Secretaria de Estado da Saúde

Coordenadoria de Controle de Doenças

Instituto Adolfo Lutz

Curso de Especialização

Vigilância Laboratorial em Saúde Pública

Ana Elisa Rubinato Cavalheiro

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA ENTRE OS DADOS CLÍNICOS DAS

MENINGITES E OS ACHADOS LABORATORIAIS NO BRASIL

Sorocaba

2019

Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz- Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP-Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública

Orientador: Me. José Renato de Moraes

Sorocaba

2019

Ana Elisa Rubinato Cavalheiro

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA ENTRE OS DADOS CLÍNICOS DAS

MENINGITES E OS ACHADOS LABORATORIAIS NO BRASIL

CAVALHEIRO, Ana Elisa Rubinato

Avaliação sistemática entre os dados clínicos das meningites e os

achados laboratoriais / Ana Elisa Rubinato Cavalheiro, Sorocaba, 2019.

Orientador MORAES Jose Renato de

TCC–Trabalho de conclusão de curso de especialização em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública – Instituto Adolfo Lutz, CLR IAL 11, 2019

1. Sistema Único de Saúde. II. Cavalheiro, Ana Elisa. I. Moraes, José Renato, Avaliação sistemática entre os dados clínicos das meningites e os achados laboratoriais

RESUMO

A meningite é a inflamação das meninges causadas por diversos

agentes etiológicos. É uma doença responsável por altos índices de

morbidade e mortalidade no país, gerando um grave problema de saúde

pública. As causas mais comuns de meningite são as infecções virais,

seguidas das bacterianas. Nas meningites bacterianas vários métodos de

diagnostico são utilizados, mas ainda temos um alto índice de meningites

bacterianas não determinadas. O objetivo deste estudo é correlacionar os

sinais clínicos com o diagnóstico laboratorial analisando os interferentes que

impossibilitam a identificação bacteriana. Este estudo é uma revisão

sistemática baseada na literatura, caracterizado por abordagem qualitativa a

partir de pesquisas de artigos publicados e disponíveis em Biblioteca Virtual

em Saúde (BVS) e Web of Science e Scientific Electronic Library (SciELO),

com intuito de identificar a dificuldade no diagnóstico das meningites, Foram

selecionados 29 artigos, nos quais foi possível constatar diferentes variáveis

como: dados epidemiológicos, sintomas das meningites, metodologias de

diagnóstico, processos de qualidade, antibioticoterapia, manuseio,

acondicionamento e transporte de material biológico, entre outros processos

que interferem na análise quando não realizados corretamente. Todos os

artigos estudados mencionam a necessidade da utilização de procedimentos

e métodos de diagnóstico corretos e, que ambos podem apresentar resultados

de melhor qualidade, beneficiando os pacientes, colaborando para um melhor

estudo, avaliação e vigilância epidemiológica do agravo.

Palavras-chave: - Meningite bacteriana - Sintomas - Métodos de Diagnóstico

– Interferentes.

ABSTRACT

Meningitis is the inflammation of the meninges caused by various etiological

agents. It is a disease responsible for righ rates of morbidity and mortality in

the country, generating a serious public health problem. The most popular

cause of meningitis is viral, followed by bacterial. In bacterial meningitis

several diagnostic methods are used, but we still have a high index of on-

determined bacterial meningitis. The objective of this study is to correlate the

clinical signs with the laboratory diagnosis by analyzing the interferents that

make bacterial identification impossible. It is a systematic review based on the

literature, aiming to identify the difficulty in the diagnosis of meningitis,

characterized by a qualitative approach based on researches of articles

published and available in Virtual Health Library (VHL) and Web of Science

and Scientific Electronic Library (SciELO). Twenty-nine articles were selected,

in which it was possible to verify different variables such as: epidemiological

data, symptoms of meningitis, diagnostic methodologies, quality processes,

antibiotic therapy, handling, packaging and transport of biological material,

among other processes that interfere in the analysis when not correctly. All the

articles studied mention the need for correct diagnosis procedures and

methods, both of which can present better quality results, benefiting patients,

collaborating for better study, evaluation and epidemiological surveillance of

the disease.

Keywords: Meningitis,Bacterial - Symptoms – Diagnostics - Interferers

Agradecimentos

Deixo meus sinceros agradecimentos aos profissionais do Instituto

Adolfo Lutz que me receberam com tanto carinho, compartilharam seus

conhecimentos e me instruíram ao longo deste curso.

Agradeço ao meu orientador pela oportunidade de destrinchar um tema

tão atual, polêmico e que ainda não é bem desenvolvido em nosso país, esse

trabalho me fez amadurecer como futura profissional da Saúde, mas também

como cidadã ao vislumbrar o problema e, poder ser um agente propagador de

boas informações do conhecimento, estou muito grata pela oportunidade.

Por fim e, não menos importante agradeço aos meus pais, noivo e a Deus

por me dar sabedoria e perseverança para chegar até aqui, sem sua luz em

nosso caminho nada teríamos realizado.

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO............................................................................pág 10

1.1 MENINGITES NÃO ESPECIFICADAS E MENINGITES BACTERIANAS NÃO

DETERMINADAS.................................................................................................pág 13

2.0 OBJETIVOS.............................................................................. pág. 15

3.0 METODOLOGIA ....................................................................... pág. 15

4.0 RESULTADO E DISCUSSÃO....................................................pág. 16

4.1 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................... pág. 16

4.2 SINTOMATOLOGIA......................................................................................... pág. 18

4.3 ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRA.............................................................. pág. 19

4.3.1 MANUSEIO ....................................................................................................pág 20

4.3.2 ACONDICIONAMENTO ................................................................................pág. 21

4.3.3 TRANSPORTE ...............................................................................................pág 21

4.4 PROCEDIMENTOS DE QUALIDADE.............................................................. pág. 22

4.5 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO....................................................................... pág. 23

4.6 ANTIBIOTICOTERAPIA.................................................................................... pág. 25

4.7 INTERFERÊNCIAS TÉCNICAS....................................................................... pág. 26

5.0 CONCLUSÃO.............................................................................. pág. 27

6.0 REFERÊNCIAS.......................................................................... pág. 28

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Gráfico de Meningite bacteriana do GVE 31,

Sorocaba...........................................................................................pág 17

Figura 2 – Diagnóstico das meningites bacterianas, por método utilizado em

amostra de LCR ...............................................................................pág. 24

LISTA DE TABELAS

Tabela 1– Principais agentes etiológicos da meningite ...................pág10 Tabela 2-- Artigos incluídos na análise............................................pág. 15

Tabela 3-- Casos e óbitos de meningites segundo etiologias no estado de

São Paulo, 2017 a 2018. (por 100.000 habitantes) .........................pág. 16

10

1.0 Introdução:

A meningite é uma patologia caracterizada pela inflamação das

meninges, membranas que revestem o cérebro e medula espinhal, evento

este relacionado à infecção causada por diversos agentes etiológicos como

bactérias, fungos, vírus e outros, sendo as meningites bacterianas e as virais

as mais importantes do ponto de vista de saúde pública por sua magnitude,

capacidade de causar surtos e no caso das bacterianas, pela gravidade dos

casos (1). Essa doença foi relatada desde os primórdios da medicina, porém

as causas eram desconhecidas. O médico M. Vieusseux em 1805 descreveu

pela primeira vez a sintomatologia de uma meningite durante um surto da

doença em Genebra, e que se espalhou por diversos países da Europa:

posteriormente ocorreu a disseminação desta patologia e que passou a ser

relatada na África e na América em consequência da colonização européia

(2).

Tabela 1: Principais agentes etiológicos da meningite

Fonte: Pereira DN, Bacterianas M. Meningites bacterianas, Universidade Fernando Pessoa,

Trabalho de Mestrado, Porto 2014.

Bactérias Gram Positivas

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemolítico, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, M. avium-intracellulare, Anaeróbicos (Bacteroides sp; e Streptococcus); Listeria monocytogenes; Ravobacterium meningossepticum; Acinetobacter calcoaceticus; Staphylococcus epidermidis.

Bactérias Gram Negativas

Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b, Escherichia coli K, Proteus sp, Salmonella sp, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp, Citrobacter sp, Aerobacter sp, Pseudomonas aeruginosa.

Espiroquetas Treponema pallidum; Leptospira sp.

Vírus

Pólio 1 e 11; Herpes simplex, 1 e 2, sarampo, raiva; rubéola; varicela-zoster, EBV, arbovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr.

Fungos

Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus fumigatus

Protozoários

Naegleria sp; Acanthamoeba sp; Plasmodium falciparum; Toxoplasma gondii, Schistosoma mansoni

Helmintos

Ascaris lumbricoides; Cisticercus cellulosae; Onchocerca sp; Echinococcus granulosis.

Outros

Leucemias; linfomas; sarcoidose; neoplasias; vírus lentos; tóxicas (chumbo); irritação química (droga)

11

As meninges na anatomia humana estão localizadas no sistema

nervoso central (SNC) e medula espinhal, é composta por três membranas

(3). Entre a aracnoide e pia máter localiza-se o líquido cefalorraquidiano

(LCR), o qual em condições fisiológicas normais apresenta-se límpido e

incolor, sendo responsável por fornecer nutrientes, manter a homeostase e

amortecimento do SNC. Sua composição é de minerais, glicose, proteínas,

ácido úrico, e aproximadamente 99% de água (4). É sintetizado pelo plexo

coróide em dois estágios, inicialmente a filtração do sangue pelo endotélio

capilar coroidal, e a segunda pela secreção do epitélio monoestratificado

modulado por sistemas neuroendócrinos e hormonais (5).

A transmissão da meningite depende do agente etiológico envolvido,

sendo a principal via para as bacterianas, a via respiratória de pessoa a

pessoa, por meio de gotículas e secreções respiratórias ou contato íntimo/

direto com indivíduo infectado (1). Existem exceções como a Listeria

monocytogenes que penetra na corrente circulatória via fecal- oral ou ingestão

de alimentos contaminados (6). O período de incubação é de 2 a 10 dias,

podendo variar de acordo com o agente etiológico que está causando a

doença (7). A propensão para adquirir a meningite está relacionada à idade

desnutrição, imunossupressão, traumatismos do sistema nervoso central,

processos infecciosos bacterianos prévios e situação de confinamento (8).

As doenças infecciosas são responsáveis por altos índices de

morbidade e mortalidade no país, caracterizando-se um grave problema de

Saúde Pública (9). Com o objetivo de reunir informações que permitam

conhecer, em todo momento, o comportamento das doenças e agravos, e

recomendar as medidas indicadas para prevenir e controlar as doenças e

agravos, foi promulgada a Lei 6.259 (30/10/1975) que dispõe ao Ministério da

Saúde a responsabilidade sobre a organização das ações de Vigilância

Epidemiológica estabelecendo normas relativas à notificação compulsória de

doenças, desenvolvendo o sistema de notificação, diagnóstico e coleta de

dados, com isso os profissionais da saúde e responsáveis por organizações

e estabelecimentos de saúde públicos ou privados desempenham a obrigação

da notificação e investigação das doenças.

12

Em 2017 de acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil através do

DATASUS, foram notificados 15.247 casos de meningites confirmados, com

1415 óbitos, já no estado de São Paulo, foram confirmados 6.072 casos, dos

quais 463 são de meningites ''não especificadas'', 3926 viral, 1884

bacterianas, e 88 de outra etiologia (10).

A Meningite viral é a etiologia que contém maior número de casos,

raramente fatais e o paciente frequentemente se recupera de maneira rápida;

os agentes causadores mais importantes são os enterovirus e herpes vírus

sendo que os enterovírus são responsáveis por 90% dos casos (11). Os

métodos de detecção dos enterovirus são fundamentais para que os serviços

de vigilância epidemiológica possam realizar as ações especificas para

contenção, controle e prevenção de surtos (12).

A meningite bacteriana é uma infecção grave responsável por altas

taxas de letalidade (cerca de 20%) (13). Em alguns casos, a meningite pode

ser causada como doença secundária, por uma invasão bacteriana indireta,

sendo uma resposta imunológica a uma bactéria invasora do SNC, como nas

otites, sinusite, bacteremia (13)(13)(13)(14). A transmissão ocorre através do

contato direto e/ou intimo com o infectado por meio de gotículas ou secreções

de nasofaringe, o período de incubação é de aproximadamente 3 a 4 dias e

os sinais clínicos comuns são: febre, vômito, cefaleia, rigidez da nuca,

petéquias, coma, sinal de Kernig e/ou Brudzinski, podendo variar de acordo

com idade, etiologia, estágio da doença e resposta imune do hospedeiro à

infecção (13).

Os principais agentes etiológicos responsáveis pela maioria dos casos

de meningite bacteriana são:

1) Neisseria meningitidis denominada também de meningococo, é um dos

principais agentes da meningite no Brasil. Este patógeno é um

diplococo Gram-negativo que contêm diversos sorogrupos

classificados de acordo com a composição antigênica da cápsula

polissacarídica (5). Existem doze sorogrupos, sendo que os mais

prevalentes são A, B, C, Y e X, podendo variar temporal e

geográficamente (15).

13

2) Haemophilus influenzae tipo b (Hib), era a principal causa de meningite

bacteriana até 1990, quando foi introduzida a vacina conjugada anti-

Hib, hoje no calendário de imunização, que reduziu drasticamente o

número de casos de meningite por este agente (CDC, 2014b). Esse

patógeno é um bacilo Gram-negativo (variando para cocobacilo); pode

ser isolado do LCR ou outro material biológico por meio de cultivo. É

uma bactéria que requer meios específicos para seu crescimento,

sendo assim bem exigente quanto às condições de cultivo (5).

3) Streptococcus pneumoniae também chamado de pneumococo são

cocos Gram-positivos, encapsulados, em formato de lanceta,

normalmente encontra se em dupla como diplococos ou em cadeia, é

um patógeno fastidioso (crescimento lento) (5).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina

Laboratorial (SBPCML), 2012 (16) o diagnóstico das meningites deve incluir

os exames a seguir:

1. Anamnese realizada por um médico que avalia o quadro clínico através

de questionamentos e exames físicos, buscando sinais e sintomas

associados com alguma patologia.

2. Exames Laboratoriais que detectam, identificam, avaliam e monitoram

os patógenos das meningites.

• Quimiocitológico do líquor

• Bacterioscopia direta (GRAM)

• Cultura

• Aglutinação por látex

• PCR e outros.

1.1 Meningites não especificadas e Meningites bacterianas não

determinadas

Devido à severidade da meningite bacteriana o tratamento é iniciado

mesmo antes de se isolar a bactéria responsável, e após a identificação, se

necessário é possível mudar o tratamento e administrar o antibiótico correto

que vai combater a bactéria específica (5). No entanto nas meningites

bacterianas podem ocorrer interferentes que impossibilitam a identificação do

14

patógeno, como relatado na Semana Epidemiológica 2017-2018 do Rio

Grande do Sul, (17) onde se observou um aumento expressivo de meningites

bacterianas não determinadas de 2017 para 2018, passando de 57% para

83% a proporção de casos onde não foram determinadas as bactérias

causadoras da meningite, sinalizando a necessidade de qualificar a vigilância

das meningites. Em outro estudo, apresentado em 2017 na Semana

Epidemiológica do Ceará, (18) foram confirmados 185 casos de meningites

sendo que 43,2% foram de meningites ''não especificadas'', 29,7% foram de

meningites virais e 22,7% de meningites bacterianas. Em ambos os exemplos,

as meningites “não especificadas” constituem a maior proporção das

meningites notificadas.

A determinação do agente etiológico é fundamental para:

• Introduzir terapia adequada;

• Introduzir medidas de controle da doença como a quimioprofilaxia

e/ou vacinação;

• Verificar a eficácia de vacinas presentes no Programa Nacional de

Vacinação;

• Avaliar e monitorar o perfil epidemiológico das meningites bacterianas

(19).

Portanto se faz necessário para a vigilância das meningites que sejam

incrementadas ações que reduzam cada vez mais esta classificação de

meningites indeterminadas, aumentem a identificação das bactérias

causadoras da doença, possibilitando a adoção de medidas de controle como

vacinas disponíveis na rede pública para o controle da doença das meningites

bacterianas para as quais existem vacinas disponíveis na rede pública (17).

Outra medida importante para se evitar casos secundários da doença

quando se trata de meningite por meningococo ou por hemófilos é a

quimioprofilaxia dos contatos (indivíduos que tiveram contato com uma

pessoa diagnosticada com meningite) que é feita com Rifampicina (20).

Outro medida importante é capacitar os profissionais da saúde para o

diagnóstico e o tratamento precoce da meningite, esta atualização é

necessária para benefício da população (9).

15

2.0 Objetivos

Objetivo geral: Visualizar os índices de meningites bacterianas não

determinadas, a variedade de sintomas e complicações nas identificações

bacterianas.

Objetivo específico: Identificar na literatura cientifica os fatores

responsáveis pela dificuldade de diagnóstico de meningites bacterianas,

analisando os interferentes que impossibilitam a identificação do agente

etiológico.

3.0 Metodologia

Trata-se de um estudo de revisão sistemática fundamentada em

literatura sobre meningite bacteriana, com intuito de identificar a dificuldade

no diagnóstico das meningites, caracterizado por abordagem qualitativa a

partir de pesquisas de artigos publicados e disponíveis em Biblioteca Virtual

em Saúde (BVS) e Web of Science e Scientific Electronic Library (SciELO).

Para atender os objetivos deste estudo, os critérios definidos

constituíram-se em documentos publicados entre os anos 2011 a 2018, que

abordassem a clínica, diagnóstico e situação epidemiológica da meningite

bacteriana de uma determinada região nacional.

A seleção foi realizada através de uma prévia leitura dos documentos,

sendo selecionados 29, e os mesmos foram armazenados, revisados e

interpretados.

Tabela 2: Artigos incluídos na análise.

Autores ou 1º autor Publicação Área de amostragem Tempo descrição Ref.:

Sacchi, CT et al; 2011 São Paulo, SP, Brasil 2007-2009 (20)

Figueira GCN, et al; 2012 São Paulo, SP, Brasil 2006-2008 (21)

Leme MV, Caneta DMT 2012 Sorocaba, SP, Brasil 1999-2008 (22)

Sztajnbok DCN 2012 Rio de janeiro, Brasil 2012 (13)

Salgado MM, et al; 2013 São Paulo, SP, Brasil 1998-2013 (23)

Crepaldi PIS, et al; 2014 São Paulo, SP, Brasil 1998-2010 (24)

Dazzi M, et al; 2014 Brasil 2009-2012 (8)

Saraiva MGG et al; 2015 Manaus, AM, Brasil 1976-2012 (25)

Berezin EM 2015 São Paulo, SP, Brasil * (15)

Ferreira JHS, et al; 2015 Pernambuco, PE, Brasil 2001-2010 (26)

Rodrigues EMB, Milagres BS

2015 Brasília, Brasil 2007-2013 (9)

OMS, SVS 2016 Brasil 2007-2013 (27)

16

4.0 Resultados e Discussão

Foram selecionados 29 artigos que atendiam aos critérios estabelecidos

(Tabela 2)

4.1 Epidemiologia

De acordo com os dados do DATASUS no ano de 2017(10) foi

registrado no Brasil 15.247 casos confirmados de meningite, obtendo

prevalência de notificação o estado de São Paulo, responsável por 6.382

casos. O referido estado, de acordo com o IBGE possui 12,2 milhões de

habitantes, caracterizando o mais populoso do Brasil, o que favorece, juntamente

com outros fatores, a propagação de doenças respiratórias.

Os agentes etiológicos envolvidos em meningite no estado de São

Paulo nos anos de 2017 e 2018 podem ser visualizados na tabela abaixo:

Tabela 3: Casos e óbitos de meningites segundo etiologias no estado de São

Paulo, 2017 a 2018.

Viana A, et al; 2016 Jundiaí, SP, Brasil 2010-2014 (28)

Serafin MB, et al; 2016 Bagé, RS, Brasil 2015 (29)

Pessuti F, Soriano D, Maciel BB

2016 Rio de janeiro, Brasil 2010-2014 (30)

Gorla MCO, et al; 2016 Trancoso - BA, Brasil 2009 (31)

Rabelo BL, et al; 2016 Brasil 1976 a 2012 (32)

COPROM, NHE, SESA 2017 Ceará, Brasil 2016-2017 (18)

Nascimento BB, et al; 2017 Paraíba, Brasil 2010-2017 (33)

Dias FCF, et al; 2017 Tocantins 2012-2015 (34)

Guimarães MGB 2017 Ituiutaba, MG, Brasil 2001-2015 (35)

Vieira MACS, et al 2017 Piauí, Brasil 2007-2016 (36)

Carvalho LAS, et al; 2018 Maceió, AL, Brasil 2007-2017 (37)

CEVS do Rio Grande do Sul

2018 Rio Grande do Sul 2017-2018 (17)

Machado de Almeida BM, et al;

2018 Curitiba, PR, Brasil 2010-2015 (38)

Silva HCG MezarobbaN 2018 Brasil 2015 (39)

Magalhães RS, Santos MS

2018 Vitória da Conquista, BA 2008-2015 (40)

Arbues MD 2018 Palmas, TO, Brasil 2010-2017 (41)

SES, DIVE, GVDII 2018 Santa Catarina 2018 (42)

17

Fonte: SINAN / DDTR / CVE / CCD / SES-SP - dados em 25/09/2018.

Analisando a tabela, observamos que a meningite de etiologia viral foi

a que apresentou maior número de casos no estado de São Paulo, seguida

da meningite bacteriana. Os dados encontrados no estado de São Paulo neste

período estão em concordância com os dados apresentados nos artigos

selecionados neste estudo, que também relatam a ocorrência de maior

numeros de casos de meningite viral (8) (43) (39), no entanto, em outros

estados brasileiros reportam a incidência das meningites não especificadas

(37) (18) (34).

No interior do estado de São Paulo as ações de vigilância são divididas

em grupos de vigilância epidemiológica “GVE”. O GVE 31 é responsável por

33 municípios localizados ao redor de Sorocaba. Análise dos dados de

meningites do GVE 31, demonstrou que nesta região 50% das meningites

bacterianas em 2018 foram de bactérias não especificadas, do mesmo modo

foi detectado uma incidência grande de casos descartados como podemos

visualizar na figura abaixo.

Figura 1: Gráfico de Meningite Bacteriana do GVE 31 Sorocaba.

Etiologia

2017 2018

Casos óbitos casos óbitos

Bacteriana 1891 400 1249 231

Doença Meningocócica 439 103 286 51

S. pneumoniae 410 136 242 78

H. influenzae b 62 5 33 4

Outras bactérias 304 69 202 43

Não determinado 676 87 486 55

Viral 3940 47 3127 21

Outra etiologia 90 24 54 11

Não especificada 461 38 297 31

Total 6382 509 4727 294

18

4.2 Sintomatologia

As manifestações clínicas de uma meningite apresentam amplo

espectro, dependendo da idade e duração da doença, podendo ser

representada por febre, cefaléia, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração,

confusão mental e sinais de irritação meníngea (44).

Este estudo identificou que a principal manifestação clínica presente na

meningite, é a febre (21) (24) (28). Em seguida detectamos a cefaléia como

outra manifestação clínica frequente nos indivíduos independentemente da

etiologia. Os sinais meníngeos, como sinais de Kerning, de Brudzinski ou sinal

de rigidez de nuca, podem não ser encontrados como manifestação clínica,

dificultando o diagnóstico (45)(46).

No entanto, uma das maneiras de confirmação de diagnóstico é pela

sintomatologia, onde alguns sintomas são característicos de determinados

agentes etiológicos, como as manchas vermelhas na pele (petéquias) que é

um dos sinais clássicos de meningococcemia, indicando presença de

Neisseria meningitidis na corrente sanguínea (septicemia), podendo ou não

estar ocorrendo a infecção nas meninges. Existem outros agentes que

também podem levar ao aparecimento de petéquias (28).

São critérios de confirmação para casos de meningites, a clínica e a

epidemiologia para auxiliar na determinação do resultado. Porém, a utilização

60,4

50,647,9

42,946,5

30,633,3

38,1

25,0

58,3

21,4

28,57

39,0

47,747,150,0

14,0

6,1 5,0 5,5

41,044,5

63,9

51,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,02

01

5

20

16

20

17

20

18

20

15

20

16

20

17

20

18

20

15

20

16

20

17

20

18

20

15

20

16

20

17

20

18

20

15

20

16

20

17

20

18

20

15

20

16

20

17

20

18

Bact Crit Lab Bact Cultura Sorog DM Bact Não Esp Não Esp Descartados

55% ou mais 30% ou mais 55% ou mais 30% ou menos 5% ou menos 15% ou menos

INDICADORES OPERACIONAIS MENINGITES GVE 31 SOROCABA 2015 A 2017*

Fonte: Tabwin SINAN GVE 31 Sorocaba * 2018 até 31/08/2018

19

deste procedimento não é comumente aplicada, quando avalia-se dados do

DATASUS no ano de 2017,(10) somente 6 % da manifestação clínica é

utilizada como critério de confirmação no diagnóstico desta patologia, e esta,

pode ter sintomatologia atípica (47).

Os sintomas para definir um caso como suspeito de meningite, na ficha

de investigação e no guia de vigilância epidemiológica não são claros, não

ficando compreensível quais e quantos sinais e sintomas são essências para

ser considerado suspeito (21).

As manifestações clínicas podem ser representadas de várias

maneiras, e os sintomas podem ser parecidos com o da gripe (9). Quando

analisada, observa-se uma incidência de casos descartados, onde 51,2% dos

pacientes investigados, foram classificados com outra patologia, ou seja,

ocorreu a suspeita de meningite, foi realizada a notificação, mas o diagnóstico

final foi outra doença.

4.3 Encaminhamento de amostras

O encaminhamento de amostras biológicas como LCR, soro, sangue

entre outros, devem ser realizados com critérios de segurança, com relação

de remessa, etiquetados, e acondicionados de maneira correta, para evitar

imprecisões nas análises.

Para auxiliar a pesquisa do agente etiológico foi estabelecida uma

portaria GM/MS Nº 2031, de 23 de setembro de 2004, no qual determina o

encaminhamento de amostras biológicas de laboratórios locais para

laboratórios de referência, nas seguintes condições:

a) Amostras inconclusivas para complementar o diagnóstico com o intuito

de identificação bacteriana ou teste de sensibilidade.

b) Amostras destinadas ao controle de qualidade analítico onde são

realizadas a confirmação do agente etiológico e determinação de

mecanismos de resistência dos mesmos.

No entanto, os laboratórios de referência de acordo com a

RESOLUÇÃO RDC/ANVISA Nº. 302, de 13 de outubro de 2005 devem

estabelecer critérios de aceitação e rejeição de amostras, onde garanta a

20

qualidade no manuseio, acondicionamento e transporte. Este procedimento é

necessário para garantir a qualidade da amostra.

As amostras biológicas para fins diagnósticos, são consideradas

amostras potencialmente contaminadas, portanto para seu manuseio deve-se

utilizar as precauções de biossegurança padronizadas pela legislação e pelos

programas de acreditação laboratorial (PALC) da Sociedade Brasileira de

Patologia Clínica (SBPC) (48).

As amostras clínicas fazem parte da fase pré -analítica do processo

operacional de realização de exames laboratoriais portanto é necessário que

se utilize uma amostra biológica devidamente conservada para que o

laboratório possa oferecer resultados confiáveis(49).

4.3.1 Manuseio

As amostras biológicas devem ser cuidadosamente manuseadas, e no

caso das cepas, as bactérias são consideradas agentes infecciosos de risco

biológico 2, ou seja, apresentam moderado risco ao manipulador e baixo para

a comunidade. Porém a recomendação é que as cepas sejam manipuladas

por profissionais treinados para o trabalho com agentes patogênicos; em

cabines de segurança biológica-NB2 e com uso obrigatório de EPIs (luva,

máscara e avental) (50).

O isolamento do agente responsável pela meningite é muito importante

para confirmação do diagnóstico, para o estudo da epidemiologia da doença,

para realizar estudos avançados de caracterização. As conservação das

cepas mantendo sua viabilidade é essencial para complementação de

exames laboratoriais com intuito de se realizar uma completa de identificação

(50). Portanto é essencial que a cepa isolada esteja pura sem contaminação

com outros agentes, para tanto é importante que o manuseio da cultura seja

feito de modo a evitar contaminações na placa, com microrganismos da pele

ou do meio ambiente (51).

O manuseio dos materiais biológicos o realizado de maneira não

correta deste procedimento, interfere na fase analítica, podendo impedir a

correta identificação do patógeno (51).

21

4.3.2 Acondicionamento

As técnicas de acondicionamento são medidas necessárias para cada

amostra biológica que garante a qualidade deste material (51).

a) Cepas: as bactérias mantêm sua integridade em meios de cultura

adequados e temperatura ambiente por curto período de tempo,

portanto os meios de cultura para organismos fastidiosos

recomendados são; ágar sangue de carneiro 5% e ágar chocolate a

5%. Para outras bactérias que podem causar meningite utiliza-se

outros tipos de meios como: ágar MacConkey ou Tryptic Soy ágar ou

similares dependendo do agente (50).

b) Hemocultura: respeitar o volume adequado de sangue de acordo com

volume do frasco, realizar assepsia prévia nas tampas dos frascos com

álcool 70%, não colocar sob refrigeração, após a coleta manter o

material em temperatura ambiente estável e encaminhar o mais rápido

possível para o laboratório (51). Antes da punção é importante realizar

a antissepsia adequada da pele e da tampa da hemocultura, este

processo e é o fator que determina a probabilidade de uma

hemocultura positiva ser considerada contaminação ou infecção (52).

O mal acondicionamento interfere nas propriedades bioquímicas das

amostras biológicas, com isso resultados verdadeiros são liberados

imprecisos (2)

c) Soro: Coletar o sangue em tubo sem anticoagulante centrifugar e

colocar sob refrigeração (2 °C a 8 °C) até o transporte (53).

d) Liquor: O volume ideal para realização da qPCR deve ser de, no

mínimo, 400 μL (0,4 mL), devem ser armazenados preferencialmente

em tubos novos, pequenos, com tampa de rosca com anel de vedação,

identificados corretamente e as amostras devem ser estocadas a –

20°C até o transporte (50).

4.3.3 Transporte

No transporte de amostras biológicas, os laboratórios locais devem

seguir os critérios do “Manual de vigilância sanitária sobre o transporte de

material biológico humano para fins de diagnóstico clínico” da ANVISA

22

2015,(49) que determina de acordo com o risco biológico, como deve proceder

este transporte, e as exigências necessárias de acondicionamento deste

material durante o deslocamento.

A (RDC) 20/2014 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(ANVISA), é a norma reguladora das atividades de transporte de amostras

clínicas. Este documento estabelece as regras para que os serviços de saúde

remetentes, em geral laboratórios clínicos, possam exercer essas atividades

de transporte para outro serviço de saúde respeitando os critérios para o

transporte.

O protocolo de meningite bacteriana de 2017(50) estípula que as

amostras biológicas devem ser encaminhadas acondicionadas em

embalagens (UN3373) e recomenda que:

a) Cepas: as cepas bacterianas devem ser transportadas em meios de

cultura sólidos adequados para cada espécie ou meios de transporte

como AMIES (meio de transporte com carvão), o repique deve ser feito

de 18 a 24 horas antes do transporte, e não colocar sobre refrigeração.

b) Hemocultura: as amostras devem estar em temperatura ambiente.

c) Soro: encaminhadas em gelo, ou pelo menos, mantidos congelados

com gelox em caixa térmica higienizável para garantir a qualidade da

amostra, os tubos devem ser mantidos em pé durante o transporte para

impedir possíveis derramamentos.

d) Liquor: as amostras devem estar em temperatura ambiente, deverão

ser enviadas imediatamente ao laboratório local.

A realização destas técnicas de transporte é necessária para

conservação do material biológico, e impedir interferentes nas análises (2).

4.4 Procedimentos de Qualidade

Um laboratório para obter resultados de qualidade e precisão é

necessário seguir algumas normas e técnicas, como a resolução

RDC/ANVISA Nº. 302, de 13 de outubro de 2005, já citada anteriormente, que

visa os critérios necessários para um bom funcionamento de um laboratório.

Para garantir resultados de qualidade os laboratórios precisam

prevenir, detectar, identificar, corrigir os erros e as variações que possam

23

ocorrer nas fases pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas que interferem nos

resultados (54).

Os profissionais da área da saúde que trabalham nos laboratórios

devem ter qualificação profissional, afim de se garantir a qualidade dos

exames(55).

A garantia de um resultado fidedigno requer ações como: boas práticas

laboratoriais, cuidados com amostras biológicas, treinamentos, manutenções

de equipamentos, controle de qualidade dos equipamentos, monitoramento

de temperatura. Estas ações contribuem para a qualidade diagnóstica (56).

Através da literatura pode-se constatar que entre 60 a 90% dos erros

laboratoriais encontrados são consequência da falta de padronização na fase

pré-analítica. Atualmente estima-se que aproximadamente 70% dos

diagnósticos clínicos são feitos com auxílio dos testes laboratoriais e que os

resultados dessas análises são responsáveis por afetar entre 60 e 70% das

decisões sobre a admissão, alta hospitalar e regime terapêutico dos pacientes

(43)

4.5 Métodos de Diagnóstico

Quanto aos métodos de confirmação de diagnóstico todos os artigos

selecionados neste estudo utilizam métodos preconizados pela Sociedade

Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial no qual a predominância

do método de diagnóstico confirmatório é o quimiocitológico (8) (26) (9) (37)

(39) corroborando com os dados do município de São Paulo, DATASUS no

ano de 2017 (10), entretanto os dados da literatura revelam que, nesse

exame, o índice de erros de leitura são elevados, e quando comparados com

os resultados obtidos pelo cultivo do microrganismo chegam a representar

15% de erros (57).

A cultura é a técnica padrão ouro, e um dos métodos de diagnóstico

que permite identificação completa dos agentes etiológicos por meio de suas

características morfológicas, bioquímicas, observadas no meio de cultivo, e

nas provas fenotípicas realizadas. Considerada padrão ouro para meningite

por permitir o isolamento e posterior caracterização do agente etiológico

responsável (23). Cerca de 50% dos casos suspeitos de meningite, não são

24

confirmados por cultura. Um dos estudos constatou que de 2.041 amostras

para culturas um número baixo de crescimento bacteriano foi detectado no

LACEN-TO (39).

Com o intuito de melhorar as técnicas laboratoriais o Instituto Adolfo

Lutz que atua como Laboratório de Referência em nível Estadual e Nacional

para meningites e infecções pneumocócicas, padronizou ensaios de PCR em

tempo real para o diagnóstico molecular das principais bactérias causadoras

de meningites: Neisseria meningitidis (Men), Streptococcus pneumoniae

(Spn), Haemophilus influenzae (Hi). A técnica de qPCR foi introduzida em

2007 nas Unidades Sentinelas de Meningite Bacteriana (58). A técnica

mencionada tem sensibilidade de 100% e especificidade de 98,6% para

Neisseria meningitidis, e sensibilidade de 98% e especificidade de 100% para

Streptococcus pneumoniae, em liquor, tomando-se a cultura como padrão

ouro. Além de sensibilidade e especificidade elevadas, possui a vantagem de

ser um método rápido de diagnóstico (média de 2 horas) (23).

Em uma avaliação dos métodos de diagnóstico de meningite bacteriana

realizada no IAL de São José do Rio Preto, identificou-se que quando os dois

métodos (cultura e qPCR) são utilizados juntos, obtém-se maior positividade.

Porém, a mesma metodologia pode apresentar resultados falsos negativos de

acordo com os índices de 1,2% qPCR e 38,0% de cultura. Esse estudo

apontou que, mesmo com interferências no resultado o método qPCR é o mais

eficiente, por outro lado, a cultura é essencial para estudos epidemiológicos,

cujos resultados caracterizam os isolados bacterianos por meio de

identificação fenotípica e genotípica (59).

Figura 2: Diagnóstico das meningites bacterianas, por método utilizado em

amostra de LCR.

25

Fonte: ALMEIDA; et al, Avaliação de métodos de diagnóstico de meningite bacteriana

Instituto Adolfo Lutz – Centro de Laboratório Regional de São José do Rio Preto.

Em outro estudo, foram analisados liquor com culturas negativas ou

desconhecidas, e a contagem de leucócitos como parâmetro para a realização

de qPCR, com essas técnicas foram determinados a proporção de amostras

positivas para qPCR detectadas, e a proporção de amostras testadas em

qualquer valor especifico de WBC no LCR, estas três metodologias de

análises de LCR, foram utilizadas com o objetivo de avaliar a eficiência do

qPCR, obtendo como resultado a sensibilidade e especificidade do qPCR

(20).

4.6 Antibioticoterapia

Na meningite o conhecimento precoce do agente etiológico é

importante para a administração correta do antimicrobiano, (57) de acordo

com a nota técnica do Mato Grosso do Sul 01/2017 - GTDA/CEVE/SGVS/SES

que também é empregada mundialmente, na suspeita de etiologia de

meningite bacteriana o uso empírico de antibioticoterapia deve ser iniciado

imediatamente, mesmo antes dos laudos laboratoriais.

A terapia com antibióticos é essencial para bons resultados no

tratamento. O início do tratamento não pode ser adiado até que a bactéria seja

identificada devido à evolução rápida e devastadora da doença (60). A

escolha inicial do antibiótico é feita de uma forma empírica, tendo como base

26

a incidência bacteriana provável de acordo com a idade e eventualmente

outras características do hospedeiro (2).

Os medicamentos antibióticos administrados antes da punção lombar

podem alterar os parâmetros citoquímicos do líquor, ou seja, os níveis de

glicose são normalizados em 24 horas após o início do tratamento (60).

Outro exame que pode sofrer a ação da antibioticoterapia é a

bacterioscopia os microrganismos sofrerem alterações físico-químicas nas

estruturas da parede celular, alterando a capacidade de fixar a coloração de

Gram, podendo causar interpretações errôneas na leitura da bacterioscopia

do liquor (57).

O uso de medicamento antibacteriano prévio pode também inibir o

crescimento bacteriano, a ser um fator para que os agentes etiológicos não

sejam determinados (2). Um estudo detectou que pacientes com meningite

bacteriana dos quais se colheu o liquor antes da introdução de

antibioticoterapia a cultura foi positiva em 70-85% dos casos, já em pacientes

previamente tratados com antibióticos, a sensibilidade da cultura foi

significativamente diminuída (60).

Recomenda-se que a antibioticoterapia se inicie com antibióticos que

tem ação bactericida sobre os agentes mais frequentes em meningites; após

a identificação do agente etiológico deve-se realizar a adequação da terapia

(7).

4.7 Interferências técnicas

Os interferentes laboratoriais que dificultam a conclusão técnica do

diagnóstico clínico estão normalmente relacionados à manutenção da

qualidade do material biológico para o diagnóstico (61). Porém, interferências

diante do quadro clínico apresentado, correlação terapêutica/coleta de

material, são fatores relevantes para a alta incidência de casos com

resultados indeterminados (35).

Os métodos de diagnóstico têm uma importância quando utilizadas em

conjuntos, para que seja possível sanar ou ao menos diminuir tais

interferências (23) (59). Exemplo claro apresentado é a introdução da técnica

27

de PCR. Tal técnica contribui por, não necessitar da viabilidade do agente

bacteriano para sua detecção (19).

Os erros quando detectados geram rejeição do material biológico para

não prejudicar a analise em consequência grande transtorno ao paciente,

sendo necessário recoletar a amostra material, mas se tratando de um

material de difícil acesso a recoleta é improvável (54).

Para os laboratórios as recoletas geram alta incidência de prejuízos,

trabalho dobrado e a pior perda da credibilidade, confiança e segurança dos

profissionais de saúde envolvidos e do paciente (61).

5.0 Conclusão:

O desenvolvimento deste estudo possibilitou uma análise dos possíveis

interferentes laboratoriais que influenciam na conclusão entre o diagnóstico

laboratorial e o clínico. Estes fatores estão normalmente relacionados a ações

pré-analíticas e analíticas necessárias para o diagnóstico.

Contudo foi observado que os métodos analíticos, quando utilizados em

conjunto, contribuem para resultados mais conclusivos e correlacionados com

clínica médica.

No entanto, faz-se necessário a introdução desses procedimentos

como rotina para manter maiores benefícios para o controle de vigilância

epidemiológica, esclarecimento diagnóstico ao clínico e benefício para a

saúde pública.

28

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