RELATÓRIO FINAL

OFICINA DE TRABALHO PARA DISCUSSÃO DO PLANO NACIONAL DE INCLUSÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL

NA ATENÇÃO BÁSICA

20 A 22 DE MARÇO DE 2001 1. INTRODUÇÃO

Na ultima década, o Ministério da Saúde lançou os Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Estes programas vêm trazendo grandes avanços no processo de municipalização da saúde e vêm contribuindo para a transformação do modelo assistencial vigente.

O PSF consiste em um novo modelo de atenção centrado na lógica da vigilância à saúde e qualidade de vida, dirigido à família e à comunidade, e inclui desde a proteção e a promoção à saúde até o diagnóstico e o tratamento das doenças. O perfil específico dos profissionais desses programas, envolvidos com o bem-estar das comunidades, é o da construção de compromisso, disponibilidade, intimidade e de relações de confiança com as mesmas.

Nesse mesmo período, o campo de atenção à saúde mental passa por importantes transformações conceituais e operacionais, reorientando-se o modelo historicamente centrado na referência hospitalar por um novo modelo de atenção descentralizado e de base comunitária.

A incorporação de ações de saúde mental na atenção básica à essa rede diversificada de serviços (PSF/PACS), contribuirá para alavancar este novo modelo, oferecendo melhor cobertura assistencial dos agravos mentais e maior potencial de reabilitação psicossocial para os usuários do SUS.

O Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde e a Área Técnica de Saúde Mental da Secretaria de Assistência a Saúde, do Ministério da Saúde, conscientes da necessidade de implementação das ações de saúde mental na atenção básica, decidem pela elaboração e implantação de um Plano Nacional de incorporação de ações de saúde mental no conjunto de ações que compõem o cuidado integral à saúde. O Ministério da Saúde pretende, dessa forma, contribuir para uma maior compreensão sobre a realidade em que a família vive, criando condições para os profissionais atuarem de forma resoluta nas situações de risco geradoras de sofrimento psíquico.

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2. OBJETIVOS I – Aprofundar, entre os participantes da oficina, a discussão acerca da inclusão de

ações de saúde mental no Saúde da Família, com vistas a obter subsídios para conclusão do Plano Nacional de Inclusão das Ações de Saúde Mental no PSF;

II-Aproveitar as experiências vivenciadas pelos participantes da Oficina, para subsidiar

a conclusão do Plano Nacional de Inclusão da Saúde Mental no Saúde da Família; III - Identificar estratégias específicas para o enfrentamento da concentração de leitos

psiquiátricos e problemas decorrentes do uso do álcool e outras drogas e outros transtornos mentais de maior prevalência.

3. PARTICIPANTES

Foram selecionados para participar da oficina, 09 Secretarias Municipais de Saúde e 01 Secretaria Estadual de Saúde, por possuírem experiências em andamento de ações de saúde mental no PSF, ou por desenvolverem ações de saúde mental na atenção básica, a saber: Curitiba/PR, Quixadá/CE, Sobral/CE, Cabo de Santo Agostinho/PE, Recife/PE, Camaragibe/PE, Araçuaí/MG, Natal/RN, Aracaju/SE e Projeto Qualis da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo.

Relação de participantes da Oficina:

1. Coordenadores Municipais do PACS/PSF e de Saúde Mental dos 09 municípios

selecionados, além de um técnico de saúde mental da equipe de saúde da família (ESF) dos municípios em questão.

2. Coordenadores de Saúde Mental e do PSF dos Estados nos quais os municípios em

questão estão inseridos: Pernambuco, Rio Grande do Norte, Paraná, Minas Gerais, Ceará , Sergipe e de São Paulo além dos 02 coordenadores participará também 03 técnicos do Projeto Qualis/SP

3. Organizadores do evento e convidados especialistas no tema:

• 05 representantes do Departamento de Atenção Básica do MS: Heloiza Machado,

Afra Suassuna, Maria Arindelita, Márcia Motta e Tânia Cristina Rehen; • 03 representantes da Área Técnica de Saúde Mental do MS: Pedro Gabriel

Godinho Delgado, Alfredo Schechtman e Paula Galeano; • 05 consultores da Secretaria de Políticas de Saúde do MS: Gustavo Couto, Antônio

Lancetti, Willians Valentini e Evaldo Oliveira;

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• 01 representante da OPAS/OMS: Julio Javier Espindola; • 01 representante do CONASEMS: Sandra Fagundes, Secretária Municipal de

Saúde de Viamão/RS; Especialistas convidados: • Maria Fernanda Nicácio /SP; • Florianita Campos, Campinas/SP; • Eduardo Ledo, Vitória da Conquista/BA; • Sérgio Levcovitz , /RJ; • Rosângela Cecim, Belém/PA; • Julio Cesar Silveira Gomes Pinto, Macaé/RJ; • Gina Ferreira, Angra dos Reis/RJ; • Carlos Felipe, SES do Rio de Janeiro; • Inês Eugênia Ribeiro Costa, SMS de Camaragibe/PE. 4. RESULTADO ESPERADO

Da oficina de trabalho espera-se obter um relatório com as principais estratégias para implementação do Plano Nacional de Inclusão das Ações de Saúde Mental na Atenção Básica. 5. PROGRAMAÇÃO DA OFICINA

Dia 20/03/2001 Período da Noite Mesa de Abertura: A necessidade de um Plano Nacional de Inclusão de Ações de Saúde Mental na Atenção Básica. Expositores: • Cláudio Duarte da Fonseca - Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da

Saúde; • Renilson Rehen de Souza – Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da

Saúde; • Sérgio Arouca

Secretário Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; • Heloiza Machado

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Diretora do Departamento de Atenção Básica/SPS/MS; • Antônio Henrrique Pedrosa

Diretor do Departamento de Assistência Técnica da Secretaria de Assistência à Saúde/ MS;

• Pedro Gabriel Godinho Delgado, Coordenador da Área Técnica de Saúde Mental/SAS/MS;

• Dr. Julho Javier Espíndola Representante da OPAS/OMS

Dia 21/03/2001 Período da Manhã Mesa redonda: Por que incluir as ações de saúde mental no PSF? Expositores: • Afra Suassuna – Coordenadora de Estratégias para o Desenvolvimento e Gestão da

Atenção Básica/DAB/SPS do Ministério da Saúde; • Pedro Gabriel Godinho Delgado – Coordenador da Área Técnica de Saúde

Mental/SAS do Ministério da Saúde; • Gustavo Couto – Consultor da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da

Saúde. Discussão ampliada das exposições do período da manhã. Coordenador: Evaldo Oliveira Período da Tarde Mesa redonda: Modelos e Iniciativas – Algumas experiências em andamento de inclusão da saúde mental no PSF.

Expositores: • Antônio Dercy Silveira Filho

Coordenador do PACS/PSF dos municípios de Curitiba/PR; • Alexandre de Araújo Pereira

Coordenador de Saúde Mental de Sobral/CE; • Marta Gouveia Ramos

Coordenadora de Saúde Mental de Cabo de Santo Agostinho/PE;

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• Vítor Palomo Técnico de Saúde Mental do Projeto Qualis / Santa Marcelina, da Secretaria

Estadual de Saúde de São Paulo; • Rosângela Gomes de Souza Técnica de saúde mental do Projeto Qualis/Zerbini, da Secretaria Estadual de Saúde

de São Paulo. Discussão ampliada das exposições do período da tarde. Coordenador: Alfredo Schechtman Na segunda metade do período da tarde foram instalados os grupos e tiveram início os trabalhos em grupo.

Dia 22/03/2001 Período da Manhã Continuação dos trabalhos em grupo. Período da Tarde Apresentação das conclusões dos trabalhos em grupo. Expositores: Grupo 1: Evaldo Oliveira Grupo 2: Gustavo Couto Grupo 3 Fernada Nicácio Grupo 4 : Julho César Silveira Gomes Pinto Discussão ampliada, encaminhamentos e encerramento. Coordenador: Pedro Gabriel Godinho Delgado

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ANEXO I

Termo de Referência das Exposições sobre as Experiências

Municipais de Inclusão

O presente termo de referência além de orientar as exposições dos

Coordenadores do PACS/PSF ou de Saúde Mental dos municípios de Cabo de Santo Agostinho, Curitiba, Sobral e do técnico do Projeto Qualis, deverá também servir como roteiro para a descrição que os coordenadores que participarão da oficina, deverão fazer sobre as respectivas experiências locais de articulação das ações de saúde mental com o Programa de Saúde da Família. Solicitamos que as descrições sejam remetidas ao Departamento de Atenção Básica/SPS do Ministério da Saúde até o dia 15/03/2001, através do e-mail : marcia.motta@saude.gov.br

Aspectos que deverão ser abordados nas apresentações e nas descrições das experiências:

1. Identificação do município (localização geográfica, dados demográficos, tipo de gestão).

2. Estrutura física e administrativa dos serviços de saúde: 2.1. esclarecer as formas de articulação/integração do PSF com as ações de saúde

mental;

2.2. informar a estrutura assistêncial dos serviços de saúde mental;

2.3. informar o número de equipes de saúde da família e de agentes comunitários de saúde do município.

3. Composição e forma de integração das equipes de saúde mental no PSF 3.1. uma equipe de saúde mental dá suporte técnico a quantas equipes de saúde da

família?

3.2. informar que categorias profissionais compõem a equipe de saúde mental que dá suporte técnico à equipe de saúde da família, bem como quantos profissionais por categoria;

3.3. que atividades os profissionais de saúde mental desenvolvem em articulação com as equipes do PSF?

Informamos que dentre as 09 Secretarias Municipais de Saúde partícipes da oficina, somente os representantes dos municípios de Cabo de Santo Agostinho, Aracaju e Sobral entregaram aos organizadores do evento o presente termo de referência com as descrições das suas respectivas experiências de inclusão das ações de saúde mental no PSF.

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ANEXO II

Para o desenvolvimento dos trabalhos, foi solicitado aos grupos que baseassem as discussões nas questões colocadas no “Roteiro para Discussões dos Trabalhos em Grupo”, a saber: 1. Quais os problemas de saúde mental, e as situações de risco e vulnerabilidade que

mais freqüentemente ameaçam e comprometem os vínculos familiares e sociais? 2. Quais são os principais problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas

com que as equipes de saúde da família devem se defrontar? 3. Que ações devem ser desenvolvidas pela equipe de saúde mental em articulação

com o PSF? Qual sua composição e a quantas equipes de saúde da família deverá dar suporte?

4. Que ações, individuais e coletivas, já desenvolvidas pelo PSF na comunidade e nas

unidades de saúde podem ser consideradas dispositivos terapêuticos em saúde mental?

5. Quais são os conhecimentos básicos que a equipe de saúde da família (ESF) deve ter

para enfrentar os problemas de saúde mental? 6. Quais as funções da equipe e de cada um dos seus integrantes no desenvolvimento

das ações de saúde mental? Como capacitá-los para o exercício de sua prática? 7. Como prescrever e administrar psicofármacos na Atenção Básica? 8. Quais são os passos iniciais para introduzir a saúde mental no PSF nos três

primeiros meses? 9. Que metas devem ser colocadas para o primeiro semestre e para o primeiro ano de

inclusão das ações de saúde mental no PSF? 10. Que dados sanitários devem ser registrados e que índices deverão ser utilizados para

avaliação do programa? 11. Em que casos a pessoa com problemas de saúde mental deve ser referenciada e qual

o fluxo de referência e contra-referência? 12. Que tipo de parceria com outros serviços públicos e privados o grupo considera

importantes para o desenvolvimento do Programa de saúde mental?

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RELATÓRIO DOS GRUPOS

RELATÓRIO DO GRUPO I Composição do grupo I: 1. Maria das Graças Teixeira Bezerra /RN; 2. Maria Imaculada Ferreira da Fonseca/CE; 3. Manoel Messias Cordeiro/ SE; 4. Ana Maria Pitta /SP; 5. Janaina Gleice da Silva/PE; 6. Tereza Campos/PE; 7. Antônio Dercy Silveira Filho/PR; 8. Alexandre de Araújo Pereira/CE; 9. Desiree Freire Sandes Santos/SE; 10. Antônio Francelino de Carvalho/CE; 11. Vânia Cazé / PE; 12. Jorgina Ferreira/ RJ; 13. Vítor Palomo /SP; 14. Paula Galeano/Ministério da Saúde;

15. Coordenadora do Grupo: Maria Arindelita Neves de Arruda; 16. Relator do Grupo: Evaldo Oliveira.

RELATÓRIO

Problemas de saúde mental - situações de risco: • Exclusão social; • Alcoolismo e outras dependências; • Psicoses; • Suicídio em adolescentes e adultos jovens. Problemas de saúde mental – indicadores epidemiológicos: • 80% com algum sofrimento psíquico; • 10% com transtornos leves e moderados; • 3% com transtornos severos.

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Ações da equipe de saúde mental: • Capacitação da ESF; • Supervisão em serviço; • Educação continuada; • Intervenção conjunta em consultas e visitas domiciliares; • Responsabilidade territorial; • Promoção à Saúde e Qualidade de Vida. Composição mínima da equipe de saúde mental: • 1 psiquiatra (ou clínico capacitado); • 1 psicólogo; • 1 outro profissional de nível superior capacitado em saúde mental. Proporção de equipe de saúde mental para equipes de saúde da família: • 1 ESM para 9 ESF • Município – 10.000 hb. = 1 TSM ligado a 1 ESM

localizado em região ou pólo Conhecimentos básicos da ESF: Na prática, é necessário aumentar a capacidade das pessoas de: • Comunicação interpessoal, habilidades sociais positivas, protagonismo positivo; • Reconhecer e expressar sentimentos e emoções; • Estabelecer e manter vínculos afetivos; • Resolver conflitos; • Encontrar tempo livre para atividades físicas, recreativas, esportivas, artísticas; • Ser capaz de evitar o uso prejudicial de álcool e outras drogas. Ações em saúde mental da ESF: a) Ação promotora e preventiva para diminuir:

• O comportamento violento; • O abuso de álcool / consumo de drogas; • O isolamento social / afetivo; • Os sentimentos de baixa estima; • A dedicação exclusiva e competitiva à atividade de trabalho.

b) Sensibilização para a escuta e compreensão da dinâmica familiar e das relações sociais envolvidas;

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c) Sensibilização para a compreensão e identificação dos pontos de vulnerabilidade que possam provocar uma quebra ou uma má qualidade dos vínculos familiares e sociais;

d) Incorporação da promoção em saúde mental nas ações voltadas para grupos específicos: hipertensão, diabete, saúde da mulher, criança e adolescente, idoso, alcoolismo e outras drogas, violência urbana entre outros;

e) Acompanhamento de usuários egressos de internações psiquiátricas, egressos dos NAPS e de outros recursos ambulatórias especializados;

f) Construção de intervenções terapêuticas de forma personalizada, respeitando a realidade específica local e voltada para a inclusão social;

g) Mobilização de recursos comunitários estabelecendo articulações com grupos de auto ajuda, associações de bairros, conselho tutelar, entre outras organizações populares;

h) Promoção de palestras, debates, atividades artísticas e de grupos de uma maneira geral com temáticas especificas de acordo com a realidade de cada comunidade;

i) Construir de novos espaços de reabilitação psicossocial dentro da comunidade como oficinas comunitárias e outros que venham a ser criado pela mobilização social;

j) Identificação e acompanhamento dos casos de transtornos psiquiátricos severos estruturando e ampliando os vínculos da ESF com eles.

Obs: estas ações só terão eficiência e eficácia se estiverem inseridas e articuladas com uma rede de cuidados e ações de saúde mental (emergência, hospital geral, pronto atendimento, NAPS, CAPS, residências terapêuticas, etc.). Metas Nos primeiros 6 meses: • Seleção da equipe de saúde mental; • Treinamento / capacitação da ESM; • Integração com ESF; • Apropriação do território; • Inicio do treinamento / capacitação das ESF. No primeiro ano: • Capacitar 100% dos recursos das ESF; • Identificação e acompanhamento de 100% dos casos severos de seu território.

Obs: considerar para calculo 3% da população.

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RELATÓRIO DO GRUPO II Composição do Grupo II: 1. Luciana Figueroa /PE; 2. Maria Rizoneide Negreiros de Araújo /MG; 3. Luiz Antônio de Souza /CE; 4. Rosângela Gomes de Souza/SP; 5. Claudia Menezes Santos/SE;

6. Fernanda Lúcia Leite Moraes/PE; 7. Maristela Gomes Pinheiro/RN;

8. Carlos Magno Cordeiro Barroso /CE; 9. Lêda Maria Gouveia/PE; 10. Maria Elizabete Freitas de Carvalho/RN; 11. Rogéria Ribas Prestes/PR; 12. Sérgio Leucovitz/RJ; 13. Carlos Felipe Almeida/RJ; 14. Rosângela Cecim/PA; 15. Relator do Grupo: Gustavo Couto; 16 .Coordenadora do Grupo: Márcia Motta.

RELATÓRIO

1. Situações de risco e vulnerabilidade: • Psicose e transtornos mentais graves; • Violência intrafamiliar; • Situações de exclusão social (pacientes cronificados internados em hospitais

psiquiátricos, população de rua, idoso em situação de abandono, etc.); • Prostituição infantil; • Doença clínica grave; • Problemas psicossociais relacionados com o uso e abuso de álcool e outras drogas:

violência domiciliar no trânsito, agressão, delito, tentativa de suicídio e outros; • Problemas clínicos relacionados ao uso e abuso AD. 2. Equipe de saúde mental Composição: Equipe de retaguarda especializada, multidisciplinar, com formação em saúde mental e perfil para trabalhar em comunidade. Uma equipe mínima, com 1 psiquiatra, 1 psicólogo e mais 3 profissionais de nível superior com o perfil citado, na proporção de 1 equipe de saúde mental para cada 10 ESF.

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Ações: Atuar junto ao PSF para capacitação e educação continuada, discussão de caso, planejamento local, intervenção conjunta, mobilização e integração com recursos existentes nas comunidades, formação de grupos e oficinas.

3. Princípios e ações de saúde mental no PSF O grupo reforça as ações relacionadas na proposta preliminar do Plano Nacional, quais sejam:

1. Atuação e sensibilização para a escuta e compreensão da dinâmica familiar e das relações sociais envolvidas;

2. Sensibilização para a compreensão e identificação dos pontos de vulnerabilidade que possam provocar uma quebra ou uma má qualidade dos vínculos familiares e sociais;

3. Incorporar a saúde mental nas ações voltadas para: hipertensão, diabete, saúde da mulher , criança e adolescente, idoso, alcoolismo e outras drogas, violência urbana entre outros ;

4. Acompanhamento de usuários egressos de internações psiquiátricas, egressos dos NAPS e de outros recursos ambulatórias especializados;

5. Construções de intervenções terapêuticas de forma individualizada, respeitando a realidade específica local e voltada para a inclusão social;

6. Mobilização de recursos comunitários estabelecendo articulações com grupos de auto ajuda, associações de bairros, conselho tutelar, entre outras organizações populares;

7. Promoção de palestras, debates, atividades artísticas e de grupos de uma maneira geral com temáticas especificas de acordo com a realidade de cada comunidade;

8. Buscar construir novos espaços de reabilitação psicossocial dentro da comunidade como oficinas comunitárias e outros que venham a ser criado pela mobilização social.

Complementando, o grupo ressalta a importância de direcionar as ações para:

• As situações de risco citadas na questão nº1; • Realização de grupos terapêuticos e outras intervenções; • Qualificar a referencia e garantir a responsabilidade sanitária; • Mobilização de recursos comunitários. 4. Conteúdo básico para capacitação das ESF • Noções básicas de transtornos mentais e manuseio racional de psicofármacos; • Diagnóstico e intervenção terapêutica; • Fundamentos básicos sobre família e redes sociais; • Princípios da reestruturação da assistência psiquiátrica e direitos humanos; • Noções básicas de dinâmicas de grupo.

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5. Descentralização da prescrição de psicofármacos para o médico da ESF, com suporte e retaguarda da ESM. 6. Metas para 2001 • Definição dos critérios para seleção dos municípios; • Capacitação e acompanhamento das equipes de saúde mental; • Inclusão dos cuidados de saúde mental nos módulos básicos de treinamento das

novas equipes de saúde da família; • Realização de oficinas regionais de acompanhamento e avaliação da implantação do

plano nacional; • Criação de indicadores. 7. Considerações Finais 7.1. Alinhamento conceitual – a plenária decidiu ratificar os elementos conceituais

expressos pelo Grupo 3 como sendo a o pensamento dos demais participantes da oficina.

7.2. Situações de risco e definição de prioridades – foram listadas as seguintes

situações: • Exclusão social (pacientes cronificados em hospital psiquiátrico, pessoas em

prisão domiciliar, população em situação de rua, idoso em situação de abandono, crianças e adolescentes em situação de risco pessoal e social etc.);

• Violência em suas diversas formas (domiciliar e comunitária, contra mulher, crianças vitimizadas etc.);

• Problemas decorrentes do uso prejudicial de álcool e outras drogas;

• Transtornos mentais graves (severos); Obs: Foi sugerido usar como referência epidemiológica os seguintes indicadores:

10 a 15% da população apresenta transtornos leves e moderados, e 3% transtornos mentais graves (severos).

• Suicídios e tentativas de suicídio.

7.3. Equipe – a plenária enfatizou a importância de ser estabelecida a relação Equipe de Saúde Mental/Equipe de Saúde da Família. O técnico de SM que trabalha junto ao PSF o faz como representante da equipe. Propõe-se uma relação de uma equipe de SM com a composição mínima de 3 profissionais (1 psiquiatra ou clinico capacitado, 1 psicólogo e outro técnico em saúde mental capacitado para o trabalho em comunidade) para 6 ou 9 equipes de Saúde da Família dependendo da realidade local. 7.4.Capacitação – a capacitação dos profissionais das equipes de saúde mental e de saúde da família deve contemplar os seguintes conteúdos:

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• Modulo 1 – Direitos de Cidadania e Direitos Humanos (ECA, direitos dos

portadores de transtornos mentais, dos idosos, das mulheres, resposta a violência, etc.);

• Modulo 2 – Arcabouço da Reforma Psiquiátrica e do PSF; • Modulo 3 – Família, Grupos e Rede Social; • Modulo 4 – Intervenção na crise; • Modulo 5 – Modo de uso, tipos de usuários e problemas relacionados ao

álcool e outras drogas; • Modulo 6 - Sexualidade & DST/AIDS; • Modulo 7 – Uso racional de psicofármacos.

Obs: a plenária sugere a inclusão destes conteúdos nas próximas capacitações dos técnicos do PACS/PSF e equipes de Saúde Mental. 7.5. Indicadores – foram sugeridos alguns indicadores para avaliação dos serviços:

• Redução das internações psiquiátricas; • Redução das reinternações; • Identificação e acompanhamento dos transtornos psiquiátricos graves

(severos); • Redução no numero de suicídios e tentativas de suicídio; • Redução do uso irracional de psicofármacos; • Notificação e acompanhamento das crianças vitimas de maus tratos; • Identificação e acompanhamento de 50% dos casos esperados de

dependência química grave; • Aumento da mobilização de recursos comunitários; • Redução da violência no território.

Obs: sugere-se a criação de indicadores para identificação da redução da violência e melhora da qualidade de vida, através da ampliação dos vínculos familiares e sociais.

7.6. Financiamento – a plenária recomendou que seja destinado um incentivo por

parte do Ministerio da Saúde para os municípios que incluírem ações de saúde mental nos programas de saúde da família, dentro das diretrizes propostas pelo Plano Nacional de Inclusão. A manutenção ou suspensão deste incentivo será balizada pelos indicadores de avaliação também propostos no Plano.

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RELATÓRIO DO GRUPO III

Composição do Grupo III:

1. Rousicler Aparecida Viegas Di Lorenzo/SP; 2. Tereza Cristina Noronha Ramos /PE; 3. Wirmond D’Angelis /PR; 4. Cynara Dantas /RN; 5. Ana Valéria Nepomuceno Bezerra Carneiro /CE; 6. Rosa Maria Barros dos Santos/SP; 7. Ana Angélica Salmeron Menezes/SE; 8. Marcello Cavalcanti Borges/PE; 9. Jonaína Costa de Oliveira/CE; 10. Marta Gouveia Ramos/PE; 11. Elizabeth Pereira Silva/PE; 12. Sandra Fagundes/CONASEMS; 13. Vítor Palomo/SP; 14. Alfredo Schechtman / Ministério da Saúde; 15. Coordenador do Grupo: Willians Valentini; 16. Relatora do Grupo: Maria Fernanda Nicácio.

RELATÓRIO

Princípios que possibilitem o diálogo, a articulação e a implementação de ações

de saúde mental no PSF:

As diretrizes do PSF* e as diretrizes da reforma psiquiátrica** constituem hoje um conjunto de princípios que são fundamentais para o diálogo, a articulação e a implementação de ações de saúde mental no PSF, a saber: 1. Princípios do SUS; 2. Território compreendido não apenas como delimitação geográfica, mas como o

conjunto de recursos, valores, conflitos, culturas e relações entre as pessoas;

* no grupo, alguns participantes fizeram referência ao seguinte texto: PSF Cadernos de Atenção Básica. A implantação da Unidade de Saúde da Família. Caderno 1. ** alguns documentos de referência: Relatório da II Conferência Nacional de Saúde Mental; Declaração de Caracas; Carta de Direitos dos Usuários Familiares dos Serviços de Saúde Mental; Portaria MS 106/2000.

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3. Assunção da responsabilidade pela demanda; 4. Organização da atenção à saúde mental em rede constituída por ações diversas,

humanizadas e tecnicamente competentes; 5. Intersetorialidade compreendida como efetiva interação entre as diferentes políticas

e respostas e não apenas como somatória eventual de ações; 6. Atenção integral, contínua e de qualidade; 7. Planejamento, desenvolvimento e avaliação das ações em equipe multiprofissional; 8. Desenvolvimento das ações em âmbitos diversos: nas unidades de saúde, nos

domicílios, nos lugares e recursos comunitários; 9. Desinstitucionalização como diretriz fundamental que implica necessariamente a

desinstitucionalização das pessoas internadas e a construção de rede de cuidado capaz de dar respostas às diversas necessidades das pessoas;

10. Modalidades de cuidado que: • Possibilitem o crescimento, a autonomia, a garantia de direitos, a qualificação da

convivência, a emancipação e o confronto com as diferentes formas de exclusão social;

• Possam garantir a escuta, o vínculo e que potencializem as singularidades, as biografias, as raízes culturais e as redes de pertencimento. As diferentes modalidades de cuidado devem ter flexibilidade, disponibilidade e aprender a lidar com o imprevisto;

• Trabalhem com a perspectiva de formas de pensar e de interagir com as pessoas em seu contexto, possibilitando que as pessoas se reapropriem dos conhecimentos sobre seu processo de adoecer;

• Potencializem e ampliem as redes sociais e de suporte; • Estejam atentas e recusem as formas de medicalização, psiquiatrização e

psicologização. 11. Atenção efetiva às pessoas em situações de gravidade. Cabe ressaltar que a

prioridade às pessoas graves não significa qualquer forma de oposição à responsabilidade territorial mas o reconhecimento de que as pessoas em situações graves, em geral não tem acesso aos serviços ou estão institucionalizadas em instituições asilares. Dessa forma, a atenção às pessoas graves implica em ações efetivas que viabilizem o acesso.

Consideramos que os dois campos – Programa de Saúde da Família e a Saúde

Mental - têm apresentado novas formas de cuidado do processo de adoecer humano, produzindo novas tecnologias e respostas.

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Ao mesmo tempo, neste novo diálogo, somos todos aprendizes e produtores de novos desenhos de atenção em saúde. Nesta perspectiva os dois campos se propõem, sobretudo, a compartilhar o cuidado em saúde que produza uma efetiva melhora de qualidade de vida.

A estratégia do PSF tem possibilitado revelar os contextos nos quais emergem os

problemas e também alguma das possibilidades de respostas. Ao mesmo tempo, o trabalho efetivo com as pessoas em seu território revela diversas formas de sofrimento, de desassistência, de processos que transformam as diferenças em desigualdade e de exclusão social.

Para a implementação de respostas, as ações e respostas do setor saúde são

fundamentais, mas evidentemente insuficientes. As necessidades requerem Políticas Públicas intersetoriais e integradas, comprometidas com as necessidades das pessoas, com a ampliação de oportunidades, com a construção de direitos e com o desenvolvimento local.

O quadro da atenção psiquiátrica e da atenção à saúde mental, não obstante os inúmeros esforços empreendidos, evidenciam ainda um enorme desequilíbrio entre os recursos e os investimentos na internação hospitalar quando se compara com a rede de atenção de base comunitária. Nesta perspectiva, a inclusão das ações de saúde mental no PSF é fundamental, mas será uma estratégia insuficiente se não for acompanhada da efetiva implantação da rede de atenção. Entretanto, para que ampliem as possibilidades de cuidado dentro de uma lógica de somar recursos é necessária uma articulação com o processo de desenvolvimento de uma rede de serviços substitutivos ao modelo ainda hoje predominantemente hospitalocêntrico. Destacamos também que este trabalho em conjunto propiciará a difusão de processos de transformação de valores, freqüentemente atribuídos às pessoas com transtornos mentais e/ou outras formas de deficiência, como a desqualificação, a invalidação e a incapacidade. Neste processo de articulação, de aprendizado mútuo no qual, repetimos, somos todos aprendizes, é fundamental a disponibilidade para a mudança da organização dos processos de trabalho. Destacamos neste percurso a necessidade de controle social efetivo, de acordo com os princípios e instâncias do SUS e com as diversas formas de participação ativa das comunidades.

Em relação aos processos em desenvolvimento, existem diversas experiências que realizaram caminhos em contextos específicos, enunciando algumas possibilidades de respostas. Em relação às ações iniciais torna-se necessária a construção de respostas que contemplem as diversas problemáticas que já estão sendo reveladas nas experiências em

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curso. Ao mesmo tempo as respostas devem propiciar parâmetros que contemplem as necessidades e diversidades regionais e culturais.

Neste diálogo é importante a constante reflexão crítica sobre o referencial da psiquiatria preventivo-comunitária, que foi um dos referenciais que orientou algumas das políticas de saúde mental da década de 80.

A implementação de experiências norteadas por este referencial, naquele

período, trouxe inúmeras possibilidades. Ao mesmo tempo se mostrou insuficiente e inadequada para:

a) efetiva desinstitucionalização das pessoas internadas; b) implementação de modos de cuidado que dessem suporte também aos pacientes

graves; c) reversão do modelo hospitalocêntrico; d) implementação de ações que objetivem a autonomia das pessoas com transtornos

mentais e a garantia de direitos.

Ressaltamos que diferentemente da compreensão da atenção básica como sendo atenção primária simplificada, as diretrizes do PSF e da reforma psiquiátrica anteriormente enunciadas reconhecem a complexidade do trabalho territorial. Equipes de SM / Equipes do PSF

Foram discutidas diversas hipóteses mas o grupo optou por deixar em aberto e apresentou uma sugestão: as equipes de saúde mental devem ser compostas por 5 profissionais.

A relação de equipe de saúde mental com o número de equipes de PSF não foi estabelecida pelo grupo.

Capacitação ♦ Deve estar voltada para as demandas apresentadas pelas equipes do PSF; ♦ Não deve ser pontual, mas constituída enquanto educação continuada; ♦ Deve envolver temática de direitos humanos e cidadania; ♦ Deve desenvolver tecnologias que possibilitem trabalhar:

• Grupos (adolescentes, gestantes, hipertensos, etc.); • Contextos individuais e coletivos; • Estratégias de construção de redes de solidariedade, de oportunidades e de

cooperativas populares. ♦ Ter abordagem intersetorial; ♦ Deve se desenvolver mutuamente entre as equipes do PSF e as equipes de PSM,

ambas incorporando o aprendizado mútuo;

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♦ Deve ter carga horária prevista dentro das atividades programáticas; ♦ Deve entender que neste processo de construção de um novo modelo de atenção à

saúde, todos somos aprendizes no ver e ouvir, no pensar e no agir. Financiamento e Indicadores Financiamento

A destinação dos recursos para os serviços de saúde mental revela a iniqüidade do sistema, uma vez que o custeio das internações psiquiátricas é ao redor de 500 milhões de reais/ano, enquanto que não há recursos para as ações de saúde mental na atenção básica e o montante de verbas para os serviços substitutivos não chega a 30 milhões. O destino de recursos revela que o caminho de acesso para o sofrimento psíquico é o hospital. Caminho inverso da inserção social e do trabalho de território. Para reversão desse caminho identificamos e reafirmamos a necessidade de reconversão dos recursos bem como a injeção de novas verbas.Buscando viabilizar o princípio de que o dinheiro deve seguir o paciente para melhora da sua qualidade de vida e não ser destinado a perpetuar instituições.

Considerando, que os gastos com os hospitais psiquiátricos corresponde a R$300,00/hab/ano, e que há previsão de recursos novos para a saúde, propomos:

1) Que as verbas sejam realocadas para os municípios e/ou territórios que

constituam uma rede de atenção capaz de diminuir as internações psiquiátricas e de responder as demandas reveladas pelo trabalho das equipes de saúde da família. A redução das internações deve corresponder a uma redução dos leitos nos hospitais psiquiátricos;

2) Que seja destinado R$1,00/habitante/ano como incentivo às ações de saúde

mental na atenção básica, em especial, para os municípios que introduziram equipes de saúde da família.

Indicadores Procurando precisar indicadores possíveis de acompanhamento e viabilidade:

• Redução das internações psiquiátricas, tanto primeiras quanto reinternações; • Ampliação dos dispositivos de atenção às crianças e aos adolescentes em

situação de vulnerabilidade; • Reavaliação periódica e acompanhamento dos pacientes desinternados; • Indicadores que identifiquem a ampliação de trabalhos comunitários e

territoriais.

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RELATÓRIO DO GRUPO IV

Composição do Grupo: 1. Marieta Cardoso Gonçalves / SE; 2. Margareti Menoncim Debertolis / PR; 3. Simone Franco / MG; 4. Maria Madalena Cruz Faustino / RN; 5. Aldenildo Araújo de Moraes Fernandes Costeira / CE; 6. Inês Eugênia Ribeiro Costa/ PE; 7. Marcela Lucena /PE; 8. Danuza Menezes Maceno / PR; 9. Carla Alexandra Pereira / MG; 10. Antônio Lancetti / SP; 11. Florianita Campos / SP; 12. Alfredo Schlechtman / Ministério da Saúde; 13. Relator: Julio Cesar Silveira Gomes Pinto / RJ; 14. Coordenador do Grupo: Eduardo Ledo /BA.

RELATÓRIO

1. Quais os problemas de saúde mental, e as situações de risco e vulnerabilidade, que mais freqüentemente ameaçam e comprometem os vínculos familiares e sociais?

Os problemas de saúde mental ( SM ) mais freqüentes nas comunidades são: psicose, alcoolismo e abuso de drogas ilícitas, abuso de benzodiazepinicos, transtornos no humor, retardo mental e atos de violência.

Riscos e vulnerabilidades: desemprego, fome, falta de moradia, ausência de espaços de organização e convívio, desorganização dos serviços de saúde. 2. Quais são os principais problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas com que as equipes de saúde da família devem se defrontar? As equipes de saúde da família ( ESF ) devem: • Ter mais informações a respeito do trabalho de redução de danos; • Trabalhar os preconceitos a respeito do uso de drogas; • Diferenciar entre os vários modos de usos e abusos de álcool e drogas; • Ser capacitadas para abordar o problema do uso e abuso de álcool e drogas; • Ser capacitadas para reconhecer e tratar a abstinência alcóolica; • Trabalhar o problema com outros setores da sociedade.

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3. Que ações devem ser desenvolvidas pela equipe de saúde mental em articulação com o PSF? Qual sua composição e a quantas equipes de saúde da família deverá dar suporte? As ESF e a Equipe de Saúde Mental ( ESM ) devem: • definir responsabilidades a respeito de quem cuida das pessoas e famílias; • estabelecer perfil epidemiológico da região dos PSF, levando em conta a cultura

local; • não ha orientação fechada a respeito de quais ações devem ser desenvolvidas entre

PSF e ESM, porem, as seguintes ações estão sendo realizadas com bons resultados, em diversas experiências e podem servir de diretrizes gerais:

♦ A ESM fornece capacitação e supervisão para a ESF completa; ♦ Intervenções familiares comunitárias conjuntas ( PSF + ESM ), como

instrumento de capacitação; ♦ Organização de equipe volante de SM , que desenvolverá as ações junto às ESF ♦ Inserção de pacientes graves em atividades comunitárias; ♦ Desenvolvimento de articulações conjuntas com os diversas recursos da

comunidade, tanto no sentido de abordagem terapêutico, como de estímulos à criação de espaços de convívio e organização;

♦ Criação de Oficinas Terapêuticas na comunidade.

• A composição das ESM será de profissionais com perfil para a função, com 20% de psiquiatras ou, na sua falta, médico generalista capacitado para o trabalho em SM> A proporção será de um profissional de SM para cada 2 equipes de SF.

4. Que ações individuais e coletivas já desenvolvidas pelo PSF na comunidade e nas unidades de saúde, podem ser consideradas dispositivos terapêuticos em Saúde?

Todas as ações coletivas e que estimulem cuidados, escuta, encontros e vínculos são ações de SM que já estão em andamento no PSF: • Centros de convivência; • Ginastica terapêutica; • Grupos de caminhada; • Mediação em crises; • Mobilização de recursos da comunidade; • Criação de conselho local de saúde; • Grupos de sala de espera, de gestantes, de adolescentes, de hipertensos, de terceira

idade;

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• Oficinas diversas; • Hortas comunitárias ( hortaliças e fitoterapicos ); • Cuidados comunitários de manutenção dos postos do PSF. 5. Quais são os conhecimentos básicos que a equipe do PSF deve ter para enfrentar os problemas de Saúde Mental? • História das abordagens ao desvio e à loucura; • Conhecimentos da filosofia e métodos dos Programas de Saúde Mental; • Conhecimento e manejo da dinâmica familiar, comunitária, grupal e institucional; • Conhecimentos básicos em psicopatologia, uso racional de psicofarmacos e

diagnósticos; • Capacitação nas questões relativas à desmistificaçao da loucura e a respeito de

cidadania, ética, direitos humanos, micrpoliticas e etnografia; • Noções do campo contraditório envolvendo controle social X mobilização social; • Noções de psicopatologia social e individual; • Capacitação para a assistência às crises; • Capacitação para a abordagem ao problema das drogas , com ênfase no trabalho de

redução de danos; • Capacitação no manejo da violência ; • Criação de manuais de saúde mental, dirigido aos agentes comunitários de saúde e

auxiliares de enfermagem, com características locais. 6. Quais as funções da equipe, e de cada um dos seus integrantes, no desenvolvimento das ações de saúde mental? Como capacitá-los para o exercício de sua prática? As funções já foram explicitadas na resposta 3. A capacitação deverá ser feita com reuniões amplas, educação continuada e em serviço. 7. Como prescrever e administrar psicofármacos na Atenção Básica?

Prescrever racionalmente os pcicofarmacos, em especial os benzodiazepinicos, retirando-os, se possível, através de abordagens nas consultas e construção de projetos de vida. Possibilidade de utilização de trabalho com grupos como estratégia. 8. Quais são os passos iniciais para introduzir a saúde mental no PSF nos três primeiros meses? • Implantar e capacitar as ESM que trabalharão junto ao PSF; • Reunião de reconhecimento das equipes saúde da família e de saúde mental; • Início da capacitação com explanação a respeito do trabalho com saúde mental,

programa para capacitação e metas e serem alcançadas; • Inicio do trabalho da equipe volante, com intervenções familiares comunitárias

conjuntas e discussões da práticas realizadas.

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9. Que metas devem ser colocadas para o primeiro semestre e para o primeiro ano de inclusão da saúde mental no PSF? • Reduzir o número de internações psiquiátricas; • Cadastrar e abordar as famílias que têm a internação psiquiátrica de alguns de seus

membros como recurso; • Ampliar a cobertura da assistência; • Criar sistema de registro de internações e de outros indicadores de S.M. 10. Que dados sanitários devem ser registrados e que índices deverão ser utilizados para avaliação do programa? • Número de internações psiquiátricas; • Número de suicídios; • Quantidade e perfil de medicamentos utilizados; • Número de ocorrência de atos de violência. 11. Em que casos a pessoa com problemas de Saúde Mental deve ser referenciada e qual é o fluxo de referência e contra-referência?

Mudança da denominação conceitual de referência/contrareferência para co-responsabilidade e trabalho em rede de complementaridade. 12. Que tipo de parceria com outros serviços públicos e privados o grupo considera importantes para o desenvolvimento do Programa de Saúde Mental?

Serviços de apoio à famílias: renda mínima, bolsa escola, alfabetização de adultos, cultura, esporte e laser;