SAÚDE SUPLEMENTAR

SAÚDESAÚDESUPLEMENTARSUPLEMENTAR

Cícero AndradeCícero AndradeComitê de Relação com Comitê de Relação com OperadorasOperadoras

MUDANÇAS NA FORMAMUDANÇAS NA FORMADEDE

PAGAMENTOPAGAMENTO

MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO

Evolução das Formas de Pagamento:• 1º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta

• 2º Momento: pacotes

• 3º Momento: captação

Como Passará a Ser:

• DIÁRIA GLOBAL: - Inclusão de todos os

insumos; - Tabela

compactada; - Definição do que

compõe cada item;

Internações Clínicas:



• PACOTES: - Procedimentos

padronizáveis; - Média das contas em um

período determinado ; - Definição de prazo para o

levantamento de complicações com

conta aberta - Prazo para o fim da

cobrança de valor único sem cobrança por

complicações; - Extinção completa do PMC

Internações Cirúrgicas:



• PROCEDIMENTOS GERENCIADOS: - Outra opção para pacotes; - Definição de protocolo; - Levantamento de custos a

partir do protocolo - Prazo para o fim da

cobrança de conta aberta para complicações ; - Extinção completa do PMC

Internações Cirúrgicas:



• CONTA ABERTA – Conta aberta aprimorada

– Tabela Compactada Problemas desse novo modelo:

• - Nossas tabelas de Diárias e Taxas estão defasadas;

- Elas não refletem a realidade de Custos;

- Tempo para a implantação: 18 meses a partir da

publicação da RN


• PAGAMENTO POR PERFORMANCE: - Implantação da Qualificação de Hospitais - Criação de indicadores – prontuários eletrônico; - Criação de uma tabela de pontuação; - Avaliação periódica do desempenho de médicos e

empresas; - Pagamentos diferenciados por performance

Evolução das Formas de Pagamento:


MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS

Alteração nas Regras Atuais:

• CMED-ANVISA 03 – 25/10/10 – Implanta a proibição da publicação de Preço Máximo ao Consumidor

Art. 3º Fica proibida a publicação de Preço Máximo ao Consumidor - PMC, em qualquer meio de divulgação, para medicamentos cujo registro defina ser o mesmo "de uso restrito a hospitais e clínicas".



• RN ANS 241 – 25/10/10 – Cria a taxa de serviços em substituição à taxa de comercialização


Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão ajustar os instrumentos jurídicos com os prestadores de serviços que apresentem como parte dos serviços a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas.

§ 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter cláusula que contemple

II – a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição...


Posição das operadoras sobre o assunto:

• UNIDAS - Tenta aplicar PF para medicamentos - Aceita PF + 30% e PMC para os demais - materiais SIMPRO - OPME nota + taxa (10 a 35%)

• UNIMED NACIONAL - PF para todos os medicamentos

- Tabela própria para materiais - Passou a comprar OPME e entregar nos hospitais


Posição das operadoras sobre o assunto:

• FENASEG e ABRANGE –

- PF + 30% para medicamentos da CMED 03 - PMC para os demais - SIMPRO para materiais - Tabela própria para OPMED


Posição das dos hospitais:• Reunião havida no Rio, dia 10/03, com ANAHP (Einstein, FBH,

CNS (Fenaess, Febase, Fehoesc, Fehospar, Feherj, Fehoesp), Rede D’Or, CFM com a ANS.

• Consideramos oportunista as posições de UNIDAS e UNIMED; • Rejeitamos unanimemente as propostas; • Aplicação da RN 241 imediata; • Decisão unanime de retirada se as propostas forem adotadas;


PORTARIA Nº 37/92 / Min. EconomiaA Portaria nº 37/92, Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento manteve controle, sob a forma de margem máxima de comercialização. A margem máxima autorizada é de 42,85% sobre o preço fábrica.

Os custos são:

- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); - água, luz e telefone (0,4%)

TOTAL: 30,90%

DECRETO LEI 28.247/2005:

- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); - água, luz e telefone (0,4%)

TOTAL: 30,90%


DECRETO LEI 28.247/2005 – SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA:

Item 4.4. Na falta de preço máximo de venda a consumidor sugerido pelo fabricante ou importador, a base de cálculo será obtida pelo somatório das seguintes parcelas:

- valor da operação;- Montante dos valores de seguro, de frete e de outros encargos cobrados ou transferíveis aos adquirentes; - Margem de valor agregado, inclusive lucro, relativa às operações subseqüentes, correspondente aos seguintes percentuais:

MARGEM DE AGREGAÇÃO

LISTA NEGATIVA 33,05%

LISTA POSITIVA 38,24%

LISTA NEUTRA41,34

33,05% 38,24% 41,34%

ORDENAMENTO ORDENAMENTO EE

FISCALIZAÇÃOFISCALIZAÇÃO

PROGRAMA DE INCENTIVO À QUALIFICAÇÃO

DE PRESTADORESPRINCÍPIOS:

• Divulgação à sociedade dos itens que qualificam os prestadores • Natureza indutora• Caráter voluntário da participação dos prestadores• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores • Quantificação dos atributos obtidos para avaliação do nível de qualificação dos prestadores • Definição de metas para indicadores de qualidade assistencial

REQUISITOS PARA ESTAR NO PROGRAMA:• Acreditação• Participação no NOTIVISA• Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS

O QUE É:

• Programa de Implementação de indicadores da Qualidade

• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores

• Usuários – Aumentar a capacidade de escolha

ELEGIBILIDADE:• A ANS publicará a relação dos prestadores elegíveis para o Programa com base no CNES

• É facultado aos prestadores independentes e obrigatório para os que pertençam a operadoras

COMO:

OBJETIVOS:

• Prestadores – Melhorar o desempenho

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS

INDICADORES E A DIVULGAÇÃO:

A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com base em indicadores propostos pelo COGEP, aprovados e formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas.

O QUALISS refletirá a avaliação sistemática dos resultados dos indicadores individualizados por prestador e coletivamente

COLETA DOS DADOS:

Através do Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços, em linguagem XML - TISS

QUANDO ENTRA EM VIGOR:

Primeiro trimestre 2012 até o dia 20 de maio do mesmo exercício

ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS

• Apresentou o projeto de Acreditação de Operadoras. Grande preocupação com o caráter intervencionista da agência e das operadoras junto a médicos e prestadores.


ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS• O INMETRO, orgão do governo, é quem vai expedir os

certificados de acreditação. • Mesmo sendo expedidos pelo INMETRO, os certificados terão que ter a homologação da ANS. • O texto atribui à operadoras poderes excessivos de intervenção

junto aos prestadores: - O grupo responsável pela PMQ da Operadora institui e acompanha os indicadores para a avaliação da qualidade dos serviços prestados pela Rede Prestadora


ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS

A Operadora tem políticas escritas e processos formais de aplicação de penalidades a médicos e demais prestadores nos casos de falta de qualidade ou deficiência de segurança

A Operadora tem processo escrito e bem definido para a seleção de médicos e demais prestadores

A auditoria (própria ou terceirizada) afere a qualidade e a adequação dos serviços da rede prestadora

A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento

A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento


TISS / TUSS

ALTERAÇÃO DE TODOS OS FORMULÁRIOS

NÃO HAVERÁ FORUNS ESTADUAIS

CADA ENTIDADE ASSUMIRÁ A RESPONSABILIDADE DE DIVULGAÇÃO

MESMA SITUAÇÃO PARA A TUSS

CONTRATOSCONTRATOS


CONTRATOSCONTRATOS

• RNs ANS 42 (hospitais) e 71 (médicos)

Análise das Minutas:• GEAP, CASSI, CAIXA e ASSEFAZ• As minutas não atendem aos requisitos das

portarias e a nossos interesses• Não assinar sem análise prévia de bons

advogados• Negociar mudanças

Principais Problemas identificados:

MUDANÇAS NA SAÚDE MUDANÇAS NA SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

- Cláusula de reajuste;- Cláusula de auditoria;- Inexistência de penalidade por atrasos;- Autorizações para urgência e emergência;- Cláusula de glosas;- Prazos de pagamento alongados;- Descrição dos serviços;

- Generalidades perigosas: “... O contratado compromete-se a manterseu tradicional nível de qualidade, respondendo sempre por erros ou enganos a que der causa...”

- Itens controversos: “... Os serviços serão pagos de acordo com os valores acordados entre as partes, conforme Tabela de Procedimentos da Caixa...”

PROBLEMAS REAIS COM PROBLEMAS REAIS COM OPERADORASOPERADORAS

NEGOCIAÇÕES REALIZADASNEGOCIAÇÕES REALIZADAS

Belém:- 04 hospitais materno infantis;

- Operadora: UNIMED;-PROBLEMAS: 03 anos e ½ de congelamento; Tabela reduzida unilateralmente; Extinção de taxas sem acordo prévio; Glosas injustificadas; Atrasos regulares nos pagamentos

- Negociação em andamento: Impasse.

-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato; denúncia na ANS

NEGOCIAÇÕES REALIZADASNEGOCIAÇÕES REALIZADAS

Teresina:

- 04 hospitais gerais;

-PROBLEMAS: Entre as menores tabelas do Brasil; Extinção de taxas sem acordo prévio; Suspensão do pagamento de taxas de comercialização

- Operadoras: UNIDAS e GEAP;

-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato.

-Negociação em andamento: Impasse; denúncia dos contratos de CAMED, Correios, Caixa e GEAP; Min. Público; amplacampanha de divulgação na mídia; denúncia na ANS

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