Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais Escola de Saúde Pública Plano Diretor da Atenção...
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Secretaria de Estado da Saúde de Minas Secretaria de Estado da Saúde de Minas GeraisGerais
Escola de Saúde PúblicaEscola de Saúde Pública
Plano Diretor da Atenção Primária à SaúdePlano Diretor da Atenção Primária à SaúdeUberaba – 15 outubro 2009Uberaba – 15 outubro 2009
OFICINA 5OFICINA 5
ACOLHIMENTO EACOLHIMENTO E
CLASSIFICAÇÃO DE RISCOCLASSIFICAÇÃO DE RISCO
O ACOLHIMENTO:O ACOLHIMENTO:
O DESAFIO DE VIABLIZAR O O DESAFIO DE VIABLIZAR O
ACESSO COM EQÜIDADE ACESSO COM EQÜIDADE
O ACOLHIMENTO:O ACOLHIMENTO:
O DESAFIO DE VIABLIZAR O O DESAFIO DE VIABLIZAR O
ACESSO COM EQÜIDADE ACESSO COM EQÜIDADE
ACOLHIMENTO
Tem como propósito:
identificar e atender a demanda de forma organizada;
viabilizar o acesso com eqüidade;
humanizar o atendimento;
alcançar a satisfação do usuário.
ACOLHIMENTO
Tem como objetivo:
receber, escutar e oferecer uma atenção oportuna, eficaz, segura e
ética aos cidadãos.
Requer um trabalho de equipe:Requer um trabalho de equipe:
integralidade das ações;
coordenação do cuidado;
comprometimento de toda a equipe de saúde.
ACOLHIMENTO
A FÓRMULA DO ACOLHIMENTO
A = (Ac + At) H
A - Acolhimento
Ac - Acessibilidade: elemento estrutural
At - Atendimento: elemento processual
H - Humanização
ACOLHIMENTO
Acessibilidade:
Disponibilidade;
Comodidade;
Custo;
Aceitabilidade.
FONTE: PENCHANSKY e THOMAS, 1981)
ACOLHIMENTO
Atendimento:
Responsabilidade;
Reconhecimento do problema;
Identificação e proteção ao cidadão/família em risco;
Comunicação entre profissional/equipe e usuário;
Continuidade pessoal – vínculo;
Qualidade da atenção clínica;
Registros adequados – prontuário.
FONTE: STARFIELD, 1998
ACOLHIMENTO
É o serviço realizado por pessoas, para pessoas.
Desenvolvimento de competência:
técnica;
de comunicação;
de relacionamento.
ACOLHIMENTO
Organizar as formas de acesso:
Atenção à demanda programada
Atenção à demanda espontânea
ACOLHIMENTO
Atenção à demanda programada:
Atendimento voltado ao evento crônico;
Identificação e captação pró-ativa dos usuários/famílias pelos ACS/ESF;
Agendamento de atendimento na UAPS;
Acompanhamento pela ESF.
ACOLHIMENTO
Atenção à demanda programada:
O atendimento programado tem como instrumento para
dimensionamento a planilha de programação;
Tem como instrumentos de normalização: as linhas-guias.
ACOLHIMENTO
Atenção à demanda espontânea:
Atendimento voltado ao evento agudo;
Identificação dos sinais de alerta: classificação por grau de risco;
Priorização dos casos de maior risco;
Agendamento de atendimento na ausência de sinal de alerta.
A ATENÇÃO À DEMANDA A ATENÇÃO À DEMANDA
ESPONTÂNEAESPONTÂNEA
AS CONDIÇÕES AGUDASAS CONDIÇÕES AGUDAS
A ATENÇÃO À DEMANDA A ATENÇÃO À DEMANDA
ESPONTÂNEAESPONTÂNEA
AS CONDIÇÕES AGUDASAS CONDIÇÕES AGUDAS
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95 Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95 define:define:
URGÊNCIA: ¨Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de
assistência médica imediata¨.
EMERGÊNCIA:¨Constatação médica de agravo à saúde que implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato¨.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Pontos relevantes:
a organização das formas de acesso;
a identificação dos casos de urgência ou emergência;
a priorização dos casos de emergência e urgência;
a identificação e a definição da competência dos pontos de atenção.
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA CLÍNICA
Identificação dos casos:
através do gerenciamento da queixa;
identificação dos sinais de alerta = emergência – urgência.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Classificação de Risco – Sinais de Alerta:
é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam
de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à
saúde ou grau de sofrimento.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
São objetivos da classificação de risco:
Humanizar e personalizar o atendimento;
Avaliar o usuário logo na sua chegada;
Descongestionar as UBS, PS, PA;
Reduzir o tempo para o atendimento, fazendo com que o usuário seja
visto precocemente de acordo com a sua gravidade;
Determinar a área de atendimento primário, devendo o usuário ser
encaminhado ao setor ou ponto de atenção adequado;
Informar o tempo de espera;
Retornar informações a usuário/familiares.
Os modelos de atenção às condições agudos:
The Canadian Emergency and Acuity Scale (CTAS)
Australasian Triage Scale (ATS)
Emergency Severity Index (ESI)
Manchester Triage System (MTS)
FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)
O MODELO DE ATENÇÃO ÀSCONDIÇÕES OU EVENTOS AGUDOS
Cada modelo propõe um protocolo de classificação de risco.
Comparação entre os protocolos de classificação de risco
CARACTERÍSTICAS ATS CTAS MTS ESI
Escala de 5 níveis SIM SIM SIM SIM
Utilização universal no país SIM SIM SIM NÃO
Baseado em categorias de sintomas NÃO NÃO SIM NÃO
Baseado em discriminantes chave SIM NÃO SIM SIM
Baseado em algoritmos clínicos NÃO NÃO SIM SIM
Baseados em escalas de urgência pré-definidas SIM SIM NÃO NÃO
Formato eletrônico (Informatizado) NÃO NÃO SIM NÃO
O MODELO DE ATENÇÃO
• Does the Manchester triage system detect the critically ill? Cooke MW,
Jinks S, J Accid Emerg. Medicine 1999;• Validation of physiological scoring system in the A& E department- Subbe
CP, Slater A, Menon D, Gemmel L-Emerg Med Journal, 2006;• Detecting High risk patients with Chest pain- Speak D, Teece S, Mackway-
Jones K- Emergency nurse 2003;• Is Manchester (MTS) more than a triage system? Studying it`s association
with death and admission in a large Portuguese Hospital- BMJ (no prelo);• Reliability and validity of Manchester Triage system in a general
emergency department patient population in the netherlands: results of a
simulation study-Emergency Medicine Journal 2008.
Evidências sobre a eficiência e segurança doProtocolo de Manchester:
O MODELO DE ATENÇÃO
Garante critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes
Acaba com triagem sem fundamentação científica
Só pode ser feita por enfermeiro ou médico
Garante a segurança do paciente que será avaliado e do profissional de saúde
É rápido
Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha, Holanda
Prevê auditoria
O MODELO DE ATENÇÃO
Classificação de risco:
VERMELHO Emergência 0 minutos
LARANJA Muito urgente 10 minutos
AMARELO Urgente 60 minutos
VERDE Pouco urgente 120 minutos
AZUL Não urgente 240 minutos
FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)
O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos
O MODELO DE ATENÇÃO
O MODELO DE ATENÇÃO
Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade História Risco de maus tratos
Fatores que determinam uma prioridade:
AS REDES DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS:
AS REDES DEAS REDES DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIAURGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A MODELAGEM DE UMA REDE DE ATENÇÃO
MOMENTOS M1 - A análise de situação de saúde M2 - A escolha do modelo de atenção à saúde M3 - A construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à saúde M4 - O desenho da rede de atenção à saúde M5 - A modelagem da atenção primária à saúde M6 - A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários na atenção à saúde M7 - A modelagem dos sistemas de apoio M8 - A modelagem dos sistemas logísticos M9 - A modelagem do sistema de governança da rede
A BASE DO PROJETO
FONTE: SIM / SINASC / DATASUS
Doenças
Cardiovasculares
Outras doenças
do aparelho
circulatório
17,6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
Causas externas
Neoplasias
Aparelho
respiratório
Infecciosas e
parasitárias
Aparelho
digestivo
Diabetes M
ellitusO
utros Capítulos
Principais causas APVP em MG (Maiores de 1 ano) - 2004
9,38,6
4,1 4,0 3,9 3,6
1,7
5,3
91%100%
82%88%
68%75%
46%
61%
30%
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
DOENÇA YLL(em mil)
% %Ac Tx
Doença Isquêmica Coração 158 9,2 9,2 8,2
Doenças Cerebrovasculares 144 8,4 17,6 7,5
Violências 111 6,5 24,1 5,8
Acidentes de trânsito 86 5,0 29,1 4,5
Infecções V. A. Inferiores 68 4,0 33,0 3,5
Doenças Hipertensivas 63 3,7 36,7 3,3
Diabetes mellitus 59 3,5 40,2 3,1
Asfixia / Traumatismo Nascer 57 3,3 43,5 3,0
Cirrose Hepática 56 3,3 46,8 2,9
D. Inflamatórias Coração 43 2,5 49,3 2,2
10 Principais causas YLL (Years of Life Lost) em MG – 2004 / 2006
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
FONTE: SIM / DATASUS
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
VERMELHO Emergência 0 minutos
LARANJA Muito urgente 10 minutos
AMARELO Urgente 60 minutos
VERDE Pouco urgente 120 minutos
AZUL Não urgente 240 minutos
FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)
O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos
O MODELO DE ATENÇÃO
O MODELO DE ATENÇÃO
Ameaça à vida Ameaça à função Dor Duração do problema Idade História Risco de maus tratos
Fatores que determinam uma prioridade:
VERMELHO Emergência 1 a 2%
LARANJA Muito urgente 10 a 20%
AMARELO Urgente 20 a 50%
VERDE Pouco urgente 20 a 60%
AZUL Não urgente 10 a 20%
Resultados no mundo:
O MODELO DE ATENÇÃO
HOSPITAL JOÃO XXIII - FHEMIG Hospital Pronto Socorro de referência terciária
para o trauma – Belo Horizonte 603 leitos Início: 08/julho/2008
O MODELO DE ATENÇÃO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE FARIA Hospital de Referência Terciária – Montes Claros 173 leitos Início: 15/agosto/2008
O MODELO DE ATENÇÃO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS - UFMG Hospital de Referência Terciária – Belo Horizonte 471 leitos Início: 8/julho/2008
O MODELO DE ATENÇÃO
Sala de Classificação de Risco
O MODELO DE ATENÇÃO
FONTE: SESMG/CAES (2004)
MICRORREGIÃO SANITÁRIA
AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA
MACRORREGIÃO SANITÁRIA
AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO TERCIÁRIA
OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS
Plano Diretor de Regionalização – PDR/MG
OBJETIVO
LEVAR O USUÁRIO PARA O HOSPITAL
MAIS PRÓXIMO
1. Encaminhar corretamente pessoa usuária
2. Ao ponto de atenção à saúde certo, capaz de prestar o cuidado efetivo
3. No menor tempo possível
FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)
O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
A lógica de estruturação da Rede de U/E
CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃO
VERMELHO
1° atendimentoMedidas para manutenção da vida.Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan.
Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicial.Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.
Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
LARANJA
1° atendimentoMedidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.
Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicialEx. estreptoquinase.
Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
AMARELO
1° atendimentoMedidas para sofrimento ou para evitar deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.
Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
Encaminhamento Conforme e se pactuado.
VERDEAtendimento Propedêutica e terapêutica.
Encaminhamento Conforme e se pactuado.
AZULAtendimento Propedêutica e terapêutica.
Encaminhamento Conforme e se pactuado.
O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
NÍVEL DE ATENÇÃO
PONTO DE ATENÇÃO
COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO
TERRITÓRIO SANITÁRIO
PR
IMÁ
RIA
CallCenter “Alô SUS”
(número único)
Classificar o risco; orientar; ativar a ambulância.
Município
Domicílio Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de
prevenção; acionar o 192 Município
Unidade Básica de Saúde/PSF
1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo
Atendimento para verde e azul Município
“Hospital de Pequeno Porte”
1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo
Atendimento para vermelho, laranja e amarelo de acordo com os protocolos
Atendimento para amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horário de
funcionamento da UBS
Município
SE
CU
ND
ÁR
IA
Unidade de Urgência não Hospitalar *
1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para amarelo e verde
Município acima de 200.000 habitantes
Hospital Microrregional sem
UTI
1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de
acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde
Microrregião
Hospital Microrregional com
UTI
1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de
acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo
Microrregião
SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Microrregião
TE
RC
IÁR
IA SAMU Atendimento a vermelho e laranja Macrorregião
Pronto Socorro Hosp. Macro
Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião
Hospital Macrorregional
Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião
NÍVEL DE ATENÇÃO
PONTO DE ATENÇÃO
COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO
TERRITÓRIO SANITÁRIO
PR
IMÁ
RIA
CallCenter “Alô SUS”
(número único)
Classificar o risco; orientar; ativar a ambulância.
Município
Domicílio Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de
prevenção; acionar o 192 Município
Unidade Básica de Saúde/PSF
1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo
Atendimento para verde e azul Município
“Hospital de Pequeno Porte”
1º atendimento para vermelho, laranja e amarelo
Atendimento para vermelho, laranja e amarelo de acordo com os protocolos
Atendimento para amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horário de
funcionamento da UBS
Município
SE
CU
ND
ÁR
IA
Unidade de Urgência não Hospitalar *
1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para amarelo e verde
Município acima de 200.000 habitantes
Hospital Microrregional sem
UTI
1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de
acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde
Microrregião
Hospital Microrregional com
UTI
1º atendimento para vermelho e laranja Atendimento para vermelho e laranja de
acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo
Microrregião
SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Microrregião
TE
RC
IÁR
IA SAMU Atendimento a vermelho e laranja Macrorregião
Pronto Socorro Hosp. Macro
Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião
Hospital Macrorregional
Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
A Macrorregião Norte de Minas
Área Territorial: 122.176 Km² (SP: 1.523 Km²)
População: 1.558.610(SP: 10.990.249 hab)
Densidade: 12,6 Hab/ Km²(SP: 7.216 hab/ Km²)
8 microrregiões 86 municípios
Até 500 km de distância até a sede microrregional
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde: é local de atendimento de agudos
Hospitais locais de baixa escala: têm importância na rede quando o acesso a um serviço de maior densidade tecnológica ultrapassa uma hora de deslocamento
UPA – Unidade de Pronto Atendimento: são estruturas intermediárias entre atenção primária e hospitais; têm sentido portanto em municípios maiores ou como estruturas de estabilização simples e devem ser formalmente vinculadas ao hospital de referência
Hospitais microrregionais: têm que ser referência para no mínimo 100.000 habitantes e alguns deles devem responder a traumas mais complexos de forma definitiva ou como estabilização
Hospitais macrorregionais: se especializam de acordo com o fluxo pré-determinado e alguns têm que ter escala mínima de um milhão de habitantes para se tornarem referência (ex: trauma maior) Hospitais de Referência ao Trauma Maior Hospitais de Referência para a Urgência Clínica (Doenças Cardiovasculares)
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
UAPS 300
HOSP. LOCAL 9
HOSP. MICRO 3
HOSP. NÍVEL 3 4
HOSP. NÍVEL 1 4
High Specialization Trauma Center (CTS):
1 / 1-1.5 million
Surgical trauma team or trauma service, Emergency room, radiology (Ctscan, Angio), Emergency Medicine, Anestesiology, Orthopedics, Neurosurgery, Transfusion center, Vascular surgery, Thoracic surgery, Cardiacsurgery, Pediatric surgery, Plastic and maxillo-facial surgery, reimplantation surgery
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Colaboração: Dr. Osvaldo Chiara Cirurgião do Trauma Ospedale Niguarda Cà Granda - Milano
Qualificação:
Reforma da estrutura, adequação dos fluxos, equipamentos
Construção de 60 novos leitos de terapia intensiva na região (40 em municípios pólos microrregionais)
Informatização do Protocolo de Manchester
Capacitação em Manchester: 485 enfermeiros da APS 383 enfermeiros dos Hospitais de referência
Outras capacitações: ATLS, ACLS, Winfocus
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Atenção Primária à Saúde
Pirapora - MG
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
Transporte sanitário
Regionalização do SAMU Atuava somente no município de Montes Claros Estendido para toda a região com aumento de 44 ambulâncias
(6 USA e 38 USB) Custeio compartilhado pelos municípios (15%), estado (37,5%) e
união (50%) Início em março/2009
Parceria com a Polícia Militar MG 1 helicóptero
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH. *Estão computados todos os tipos de ocorrências registrados no sistema. Como trotes, informações, atendimentos, orientações e
etc.
TOTAL DE CHAMADOS: 10.962
SAMU Macro Norte
Número de chamados – jan-abr/09
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
TOTAL DE ATENDIMENTOS: 4.471 (USA: 8% USB: 92%)
Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH.
SAMU Macro Norte
Número de atendimentos com ambulância – jan-abr/09
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
SAMU Macro Norte
Número de chamados
Período: jan-abr/09
SAMU Macro Norte
Número de atendimentos com ambulância
Período: jan-abr/09
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
A Central Operativa
192
CALL CENTER(central estadual)
193 / 190
PONTOS DE ATENÇÃO
CENTRAL DE
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
1 médico regulador
1 equipe de técnicos
Segue protocolo de classificação de risco.
Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou sem médico ao local da ocorrência.
Decide junto com o médico regulador de leitos o encaminhamento para o hospital.
Transfere para o Call Center as chamadas não urgentes.
CENTRAL DE LEITOS
CONSULTAS, EXAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS
1 médico regulador
1 equipe de técnicos
1 equipe de apoio de especialistas
Verifica continuamente as demandas e disponibilidade
da rede.
Prioriza o atendimento à U/E.
Gerencia a lista de espera, interferindo quando é extrapolado o teto físico e/ou financeiro.
Orienta a auditoria.
USUÁRIO
REDE
NÃOURGÊNCIA
URGÊNCIA
COMPLEXO REGULADORcentral macrorregional1 coordenador geral
O SISTEMA DE GOVERNANÇA
Ente Gestor:Comitê Macrorregional de Gestão das UrgênciasÓrgão técnico de suporte da CIB MacrorregionalConstituídas câmaras técnicas para eventos específicos e que apresentam metas de resultados (ex: trauma maior, IAM, AVC etc..)
Pactuação:Competências e responsabilidadesFluxos de urgência clínica e do trauma
O SISTEMA DE GOVERNANÇA
Monitoramento:Tempo de espera por cor (classificação de risco) por prestador, região...Mortalidade x cor (classificação de risco)Internação por Unidade de Urgência x cor (classificação de risco)Retorno após 24 horas de alta (índice) das Unidades de UrgênciaPercentual de pacientes com observação acima de 24 horasPercentual de internações à partir das Unidades de Urgência(por enfermaria,CTI ...)Mortalidade do paciente com trauma maior (região e tempo)Tempo de atendimento no centro de referência nos pacientes com trauma maior (desde o evento até a chegada da equipe)Tempo de trombólise nas Insuficiências coronarianas agudas(desde os primeiros sintomas até o início da medicação)Tempo de atendimento da angioplastia nas Insuficiências coronarianas agudas (desde os primeiros sintomas até o início do cateterismo)Mortalidade nas Insuficiências coronarianas agudas (região e tempo)Tempo de atendimento do AVCI agudo (tempo de início dos sintomas até atendimento por equipe especializada)Mortalidade no AVCI