SAÚDE COLETIVA: HISTÓRIA DE UMA IDÉIA E DE UM CONCEITO

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    07-Jan-2017
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  • SADE COLETIVA: HISTRIA DE UMA IDIA E DE UM CONCEITO

    Everardo Duarte Nunes *

    Professor e pesquisador - Faculdade de Cincias Mdicas/UNICAMP.

    Resumo: O presente trabalho procura resgatar de forma sinttica a trajetria histrica e conceitual da "Sade Coletiva", evidenciando as suas razes nos projetos preventivistas e da medicina social. Estes projetos, que se estenderam a partir dos anos 50 e que culminam com a idia da chamada "Sade Coletiva", apresentam aspectos que os diferenciam na apreenso do social e do coletivo. Ao tratar especificamente da idia de uma Sade Coletiva, o texto aponta para a sua trplice dimenso: como corrente de pensamento, como movimento social e como prtica terica.

    Ao recuperar historicamente as idias e os momentos que, num

    passado no muito distante, forneceram as bases para a emergncia de um projeto

    denominado de sade coletiva, podemos situar, para a Amrica Latina, como data

    de referncia inicial, a segunda metade dos anos 50, embora a sua trajetria no

    seja a mesma para todos os pases latino-americanos. Assim, a partir de um ncleo

    inicial bastante homogneo, para o Brasil a especificidade que iria adquirir a

    chamada Sade Coletiva tomar-se-ia bastante evidente. Dessa forma, a fase que

    se estende por cerca de quinze anos, e que denomino de "pr-sade coletiva", foi

    marcada pela instaurao do "projeto preventivista" A segunda fase, at o final

    dos anos 70, no isola os ideais preventivistas, mas refora a perspectiva de uma

    "medicina social", e, a partir de 80 at a atualidade, vai se estruturando o campo

    da "sade coletiva". Lembramos que a diviso cronolgica adotada feita a partir

  • de um conjunto de eventos que marcam uma mudana de perspectiva em relao

    ao social e ao coletivo, e mesmo sendo abordagens diferentes, que no podem ser

    confundidas, possvel encontrar no perodo mais recente aspectos das etapas

    anteriores.

    Como tem sido abordado por estudiosos desse perodo, a emergncia

    desses projetos reflete, de um modo geral, o contexto socio-econmico e poltico-

    ideolgico mais amplo, como tambm as sucessivas crises, presentes tanto no

    plano epistemolgico, como das prticas em sade e da formao de recursos

    humanos.

    De certa forma, numa linguagem um pouco diferente, mas que me

    parece dentro deste raciocnio, MENNDEZ (1992) escreve:

    "Periodicamente se planeja a nvel social geral a reviso de

    conceitos, valores e estratgias que se consideram chaves a partir de uma

    perspectiva global. Tambm se faz o mesmo a nvel de cada disciplina, ainda

    que de forma mais pontual e especfica. Geralmente se sustenta que tais

    revises obedeceriam, no primeiro caso, a situaes de crises pensadas no

    somente em termos econmicos-polticos mas tambm em termos

    ideolgicos-culturais, enquanto no segundo caso obedeceria ao

    reconhecimento da inviabilidade ou limitaes dos paradigmas dominantes ou

    das tendncias hegemnicas que orientem o desenvolvimento de uma

    disciplina especfica".

    Assim, quando se analisa a emergncia de um projeto preventivista

    latino-americano, que tem suas origens na segunda metade dos anos 50, com as

    clebres e conhecidas reunies que se realizaram no Chile e Mxico, o que j se

    diagnosticava era a crise de uma determinada medicina, tanto em sua teoria, como

    em sua prtica. interessante que as reformas que vo ser defendidas aparecem

  • estreitamente vinculadas a um projeto pedaggico, e no de reforma direta das

    prticas mdicas. Tanto assim, que o grande saldo desse perodo a incluso, no

    curso de graduao em medicina, de disciplinas e temas associados

    epidemiologa, cincias da conduta, administrao de servios de sade,

    bioestatstica. Procurava-se, dessa forma, ao criticar a biologizao do ensino,

    calcado em prticas individuais e centradas no hospital, no somente introduzir

    outros conhecimentos, mas fornecer uma viso mais completa do indivduo. A

    citada integrao bio-psicossocial tem aqui as suas origens, e o modelo da

    medicina integral, numa apropriao da expresso "comprehensive medicine",

    aparece na verso latino-americana, colocando nfase na medicina de famlia

    "integrada" no plano da comunidade. Se, no plano do conhecimento, o momento

    de dar espao a alguns conceitos sociolgicos, antropolgicos, demogrficos,

    epidemiolgicos e ecolgicos, no plano poltico-ideolgico, o projeto preventivista

    se expressa na chamada "medicina comunitria" e seus desdobramentos nos

    programas extra-muros.

    Nesse momento, quando se estabelecem as discusses sobre um

    projeto alternativo, o mundo vivia um perodo de grandes transformaes

    conseqentes do trmino da 2a. Grande Guerra. Junto expanso econmica,

    ocorreu uma intensificao da produo industrial manufatureira, principalmente em

    alguns pases como Argentina, Brasil, Chile e Mxico. Implantava-se um novo

    modelo de acumulao, baseado na substituio de importaes; ampliava-se a

    participao estatal no processo de acumulao, ao aumentar a produtividade da

    fora de trabalho. As formas adotadas para isto sero a seguridade social e os

    programas de saneamento ambiental nas zonas agro-exportadoras. Entra em voga

    neste perodo o conceito de controle e assiste-se progressiva utilizao dos

    antibiticos e tcnicas cirrgicas e a consolidao da confiana na ateno mdica

    individualizada. Fase urea das teorias desenvolvimentistas e da idia do crculo

    vicioso pobreza-doena, transformada em "causao circular", por Gunnar

  • Myrdal. Na poltica assiste-se, em meados dos 50, queda de alguns governos

    populistas: Peron, Vargas, Arbenz. (NUNES, 1991).

    neste cenrio que se discute e se tenta implantar a idia de um

    campo de saber e prticas denominado de Medicina Preventiva e Social, cujos

    principais contornos traamos acima, e que se converte em um movimento que se

    estende at os anos 70. Tambm, meados de 60, quando se instaura na Amrica

    Latina a questo do planejamento em sade veiculada pela proposta

    CENDES/OPS, que, dentro de uma viso economicista, fixava como bsica a

    determinao da relao custo/benefcio. Somente uma dcada mais tarde este

    marco do planejamento em sade ser revisitado. Como foi assinalado, ao se

    instaurar o projeto preventivista estabelecia-se um projeto pedaggico, diferente do

    at ento existente e que tivera seu principal modelo na formao de sanitaristas,

    via sade pblica. Lembre-se que a criao de um programa de residncia mdica

    na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, em 1962, pode ser citado como

    pioneiro na formao de um profissional com base na integrao das aes

    preventiva e curativa.

    At final dos anos 60 e incio dos 70, inclusive sob o impacto da

    Reforma Universitria (1968), aparecem iniciativas que procuram reatualizar a

    formao de recursos, mas tambm na dcada de 70 que se verifica o

    aparecimento de alguns trabalhos que estabelecem uma contundente crtica s

    formulaes e s prticas, que na dcada anterior haviam se voltado contra o

    modelo mdico hegemnico, assim como se discutem as diferenas entre medicina

    preventiva, medicina social e sade pblica (GARCA, 1972, AROUCA, 1975). A

    prpria Organizao Pan Americana da Sade, que havia estimulado a difuso de

    um pensamento preventivista, assume em documento de 1974 que, do ponto de

    vista estrutural, os objetivos dos Seminrios de 1955 e 1956 haviam sido

    alcanados, com a introduo de disciplinas de medicina preventiva, mas que as

  • reformas preconizadas no haviam se integrado no processo global da escola

    mdica, e que a integrao com a comunidade estava baseada em esquemas

    artificiais e desvinculados dos servios existentes na comunidade. Enfaticamente,

    expunha que "as ambiciosas metas de obter a transformao das prticas de

    sade, em especial da ateno mdica, mediante a formao de um

    profissional capacitado para realizar essas mudanas, no haviam se

    concretizado..." (OPS, 1976).

    O trabalho de AROUCA (1975), de exatamente vinte anos atrs, ir

    estabelecer uma profunda anlise crtica do projeto preventivista, e, entre outros

    pontos, assinalar: "A Medicina Preventiva realiza um trabalho de delimitao,

    que por um lado afirma a sua identidade e a diferencia da prpria medicina e

    por outro lado estabelece suas diferenas com a Sade Pblica e a Medicina

    Social". Nessa tese, o autor recuperava, entre outros pontos, a discusso que os

    Departamentos de Medicina Preventiva e Social haviam travado no incio dos anos

    70, procurando redefinir o campo de trabalho que indistintamente tratava o

    preventivo e o social.

    Sem dvida, o repensar do que havia at ento sido proposto e

    realizado foi decorrncia de diversos fatores, e que podem ser vistos nos diversos

    posicionamentos relacionados no somente formao de profissionais, mas aos

    contedos dessa formao, s funes que estavam sendo preenchidas, que se

    apresentavam como extremamente rcionalizadoras, e pelos problemas que a

    sociedade civil enfrentava naquele momento.

    Abria-se, na periodizao que adotamos, o momento da Medicina

    Social propriamente dita.

    Mas qual era a proposta dos rgos internacionais sobre a Medicina

    Social, que iria caracterizar um segundo momento nessa trajetria de conformar um

  • campo de prticas e saberes? E do ponto de vista nacional, quais eram as novas

    definies?

    Sem pretender traar uma arqueologia da Medicina Social, cujas origens

    europias se estendem desde a segunda metade do sculo XIX, quando a

    expresso foi cunhada na Frana em 1848, assinale-se que a idia reaparece em

    1952, em reunio convocada pela OMS, em Nancy, sem que se possa deixar de

    lado que uma data, 1948, seria da maior importncia, pois com ela abria-se um

    novo ciclo em relao ateno sade, com a criao do Nacional Health

    Service, modelo e horizonte para muitos servios de sade. Quanto reunio da

    OMS, o relator sobre o tema foi Sigerist (ROEMER, 1960). Naquele momento, e

    participando do Comit de Especialistas sobre Profesional and Technical Education

    of Medical and Auxiliary Personnel, o j famoso historiador da Medicina no

    somente fez uma sntese dos progressos at ento alcanados pela medicina,

    como chamou a ateno para o papel do mdico que, segundo ele, deveria se

    tornar um "social physician". De outro lado, cumpria s escolas mdicas integrar em

    seus currculos a dimenso do social. Para tal, a incluso da economia e da

    sociologia da medicina, para as quais sugere um programa, seriam fundamentais.

    A retomada de idias sobre a Medicina Social seria objeto de

    documento da OPS, de 1974, quando esse organismo assume que o objeto da

    medicina social deve ser entendido como "o campo de prticas e conhecimentos relacionados com a sade como sua preocupao principal e estudar a sociedade, analisar as formas correntes de interpretao dos problemas de sade e da prtica mdica" (OPS, 1976).

    Basicamente, o quadro conceituai que fornecia as bases para repensar

    esse campo de prticas era o de considerar "que em cada formao social concreta a educao cumpre um papel fundamental na reproduo da

  • organizao dos servios de sade e se cristaliza na reatuaiizao e

    preservao das prticas especficas, tanto nas dimenses do conhecimento

    quanto nas tcnicas e no contedo ideolgico". Outro ponto destacava: " a

    prpria estrutura da ateno mdica que exerce um papel dominante atravs

    da estrutura do mercado de trabalho e das condies que circunscrevem a

    prtica mdica". Essa forma mecnica de determinao da prtica sobre o ensino

    no passou desapercebida para alguns estudiosos, que apontariam a necessidade

    de que se preservasse algum grau de autonomia universidade (BOJALIL &

    GARCA, 1981).

    No iderio nacional, e at com certa precedncia em relao s

    discusses internacionais, pois j em 1970 estabelecia intensa discusso sobre os

    caminhos da Medicina Preventiva, existia tanto a posio que rastreava nos

    conceitos da Medicina Social europia os seus pressupostos - enfatizando os nveis

    de preveno atravs das prticas individuais ou coletivas da ateno mdica,

    como a conceituao adotada por outros que tomava a Medicina Social "como o

    estudo da dinmica do processo sade-doena nas populaes, suas relaes

    com a estrutura de ateno mdica, bem como das relaes de ambas com o

    sistema social global, visando transformao destas relaes para a

    obteno dentro dos conhecimentos atuais, de nveis mximos possveis de

    sade e bem-estar das populaes" (AROUCA, 1975).

    Em trabalho escrito em 1973, o Prof. Guilherme Rodrigues da Silva ir

    exatamente retomar a questo da distino entre os conceitos de Medicina

    Preventiva e Social, assinalando que "... alguns departamentos de Medicina

    Preventiva passaram a adotar, tendencialmente uma posio potencialmente

    mais inovadora, uma posio de crtica construtiva da realidade mdico-social

    e da prtica da medicina, fundamentada bem mais no modelo de medicina

    social do que no modelo original de Medicina Preventiva" (SILVA, 1973)

  • Ao citar este trabalho, no se pode deixar de mencionar que os anos

    iniciais da dcada de 70 sero extremamente frteis em discusses tericas sobre

    as relaes sade-sociedade; por exemplo, o Seminrio realizado pela OPS, em

    Cuenca (Equador), em 1972, quando emerge com fora o paradigma marxista de

    anlise, especialmente na vertente trazida por Althusser. Em realidade, esse

    perodo foi marcado pela inquietao terica, no se esquecendo, tambm, da

    importncia que passaria a ter a corrente estruturalista, via Foucault e Levi-Strauss;

    tambm a poca em que se veiculam as discusses no campo da psiquiatria,

    com Basaglia, Castel, Laing e Cooper. De outro lado, tambm se assumia que a

    grande meta era garantir, atravs da interveno do Estado, a sade como um

    direito inalienvel para todos os indivduos. A extenso dos servios e a

    racionalizao no uso dos recursos so definidos como fundamentais, embora

    presentes num contexto financeiro que se caracteriza como de crise fiscal e de

    pessimismo com os efeitos do chamado "milagre brasileiro" Num cenrio que

    tinha sido marcado pelas foras de represso e pela piora crescente dos

    indicadores scio-econmicos e de sade, paulatinamente ia-se tentando construir

    um campo de prticas e saberes transformadores. Como assinala LAURELL (1986),

    assistia-se, j no final dos anos 60, ao incio da crise do que se pode chamar do

    modelo de Sade Pblica desenvolvimentista, que havia postulado que um dos

    efeitos do crescimento econmico seria a melhoria das condies de sade. No se

    trata de apontar com nmeros e dados a deteriorao dessas condies de sade,

    especialmente no que se refere desnutrio e emergncia de novos problemas,

    como o dos acidentes de trabalho e das doenas crnico-degenerativas, mas

    assinalar que o perfil de morbi-mortalidade de ento j apontava para uma

    "conformao da problemtica da sade coletiva que abarcava o "pior dos

    mundos", com uma mescla da patologia da "pobreza" e da patologia da

    "riqueza" (LAURELL, 1986).

  • Este novo cenrio provocar, como j assinalado, a busca de um novo

    paradigma. Nesse sentido, a sntese escrita por AROUCA (1975) extremamente

    feliz ao captar a proposta da Medicina Social: "... uma tentativa de redefinir a

    posio e o lugar dos objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes

    conceituais, colocar em questo quadros tericos, enfim, trata-se de um

    movimento ao nvel da produo de conhecimentos que, reformulando as

    indagaes bsicas que possibilitaram a emergncia da Medicina Preventiva,

    tenta definir um objeto de estudo nas relaes entre o biolgico e o

    psicossocial. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao estas

    relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das

    cincias atuais" (AROUCA, 1975). No se esquea, tambm, que, ao apontar a

    crise na gerao de conhecimentos, o horizonte que se vislumbrava era o de

    instaurar novas prticas. Os estudiosos assinalam que a visibilidade social que a

    problemtica de sade adquire nesse perodo deve-se em grande parte aos

    movimentos sociais populares, tanto o operrio como o universitrio. A instaurao

    de uma outra forma de pensar o planejamento em sade, diferente da proposta de

    1965, estar presente no documento que a OPS publica em 1975, aparecendo a

    expresso "Formulacin de polticas de sade", ttulo do documento elaborado pelo

    grupo do Centro Panamericano de Planificacin en Salud.

    Estava aberto o caminho para que se redefinisse, no mbito da

    formao, o estabelecimento de cursos que pudessem realizar um salto qualitativo

    em termos do ensino e da pesquisa em moldes acadmicos, semelhantes aos j

    existentes em outros campos da medicina; ou seja, formando mestres e doutores

    em medicina preventiva, sade pblica e medicina social. Em realidade, os

    primeiros cursos de ps-graduao stricto sensu foram criados em 1970, na Faculdade de Sade Pblica da USP; em 1971 na Faculdade de Medicina de

    Ribeiro Preto; em 1973 na Faculdade de Medicina da USP e na Faculdade de

    Medicina da Universidade Federal da Bahia. Em 1974 iniciava-se o mestrado em

  • medicina social do Instituto de Medicina Social na Universidade do Estado do Rio

    de Janeiro, que "visava a formar um mdico com conhecimentos nas reas de

    epidemiologa, planejamento e cincias sociais de tal modo entrelaados que

    lhe permitissem uma ao polivalente, crtica e transformadora'9. (BEZERRA Jr.

    & SAYD, 1993) e que permanece praticamente sem alteraes at 1986, quando

    substitudo pelo Mestrado em Sade Coletiva.

    Foi tambm na segunda metade dos anos 70 que se instalaram os

    cursos regionalizados de Sade Pblica, visando preparar profissionais que

    atendessem aos pressupostos da extenso de cobertura na rede bsica de

    servios. Mas, voltando ps-graduao stricto sensu e sem pretender uma

    histria desses cursos, lembre-se que em suas origens ela se apresenta como a

    possibilitadora do estabelecimento de um espao que pudesse, como apontam

    BEZERRA Jr. & SAYD (1993), atingir "um duplo alvo: a formao terica e a

    crtica poltica".

    Em verdade, o final dos anos 70 ir confirmar a crise que se

    estabelecera na segunda metade deste perodo, quando a tendncia recessiva da

    economia dos pases latino-americanos se acentua, com o agravamento do

    processo inflacionario, o aumento da dvida externa, do desemprego e do dficit

    fiscal, marcando de forma negativa os nveis de sade e impondo mais uma vez

    uma tomada de posio frente s questes de sade. No nvel internacional,

    instala-se o discurso da Ateno Primria; no nvel nacional, vai se consolidando

    uma tomada de posio frente ao problema sanitrio e aglutinao dos diversos

    segmentos que tratavam da medicina preventiva, medicina social, sade pblica.

    Alm da instalao de cursos de ps-graduao, formam-se duas organizaes, o

    CEBES e a ABRASCO, que, a partir desse momento, 1976 e 1978, iro se

    estabelecer como espaos de resistncia e anlise crtica da situao de sade e

    das polticas sanitrias. Concretizava-se, tambm, no final de 70, atravs da

  • Resoluo 08/79 a regulamentao da Residncia em Medicina Preventiva e

    Social, como uma das reas bsicas do programa de residncia mdica. Os

    desdobramentos desses programas e as resolues posteriores que revogaram a

    de nmero 08/79, sobretudo a Resoluo 16/81 que cria duas alternativas aos

    programas - o modelo da Medicina de Famlia - denominado de Medicina Geral e

    Comunitria, e o modelo da Sade Coletiva - e que fazem parte da histria da

    Residncia e de suas resistncias, no sero aqui tratadas, mas constituem

    momentos importantes desse movimento.

    Dessa forma, fatores estruturais e conjunturais associavam-se para

    marcar a premncia de um repensar a sade em uma dimenso ampliada.

    Entrvamos, assim, segundo a periodizao que adotei neste trabalho,

    na terceira fase - a da Sade Coletiva.

    Vejamos um pouco sua histria cronolgica. A idia de uma rea

    denominada Sade Coletiva tratada em dois momentos, no ano de 1978: no i

    Encontro Nacional de Ps-graduao em Sade Coletiva, realizado em Salvador,

    Bahia e, na Reunio sub-Regional de Sade Pblica da Organizao

    Panamericana da Sade/Associacin Latinoamericana de Escuelas de Salud

    Pblica (OPAS/ALESP), realizada em Ribeiro Preto; ambas tiveram como objetivo

    redefinir a formao de pessoal para o campo da sade. Para isso, sentia-se a

    necessidade da existncia de uma instituio que pudesse congregar, atravs de

    uma associao, os interesses das instituies formadoras num momento em que

    se sentia o esgotamento de uma determinada orientao, a da sade pblica

    clssica e a da medicina social. Isto se concretiza em dezembro de 1979, quando

    criada a ABRASCO. Voltada para a formao em nvel de ps-graduao, ela

    assume que esta formao deveria ser orientada por "um processo gerador de

    anlise crtica do setor sade na realidade social em que se insere; seja

  • potencialmente capaz de influir no campo da docncia, pesquisa e prestao

    de servios". Afirma, ainda, o documento preliminar que: "Em termos de

    contedo programtico, a Associao reconhece que se deva estabelecer um

    adequado equilbrio entre os contedos tcnicos e terico-conceituais, entre o

    "biolgico" e o "social", entre o "operacional" e o "crtico", como forma de

    evitar o "tecnicismo" e o "biologismo" presentes na tradio do ensino da

    rea de Sade Coletiva" (ABRASCO, 1982).

    Mais do que ser conformada pelo somatrio dos diversos programas

    das instituies formadoras que carregavam os seus referenciais preventivistas, de

    medicina social e de sade pblica, a sade coletiva passa a se estruturar como

    um campo de saber e prtica. O acmulo de experincias e o exerccio crtico e

    poltico esto nas bases dessa idia que vai se fortalecendo na medida em que

    encontra nas prticas tericas o solo que a fundamenta. Assim, vejo a sade

    coletiva como corrente de pensamento, movimento social e prtica terica. Sem

    dvida, esta formulao que se evidencia progressivamente a partir da segunda

    metade dos anos 70 j era percebida por Ceclia Donnangelo (1983), que, em seu

    ltimo trabalho, preparado em colaborao com Oswaldo de Campos e

    apresentado em dezembro de 1981 no Seminrio sobre Sade Pblica, organizado

    pela FUNDAP, procurava estabelecer "uma delimitao aproximada do campo,

    no atravs de definies formais e sem referncia especificidade que

    adquire na sociedade brasileira, determinado conjunto de prticas

    relacionadas questo da sade". Como delimitar esse campo? Para a autora,

    "Essa multiplicidade de objetos e de reas de saber correspondentes - da

    cincia natural cincia social - no indiferente permeabilidade

    aparentemente mais imediata desse campo inflexes econmicas e poltico-

    ideolgicas. O compromisso, ainda quando genrico e impreciso, com a

    noo de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com

    manifestaes particulares, histrico-concretas desse mesmo coletivo , dos

  • quais a medicina "do indivduo" tem tentado se resguardar atravs do especfico estatuto da cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam".

    Ao tomarmos como ponto de maior inflexo de um pensamento de

    sade coletiva a segunda metade dos anos 70, no ignoramos a importncia que

    tiveram alguns pensadores como Wilson Fadul, Carlos Gentile de Mello, Samuel

    Pessoa, que "transitavam no campo da formulao da poltica e da investigao scio-sanitria", como muito bem lembrado por COSTA (1992), em anos anteriores ao momento citado. Da mesma forma, especificamente em

    relao s contribuies das cincias sociais, mostramos (NUNES, 1985; NUNES,

    1991) tambm, como h antecedentes, desde os anos 40, de investigadores que

    procuraram pesquisar "fatores scio-culturais da sade". Citem-se, especialmente, dois antroplogos, Charles Wagley e Kalervo Oberg, que

    trabalharam junto ao Servio Especial de Sade Pblica no estudo de comunidades

    para subsidiar trabalhos de educao e planejamento. Sem dvida, estes

    antecedentes de estudos e aes so importantes, embora em sua maioria se

    limitassem a estudos de casos. Ser, porm, a partir da anlise crtica, em

    particular da corrente funcionalista da sociologia, no incio dos anos 70, que se

    estabelece um repensar das categorias analticas que poderiam embasar a anlise

    da sade, trazendo para as pesquisas o referencial marxista, que se tomou

    fundamental para a estruturao terica do campo da sade coletiva. So

    marcantes os trabalhos de AROUCA (1975), DONNANGELO (1976) e, em outros

    dois pases da Amrica Latina - Equador, com os trabalhos iniciais de Jaime Breilh,

    e, no Mxico, Cristina Laurell. Se a produo de conhecimento, engendrada atravs

    das cincias sociais no a nica vertente que deu origem sade coletiva, como

    salienta COSTA (1992), no se pode minimizar a sua importncia. Para este autor,

    "Essas preocupaes tericas ou de procedimentos foram condies necessrias, porm no suficientes para explicar a enorme repercusso que o

  • campo das cincias sociais teve na sade coletiva". Retomo, portanto, neste ponto, como j foi assinalado, que entendo a sade coletiva emergindo tanto como

    corrente de pensamento, cuja originalidade a distanciava, at recentemente, das

    experincias de outros pases latino-americanos; como movimento social, que se

    articulou a um conjunto de condies polticas e institucionais, inclusive contando

    com substancial apoio financeiro para projetos (periodo de 1975-1986); e como

    prtica terica.

    So muitos os aspectos que podem ser retomados nessas trs

    dimenses mas que no cabem no espao desta apresentao, inclusive a

    discusso do conceito de coletivo que exigiria maior aprofundamento. Porm, no

    se pode deixar de citar duas palavras rpidas. Como escreve COHN (s.d.), esse

    "novo cliente" - o coletivo, que no era desconhecido desde o final do sculo XIX,

    ressurge de maneira singular. Resumidamente, trs so as perspectivas centrais

    apontadas pela autora: 1) que o coletivo ir se impor para a medicina, tanto para a

    prtica curativa como de preveno - "as prticas de sade se do sobre e no

    coletivo ao mesmo tempo que passam a se configurar como prticas coletivas

    de sade", 2) que a apreenso do coletivo apresenta especificidades prprias

    tanto para sua quantificao, como para a sua explicao; 3) que o coletivo

    dinmico, produto das relaes sociais e que, ao se submeterem s suas regras, os

    indivduos se submetem ativamente.

    Penso que este dimensionamento do coletivo correto, e acrescento

    que a sua historicizao fundamental; pois, dessa forma, pode-se reconhecer a

    sua existncia como fato e acontecimento, impondo que a sua apreenso seja

    resultado de um caminho que encontre na epidemiologa, de um lado, e nas

    cincias humanas, de outro, as bases para a contnua construo do seu objeto.

  • Construo esta que no tem sido alheia s rpidas transformaes que

    se fizeram sentir a partir dos anos 80, que se adensaram em seu final e com

    grande impacto nos atingem em anos recentes, e que imprimiro novas marcas na

    sade coletiva, tanto no campo epistemolgico, como das prticas, da formao, e

    do aparecimento de "novas11 subreas. Sem dvida, como aponta FRANCO

    (1994), a iniqidade ser o maior saldo vermelho no balano scio-sanitrio da

    humanidade, no final deste milnio. Com a iniqidade expressa numa concentrao

    de renda cada vez maior e sua traduo na pobreza em cifras que se elevam

    continuamente, crescem a fome, a m nutrio e a desnutrio. Acrescente-se

    violncia que se expande gerando a insegurdade social, o terceiro aspecto, o da

    deteriorao do ambiente. Com srios problemas sociais e sanitrios somados

    no efetivao das reformas dos sistemas de sade preconizadas no final dos 80,

    e mesmo com o crdito positivo da crescente mobilizao social, a pauta da sade

    coletiva torna-se mais extensa a cada dia que passa.

    Fundamentando-se na interdisciplinaridade como possibilitadora da

    construo de um conhecimento ampliado da sade e na multiprofssionalidade

    como forma de enfrentar a diversidade interna ao saber/fazer das prticas

    sanitrias, a sade coletiva, no plano concreto dos contedos a serem transmitidos,

    necessita, atualmente, pensar o geral e o especfico. Ou seja, sem perder o ncleo

    central que a legitima e a distingue como rea - de saber, de reflexo e crtica do

    social/coletivo - estar atenta para a formao de determinadas reas de

    concentrao.

    No fugindo da sua vocao, a sade coletiva - constituda nos limites

    do biolgico e do social - ainda continua a ter pela frente a tarefa de investigar,

    compreender e interpretar os determinantes da produo social das doenas e da

    organizao social dos servios de sade, tanto no plano diacrnico como

    sincrnico da histria. Ou, como apontam outros autores (BIRMAN, 1991), a sade

  • coletiva ao introduzir as cincias humanas no campo da sade, reestrutura as

    coordenadas desse campo, trazendo para o seu interior as dimenses simblica,

    tica e poltica, o que somente poder revitalizar o discurso biolgico.

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