Saude Brasil 2030

Presidente da Repblica

Dilma Rousseff

Ministro da Sade

Alexandre Padilha

Ministro Chefe da Secretaria de Assuntos Estratgicos

da Presidncia da Repblica

Moreira Franco

Presidente da Fundao Oswaldo Cruz

Paulo Gadelha

Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

Marcio Pochmann

O projeto Sade Brasil 2030 foi conduzido pela Fundao

Oswaldo Cruz (Fiocruz) mediante um acordo de cooperao

tcnica com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia

da Repblica (SAE), contando com a participao do Instituto de

Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e o apoio financeiro do Fundo

Nacional de Sade do Ministrio da Sade e da SAE.

Copyright dos autores

Todos os direitos desta edio reservados

Fundao Oswaldo Cruz

Reviso

Irene Ernest Dias

Normalizao bibliogrfica

Monique Santos

Projeto grfico, capa e diagramao

Robson Lima Obra Completa Comunicao

Apoio tcnico

Renata Macedo Pereira

Catalogao na fonte

Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica

Biblioteca de Sade Pblica

F981s Fundao Oswaldo Cruz

A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do sistema

de sade brasileiro. / Fundao Oswaldo Cruz... [et al.]. Rio de Janeiro : Fiocruz/Ipea/

Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica,

2012.

323 p. : il. ; tab. ; graf.

ISBN: 978-85-8110-001-2

1. Sistemas de Sade-organizao & administrao. 2. Poltica de Sade.

3. Financiamento em Sade. 4. Perfil de Sade. 5. Fora de Trabalho. 6. Servios de Sade.

7. Estratgias. 8. Brasil. I. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. II. Ministrio da

Sade. III. Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica. IV. Ttulo.

CDD - 22.ed. 362.10680981

Fundao Oswaldo Cruz

Avenida Brasil, 4.365

Pavilho Mourisco, Manguinhos

21040-900 Rio de Janeiro, RJ

Tel. (21) 3885 1616

www.fiocruz.br

Apoio editorial

Equipe de Preparao

Coordenao geralPaulo Gadelha

OrganizaoJos Carvalho de Noronha

Telma Ruth Pereira

Colaboradores

Alosio Teixeira

Ana Maria Costa

Andra Barreto de Paiva

Andr Codo Jakob

Antnio Tadeu Ribeiro de Oliveira

Assis Mafort Ouverney

Carlos A. Grabois Gadelha

Celia Almeida

Clia Regina Pierantoni

Cristiane Quental

Cristiani Vieira Machado

Danielle da Costa Leite Borges

Edvaldo Batista de S

Expedito J. A. Luna

Inessa Laura Salomo

Isabela Soares Santos

Jarbas Barbosa da Silva Jr.

Jos Carvalho de Noronha

Jos Lus Fiori

Jos Maldonado

Las Silveira Costa

Luciana Dias de Lima

Luciana Mendes Santos Servo

Marco Antonio Vargas

Maria Alcia Domnguez Ug

Maria Angelica Borges dos Santos

Maria Mnica Vieira Caetano ONeill

Mario R. Dal Poz

Maurcio Barreto

Natlia Aurlio Vieira

Ricardo Carneiro

Sbado Nicolau Girardi

Salvador Werneck Vianna

Srgio Francisco Piola

Sheyla Maria Lemos Lima

Telma Maria Gonalves Menicucci

Telma Ruth Pereira

Esta publicao foi elaborada com base em estudos originais

preparados no contexto do projeto Sade Brasil 2030.

Sumrio

Prefcio ......................................................................................................................................... 9

Apresentao ............................................................................................................................. 11

DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA

DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030

I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade

1. Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento ................. 25

2. A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento ......................................... 39

3. Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade ......................... 43

4. Princpios do Sistema de Sade Brasileiro ........................................................ 57

5. Gesto Pblica ....................................................................................................... 65

6. Governana Global na Sade, Insero Soberana, Integrao Continental e Cooperao Sul-Sul .................................................. 71

II Populao e Perfil Sanitrio

7. Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030 .......................................................... 85

8. Perfil Epidemiolgico em 2022-2030 ................................................................... 91

9. Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias ........................ 97

III Organizao e Gesto do Sistema de Sade

10. Gesto Federal do Sistema de Sade ............................................................... 111

11. A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil ............. 125

12. Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais ................................................................... 139

13. Participao e Controle Social ........................................................................... 151

IV Fora de Trabalho em Sade

14. Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade ......... 157

V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial

15. Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial ......................................... 171

16. A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades Assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios ................................. 195

17. Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores de Servios de Sade .......................................................................................... 203

VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade

18. A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do Complexo Econmico-Industrial da Sade para a

Sustentabilidade do Sistema de Sade ............................................................ 211

19. Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica ............................................... 217

20. Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais ............................. 223

21. Subsistema de Servios em Sade .................................................................. 231

22. Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao Complexo Econmico-Industrial da Sade .................................................... 237

CENRIOS PROSPECTIVOS

I Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

Cenrio Macroeconmico Atual: breve descrio ............................................249

1. Cenrio Otimista e Possvel ............................................................................... 277

2. Cenrio Pessimista e Plausvel ......................................................................... 289

3. Cenrio Inercial e Provvel ................................................................................ 297

Referncias ............................................................................................................................... 307

CGARealce

Prefcio

A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio pblica estratgica para a Sade, agente da dinmica do desenvolvimento do Estado brasileiro e assim se apresenta ao governo e sociedade. Essa dimenso estratgica referncia para seu planejamento, sua insero nas polticas governamentais e seus compromissos com a sociedade.

Este livro fruto do projeto Sade Brasil 2030, desenvolvido no bojo do acordo de co-operao tcnica assinado pela Fiocruz com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica (SAE) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e de convnio pactuado com o Ministrio da Sade. O projeto Sade Brasil 2030 tem como principal objetivo a constituio de uma rede permanente de prospectiva estratgica no campo da sade. Os textos resultantes dessa iniciativa especulam sobre a probabilidade de futuros para a Sade em 2030, com referncia ao ano de 2022, quando se comemora o bicentenrio da Independncia do Brasil.

Diante dos desafios que o futuro traz, cabe ao Estado articular e induzir polticas econ-micas e sociais, no interesse do desenvolvimento com equidade, fomentando o acesso e a incluso de camadas excludas, expandindo e assegurando direitos sociais s parcelas significativas da populao ainda marginalizadas e sem os ganhos advindos do progresso e da riqueza.

O setor Sade contribui de forma crescente para o dinamismo econmico das socieda-des, e sua integrao com outros setores, como Cincia e Tecnologia, Educao, Comrcio Exterior e Poltica Industrial, entre outros, pode influir decisivamente no modelo de de-senvolvimento de nosso pas.

imperioso planejar em prazos mais longos, dada a complexidade do setor Sade e dos ntidos processos de transformao e inovao em curso nas suas diversas reas de atua-o. No se trata apenas de criar imagens de futuro, mas, especialmente, de auxiliar na gesto estratgica, mediante diretrizes para o alinhamento das aes com um cenrio de

futuro desejvel para nosso pas.

10

Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo, e no seu

resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua concluso. Com

isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em sade, educao, cin-

cia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio na defesa e fortaleci-

mento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento e alcance de padro

sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e possibilitando as neces-

srias conquistas sociossanitrias.

Paulo Gadelha

Presidente da Fiocruz

Apresentao

O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os temas mais

relevantes para o desenho de horizontes futuros do sistema de prestao de cuidados

sade no Brasil, tendo como ano de referncia 2030. Nesta primeira etapa, esses temas

foram organizados em blocos e, para cada um deles, identificados com base no conhe-

cimento j produzido e acumulado os elementos essenciais que os compem e que per-

mitem o desenvolvimento do exerccio prospectivo, bem como as lacunas de conheci-

mento a serem preenchidas. O produto desta etapa publicado e divulgado para debate

pblico, orientando a conformao de redes de conhecimento que sero constitudas

para as etapas subsequentes do projeto.

Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica, que teve suas origens,

nos anos 1980, no campo da administrao e foi empregada, posteriormente, no domnio

das polticas pblicas (HABEGGER, 2010).1 Para esse autor, a prospeco estratgica pode

ser definida como uma tentativa deliberada de alargar as fronteiras da percepo e ex-

pandir a capacidade de ateno em relao a temas e situaes emergentes.

A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta de Mller, in-

tegra as perspectivas, procedimentos e ferramentas tanto das pesquisas de tendncias

quanto dos estudos de futuros. De um lado, a pesquisa de tendncias lida com a deteco

precoce e interpretao nos campos econmico, poltico, social e tecnolgico e objetiva

avaliar o impacto das mudanas tanto na sociedade como nos indivduos. Os estudos de

futuro, por outro lado, capturam e antecipam desenvolvimentos futuros nesses dom-

nios, de modo a gerar vises de como a sociedade evolui e das opes de polticas que

esto disponveis para se modelar um futuro desejado.

Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado e implemen-

tado de vrias maneiras, mas a maioria dos estudiosos segue uma lgica bastante seme-

lhante que divide tal processo em trs fases:

1 HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures, v. 42, n. 1, p. 49-58, 2010.

12

a deteco precoce e a anlise da informao; a gerao de conhecimento prospectivo; o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras.

A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos temas, tendn-

cias, desenvolvimento e mudanas dos processos em estudo. A segunda fase implica a

avaliao e entendimento dos desafios para a implementao das diferentes polticas. E a

terceira assenta-se na formulao dos futuros desejados e das aes polticas necessrias

para alcan-los. Isso implica explorar diversos futuros ou cenrios alternativos.

Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos:

cenrio desejvel e possvel; cenrio inercial e provvel; cenrio pessimista e plausvel.

Imps-se s categorias de futuros desejveis a condio de possibilidade, isto , a ca-

pacidade de concretizao no horizonte temporal contemplado. Este esquema (Figura 1),

em que os horizontes possveis foram estabelecidos apenas como diretrizes de polticas

desejveis, inspirado por Voros.

Figura 1 Cone de futuros

Tempo

Agora

Potencial

Provvel

Prefervel

Plausvel

Possvel

Fonte: VOROS, J. A generic foresight process framework. Foresight, v. 5, n. 3, p. 10-21, 2003, citado por HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures, v. 42, p. 49-58, 2010.

13

Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao, sobre a probabilidade desses futuros. Consistem em textos de partida para o esforo prospectivo, e no o seu resultado. Devem ser considerados, assim, como termos de referncia em torno dos quais se prolongar a prospeco estratgica para cada um dos domnios abordados, atravs da constituio de uma rede de conhecimento para ampliao e amplificao do debate e dos estudos futuros que sero desencadeados a partir desta aventura inicial.

Este volume est divido em dois grandes blocos, o primeiro denominado Diretrizes para a Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro para 2030 e o segundo, Cenrios Prospectivos. O primeiro bloco dividido em seis partes, conforme o roteiro delineado a seguir.

Na Parte I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade , objetivamos desenhar um pano de fundo para os outros captulos diretamente voltados para a questo da sade. Esta parte abrange os seguintes temas: alinhamento estratgico e cenrios de desenvolvimento para 2022-2030, com recomendaes para um novo modelo de desen-volvimento; e fundamentos da sade e das polticas de sade, com anlise dos seus determinantes sociais, econmicos e ambientais, dos princpios do sistema de sade brasileiro, de sua insero na poltica nacional de desenvolvimento, da gesto pblica e da integrao continental e cooperao Sul-Sul em sade.

Na Parte II Populao e Perfil Sanitrio , aborda-se o cenrio sociodemogrfico em 2022 e 2030, a distribuio territorial da populao, traando-se um diagnstico do comportamento atual dos fenmenos demogrficos no pas e refletindo-se a respeito das tendncias futuras desses processos. E examina-se o perfil epidemiolgico no hori-zonte temporal proposto, assinalando-se os problemas de sade que vm se agravando, como a violncia, a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenas transmissveis, endemias, epidemias e pandemias que configuram riscos sanitrios para o pas no fu-turo prximo.

Na Parte III so tratados temas relacionados Organizao e Gesto do Sistema de Sa-de, enfocando-se a gesto do nvel federal do sistema (administrao direta, agncias reguladoras, fundaes nacionais, empresas pblicas nacionais) na conduo da poltica nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil, com o propsito de identificar os principais desafios para a reconfigurao estratgica da atuao do Executivo federal na sade nas prximas dcadas. No captulo A coordenao federativa do sistema pblico de sade no Brasil, so examinados os mecanismos de coordenao federativa adota-dos na poltica de sade brasileira. Considerados o marco regulatrio, as estruturas e instrumentos de pactuao e gesto intergovernamental e o modelo de transferncias intergovernamentais no financiamento do SUS, so apresentadas propostas para o apri-moramento de sua coordenao federativa nos prximos vinte anos segundo cada um

14

desses trs eixos. No captulo sobre os Modelos de organizao e gesto da ateno sade: redes locais, regionais e nacionais, so explorados os arranjos na diversidade territorial brasileira diante das mudanas demogrficas e epidemiolgicas projetadas e a modelagem de solues integradoras horizontais e verticais. O fomento e a instituio de estratgias de integrao, tanto no mbito sistmico quanto no de aes e servios, so considerados condies para se ampliar o desempenho do sistema de sade em termos de acesso, equidade, eficincia econmica, eficcia clnica e sanitria e, consequente-mente, a satisfao dos usurios. No captulo Participao e controle social analisam-se a participao social institucionalizada em conselhos e conferncias de Sade ao longo

dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Entre os desafios para os prximos vinte anos est o de no reproduzir a paralisia hiperativa, ou seja, a pletora de demandas geradas pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularis-ta que, em detrimento dos temas nacionais, obstrui a capacidade de representao e vocalizao de projetos necessria ao delineamento de rumos claros para a consolidao

do SUS como expresso institucional da efetivao do direito sade.

Na Parte IV Fora de Trabalho em Sade , explora-se um conjunto de temas que en-volvem a evoluo do mercado de trabalho em sade e desenvolvimento social, a forma-o e qualificao para o trabalho em sade e profisses e regulao profissional.

Na Parte V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial , trs textos abordam os problemas e perspectivas do financiamento da Sade no Brasil, bem como as estruturas do financiamento e do gasto setorial, o papel do financiamento pblico e privado na prestao dos servios de sade, suas repercusses sobre a oferta de servios e os modos de pagamento e compra de servios. No captulo sobre Estruturas do financiamento e

do gasto setorial analisam-se a evoluo do financiamento e gasto do SUS, nos ltimos anos, mais precisamente a partir de 2000; perspectivas para o financiamento do sistema e a viabilidade de que os trs nveis de governo mantenham ou ampliem a alocao de recursos para a Sade (volume) e sua participao na riqueza nacional (participao no

PIB). No captulo A composio pblico-privada no financiamento de unidades assis-tenciais: repercusses sobre a oferta de servios, procura-se investigar o modo como os arranjos pblicos e privados afetam a oferta de servios de sade, interferindo na susten-tabilidade do setor e refletindo, ainda, sobre a formulao de polticas de investimento e de melhorias do SUS, bem como sobre as perspectivas de regulao das relaes entre os diferentes segmentos que compem o setor Sade. No captulo Sistemas de alocao de recursos a prestadores de sistemas de sade, apresentado um histrico das mo-dalidades de pagamento de servios predominantes no pas e suas implicaes para as decises de investimento, incorporao de tecnologia e qualidade da assistncia sade. A sistematizao das formas de remunerao dos prestadores de servios em vigor na

experincia internacional, abordando-se tanto os sistemas tradicionais como sistemas

15

mistos e experincias mais recentes, permite discutir a aplicabilidade dessas experin-

cias ao sistema brasileiro.

Finalmente, a Parte VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade abrange a

dinmica de inovao e perspectiva do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS)

para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade; o subsistema de base qumica e

biotecnolgica; o subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais; o subsistema

de servios em sade e a infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS.

No captulo A dinmica de inovao e perspectiva do CEIS para a sustentabilidade es-

trutural do sistema de sade so caracterizados o CEIS, sua dinmica de inovao e sua

relao com a proposta de modelo de desenvolvimento para o perodo. Em Subsistema

de base qumica e biotecnolgica e Subsistema de base mecnica, eletrnica e de ma-

teriais so apresentados um panorama global; diagnstico dos principais elementos

do subsistema mundial (os padres de concorrncia, dinmica de inovao, de investi-

mento, nvel de concentrao, agentes empresariais, entre outros); panorama nacional

e diagnstico dos principais elementos do macroambiente poltico-institucional (rela-

o entre sade e desenvolvimento, institucionalizao da poltica, marco regulatrio,

programas de financiamento, subveno econmica). E as perspectivas para 2030, com

anlise da estrutura produtiva, gargalos, concentrao, agentes empresariais, dinmica

de inovao, arcabouo regulatrio, tendncias. O captulo Subsistema de servios em

sade segue a mesma estruturao (panorama global e nacional), apresentando como

perspectivas futuras uma anlise do sistema de sade no Brasil, regionalizao, com-

posio de financiamento, infraestrutura de servios, gargalos, agentes empresariais,

dinmica de inovao, arcabouo regulatrio e tendncias. No captulo Infraestrutura

cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS discorre-se sobre o investimento de Pesqui-

sa e Desenvolvimento em sade no Brasil, a identificao e composio dos agentes, a

produo cientfica, os ensaios pr-clnicos, clnicos e gargalos; e indicam-se as poten-

cialidades e debilidades da infraestrutura cientfico-tecnolgica que impactam o CEIS,

a interao entre a academia e o setor produtivo, o marco regulatrio e a ambientao

para gerao de inovao.

No segundo bloco, Cenrios Prospectivos, apresenta-se sucinta explorao de cenrios

futuros para cada um dos temas abordados, precedidos por um marco geral para o seu

desenho.

Jos Carvalho de Noronha

Siglas

ABDI Agncia Brasileira de Desenvolvimento Industrial

Abimo Associao Brasileira da Indstria de Artigos e Equipamentos Mdicos, Odontolgicos, Hospitalares e de Laboratrios

ADCT Ato das Disposies Constitucionais Transitrias

Aids Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

AIH Autorizao de Internao Hospitalar

Alba Alternativa Bolivariana para as Amricas

Alca rea de Livre Comrcio das Amricas

ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar

Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

ASPS Aes e Servios Pblicos de Sade

BID Banco Interamericano de Desenvolvimento

BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social

BPL Boas Prticas de Laboratrio

Brics Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul

C&T Cincia e Tecnologia

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CDES Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social

CEIS Complexo Econmico-Industrial da Sade

CIB Comisso Intergestores Bipartite

Cide Contribuio de Interveno no Domnio Econmico

Cievs Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade

CIT Comisso Intergestores Tripartite

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

CNS Conselho Nacional de Sade

Compom Comit de Poltica Monetria

Conasems Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade

Conass Conselho Nacional dos Secretrios de Sade

Cosems Conselho de Secretrios Municipais de Sade

CPLP Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa

CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira

CSS Conta-Satlite de Sade

CSS Contribuio Social para a Sade

DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis

DCV Doena Cardiovascular

DF Distrito Federal

DNA cido Desoxiribonucleico

DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

DRU Desvinculao das Receitas da Unio

DST Doenas Sexualmente Transmissveis

DTA Doenas Transmitidas por Alimentos

EC Emenda Constitucional

18

Embrapa Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria

EOB Excedente Operacional Bruto

Episus Programa de Epidemiologia Aplicada aos Servios de Sistema nico de Sade

ESF Estratgia Sade da Famlia

Espin Emergncias de Sade Pblica de Importncia Nacional

EUA Estados Unidos da Amrica

FAO Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao

FAP Fundao de Amparo Pesquisa

FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador

FBCF Formao Bruta de Capital Fixo

Finep Financiadora de Estudos e Projetos

Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz

FMI Fundo Monetrio Internacional

FNDCT Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

FNO Febre do Nilo Ocidental

FPM Fundo de Participao dos Municpios

FSE Fundo Social de Emergncia

Hemobrs Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia

HIV Vrus da Imunodeficincia Humana

HPV Vrus do Papiloma Humano

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

ICMS Imposto sobre Operaes relativas Circulao de Mercadorias e sobre Prestaes de Servios de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicao

Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

Inca Instituto Nacional do Cncer

INCL Instituto Nacional de Cardiologia

INCT Institutos Nacionais de Cincia e Tecnologia

Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

IPI Imposto sobre Produtos Industrializados

IPMF Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira

IRPF Imposto de Renda de Pessoa Fsica

IRPJ Imposto de Renda de Pessoa Jurdica

LDO Lei de Diretrizes Oramentrias

LFT Letras Financeiras do Tesouro Nacional

MCT Ministrio da Cincia e Tecnologia

Mercosul Mercado Comum do Sul

MS Ministrio da Sade

Noas Norma Operacional de Assistncia Sade em 2001

NOB Norma Operacional Bsica

NPM New Public Management

OCDE Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico

ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milnio

OMC Organizao Mundial do Comrcio

OMS Organizao Mundial da Sade

ONG Organizao No Governamental

ONU Organizao das Naes Unidas

OSS Oramento da Seguridade Social

P&D Pesquisa e Desenvolvimento

PAC Programa de Acelerao do Crescimento

Paeg Plano de Ao Econmica do Governo

PDP Poltica de Desenvolvimento Produtivo

PEA Populao Economicamente Ativa

PEC Proposta de Emenda Constituio

Pepfar Presidents Emergency Plan for Aids Relief

PIA Populao em Idade Ativa

PIB Produto Interno Bruto

PITCE Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior

19

Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

PNB Produto Nacional Bruto

PND Plano Nacional de Desenvolvimento

POF Pesquisa de Oramentos Familiares

PPA Plano Plurianual

PPP Parceria Pblico-Privada

Rais Relao Anual de Informaes Sociais

RCB Receita Corrente Bruta

RCL Receita Corrente Lquida

Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

Renases Relao Nacional de Aes e Servios de Sade

RMI Regime de Metas de Inflao

RSI Regulamento Sanitrio Internacional

SADT Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico

SAE Secretaria de Planejamento Estratgico

Safe Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness, Environmental Improvement

SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade

SIH Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade

Selic Sistema Especial de Liquidao e de Custdia

Senai Servio Nacional de Aprendizagem Industrial

SIH Sistema de Informaes Hospitalares

Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

SM Salrio Mnimo

SRAG-CoV Sndrome Respiratria Aguda Grave pelo Coronavrus

SRF Secretaria da Receita Federal

SUS Sistema nico de Sade

TIC Tecnologias de Informao e Comunicao

TMI Taxa de Mortalidade Infantil

Trips Trade-Related Aspects of Intellectual Property Right

Tunep Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos

Unasul Unio de Naes Sul-Americanas

Unicef Fundo das Naes Unidas para a Infncia

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VAB Valor Adicionado Bruto

DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA DO

SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030

IDesenvolvimento, Estado e Polticas de Sade

1Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

Contextualizando o Debate em Curso1

Em tempos como os que estamos vivendo, de largo predomnio das ideias de uma mun-

dializao sem fronteiras da economia (sobretudo a financeira) e de crescente questio-

namento em relao operatividade (em termos da efetividade e eficcia) dos sistemas

democrticos de representao, torna-se crucial voltar a discutir o tema da natureza, al-

cances e limites do Estado, do planejamento e das polticas pblicas no capitalismo brasileiro

contemporneo.

Esse tema se torna particularmente relevante agora, uma vez passada a avalanche neoli-

beral das dcadas de 1980 e 1990 e suas crenas em torno de uma concepo minimalista

de Estado. Diante do malogro do projeto macroeconmico neoliberal (baixas e instveis

taxas de crescimento) e suas consequncias negativas nos planos social e poltico (au-

mento das desigualdades e da pobreza, e o enfraquecimento dos mecanismos democr-

ticos), evidencia-se j na primeira dcada do novo sculo certa mudana de opinio a

respeito das novas atribuies dos Estados nacionais.

O contexto atual de crescente insegurana internacional (terrorismos, fundamentalis-

mos, guerras preventivas etc.) e de grande incerteza econmica no sentido keynesiano

forte tem ensejado, nos crculos conservadores da mdia e da intelectualidade dominan-

te, bem como nas agncias supranacionais (Fundo Monetrio Internacional, Banco In-

teramericano de Desenvolvimento, Banco Mundial, Organizao Mundial do Comrcio

etc.), um discurso menos hostil s aes dos Estados nacionais nos seus respectivos es-

paos territoriais. Tal discurso se mostra favorvel a maior controle sobre a segurana

interna, mas tambm sobre seus sistemas econmicos e sociais. Embora a nfase das

1 Esta introduo uma verso ligeiramente modificada da Introduo escrita para o livro Desafios ao desenvolvimento brasileiro: contribuies do Conselho de Orientao do Ipea, organizado por J. Celso Cardoso Jr., Ipea, 2009.

A SADE NO BRASIL EM 203026

polticas domsticas ainda esteja na harmonizao e homogeneizao das estruturas de

produo e distribuio, nos controles oramentrios e na inflao, comea a haver certo

espao para aes mais abrangentes e ativas dos Estados visando tanto recuperao do

crescimento econmico como ao combate degradao das condies de vida. Tais aes

dizem respeito viabilidade e sustentabilidade dos sistemas ambientais, de produo e

de proteo social em geral.

Essas questes recolocam necessariamente o tema do Estado no centro da discus-

so sobre os rumos do desenvolvimento, em sua dupla perspectiva, global-nacional. Por

mais que as economias nacionais estejam internacionalizadas em termos das possibili-

dades de valorizao dos capitais individuais e do crescimento nacional ou regional agre-

gado, parece evidente, hoje, que ainda restam dimenses considerveis da vida social

sob custdia das polticas nacionais, o que afiana a ideia de que os Estados nacionais

so ainda os principais responsveis pela regulao da vida social, econmica e poltica

em seus espaos fronteirios. O tempo das crenas ingnuas em favor das teses ligadas

irrelevncia da atuao estatal em geral parece estar chegando ao fim.

Com isso, recupera-se nas agendas nacionais a viso de que o Estado parte constituinte

(em outras palavras: no exgeno) do sistema social e econmico das naes, sendo em

contextos histricos tais como o do Brasil particularmente decisivo na formulao e condu-

o de estratgias virtuosas de desenvolvimento. Desenvolvimento, por sua vez, entendi-

do em inmeras e complexas dimenses, todas elas socialmente determinadas, portanto

mutveis com o tempo, os costumes e as necessidades dos povos e regies do planeta.

Ademais, o desenvolvimento de que aqui se fala tampouco fruto de mecanismos au-

tomticos ou determinsticos, de modo que, na ausncia de induo minimamente co-

ordenada e planejada (e reconhecidamente no totalizante), muito dificilmente um pas

conseguir combinar satisfatria e simultaneamente aquelas inmeras e comple-

xas dimenses do desenvolvimento. Mas que dimenses so essas?

Ao longo do processo de planejamento estratgico, o Instituto de Pesquisa Econmica

Aplicada (Ipea) identificou sete grandes dimenses ou eixos estruturantes para o de-

senvolvimento brasileiro: 1) insero internacional soberana; 2) macroeconomia para o

pleno emprego; 3) infraestrutura econmica, social e urbana; 4) estrutura tecnoprodutiva

avanada e regionalmente articulada; 5) sustentabilidade ambiental; 6) proteo social,

garantia de direitos e gerao de oportunidades; 7) fortalecimento do Estado, das insti-

tuies e da democracia.

Embora no esgotem o conjunto de atributos desejveis de um ideal amplo de desenvol-

vimento para o pas, essas dimenses certamente cobrem uma parte bastante grande do

espectro que seria necessrio para garantir nveis simultneos e satisfatrios de sobera-

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento 27

nia externa, incluso social pelo trabalho qualificado e qualificante, produtividade sist-

mica elevada e regionalmente bem distribuda, sustentabilidade ambiental e humana,

equidade social e democracia civil e poltica ampla e qualificada.

Mas somente se essa vontade for coletivamente organizada que haver alguma chance

de sucesso. Da a importncia estratgica do Estado para induzir ou catalisar essa von-

tade em mbito nacional. No h por que esperar que algo desse tipo e dessa dimenso

seja obtido por obra das circunstncias. bastante improvvel que o simples realizar-se

de vidas atomizadas consiga produzir, em nvel coletivo, os atributos acima mencionados

de forma simultnea e satisfatria para a garantia de condies de vida e de reproduo

social justas e equilibradas.

Por outro lado, o Estado pode muito, mas no pode tudo. Ele no como muitas vezes

se sups em teorias um ente externo e coercitivo aos movimentos da sociedade e da

economia, dotado de racionalidade nica, instrumentos suficientes e capacidade plena

de operao. , sim, parte integrante e constituinte da prpria sociedade e da economia,

que precisa se relacionar com outros agentes nacionais e internacionais para construir

ambientes favorveis implementao de suas aes.2

, ento, diante da constatao acima enunciada que se parte para a recuperao analti-

ca de alguns pontos importantes para o debate atual sobre o Estado e o desenvolvimento

brasileiros. A fragmentao dos interesses articulados em torno do Estado e a frouxido

das instituies burocrticas e processuais em termos da canalizao e resoluo dos

conflitos limitam a autonomia efetiva das decises estatais cruciais e fazem com que o

Estado seja ao mesmo tempo o lcus de condensao e processamento das disputas por

recursos estratgicos (financeiros, logsticos, humanos etc.) e o agente decisrio ltimo

por meio do qual, de fato, se materializam ou se viabilizam os projetos polticos dos gru-

pos dominantes vencedores.

No texto que se segue levantam-se questes e apontam-se perspectivas que permitam

proporcionar as condies necessrias para a retomada do debate sobre o papel que o

Estado, o planejamento pblico governamental e as polticas pblicas de corte federal

devem e podem ocupar no cenrio atual, como indutoras do desenvolvimento nacional.

2 Um detalhamento mais terico dessa discusso pode ser visto em Estado e economia no capitalis-mo, de Adam Przeworski (1995), ou no artigo Autonomia versus interesses: consideraes sobre a natureza do Estado capitalista e suas possibilidades de ao, de J. Celso Cardoso Jr. (2006).


Desenvolvimento: requalificando e ressignificando o conceito e o debate no Brasil3

Quais so, hoje, os qualificativos mais pertinentes ideia de desenvolvimento, dos quais

se possa fazer uso corrente para avanar na construo de um entendimento comum

desse conceito?

Desde o fim da Segunda Guerra Mundial at aproximadamente o comeo dos anos 1970,

desenvolvimento se confundia com o conceito crescimento econmico, pois era en-

tendido, fundamentalmente, como o processo pelo qual o sistema econmico criava e

incorporava progresso tcnico e ganhos de produtividade no nvel, sobretudo, das firmas.

Entretanto, com a constatao de que projetos de industrializao, por si ss, haviam

sido insuficientes para engendrar processos socialmente includentes, capazes de elimi-

nar a pobreza estrutural e combater as desigualdades, foi-se buscando terica e poli-

ticamente diferenciaes entre crescimento e desenvolvimento, e ao mesmo tempo a

incorporao de qualificativos que pudessem dar conta das ausncias ou lacunas para o

conceito. No Brasil, um exemplo sintomtico desse movimento foi a incluso do S na

sigla do BNDE, que passou ento a se chamar Banco Nacional de Desenvolvimento Eco-

nmico e Social, em 1982, mais de trs dcadas aps a sua fundao.

Esse estratagema amenizava, mas no resolvia totalmente o problema. Estavam ainda de

fora do conceito de desenvolvimento outros qualificativos importantes, que desde aque-

la poca j cobravam passagem pelos crivos tericos e polticos pertinentes. O mais pa-

tente desses qualificativos de ento, no contexto brasileiro da dcada de 1970, referia-se

questo democrtica: seria possvel chamar de desenvolvimento um processo de cres-

cimento econmico sem democracia, ainda que matizada, poca, to somente pelos

seus prprios qualificativos democracia civil e democracia poltica?

A incorporao de direitos civis e polticos, num contexto de crescimento com autori-

tarismo, passava a ser uma demanda social e um desafio poltico imensos para melhor

qualificar o sentido do desenvolvimento brasileiro na dcada de 1970. Mesmo isso, no

entanto, no resolvia totalmente a questo, e veio, ento, com todo vigor, no bojo do

processo de redemocratizao do pas nos anos de 1980, um momento dos mais impor-

tantes para a histria republicana e civilizatria brasileira: o movimento de conquista

e constitucionalizao de direitos sociais, como condio para melhor qualificar tanto

3 O restante deste texto uma verso modificada da Introduo escrita para o livro Brasil em de-senvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas, produo institucional do Ipea (2009) coordenada nesse ano por J. Celso Cardoso Jr.


a incipiente democracia nacional como o prprio sentido do desenvolvimento aqui praticado.

No entanto, a dimenso social da democracia e do desenvolvimento no est, ainda hoje, definitivamente inscrita no imaginrio pblico brasileiro, sendo, portanto, um ponto de embate terico e poltico ainda muito vivo no Brasil, talvez o motivo pelo qual ainda se tem, na estrutura organizacional de diversos nveis e reas de governo (e mesmo em or-ganizaes privadas), o social como qualificativo explcito de reivindicao.

Alm do social, outras dimenses igualmente relevantes de qualificao do desenvol-vimento esto j h algum tempo cobrando seus espaos no significado implcito do desenvolvimento, para uma inteligibilidade coletiva mais homognea do conceito. Tra-tando-se, bem entendido, de um processo histrico e social mutvel e condicionado, no o caso, aqui, de pretender exaurir os inmeros qualificativos que poderiam ainda ser alinhavados para conferir um entendimento totalizante ao conceito de desenvolvimento.

Por outro lado, , sim, possvel e necessrio elencar algumas outras dimenses a compor, hoje no Brasil, o espectro de qualificativos indispensveis para uma compreenso con-tempornea, civilizada e civilizante do desenvolvimento. Esto todas elas ainda no plano das reivindicaes tericas, num estgio de maturao poltica ainda bastante incipiente, e muito distantes tambm do imaginrio coletivo. Mas j se avizinham e frequentam os debates pblicos e j interessam classe poltica, aos governantes e aos cidados comuns.

Nem todas so questes exatamente novas, mas todas so igualmente urgentes. Sem pretender esgot-las ou hierarquiz-las, possvel, no entanto, identificar algumas das mais relevantes.

Espaos de Soberania

Em primeiro lugar, num contexto de crescente internacionalizao dos fluxos de bens, servios, pessoas, smbolos e ideias pelo mundo, est posta para as naes a questo dos espaos possveis e adequados de soberania (econmica, poltica, militar, cultural etc.) em suas respectivas inseres e relaes externas. Este tema especialmente caro a qualquer projeto de desenvolvimento que se pretenda ou se vislumbre para o Brasil, devido, entre outras coisas, a suas dimenses territorial e populacional, suas riquezas naturais estratgicas, sua posio geopoltica e econmica na Amrica Latina e suas pre-tenses recentes em mbito global.

Esta importante dimenso de anlise est, portanto, ordenada sob o entendimento anal-

tico de que o movimento das foras de mercado, por si s, no capaz de levar economias


capitalistas a situaes socialmente timas de emprego, gerao e distribuio de renda. Ademais, em economias em desenvolvimento, como a brasileira, emergem problemas tais como altos patamares de desemprego e de precarizao do trabalho, heterogeneida-de estrutural, degradao ambiental, inflao e vulnerabilidade externa.

Da que o pleno emprego dos fatores produtivos (como a terra, o capital, o trabalho e o conhecimento) se converte em interesse e objetivo coletivos, apenas possvel por um ma-nejo de polticas pblicas que articule virtuosamente os diversos atores sociais em torno de projetos de desenvolvimento includentes, sustentveis e soberanos.

Nessa perspectiva, uma nao, para entrar em rota sustentada de desenvolvimento, deve necessariamente dispor de autonomia elevada para decidir acerca de suas polticas in-ternas e tambm daquelas que envolvem o relacionamento com outros pases e povos do mundo. Para tanto, deve buscar independncia e mobilidade econmica, financeira, poltica e cultural; ser capaz de fazer e refazer trajetrias, visando a reverter processos antigos de insero subordinada, para assim desenhar sua prpria histria.

Infraestrutura Produtiva e Tecnolgica Regionalmente Articulada e Integrada

Em segundo lugar, no plano estritamente interno, outras questes igualmente relevantes se manifestam. Os temas que sempre estiveram no centro das discusses sobre o cres-cimento econmico ganham novos enfoques, demandando que sejam atualizados em seus prprios termos e diante das demais dimenses cruciais do desenvolvimento. Est se falando dos aspectos propriamente (micro)econmicos do crescimento, ligados s es-feras da produo (primria, secundria e terciria), da inovao e da competitividade sistmica e dinmica das firmas e do prprio pas.

Claramente, no se trata mais de priorizar diante de outras dimenses igualmente relevantes do desenvolvimento estratgias ou polticas que representem ganhos de produtividade com vistas apenas (ou primordialmente) apropriao e acumulao em-presarial (seja de controle privado ou estatal, seja ao nvel individual ou setorial das fir-mas). Ao contrrio, j se compreende mais terica que politicamente, bem verdade que ganhos sistmicos e dinmicos de produtividade s podem ser obtidos (e s fazem sentido nesta nova conceituao de desenvolvimento que se busca construir) se as res-pectivas polticas ou estratgias de produo, inovao e competitividade estiverem con-cebidas e relacionadas satisfao tambm das condies postas por outras dimenses: a soberania externa; a coerncia macroeconmica; a regulao pblica (no sentido de

estatal, institucional e democrtica); a sustentabilidade ambiental, a convergncia regio-


nal, o equilbrio campo-cidade; a incluso e sustentao humana e social, dentre outras

dimenses e qualificativos a se explicitarem.

Em outras palavras, as atividades de cincia, tecnologia e inovao, territorialmente ar-

ticuladas, so concebidas como fundamentais para a reduo das desigualdades e para

o prprio desenvolvimento nacional. Refora-se a ideia de que as polticas de desen-

volvimento produtivo e tecnolgico precisam ser econmica, social e ambientalmente

sustentveis, alm de aderentes s diferentes realidades regionais do pas. necessrio

que a agenda pblica priorize polticas de fomento, incentivo e regulao em favor da

articulao de atores e regies.

Dessa maneira, a compreenso de que polticas e estratgias para a estruturao de

um Sistema Nacional de Inovao devem ser regionalmente articuladas e integradas

faz com que temticas ligadas territorializao e regionalizao do desenvolvimento

adquiram centralidade na agenda pblica. Por isso, essa dimenso do desenvolvimento

abrange a estrutura produtiva e tecnolgica, a inovao e a competitividade como condi-

cionantes de trajetrias de desenvolvimento que enfrentem as desigualdades regionais

existentes no pas.

Sustentabilidade Ambiental no Territrio e na Regio

Em terceiro lugar, portanto, est a compreenso de que temticas ligadas territoriali-

zao e regionalizao do desenvolvimento tenham maior centralidade na agenda pro-

dutiva. Aqui abordada gama ampla de velhas e novas questes que se fazem repercutir

sobre as perspectivas do desenvolvimento nacional hoje, diante dos riscos crescentes

ligados fragmentao regional brasileira, com suas implicaes diretas e indiretas sobre

os espaos urbanos e sobre a sustentabilidade ambiental.

A reduo de desigualdades entre os diferentes espaos territoriais do pas, de um lado,

e a configurao minimamente planejada das cidades e de sua infraestrutura social, com

complementaridade entre habitao, saneamento e transporte pblico, de outro, so al-

gumas das questes discutidas. A elas se agregam os temas da reduo dos impactos

ambientalmente degradantes da atividade econmica e da regulao do avano sobre o

territrio em busca de suas riquezas, os quais se apresentam como igualmente desafia-

dores para o pas.

Dito de outro modo, algumas das questes diretamente relacionadas s dimenses regio-

nal, urbana e ambiental so abordadas com base em ideias segundo as quais a reduo

de desigualdades espaciais, a complementao, em espaos urbanos, dos componentes


sociais da infraestrutura (habitao, saneamento e transporte pblico) e a concomitante

reduo de impactos ambientais em diversas ordens so imperativos categricos do de-

senvolvimento.

Adicionalmente, a adequao e a logstica de base da infraestrutura propriamente eco-

nmica so outra dimenso fundamental do desenvolvimento, mas que precisa estar

permeada e orientada pelas dimenses do regional, do urbano e do ambiental, acima

enunciadas. Assim, ganham destaque: a discusso sobre atualizao da matriz energ-

tica brasileira, com nfase em fontes renovveis e segurana energtica; e a discusso

sobre reviso, expanso e integrao adequadas das infraestruturas de telecomunicaes

e de transportes, considerada esta ltima em todos os modais pertinentes ao Brasil. O

desenvolvimento nacional depende, portanto, tambm de infraestrutura econmica, so-

cial e urbana tudo em perspectiva conectada e de arranjos institucionais capazes de

satisfazer e compatibilizar, em conjunto, os reclamos por crescimento econmico, equi-

dade social e sustentabilidade ambiental.

No por outra razo, ento, que sustentabilidade ambiental aqui afirmada como di-

menso transversal inseparvel das demais (social e econmica), devendo os ativos am-

bientais ser preservados, geridos e recuperados de forma harmnica e complementar

quelas. As polticas pblicas devem dispensar especial ateno criao de oportunida-

des para populaes tradicionais e grupos socioambientalmente mais vulnerveis.

O acesso gua potvel e a condies sanitrias adequadas so ativos fundamentais na

concepo de desenvolvimento que j se faz imperativa entre os povos do mundo. A con-

servao das bacias hidrogrficas, portanto, deve ser compatibilizada com as atividades

econmicas em geral e com os processos em curso de urbanizao no mundo.

A gesto dos biomas, da biodiversidade e da biotecnologia brasileira representa aspecto

econmico e poltico essencial ao desenvolvimento do pas, motivo pelo qual este deve

ser pensado considerando-se uma realidade de recursos naturais exaurveis.

As mudanas climticas e o fenmeno do aquecimento global devem receber ateno

especial e tratamento prospectivo para que se conheam seus efeitos sobre os biomas

e sobre a prpria humanidade, e para que se formulem polticas preventivas em tempo

hbil. Um novo modelo de desenvolvimento, enfim, deve incorporar inovaes sociais,

institucionais e tecnolgicas que conduzam ao uso estratgico e sustentvel desses ati-

vos, traduzido no aumento da eficincia produtiva, no reaproveitamento de rejeitos e no

estabelecimento de padres de produo e consumo que respeitem as capacidades do

ambiente.


Garantia de Direitos, Novas Frices e Interaes Democrticas

Finalmente, h uma quarta questo de extrema relevncia na discusso sobre o desenvol-vimento: garantir direitos, promover a proteo social e gerar oportunidades de incluso so no apenas objetivos plausveis, mas tambm condies necessrias a qualquer pro-jeto nacional. Visto esse movimento em perspectiva histrica, percebe-se que a civilizao ocidental constituiu um conjunto de parmetros fundamentais de convvio e sociabili-dade em torno dos quais passaram a se organizar certos direitos civis, polticos e sociais, balizadores da condio humana moderna. Condensados na ideia forte de cidadania, o acesso a esse conjunto de direitos passa a operar como critrio de demarcao para a in-cluso ou excluso populacional em cada pas ou regio, portanto, como critrio adicional de demarcao para se aferir o grau de desenvolvimento nacional em cada caso concreto.

Esses temas so, por sua vez, aqui incorporados segundo a compreenso do Estado como ator estratgico fundamental em qualquer processo que se queira de desenvolvimento, pois esse ente, em ltima instncia, o responsvel por garantir a segurana interna, por ordenar o uso sustentvel do territrio, por regular, enfim, a atividade econmica e promover polticas pblicas.

Entende-se que, por mais que as economias e alguns processos sociopolticos estejam in-ternacionalizados, importantes dimenses da vida social permanecem sob custdia das polticas nacionais, afianando a ideia de que o Estado ainda a principal referncia em termos de regulao de diversas dinmicas sociais que se desenrolam em seu espao ter-ritorial. Em suma, cidadania, incluso e proteo social so elementos constitutivos cru-ciais para estratgias e trajetrias de desenvolvimento com maior equidade. A expanso e a consolidao dos direitos civis, polticos e sociais, reunidos sob a ideia de cidadania, devem, portanto, orientar o planejamento, a implementao e a avaliao das polticas pblicas em geral. Esse processo requer participao e engajamento do poder pblico, em todas as suas esferas e dimenses, bem como da sociedade civil e dos setores produtivos.

Isso tudo posto, percebe-se, portanto, que as dimenses de anlise acima apresentadas como qualificativos hoje inescapveis da moderna concepo de desenvolvimento visam a conferir um sentido agregado ao esforo institucional.

Estado e Planejamento Governamental

Esse sentido agregado de que se fala um processo em construo, necessariamente

contnuo, cumulativo e coletivo. O esforo de reflexo aqui realizado visa, portanto, a


institucionalizar e sistematizar uma prtica de acompanhamento, anlise, avaliao e

prospeco das diversas polticas, programas e aes governamentais de mbito, sobre-

tudo, federal. Com isso pretende-se obter, ao longo dos anos, capacitao tcnica e viso

institucional abrangente e aprofundada acerca dos problemas nacionais e da capacida-

de das polticas pblicas para enfrent-los adequadamente. Adicionalmente, espera-se,

como resultado dessa estratgia institucional, um incremento analtico gradual no que

se refere a uma compreenso coletiva teoricamente mais inter-relacional dos diversos

temas e assuntos em pauta, como tambm metodologicamente mais transdisciplinar em

termos de tcnicas e alternativas de pesquisa.

E, embora o objetivo declarado seja como explorado at aqui identificar e construir,

terica e politicamente, os qualificativos do desenvolvimento de forma que deles se pos-

sa fazer uso corrente para melhor caracterizar e simbolizar um entendimento coletivo

comum do termo e do conceito, sabe-se que essa tarefa passa, necessariamente, pelo es-

tudo do Estado, do planejamento e das polticas pblicas, como instncias inescapveis

de mediao entre os qualificativos at aqui sugeridos para uma nova compreenso de

desenvolvimento, e o prprio desenvolvimento como projeto poltico em construo.

Realizar esse esforo de maneira ordenada e sistemtica , portanto, algo que visa a gerar

acmulo de conhecimento e massa crtica qualificada para um debate pblico bastante

caro e cada vez mais urgente s diversas instncias e nveis de governo no Brasil no sen-

tido de responder a questes do seguinte tipo:

Em que consiste a prtica de planejamento governamental hoje e que caractersti-cas e funes deveria possuir, diante da complexidade dos problemas, das deman-

das e necessidades da sociedade?

Quais as possibilidades de redesenho e revalorizao da funo planejamento go-vernamental hoje?

Quais as caractersticas (as existentes e as desejveis) e quais as possibilidades (as existentes e as desejveis) das instituies de governo e de Estado pensadas ou for-

matadas para a atividade de planejamento pblico?

Quais os instrumentais e tcnicas existentes (e qui aqueles necessrios ou de-sejveis) para as atividades de planejamento governamental condizentes com a

complexidade dos problemas, das demandas e necessidades da sociedade?

Que balano se pode fazer das polticas pblicas nacionais mais importantes em operao no pas hoje?

Que diretrizes se pode oferecer para o redesenho (quando for o caso) dessas pol-ticas pblicas federais, nesta era de reconstruo dos Estados nacionais, e como

implement-las?


Planejamento: requalificando e ressignificando o conceito e o debate no Brasil

A atividade de planejamento governamental hoje no deve ser desempenhada como

outrora, de forma centralizada e com vis essencialmente normativo. Em primeiro lu-

gar, h a evidente questo de que, em contextos democrticos, o planejamento no

pode ser nem concebido nem executado de forma externa e coercitiva aos diversos

interesses, atores e arenas sociopolticas em disputa no cotidiano. No h, como talvez

tenha havido no passado, um cumpra-se que se realiza automaticamente de cima

para baixo pelas cadeias hierrquicas do Estado, at chegar aos espaos da sociedade e

da economia.

Em segundo lugar, com a multiplicao e complexificao das questes em pauta nas

sociedades contemporneas hoje, ao mesmo tempo que com a aparente sofisticao e

tecnificao dos mtodos e procedimentos de anlise, houve uma tendncia geral, tam-

bm observada no Brasil, sobretudo aps a Constituio de 1988, a pulverizar e a reduzir,

por meio de processos no lineares nem necessariamente equilibrados de institucionali-

zao de funes tpicas e estratgicas ao nvel do Estado, o raio de discricionariedade (ou

de gesto poltica) da ao estatal, portanto, de planejamento no sentido forte do termo,

de algo que precede e condiciona a ao.

Em outras palavras, pode-se dizer que, no Brasil, ao longo das duas ltimas dcadas, em

paralelo decadncia da funo planejamento governamental em geral, num ambiente

ideologicamente hostil presena e atuao do Estado, esta funo pblica foi adquirin-

do feies muito diferentes daquelas com as quais, no passado, costumava geralmente

se identificar.

Hoje, na estrutura e forma de funcionamento, a funo planejamento governamental

operante no pas est, em grande medida, esvaziada de contedo poltico, robustecida de

ingredientes tcnico-operacionais e de controle e comando fsico-financeiros de aes

difusas, diludas pelos diversos nveis e instncias de governo, cujo sentido de conjunto

e movimento, se houver, mesmo setorialmente considerado, no nem fcil nem rpido

de identificar.

Ento, se as impresses gerais, logo acima apontadas, sobre a natureza e algumas carac-

tersticas gerais do planejamento governamental hoje estiverem corretas, ganha sentido

teoricamente diferenciado e politicamente importante uma busca orientada a dar res-

posta s questes aqui suscitadas. Afinal, se planejamento governamental e polticas

pblicas so instncias lgicas de mediao prtica entre Estado e desenvolvimento, en-

to no assunto menor ressignificar e requalificar tal como sugerido acima para a


prpria categoria desenvolvimento os prprios termos pelos quais, atualmente, deve

ser redefinido o conceito de planejamento pblico governamental.

Tal como no caso da categoria desenvolvimento, tambm aqui preciso um esforo teri-

co e poltico de grande flego para ressignificar e requalificar o sentido de inteligibilidade

comum ao termo/conceito de planejamento.

E tal como no caso da categoria desenvolvimento, tambm aqui no se pode fazer isso

sem um trabalho cotidiano de pesquisa, investigao e experimentao; portanto, sem as

perspectivas de continuidade e de cumulatividade por meio das quais, ao longo do tem-

po, se consiga ir dando novo sentido terico e poltico a ambos os conceitos.

Ao se caminhar nessa direo, espera-se obter maior maturidade e profundidade para

ideias ainda hoje no muito claras, nem terica nem politicamente, para a tarefa de re-

definio e ressignificao do planejamento pblico governamental. Dentre tais ideias,

quatro binmios aparecem com fora no bojo desta discusso.

Em primeiro lugar, o binmio planejamento engajamento, isto , a ideia de que, hoje,

qualquer iniciativa ou atividade de planejamento governamental que se pretenda eficaz

precisa aceitar (e mesmo contar com) certo nvel de engajamento pblico dos atores

diretamente envolvidos com a questo, sejam atores da burocracia estatal, polticos e

acadmicos, sejam os prprios beneficirios da ao que se pretende realizar. Em outras

palavras, a atividade de planejamento deve prever uma dose no desprezvel de horizon-

talismo em sua concepo, vale dizer, de participao direta e envolvimento prtico de

(sempre que possvel) todos os atores pertencentes arena em questo.

Em segundo lugar, o binmio articulao coordenao, ou seja, a ideia de que grande

parte das novas funes que qualquer atividade ou iniciativa de planejamento governa-

mental deve assumir est ligada, de um lado, a um esforo grande e muito complexo de

articulao institucional e, de outro lado, a um esforo igualmente grande mas pos-

svel de coordenao geral das aes de planejamento. O trabalho de articulao ins-

titucional a que se refere necessariamente complexo porque, em qualquer caso, deve

envolver muitos atores, cada qual com seu pacote de interesses diversos, e cada qual com

recursos diferenciados de poder, de modo que grande parte das chances de sucesso do

planejamento governamental hoje depende, na verdade, da capacidade que polticos e

gestores pblicos tenham de realizar a contento esse esforo de articulao institucional

em diversos nveis. Por sua vez, exige-se, em paralelo, um trabalho igualmente grande e

complexo de coordenao geral das aes e iniciativas de planejamento, mas que, neste

caso, embora no desprezvel em termos de esforo e dedicao institucional, algo que

soa factvel pelo Estado.


Em terceiro lugar, o binmio prospectivo propositivo, vale dizer, a ideia de que, cada

vez mais, ambas as dimenses aludidas a prospeco e a proposio devem com-

por o norte das atividades e iniciativas de planejamento pblico na atualidade. Trata-se,

fundamentalmente, de dotar o planejamento de instrumentos e tcnicas de apreenso

e interpretao de cenrios e de tendncias, e ao mesmo tempo de teor propositivo para

reorientar e redirecionar, quando pertinente, as polticas, programas e aes de governo.

Em quarto lugar, o binmio estratgias trajetrias, que significa, claramente, dotar a

funo planejamento do poder de aglutinar propostas, diretrizes, projetos, enfim, estra-

tgias de ao tais que anunciem, em seus contedos, as potencialidades implcitas e

explcitas, vale dizer, as trajetrias possveis e/ou desejveis para a ao ordenada e pla-

nejada do Estado, em busca do desenvolvimento nacional.

O debate e o enfrentamento de todas as questes aqui enunciadas seguramente reque-

rem a participao e o engajamento dos mais variados segmentos da sociedade brasileira,

a includos os setores produtivos e os movimentos organizados da sociedade civil. fun-

damental, contudo, reconhecer que o Estado brasileiro desempenha um papel essencial

e indelegvel como forma institucional ativa no processo de desenvolvimento do pas.

Em suma, o desenvolvimento que se busca passa a ser, ento, um processo contnuo de

aprendizagem e conquistas, cujas dimenses ou qualificativos se agregam terica e

politicamente tanto simultaneamente como em patamares equivalentes de importn-

cia estratgica, pois hoje, finalmente, sabe-se que ou assim, ou no se est falando de

desenvolvimento.

2A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento

A seguridade social um fator bsico de cidadania, e a sade, que a integra, parte ine-

rente e estratgica da dimenso social do desenvolvimento. O setor Sade tem caracte-

rsticas, cada vez mais evidenciadas, que o colocam como rea destacada de um projeto

de desenvolvimento nacional em outras dimenses, alm da social, como por exemplo:

(i) a econmica e tecnolgica, uma vez que alavanca mais de 8% do Produto Interno Bruto

(PIB) brasileiro e articula a gerao e difuso de tecnologias de futuro; (ii) a democrtica,

por ser um dos campos mais institucionalizados de participao social em sua gesto;

e (iii) a territorial e regional, visto que a organizao dos servios de sade no territrio

condiciona o desenvolvimento regional (GADELHA e COSTA, 2011).

Assim, as relaes entre sade e desenvolvimento podem ser entendidas como um pro-

cesso dinmico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo, crescimento econmico, mu-

danas fundamentais na estrutura produtiva e melhora do padro de vida da populao

(VIANA e ELIAS, 2007, p. 1.766).

Destaca-se a importncia social da sade (com forte impacto sobre as condies de vida

e bem-estar da populao), que um bem pblico, um direito social e elemento estrutu-

rante do Estado de Bem-Estar Social brasileiro, conforme determinado na Constituio de

1988, pela desmercantilizao do acesso.

No que tange ao seu impacto no emprego, no somente as ocupaes diretas em sade

cresceram 22% no perodo entre 2003 e 2007 chegando a 4,2 milhes, enquanto as ocupa-

es totais da economia cresceram 12% no mesmo perodo (IBGE, 2009) , como tambm

10% do total de empregos qualificados esto ocupados pelo sistema produtivo do setor.

A sade tem particular relevncia para a gerao de inovao, por ser um dos maiores

focos de investimento de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) no mundo, em um contex-

to em que a inovao se configura como grande diferencial na capacidade competitiva

nacional em ambiente globalizado (GUIMARES, 2006). Guimares (2005) afirma que a

sade responsvel por um quarto do esforo nacional em pesquisa, o que a situa em


posio de liderana, no que tange ao investimento em P&D para a gerao de conheci-mento (GADELHA e COSTA, 2007; DRAIBE, 2007).

, portanto, da conceituao mais ampla tanto de desenvolvimento (que pressupe sua sustentabilidade e uma relao intrnseca entre as variveis econmicas e sociais) quanto de sade (observadas suas dimenses e impactos alm daqueles tradicionais circunscritos ao setor social) e da anlise dos setores que pautam a competitividade e desenvolvimen-to em um ambiente geopoltico marcado por um processo de globalizao assimtrico e intenso que se parte para analisar o estgio evolutivo do reconhecimento macropoltico do carter estratgico do Complexo da Sade na agenda de desenvolvimento nacional.

No que diz respeito aos desdobramentos concretos da nova institucionalizao do elo entre sade e desenvolvimento, merece nfase a retomada da poltica industrial para a rea da sade, expressa no estmulo produo nacional de frmacos no Brasil. Para se alcanar esse objetivo, tm sido dados passos significativos em direo ao uso mais abrangente do poder de compra do Estado para o desenvolvimento tecnolgico em sa-de, por meio da criao de parcerias pblico-privadas entre empresas farmoqumicas nacionais e laboratrios oficiais que tm acesso ao mercado pblico.

Um exemplo da participao indita de instituies da rea econmica e de Cincia e Tecnologia (C&T) na priorizao da produo e inovao em sade a criao, pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) em articulao com a rea da sade, de um programa para a rea farmacutica em 2004 (Profarma I) e sua ampliao, trs anos mais tarde, quando passou a incorporar o Complexo Industrial como um todo (Profarma II). At julho de 2009 a carteira de investimento em sade, incluindo as contra-partidas, era de R$ 2,54 bilhes. J no campo de C&T, os fundos de subveno canalizaram para as empresas inovadoras em sade o valor de R$ 800 milhes em 2007 e 2008, de acordo com informaes coletadas no Ministrio da Cincia e Tecnologia.

Essas mudanas, em conjunto com o novo contexto de renascimento da poltica indus-trial para a rea da sade, tiveram forte impacto no aumento da participao do capital nacional na indstria farmacutica, cujas empresas j atingem 45% do faturamento total, contra um patamar histrico no superior a 20% (AGUILAR, 2009; GARRIDO, 2009), embora esse processo corra o risco de reverso por falta de uma base endgena de inovao (GA-DELHA e COSTA, 2010).

Observa-se que apesar da retomada de uma poltica industrial e produtiva para a sade em novas bases e do crescente reconhecimento do papel central da inovao neste setor, permanecem lacunas estruturais que limitam o alcance de seus resultados. Assim, a des-peito de a rea ter sua importncia reconhecida, no se observam ainda condies polti-cas e institucionais reais para o enfrentamento de entraves estruturais, o que sugere que a sade ainda no obteve, de fato, centralidade na poltica nacional de desenvolvimento.

A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento 41

Tal centralidade na agenda de desenvolvimento pauta tambm desafios que precisam ser ultrapassados, destacando-se entre eles a necessidade de superao de falsas polari-dades no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).

A primeira dessas falsas polaridades a estabelecida entre a promoo e assistncia e a base produtiva da sade. O preconceito relativo ao segmento produtivo da sade no al-tera o fato de que quanto melhor a qualidade e maior a expectativa de vida da populao, mais se pressionar a demanda por produtos oriundos da base produtiva de inovao em sade. Assim, justamente uma poltica eficiente de preveno e promoo que levar ao aumento da demanda do Complexo da Sade, ou seja, do segmento que envolve inte-resses privados na prestao de servios de sade. Logo, no h dicotomia entre aes de preveno e fomento produo de insumos de sade.

De forma anloga, os princpios do SUS, que ao incorporar pessoas e regies antes ex-cludas do direito sade implicam a expanso da base de ateno, tambm levaro ao aumento da demanda dos produtos desse Complexo da Sade. Assim, a segunda pola-rizao a ser superada a observada entre a incorporao tecnolgica e a prestao de servios de sade (em seus diversos nveis de complexidade), pois tal incorporao pode justamente pautar um padro de inovao compatvel com o modelo de Bem-Estar brasi-leiro. Assim, a incorporao e a prestao de servios de sade so partes indissociveis em um sistema que se pretenda universal e integral.

Por fim, a terceira falsa polaridade aquela entre o Estado e o mercado. Uma vez que a base produtiva da sade essencial para o cumprimento dos preceitos constitucionais do SUS se d no mbito do mercado, a discusso deve se voltar para a necessidade de que o desenvolvimento econmico seja guiado pelas necessidades sociais. Em outras pa-lavras, o ponto central da discusso deve ser a busca de mecanismos para que o Estado e a sociedade pautem a dinmica de mercado, e no por ele sejam pautados.

A complexidade da questo sugere que a superao das tenses inerentes ao confronto entre os interesses pblicos e privados na sade demanda uma atuao estruturada e coordenada por parte do Estado. A relao entre esses interesses tende a se manter de-sequilibrada se no houver a devida interveno estatal. Esta se daria por meio da qua-lificao de seu aparato regulatrio, da acentuao do uso de seu poder de compra, do aumento dos aportes financeiros e redefinio das fontes de financiamento do SUS, da adequao de seu modelo de gesto e do fortalecimento da institucionalizao do Com-plexo da Sade em todas as suas dimenses.

Os custos decorrentes de uma atuao no efetiva por parte do Estado no so sustent-veis ao longo do tempo, ameaando a poltica de sade e, consequentemente, o sistema

de Bem-Estar Social brasileiro.

3Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade1

Convidados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), chefes de governo, ministros e

representantes dos governos se reuniram em outubro de 2011, no Rio de Janeiro, para ex-

pressar sua determinao de promover a equidade social e em sade por meio de aes

sobre os determinantes sociais da sade e do bem-estar, implementadas mediante uma

ampla abordagem intersetorial. No documento Declarao Poltica do Rio sobre Deter-

minantes Sociais da Sade (OMS, 2011), as autoridades presentes:

reafirmaram que a equidade em sade uma responsabilidade compartilhada e demanda o engajamento de todos os setores governamentais, de todos os segmen-

tos da sociedade e de todos os membros da comunidade internacional em uma

ao global de todos pela equidade e sade para todos;

sublinharam o valor essencial da equidade em sade constante nos princpios e dis-posies contidos na Constituio da OMS assinada em 1946 e na Declarao de Alma

Ata de 1978, e na srie de conferncias internacionais sobre promoo da sade;

reconheceram que o gozo do mais alto nvel de sade que se possa atingir consti-tui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distino de raa, reli-

gio, credo poltico e condio econmica ou social;

declararam que os governos tm uma responsabilidade pela sade de seus povos, a qual s pode ser cumprida por meio da promoo de medidas sociais e sanitrias

adequadas, e que os esforos nacionais precisam ser apoiados por um ambiente

internacional favorvel;

reiteraram que as desigualdades em cada pas e entre os pases so poltica, eco-nmica e socialmente inaceitveis alm de injustas e, em grande parte, evitveis

1 Texto baseado no documento da OMS, Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao: igualdade na sade atravs da ao sobre os seus determinantes sociais. Relatrio final da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade. Genebra: OMS, 2010, e nos documentos elaborados para a Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, realizada no Rio de Janeiro em outubro de 2011.


e que a promoo da equidade em sade fundamental ao desenvolvimento

sustentvel e melhoria da qualidade de vida e bem-estar para todos, o que, por

sua vez, contribui para a paz e a segurana.

As condies econmicas e sociais influenciam decisivamente as condies de sade de

pessoas e populaes. A maior parte da carga das doenas assim como as iniquidades

em sade, que existem em todos os pases acontece por conta das condies em que

as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto denominado de-

terminantes sociais da sade, um termo que resume os determinantes sociais, econ-

micos, polticos, culturais e ambientais da sade.

Nem todos os determinantes so igualmente importantes. Os mais destacados so aque-

les que geram estratificao social os determinantes estruturais que refletem as con-

dies de distribuio de riqueza, poder e prestgio nas sociedades, como a estrutura de

classes sociais, a distribuio de renda, o preconceito com base em fatores como o gne-

ro, a etnia ou deficincias, e estruturas polticas e de governana que alimentam, ao invs

de reduzir, iniquidades relativas ao poder econmico. Entre os mecanismos que geram

e mantm essa estratificao esto as estruturas de propriedade dos meios de produo

e a distribuio de poder entre as classes sociais, e as correspondentes instituies de

governana formais e informais; sistemas de educao, estruturas de mercado ligadas ao

trabalho e aos produtos; sistemas financeiros, o nvel de ateno dado a consideraes

distributivas no processo de formulao de polticas; e a extenso e a natureza de pol-

ticas redistributivas, de seguridade social e de proteo social. Esses mecanismos estru-

turais, que alteram o posicionamento social dos indivduos, so a causa mais profunda

das iniquidades em sade. So essas diferenas que com seu impacto sobre determi-

nantes intermedirios como as condies de vida, circunstncias psicossociais, fatores

comportamentais e/ou biolgicos e o prprio sistema de sade do forma s condies

de sade dos indivduos.

Esse conceito abrangente de determinantes sociais da sade, visualizado na Figura 1, foi

adotado pela OMS em seu relatrio Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre

determinantes sociais da sade, discutido na Conferncia Mundial sobre Determinan-

tes da Sade, no Rio de Janeiro (OMS, 2011). Neste modelo, os determinantes estruturais

compreendem a distribuio de renda, o preconceito baseado em valores relativos a g-

nero e etnia, e os determinantes intermedirios configuram-se nas condies de vida,

nos aspectos psicossociais, nos elementos comportamentais e/ou biolgicos e no prprio

sistema de sade.

Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade 45

Figura 1 Marco conceitual dos determinantes sociais da sade

Coeso social & capital social

IMPACTOSOBRE A

EQUIDADE EMSADE E OBEM-ESTAR

CONTEXTOSOCIOECONMICOE POLTICO

Governana

Polticas macroeconmicas

Polticas sociais Mercado de trabalho, habitao, terra

Polticas pblicas Educao, sade, proteo social

Cultura e valores sociais

DETERMINANTES ESTRUTURAIS DASINIQUIDADES EM SADE

Posio socioeconmica

Classe socialGnero

Etnia (racismo)

Educao

Ocupao

Renda

Circunstncias materiais(Condies de moradia etrabalho, disponibilidadede alimentos etc.)Fatores comportamentaise biolgicosFatores psicossociais

Sistema de sade

Fonte: SOLAR e IRWIN, 2010.

Para melhorar a situao da sade e reduzir iniquidades, considerando essa abordagem

dos determinantes sociais, necessrio que intervenes coordenadas e coerentes entre

si sejam implementadas nos setores da sociedade que influenciam seus determinantes

estruturais. Por sua vez, a boa sade contribui para outras prioridades sociais como o

bem-estar, a educao, a coeso social, a preservao do meio ambiente, o aumento da

produtividade e o desenvolvimento econmico. Isso gera um crculo virtuoso no qual a

sade e os seus determinantes se retroalimentam e se beneficiam mutuamente.

Portanto, adotar a abordagem dos determinantes sociais significa compreender o valor

que a sade tem para a sociedade e admitir que ela depende de aes que, muitas vezes,

no tm relao com o setor Sade.

A abordagem dos determinantes sociais reconhece o fato de que as iniquidades em sa-

de no podem ser combatidas sem que as iniquidades sociais tambm o sejam. Para que

a economia permanea forte e a estabilidade social e a segurana global sejam mantidas,

essencial que aes coordenadas em prol da sade sejam implementadas. Enfatizar os

determinantes sociais significa, portanto, apoiar aes coerentes sobre algumas priorida-


des, tais como, por exemplo, a proteo social e as mudanas climticas. Ademais, essa abordagem leva em considerao a desigualdade intergeracional, que vinha sendo igno-rada, mas hoje central para essas questes que desafiam as polticas pblicas. As mu-danas climticas um smbolo da degradao ambiental como um todo ameaam o bem-estar das geraes futuras. O aumento da incidncia de doenas no transmissveis e a perda de oportunidades econmicas e benefcios da previdncia social que se obser-vam em pases de todos os nveis de renda j vm causando iniquidades intergeracio-nais, reduzindo a expectativa de vida e causando insatisfaes na populao.

A sade um fator-chave para um amplo espectro de metas da sociedade. A abordagem dos determinantes sociais identifica a distribuio da sade medida pelo grau de de-sigualdade em sade como um importante indicador no s do nvel de igualdade e justia social existente numa sociedade, como tambm do seu funcionamento como um todo. Portanto, as iniquidades em sade funcionam como um indicador claro do suces-so e do nvel de coerncia interna do conjunto de polticas de uma sociedade para uma srie de setores. Sistemas de sade que reduzem as iniquidades em sade oferecendo um melhor desempenho e, assim, melhorando mais rapidamente as condies de sade de grupos carentes acabaro por oferecer um desempenho mais eficiente tambm para todos os estratos sociais.

Assim, a lgica dos determinantes sociais da sade coloca trs imperativos. Primeiro, re-duzir as iniquidades em sade um imperativo moral. Segundo, tambm fundamental melhorar a sade e ampliar o bem-estar, promover o desenvolvimento e, de forma geral, alcanar as metas de sade. Terceiro, acima de tudo, para que uma srie de metas priori-trias da sociedade que dependem de uma distribuio igualitria da sade sejam alcanadas, preciso realizar aes sobre os determinantes sociais.

O escopo das recentes crises financeira, alimentar, ambiental e de sade pblica, entre ou-tras, que o mundo vem enfrentando desde 2008 deixaram ainda mais claro que a interco-nectividade do mundo moderno faz com que os pases no possam enfrentar esses desa-fios sozinhos ou por meio de aes sobre setores isolados. Ao invs disso, preciso realizar esforos consistentes em todos os nveis, do local ao global. Essas emergncias revelaram falhas de regulao e uma nfase excessiva em indicadores superficiais de crescimento econmico, demonstrando a necessidade de aes coordenadas e de um Estado forte.

Abrindo espao real para o debate de polticas e objetivos, as crises criaram condies sem precedentes para a adoo de abordagens ligadas aos determinantes sociais da sa-de. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensificaram, em alguns pases, o desafio poltico que implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais,

especialmente no que tange a redistribuio, direitos e regulao. Em resposta reduo

do espao fiscal, foram demandadas redues em servios sociais que influenciam forte-


mente os determinantes sociais. H o risco de que essa tendncia faa com que erros do

passado que produziram impactos negativos srios e extensos sobre a equidade em

sade se repitam. preciso aprender com os pases que mantiveram ou at mesmo

aumentaram os gastos nos principais determinantes sociais em tempos de crise.

Trs Princpios de Ao

O relatrio da OMS confirmado na Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade,

ocorrida no Rio de Janeiro, reafirmou os trs princpios de ao:

1. Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem.

2. Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos os motores estrutu-rais das condies de vida referidas nos nveis global, nacionais e locais.

3. Quantificar o problema, avaliar a ao, alargar a base de conhecimento, desenvolver um corpo de recursos humanos formado sobre os determinantes sociais da sade e

promover a conscincia pblica sobre o tema.

Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem

As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a liberdade para gozar de

uma vida prspera e de boa sade esteja distribuda de forma desigual dentro e entre

sociedades. Essa desigualdade pode ser constatada nas condies vigentes na primeira

infncia e idade escolar, na natureza das condies laborais e de emprego, nas caracte-

rsticas fsicas do ambiente de trabalho e na qualidade do ambiente natural em que as

pessoas habitam. Do mesmo modo, a estratificao social determina o acesso e uso dife-

renciado de cuidados de sade, com consequncias para a promoo desigual de sade e

bem-estar, preveno e recuperao de doenas e sobrevivncia.

O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) tem influncia determinante nas possibili-

dades subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de conhecimentos, da

educao e de oportunidades profissionais. De forma direta, a primeira infncia afetada

pelos riscos de obesidade, m nutrio, transtornos mentais, doenas cardiovasculares e

criminalidade.

As crianas precisam de ambientes seguros, saudveis, acolhedores, educativos e din-

micos em que viver. Os programas de educao pr-escolar e as escolas, como parte do


ambiente alargado que contribui para o seu desenvolvimento, podem ter um papel vital

na construo das capacidades das crianas.

Para tanto necessrio o compromisso e implementao de uma abordagem abrangente

da infncia, baseada nos programas de sobrevivncia infantil existentes, que alargue a

interveno na infncia ao desenvolvimento social, emocional, lingustico e cognitivo

e expanda a prestao de servios e o mbito da educao para incluir os princpios do

desenvolvimento na primeira infncia (fsico, social e emocional, lingustico e cognitivo).

O local onde as pessoas vivem tambm afeta a sua sade e possibilidade de gozar de uma

vida prspera. Abrigo, habitao de qualidade, gua limpa e condies sanitrias so di-

reitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel.

O modelo corrente de urbanizao coloca desafios significativos, particularmente os re-

lacionados com as alteraes climticas. Atualmente, as emisses de gases de efeito es-

tufa so determinadas principalmente pelos padres de consumo de cidades do mundo

desenvolvido. A interferncia e esgotamento dos sistemas climticos e a tarefa de redu-

o das desigualdades na sade em nvel global esto estreitamente relacionados.

So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e vizinhanas que assegurem o

acesso a bens bsicos, sejam socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar

fsico e psicolgico e protejam o ambiente natural. preciso colocar a sade e a igualdade

na sade no centro das atenes da administrao e do planejamento urbano, garantin-

do a disponibilidade de habitao de custo suportvel, investindo na requalificao de

bairros degradados, incluindo como prioridade o abastecimento de gua e condies de

saneamento, eletricidade e pavimentao das vias de comunicao para todos os lares,

independentemente da sua capacidade financeira. E assegurar que o planejamento urba-

no promova comportamentos equitativos saudveis e seguros, mediante: investimento

em transportes ativos; planejamento do mercado de consumo de forma a controlar o

acesso a produtos alimentares insalubres ou menos saudveis; regulamentos de controle

e planejamento ambiental de qualidade, inclusive com a restrio do nmero de postos

de venda de bebidas alcolicas.

Do mesmo modo, necessrio promover a igualdade na sade entre zonas rurais e ur-

banas mediante o investimento sustentado no desenvolvimento rural, abordando-se as

polticas e processos de excluso que conduzem pobreza rural, ausncia de proprie-

dade e migrao.

As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos sobre a igualdade na sade.

Quando boas, podem assegurar estabilidade financeira, estatuto social, desenvolvimento

pessoal, relaes sociais, autoestima e proteo contra riscos fsicos e psicossociais.


Na rea do trabalho se desenvolvem muitas das influncias importantes sobre a sade, o que inclui tanto as condies de seu exerccio como a natureza do trabalho em si. Uma fora de trabalho flexvel entendida como uma vantagem para a competitividade eco-nmica, mas traz consigo efeitos sobre a sade. Condies laborais adversas podem ex-por os indivduos a uma srie de riscos para a sua sade fsica e tendem a se apresentar em profisses de baixo estatuto.

Por meio da garantia de emprego justo e condies de trabalho dignas, governos, empre-gadores e trabalhadores podem contribuir para a erradicao da pobreza, minimizar as desigualdades sociais, reduzir a exposio a riscos fsicos e sociais e melhorar as oportu-nidades para a sade e o bem-estar.

Todos os indivduos precisam de proteo social ao longo de todo o ciclo de vida en-quanto crianas, durante a sua vida ativa e em idade avanada. Tambm necessitam de proteo caso sofram eventos especficos, tais como doena, incapacidade e perda de rendimento ou trabalho. A pobreza infantil e a transmisso da pobreza de gerao em gerao so obstculos relevantes melhoria da sade da populao e reduo da de-sigualdade na sade.

Os sistemas de proteo social redistributivos, em combinao com a capacidade das pessoas para levar uma vida prspera no mercado de trabalho, influenciam os nveis de pobreza. Os sistemas generosos de proteo social universal esto associados com uma melhor sade da populao, incluindo menores ndices de mortalidade excessiva entre os idosos

Saude Brasil 2030

Documents

Transcript of Saude Brasil 2030