SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO...

SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA

EDITOR/EDITORPaulo Antônio Barros Oliveira

O Boletim da Saúde é uma publicação semestral da Secretaria daSaúde do Estado do Rio Grande do Sul editada sob a responsabi-lidade da Escola de Saúde Pública que visa à difusão do conheci-mento em saúde pública e saúde coletiva em âmbito nacional e internacional.

ASSESSORIA EDITORIAL/EDITORIAL ADVISORY BOARDLia Mara Becker Dilélio – CRB10/921Maria Sílvia Robaina de Sousa Lessa – CRB10/665Silvana Matos Amaro – CRB10/1098

EQUIPE TÉCNICA/TECHNICAL TEAMAline Teixeira Farias - Ilustração da CapaSílvia Maria Zanette Guimarães - Revisora de português e inglêsPromoarte Comunicação Gráfica - Capa

TIRAGEM3000 exemplares

“Boletim da Saúde” – The journal of Health – is a semi-anual publi-cation of the Rio Grande do Sul State Health Department, under the responsibility of the Public Health School aiming at divulgingthe knowledge on public and collective health, nationally andabroad.

CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARDAirton Fischmann – CEVS/SES-RSAirton Tetelbom Stein – FFFCMPA/ULBRA/GHC-RSÁlvaro Roberto Crespo Merlo – UFRGSAurea Jair Maciel – ESP/SES-RSCarlos Dacio Pereira de Araujo – ESP/SES-RSCarlos Alvarez-Dardet – UNIVERSIDADE DE ALICANTE – ESPANHACarmem Silveira Oliveira – UNISINOS-RSCélia Regina Pierantoni – UERJCeres Víctora – UFRGSCristianne Maria Famer Rocha – GHC-RSDenise Aerts – ULBRA/SMS/PMPA-RSDjalmo Sanzi Souza – SES-RSElizabeth Kalil Nader dos Santos Rocha – GHC-RSJaime Breilh – CEAS – EQUADORJanice Dornelles de Castro – UNISINOS-RSJosé Luiz Araújo Jr. – FIOCRUZ-PEJussara Gue Martini – UFSCJussara Maria Rosa Mendes – PUCRSLiane Beatriz Righi – UNIJUI-RSMaria Ceci Araújo Misoczky – UFRGSMaria Cecília Souza Minayo – FIOCRUZ-RJMaria Isabel Barros Bellini – ESP/SES/PUCRSMaria Teresa Anselmo Olinto – UNISINOS-RSMário Roberto da Silveira – ESP/SES-RSMarlow Kwitko – PUCRSMoacyr Scliar – FFFCMPA-RSMoisés Goldbaum – USPNewton Barros – AMRIGSPaulo Duarte Amarante – FIOCRUZ – RJRicardo Burg Ceccim – MINISTÉRIO DA SAÚDERonaldo Bordin – UFRGSSarah Escorel – CEBES-RJSandra Maria Sales Fagundes – GHC-RSSoraya Vargas Côrtes – UFRGSStela Nazareth Meneghel – UNISINOS-RSTeresa Borgert Armani – UFRGSVânia Maria Fighera Olivo – UFSM-RSVirginia Alonso Hortale – ENSP

A Revista Boletim da Saúde é associada à Associação Brasileira deEditores Científicos

Associação Brasileira deEditores Científicos

A B E C

B668 Boletim da Saúde / Secretaria da Saúde do Rio Grande doSul; Escola de Saúde Pública.-v. 18, n. 1, 2004 – PortoAlegre: SES/ESP, 1969 –

SemestralISSN 0102-1001.

1. Saúde da Família 2. Boletim da Saúde – PeriódicosI. Secretaria Estadual da Saúde-RS. II. Escola de SaúdePública-RS

NLM WA

Annelise Barreto Krause – Claídes Abegg – Cláudia Sedano Fait – Clécio Homrich da Silva – Cristina Silveira Aguiar – Cristine Muller – Donatela Dourado Ramos – Dulce Helena Hatzenberger – Elson Romeu Farias – Erno Harzheim – Felipe Sparremberger – Francisco Arsego de Oliveira – Fúlvio Nedel – Helenita Ely – Iride Cristofoli Caberlon – Jane Maria de Araújo Nadotti – Leonel Formiga – Maria Amélia Mano – Patrícia Ligocki Silva – Paulo César de Simas – Rebel Zambrano Machado – Silvana Salgado Nader – Vera Lúcia de Azevedo Dantas

Elson Romeu - consultor ad hoc no volume 17, número 2, jul./dez. de 2003

SumárioBoletim da Saúde

Volume 18Número 1JaN./JuN. 2004

3 EDITORIAL

5 APRESENTAÇÃO

9 OincentivofinanceiroestadualparaaestratégiadoSaúdedaFamílianoRioGrandedoSul,2003Osmar Gasparini Terra, Sandra Denise de Moura Sperotto, Djalmo Sanzi Souza, Elson Romeu Farias, Juçara Vendrúsculo, Patricia Ligocki Silva e Rebel Zambrano Machado

23 AefetividadedosatributosdaatençãoprimáriasobreasaúdeinfantilErno Harzheim, Airton T. Stein, Carlos Álvarez-Dardet

41 OprocessodecapacitaçãodesenvolvidoemumPSF:aexperiênciadautilizaçãodaeducaçãopopularedapesquisa-açãocomoestratégiaeducativaGehysa Guimarães Alves

59 ReduçãodedanosesaúdementalnaperspectivadaatençãobásicaMarta Conte, Rose Teresinha da Rocha Mayer, Carmem Reverbel, Clarissa Sbru-zzi, Carolina Baptista Menezes, Gisele Travassos Alves, Rafael Queiroz, Patrícia Braga

79 CondiçõesdevidaeacessoaosserviçosdesaúdebucaldeidososdaperiferiadePortoAlegreFernando Ritter, Paulo Fontanive, Cristine Maria Warmling

87 FormaçãodeprofissionaisparaoSistemaÚnicodeSaúdeeasDiretrizesCurri-cularesEloá Rossoni, Jadete Lampert

99 OsegressosdaResidênciadeMedicinadeFamíliaeComunidadedoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,1976-2000Elson Romeu Farias, Airton Tetelbom Stein, José Ernesto Hoffmann

113 RelaçãoentredoençacárieegengiviteecondiçõessocioeconômicasdosusuáriosdaCrecheComunitáriaCentroInfantilMurialdoMárcia Fernandes dos Santos, Adriana Gomes Andrighetto, Alex Elias Lamas, Denis Marcelo Dockhorn

127 Otranstornopsíquico:avaliaçãoeintervençãoemfamíliaLucimar da Silva Moura, Luciane Prado Kantorski, Sueli Aparecida Frari Galera

141 AinterfacesaúdementaleatençãobásicaPatrícia Ligocki Silva, Caroline Schneider Brasil, Claudia Sedano Fait, Gloria Regina Schultz Marcolla, Jeanine Rocha Woycicki, Rose Teresinha da Rocha Mayer

157 AvaliaçãodaspolíticasmunicipaisdesaúdeparaefetivaçãodoSUS:umolhardosgestoresmunicipaisda14ªCoordenadoriaRegionaldeSaúdeSantaRosa,RSMaria Helena Lovato, Sílvia Maria Santos Perez

169 ProcessodetrabalhonoProgramaSaúdedaFamíliaemPortoAlegre:adiscussãodascompetênciasprofissionaiscomopropostademudançaSônia Regina Coradini, Lilia Maria Woitikoski Azzi, Claunara Schilling Mendonça, Dora Lúcia de Oliveira

175 AdinâmicadaequipedesaúdebucalnoProgramaSaúdedaFamíliaDanusa Queiroz de Carvalho, Helenita Corrêa Ely, Leonardo Soldatelli Paviani, Paulo Eduardo Bettega Corrêa

185 Projetoartesãosdasaúde:umarealidadecomunitárianoProgramaSaúdedaFamíliadopostoFlorestadeBagéLaura Prestes

191 OCentrodeZoonoseseosagentescomunitários:aexperiênciadeCanoas2002/2003Elisângela Paveglio Teixeira, Roger Halla

195 AeducaçãoemsaúdeeoPSFresgatehistórico,esperançaeternaMaria Amélia Mano

table of contentSBoletim da Saúde

Volume 18Número 1JaN./JuN. 2004

4 EDITORIAL7 PRESENTATION9 The statefinancial incentive from theFamilyHealthCareprogram inRio

GrandedoSul,2003Osmar Gasparini Terra, Sandra Denise de Moura Sperotto, Djalmo Sanzi Souza, Elson Romeu Farias, Juçara Vendrúsculo, Patricia Ligocki Silva e Rebel Zambrano Machado

23 TheeffectivenessofchildprimaryhealthcareErno Harzheim, Airton T. Stein, Carlos Álvarez-Dardet

41 ThequalificationprocessdevelopedinaPSF:theexperienceofusingpopulareducationandresearch-actionaseducationalstrategyGehysa Guimarães Alves

59 HarmreductionandmentalhealthintheprimarycareperspectiveMarta Conte, Rose Teresinha da Rocha Mayer, Carmem Reverbel, Clarissa Sbru-zzi, Carolina Baptista Menezes, Gisele Travassos Alves, Rafael Queiroz, Patrícia Braga

79 LifeconditionsandaccesstotheelderlyoralhealthservicesinthesurroundingsofPortoAlegreFernando Ritter, Paulo Fontanive, Cristine Maria Warmling

87 ProfessionalorientationfortheHealthCareSystemandtheCurricularGui-delinesEloá Rossoni, Jadete Lampert

99 TheformergraduatesoffamilymedicineresidencyandthecommunityfromCentrodeSaúde-EscolaMurialdoElson Romeu Farias, Airton Tetelbom Stein, José Ernesto Hoffmann

113 RelationbetweencariesandgengivitisandsocioeconomicconditionsoftheusersfromtheCommunitarianNurseryfromtheCrecheComunitáriaCentroInfantilMurialdoMárcia Fernandes dos Santos, Adriana Gomes Andrighetto, Alex Elias Lamas, Denis Marcelo Dockhorn

127 Thepsychiatricdisorder:infamilyevaluationandinterventionLucimar da Silva Moura, Luciane Prado Kantorski, Sueli Aparecida Frari Galera

141 ThementalhealthandprimarycareinterfacePatrícia Ligocki Silva, Caroline Schneider Brasil, Claudia Sedano Fait, Gloria Regina Schultz Marcolla, Jeanine Rocha Woycicki, Rose Teresinha da Rocha Mayer

157 MunicipalhealthpoliciesevaluationforSUSeffectiveness:aviewofthemu-nicipalmanagersfromthe14th.RegionalHealthOfficeSantaRosa,RSMaria Helena Lovato, Sílvia Maria Santos Perez

169 Workprocess in theFamilyHealthProgram inPortoAlegre:adiscussionaboutprofessionalcompetencesasachangeproposalSônia Regina Coradini, Lilia Maria Woitikoski Azzi, Claunara Schilling Mendonça, Dora Lúcia de Oliveira

175 ThedynamicsoftheoralhealthteamintheFamilyHealthProgramDanusa Queiroz de Carvalho, Helenita Corrêa Ely, Leonardo Soldatelli Paviani, Paulo Eduardo Bettega Corrêa

185 Healthartisansproject:acommunitarianreality intheFamilyHealthCareProgramfrompostoFlorestainBagéLaura Prestes

191 Zoonosis Center and the community agents: the Canoas experience2002/2003Elisângela Paveglio Teixeira, Roger Halla

195 Health education and the PSf: historical rescue, everlasting hopeMaria Amélia Mano

203 abStractS

Maisumavezdedicamo-nosaumnúmeroespecial sobre o Programa Saúde da Família- PSF. Atendemos tanto a uma necessidadehistórica,referenteaopouconúmerodepu-blicaçõesquetratemdotemanoidiomaportu-guês,comoaumademandapolítica,nosentidoqueoPSFé,hoje,prioridadedostrêsníveisdegoverno–federal,estadualemunicipal.

Diferentespossibilidadesdeorganizaçãodaatençãoprimáriatêmsidoexperimentadasnosúltimostrintaanos,nosentidodeatenderaos princípios da integralidade da ação, doimpactoedanão-rejeiçãodademanda.Nestecontexto de movimento, de implementaçãodonovo,aestratégiaSaúdedaFamília,criadaem1994peloMinistériodaSaúde,custouaserimplementadanoRioGrandedoSul.Con-traditoriamenteàprópriahistóriadaspolíticaspúblicasdesaúdedoEstado,umdospioneirosdaatençãoàfamíliaeàcomunidade,diferentesgovernosdesteperíodo,pordiferentesmoti-vos,nãotiveramoPSFcomosuaprioridade.Essequadromudounosúltimosdoisanos.

OGovernodoEstado,nacoordenaçãodaspolíticasquetranscendemosmunicípios,temformadoparceriascomosmesmos,incentivan-doprogramasespecíficosde interesse geral,

entreosquaisoPSF.Osmunicípiosgaúchosforamosprimeirosnopaísareceberumincen-tivoestadualparaque,entreoutrosprogramas,organizassemsuasequipesdeSaúdedaFamí-lia.Até2003,essasequipeseramfinanciadasapenascomos recursos federalemunicipal.OresultadofoiqueoRioGrandedoSulfoiaunidadedaFederaçãoquemaisampliouonú-merodeEquipesdeSaúdedaFamílianoBrasilnosúltimosdoisanos.Partimosde460equipesnoiníciode2003parapróximodemilequipesnofinalde2004.Saímosde17%dapopulaçãoatendidapeloProgramaemcasaenobairroondeviveparaquase37%emmenosdetrêsanos.Oimpactofoienorme.Aprópriareduçãoem6%damortalidadeinfantilnesteperíodotem sido creditada, em parte significativa, aessaexpansãodoPSF.

Nestemomento,essafasedesinergismosignificativoentreaspropostasdoEstadoedaUniãonoslevaainiciarumprocessodeavalia-çãodaimplantaçãodesteprojetoprioritário,nosentidodecolaborarmosparaseumaiorim-pactopositivoeummaiorcomprometimentodosquadrostécnicos.

OEDITOR

eDitorial

Oncemore,wedevoteourattentiontoaspecialissueontheFamilyHealthProgram-PSF.Weconsiderbothahistoricalneed,astothesmallnumberofpublicationsonthesubjectinPortuguese,andapoliticaldemand,asPSFis, today,apriorityof thethreegovernmentlevels–thefederal,state,andmunicipal.

Different possibilities of primary careorganization have been tried during the lastthirtyyearsinordertomeettheprinciplesofaction integrality, impact and non-rejectionof demand. Within this context, and noveltyimplementation, it tooka lotof time for thefamily health strategy, created in 1944, bythe Health Ministry, to be implemented inRio Grande do Sul. Contrary to the historyofthestatepublic-healthpolicies,oneofthepioneersoffamilyandcommunityhealthcare,differentstategovernmentsofthisperiod,fordifferentreasons,didnotputthePSFastheirpriority.Thissituationchangedduringthelasttwoyears.

The state government, coordinatingthe policies transcending the municipalities,has worked together with them, stimulatingspecificprogramsofgeneral interest,among

them the PSF. The “gaucho” municipalitieswerethefirstonestoreceiveastateincentivein order to organize its Family Health Careteams, among other programs. Until 2003,onlymunicipalandfederalresourcesfinancedtheseteams.TheresultwasthatRioGrandedoSulwasthestate,whichcreatedthelargestnumber of Family Health Care teams in thelast twoyears.Webeganwith460teamsatthe beginning of 2003 to almost a thousandteamsattheendof2004.Westartedwith17percentof thepopulationbeingattendedbytheProgramathomeandintheneighborhoodtoalmost37percentinlessthanthreeyears.It was an enormous impact. The 6 percentreductionitselfatthechildmortalityrateduringthis period has been greatly credited to thePSFexpansion.

Now, thisphaseof significant synergismbetween the Federal Union and the Stateproposalsmakeusbeginanevaluationprocessof this priority, to help its greater positiveimpact and committment of the technicalteams.

THEEDITOR

eDitorial

OBoletimdaSaúdevemacompanhandoastransformaçõesdosetordasaúdeocorridasnas últimas décadas no Brasil. Na esfera daatençãoàsaúde,umarevoluçãoestáemcurso:aimplantaçãoeimplementaçãodaestratégiaSaúde da Família, superando a questão deumPrograma -PSF.NoRioGrandedoSul,emjunhode2004,estavamematividade754EquipesdeSaúdedaFamília-ESF,sendo260paraatendimentodasaúdebucal.OesforçodaSecretariadaSaúdedoRS-SES/RS,associadoaosdosgestoresfederalemunicipal,refletiua grande contribuição dos profissionais quelevaramadianteapropostadeumSistemadeSaúdemaiseqüitativoedequalidade.

Esta edição temática sobre Saúde daFamíliamostratambémaproduçãodospes-quisadoreseprofissionaisgaúchosnaáreadeAtençãoPrimáriaàSaúde.

A equipe da SES/RS, por meio do De-partamentodeAçõesemSaúde -DASedaCoordenação Estadual da Saúde da Família,relata a experiência da criação do IncentivoFinanceiro Estadual à Estratégia Saúde daFamília.Ele foiapresentadonoMinistériodaSaúde,em2003,comoinovaçãonaspolíticaspúblicasdesaúde.

OgrupodaSecretariaMunicipaldaSaúdedePortoAlegretrazaexperiênciadacapitalgaúcha na discussão das competências pro-fissionais no processo de trabalho da SaúdedaFamília.ElefoiselecionadocomoumadasmelhoresexperiênciasnaMostradoSUSdePortoAlegreem2004.

OartigodeBagéilustraaexperiênciadaimplantaçãodaSaúdedaFamíliapormeioda

propostadeArtesãosdaSaúdeeseusprojetoscomunitários.

Amédicadefamíliaecomunidade,MariaAméliaMano,brindaosleitorescomumensaiosobreEducaçãoeaSaúdedaFamília,fazendoumbreveresgatedasmemóriasdecadadia.

Os médicos-veterinários do controle dezoonoses,domunicípiodeCanoas,mostramaexperiênciadaimplementaçãodeumaarticula-çãoentreosagentescomunitárioseaVigilânciaAmbientaleEpidemiológica.

PesquisadoresdaSES/RSedaUniversida-deLuteranadoBrasil trazemoresultadodapesquisa sobre os Egressos do Programa deResidênciaemMedicinadeFamíliaeComu-nidadedoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,mostrandoatrajetóriadosmédicosdefamíliae comunidade desde a primeira turma queingressouem1976.

A Saúde Bucal na Saúde da Família é otextodaequipedaCoordenaçãoEstadualdeSaúdeBucaldoDAS/SES-RS.Relataadinâmicae propostas de trabalho dos profissionais daáreade saúdebucale sua inclusãonaSaúdedaFamília.

AeducadoraGehysaGuimarãesAlves,daCoordenadoria Geral de Vigilância da SaúdedaSecretariadaSaúdedomunicípiodePor-to Alegre, mostra os resultados da pesquisasobre capacitação em vigilância da saúde dacriançaemumserviçodoPSF,utilizandoumametodologiadepesquisa-açãoqueenriqueceesubsidiaasaçõesdaárea.

AsenfermeirasdaResidênciaMultiprofis-sionalemSaúdedaFamíliadaUFPelfazemorelatodecasodeumatendimentofamiliarcompessoacomsofrimentopsíquico,demonstran-

aPreSentação

doautilizaçãodoModeloCalgarynaabordagemfamiliar.

OartigodeMédicosdeFamíliadoBrasiledaEspanha apresenta uma importante contribuiçãosobreaefetividadedaAtençãoPrimáriaàSaúde-APSnasaúdeinfantil,revisandoaspectosrelacio-nadosàdefiniçãodaAPSeseusatributos.

AspesquisadorasdaEscoladeSaúdePúblicadaSES/RSdescrevemsuasexperiênciasnaredu-çãodedanoseseuusocomoestratégiaemSaúdePúblicanocampodasaúdementaledosserviçosdeAPS.

Assanitaristasda14ªCoordenadoriaRegionaldeSaúdedaáreadeSantaRosamostramseutra-balhodeavaliaçãodasestratégiasdeorganizaçãodaAtençãoeGestãoemSaúdeimplementadanosmunicípiosdesuaabrangência.

OartigosobreSaúdeMentaleAtençãoBásicarelataaconstruçãocoletivadogrupodetrabalhodaSES/RS,apresentandoaimportânciadainterfacecomasduasáreaseapriorizaçãodealgunsméto-dosparaviabilizá-la.

AseçãodeSaúdeBucaldaSES/RSnosapresen-taumaimportantecontribuiçãoparaaqualificaçãodasaúdebucalnaestratégiaSaúdedaFamília.

Oscirurgiões-dentistasdaResidênciaemAten-ção Básica do Centro de Saúde-Escola Murialdomostram os resultados de um estudo realizadoemPortoAlegresobreoacessoàsaúdebucalporidosos.EstetrabalhofoipremiadonoEncontrodaAssociação Brasileira de Odontologia Preventivade2004.

Umestudorealizadoporcirurgiões-dentistasemcrechescomunitáriasdaResidênciaemAtençãoBásicadoCentrodeSaúde-EscolaMurialdomostraasignificativarelaçãoentreascondiçõessocioeco-nômicaseadoençacárieegengivite.

Finalizacomosresumosdostrabalhoscien-tíficos apresentados na 4ª Semana Científica eCulturaldoCentrodeSaúde-EscolaMurialdodaSES/RS,eventorealizadoemnovembrode2003,abordandoahumanizaçãodocuidadonaAtençãoPrimáriaàSaúde.

Assim,parabenizamosatodososautorespelacontribuiçãoaodesenvolvimentodaAtençãoPrimá-riaedaSaúdedaFamílianoRioGrandedoSul.

Boaleituraatodos!

COORDENAÇÃOESTADUALDASAÚDEDAFAMíLIADASES/RS

Boletim da Saúde has been accompanyingthechangesofthehealthsectoroccurredduringthe lastdecades inBrazil.Withinthehealthcaresphere,arevolutionisincourse:theestablishmentandimplementationoftheFamilyHealthstrategy,surpassing the issueof aProgram -PSF. In June2004, in Rio Grande do Sul, 754 Family HealthTeams-PSFwereworking,260,withOralHealth.TheeffortoftheRioGrandedoSulStateHealthOffice - SES/Rio Grande do Sul, together withtheeffortsofthefederalandmunicipalmanagershave reflected the important contribution ofthe professionals who have carried forward theproposalofamoreequitableandqualifiedHealthCareSystem.

This thematic edition on Family Health alsoshowstheproductionof“gauchos”researchersandprofessionalsintheareaofPrimaryHealthCare.

TheSES/RSteam,throughtheHealthActionsDepartment - DAS and the State Coordinationof Family Health, reports the experience of thecreationofStateFinancialIncentivetotheFamilyHealth Strategy. It was presented at the HealthMinistry,in2003,asanoveltyinthepublichealthcarepolicies.

The Porto Alegre’s Municipal Health Officebringstheexperienceofthe“gaucho”capitalintothediscussionoftheprofessionalcompetencesintheworkprocessofFamilyHealth.ItwasselectedasoneofthebestexperiencesatthePortoAlegreSUSExhibitin2004.

TheBagéarticleshowstheexperienceoftheFamily Health establishment with the proposalof Health Artisans and their communitarianprojects.

The health and community physician, MariaAmélia Mano, makes a gift to the readers withanessayonEducationandFamilyHealth,brieflyrescuingtheday-to-daymemories.

The zoonosis control veterinarians fromCanoastownshowtheimplementationexperienceof an articulation between the communitarianagentsandtheEnvironmentalandEpidemiologicalVigilance.

Researchers from SES/RS and Brazil ianLutheranUniversityhavebroughttheresultoftheresearchontheformerparticipantsoftheResidencePrograminFamilyandCommunityMedicinefromtheCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,showingthefamilyandcommunityphysicians’careersincethefirstgroupbeginningin1976.

TheOralHealthinFamilyHealthisthetextoftheStateCoordinationteamofOralHealthfromDAS/SES-RS. It reports the work dynamics andproposalsoftheprofessionalsfromtheoralhealthareaandtheirinclusionintheFamilyHealth.

The educator Gehysa Guimarães Alves,from the General Vigilance Center, from thePorto Alegre/RS Health Department shows theresultsoftheresearchontrainingonChildhealthvigilanceinaPSFservice,usingtheaction-researchmethodology, enriching and granting the actionsofthearea.

ThenursesoftheMultiprofessionalResidencyinFamilyHealthfromUFPelpresentacasereportof a house call to a psychiatric distress patient,showingtheutilizationoftheCalgaryModelinthefamilyapproach.

ThearticleofFamilyPhysiciansfromBrazilandSpainpresents an important contributionon the

PreSentation

effectivenessofPrimaryMedicalCare(APS)tochild’shealth,reviewingaspectsrelatedtothedefinitionofAPSanditsattributes.

The Family Physicians from Brazil andSpaingivesan importantcontributionontheefficiencyofthePrimaryHealthCare-APSinthechildhealth,reviewingaspectsrelatedtoAPSdefinitionanditsattributes.

TheresearchersfromtheEscoladeSaúdePública-SES/RSdescribetheirexperiencesasto damage reduction and their utilization asapublichealthstrategyinthefieldofMentalHealthandtheAPS.

Thesanitarians fromtheSantaRosa14ªRegionalHealthOfficeshowtheirevaluationwork of organizational strategies of HealthCareandManagement implemented in theirarea.

ThearticleonMentalHealthandPrimaryHealthCarereportsthecollectiveconstructionoftheworkgroupfromSES/RS,showingtheimportanceoftheinterfacewiththetwoareasandtheprioritizationofsomemethodstomakeitfeasible.

The section on Oral Health of SES/RSshows us an important contribution for theoral healthqualification in theFamilyHealthstrategy.

The dental-surgeons from the PrimaryHealth Care Residency, Centro de Saúde-Escola Murialdo show the results of a studydeveloped in Porto Alegre on the elderlyaccesstooralhealth.ThisworkwasawardedattheMeetingoftheBrazilianAssociationofPreventiveDentistry,in2004.

A study developed by dental-surgeonsincommunitariannurseriesof theResidencyProgram inPrimaryHealthCare,CentrodeSaúde-Escola Murialdo shows the significantrelationbetweenthesocioeconomicconditionsandthecariesandgingivitis.

At last, we can see the abstracts ofscientific works presented during the 4th.CulturalandScientificWeekfromCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,SES/RS,inNovember2003,onthecarehumanizationinthePrimaryHealthCare.

Thus,wecongratulatealltheauthorsonthecontribution for thedevelopmentof thePrimaryCareandFamilyHealthinRioGrandedoSul.

Goodreading!

STATEFAMILyHEALTHCOORDINATION-SES/RS

o incentivo financeiro eStaDual Para a eStratégia Do SaúDe Da família no rio granDe

Do Sul, 2003

tHe State financial incentive from tHe familY HealtH care Program in rio granDe Do Sul, 2003

RESUMOEm 2003, o Programa Saúde Para Todos da SES/RS passou aincentivarosmunicípiosaaderiremeampliaremonúmerodeEquipesdeSaúdedaFamília-ESFedeSaúdeBucal-ESB,insti-tuindooIncentivoFinanceiroEstadual-IFE.Aestratégiaadotadafoiexpandirasequipeseavaliarasações,vinculandoo IFEaocumprimentodemetasmonitoradaspeloSIAB.Ametodologiaadotadapreviuoencaminhamentodapropostade incentivoàComissão Intergestora Bipartite, emitindo, posteriormente, asportariassobreoIFE.Atransferênciadosrecursosaosmunicí-piosocorreuapartirdejunhode2003.Comoresultadodaava-liação,emdezembrode2003,detectou-sequeosmunicípios,emmédia,atingiram90%decoberturavacinalemdiaem>umano;90%dasgestantesacompanhadasdesdeoprimeirotrimes-tredagravidez;80%dediabéticosehipertensosacompanhados;adesãocrescentedonúmerodefamíliascobertasporESBedapopulaçãoaosprocedimentoscoletivos.Apartirdomonitora-mento,aCoordenaçãoEstadualencaminhouàsregionaiseaosprefeitososresultados.Oimpactodessaaçãoresultoudorepas-sederecursosnovalordeR$9,9milhões,comumaexpansãoem38%deESFseem70,1%deESBs,em9%deACSseem28,2%demunicípioscomPSF.Acoberturapopulacionalcresceude15,5%para21,5%emumano.Apósoincentivo,onúmerodeESBscresceu61,0%.Apartirdaexperiênciavivida,ressal-ta-sequeessesresultadossóforampossíveis,tendoemvistaoapoiodogestorestadualeoreconhecimentodoPSFcomoeixoestruturantedaspolíticas.

PALAVRAS-CHAVESaúdedafamília,financiamentoemsaúde,indicadoresdesaúde.

* EquipeEstadualdoProgramaSaúdedaFamíliadaSES/[email protected]

Osmar Gasparini TerraMédico.SecretárioEstadualdaSaúdedoRSSandra Denise de Moura Sperotto

EnfermeiraespecialistaemSaúdePúblicaeAdministraçãoHospitalareDiretoradoDepartamentodeAçõesemSaúde

SES/RSDjalmo Sanzi Souza

Cirurgião-dentista.MestreemSaúdeColetivaeCoordenadorEstadualdoSaúdedaFamíliaSES/RS

Elson Romeu Farias*MédicodeFamíliaeComunidade.MestreemSaúdeColetiva

Juçara Vendrúsculo*Educadora.EspecialistaemGestãoMunicipal

Patricia Ligocki Silva*Psicóloga.EspecialistaemAtençãoBásica

Rebel Zambrano Machado*AssistenteSocial,EspecialistaemProgramasdeSaúdeeMestre

emAdministração

ABSTRACTIn2003,theProgramcalled“SaúdeParaTodos”(HealthForAll)fromSES/RSbecametostimulatethemunicipalitiestojoinandenlarge thenumberof theFamilyHealthTeamsESFandOralHealth - ESB, creating the State Financial Incentive - IFE. Thestrategyadoptedwastoexpandtheteamsandevaluatetheac-tions,linkingtheIFEtotheaccomplishmentofthegoalsmoni-toredthroughSIAB.Themethodologyusedforesawtheincen-tiveproposaltotheComissãoIntergestoraBipartite,and,after,issuingtheRulesabouttheIFE.ThetransferofresourcestothemunicipalitiesbeganinJune2003.Asaresultoftheevaluation,in December 2003, it was detected that the municipalities, inaverage,reached90%ofthevaccinationuptodate in>thanayear;90%ofthepregnantsattendedsincethefirsttrimesterof pregnancy; 80% of the diabetics and hipertenses attended;increasing adhesionof thenumberof families coveredbyESBandthepopulationtothecollectiveprocedures.Fromthemoni-toring, the State Coordination sent the Regional Departmentsand themayors the results.The impactof thisactionresultedinthetransferofresourcesamountingtoR$9,9million,withanexpansionof38%oftheESFsandin70,1%oftheESBs,in9%ofACSsandin28,2%ofmunicipalitieshavingPSF.Thepopulationcoveringgrewfrom15,5%to21,5%withinayear.Afterthein-centive,thenumberofESBsgrew61,0%.Fromthisexperience,itisemphasizedthatthoseresultswereonlypossibleduetothesupportofthestatemanagerandtherecognitionofPSFasthemainpartofthepolicystructures.

KEYWORDSFamilyhealth,healthfinancing,healthindicators

| osmar GaspariNi Terra eT al.10

BoleTim da saúde | porTo aleGre | Volume 18 | Número 1 | JaN./JuN. 2004

INTRODUÇÃO

O período pós-1995 foi marcado pelaexpansão da Atenção Básica de Saúde nopaís. Essa expansão foi incentivada, emprimeirolugar,peloMinistériodaSaúdee,posteriormente,pelassecretariasestaduais.Aomesmotempoemqueissoocorria,houveavanços no processo de municipalização enoestabelecimentodenovassistemáticasdefinanciamentodasaçõeseserviçosdesaúde(MARQUES;MENDES,2003).

Um instrumento importante para darsuporteàimplantaçãodoPSFfoiacriação,em 1998, pelo Governo Federal, do PisodeAtençãoBásica-PAB,umaestratégiadefinanciamento da Atenção Básica à Saúdequegaranteumvalorpercapitarepassadodiretamente fundo a fundo municipais desaúde. A esse valor fixo, foram agregadosalgunsvaloresvariáveissobformadeincen-tivo a alguns programas, considerado PABVariável. Entre eles, estão o Programa deAgentesComunitáriosdeSaúde-PACSeoProgramaSaúdedaFamília-PSF.

EntreoscomponentesdoPABvariável,osgrandesdestaquesnoanode2001foramoPACS/PSFeaEpidemiologia/ControledeDoenças. Os recursos destinados a esses

programas aumentaram em 36% e 80,5%,respectivamente, quando comparados aosrecebidosem2000.OpesodoPSFnoPABvariávelémarcanteemtodooperíodo.Parater-seumaidéia,entre1998e2001,enquantoos recursosdestinadosparaa totalidadedaAtenção Básica foram ampliados em 86%,osrecursosparaesseprogramaaumentaramem 778% (MARQUES; MENDES, 2003). ÉinegávelquetaisincentivoscontribuíramparaampliarasestratégiasdirecionadasàAtençãoBásicaeàexpansãodoPACS/PSFnopaís,poisrepresentaramnovasfontesderecursosparaosmunicípios.

A política de incentivo à instalação doPSF não é exclusividade do Ministério daSaúde, visto que sua expansão depende,antesdetudo,davontadepolíticadogestoredacomunidadelocal.

Algunsestadosbrasileiroscriaramincen-tivosàexpansãodoPSF,asaber,MatoGros-sodoSul,SãoPaulo,MatoGrosso,Amapá,Paraná,EspíritoSanto,MinasGerais,Sergipe,TocantinseCeará.Cadaestadoadotoudife-rentescritériosderepasse(SOUSA,2002).

O número reduzido de estados queconcedemincentivosaseusmunicípiospodeseratribuídoaváriosfatores,muitosdeles,apontadosnapesquisarealizadapeloMinisté-

o iNceNTiVo fiNaNceiro esTadual para a esTraTéGia do saúde da família No rio GraNde do sul, 2003 | 11


riodaSaúde,comoobjetivodeavaliaraim-plantaçãoeofuncionamentodoPSF.Nessaoportunidade,amaioriadoscoordenadoresestaduaisdoPSFindicouafaltaderecursosfinanceiros dos municípios como um dosprincipaisnóscríticos,fatoresquedificultamaoperacionalizaçãodoPSF,demodoqueamaioriadosestadosbrasileirosrealmentenãooferecenenhumtipodeincentivoagregadopara a sua instalação e/ou funcionamento,istoé,atravésda“doaçãodeequipamento,reforma,ampliaçãoouconstruçãodeunida-des,doaçãodemedicamentos,pagamentoderecursoshumanoserepassederecursosfinanceiros(BRASIL,1999).

ASecretariadaSaúdedoEstadodoRioGrandedoSul(SES/RS)optouporcriarumamodalidade de incentivo que repassa umvalorfixoporEquipesdeSaúdedaFamília-ESF,deEquipesdeSaúdeIndígena,deSaúdeBucal-ESBedeAgentesComunitáriosdeSaúde-ACS,conformedescritonocapítulodametodologiadotrabalho.

Quanto à avaliação de um sistema deincentivos, sabe-se que o funcionamentoadequadodasrelaçõesentreosseusatoresexigealgumascondições,asaber,aclarezadosobjetivosesuainserçãonoconteúdodocontrato,aexistênciadesistemadegestãoe de informação que permita monitorar eavaliar os produtos acordados no contra-to; a disponibilidade de recursos humanoscapacitados para gerenciar contratos nasinstituiçõescontratanteecontratada;osis-temaderemuneraçãodosserviçosdeveseratrativoparaosprestadores;os incentivosdevem poder ser interrompidos pelo des-cumprimento dos objetivos; os serviços a

seremcontratadosdevemestardisponíveispor parte dos prestadores de serviços; edeve haver uma autonomia de gestão dosprestadoresdeserviçoscompatíveiscomoalcancedosprodutoscontratados(MENDES,2002).

Nessalógica,aSES/RSpactuoucomosmunicípiosmetasaseremalcançadaspelasESF/ESBcomocondiçãoparaamanutençãodosrepassesfinanceiros.

OCASODORIOGRANDEDOSUL:CONSTRUINDOUMAHISTÓRIA

Estima-sequeapopulaçãoatualdoRioGrande do Sul seja de 10.408.428 (IBGE,2002).Quantoàevolução,osdadosdemo-gráficos indicam um expressivo acréscimodapopulaçãoedograudeurbanizaçãonoEstado, entre 1970 e 2000. A populaçãopassoudecercadeseismilhõesesetecentosmil habitantes em1970, para dez milhõesem 2000. A taxa de urbanização, que erade53,3%em1970,passoupara81,6%em2000, apresentando-se superior à médianacional,quefoide81,2%.

A situação favorável do Rio Grande doSul,quantoàqualidadedevidadapopulação,éevidenciadapelamaisaltataxadeexpectativadevidaaonascer,quepassoude66,7anosentre 1971-1973, para 73,44 entre 1999-2001,noBrasil.

Observando-seosdadosdemortalidade,deacordocomaClassificaçãoInternacionaldasDoenças-CID,noRS,33%dasmortesdevem-se às doenças do aparelho circu-latório, aparecendo em segundo lugar as



neoplasias.Aterceiracausademortesãoasdoençasdoaparelhorespiratórioeaquartasãoascausasexternas(mortesacidentaisouviolentas).Emquinto lugar,estáamortali-dadeporcausasdigestivaseascausasmaldefinidasaparecememsétimolugar.

O sistema gaúcho de saúde, similar àrealidadenacional,temacapacidadeinstaladade serviços concentrada nas grandes cida-des.Em1999,adificuldadedeumcidadãoresidentenosmunicípioscommenosde10mil habitantes (que representam 68% dosmunicípios gaúchos) de acesso a um con-sultório era quatro vezes maior do que adeummoradordemunicípioscommaisde100milhabitantes(querepresentammenosde4%dosmunicípios).Quandoseanalisamos serviçosdemédiae alta complexidade,essesdadosficamaindamaisevidentes:paraalgunsprocedimentos(comoalgunsexamesdeimagemeatendimentosdeoftalmologia),aconcentraçãodaofertaerademaisde90%em Porto Alegre, no final de 1998. Nessemesmoano,quase50%dasconsultasdepe-diatriaedeobstetríciaeramfeitasnacapital,onderesidemmenosde14%dosgaúchos(RIOGRANDEDOSUL,2000,2001).

A Secretaria Estadual da Saúde possuiuma organização político–administrativacompostade19CoordenadoriasRegionaisdeSaúde-CRSs.EssasCoordenadoriasfo-ramestruturadasnosentidoderepresentara SES junto aos municípios e de assumirsuasnovas funçõesnoSUS,cujadimensãomaisimportanteéadearticulaçãodonovosistema de saúde regional e de apoio aossistemasmunicipais.Atualmente,asCRSssãoresponsáveispeloplanejamento,acompanha-

mentoegerenciamentodasaçõeseserviçosdesaúde,emcooperaçãotécnica,financeiraeoperacionalcomosgestoresmunicipaiseprestadores de serviços de saúde. Foramdescentralizados, para a gestão das Coor-denadorias,otetofísicoefinanceiroambu-latorialeoprocessamentodoSIA/SUSdosserviçosdemédiaealtacomplexidade.Aomesmotempo,foidesenvolvidoumintensoesforçopeladescentralizaçãodosserviços.

Aindaquantoàorganizaçãopolítico-ad-ministrativadaSES/RS,ocorreuumnovomo-vimentodereorganizaçãodaregionalização,dividindooEstadoemsetemacrorregiõesdesaúde,projetoesseaprovadopelasinstânciascolegiadasdoSUS-ComissãoIntergestoresBipartite-CIBeConselhoEstadualdeSaúde-CES,comoobjetivodeorganizaraAtençãoà Saúde e garantir a todos os gaúchos umatendimentouniversal,equânime,integralesobocontroledapopulação.Adefiniçãodasregiõesfoiprecedidaporumestudodecapa-cidadeinstalada,suadistribuiçãogeográficaedofluxoeacessodosusuáriosaosserviços,portipodeatençãoeníveldecomplexida-de.Acoberturadeserviçoshospitalaresfoianalisada,sendoidentificadososhospitaisdereferêncialocais,microrregionais,regionaisemacrorregionais.

Paraoquadriênio2003/2006,aSecreta-riaEstadualdaSaúdeestabeleceuoProgramade Saúde Família como eixo estruturanteparaodesenvolvimentodesuasações.Sãopriorizadosdoze compromissos, dosquaisdestacamos:

1. ProgramaSaúdeparaTodos–expan-sãodoProgramaSaúdedaFamília.



Objetivo:AmpliarequalificararededeAtençãoBásicaàSaúde,aumentan-doacoberturadoProgramaSaúdedaFamíliapara1600equipesdePSFnosquatroanosdegoverno.

2. ProjetoVivaaCriança-reduçãodamortalidadeinfantil.

Objetivo: reduzir o coeficiente demortalidadeinfantilparamenosde10atéoanode2006,atravésdeprogra-masdeatendimentoagestanteseacriançasnoprimeiroanodevida.

3. ProgramaPrimeiraInfânciaMelhor. Objetivo: promover o desenvolvi-

mento integraldacriançadezeroaseisanos,comênfasenascriançasdezeroatrês.Asaçõesprevistasvisama fomentar a valorização da criançanoEstadodoRioGrandedoSul,bemcomoaformarrecursoshumanosnaáreadodesenvolvimentoinfantil,eainformarecapacitaras famíliaseosprofissionais,emespecialdaáreadesaúde,paraapromoçãoeproteçãodosdireitosdacriança.

4. ProjetoMunicípioResolve. Objetivos: garantir o acesso da po-

pulação às ações de Atenção Básicaampliada; garantir a referência àatençãoambulatorialehospitalarnamicroemacrorregião,aumentandoaresolutividadedoproblema;garantirrepassefinanceiro,fundoafundo,aosmunicípiosparaaaplicaçãoexclusivaemaçõeseserviçosbásicosdesaú-de;beneficiarmunicípioscommaiorpopulaçãonasfaixasde0a6anos;ebeneficiarmunicípioscommaiorpo-pulaçãonafaixademaisde60anos.

OPROGRAMASAúDEDAFAMíLIANORIOGRANDEDOSUL

O PSF, iniciado no Rio Grande do Sulem1996,tevecomoorigemoProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúde-PACS.OPACSéconsideradooseuantecessor,por-quealgunsdeseusfundamentoseprincípiosorganizativos foramcentraisnaconstruçãodoPSF,taiscomoenfoquenafamíliaenãonoindivíduo,organizaçãodademandaapartirdeaçõespreventivas,visãoampliadadesaú-deeintegraçãoefetivacomacomunidade.TaisfundamentosconformamaatuaçãodoPSFque,incorporadonasUnidadesBásicasde Saúde, pretende ser reorientador domodeloassistencial,sendodesenvolvidocombaseemequipemultiprofissionalcomposta,minimamente,porummédico,umenfermei-ro,umoudoisauxiliaresdeenfermagemedequatroaseisagentescomunitários,comresponsabilidade sobreum territórioondevivemoutrabalhamemmédiamil famílias.Asdefiniçõesdeterritórioedeadscriçãodefamílias–introduzidasnoPACSeampliadasno PSF – conferem, ao último, potencialpararesgatarosvínculosdecompromissoedeco-responsabilidadeentreosserviçosdesaúde,osprofissionaiseapopulação.

AlémdebuscarareorganizaçãodaAten-çãoBásica,garantindoaofertadeserviçosparaapopulação,fortalecendoosprincípiosdeuniversalidade,acessibilidade,integralida-deeeqüidadedoSUS,oPSFprivilegiaoutrasinterfacesdoSistemaemdiversossentidos:primeiro, por sua vertente municipalista,estimulaaorganizaçãodossistemas locais;segundo, porque pauta essa organização a



partirdaaproximaçãodosserviçoscomsuaprópriarealidadee,terceiro,porqueenvolveatoressociaisdessasmesmasrealidades.

UmdosavançosdoPSFfoiodeprovo-carintensomovimentoemtornodapolíticanacionaldesaúde,sejacomosgestoresre-pensandonovasformasdeinvestiremsaúdeparapriorizaraAtençãoBásica,sejacomosusuários,despertando-osparaumconceitodesaúderelacionadoàcidadania.

Em1996,oPSFcomeçouaserimplan-tadoemPortoAlegrecom28ESFs.

No Rio Grande do Sul, priorizou-se aimplantaçãodoPSFnosmunicípioscomaté10.000habitantes,umavezqueessaestra-tégiatambémcontribuiparaainteriorizaçãodeprofissionaisdesaúdedenívelsuperior,principalmenteparaaquelesmunicípiosmui-topequenosededifícilacesso.Aestratégiaadotadaconsiderouoimpacto,jáqueomo-delopropostopeloPSForganizaossistemaslocaisdesaúde.Reforçandoessalógica,86%dos municípios com até 10.000 habitantestêm100%decobertura,portantopassaarepresentarosistemamunicipalapartirdospressupostosjáapresentados.

Apartirde2001,asaúdebucalvemsen-doincluídanoPSFcomapropostadeagregarà equipe mínima 1 odontólogo, 1 técnicoemhigienedentale1auxiliardeconsultó-riodentário.Estãoematividade,noEstado,107equipesdesaúdebucaldistribuídasem91municípios,dandocoberturaa357.223habitantes.

Quanto à matriz institucional para osetor,aSecretariaEstadualdeSaúdepossuiaCoordenaçãoEstadualdoPACS/PSF,quetemcomofunçãoprincipalcooperartecni-

camente com os gestores municipais paraareorganizaçãodaAtençãoBásica,atravésda implementação do PSF como seu eixoorganizativo.Alémdisso,propõe-seaarti-cular,agregarefortalecerarededeapoioàimplantaçãodoPSF,constituídapelaEscoladeSaúdePública-ESP,GestoresMunicipais,ConselhosMunicipaiseEstadualdeSaúde,instituições de reconhecida capacidade naformação de profissionais em serviço eassociações de profissionais vinculadas aoPrograma.

Para cumprir tamanha tarefa, a Coor-denaçãoEstadualdoPSFestá ligadaestra-tegicamenteaoDepartamentodeAçõesemSaúde,sendoassimconstituída:

- 1 Coordenador Estadual do PACS/PSF, 2 técnicos (equipe multiprofis-sional)e3estagiáriosquecompõemaCoordenaçãoEstadual;

- 19 Coordenadores Regionais doPACS/PSF;

- 253 Coordenadores Municipais doPSF;

- 150 Coordenadores Municipais dePACS.

Essa formatação foi estruturada paragarantiraexecuçãodasaçõesdegerencia-mentodetodasasatividadesqueenvolvema organização de Atenção Básica, tendo,no PSF, a base que alicerça a substituiçãogradativadomodelotradicionaldeAtençãoàSaúde.AexpansãodonúmerodeequipesdeSaúdedaFamíliaedeUnidadesdeSaúdedaFamíliaéobjetodecuidadoespecial,con-jugadoaoprojetodeformação,capacitaçãoeeducaçãopermanenteparaopessoal da



redebásica,eaoprojetodeavaliaçãoemo-nitoramentopermanentedetodoomodelodeAtençãoàSaúdedaFamília.

OFINANCIAMENTODAATENÇÃOBÁSICANORS

O financiamento da Atenção Básica éefetuadodeformatripartite,mascompre-sençamaissignificativadosgovernosfederalemunicipal.Visandoasuprirestadeficiência,o Governo do Estado do Rio Grande doSuldecidiualocarrecursosdoTesourodoEstadoparaestimularosmunicípiosnaqua-lificaçãodaredebásicanoEstado.

Portanto,aAtençãoBásicanoRSestácontemplada por duas linhas de financia-mento:

• a primeira, contemplada no ProjetoMunicípioResolve,atravésdadistri-buiçãoderecursosfinanceirosreali-zadacombasenoperfildemográficodosmunicípios,níveldecomplexidadedagestão,desempenhoeconômico-financeirodosmunicípioseníveldeparticipaçãodosetorsaúdenosorça-mentosmunicipais.AcomposiçãodosrecursostransferidosestádirecionadaparaoincentivoàAtençãoBásica,àgestãoplenadosistemamunicipalepagamentodedívidascomosmuni-cípios;

• asegundalinharefere-seaoProgra-maSaúdeparaTodos, vistoque foiinstituídoorepassederecursosaosmunicípios direcionados ao finan-

ciamento das equipes de Saúde daFamília,deSaúdeBucaleaosAgentesComunitáriosdeSaúde.

Portanto, inserido em uma dimensãomaisamplasobreofinanciamentodosetor,otrabalhopretendecontribuirparaareflexãosobreopapeldasSecretariasEstaduaisdeSaúdenoSUS,valorizandoaAtençãoBásicapormeiodoSaúdedaFamília.

Assim, relata a implantação dos in-centivoseasituaçãoatualdoprocessonomomentoemqueseobservammovimentosvoltadosparaaavaliaçãododesempenhodasequipesnasregionaisenosmunicípios,apósadivulgaçãodosindicadoresparciais,vincula-dosàmanutençãodorepassefinanceiro.

OBJETIVOS

• Criarincentivofinanceiroestadualpa-raaexpansãodeequipesdeSaúdedaFamíliaedeequipesdeSaúdeBucal,noRioGrandedoSul,qualificandoaAtençãoBásica.

• Avaliar as ações, vinculando a ma-nutenção do incentivo financeiro aocumprimentodemetasdecobertura,apartirdeindicadoresdoSistemadeIn-formaçõesdaAtençãoBásica-SIAB.

• Incentivar e apoiar o trabalho dosAgentesComunitáriosdeSaúde.

• EstimularoempregodoSIABcomoinstrumento de planejamento pelasequipes ESF/ESB e pelos gestorescomoferramentadegestão.



METODOLOGIA

Estetrabalhoseinserenacategoriaderelato de experiências, apresentando umaestratégiaestadualdefinanciamentodaAten-çãoBásicanoSUS,enquadrando-secomoumestudodecaso.

DentrodocontextodeincentivoàAten-çãoBásicanoRioGrandedoSul,discutiu-se,comoDepartamentodeAtençãoàSaúde-DAS,aAssessoriaTécnicadePlanejamento-ASTEPLANeoFundoEstadualdeSaúde-FES,oscritériosderepassedosrecursosaosmunicípioseacapacidadefinanceiradaSES.

Elaboradaapropostadeincentivofinan-ceiroestadualnoâmbitodaSES/RS,encami-nhou-seamesmaàComissãoIntergestoraBi-partite-CIBparaanálisetécnicaeaprovação.ApósasresoluçõesdaCIB,ocorreuaemissãodasPortariasreferentesaosincentivosparaasequipesdeSaúdedaFamília,deSaúdeBucaledosAgentesComunitáriosdeSaúde.

OincentivocriadodestinaR$24.000,00(vinteequatromilreais)poranoparacadaESF, R$ 6.000,00 (seis mil reais) por anoparacadaequipedeSaúdeBucaleumagra-tificaçãonovalordeR$240,00(duzentosequarentareais)poranoparacadaACS,eseforemárea indígenaovalorédobrado.Apartirdejunhode2003,orepasseocorreemduodécimosmensaistransferidosdoFundoEstadualdeSaúdeaoFundodeSaúdedecadamunicípio, depositado em conta bancáriaespecíficaparaestefim.

Duranteosprimeirosdozemeses,todasasESFeESB,habilitadasdentrodoscritérios

doMinistériodaSaúde,receberãoautomati-camenteoincentivoestadual.Aofinaldesteperíodo,amanutençãodorepassefinanceiroestarávinculadaaoalcancedemetas.

Asmetassãoasseguintes90%deco-berturavacinalemdiaparamenoresdeumano;90%dasgestantesacompanhadasdesdeo primeiro trimestre da gravidez; 80% dediabéticosehipertensosacompanhados.

QuantoàSaúdeBucal,asmetassãoade-sãocrescentedonúmerodefamíliascobertasporESBedapopulaçãoaosprocedimentoscoletivos.

Osdadosserãoobtidosapartirdasin-formaçõescontidasnoSIAB.

ACoordenaçãoEstadual,emconjuntocomasregionais,estáanalisandoperiodica-menteasinformaçõeserepassandoacadamunicípioodesempenhodassuasequipes.O primeiro momento ocorreu após seismesesdorepassedaprimeiraparcela,(emdezembro de 2003 e janeiro de 2004); naseqüência,osresultadosforamenviadosaosgestoresmunicipais.

ACoordenaçãoEstadualdoPACS/PSF,emconjuntocomoDepartamentodeAten-ção à Saúde, enviou correspondência aosprefeitos de todos os municípios incluídosno PSF, comunicando as metas alcançadaspelo seu município e, ao mesmo tempo,comparando-ascomasmédiasobtidaspelasESFdosmunicípiosdasuaregiãoeESFdoEstado.

A prestação de contas é realizada tri-mestralmentemedianterelatóriosdeGestãoMunicipalquesãoanalisadospelasáreastéc-nicasdaSES.



RESULTADOS

AprimeiraparceladoincentivoestadualdoPACS/PSFfoitransferidaemjunhode2003e, durante esse período, ocorreu o efetivorepasse,fundoafundo,derecursosfinanceirosnovalordeR$9,9milhões,dejunhoadezem-bro de 2003, constituindo-se em uma novafontede financiamentoparaoProgramanopaís,conformesedemonstranaTabela1.

Verificou-se a expansão em 38% donúmerodeequipesdeSaúdedaFamília;em70,1%,deSaúdeBucal;em9%,deACSeem28,2%,donúmerodemunicípioscomPSF.

A cobertura populacional no Estadocresceude15,5%para21,5%emumano(Tabela2).

OmonitoramentodoPSFmostrouque,noperíododejaneiroajunhode2003,por-tanto,atéaimplantaçãodoincentivoestadu-al,houveumacréscimode8%nonúmerodeequipesdeSaúdedaFamíliaedejulhoadezembro,umincrementode28,6%.ComrelaçãoàsESBs,atéomêsdejunhode2003,oaumentofoide6,8%eapósoincentivo,onúmerodeESBscresceuem61,0%.

Naprimeiraavaliaçãodasmetas,verifi-cou-sequeomelhordesempenhofoiaco-berturareferenteaosistemadeimunizações(Figura1)eamaisdeficientearegistradanoacompanhamentodasgestantes(Figura2).

Ao analisar-se o conjunto das metas,constatou-seque65%dosmunicípiosnãoapresentamcondiçõesparacontinuarrece-bendooincentivo.

CONCLUSÕES

O repasse de incentivos oriundos doTesourodoEstadoconstitui-seemumafor-madeosmunicípiosincrementaremmaisrecursosnocampodaAtençãoBásica.

Acriaçãodoincentivoestadualeare-gularidadedoseurepassetornaram-seumelemento essencial para demonstrar aosgestoresmunicipaisqueoSaúdedaFamíliaé efetivamente a prioridade, adotada noatualGoverno,paraaexpansãoequalifica-çãodaAtençãoBásicanoEstado.

Todavia,comoofinanciamentoconti-nuasendoumdosprincipaisobstáculosà

Tabela 1 – EvoluçãomensaldosrepassesfinanceirosaosmunicípiosdoProgramaSaúdeparaTodos,junhoadezembrode2003.

Mês Saúde da família Saúde bucal Saúde indígenaSaúde bucal

indígena ACS Total

Junho 1.028.000 54.500 - - - 1.082.500

Julho 1.048.000 54.000 - - - 1.102.000

Agosto 1.064.000 64.500 32.000 2.500 - 1.163.000

Setembro 1.092.000 66.500 64.000 6.000 - 1.228.500

Outubro 1.112.000 72.500 64.000 6.000 - 1.254.500

Novembro 1.180.000 75.500 64.000 6.000 - 1.325.500

Dezembro 1.180.000 75.500 64.000 6.000 1.376.880 2.702.380

Total 7.704.000 463.000 288.000 26.500 1.376.880 9.858.380



Tabela 2 – EvoluçãodonúmeroedocrescimentopercentualdeequipesdeSaúdedaFamíliaeSaúdeBucalporCRS,noRS,dedezembrode2002adezembrode2003

CRS

SAÚDE DA FAMÍLIA SAÚDE BUCAL EqUIpES DE SAÚDE BUCAL

dez 2002 dez 2003 % dez 2002 dez 2003 %

1 79 107 35,4 07 10 42,8

2 28 40 42,8 01 06 500,0

3 37 56 51,3 06 20 233,3

4 17 28 64,7 02 07 250,0

5 28 35 25,0 02 03 50,0

6 61 70 14,7 17 31 82,3

7 - 04 - - 02 -

8 15 17 13,3 03 03 0,0

9 06 10 66,6 - 01 -

10 14 17 21,4 - - -

11 35 41 17,1 11 14 27,2

12 15 20 33,3 05 12 140,0

13 08 14 75,0 - 02 -

14 28 34 21,4 12 15 25,0

15 23 34 47,8 12 17 41,6

16 18 28 55,5 05 07 40,0

17 23 30 30,4 11 10 -9,0

18 18 30 66,6 05 05 0,0

19 15 32 113,3 05 12 140,0

TOTAL 468 647 38,2 104 177 70,1



1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° 14° 15° 16° 17° 18° 19° RS

1009080706050403020100

Figura1 – Coberturamédiadavacinação,porCoordenadoria,jun-dez/2003Fonte:SIAB/RS,2003.

1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° 14° 15° 16° 17° 18° 19° RS

1009080706050403020100

Figura2 – Coberturamédiadasgestantes,porCoordenadoria,jun-dez/2003Fonte:SIAB/RS,2003.



1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° 14° 15° 16° 17° 18° 19° RS

1009080706050403020100

Figura3 – Coberturamédiadosdiabéticos,porCoordenadoria,jun-dez-2003Fonte:SIAB/RS,2003.

1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12° 13° 14° 15° 16° 17° 18° 19° RS

1009080706050403020100

Figura4 – Coberturamédiadoshipertensos,porCoordenadoria,jun-dez-2003Fonte:SIAB/RS,2003.



expansãodoSaúdedaFamília,reafirma-sea importância na manutenção do repassederecursosdaesferaestadual.Osgestoresmunicipaistememquemudançasdeordempolíticanosgovernosfederaleestadualpos-samacarretara suspensãodos incentivosfinanceiros,poisperduraoentendimentodequeoSaúdedaFamíliaéumprogramaenãoumapolíticaeestratégiadereorien-taçãodomodelodeatençãovoltadaparaofortalecimentodoSUS.

Amanutençãodo repassedos incen-tivosvinculadaaocumprimentodemetasmostrou ser uma estratégia que estimulaavalorizaçãodasinformaçõescontidasnoSIAB.EmváriasCoordenadoriasRegionais,verificam-sediscussõessobreoselementosquepodeminterferirnaqualidadedaaten-çãoemedidasaseremimplementadasparaasuamelhoria.

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2002.219p.

a efetiviDaDe DoS atributoS Da atenção Primária Sobre a SaúDe infantil

tHe effectiveneSS of cHilD PrimarY HealtH care

Erno HarzheimDoutoremEpidemiologiadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul.

Airton T. SteinProfessorTitulardoDepartamentodeMedicinaPreventivadaFundaçãoFaculdadeFederaldeCiênciasMédicasdePortoAlegre

-FFFCMPA.ProfessordoCursodePós-GraduaçãodeSaúdeColetivadaUniversidadeLuteranadoBrasil-ULBRA,AssistentedeCoordenaçãodeEnsinodoGrupoHospitalarConceição.

Carlos Álvarez-DardetCatedráticodeUniversidad,DepartamentodeSaludPública,UniversidaddeAlicante.Editor-chefedoJournalofEpidemiologyand

CommunityHealth.CoordenadordoObservatóriodePolíticasPúblicaseSaúde.

RESUMONesteartigo,apresentamosumarevisãodabibliografianacionaleinternacionalsobreaefetividadedaAtençãoPrimáriaemSaú-de -APSsobrea saúde infantil,demonstrandoaexistênciadeassociaçãoentreos atributosda atençãoprimáriaedesfechospositivosnasaúdeinfantil.Diversosestudosobservacionaiseex-perimentaisevidenciaramoefeitodaAPSeseusatributossobreaobtençãodemelhoresindicadorespopulacionaisnasaúdedascrianças,sobreareduçãodasiniqüidadesnoacessoaosistemadesaúde,sobreasatisfaçãodosusuáriosesobreoaumentodaefetividade e da eficiência da atenção sanitária. Nessa revisão,percebemos que ainda se faz necessária uma maior produçãocientíficanocampodaAtençãoPrimáriaassimcomoumamaiorinterfaceentrecentrosacadêmicosprodutoresdeconhecimen-toearededeserviçosdeAPSnosdistintosestadosbrasileiros,oquepoderiarepresentarumaestratégiadeincrementodoco-nhecimentosobreotemae,também,servirparaasuasocializa-çãoeparaaqualificaçãodarede

PALAVRAS-CHAVECuidadosprimáriosdesaúde,saúdeinfantil.

ABSTRACTInthisarticle,wepresentareviewofthenationalandinternationalbibliografyabouttheeffectivenessofPrimaryHealthCare-APSonchildhealth,showingtheexistenceofassociationbetweentheattributesofprimarycareandpositiveoutcomesrelatedtochildhealth. Different observational and experimental studies haveshowntheeffectofAPSand itsattributesontheachievementofbetterpopulationindicatorsinchildhealth,onthereductionofiniquitiesintheaccesstohealthsystem,onthesatisfactionoftheusersandontheincreaseofsanitary-careeffectivenessandefficiency.Inthisreview,itcanbeseenthatitisstillnecessaryagreaterscientificproductiononthefieldofPrimaryCareaswellasagreaterinterfacebetweentheacademiccenters,producersofknowledge,andtheservicenetworkofAPS inthedifferentBrazilianstates,whichcouldrepresentastrategyofknowledgeincreaseonthismatteraswellasbeusedforitssocializationandnetworkqualification.

KEYWORDSPrimaryhealthcare,childhealth

| erNo HarzHeim, airToN T. sTeiN, carlos ÁlVarez-dardeT24


INTRODUÇÃO

Nesteartigo,apresentamosumarevisãodabibliografianacionaleinternacionalsobreaefetividadedaAtençãoPrimáriaemSaúde-APSsobreasaúdeinfantil.Numprimeiromomento,revisamosaspectosrelacionadosàdefiniçãodaAPSeseusatributos.Aseguir,descrevemososprincipaisestudosquede-monstramaexistênciadeassociaçãoentreosatributosdaAtençãoPrimáriaedesfechospositivosnasaúdeinfantil.

METODOLOGIA

Foramrevisadasasbasesdedadosbi-bliográficasMEDLINEeLILACSsendoutili-zadascomopalavras-chave:“primary health care”e“child health”.NabaseLILACS,essasmesmaspalavrasforamutilizadasemportu-guês.Abuscabibliográficaocorreduranteoprimeirosemestrede2004,contudotodososartigosencontrados tinhamseuresumorevisado a fim de atender aos critérios deinclusãodestarevisão:

- ter sido realizado no contexto daAtençãoPrimária;

- ter como objetivo principal avaliara efetividade da APS sobre a saúdeinfantil, sendo incluídos estudos ex-perimentaiseobservacionais.

Após atender a esses dois critérios, oartigoerarevisadoemsuaversãointegral.Apartirdaleituradessesartigos,outrosforamincluídos,mesmoquenãohouvessemsidoci-tadospelasbasesdedadospesquisadas.Artigosquesereferiamàpopulaçãogeral, incluindocrianças, mas não exclusivamente sobre po-pulação infantil, também foram incluídos. OobjetivodessaestratégiadebuscaerareuniromaiornúmeropossíveldeartigossobreAPSesaúdeinfantil.

ATENÇÃOPRIMÁRIAàSAúDEESEUSATRIBUTOS

AAtençãoPrimáriaàSaúde-APSéomeiopeloqualasduasmetasdeumsistemanacionaldesaúde–otimizaçãodasaúdeeeqüidade na distribuição de recursos – seequilibram (STARFIELD, 1992). Apresentadoisaspectosdistintoseinterdependentes:uma estratégia de organização e reorga-nização do sistema de saúde e, também,umamudançanapráticaclínico-assistencial

a efeTiVidade dos aTriBuTos da aTeNção primÁria soBre a saúde iNfaNTil | 25


(HALL; TAyLOR, 2003; FRASE, 1992).DesdeaextensadefiniçãodeAlma-Ataem1978(WORLDHEALTHORGANIZATION,1978), alguns autores definiram a APS deformamais funcional,permitindoumame-lhorcaracterizaçãodosserviçosdeatençãoprimária(STARFIELD,1992;INSTITUTEOFMEDICINE,1978).Dessamaneira,podemserlevadasacaboinvestigaçõesmaisprecisascomoobjetivodemediraefetividadedaAPSsobreasituaçãodesaúdedapopulação.

Nesta revisão, partiremos do marcoteóricodeStarfield(1992)quedefineaAPScomooprimeironíveldeassistênciadentrodo sistema de saúde, caracterizando-se,principalmente, pela continuidade e inte-gralidadedaatenção,alémdacoordenaçãodaassistênciadentrodoprópriosistema,daatenção centrada na família, da orientaçãocomunitária das ações e da competênciaculturaldosprofissionais(Figura1).Assim,Starfield (1992) define os quatro atributosessenciaisdaAPS:oacessodeprimeirocon-

tatodoindivíduocomosistemadesaúde,acontinuidadeeaintegralidadedaatençãoeacoordenaçãodaatençãodentrodosistema.Ademais,amesmaautoraenfatizaapresen-çadeoutrastrêscaracterísticas,chamadasatributosderivados:aatençãoàsaúdecen-trada na família, a orientação comunitáriae a competência cultural. Esses atributospodemseravaliadosseparadamente,apesardeapresentarem-seintimamenteinter-rela-cionadosnapráticaclínica.Porconseguinte,um serviço de Atenção Básica dirigido àpopulaçãopode serconsideradoprovedorde Atenção Primária quando apresenta osquatro atributos essenciais, aumentandoseupoderdeinteraçãocomosindivíduosecoma comunidade ao apresentar tambémosatributosderivadosjácitados.

Esse marco teórico, ao possibilitar aidentificaçãodosatributosessenciaisdaAPS(AcessodePrimeiroContato,Continuidade,Integralidade,Coordenação),permiteaiden-tificaçãodeassociaçõesentretaisatributos

Atenção Primária àSaúde (APS)

AtributosEssenciais

Acesso PrimeiroContato

Continuidade

Coordenação

Integralidade

OrientaçãoFamiliar

OrientaçãoComunitária

CompetênciaCultural

AtributosDerivados

Figura1 – Atributosessenciaisederivadosdaatençãoprimáriaàsaúde.(CriadoapartirdeStarfield,1992).



eosresultados–aefetividade-daatenção.Além disso, ao possibilitar a mensuraçãodesuaextensão,contribuiparaorientarosserviços de saúde no cumprimento dessesmesmos atributos, permitindo uma avalia-ção de seu processo de atenção. Abaixo,apresentamosadefiniçãodecadaumdelessegundo Starfield (2001) e Shi, Starfield eJiahong(2001).

- Primeiro contato: “implica acessibi-lidadeeutilizaçãodosserviçospelosusuários, para cada problema novoou para cada novo episódio de ummesmoproblema.”

- Continuidade(Longitudinalidade):“aexistência de uma fonte continuadade atenção, assim como sua utiliza-ção ao longo do tempo. Ademais,a conexão entre a população e suafontedeatençãodeverefletir-seemrelações interpessoais intensas queexpressem a identificação mútuaentreospacienteseseumédico.”Acontinuidadepodeestarrelacionadaaomesmomédico(ouprofissionaldesaúde)ouaomesmoserviço(grupodeprofissionais).

- Integralidade: “A Atenção Primáriadeve organizar-se de forma tal queo paciente tenha todos os serviçosdesaúdenecessários[...]istoimplicaareferênciaàatençãosecundáriaouterciária.”Osprofissionais(doserviçode saúde) devem identificar e pro-

porcionar as atividades preventivasnecessárias, além de proporcionaraçõesdirigidasaossinaisesintomasapresentados, assim como para odiagnósticoetratamentodasdoenças.“[...] identificar de forma adequadaproblemasdetodotipo,sejamorgâ-nicos,funcionaisousociais.“

- Coordenação: exige a existência dealgumtipodecontinuidade(sejapormeiodosmédicos,dosprontuários/registros ou ambos), assim como aidentificação de problemas aborda-dosemoutroserviçoeaintegraçãodeste cuidado no cuidado global dopaciente. O provedor de atençãoprimária deve ser capaz de integrartodocuidadoqueopacienterecebe.

- Atençãocentradanafamília(Orienta-çãoFamiliar):conhecimentodosfato-resfamiliaresrelacionadosàorigemeaocuidadodasdoenças.

- Orientaçãocomunitária:refere-seaoconhecimento do profissional sobreasnecessidadesdacomunidadeatra-vés de dados epidemiológicos e docontato direto com a comunidade;sua relação com ela, assim como oplanejamentoe a avaliaçãoconjuntadosserviços.

- Competência cultural: refere-se àadaptaçãodoprofissionaldesaúdeparafacilitararelaçãocomapopulaçãocomcaracterísticasculturaisespeciais.



Essa cuidadosa definição da APS deveguiarasestratégiasdeavaliaçãodeserviçosou sistemas de saúde baseados na APS. Aidentificaçãorigorosadosatributoscitadosé importante para diferenciar um serviçodeatençãobásicadosserviçosbaseadosemAPS. Os pacotes de Atenção Básica, comincapacidadeestruturalderesponsabilizar-sepor algo mais que a demanda espontânea,incompletosnoqueserefereàamplitudedeserviçosoferecidosesemcomplementaçãoadequadadosoutrosníveisdeatenção,nãosão estratégias de APS. É fundamental oesforçometodológicoemdiferenciaraAPSdaAtençãoMínimaàSaúde.

Aausênciadeprecisãoemidentificarediferenciarosdistintosmodelosdeatençãoambulatorialpodecomprometeroesforçocientífico de busca de evidências sobre areal efetividade da APS (SHI; STARFIELD;JIAHONG, 2001), com conseqüências im-portantes sobre a definição das políticaspúblicas.Nãoparecerelevantevoltaraojáantigodebateentreaatençãoprimáriainte-gralouseletiva(RIFKIN;WALT,1986.).

Dadosseusatributosdeatençãoesuaconcepção integral do processo de saúde-doença, os serviços de APS são o espaçopreferencialparaapromoçãodasaúde in-fantilnoâmbitosanitário.Aoprovercuidadodeprimeirocontato,contínuo,comênfase

ematividadesdepromoçãoeprevençãoefortecomponentedeorientaçãofamiliar,osserviçosefetivosdeAPSpossibilitamtodasascondiçõesparaumacompanhamentodequalidade da saúde da população infantiladscritaaeles.Alémdisso,amaiorpartedasintervençõespreventivasecurativasdirigidasaosproblemasmaisprevalentesnainfânciaétecnologicamentesimples,dispensandocui-dadoshospitalares.Poroutrolado,quandoforem necessárias intervenções tecnologi-camentemaiscomplexas,cuidadosespecia-lizadosouhospitalares,osserviçosdeAPS,atravésdacoordenaçãodaatenção, fazemaponteentreosdistintosníveis,mantêmacontinuidadedocuidadoereforçam, juntoaosoutrosníveis,aimportânciadosfatoressócioambientaissobreasaúdedascrianças.

ESTUDOSINTERNACIONAIS

ConformesepodeobservarnaFigura2,diversosestudosobservacionaiseexpe-rimentais evidenciaram o efeito da APS eseusatributossobreaobtençãodemelho-resindicadorespopulacionaisnasaúdedascrianças, sobre a redução das iniqüidadesno acesso ao sistema de saúde, sobre asatisfação dos usuários e, também, sobreoaumentodaefetividadeedaeficiênciadaatençãosanitária.



Autores / Ano publicação Delineamento Local população Objetivos Resultados Comentários

Alpert J., Heagarty M., Robertson L., Kosa J., Haggerty R.J., 1968.

Ensaio clínico randomizado.

Boston, Estados Unidos da América (EUA).

Famílias de baixo nível socioeconômico de Boston.

Avaliar o efeito de um programa integral de Atenção Primária sobre a utilização de serviços de saúde por famílias de baixo nível socioeco-nômico.

As crianças expostas ao programa de APS tiveram menor número de internações hospitalares, assim como menor número de cirurgias. Além disso, tiveram maior número de consultas de revisão de saúde que as crianças não-expostas.

Apresenta resultados muito positivos da Atenção Integral, mas não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.

Gordis L., Markowitz M., 1971. Ensaio clínico randomizado.

Baltimore, EUA. Todos os nascidos vivos de mães adoles-centes do Sinai Hospital durante 3 anos na década de 1960.

Determinar se a Atenção Integral e Continuada às crianças resultava em melhor beneficio e maior qualidade da Atenção.

Somente a proporção de crianças corretamente imunizadas para pólio foi maior no grupo da Atenção Integral e Continuada que o grupo controle ao final do primeiro ano de vida.

Demonstra o efeito da Atenção Integral e Continuada sobre a imunização para pólio, apesar de que outros critérios de qualidade não mostraram diferenças (vacinação geral, consultas de puericultura, internações hospitalares, etc) provavelmente devido ao pequeno número de crianças estudadas (n=220).

Hochheiser L., Woodward K., Charney E., 1971.

Estudo ecológico, comparativo antes e depois de intervenção.

Rochester, New York, EUA.

População infantil de Rochester. Avaliar o efeito da introdução de um centro de saúde comunitário sobre a utilização de serviços de saúde.

Redução de 38% no número de consultas de crianças à emergência 3 anos depois da implantação de um Centro de Saúde Comunitário na região, enquanto em outras áreas o número de consultas à emergência permaneceu igual ou maior.

Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS ou uma definição mais clara do processo de atenção.

Gordis L., 1973. Estudo ecológico, comparativo antes e depois de intervenção.

Baltimore, EUA. Crianças de 5-14 anos que viviam nos setores censitários selecionados nos anos de 1960-1970.

Avaliar o efeito ecológico de progra-mas de Atenção Integral à Saúde das crianças sobre a incidência de febre reumática.

A incidência de febre reumática nos setores cobertos pelo Programa de Atenção Integral reduziu cerca de 60% comparando-se com a manutenção da mesma incidência de febre reumática nos outros setores estudados.

Atenção Integral parece reduzir a incidência de febre reumática através do maior cuidado dirigido às infecções respiratórias.

Klein M., Roghmann K., Woo-dward K., Charney E., 1973.

Estudo trans-versal.


População infantil de Rochester. Avaliar o efeito de um centro comu-nitário de saúde sobre internações hospitalares por problemas sensíveis a cuidados ambulatoriais.

Menor número de hospitalizações preveníveis entre as crianças usuárias dos centros de APS quando comparadas às crianças não-usuárias.

Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.

Dietrich A. e Marton K., 1982. Estudo de revisão.

Não se aplica. Revisão de 29 estudos sobre o papel da continuidade sobre a Atenção Sanitária.

Revisar a evidência do efeito da continuidade – definida de forma semelhante ao marco teórico de Starfield – sobre vários aspectos de Atenção Sanitária.

Dos 29 estudos revisados, somente quatro apresentavam evidências consistentes sobre o papel da continuidade. Esses quatro estudos apontavam que a continui-dade tinha associação com maior satisfação dos pais e da equipe de saúde com o cuidado das crianças; maior adesão às consultas pediátricas em populações de baixo nível socioeconômico; maior adesão à terapia farmacológica durante doenças agudas de crianças e maior reconhecimento pelo médico de problemas de conduta em mães de pacientes pediátricos.

Indica o efeito benéfico da continuidade sobre vários aspectos da Atenção Sanitária, principalmente sobre populações vulneráveis.

Hojrdthal P. e Borchgrevink F., 1991. 15


Noruega. Médicos de família (general practitioners) Avaliar o efeito do conhecimento dos médicos sobre os pacientes e o uso de recursos clínicos nas consultas.

O conhecimento dos médicos sobre os pacientes, principalmente as crianças, implicava a diminuição do tempo de consulta, o menor uso de testes diagnósti-cos e uma maior utilização de condutas expectantes, enquanto, por outro lado, parecia aumentar o número de prescrições medicamentosas e de referências a especialistas

O conhecimento do médico sobre os pacientes, componente importante da continuidade da Atenção, parece exercer complexa relação com a utilização de recursos na consulta.

Parchman M.L. e Culler S., 1994.

Estudo ecológico. Pensilvânia EUA. População geral da Pensilvânia. Identificar a associação entre a disponibilidade de médicos de família e as taxas de hospitalizações por problemas sensíveis a cuidado ambulatorial.

Houve correlação significativa entre o aumento da proporção de médicos de família/população e a redução de hospitalizações por problemas sensíveis a cuidado ambulatorial.

Enfoca somente a questão do profissional médico e não possibilita uma caracterização mais detalhada da Atenção. Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.

Shi L., 1994. Estudo ecológico comparativo.

50 estados norte-americanos.

População geral e bases de dados secundários.

Identificar a associação entre a pro-porção de médicos de APS/população e indicadores de saúde.

Associação positiva entre a presença de melhores indicadores de saúde, entre eles a mortalidade neonatal e o baixo peso ao nascer, e a maior proporção de médicos de APS/população, controlando para co-variáveis como taxa de pobreza, educação, tabagismo e obesidade, entre outros.


Figura2 – ResumodeevidênciasinternacionaisdaAPSeseusatributossobreasaúdeinfantil.




Alpert J., Heagarty M., Robertson L., Kosa J., Haggerty R.J., 1968.

Ensaio clínico randomizado.

Boston, Estados Unidos da América (EUA).

Famílias de baixo nível socioeconômico de Boston.

Avaliar o efeito de um programa integral de Atenção Primária sobre a utilização de serviços de saúde por famílias de baixo nível socioeco-nômico.

As crianças expostas ao programa de APS tiveram menor número de internações hospitalares, assim como menor número de cirurgias. Além disso, tiveram maior número de consultas de revisão de saúde que as crianças não-expostas.

Apresenta resultados muito positivos da Atenção Integral, mas não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.

Gordis L., Markowitz M., 1971. Ensaio clínico randomizado.

Baltimore, EUA. Todos os nascidos vivos de mães adoles-centes do Sinai Hospital durante 3 anos na década de 1960.

Determinar se a Atenção Integral e Continuada às crianças resultava em melhor beneficio e maior qualidade da Atenção.

Somente a proporção de crianças corretamente imunizadas para pólio foi maior no grupo da Atenção Integral e Continuada que o grupo controle ao final do primeiro ano de vida.

Demonstra o efeito da Atenção Integral e Continuada sobre a imunização para pólio, apesar de que outros critérios de qualidade não mostraram diferenças (vacinação geral, consultas de puericultura, internações hospitalares, etc) provavelmente devido ao pequeno número de crianças estudadas (n=220).

Hochheiser L., Woodward K., Charney E., 1971.

Estudo ecológico, comparativo antes e depois de intervenção.


População infantil de Rochester. Avaliar o efeito da introdução de um centro de saúde comunitário sobre a utilização de serviços de saúde.

Redução de 38% no número de consultas de crianças à emergência 3 anos depois da implantação de um Centro de Saúde Comunitário na região, enquanto em outras áreas o número de consultas à emergência permaneceu igual ou maior.

Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS ou uma definição mais clara do processo de atenção.

Gordis L., 1973. Estudo ecológico, comparativo antes e depois de intervenção.

Baltimore, EUA. Crianças de 5-14 anos que viviam nos setores censitários selecionados nos anos de 1960-1970.

Avaliar o efeito ecológico de progra-mas de Atenção Integral à Saúde das crianças sobre a incidência de febre reumática.

A incidência de febre reumática nos setores cobertos pelo Programa de Atenção Integral reduziu cerca de 60% comparando-se com a manutenção da mesma incidência de febre reumática nos outros setores estudados.

Atenção Integral parece reduzir a incidência de febre reumática através do maior cuidado dirigido às infecções respiratórias.

Klein M., Roghmann K., Woo-dward K., Charney E., 1973.



População infantil de Rochester. Avaliar o efeito de um centro comu-nitário de saúde sobre internações hospitalares por problemas sensíveis a cuidados ambulatoriais.

Menor número de hospitalizações preveníveis entre as crianças usuárias dos centros de APS quando comparadas às crianças não-usuárias.

Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.

Dietrich A. e Marton K., 1982. Estudo de revisão.

Não se aplica. Revisão de 29 estudos sobre o papel da continuidade sobre a Atenção Sanitária.

Revisar a evidência do efeito da continuidade – definida de forma semelhante ao marco teórico de Starfield – sobre vários aspectos de Atenção Sanitária.

Dos 29 estudos revisados, somente quatro apresentavam evidências consistentes sobre o papel da continuidade. Esses quatro estudos apontavam que a continui-dade tinha associação com maior satisfação dos pais e da equipe de saúde com o cuidado das crianças; maior adesão às consultas pediátricas em populações de baixo nível socioeconômico; maior adesão à terapia farmacológica durante doenças agudas de crianças e maior reconhecimento pelo médico de problemas de conduta em mães de pacientes pediátricos.

Indica o efeito benéfico da continuidade sobre vários aspectos da Atenção Sanitária, principalmente sobre populações vulneráveis.

Hojrdthal P. e Borchgrevink F., 1991. 15


Noruega. Médicos de família (general practitioners) Avaliar o efeito do conhecimento dos médicos sobre os pacientes e o uso de recursos clínicos nas consultas.

O conhecimento dos médicos sobre os pacientes, principalmente as crianças, implicava a diminuição do tempo de consulta, o menor uso de testes diagnósti-cos e uma maior utilização de condutas expectantes, enquanto, por outro lado, parecia aumentar o número de prescrições medicamentosas e de referências a especialistas

O conhecimento do médico sobre os pacientes, componente importante da continuidade da Atenção, parece exercer complexa relação com a utilização de recursos na consulta.

Parchman M.L. e Culler S., 1994.

Estudo ecológico. Pensilvânia EUA. População geral da Pensilvânia. Identificar a associação entre a disponibilidade de médicos de família e as taxas de hospitalizações por problemas sensíveis a cuidado ambulatorial.

Houve correlação significativa entre o aumento da proporção de médicos de família/população e a redução de hospitalizações por problemas sensíveis a cuidado ambulatorial.


Shi L., 1994. Estudo ecológico comparativo.



Identificar a associação entre a pro-porção de médicos de APS/população e indicadores de saúde.

Associação positiva entre a presença de melhores indicadores de saúde, entre eles a mortalidade neonatal e o baixo peso ao nascer, e a maior proporção de médicos de APS/população, controlando para co-variáveis como taxa de pobreza, educação, tabagismo e obesidade, entre outros.






Starfield B., 1994. Comparação internacional de dados secundários de 11 países. Estudo ecológico.

Alemanha Ocidental, Austrália, Bélgica,

Canadá, Dinamarca, Espanha,

EUA, Finlândia, Holanda, Reino Unido, Suécia.

População geral destes 11 países e bases de dados secundários nacionais.

Identificar a relação entre o grau de orientação à APS dos sistemas de saúde e os indicadores de saúde nacionais.

Quanto maior o grau de orientação do sistema de saúde de cada país à APS, maior o grau de satisfação de sua população com o sistema de saúde, melhores os indicadores de saúde (baixo peso ao nascer, mortalidade infantil, expectativa de vida, anos potenciais de vida perdidos), menores os custos totais com o cuidado em saúde e menor o consumo individual de medicamentos.

A definição de orientação do sistema de saúde à APS utilizada não permite o estabelecimento de una relação direta entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS. Contudo permite inferir que, quanto mais orientado à APS é o sistema de saúde, maior seu impacto sobre a saúde da população.

Ettner S.L., 1996. Estudo transver-sal baseado em dados secundá-rios (National Health Interview Survey).

EUA. População infantil com idade < 18 anos. Avaliar o efeito de uma fonte usual de cuidado e a prática de atividades preventivas.

A existência de uma fonte regular de cuidado médico não implicava a realização de revisões clínicas preventivas mais atualizadas do que as crianças que não possuíam uma fonte regular de cuidados.

Com base em dados secundários, a caracterização de fonte regular de cuidados utilizada neste estudo não permite discernir nem o tipo de provedor médico, tampouco as características do processo de atenção da fonte regular de cuidados.

Flocke S.A., Stange K.C. e Zyzanski S.J., 1998.


Ohio, EUA. Pacientes adultos e crianças de 138 médi-cos de família, entrevistados consecutiva-mente durante dois dias em 1994-1995.

Identificar a associação entre a presença dos atributos da APS e a realização de atividades preventivas definidas pelo US Preventive Service Task Force (USPSTF).

Foram identificadas associações positivas entre a adequada comunicação interpessoal (continuidade), a preferência pelo mesmo médico (continuidade), conhecimento acumulado do médico sobre o paciente (continuidade) e alto grau de coordenação com a realização adequada, quanto à idade e sexo, das atividades preventivas propostas pelo USPSTF.

Mostra o efeito da continuidade e da coordenação sobre a realização adequada de práticas preventivas, revelando a relação dos atributos com a qualidade da atenção.

Grossman L.K., Rich L.N. e Jonson C., 1998.

Ensaio clínico não-randomi-zado.

Columbus, Ohio, EUA. Crianças cobertas pelo Medicaid que consultavam serviços de emergência por problemas não urgentes.

Testar a efetividade de uma intervenção educativa para reduzir a utilização de serviços de emergência por problemas não-urgentes.

A estratégia educativa para reforçar a utilização de uma fonte regular de cuidado médico pelas crianças que buscavam o serviço de emergência por problemas não-urgentes possibilitou a redução de 11,1-14,5% no número de visitas não-urgentes a serviços de emergência nos 6 meses subseqüentes, mas este efeito foi perdido posteriormente.

A ausência do efeito após seis meses pode ser devida à ausência de continuidade com a fonte regular de cuidados, já que a relação entre as crianças e os serviços de saúde não foram avaliadas.

Mainous III A.G. e Gill J.M., 1998.


Delaware, EUA. Pacientes de 0 a 64 anos do Delaware Me-dicaid atendidos no período de 1993-1995.

Avaliar o efeito da continuidade com o médico ou com um serviço de saúde sobre as hospitalizações.

Adultos e crianças que possuíam alto grau de continuidade com um médico tinham menor número de hospitalizações no seguinte ano do que pacientes que possuíam alto grau de continuidade com um serviço de saúde, que, controlava variáveis demográficas e estado de saúde

A fim de obter cuidados com melhor custo-efetividade, a continuidade com um profissional médico parece ser mais importante do que a continuidade com um serviço de saúde.

Rajmil L., Starfierld B., Plasen-cia A. e Segura A., 1998.

Estudo transver-sal baseado em dados secundá-rios (Encuesta de Saúde de Cataluña de 1994).

Barcelona, Espanha. População infantil de Barcelona com idade inferior a 15 anos.

Avaliar o papel das necessidades em saúde e dos fatores sociais na utili-zação dos serviços públicos de saúde por crianças com idade inferior a 15 anos em Barcelona.

A universalidade do sistema de saúde possibilitou o aumento na utilização dos serviços por crianças com necessidades em saúde independentemente da situ-ação socioeconômica familiar. O sistema baseado na APS possibilitou o alcance da eqüidade na utilização de serviços.

O acesso universal através da APS promove a eqüidade na utilização de serviços.

Christakis D.A., Wright J.A., Koepsell T.D., Emerson S. e Connell F.A., 1999.

Estudo transversal através de dados secundários.

Seattle, EUA no período 1993-1997.

Todos as crianças com idade inferior a 19 anos cobertas pelo Medicaid no Children’s Hospital e Regional Medical Center que tinham ao menos quatro consultas.

Avaliar se a maior continuidade esta-va associada com a menor utilização de emergências.

Crianças menores de 19 anos, que estavam no terço superior ou médio de uma escala de continuidade de cuidado médico, buscavam, respectivamente, 35 e 30% menos o serviço de emergência do hospital de referência.

Efetividade da continuidade na diminuição da busca por cuidado médico em emergências.

Jones D.S, McNangny S.E., Williams M.V., Parker R.M., Sawyer M.F. e Rask K.J., 1999.


Atlanta, EUA. Crianças com idade inferior a 16 anos que consultaram o serviço de emergência do Grady Memorial Hospital, em maio de 1992.

Identificar fatores de risco para a falta de continuidade do cuidado entre crianças que consultavam na emergência.

Associação entre a ausência de fonte regular de cuidado médico com consultas na emergência por causas não-urgentes.

Ausência de continuidade implica a consulta em emergência por causas não-urgentes.

Shi L, Starfield B. e Kennedy B, Kawachi I., 1999.

Estudo ecológico comparativo.



Identificar a relação entre a proporção de médicos de APS, a de-sigualdade de renda, a mortalidade geral e a expectativa de vida.

Quanto maior a proporção de médicos de APS menor a mortalidade geral e maior a expectativa de vida, independentemente da desigualdade de renda.

Enfoca somente a questão do profissional médico e não possibilita uma caracterização mais detalhada da atenção. Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.






Starfield B., 1994. Comparação internacional de dados secundários de 11 países. Estudo ecológico.

Alemanha Ocidental, Austrália, Bélgica,

Canadá, Dinamarca, Espanha,

EUA, Finlândia, Holanda, Reino Unido, Suécia.


Identificar a relação entre o grau de orientação à APS dos sistemas de saúde e os indicadores de saúde nacionais.

Quanto maior o grau de orientação do sistema de saúde de cada país à APS, maior o grau de satisfação de sua população com o sistema de saúde, melhores os indicadores de saúde (baixo peso ao nascer, mortalidade infantil, expectativa de vida, anos potenciais de vida perdidos), menores os custos totais com o cuidado em saúde e menor o consumo individual de medicamentos.

A definição de orientação do sistema de saúde à APS utilizada não permite o estabelecimento de una relação direta entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS. Contudo permite inferir que, quanto mais orientado à APS é o sistema de saúde, maior seu impacto sobre a saúde da população.

Ettner S.L., 1996. Estudo transver-sal baseado em dados secundá-rios (National Health Interview Survey).

EUA. População infantil com idade < 18 anos. Avaliar o efeito de uma fonte usual de cuidado e a prática de atividades preventivas.

A existência de uma fonte regular de cuidado médico não implicava a realização de revisões clínicas preventivas mais atualizadas do que as crianças que não possuíam uma fonte regular de cuidados.

Com base em dados secundários, a caracterização de fonte regular de cuidados utilizada neste estudo não permite discernir nem o tipo de provedor médico, tampouco as características do processo de atenção da fonte regular de cuidados.

Flocke S.A., Stange K.C. e Zyzanski S.J., 1998.


Ohio, EUA. Pacientes adultos e crianças de 138 médi-cos de família, entrevistados consecutiva-mente durante dois dias em 1994-1995.

Identificar a associação entre a presença dos atributos da APS e a realização de atividades preventivas definidas pelo US Preventive Service Task Force (USPSTF).

Foram identificadas associações positivas entre a adequada comunicação interpessoal (continuidade), a preferência pelo mesmo médico (continuidade), conhecimento acumulado do médico sobre o paciente (continuidade) e alto grau de coordenação com a realização adequada, quanto à idade e sexo, das atividades preventivas propostas pelo USPSTF.

Mostra o efeito da continuidade e da coordenação sobre a realização adequada de práticas preventivas, revelando a relação dos atributos com a qualidade da atenção.

Grossman L.K., Rich L.N. e Jonson C., 1998.

Ensaio clínico não-randomi-zado.

Columbus, Ohio, EUA. Crianças cobertas pelo Medicaid que consultavam serviços de emergência por problemas não urgentes.

Testar a efetividade de uma intervenção educativa para reduzir a utilização de serviços de emergência por problemas não-urgentes.

A estratégia educativa para reforçar a utilização de uma fonte regular de cuidado médico pelas crianças que buscavam o serviço de emergência por problemas não-urgentes possibilitou a redução de 11,1-14,5% no número de visitas não-urgentes a serviços de emergência nos 6 meses subseqüentes, mas este efeito foi perdido posteriormente.

A ausência do efeito após seis meses pode ser devida à ausência de continuidade com a fonte regular de cuidados, já que a relação entre as crianças e os serviços de saúde não foram avaliadas.

Mainous III A.G. e Gill J.M., 1998.


Delaware, EUA. Pacientes de 0 a 64 anos do Delaware Me-dicaid atendidos no período de 1993-1995.

Avaliar o efeito da continuidade com o médico ou com um serviço de saúde sobre as hospitalizações.

Adultos e crianças que possuíam alto grau de continuidade com um médico tinham menor número de hospitalizações no seguinte ano do que pacientes que possuíam alto grau de continuidade com um serviço de saúde, que, controlava variáveis demográficas e estado de saúde

A fim de obter cuidados com melhor custo-efetividade, a continuidade com um profissional médico parece ser mais importante do que a continuidade com um serviço de saúde.

Rajmil L., Starfierld B., Plasen-cia A. e Segura A., 1998.

Estudo transver-sal baseado em dados secundá-rios (Encuesta de Saúde de Cataluña de 1994).

Barcelona, Espanha. População infantil de Barcelona com idade inferior a 15 anos.

Avaliar o papel das necessidades em saúde e dos fatores sociais na utili-zação dos serviços públicos de saúde por crianças com idade inferior a 15 anos em Barcelona.

A universalidade do sistema de saúde possibilitou o aumento na utilização dos serviços por crianças com necessidades em saúde independentemente da situ-ação socioeconômica familiar. O sistema baseado na APS possibilitou o alcance da eqüidade na utilização de serviços.

O acesso universal através da APS promove a eqüidade na utilização de serviços.

Christakis D.A., Wright J.A., Koepsell T.D., Emerson S. e Connell F.A., 1999.

Estudo transversal através de dados secundários.

Seattle, EUA no período 1993-1997.

Todos as crianças com idade inferior a 19 anos cobertas pelo Medicaid no Children’s Hospital e Regional Medical Center que tinham ao menos quatro consultas.

Avaliar se a maior continuidade esta-va associada com a menor utilização de emergências.

Crianças menores de 19 anos, que estavam no terço superior ou médio de uma escala de continuidade de cuidado médico, buscavam, respectivamente, 35 e 30% menos o serviço de emergência do hospital de referência.

Efetividade da continuidade na diminuição da busca por cuidado médico em emergências.

Jones D.S, McNangny S.E., Williams M.V., Parker R.M., Sawyer M.F. e Rask K.J., 1999.


Atlanta, EUA. Crianças com idade inferior a 16 anos que consultaram o serviço de emergência do Grady Memorial Hospital, em maio de 1992.

Identificar fatores de risco para a falta de continuidade do cuidado entre crianças que consultavam na emergência.

Associação entre a ausência de fonte regular de cuidado médico com consultas na emergência por causas não-urgentes.

Ausência de continuidade implica a consulta em emergência por causas não-urgentes.

Shi L, Starfield B. e Kennedy B, Kawachi I., 1999.

Estudo ecológico comparativo.



Identificar a relação entre a proporção de médicos de APS, a de-sigualdade de renda, a mortalidade geral e a expectativa de vida.

Quanto maior a proporção de médicos de APS menor a mortalidade geral e maior a expectativa de vida, independentemente da desigualdade de renda.

Enfoca somente a questão do profissional médico e não possibilita uma caracterização mais detalhada da atenção. Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS.




Villalbí J.R., Guarga A., Pasarín M.I., Gil M., Borrel C., Ferrán M. e Cirera E., 1999.

Estudo transver-sal: comparação das taxas de mortalidade no período 1984-1996 em três áreas de nível socioeconômico homogêneo em função do desenvolvimento da reforma dos serviços públicos de Atenção Pri-mária à Saúde.

Barcelona, Espanha. A população das 23 áreas básicas de menor nível socioeconômico da cidade de Barcelona, com três graus distintos de execução da reforma de APS.

Avaliar o impacto da reforma da Atenção Primária sobre a saúde da população.

A diminuição da mortalidade geral e da mortalidade por doenças cerebrovas-culares ou por hipertensão estava relacionada ao grau de reforma dos serviços locais de saúde com relação ao modelo de APS. Quanto mais antigo o início da reforma de APS, maior a diminuição da mortalidade citada.

Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS. Contudo permite inferir que, quanto mais avançada a APS, maior seu impacto sobre a saúde da população.

Rajmil L., Borrell C., Starfield B., Fernandez E., Serra V., Schiaffino A., Segura A., 2000.

Estudo trans-versal utilizando dados da Encues-ta de Salud de Cataluña de 1994.

Catalunha, Espanha Amostra representativa das crianças com idade inferior a 15 anos da Catalunha.

Avaliar a presença de desigualdades socioeconômicas na utilização de serviços de saúde entre crianças cobertas pelo Sistema Nacional de Saúde e crianças com cobertura dupla (Sistema Nacional de Saúde mais seguro de saúde privado/em-presarial).

Não foram identificadas desigualdades na utilização de serviços de saúde entre os dois grupos de crianças. Por outro lado, as crianças com dupla cobertura utilizavam mais serviços que são oferecidos parcialmente pelo Sistema Nacional de Saúde (Odontologia).

Sistemas Nacionais de Saúde com uma forte rede de APS, como o espanhol, pare-cem reduzir as desigualdades socioeconômicas de acesso e utilização de serviços de saúde pelas crianças.

Shi L. e Starfield B., 2000. Estudo ecológico comparativo.



Identificar a associação entre pro-porção de médicos de APS/população e a saúde autopercebida.

Quanto pior a situação econômica, pior a autopercepção de saúde, enquanto que a associação entre a auto-percepção de saúde e a proporção de médicos de APS/população era positiva. Além disso, a maior proporção de médicos de APS/população teve o efeito de reduzir a relação negativa entre o baixo nível econômico e a autopercepção de saúde.


Starfield B. e Shi L., 2002. Estudo ecológico. Comparação internacional de dados secundários de 13 países.

Alemanha, Austrália, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Espanha, EUA, Finlândia, França, Holanda, Japão, Reino Unido, Suécia.


Identificar a relação entre o grau de orientação em direção à APS dos sistemas de saúde e os indicadores de saúde nacionais.

Sistemas nacionais de saúde com forte estrutura e orientação em direção à APS possuíam melhores indicadores populacionais de saúde infantil (mortalidade pós-neonatal e baixo peso ao nascer), com menores custos do que sistemas de saúde caracterizados por ter menor orientação à APS

Não permite o estabelecimento de uma relação entre os resultados favoráveis e a presença dos atributos essenciais da APS. Entretanto permite inferir que, quanto mais orientado à APS é o sistema de saúde, maior seu impacto sobre a saúde da população.

Shi L., Macinko J., Starfield B., Xu J., Regan J., Politzer R., Wulu J., 2004.

Estudo ecológico. EUA. Amostra representativa da população infantil de 50 estados dos EUA.

Identificar em que extensão a oferta de médicos de Atenção Primária moderava a associação entre desi-gualdade social, mortalidade infantil e baixo peso ao nascer.

Demonstrou que, nas áreas geográficas com maior proporção de médicos de APS/população, havia significativamente menor mortalidade infantil e taxas menores de baixo peso ao nascer do que áreas com menor proporção de médicos de APS/população.





Os resultados dos estudos citados naFigura2demonstramqueasevidênciasso-brearelaçãoentreosatributosdaAPSeoimpactonodesfechoemsaúdenãosãomuitofreqüentes.Dentreesses,poucosapresen-tamdelineamentosexperimentais–apenastrês estudos. Além disso, alguns estudosapresentam dificuldades na caracterização

daAPSoudeseusatributos.MesmoqueosestudosapresentadossejamrelevantesparaaorganizaçãodeserviçosdeAtençãoPrimáriacommaiorresolutividadeedemaiorqualida-de,aindaénecessáriomaioraprimoramentonodelineamentoparaavaliararelaçãoentreosatributosdaAPSeresultadosemsaúdecommaiorefetividade.

Autores / Ano de publicação Delineamento Local População Objetivos Resultados Comentários

Halal I.S., Sparrenberger F., Bertoni A.M., Ciacomet C., Seibel C.E., Lahude F.M., Magalhães G.A., Barreto L. e Lira R.C.A., 1994.

Estudo transversal. Pelotas, RS. Usuários adultos e crianças de dois serviços públicos de Atenção Básica vin-culados à Faculdade de Medicina local, entre outubro e novembro de 1992.

Avaliar a capacidade resolutiva e a satisfação dos pacientes e dos profis-sionais da rede de APS de Pelotas.

Evidenciou um alto grau – 88% - de resolutividade percebida pelo paciente (ou pelo cuidador). A resolutividade percebida estava significativamente relacionada com a satisfação com a atenção recebida.

Indicou a possibilidade de uma associação entre a qualidade da relação médico-paciente na Atenção Básica com sua própria efetividade; entretanto não houve caracterização clara dos atributos da APS ou do processo de atenção.

Ministério da Saúde, 2000. Estudo descritivo. 24 estados brasileiros.

75% das equipes do PSF do país em 1999.

Avaliar a implantação e funcionamen-to de todas as equipes do PSF do país implantadas até dezembro de 1998.

A pesquisa indicou que 85% das equipes trabalhavam com áreas territoriais definidas e 71%, com prontuários familiares. A oferta de pré-natal, puericul-tura, imunização, métodos de planejamento familiar e consultas com médicos e enfermeiras haviam aumentado consideravelmente. Por outro lado, a disponibi-lidade de equipamentos não era adequada: 60% das equipes tinham quantidade insuficiente de material de educação para a saúde, 65% das equipes tinham material suficiente para a realização de todos os exames preventivos de câncer do colo uterino necessários, e 15% das equipes tinham condições materiais e disponibilidade de exames de laboratório para a realização completa do acompanhamento pré-natal.

Essa avaliação demonstrou o avanço de alguns aspectos do processo de trabalho em APS (território, ênfase familiar), mas também evidenciou a precariedade de condições estruturais, um importante fator de limitação para Atenção de qualidade.

Santos I.S., Baroni R.C., Minotto I. e Klumb A.G., 2000.

Estudo transversal. Pelotas, RS. Mães no pós-parto imediato em quatro maternidades de Pelotas entre março e abril de 1997.

Caracterizar a qualidade da atenção pré-natal no pós-parto imediato.

Observou-se que nos serviços públicos de Atenção Básica se realizaram menos exames ginecológicos e de mama, menos orientações sobre a amamentação e menor uso de sulfato ferroso que no pré-natal realizado em hospitais públicos ou em clínicas particulares.

Esses resultados indicam uma baixa qualidade da atenção pré-natal nos serviços de Atenção Básica de Pelotas, considerando-se intervenções simples e de baixo custo. Entretanto, não se especificaram as características do processo de Atenção na APS ou a presença de seus atributos.

Santos S.R., Cunha A.J.L.A, Gambá C.M., Machado F.G.,Leal Filho J.M.M. e Moreira N.L.M., 2000.

Estudo transversal com amostragem por conveniência

Teresópolis, Rio de Janeiro.

População infantil com idade < 1 ano. Identificar a cobertura dos cuidados primários prestados à população materno-infantil.

Demonstrou uma baixa cobertura de atividades de promoção, prevenção e vigilância nas crianças, como a vigilância do crescimento.

Indicava a baixa qualidade da assistência na Atenção Básica, com resultados ainda mais alarmantes, já que a população mais vulnerável estava sub-repre-sentada neste estudo. Entretanto, não foram especificadas as características do processo de Atenção em APS ou a presença de seus atributos.

Svitone E.C., Garfield R., Vasconce-los M.I. e Craveiro V.A., 2000.

Estudo comparativo de dados secundá-rios antes e depois de una intervenção (PACS-PSF).

Ceará. População do estado de Ceará. Comparar indicadores de saúde de fontes de dados secundários antes e depois da introdução do Programa PACS-PSF no Ceará.

Redução de 48% para 23% no número de crianças mortas por diarréia / ano; aumento no número de crianças menores de 3 anos de idade que tiveram pelo menos uma consulta médica (5 para 50%); aumento no número de gestantes que realizaram pré-natal, no número de crianças com registro do peso no gráfico de crescimento, do uso do soro de re-hidratação em episódios de diarréia e de crianças com a vacinação básica atualizada, além de diminuição na mortalidade infantil de 32%entre 1987 e 1990 ,no Ceará (95 para 65 por 1.000 nascidos vivos), enquanto no Brasil foi de 10% (52 para 47 por 1.000 nascidos vivos).

Uma das primeiras evidências sobre o papel deste novo modelo de Atenção Bási-ca - PACS-PSF no Ceará, um estado com fortes desigualdades socioeconômicas e pioneiro na implantação dos Agentes Comunitários de Saúde - ACS.

Figura3 – ResumodeevidênciasbrasileirasdaAPSeseusatributossobreasaúdeinfantil.



REVISÃODALITERATURANACIONAL

Apesar do crescimento da produção deconhecimentonacionalsobreAPSnosúltimosanos (HARZHEIM et al., 2005), ainda sãoreduzidas as evidências sobre a efetividadedeestratégiasdeAtençãoBásica,deAtençãoPrimáriaoudoProgramaSaúdedaFamília-PSFsobreasaúdeinfantilnoBrasil.Muitosestudos

têmenfoqueestritamentelocal,comresultadosdivergentessobreaefetividadedeintervençõestípicasdeAPS.Alémdisso,empoucosestudos,houve intencionalidade de medir as caracte-rísticas do processo de atenção, dificultandoa identificação das variáveis desse processoqueserelacionassemcomosatributosdaAPSou com os resultados obtidos. Na Figura 3,apresentamos alguns estudos brasileiros quepermitemilustrararealidadenacional.



Halal I.S., Sparrenberger F., Bertoni A.M., Ciacomet C., Seibel C.E., Lahude F.M., Magalhães G.A., Barreto L. e Lira R.C.A., 1994.

Estudo transversal. Pelotas, RS. Usuários adultos e crianças de dois serviços públicos de Atenção Básica vin-culados à Faculdade de Medicina local, entre outubro e novembro de 1992.

Avaliar a capacidade resolutiva e a satisfação dos pacientes e dos profis-sionais da rede de APS de Pelotas.

Evidenciou um alto grau – 88% - de resolutividade percebida pelo paciente (ou pelo cuidador). A resolutividade percebida estava significativamente relacionada com a satisfação com a atenção recebida.

Indicou a possibilidade de uma associação entre a qualidade da relação médico-paciente na Atenção Básica com sua própria efetividade; entretanto não houve caracterização clara dos atributos da APS ou do processo de atenção.

Ministério da Saúde, 2000. Estudo descritivo. 24 estados brasileiros.

75% das equipes do PSF do país em 1999.

Avaliar a implantação e funcionamen-to de todas as equipes do PSF do país implantadas até dezembro de 1998.

A pesquisa indicou que 85% das equipes trabalhavam com áreas territoriais definidas e 71%, com prontuários familiares. A oferta de pré-natal, puericul-tura, imunização, métodos de planejamento familiar e consultas com médicos e enfermeiras haviam aumentado consideravelmente. Por outro lado, a disponibi-lidade de equipamentos não era adequada: 60% das equipes tinham quantidade insuficiente de material de educação para a saúde, 65% das equipes tinham material suficiente para a realização de todos os exames preventivos de câncer do colo uterino necessários, e 15% das equipes tinham condições materiais e disponibilidade de exames de laboratório para a realização completa do acompanhamento pré-natal.

Essa avaliação demonstrou o avanço de alguns aspectos do processo de trabalho em APS (território, ênfase familiar), mas também evidenciou a precariedade de condições estruturais, um importante fator de limitação para Atenção de qualidade.

Santos I.S., Baroni R.C., Minotto I. e Klumb A.G., 2000.

Estudo transversal. Pelotas, RS. Mães no pós-parto imediato em quatro maternidades de Pelotas entre março e abril de 1997.

Caracterizar a qualidade da atenção pré-natal no pós-parto imediato.

Observou-se que nos serviços públicos de Atenção Básica se realizaram menos exames ginecológicos e de mama, menos orientações sobre a amamentação e menor uso de sulfato ferroso que no pré-natal realizado em hospitais públicos ou em clínicas particulares.

Esses resultados indicam uma baixa qualidade da atenção pré-natal nos serviços de Atenção Básica de Pelotas, considerando-se intervenções simples e de baixo custo. Entretanto, não se especificaram as características do processo de Atenção na APS ou a presença de seus atributos.

Santos S.R., Cunha A.J.L.A, Gambá C.M., Machado F.G.,Leal Filho J.M.M. e Moreira N.L.M., 2000.

Estudo transversal com amostragem por conveniência

Teresópolis, Rio de Janeiro.

População infantil com idade < 1 ano. Identificar a cobertura dos cuidados primários prestados à população materno-infantil.

Demonstrou uma baixa cobertura de atividades de promoção, prevenção e vigilância nas crianças, como a vigilância do crescimento.

Indicava a baixa qualidade da assistência na Atenção Básica, com resultados ainda mais alarmantes, já que a população mais vulnerável estava sub-repre-sentada neste estudo. Entretanto, não foram especificadas as características do processo de Atenção em APS ou a presença de seus atributos.

Svitone E.C., Garfield R., Vasconce-los M.I. e Craveiro V.A., 2000.

Estudo comparativo de dados secundá-rios antes e depois de una intervenção (PACS-PSF).

Ceará. População do estado de Ceará. Comparar indicadores de saúde de fontes de dados secundários antes e depois da introdução do Programa PACS-PSF no Ceará.

Redução de 48% para 23% no número de crianças mortas por diarréia / ano; aumento no número de crianças menores de 3 anos de idade que tiveram pelo menos uma consulta médica (5 para 50%); aumento no número de gestantes que realizaram pré-natal, no número de crianças com registro do peso no gráfico de crescimento, do uso do soro de re-hidratação em episódios de diarréia e de crianças com a vacinação básica atualizada, além de diminuição na mortalidade infantil de 32%entre 1987 e 1990 ,no Ceará (95 para 65 por 1.000 nascidos vivos), enquanto no Brasil foi de 10% (52 para 47 por 1.000 nascidos vivos).

Uma das primeiras evidências sobre o papel deste novo modelo de Atenção Bási-ca - PACS-PSF no Ceará, um estado com fortes desigualdades socioeconômicas e pioneiro na implantação dos Agentes Comunitários de Saúde - ACS.




Conill E.M., 2002. Metodologia quanti-qualitativa: leitura de documentos, entrevistas semi-estruturadas a informantes-chave (gestores e usuá-rios), observações de campo e análise de dados secun-dários - Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).

Florianópolis, Santa Catarina,

5 equipes do PSF de Florianópolis, seus profissionais e sua população adscrita, entre 1994-2000.

Avaliar a implantação e o processo de Atenção do PSF em Florianópolis.

Foram identificados aspectos negativos relacionados à baixa proporção de recursos humanos por população adscrita e às dificuldades de acesso em nível secundário da Atenção. Aspectos positivos: a presença dos Agentes Comunitários de Saúde e seu papel como visitadores domiciliares e a prática assistencial de toda a equipe, centrada na integralidade, com forte componente de promoção de saúde e de prevenção de doenças.

As conclusões indicaram aspectos contraditórios na implantação e no funciona-mento das equipes do PSF, com baixa coordenação (potencialidade de referência e contra-referência) e dificuldades de acesso.

Trad L.A.B., Bastos A.C.S., Santana E.M., Nunes M.O., 2002.

Estudo etnográfico (grupos focais e entrevistas a infor-mantes-chave).

5 municípios do interior do Estado da Bahia, em 2000.

População adscrita às equipes do PSF estudadas.

Avaliar qualitativamente a satisfação dos usuários das equipes do PSF.

Identificou-se alto grau de satisfação dos usuários ao maior acesso aos médicos, à melhora do nível de informação sobre o processo saúde-doença e à existência de visitas domiciliares. Níveis baixos de satisfação estavam associados à existência de filas para a realização de consultas médicas e dificuldade de acesso ao nível secundário e terciário da Atenção.

Indica a existência de melhoria parcial no acesso ao nível primário e relação à orientação comunitária e à competência cultural das equipes, mas com baixa satisfação relacionada à coordenação e ao acesso às consultas médicas.

Ferreira M.L.M, Ferreira L.O. C., Silva A. A., Batista-Filho M., 2003.

Estudo comparativo antes e depois de uma intervenção.

Caruaru, Pernambuco.

Crianças entre 6-24 meses de idade em áreas de atuação de equipes do PSF em Caruaru.

Avaliar a efetividade da aplicação do sulfato ferroso em doses semanais a crianças em risco para anemia.

Ao fim de seis meses, observou-se uma redução na prevalência de anemia, de 77,5% para 40.3% na população estudada.

Apesar de limitações metodológicas, foi demonstrado que uma intervenção sim-ples pode ter êxito na prevenção de doenças infantis dentro do contexto do PSF.

Figueiras A.C.M., Puccini R.F. Silva E.M.K. e Pedromônico M.R.M., 2003.

Estudo transversal. Belém, Pará, em 2001.

Médicos de equipes do PSF e das Unidades Sanitárias (USs) e as mães das crianças menores de 5 anos de idade que consultavam nas respectivas unidades.

Comparar a prática de vigilância do desenvolvimento infantil realizado pelos médicos do PSF e pelos médicos das Unidades Sanitárias.

As respostas dos médicos e das mães foram contraditórias. Para as três atividades de vigilância analisadas – verificação da opinião das mães sobre o desenvolvimento, realização do exame físico de rotina sobre o desenvolvimento e orientações às mães sobre o desenvolvimento infantil – entre 65-70% dos médicos responderam realizar as três atividades, enquanto somente 15-28% das mães responderam que os médicos as realizavam.

Indicou uma fraca atuação preventiva (integralidade) por parte dos profissio-nais ou, pelo menos, um baixo nível de comunicação (continuidade) entre os médicos de Atenção Básica de Belém e as mães das crianças acompanhadas.

Lessa A.C., Devicenzi M.U. e Sigulem D.M., 2003.


São Paulo, São Paulo.

População infantil adscrita a um centro de Atenção Básica à Saúde.

Comparar aspectos nutricionais de dois grupos de crianças entre 12 e 24 meses de idade antes e depois do estabelecimento de um programa de prevenção de carências nutricionais

Depois do estabelecimento do Programa, foram observadas diferenças significati-vas quanto ao maior tempo de aleitamento materno exclusivo, menor prevalência de desnutrição, de risco nutricional e de anemia nas crianças.

Apesar de limitações metodológicas, demonstrou que uma intervenção simples pode ter êxito na prevenção de doenças infantis dentro do contexto do PSF.

Moura E.R.F., Holanda Junior F. e Rodríguez M.S.P., 2003.

Estudo descritivo. 8 municípios do interior de Ceará, em 2001.

Gestantes em acompanhamento pré-natal em equipes do PSF.

Avaliar a cobertura e a qualidade da Atenção pré-natal realizada por equipes do PSF.

Identificou-se grande cobertura da Atenção pré-natal, com cerca de 90% das gestantes em acompanhamento mensal por Agente Comunitário de Saúde, com proporção semelhante de vacinação adequada para o tétano, mas com baixa cap-tação das gestantes durante o primeiro trimestre (58%) e com reduzido número de gestantes com mais de 6 consultas pré-natais (18%), sendo a maior parte destas consultas realizadas somente por enfermeiras.

Estes números indicaram melhor cobertura frente a estudos anteriores conduzi-dos na região, mas ainda indicaram uma atuação incipiente da equipe frente à integralidade e à continuidade da Atenção pré-natal.






Conill E.M., 2002. Metodologia quanti-qualitativa: leitura de documentos, entrevistas semi-estruturadas a informantes-chave (gestores e usuá-rios), observações de campo e análise de dados secun-dários - Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).

Florianópolis, Santa Catarina,

5 equipes do PSF de Florianópolis, seus profissionais e sua população adscrita, entre 1994-2000.

Avaliar a implantação e o processo de Atenção do PSF em Florianópolis.

Foram identificados aspectos negativos relacionados à baixa proporção de recursos humanos por população adscrita e às dificuldades de acesso em nível secundário da Atenção. Aspectos positivos: a presença dos Agentes Comunitários de Saúde e seu papel como visitadores domiciliares e a prática assistencial de toda a equipe, centrada na integralidade, com forte componente de promoção de saúde e de prevenção de doenças.

As conclusões indicaram aspectos contraditórios na implantação e no funciona-mento das equipes do PSF, com baixa coordenação (potencialidade de referência e contra-referência) e dificuldades de acesso.

Trad L.A.B., Bastos A.C.S., Santana E.M., Nunes M.O., 2002.

Estudo etnográfico (grupos focais e entrevistas a infor-mantes-chave).

5 municípios do interior do Estado da Bahia, em 2000.

População adscrita às equipes do PSF estudadas.

Avaliar qualitativamente a satisfação dos usuários das equipes do PSF.

Identificou-se alto grau de satisfação dos usuários ao maior acesso aos médicos, à melhora do nível de informação sobre o processo saúde-doença e à existência de visitas domiciliares. Níveis baixos de satisfação estavam associados à existência de filas para a realização de consultas médicas e dificuldade de acesso ao nível secundário e terciário da Atenção.

Indica a existência de melhoria parcial no acesso ao nível primário e relação à orientação comunitária e à competência cultural das equipes, mas com baixa satisfação relacionada à coordenação e ao acesso às consultas médicas.

Ferreira M.L.M, Ferreira L.O. C., Silva A. A., Batista-Filho M., 2003.


Caruaru, Pernambuco.

Crianças entre 6-24 meses de idade em áreas de atuação de equipes do PSF em Caruaru.

Avaliar a efetividade da aplicação do sulfato ferroso em doses semanais a crianças em risco para anemia.

Ao fim de seis meses, observou-se uma redução na prevalência de anemia, de 77,5% para 40.3% na população estudada.

Apesar de limitações metodológicas, foi demonstrado que uma intervenção sim-ples pode ter êxito na prevenção de doenças infantis dentro do contexto do PSF.

Figueiras A.C.M., Puccini R.F. Silva E.M.K. e Pedromônico M.R.M., 2003.

Estudo transversal. Belém, Pará, em 2001.

Médicos de equipes do PSF e das Unidades Sanitárias (USs) e as mães das crianças menores de 5 anos de idade que consultavam nas respectivas unidades.

Comparar a prática de vigilância do desenvolvimento infantil realizado pelos médicos do PSF e pelos médicos das Unidades Sanitárias.

As respostas dos médicos e das mães foram contraditórias. Para as três atividades de vigilância analisadas – verificação da opinião das mães sobre o desenvolvimento, realização do exame físico de rotina sobre o desenvolvimento e orientações às mães sobre o desenvolvimento infantil – entre 65-70% dos médicos responderam realizar as três atividades, enquanto somente 15-28% das mães responderam que os médicos as realizavam.

Indicou uma fraca atuação preventiva (integralidade) por parte dos profissio-nais ou, pelo menos, um baixo nível de comunicação (continuidade) entre os médicos de Atenção Básica de Belém e as mães das crianças acompanhadas.

Lessa A.C., Devicenzi M.U. e Sigulem D.M., 2003.


São Paulo, São Paulo.

População infantil adscrita a um centro de Atenção Básica à Saúde.

Comparar aspectos nutricionais de dois grupos de crianças entre 12 e 24 meses de idade antes e depois do estabelecimento de um programa de prevenção de carências nutricionais

Depois do estabelecimento do Programa, foram observadas diferenças significati-vas quanto ao maior tempo de aleitamento materno exclusivo, menor prevalência de desnutrição, de risco nutricional e de anemia nas crianças.

Apesar de limitações metodológicas, demonstrou que uma intervenção simples pode ter êxito na prevenção de doenças infantis dentro do contexto do PSF.

Moura E.R.F., Holanda Junior F. e Rodríguez M.S.P., 2003.

Estudo descritivo. 8 municípios do interior de Ceará, em 2001.

Gestantes em acompanhamento pré-natal em equipes do PSF.

Avaliar a cobertura e a qualidade da Atenção pré-natal realizada por equipes do PSF.

Identificou-se grande cobertura da Atenção pré-natal, com cerca de 90% das gestantes em acompanhamento mensal por Agente Comunitário de Saúde, com proporção semelhante de vacinação adequada para o tétano, mas com baixa cap-tação das gestantes durante o primeiro trimestre (58%) e com reduzido número de gestantes com mais de 6 consultas pré-natais (18%), sendo a maior parte destas consultas realizadas somente por enfermeiras.

Estes números indicaram melhor cobertura frente a estudos anteriores conduzi-dos na região, mas ainda indicaram uma atuação incipiente da equipe frente à integralidade e à continuidade da Atenção pré-natal.




DISCUSSÃO

Atéopresentemomento,osresultadosnão podem ser considerados conclusivos.Em conjunto, os estudos brasileiros apon-tamqueoavançodaAtençãoBásicaatravésdo Programa Saúde da Família possibilitoua melhoria de alguns aspectos da Atençãoeseuefeitosobreosdesfechosemsaúde.Contudoaindahámuitocaminhoapercorreratéchegar-seaumaAtençãodefácilacesso,caracterizadapelacontinuidadeeintegralida-dedocuidado,comadequadacoordenaçãoentreosdistintosníveisdaAtenção.

Na Figura 3, vemos que é importanteacumular conhecimento sobre a realidadedaAtençãoPrimárianoBrasil.

NaFigura4, resumimosaevidência jáapresentadanasFiguras2e3.

pesquisas Internacionais

Sistemas nacionais de saúde com forte orientação à APS ► melhores indicadores de saúde com menor custo;

Maior proporção de médicos de APS / população ► melhores indicadores de saúde (baixo peso ao nascer, mortalidade geral, mortalidade infantil, expectativa de vida), melhor autopercepção de saúde, reduzindo o efeito negativo do baixo nível socioeconômico;

Serviços de saúde baseados em APS ► diminuição de mortes evitáveis em adultos, eqüidade no acesso a serviços públicos de saúde para a população infantil;

Acesso a serviços de saúde baseados em APS ► diminuição de visitas não-urgentes à emergência;

Serviços de APS ► diminuição internações hospitalares por condições sensíveis a cuidados ambulatoriais em crianças;

Serviços de APS ► aumentam a cobertura de atividades de promoção e prevenção em crianças (vacinação, prevenção da febre reumática);

Continuidade ► maior satisfação, maior adesão a intervenções terapêu-ticas, diminuição do tempo de consulta e de provas diagnósticas, maior utilização de condutas expectantes, diminuição de visitas não-urgentes à emergência;

Continuidade e coordenação ► realização adequada de práticas preventivas.

pesquisas Nacionais

Alta satisfação em serviços de Atenção Básica ► alta resolutividade percebida pelo paciente;

PACS ► aumenta cobertura de atividades de promoção e prevenção, diminui mortalidade infantil;

Serviços de Atenção Básica ou PSF no Brasil ► qualidade variável, depen-dendo do estudo;

Intervenções nutricionais e educativas no contexto da APS ► reduzem déficit nutricional e prevalência de anemia;

PSF ► grande satisfação com o maior acesso ao nível primário, baixa satisfação com o difícil acesso ao nível secundário e terciário;

Serviços de Atenção Básica (PSF / US) ► baixa freqüência de atividades de vigilância do desenvolvimento infantil.

FIGURA4 – EvidênciassobreaAPSeseusatributos:estadodaarte.

IMPLICAÇÕESSOBREAPRODUÇÃODECONHECIMENTO

Aoanalisarmosasreferênciasnacionaiseinternacionaisapresentadasnessarevisão,percebemos que ainda é necessária umamaior produção científica no campo daAtenção Primária. Estudos com desenhosepidemiológicosmaisrobustos,commaioresgraus de evidência, são fundamentais paraque o papel da APS frente às iniqüidadesemsaúdeeàscondiçõesclínicascomunsnainfânciasejamaisbemdefinido.

Alémdanecessidadedemaisestudos,ométodoutilizadoparaavaliarserviçosdeAtençãoPrimáriadeveserrigorosoemsuacapacidadedeidentificaradequadamenteoqueéounãoumserviçodeAPS.Éfunda-mentalautilizaçãodeumametodologiaquepermitaaidentificaçãodosatributosdaAPSe,dessamaneira,acomparabilidadedesuaextensãoentredistintosserviços.NoBrasil,



aidentificaçãoempíricadosatributosdaAPSnosserviçosdeAtençãoBásica,PSFouUni-dadesBásicasdeSaúde-UBS,eseusefeitossobreacondiçãodesaúdedapopulaçãotêmimportânciacapital.

OprocessodedesenvolvimentodoSUS,atravésdauniversalidadedoacessoviaPSFedoseupapelreorganizadordosoutrosníveisdeAtenção,aindaenfrentamuitosdesafiosebarreirascomo,porexemplo,opositoresnão-declaradosefaltadecapacitaçãoemAPSdasequipes.AconstruçãodeumcorpodeconhecimentoconsistentesobreaAtençãoPrimárianoBrasilpoderiaterefeitosnacio-naise internacionaismuitorelevantesparaatomadadedecisõesemníveldaspolíticaspúblicasparadiminuira iniqüidadenaáreadesaúde.Nessesentido,umamaior inter-face entre centros acadêmicos produtoresde conhecimento e a rede de serviços deAPSnosdistintosestadosbrasileirospoderiarepresentar uma estratégia de incrementodoconhecimentosobreotemae,também,servirparaasuasocializaçãoeparaaquali-ficaçãodarede.

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o ProceSSo De caPacitação DeSenvolviDo em um PSf: a eXPeriÊncia Da utiliZação Da eDucação PoPular e Da PeSQuiSa-ação como eStratégia

eDucativa

tHe Qualification ProceSS DeveloPeD in a PSf: tHe eXPerience of uSing PoPular eDucation anD reSearcH-

action aS eDucational StrategY

Gehysa Guimarães Alves Socióloga.MestreemEducação/PUCRS.DoutorandaemEducaçãopelaPUCRS

RESUMOEste trabalho apresenta análises preliminares de uma pesquisa-açãocujoobjetoéumapropostadecapacitaçãoemvigilânciadasaúdedacriança,emumserviçodoProgramaSaúdedaFamília-PSF,queestáfundamentadaemprincípiosdaeducaçãopopular.Essaproposta foi organizada apartir das característicasdo ser-viçoedaequipedesaúde, identificadaspormeiodaanálisedasdificuldadesefacilidadesdocotidiano.FoidesenvolvidamediantediscussõesrealizadasemencontrosqueenvolveramaequipedoPSF,aGerênciaDistritaleaEquipedeInformaçãodaCoordena-doriaGeraldeVigilânciadaSaúde-CGVS,daSecretariadaSaúdedoMunicípiodePortoAlegre-RS.Osresultadosapontaramparaanecessidadedeumamelhorarticulaçãoentreosatoresenvolvidos,vontadegerencialemdiscutirosproblemascotidianoseprocurarresolvê-los,ecomprometimentodetodososparticipantescomosprocessosdemudançadesencadeadosapartirdasreflexões.

PALAVRAS-CHAVEPesquisa-ação,vigilânciadasaúdedacriança,ProgramaSaúdedaFamília,qualificação

ABSTRACTThis work presents preliminary analyses of a research-action,whoseobjectiveisatrainingproposalinchildhealthsupervision,inaHealthFamilyProgram-PSF,basedinprinciplesofpopulareducation.Thisproposalwasorganizedfromthecharacteristicsoftheserviceandthehealthteam,identifiedthroughtheanalysisof thedailydifficulties andeasiness. Itwasdeveloped throughdiscussionsinmeetingsinvolvingthePSFteam,theDistrictMan-agementandtheInformationTeamoftheGeneralDepartmentofHealthSupervision-CGVSofPortoAlegreHealthOffice.Theresultspointed to thenecessityof abetterarticulationamongtheauthors involved,managerialwill todiscussthedailyprob-lemsandlookfortheirsolution,aswellascommitmentofalltheparticipantsonthechangeprocessesbeginningfromthereflec-tions.

KEYWORDSResearch-action,Child-health supervision, FamilyHealthCare,qualification

| GeHysa Guimarães alVes42


INTRODUÇÃO

Aproblematizaçãodeumapropostadecapacitaçãoem serviçopara trabalhadoresde um Programa Saúde da Família - PSF,noMunicípiodePortoAlegre-RS,teveco-mo ponto de partida o referencial teóricoda educação popular (BOFF et al., 1996;BRANDÃO,1995;VALLA,1998;COSTA,1998; VASCONCELOS, 2001, 2002) e areflexãosobreaexperiênciadecapacitaçõesrealizadasparatrabalhadoresqueatuamnarededoSUSnoEstadodoRioGrandedoSul.EssapropostadecapacitaçãofoiconstruídaporprofissionaisdaEquipedeInformaçãodaCoordenadoriaGeraldeVigilânciadaSaúde- CGVS e contou com a participação dostrabalhadoresdaequipedoPSF.

Háumanecessidadeemergentedeesti-mular-seacriaçãodeespaçosdeescutaedereflexãosobreocotidianodostrabalhadoresdasaúde,poisdenadaadiantaarealizaçãodecursoseencontrosdequalificaçãosenãoforemreservadosespaçosparaolhar,escu-tar, refletir e reconstruir uma nova formadetrabalhar,naqualosconteúdosteóricospossamsubsidiarapráticadiária.Articularateoriacomapráticaéamelhorformadecriarcondições para que habilidades e atitudes

sejamdiscutidasemodificadascomvistaàqualificaçãodoprocessodetrabalho.

Aolongodosanos,têmsidoobservadosváriosproblemaseducativosnaspráticasdosserviçosdesaúde.Souzaetal.(1991)desta-camqueosmaisevidentessãoaformulaçãode programas educativos desvinculados daprática concreta, a inserção casuísta dostrabalhadores,afragilidadedeelementosdeinfra-estruturadosserviçoseautilizaçãodemetodologiastradicionais.Osautoresacre-ditamqueascapacitaçõesdetrabalhadoresdasaúde,quandodesvinculadasdosproble-masconcretos,alémdenãoseremefetivas,oneramo sistemaedificultama resoluçãodosproblemas.Alémdisso,autilizaçãodemetodologiastradicionaisdecarátertrans-missor tem privilegiado a reprodução derotinase tecnologias, instrumentalizandoaatividadedeensino,masnãotemgarantidooquestionamentoeacríticadosconteúdos.Ocaráternormativodoensino,construídoapartirdaprescriçãodenormasdeconduta,reforça estereótipos de comportamento enãofazavançaraqualidadedosserviçosdesaúdenema relaçãodos trabalhadoresdasaúdecomosusuários.

Aciênciatemsido legitimadaao longodosanoscomoumelementoimportantede

o processo de capaciTação deseNVolVido em um psf: a experiêNcia da uTilização da educação popular e da pesquisa-ação como esTraTéGia educaTiVa | 43


intimidaçãodaspessoascomunsapartirdanoçãodecompetência.Odiscursoeapráticacientíficaagemapartirderegrasprecisasdeexclusãoeinclusão,cujadeterminaçãoédadapelasupremaciadotrabalhointelectual.Asmúltiplasfalasdeespecialistascompetentesproduzemumsentimentoindividualecoleti-vodaincompetência.Quandoostrabalhado-resdesaúdeatuam,seudiscursoécarregadodoimagináriodeque,comopessoasdaciên-cia,elessabemtudoequeosaberpopularounãoexisteouédesegundacategoria.Assim,opensarconscientedoeducadorsobreoseutrabalhodeverevererenovarapráticadodia-a-dia,criticando-aequestionando-a.Essapráticanãopodeestarvoltadaàdominaçãodeumgruposocialsobreoutros,masdeveestimular a autonomia e responsabilizaçãodaspessoas(CHAUí,1982).

Mosquera (2003) diz que a sociedadedofuturoestácondicionadaàsformascomocria e distribui o conhecimento. Assim, aeducaçãodo séculoXXIestá intimamenterelacionadaàsdecisõespolíticaseeconômi-caseàsrelaçõesdeforçaqueseestabele-cementreosgruposqueestãonopodereaspressõespopulares.Acreditaquehátrêsdimensões que possibilitam o processo demudançaequepodemreorientarapráticaeducativa:oconhecimentodosujeitocomobaseeprocessodetodaaeducação;aapren-dizagemcomopossibilidadedecrescimentoe o reforço do conhecimento como valorfundamental.

Essasdimensõeseosprincípiosdaedu-caçãopopularnortearamessapropostadecapacitação, pois, ao refletirem sobre seupapel,suarelaçãocomosusuáriosesobre

a importância do conhecimento como umaspectopotencializadordoserhumano,ostrabalhadoresdasaúdepoderiammelhorarsuapráticae,comisso,atuaremnocotidia-no de forma a incidirem positivamente namelhoriadaqualidadedesuavidaedavidadapopulação.

Osusuáriosdosserviçosdesaúdede-vemsertratadoscomoalguémquetemumnomeeumahistóriaquedeveserconhecidapara, a partir delas, ser pensada qualquerintervençãosobreoseucorpoouasuavida.Educaçãoéalgoparaacontecernesseespaçoqueseestabeleceadoisequepodeedeveser atribuição das equipes de saúde. Noentanto,essasequipessomenteconseguematuar com uma prática educativa crítica ereflexiva se vivenciarem isso no seu dia-a-dia.Énecessáriopensar sobreoprocessopedagógico, fortalecendoequalificandoosespaços de escuta (minha e do outro), aparticipaçãoeenvolvimentodosparticipan-tes(docentesediscentes;equipedesaúdee população), o compromisso, a discussãoreflexivaeavalorizaçãodaprática,quepodesertransformadaoureafirmada,conformeodesejodosparticipantes.

O Ministério da Saúde - MS (BRASIL,2003b) vem questionando a forma comoaspráticaseducativastêmsidodesenvolvi-das,umavezquesãotrabalhadasdeformaacríticaefragmentada,centradasnadoençae no doente e no modelo microbiológico.Essaspráticastêmutilizadoasmetodologiastradicionaisdaeducação,que,viaderegra,nãodãoespaçoparaareflexãoefragilizamecoíbemaparticipaçãosocial.



Nosúltimosanos,aeducaçãoemsaúdetem-seocupadocomacriaçãodevínculosentre a ação médica e o pensar e fazercotidiano da população (VASCONCELOS,1998).Noentanto, temtrabalhadocomoprofissionaldasaúdecomoseelefosseumseralienadoeignorante,quedevesertreina-doeconscientizado.Ométododaeducaçãopopularpodeserutilizadoparareorientarasestratégiasdeformação/capacitação,fazen-do-asapartirdasangústias,experiênciasedesejodesuperaçãodasdificuldadessentidasnocotidiano(VASCONCELOS,2001).

No intuitodecontrapor-seàspráticastradicionais,oMS(BRASIL,2003b)propõeaeducaçãopopularemsaúdecomoumaes-tratégiadeatuaçãoeprocurarelacioná-laaosprincípiosdoSistemaÚnicodeSaúde-SUS.Reforçaanecessidadedeelaserparticipativa,crítica,criativa,prazerosaedialógica,ederespeitar os saberes e culturas populares,fortalecendoossujeitosparaaorganizaçãoeatransformaçãosocial.

Geralmente, a educação popular emsaúde atua na perspectiva da populaçãousuáriadosserviços.Procurarompercoma tradição normatizadora e autoritária daeducaçãoesaúde,poisatuacomodiálogoeocrescimentomútuos,buscandosaídasesoluçõessociaisapartirdoqueseviveedoque se busca (BRANDÃO, 2001). Propõequeaequipedesaúdeoperecomprincípioseducativosqueaindanãoforamassimiladosà sua prática cotidiana, pois suas vivênciasdetrabalhoeformaçãoestãorelacionadasàmetodologiatradicional.

A proposta dessa capacitação, que foiconstruídaeimplementada,objetodeuma

pesquisa-açãocujasanálisespreliminaressãoapresentadas neste texto, fundamentou-senosprincípiosdaeducaçãopopularelevouemcontaoquepensam,oquesentemeasdificuldadesqueprecisamenfrentarostra-balhadoresdasequipesdosserviçosbásicosde saúde.Nossaperspectiva foi a de criarcondições para desenvolver um processoeducativoparticipativoque,vivenciadopelostrabalhadoresdasaúde,pudesseincidirposi-tivamenteemsuarelaçãocomosusuáriosdosserviços.EssacapacitaçãofoirealizadacomumaequipedoProgramaSaúdedaFamília-PSFenãoconseguiuqueaequiperefletissesobreoseucotidianoa fimdequalificá-lo,poisostrabalhadoressesentiramexpostosem função de terem ficado explicitadas assuasdificuldadesnogrupo.Acoordenaçãolocalnãose fezpresenteemboapartedacapacitação,nãoentendeuosobjetivosdotrabalho e questionou-os constantementeforadogrupo,juntoàequipeeàcoordena-çãodaGerênciaDistrital-GD.Porsuavez,ela, apesarde ter solicitadoo trabalho,naprática,nãoapoiouoprocesso.

PERCURSOMETODOLÓGICO

Opção metodológica: a teoria social crítica e a pesquisa-ação

ApesquisaemeducaçãopopularsofreuinfluênciassignificativasdePauloFreire,MarxeMalinovskiefoi-sedesenhandocomfortetendênciaàobservaçãoparticipanteecomoengajamentodopesquisadornatransforma-çãodasociedadeemfavordosgruposdo-



minados.Essaspesquisas,conhecidascomopesquisa-participante, procuravam garantirque os sujeitos investigados participassemativamente no processo da pesquisa. Noentanto,quandofazpartedeseusobjetivosrefletirsobredeterminadaação,passaade-nominar-sepesquisa-ação(VASCONCELOS,2000).

Segundo Vasconcelos (2000), é impor-tante que o pesquisador tenha consciênciadequeométododeinvestigaçãoépartedocorpo teórico adotado e é esse corpo quecomandaráoprocessodepesquisa.Essefatopossibilitaatomadadeconsciênciadequeaobjetividadenaciêncianãoexiste,umavezqueopesquisadorescolherá,desdeoiníciode seu trabalho, o caminho a ser trilhado.Nossaescolhametodológicafoipelapesquisa-ação,conformepropostaporCarreKemmis(1988),umavezqueoobjetivodesteestudoédesencadearareflexãosobreapráticaco-tidianadostrabalhadoresemsaúdee,apartirdela,realizarumatransformaçãonoprocessodetrabalhoemsaúde.

O método da pesquisa-ação, sistemati-zado por Carr e Kemmis (1988), está fun-damentado na teoria crítica que, conformeHabermas, tem como preocupação centralarticularateoriacientíficacomamissãodeemanciparaspessoasdadominaçãodopen-samentopositivista,medianteseusprópriosentendimentoseatos.Assim,ateoriacríticapassouareconsiderararelaçãodateoriacomaprática à luzdas críticas surgidas sobreopensamentopositivista(HABERMAS,1991).

AteoriacríticadeHabermas(1991)colo-caemquestãodoispontosfundamentais,queCarreKemmis(1988)salientam.Oprimeiro

é o fato de que o conhecimento científicodeveserencaradocomoumdosváriostiposde conhecimento possíveis. O segundo é aidéiadequeaciênciaestácondicionadaporinteresses humanos particulares que deter-minamaproduçãodoconhecimento.Assim,não é possível existir uma ciência neutra,umavezqueelasempreestárelacionadaaoscondicionanteshistóricos,sociais,culturaiseàspercepçõesdecadasujeito.

Habermas(1991)desenvolveumateoriadacompetênciacomunicativaque, segundoCarreKemmis(1988),éumateoriaéticadaauto-realização.Essateoriatranspõeafonteda idéia humanapara a linguagemeparaodiscurso. Ela procura mostrar que todo odiscursohumanotrazumaconcepçãodeumaformadevidaidealemquepoderiarealizar-seotipodeautonomiaracionalaqueserveoin-teresseemancipatório.Assim,elademonstraqueessesaberestáincorporadoàestruturada açãocomunicativaequeoprodutoquesaidessaaçãonãoéacabado,masestáempermanenteconstrução.

Uma ciência educativa crítica deve serparticipativa, sendo seus participantes osque criam, mantêm, desfrutam e suportamasdisposiçõeseducativas.Essasdisposiçõestêm conseqüências tanto individuais comosociaiseincluemaalienação,asolidariedadesocial, a divisão social e o autoritarismo dasociedadecontemporânea.Apartirdaciênciacrítica,épossívelexploraressascontradiçõese procurar superá-las. Os participantes de-vem-seorganizarparatomardecisõessobrecomovãotransformararealidadeequaisasconseqüênciasdessastransformações(CARR;KEMMIS,1988).



Osprincípiosquenortearamapesquisa-

açãosãoocaráterparticipativoedemocrático

voltados para a transformação social. Para

tanto,éimportantequeoinvestigadorpossa,

antesdeiniciaroprocessodepesquisa,co-

nheceroscenárioseaspessoas.Éinteressan-

teummergulhodopesquisadornoreal,para

captaradinâmicadasrelaçõesedodiscurso

decadaatorsocial.Parafazeressereconheci-

mentodoterritóriocomoqualvaitrabalhar,

éimportantequeoinvestigadorseaproxime,

conversecomaspessoaserealizeumregistro

bemdetalhadodasobservações.

Essemétododepesquisatemaintenção

de promover a participação ativa da popu-

lação investigada,estudar sobrea realidade

e desencadear uma ação que possibilite a

transformaçãodessasituação.Propõequeas

pessoasqueestãoinseridasnoprocessode

pesquisaapropriem-sedeconhecimentos,ha-

bilidadesecapacidadestécnicasquelhesper-

mitamatuarcomoprotagonistasdaação.Isso

somenteépossívelapartirdomomentoem

queosparticipantesestejammaiscapacitados

paradesencadearaação.Assim,osujeitoda

pesquisa acaba sendo o próprio objeto de

investigação.Nessaótica,investigarsignifica

problematizarequestionararealidadepara

descobrir,apartirdoaparente,osaconteci-

mentoseoscondicionantesdessarealidade.

Esse processo é interessante uma vez que

possibilitaodesenvolvimentodaconsciência

críticadosparticipantes(SERRANO,1990).

A Pesquisa-Ação, a Metodologia da Problematização e a Educação Popular

Apesquisa-açãoéumtipodeabordagemquepermiteumacompreensãomaisapro-fundadadateiadesignificadosquepermeiameintermediamasrelaçõessociaisestabeleci-dasequepossibilitaodesencadeamentodeumaaçãoapartirdessa reflexão.Comooobjetivodoestudofoidesencadearumaação,queéaqualificaçãodoprocessodetrabalhoparaodesenvolvimentodosprogramasdevigilânciadasaúdedacriança,foinecessárioqueapesquisapartissedadiscussãodasdifi-culdadesefacilidadesdotrabalhocotidianoedoentendimentoqueaequipedesaúdetemdevigilânciadasaúde.

Aeducaçãopopularpropõequesecons-truaumametodologiareflexivaeproblema-tizadora.Eladevepartirdarealidade,comafinalidadedecompreendê-la,edaconstruçãodeumconhecimentocapazdetransformá-la;deveutilizaroconhecimentoquejáexisteso-brearealidadecomosubsídioparaencontrarnovasrelaçõesenovassoluções.Alémdisso,deveestimularadescoberta,aparticipação,a autonomia e a iniciativa e desenvolver acapacidade de perguntar, consultar, expe-rimentareavaliar.Assim,ametodologiadaproblematização pode ser uma estratégiautilizadapelaeducaçãopopularepelapes-quisa-ação,umavezquesepropõeaatuarapartirdetrêsprocessossociais:oprocessodapesquisa,doplanejamentoedasoluçãodeproblemas(BERBELetal.,1998).

ConformeBerbeletal.(1998),ameto-dologiadaproblematizaçãosurgiudentrodeumapropostadeeducaçãolibertadora,vol-



tadaparaaidéiadequeossujeitosprecisaminstruir-seeconscientizar-sedeseupapel.Paraisso,temcomoprincípiosapergunta,aincertezaeaproblematização.

Na presente investigação, essa obser-vação foi realizada a partir de entrevistasindividuais com todos os trabalhadores daequipedesaúdedeumdeterminadoservi-ço,quegerouotemaproblematizadoraserdiscutido nos grupos focais. A capacitaçãopropostaporestainvestigaçãofoirealizadadentrodoserviçodesaúdeecentradaemdiscussõesemgrupo,apartirdasreflexõesindividuais realizadas inicialmente. Foramlevantados pontos-chave relacionados aosproblemas apontados, e todo o conteúdoteóricofoisendoconstruídoapartirdasdis-cussõessuscitadasemcadaencontro.Essasdiscussõescontaramcomaparticipaçãodetodaaequipedesaúde,sendomonitoradasconstantemente.

Os grupos focais foram fundamentaisparaconstruirrespostasaosproblemas le-vantados,buscando-seexplicaroporquê,ocomo,oonde,asincidênciaseasrelações.Os resultadosdessasdiscussõesemgrupoforam sendo analisados constantemente esendopropostasalternativasparaasoluçãodos problemas levantados (WESTPHAL;BÓGUS;FARIA,1996).

Acapacitaçãoutilizouatécnicadeinves-tigaçãoqualitativa,fundamentadaementre-vistasgrupais.Adiscussãoemgrupoprevêaconversaçãoplanejadaparaaobtençãodasinformaçõeseoconhecimentodasexperi-ênciasedasperspectivasdogruposobreotema investigado. Seuobjetivoé conheceroquehádecomumedediferenteentreas

diversasexperiências.Paratanto,essepro-cessoprivilegiouoespaçodeescutadasdifi-culdadesvivenciadasporcadaum,areflexãosobreseupapel,aarticulaçãodasaúdecoma educação e as discussões teóricas sobrevigilânciadasaúde.

OPROGRAMASAúDEDAFAMíLIA

OProgramaSaúdedaFamília-PSFfoipropostopeloMinistériodaSaúde,apartirde1994,comoumaestratégiadereorientaçãodomodelodeatençãoàsaúdeexistenteatéacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde-SUS.AestratégiadoPSFincorporaereafirmaosprincípiosdoSUSeestáestruturadaapartirdaUnidadeBásicadeSaúdedaFamília,queestá inserida no primeiro nível de ações eserviçosdosistemalocaldesaúde.Preten-detrabalharcomomodelodavigilânciadasaúde, com a responsabilização da equipedesaúdepelapopulaçãomoradoraemseuterritório, com o reforço da participaçãopopular, criando parcerias intersetoriais eresponsabilizando-se pelo atendimento in-tegraldosindivíduosegrupospopulacionais(BRASIL,1997).

As diretrizes do PSF foram lançadaspeloMScomoobjetivoderompercomocomportamentopassivodasunidadesbásicasdesaúdeeestenderasaçõesdesaúdeparaa comunidade. As equipes de PSF passa-riamaatuarcomequipesinterdisciplinares,compostas por, no mínimo, um médico,um enfermeiro, um ou dois auxiliares deenfermagemedequatroaseisagentesco-munitários.Essaequipemínimaseriacapaz



deresponsabilizar-sepelapopulaçãoadstritaemseuterritórioeatender,emmédia,4.000pessoas.Oprincipaldiferencialdoprogramaéresgatarosvínculosdecompromissoedeco-responsabilidadeentreasequipeslocaise a população, reorganizando a AtençãoBásicaegarantindoaofertadeserviçoseosprincípiosdeuniversalidade,acessibilidade,integralidade e eqüidade do SUS (BRASIL,2003a).

Desdeasuacriação,osPSFpropõem-seadesenvolveraçõesdevigilânciaepromoçãodasaúde.Paratanto,devematuarapartirdasnecessidadeseproblemasdesaúdedapopu-lação.Aequipedevetrabalharcomaofertadeserviços,organizadaapartirdasnecessi-dadesdapopulaçãoeatuarnaperspectivadeampliare fortaleceraparticipaçãopopulareoprocessodedesenvolvimentopessoaleinterpessoal. Assim, o trabalhador de umaequipedePSFnecessitaterdisponibilidadeinternadeenvolver-senainteraçãocomosusuáriosdosserviçosdesaúdeeocompro-misso de utilizar a comunicação como uminstrumentoterapêuticoeumaestratégiadepromoçãodasaúdedeindivíduosegrupospopulacionais.

AlógicaquenorteiaotrabalhodoPSFéapromoçãodasaúde,ouseja,os indiví-duos e famílias devem ser assistidos antesdo surgimento dos problemas e agravosdesuasaúde.SeutrabalhodevepriorizaraAtençãoBásica,asaçõesdeprevençãoeapromoçãodasaúdeeestabeleceumarelaçãopermanenteentreosprofissionaisdesaúdee a população (MENEGOLLA; POLLETO;KRAHL,2003).

Para facilitar essa relação, foi criado oagentecomunitáriodesaúde.Sãoessesagen-tesquevãofazerocontatopermanentecomasfamíliaseotrabalhodevigilânciaepromo-çãodasaúde.Sãotambémumimportanteelocultural,osqueauxiliamepotencializamotrabalhoeducativo,umavezquefazemumaponteentremundosculturaiscomplexosedistintos:osabercientíficoeosaberpopular(LEVy;MATOS;TOMITA,2004).

Os agentes comunitários são um ele-mento importanteenovodentrodaequi-pe. Cabe-lhes intermediar a relação entreaequipedesaúdeeapopulação.Entreassuasatividadesderotinaestáarealizaçãodevisitasdomiciliaresatodososdomicíliosdoterritórioderesponsabilidadedoserviço,oquefacilitaaaproximaçãodaequipedesaúdecomapopulaçãolocal.

O PSF deve ser reforçado em todo oterritórionacionalcomoumaestratégiadoSUSeemfunçãodanecessidadequeopaístemdereforçaraAtençãoBásicacomofun-damentaleoconceitopositivodesaúde.

OPROCESSOVIVENCIADONOPSF

ParaencaminharacapacitaçãoemumdosserviçosdesaúdepertencentesàrededeserviçosbásicosdePortoAlegre,selecio-namosumaGerênciaDistrital-GD,dePortoAlegre,expusemosapropostaaogerenteeao colegiado da gerência (composto pelascoordenaçõesdetodososserviçosbásicosde saúde) e ficou decidido pela GerênciaDistritalepelascoordenaçõesdosserviçosqueotrabalhopoderiaserrealizadoemum



dos Programas de Saúde da Família - PSFpertencentesàsuaáreadeatuação.Assim,osparticipantesdessapesquisa-açãoforamoscomponentesdaequipedoPSF(duasen-fermeiras,umamédica,quatroauxiliaresdeenfermagem,umaestagiáriadenívelmédio,seisagentescomunitários)erepresentantesdaEquipedeInformação/CGVS/SMS-POA.

Aprimeiraaçãodoprocessodecapacita-çãofoiarealizaçãodeentrevistasindividuaiscom todos os trabalhadores do PSF, queforamfeitasnoprópriolocaldetrabalhodaequipeporduasentrevistadoras(umafaziaaentrevistaeaoutraanotavaasrespostas).Asentrevistasfocalizaramasseguintesques-tões:a)oquetufazesnaequipe,qualéoteutrabalho?b)doquetugostasnessetrabalho?c)quaisasdificuldadesnessetrabalho?d)oquetuentendesporvigilânciadasaúde?AanálisedessesdadosiniciaisfoirealizadaporintegrantesdaEquipedeInformação,eseusresultados subsidiaram a organização daspróximas ações a serem desenvolvidas nacapacitação.Assim,elafoisendoconstruídaapartirdoprocessodeanálisedoqueacon-teciaemcadaumdosencontros.

QuandovoltamosaoPSFparacontinuarotrabalho(aproximadamenteummêsapósarealizaçãodasentrevistas),algunscompo-nentesdaequipejánãoseencontravammaisnoserviçodevidoàdemissão,transferênciaoulicença-saúde.Noprimeirodia,tivemosuma surpresa: a coordenadora local haviaconseguidoremoçãoparaoutroPSFeesta-va assumindooutra coordenadora: aúnicamédica do local. Ao sermos informadossobre a trocada coordenação, solicitamosuma reunião com a nova coordenadora, e

propusemosquearetomadadacapacitaçãopoderiaserfeitaemoutrodiaafimdequepudéssemosexpor-lheapropostadotraba-lho.Eladissequenãoeranecessárioequepoderíamos começar o trabalho naquelemomento.

Apesardehaversidoagendadaprevia-mente,aequipenãoestavacompletaparaoiníciodacapacitação:trêstrabalhadoresnãoestavampresentes,poishaviamtiradofolgaouestavamdeatestadomédico.

Iniciamosotrabalhodiscutindoosresul-tadosdaanálisedasentrevistas individuais,apresentandoasfalasreferentesaosaspectosdotrabalhodequemaisgostavameàssuasdificuldadescotidianas.

Os depoimentos individuais definirambasicamente duas posições. De um lado,haviaaequipetécnica(médica,enfermeirae auxiliares de enfermagem), de outro, osagentescomunitários.

Ficouevidenciadaumadivisãodepen-samentonosdoisgruposnoqueserefereàs dificuldades vivenciadas dentro do ser-viço. O “grupo técnico” explicitou medoemrelaçãoàpopulaçãoeaolugarondeficasituadooPostode Saúde,pois édedifícilacesso.Omedojustificava-sepelofatodeapopulaçãosermuitoagressiva,pois,quandonãoconsegueoatendimentodequeneces-sitaoudequeimaginanecessitar,agrideostrabalhadores dentro do serviço, grita, fazxingamentoseameaças.Umadasauxiliaresde enfermagem disse que o que mais elagostavanoseutrabalhoeraquandochegavaohoráriode irembora,poisestavasaindoviva.Asoutras falas tambémevidenciaramreceiodetrabalharnessePSF.



“Elas ameaçam que vão nos agredir. Eles bo-tam o dedo na tua cara e te ameaçam. Eles esperam que a gente resolva o problema social deles.” (técnico de enfermagem).

“O pessoal diz que isso aqui é um cabaré. A maioria chega insultando, chamando a gente de animal. A gente fala com educação e eles não entendem. O pessoal detona o nosso tra-balho, falam mentira. Ninguém elogia. É bem difícil, a gente pode ser agredida.” (técnico de enfermagem).

“Levei um tempo para adquirir a confiança deles. No início, eles também quiseram me bater. A população faz muita pressão, dizem que são eles que pagam os nossos salários. Roubam até os termômetros.” (técnico de enfermagem).

“Nós somos vistos como empregados da po-pulação. Só não batem em nós, o resto eles fazem.”(médica).

Essegrupodissequeo trabalhonaco-munidadeéumdesafio,poisarelaçãocomaspessoasémuitocomplicada:elastêmumbai-xograudeentendimentoefaltaconhecimentoeinteresse.Asfamíliassãodebaixarenda,hámuitascriançasmaltratadasedesnutridas.Noentanto,mesmocommedo,muitosrelataramgostardaequipedetrabalho.Salientaramque,graças a esse relacionamento, conseguemsuperarasdificuldadesdiáriasdoserviçodesaúde.Alémdisso,disseramgostardasativida-desrealizadas,comoconsultadeenfermagem,triagem, acolhimento, vacinas, farmácia. AreclamaçãosobreotrabalhonaquelePSFera

focadanadificuldadederelacionamentocomapopulaçãoenalocalizaçãodoPosto.

Comoaspectopositivo,foisalientadoofatodeconseguiremajudaraspessoasede,em alguns momentos, terem o reconheci-mentodeseutrabalho.

Foipossívelconstatarnítidacontradiçãonasfalasdo“grupotécnico”,umavezquese,porumlado,tinhammuitomedodapopula-çãolocal,poroutro,quandoarelaçãoocorriasemconfronto,eravistacomogratificantee,atémesmo,prazerosa.Amédica salientouofatodeterfeitomedicinajustamentepara“ter a oportunidade de ajudar as pessoasquequeremserajudadas”,poderaliviarseussintomas.Quandoissoacontecesemgrandestress,elasesentegratificada.Noentanto,éimportanteregistrarqueessacontradiçãoéparteintegrantedavidae,portanto,abso-lutamentenormal.

O “grupo dos agentes comunitários”dissegostarmuitodemoraretrabalharnavila,poisconheceacomunidadeháanosetrabalhapertodeseulocaldemoradia.Alémdisso, acredita que seu trabalho possibilitaajudaroutraspessoas,oqueagradabastante.Gostaderealizarvisitasdomiciliaresetraba-lhoscomgrupos,dedarorientaçõesesaberquemelhorouavidadaspessoas.

“Gosto de conversar, pegar os problemas dos outros. Tenho alegria de fazer um serviço e ouvir um muito obrigado.”

“Gosto de pegar um problemão e ir resolven-do. Quando a gente consegue que um paciente entenda a importância de um tratamento, é muito bom.”



Comrelaçãoàsdificuldades,salientaramofatodeasfamíliasseremdebaixarenda,teremumdescasomuitograndeparacomelasmesmaseserempessoasmuitoignoran-tes.Apontaramcomoproblemaimportanteoabandonoaotratamento.Assim,quandoconseguemadesãoaotratamentodealgumadoençacrônica, sentem-semuitogratifica-dos.Tambémrelataramcomodificuldadeofatodeteremqueacalmarpessoasfuriosasoumudarhábitosdealguns.

Em função de a equipe técnica sentirmedodapopulaçãoeachá-lamuitoagressi-va,osagentescomunitáriosseorganizaramnosentidodesempreficarumdelesdentrodoPSF.

As falas dos dois grupos foram muitodiferenciadas,poisretrataramoslugaresemquecadaumestavainserido.Esseprocessodediscordânciadaequipeemrelação,espe-cialmente,aomedoquesentedapopulaçãoedolocalemquesesituaoPSF,temrelaçãodiretacomoqueHabermas(1991)falasobreaformacomoaargumentaçãosobreumte-marefleteaperspectivadecadaum,mesmoestandoinseridonumcontextouniversal.Nodiscurso,nãosequebraosentimentodeper-tençadecadaindivíduoparacomseugrupo,maso consensodependeda superaçãodaperspectivaegocêntricaindividual.

Osdoisgrupostambémrelatarampro-blemascomrelaçãoàinfra-estruturadoser-viço.Omaisimportante,e,possivelmente,oquetemdesencadeadomuitasdasdificulda-desderelacionamentocomapopulação,éafaltaderecursoshumanos,emespecial,demédico,pois,apesardeaequipeserdupla,haviasomenteummédiconoPSFque,ainda,

eraocoordenadordoserviço.Isso,segundoa equipe, agravou bastante a sua relaçãocomapopulação.Outrosproblemassobrea infra-estrutura do serviço são a falta demedicamentos,dificuldadespararemoçãodepacientes,faltadeconsultasespecializadas,localdedifícilacessoemuitoperigoso.

Quandoessasfalasforamtrazidasparadiscussão em grupo no primeiro encontrodo grupo, a equipe teve muita dificuldadeemserouvidaeemcolocarparaogrupoassuasangústias.Somenteamédica,coordena-doradaequipe,conseguiufalar,dizendoquesentiamedodapopulação,queaspessoasameaçavamaequipeequeelesviviamemconstantepressãodentrodoPSF.

No encontro seguinte, essa discussãocomeçouaserfeitademaneiramaisrefle-xiva, e os agentes começaram a procurarouviroqueessafalasignificava.Noentanto,comexceçãodosdoisúltimosencontrosdacapacitação,emnenhumoutro,participaramtodososmembrosdaequipe,oquepreju-dicoubastanteoandamentodotrabalho.Àmedida que começaram a ser explicitadosos problemas e as dificuldades da equipeem relação à população moradora de seuterritório,oclimadosencontrosfoificandobastantetensoeaequipedoPSFreagindode formamuito agressiva comos técnicosresponsáveispelaconduçãodacapacitação.

A coordenadora do serviço não com-pareceu a três dos seis encontros: foi aoprimeiroenosdoisúltimos.Issofoibastanteprejudicial,poiscomogerentepoderiatersi-doumafacilitadoradoprocessodereflexão,umavezqueasdiscussõesgiraramemtornodocotidianodetrabalhodaequipe.



Nosegundoencontro,aequipeestavabastantetensaedemonstroudesagradoemdiscutir suasdificuldades.OgruporelatouqueoPSFhaviaficadofechadodurantedoisdias, em função de ameaças que estavamrecebendo da população. Depois de algu-masnegociaçõesjuntoàGerênciaDistrital,voltaramaabriroserviço.Noentanto,es-tavamindotrabalharescoltadospelaguardamunicipal.OguardaacompanhavaaequipedesdeasuachegadaàVilaatéofechamentodoPSFe,durantetodootempo,ficavaemfrenteaoPosto“escoltando”aequipe,quesesentiaacuadaereceosadapopulação.OstrabalhadoresdoPSFavaliaramqueasuare-laçãocomapopulaçãopioroucomasaídadeumdosmédicos,poiselesnãoconseguiamatenderàdemandadoPSF,e issocausavamuitatensãocomapopulação.

Noterceiroencontro,asituaçãoconti-nuavatensa,eaanimosidadecomaequiperesponsávelpela capacitaçãohavia aumen-tado.Duranteesseencontro,presenciamosalgumassituaçõesbastanteconstrangedorasemrelaçãoaocontatodaequipecomalgu-maspessoasdapopulação,oquenosexpli-cou,pelomenosparcialmente,odesconfortoque estava existindo com a comunidade.Observamosqueapopulaçãonãoerabematendidaequeaequipenãosepreocupavaemmelhoraresseatendimento.Aoquestio-narmosesseassunto,defenderam-sedizendoquetinhamqueestabelecerregrasaoatendi-mento,senãoaspessoasvinhamemqualquerhoráriosolicitarqualquercoisa.

Paraessareunião,aequipetinhaficadodelevantarproblemasenecessidadesdesaú-dedapopulaçãoparaseremdiscutidos,mas

nãosónãorealizaramolevantamentocomonosagrediam,dizendoquenãotinhamtempoparaessetipodeatividade,umavezqueademandapeloserviçoémuitogrande.

Conversamos com o grupo novamentesobreapropostadacapacitaçãoque,neces-sariamente,requeriaoenvolvimentoeadis-ponibilidadedaequipeemolhar-see refletirsobre suaprática,poiso conteúdo teóricoasertrabalhadosomentefariasentidosefossepensadoapartirdeseucotidianodetrabalho.Fomosquestionadossobreoporquêdeaindanão terem “recebido” esse conteúdo, pois ademandadogrupoeraapenasderepassedeinformações.Dissemosqueeleaindanãohaviasidovistodemaneiramais formalemfunçãodequeestávamostrabalhandocomelesasdifi-culdadesqueestavamenfrentandoemrelaçãoàpopulação.Noentanto,procuramosdeixarclaro que, ao discutirmos suas dificuldades,estávamostrabalhandoconteúdoteórico,poisrefletíamossobreosproblemasdecomunica-ção,osaberpopularecientífico,arelaçãocomousuárioeoprocessodetrabalhoemsaúde.

Durante essa semana, fomos contata-dos pela Gerência Distrital - GD, que nosinformou que a coordenadora local haviafeitoumareclamaçãosobrenossasatitudes(mesmo não estando presente nos encon-tros).Declarouqueogrupodissequenósestávamosdividindoaequipeeacusandoacoordenadoradenãoestarpresentenosen-contros.PedimosqueaGDestivessepresen-tenacapacitação,poisdiscutiríamosissocomogrupo.Noquartoencontro,procuramosiniciarareuniãocomafaladacoordenadoralocal, mas ninguém quis-se manifestar. Asgerências distrital e local manifestaram-se



dizendoquenãoestavamentendendoafina-lidadedotrabalhonemoporquêdediscutirsuasdificuldades,umavezqueelasjáhaviamsido superadas.Disseramquepartimosdeumaamostraviciadaequenuncaaequipeestevetãobemcomapopulação,poistodososproblemashaviamsidoresolvidos.

Saímos desse encontro entendendoquefaltavarespaldodaGDegerêncialocalpara continuarmos o trabalho. MarcamosumareuniãocomaGDparadiscutirmososrumosdacapacitação.Nela,aassessoradagerência,quehaviaacompanhadoboapartedotrabalhoeasnegociaçõesiniciaisdacapa-citação,dissequejáhaviaconversadocomacoordenadoralocalequeelaestavadispostaareiniciarotrabalho,masgostariadediscutiro conteúdo de forma objetiva. Disse queosproblemasdoserviço jáestavamsendotratadospelagerênciaequeeramelesquetinhamaresponsabilidadederesolvê-los.

Combinamos que o trabalho só reco-meçariaseficasseesclarecidoparaaequipedoPSFquediscutirosproblemaslevantadosporelesfaziapartedapropostadetrabalho,poisacreditávamosqueoconteúdoteóricodeveriaserconstruídopelogrupoapartirdesuarealidadecotidiana,casocontrário,elenãoserviriaparaqualificarotrabalho.

Duranteasdiscussõessobrecomoiría-mosdesencadearesseprocesso,ogerentedistrital participou muito pontualmente.Designou uma de suas assessoras paraacompanhar o trabalho e ela também nãoacompanhou e, quando comparecia aosencontros, verbalizava para a equipe doPSF que o trabalho estava sendo desviadodeseuobjetivo,pois,noseuentendimento,

deveríamosapenasqualificarotrabalhodosprogramas de vigilância coordenados pelaEquipedeInformação.

Apesardetodasasdiscussõesrealizadascomessaassessoraantesdoiníciodotraba-lho,constatou-se,duranteoprocesso,queela,defato,nãohaviaentendidooobjetivoe,muitomenos,ametodologiautilizadanacapacitação.

NessareuniãocomaGD,ficouacordadoque faríamosmaisdoisencontros teóricospara concluir a capacitação, pois a equipenãoqueriadiscutirnemrefletirsobreoseutrabalho. O conteúdo teórico trabalhadofoimodelodeatenção(sanitarista,médico-assistencialevigilânciadasaúde)ea lógicadetrabalhodosprogramasdevigilânciadasaúdedacriança.

Antes do início do conteúdo teórico,conversamoscomogrupoparamostrarquea metodologia utilizada nessa capacitação,pesquisa-ação, partia do princípio de quequemdecidiaorumodotrabalhoeramaspessoas envolvidas, e, como o desejo daequipeedaGDnãoeradiscutirsuasdificul-dades e repensar o processo de trabalho,trabalharíamososúltimosdoisencontrosdaformacomoeleshaviamsolicitado.Noen-tanto,salientamosqueeraumapenaqueesseconteúdonãopudesseseraproveitadoparadiscutirerefletirsobreaprática,poisseriaissoquepoderiaajudá-losaenfrentartodasasadversidadesdocotidianoeaentenderasteoriasqueestávamosapresentando.Assim,mudamosocaminhopropostoinicialmenteparapodermosterminaracapacitação.

Acredita-se que as dificuldades quea equipe enfrentou no PSF irão voltar a



aparecer,pois,semrefletirsobreelas,nãoé possível pensarmos numa ação que sejatransformadoradaprática.

Como essa capacitação propôs, a me-todologia da pesquisa-ação com base nosprincípiosdaeducaçãopopular, necessaria-menteprecisávamosescutarafalaeodesejodaequipedoPSF.Aaçãoqueestavasendopropostaeraaimplementaçãodeumtraba-lhopautadonavigilânciadasaúdedacriança:descentralização do Programa de VigilânciadaMortalidade–Prá-ViverequalificaçãodoProgramaPrá-Nenê,quetrabalhacomcrian-çasmenoresdeumano.Essesprogramasso-mentepoderiamserassumidosintegralmentepelaequipeapartirdeumnovoolharsobresuaprática.Paraisso,oPSFdeveriareveroseucotidianoereorganizarseutrabalhopararesponderaessademandadaSecretariaMu-nicipaldeSaúde-SMS,dePortoAlegre.

Mesmocomtodasasdificuldadesdees-cutadaequipeedaGDsobreasdificuldadesvivenciadasporcadaumdostrabalhadores,acreditamosqueosencontrostenhampossi-bilitadoqueaequipedoPSFolhasseassuasdificuldades e que a GD enxergasse essesproblemaseassumissearesponsabilidadededarsuporteparaaequipee,assim,ajudá-laaresolvê-los.

Essapropostadecapacitaçãofoibastantedesafiadora,pois,diferentedasmetodologiastradicionais, necessitoudoenvolvimentoeda participação ativa dos participantes emtodooprocesso.Alémdisso,naperspectivademodificarocotidianodetrabalho,neces-sitavadaparticipaçãoedalegitimaçãopelacoordenaçãolocal.Acreditamosqueomoti-voprincipaldasdificuldadesenfrentadasfoia

faltadeentendimentoeenvolvimentodaGDedacoordenaçãolocalsobreotrabalhoaserrealizado.Issofezcomque,nosmomentosdifíceis,aequipesesentisserespaldadaemsuasqueixas,tivesseresistidoemparticiparetambémnãoconseguisseentenderopro-pósitodotrabalho.

Houveumadificuldademuitograndedeos trabalhadores conseguirem escutar unsaos outros. Os agentes comunitários nãoentendiamounãoaceitavamasqueixasdaequipetécnicaemrelaçãoaomedoquesen-tiamdapopulação.Diziamqueapopulaçãonãoeratãoagressivaequesuaagressividadetinharelaçãocomaformacomoaspessoasse sentiam acolhidas dentro da equipe. Aequipe técnica ignorou essa observação,queemergiumuitosutilmenteemtodososencontros. Além disso, o grupo se sentiuacuadopelaequipedacapacitaçãoqueaviucomoalguémqueameaçavaoseutrabalho,discutiaposturasecobravatarefas.

Paraafinalizaçãodesseprocessodeca-pacitaçãonoPSF,foinecessáriorecomeçarotrabalhoapartirdoconteúdoteóricodevigilânciadasaúdedacriança,poisaequipenãoestavadispostaarefletirsobreoseuco-tidiano.Ficouclaroparaogrupoque,numapropostadecapacitaçãoquesepautavapelaposturametodológicadaumapesquisa-açãoequetinhacomofundamentososprincípiosdaeducaçãopopular,quemdecidiaorumodacapacitaçãoerameles.Noentanto,eralamentávelqueesseconteúdonãopudesseseraproveitadoparadiscutirerefletirsobreaprática.

Essa postura metodológica trouxe co-modesafioaconstruçãodecadaencontro



apartirdoanteriore a faltadeadesãodaequipe do PSF em participar do trabalho.Apesar das dificuldades em implementar acapacitaçãonesseserviço,acredita-sequeametodologiapropostateveêxito,poisfezaequipeterdeescutarasdiferentesfalasdeseusmembroseaGD,olharoproblemadaequipeeajudá-laaresolver.

Durantetodososencontros,foipossívelperceberqueaequipelocalnãosemostravadispostaaparticiparativamentedotrabalho,pois não respondia satisfatoriamente ane-nhumasolicitação.Acadaencontro,questio-navamnovamenteoobjetivodotrabalhoenãoconseguiram-setransformaremsujeitosdoprocesso.Qualquerquestionamentoemrelaçãoàssuasatitudessoavacomocríticaaoseutrabalhoereagiamdeformaagressiva.

Amaneirade“defenderem-se”foides-qualificandosuasfalasdasentrevistasindivi-duais.Disseramqueelas forampontuaisenãorefletiamaequipe,poisforamrealizadasnummomentoemqueasuarelaçãocomapopulaçãonãoestavaboa.

AassessoradaGD,queacompanhouboaparte do trabalho, sublimou as discussõessobredificuldadescomapopulação,dizendoqueamaioriadapopulaçãoestavasatisfeitacomaequipedoPSFesóumaminoriaéqueagrediaaequipe.Elateveumpapeldecisivonaconduçãodoprocesso,poisreforçouafaladaequipedequenãoentendiaafinalidadedotrabalhoedesqualificouasdiscussõessobreasdificuldadesdetrabalho.Acredita-sequese sentiu cobrada por nós e se defendeuacusando-nosdefaltadeobjetividade.Atéofinaldosencontros,reforçouqueacreditavaqueíamoscapacitarnofuncionamentodos

programasPrá-NenêePrá-Viver,equeosobjetivos da capacitação foram desviados.Assim,foimuitomaisfácilparaaequipedoPSFedaprópriaGDdizerqueoqueestavaerradoeraoprocessodedesenvolvimentoda capacitação do que admitir que o seuprocessodetrabalhotinhaproblemas.

REFLEXÕESPRELIMINARES

A análise do processo de capacitaçãovivenciado nesse PSF mostra o desafio dedesenvolver um trabalho que propõe aparticipação ativadaspessoase a reflexãodo cotidiano para o desencadeamento deumaação.

Habermas(1991)destacaqueodiscursopráticopodegarantirumaformaçãointeligen-tedavontadeaocontemplarosinteressesdecadaumdosindivíduos.Duranteoprocessodecomunicação,faz-senecessárionegociar-renegociar-reinstaurar a negociação,pois aaçãoprecisaserlegaleserlegítima.NocasodacapacitaçãodoPSF,aaçãodesenvolvidaeralegal,masnãoeralegítima,poisaGD,quetinha a funçãode legitimaro trabalho, nãosónãoofezcomosealiouàfalaqueixosadaequipedoPSFedesestabilizoutodoopro-cessoqueestavasendodesenvolvido.

Nessemovimentodenegociação/rene-gociação,énaturalquehajaafugadoenfren-tamentodoproblemaporpartedaequipe,poisolharparaasdificuldadesdetrabalhoéalgoextremamentedifícil.Apesquisa-açãoimplica que as pessoas que participam doprocessoestejamenvolvidasemtodasassuasetapasequedecidamoseurumo.Essetipo



deinvestigaçãopartedeumanovaconcep-çãodemundoedevidaesecaracterizaporler,percebereapreenderapráxiscotidiana.Procuravalorizarosmodosdeviver,deagire analisa os grupos e as suas necessidades(SERRANO,1990).

Habermas(1998)propõequesecons-truaumanovaracionalidadequeestimulealiberaçãodopotencialcomunicativoecrienovasredesderelaçõesinterpessoaiscapa-zesdecontribuirparaumaculturaemanci-patória.Acreditaqueéfundamentalqueserepenseaaçãocomunicativanosentidodeoportunizaraoscidadãosodebatecríticoedemocráticodarealidadeemquevivemparaconseguirem chegar a um entendimentosobreosproblemase soluçõesdomundocontemporâneo. Essa comunicação é umaestratégiaparaahumanizaçãodasociedade.Noentanto,elaéextremamentedifícildeserconquistada,poisaspessoasficampresasàssuasformasdeveromundoenãoabremseuolharparaouviroutrasmaneirasdepensara realidade. A experiência vivenciada noprocessodecapacitaçãodoPSFdeixouclaraessadificuldade,poisosmembrosdaequipenem sequer conseguiram escutar as falastrazidasnasentrevistasindividuaiseassumirasdificuldadesvivenciadasnoseucotidiano;oraresponsabilizavamapopulaçãoporseusproblemas,oradesconsideravama faladeseuscolegasdetrabalho.Oprocessocomu-nicativoexigemaisdoqueumaaçãoexpec-tadoraealienadaepropõequesesupereadimensãoindividualeseatuenaperspectivadeumaaprendizagemcoletiva.

Amâncio(2004)dizqueoconhecimentonãoésóumatodetransmissãodeconte-

údos,maseleexisteparaqueocorraumaapropriação do aprendido e, conseqüen-temente, uma transformação da situaçãoconcreta.Parecequeoprocessodesenca-deadonoPSF,devidoàssuaspeculiaridades,acaboupornãopossibilitaressaapropriaçãodoconhecimentonemdaprópriarealidadevivenciada pela equipe nem do conteúdoteórico trabalhado. Esse último ficou des-contextualizado das discussões que foramrealizadas sobre o cotidiano e, portanto,nãopossibilitouodesencadeamentodeumaaçãotransformadoradasrelaçõesdetrabalhotampoucodasrelaçõesinterpessoais.

Essa proposta de capacitação foi bas-tantedesafiadora,pois,diferentedasformastradicionais, demandava o envolvimentoeaparticipaçãoativadogrupoemtodooprocesso. Além disso, na perspectiva demodificarocotidianodetrabalho,necessi-tava da participação e da legitimação pelacoordenaçãolocal.OqueaconteceufoiqueaequipedeSaúdedoPSFsesentiuacuadaepercebeuotrabalhodaequipedeInformaçãocomocríticaaoseuprópriotrabalhoecomoexigênciadeatitudesdiversas.

Apesquisa-açãosecaracterizaporpar-tir dos problemas cotidianos e pretenderimplicar ativamente todos os envolvidos(SERRANO,1990),oquenãoocorreucoma equipe do PSF. A falta de entendimentodametodologiadetrabalhoeadificuldadeemquestionaroseucotidiano,assimcomoo temor de enfrentar os desafios de umanovaformadetrabalho,determinaramqueaequipenãoconseguisseavançarnosentidodequalificar as discussões e transformar arealidade.



CONSIDERAÇÕESFINAIS

Para finalizar, apresentamos alguns as-pectosquesesalientaramnasreflexõessobreoprocessodecapacitaçãodesenvolvido.

a) Umapropostadecapacitaçãofunda-mentadanosprincípiosdaeducaçãopopular e que se caracteriza comoumapesquisa-ação,se,porumlado,desencadeiaumprocessodereflexãodocotidianoecriapossibilidadesdetransformaçãodarealidade,poroutrolado, necessita da vontade políticada gerência e do grupo e, também,do comprometimento de todos osparticipantes com os processos demudança.

b) Quando não há comprometimentodogestor local,ogruponãoconse-gueavaliaraimportânciadotrabalhodesenvolvido e não entende seusobjetivos.

c) Os encontros somente podem serprogramados a partir do encontroanterior, pois o processo vai sendoconstruídonasdiscussõesdogrupo.

d) ParaquepossasedesencadearumacomunicaçãoentreiguaisepossibilitaroqueHabermas(MEDEIROS,2004)chamadesimetriadafala,énecessárioque os pesquisadores sejam aceitospelo grupo e que haja um desejonessegrupodeolhar-se,trabalharemconjuntoequalificaroseucotidiano.

e) Numapropostadessanatureza,éne-cessárioqueasdiscussõesemgruposejam facilitadas para que todos osparticipantespossamparticipar-falar,

escutarafaladosoutros-erefletirso-breelasequeexistaodesejodogrupodedesencadearesseprocesso.

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reDução De DanoS e SaúDe mental na PerSPectiva Da atenção báSica

Harm reDuction anD mental HealtH in tHe PrimarY care PerSPective

RESUMOAarticulaçãoentreReduçãodeDanoseSaúdeMentalnaAten-ção Básica tem exigido trabalhar com a reformulação da con-cepçãoedaspráticasemsaúde,enfatizandoaintegralidadeeaintersetorialidadee,especialmente, a integraçãocomasaçõesestratégicas,entreelaseoProgramaSaúdedaFamília-PSF.Oobjetivo deste artigo é apresentar a Redução de Danos comoestratégiaemSaúdePúblicanocampodousodedrogasjuntoàSaúdeMentaleaoProgramaSaúdedaFamílianaAtençãoBásica.Paratanto,contextualizou-seousodedrogasnarealidadesocial,desenvolvendooperadoresconceituaisquesustentamestapro-posta.Relataram-seexperiênciaspráticasdeReduçãodeDanos-RD,desenvolvidasemdiferentes interfaces, considerandoosseguintesaspectosnaAtençãoBásica:estabelecimentoderedes,flexibilidade,respeitoàssubjetividadeseaosdireitoshumanoseconstruçãodepossibilidadesemsaúdecoletiva.

PALAVRAS-CHAVEReduçãodedanos,saúdemental,saúdecoletiva,ProgramaSaú-dedaFamília,AtençãoBásica,integralidade.

ABSTRACTThe issue of Harm Reduction and Mental Health in ‘PrimaryCare’ has required the reformulation of health concept andmodel, emphasizing the integrality and ´intersectoriality` aswell as the integrationwith strategicactions suchas theFam-ily Health Care Program - PSF. This article aims at presentingtheharmreduction,asastrategyofpublichealthinthefieldofdrugusealongwithMentalHealthandtheFamilyHealthCarePrograminHealthCare.So,thedrugproblemhasbeeninsertedwithinthecontextofsocialreality,throughthedevelopmentofconceptual operators, which sustain this proposal. In addition,practicalexperiencesofharmreductionhavebeenrelated,allofwhichinterconnectedwithotherfields,consideringthefollow-ingaspects:theestablishmentofnetworks,flexibility,respecttosubjectivity,constructionofpossibilitiesincollectivehealthandrespecttohumanrights.

KEYWORDSHarmreduction,mentalhealth,collectivehealth,FamilyHealthCareProgram,PrimaryCare,integrality.

Marta ConteDoutoraemPsicologiaClínicapelaPUCSPRose Teresinha da Rocha Mayer

MestreemPsicologiaSocialeInstitucionalpelaUFRGSCarmem Reverbel

EspecialistaemSaúdeMentalColetivapelaUFSMClarissa Sbruzzi

GraduandaemPsicologiapelaPUCRSeestagiáriacurriculardePsicologiaComunitárianoCentrodeReferênciaemReduçãodeDanosdaEscoladeSaúdePúblicadoRioGrandedoSul

Carolina Baptista MenezesGraduandaemPsicologiapelaPUCRSeestagiáriacurriculardePsicologiaComunitárianoCentrodeReferênciaemReduçãodeDanosdaEscoladeSaúdePúblicadoRioGrandedoSul

Gisele Travassos AlvesGraduandaemPsicologiapelaPUCRSeestagiáriacurriculardePsicologiaComunitárianoCentrodeReferênciaemReduçãodeDanosdaEscoladeSaúdePúblicadoRioGrandedoSul

Rafael QueirozGraduandoemPsicologiapelaPUCRSeestagiáriocurriculardePsicologiaComunitárianoCentrodeReferênciaemReduçãodeDanosdaEscoladeSaúdePúblicadoRioGrandedoSul

Patrícia BragaGraduandaemPsicologiapelaPUCRSeestagiáriacurriculardePsicologiaComunitárianoCentrodeReferênciaemReduçãodeDanosdaEscoladeSaúdePúblicadoRioGrandedoSul

| marTa coNTe eT al.60


APRESENTAÇÃO

Esteartigosurgiuapartirdeduasdeman-das.UmadelasfoioriginadanaselaboraçõesocorridasduranteoGrupodeTrabalhodeSaúdeMentaleAtençãoBásica-GTSMAB,organizadopelaSecretariaEstadualdeSaú-dedoqualparticipamaSeçãoEstadualdeSaúdeMentaleNeurológica,aCoordenaçãoEstadual do Programa Saúde da Família, aSeçãoEstadualdeControledasDST/AIDS,oCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEMe o Centro de Referência em Redução deDanos CRRD da Escola de Saúde Pública- ESP. A outra demanda surgiu durante asreuniõesdeequipedoCRRDqueconsiderouaproduçãodeumtextosobreessetemaumdispositivo de aprofundamento conceitualpara a interlocução da Redução de DanoscomaSaúdeMentaleoProgramaSaúdedaFamílianaAtençãoBásica.

REFORMASANITÁRIA,REFORMAPSIqUIÁTRICAEATENÇÃOINTEGRALAOUSUÁRIODEDROGAS

No contexto político da abertura de-mocrática, ocorreram a 8ª Conferência

NacionaldeSaúde,aConstituiçãode1988,a legislação do Sistema Único de Saúde-SUSeacriaçãodoEstatutodaCriançaedoAdolescente.Nessemomentofecundopara a ampliação das discussões sobre asmudançasnecessáriasaseremimplantadasnocampodasaúdeedosdireitos,fortalece-seomovimentodaReformaPsiquiátrica.AsaçõespropostaspelareformanocampodaSaúdeMentaliniciaramdentrodoshospitaispsiquiátricos e nos manicômios mentaisdos trabalhadores. Os questionamentosdaReformaPsiquiátricaedaReformaSa-nitárialevaramarefletirsobreasmaneirasdecompreender,deabordarederelacio-nar-se, não somente com o portador desofrimento psíquico, mas também com ousuáriodedrogas,distanciando-sedeumavisãomoralerevisandoospreconceitosemtornodoassunto.

AReformaSanitária,comacriaçãodoSUS,permitiuvisualizarousuáriodedrogascomosujeitodedireitoseusuáriodesaúde,ainda que mais não seja, especialmente apartirdoprincípiodauniversalidade–saúdeéumdireitoparatodos.

Equaisforam,então,ascontribuiçõesdaReformaPsiquiátricaparaocampodousodedrogas?Umagrandeaprendizagemestádemonstradana:

redução de daNos e saúde meNTal Na perspecTiVa da aTeNção BÁsica | 61


a) açãocontínuade“abrir”aportadosmanicômios-nãosomentedasinsti-tuiçõesmanicomiais,jáqueosmanicô-miosmentaissãoinstituídosaqualquerhoraeemqualquerenquadre,poissetratadeumalógicadecontroledisci-plinardos“desviantes”;

b) necessária humanização da relaçãodos profissionais com os usuáriosque, na sua grande maioria, perma-neceram abandonados nos hospitaispsiquiátricos,perdendoseusdireitos,empurradosparaumaexclusãosocialque apresenta como fim o agrava-mentodascondiçõespsíquicasedecidadania. Para a humanização dasaúdemental,váriasaçõesforampro-postas,taiscomoeliminarosmeiosdecontenção;revisaraformacomoosdiagnósticossãoutilizados;relativizarosprognósticos;restabelecerarela-çãodapessoacomoprópriocorpo,promovendo o reconhecimento desi;retirarouniformeeutilizarroupaspróprias;recuperaramanifestaçãodeafetividade;promovertrocassociais;valorizarogênero;reconstruirodirei-toeacapacidadedepalavra,ouvireserouvido;assimcomoreconstruirodireitoaotrabalho.Todasessasaçõessãodeextremaimportânciaparaqueo usuário em dificuldade recuperesuas capacidades, com dignidade(ROTTELLIetal.,1990).

AabordagemdaSaúdePúblicavoltadaparaosusuáriosdeálcooleoutrasdrogasacompanhouosavançospromovidospelaRe-formaPsiquiátricaepelaReformaSanitária,o

quesignificouoreconhecimentodedireitosedeveresdos“loucos”e,porconseqüência,tambémdos“toxicômanos”.Nestesentido,passa-seadarmaiorvisibilidadeaousuário,comoumsujeitodedireitosecoloca-seemdebateaspectosfundamentais,comorespon-sabilidadeindividual;responsabilidadepenal;liberdade de escolha; descriminalização;diversificação das modalidades de atendi-mento,objetivosedireçãodostratamentos;qualificaçãonainterfacedasaúdeedaleiedispositivosdesaúdesócioculturais(esporte,lazer,cultura,trabalho),nocompassocomosprincípioseasdiretrizesdoSUS.

Com esses avanços, tanto no hospitalcomonarededeserviçosdesaúde,arelaçãoentreaspessoasestáfortalecidapelasolida-riedade, fundamentalparaoelona aliançaterapêutica.Aliançaterapêutica=solidarie-dade+sociabilidade+afetividade.

Nessaperspectiva,trabalharemsaúde,tantoemsaúdementalquantonocampodaAtençãoBásica,éestaremdisponibilidade,deixarfalar,estaremposiçãodeescuta,emuma visão psicodinâmica que considera aimportânciadoreconhecimentosocialedoexercíciodecidadania,criandoemantendocanaiseoportunidadesabertosparaqueapromoçãoemsaúdesejapossívelsempre.Naabordagemdosofrimentopsíquico,trata-sede entrar no mundo dos afetos com cadausuáriotentandodescobrirpossibilidadesepotencialidades,novasmaneirasderelacio-nar-seeviver.

Dessemodo,também,aflexibilidadequeenvolvetantoaReformaPsiquiátricaquantoaReformaSanitáriaassimcomoaReduçãodeDanossignificaqueseentendasaúdepara



alémdamoral,ouseja,otrabalhoemsaúdenão pode envolver preconceitos pessoaisoujuízosdevalor.Centra-senodesejo,nademanda e na necessidade do usuário dosistema.Considera-se,então,queasdrogassempre existiram em várias culturas, emdiferentestemposeespaços;lícitaseilícitasfazempartedestemundo.Contudo,aindaque seus malefícios à saúde sejam visíveis,nãopodemosesquecerqueelasproporcio-namprazeraosusuáriose,acimadetudo,servem de anestésico frente ao mal-estarquecadaumeoscoletivosvivemnacon-temporaneidade.

Escolhe-se priorizar vínculos, traba-lhandoporminimizarosefeitosdanososdouso de drogas, ao invés de simplesmenteignorá-losoucondená-los.Aqui,o critériodesucessodeumaintervençãonãoseguealeido“tudoounada”,sãoaceitosobjetivosparciais.Asalternativasnãosãoimpostasde“cimaparabaixo”,porleisoudecretos,massãodesenvolvidascomaparticipaçãoativada população beneficiária de intervençõeshorizontais,comopropõemasdiretrizeseprincípiosdoSUS.

Busca-seasaúdenaperspectivadaqua-lidadedevida.Quantoaosparadigmascien-tíficos,vê-searelaçãosaúdeedoençacomoumprocessoproduzidosocialmenteemumapropostadesuperaçãoàconcepçãobiomé-dicavinculadaaodiagnósticoeprognóstico.Compreende-seoprocessosaúde-doença-cuidado como resultante de uma luta, dapossibilidadedecadapessoapotencializar-seemrelaçãoàssuasvulnerabilidades.ÉnessaconcepçãoquesealinhaoSUS,aReformaPsiquiátricaeaReduçãodeDanos.

Introduzindo a perspectiva da Redução de Danos

Quandosefalaemreduçãodedanos,te-mapolêmico,sempreseencontramopiniõesdivergentes.ARDpodeserentendidacomoumapráticaquevisaapossibilitarodireitode escolha e a responsabilidade da pessoadiantedasuavida,flexibilizarosmétodospa-ravislumbrarauniversalidadedapopulaçãoenvolvidacomdrogas,comaqualagestãopúblicaestácomprometida.

Vive-se em um mundo dinâmico, detransformações tecnológicas e de valoresqueincidemnasrelaçõesinterpessoais,assimcomonospreconceitos,oqueexigeacons-truçãodeperspectivasdesaúde,alinhadasàdefesadosdireitoshumanoseaorespeitoàsdiferenças.

OobjetivogeraldaReduçãodeDanoséevitar,sepossível,queaspessoasseen-volvamcomousodesubstânciapsicoativas.Se isso não for possível, para aqueles quejá se tornaram dependentes, oferecer osmelhores meios para que possam rever arelaçãodedependência,orientando-ostantoparaumusomenosprejudicial,quantoparaaabstinência,conformeoqueseestabeleceacadamomentoparacadausuário.

Sessentaporcentodaspessoascadas-tradasnosProgramasdeReduçãodeDanos- PRD deixaram de compartilhar agulhase seringas; 23% das cadastradas aos PRDsolicitaram tratamento para dependênciaquímicaedessessomente80%conseguiramvagaparatratamento(muitosrelatamadifi-culdadedeadesãoatratamentosqueexigemaabstinência);48%dosusuáriossãoporta-



doresdovírusHIV,issoporquediminuiuatransmissãodedoençasinfecto–contagiosasesepromoveuareinserçãosocialdeusuáriosdedrogas.

Hoje,configura-se,diantedoatualcená-rio,anecessidadedesuaexpansãodeformaacontemplarosestilosdevidadosdiferentesusuáriosdeálcooleoutrasdrogas,ecidadãosem geral, em situação de vulnerabilidade.Considera-sequeessacomplexidadeexigeaçõestransversaisemultissetoriais,quein-tegremenfoqueseabordagensvariadasnapromoção de saúde. Compreende-se que,aocriarpossibilidadesdereduçãodosdanossubjetivos,sequalificamascondiçõesparaoexercíciodacidadania(BRASIL,2003).

Asimplestrocadeseringasnãoestimulaouso,e,sim,evita-oeconscientizaousuáriodanecessidadedeevitarocontágiodoHIVedahepatite,bemcomopropõeinformaçãoeconscientizaçãosobreoautocuidado.

AsaçõesdeReduçãodeDanosderamvisibilidade, inicialmente, aos usuários dedrogas injetáveis no SUS, promoveram aorganização de profissionais e usuários,trouxeramcontribuiçõessignificativasparaarevisãodasleisemvigoreproporcionaramocompartilhamentodesaberes técnicosesaberespopulares,criandocondiçõesparaaconstruçãodeestratégiasquesemostrarameficazes na abordagem dos problemas desaúdedosconsumidoresdedrogas,comosepodeconstatarnasexperiênciasqueconstamnestetexto.

Ao falar-senesta importante interface,Redução de Danos e Saúde Mental nosProgramasdeSaúdedaFamílianaAtenção

Básica, precisa-se considerar as diferentesconcepçõeseformasdeagiremsaúde.

Essa concepção permite um trabalhoem saúde de forma integral, equânime ejusta. Isto se torna viável pormeiodeumparadigmaquenãocentrasuaatençãonado-ença,mas,sim,noestabelecimentodeumarelaçãocompessoasquepensam,opinam,sofremequetêmdireitoaoexercícioplenodecidadania.

Assim, a atenção integral compreendeo desenvolvimento contínuo de produçãodesingularidadesecoletividadesnatrajetó-riadevidadosusuáriosdosserviçosedostrabalhadores.

Acomplexidadedoproblemadousodedrogas na contemporaneidade nos colocao desafio de articular saberes, entre eles,psicológico,sociológico,jurídico,etnológicoereligioso.Oqueaindaseobservaéumadissociaçãoentreossaberes,emquecadaumreivindicaparasiacompreensãodessefenômeno e tenta oferecer explicações esoluções,muitasvezesreducionistas.

Torna-seinviávelpensarousodedrogascomocompetênciadeumsaberúnico.Éne-cessáriocompordentrodeumaperspectivainterdisciplinar,comvistaàresoluçãodeumproblema complexo, o qual requer açõesarticuladas(JAPIASSU,1976).

As ações de Redução de Danos con-tribuíram para clarear a visão sobre essecomplexo problema social, flexibilizandométodospara facilitaroacesso,universali-zandooatendimentoeproduzindolugaresdecidadania.

Originalmente, a Redução de Danosestavavoltadaparaaprevençãodedoenças



detransmissãosangüíneaentreUsuáriosdeDrogasInjetáveis-UDI.Anaturezadeseuspropósitoschegouaseridentificadaapenascomoumapráticadetrocasdeseringas.To-davia,progressivamente,passouaservistapela essência de seus princípios: respeitoaosusuáriosdedrogaspelodireitoaosseusprodutosdeconsumoeàssuaspráticas.

Hoje,oquemelhorcaracterizaoconcei-todeReduçãodeDanoséaflexibilidadenocontratocomousuário.Significaestabelecervínculo, facilitar o acesso às informaçõese orientações, estimular a ida ao serviçode saúde (quando necessário), utilizandopropostasdiversificadaseconstruídascomcadausuárioe sua rede social.Para tanto,consideram-se o desejo e a demanda dosusuários,assimcomoaspossibilidadesparacomporumacompanhamentocomcombina-çõesemcomumacordo,chamadodeplanoterapêutico.

AReduçãodeDanosapresentadacomoumaestratégiaemsaúdepúblicaquestionaconsensoscolocadosdeantemãoemtornodousuárioedasdrogase reconhecedife-rentesrelaçõesdeusodedrogas,umavezqueháadisposiçãodeescutarquemestáenvolvidocomousodedrogas,possibilitan-dooreconhecimentodafunçãoqueesseusoocupaemsuavida.

A partir dessa flexibilidade, abrem-sepossibilidadesdeinvestimentoparaalémdarigidez.Aexigênciaporumasociedadelivrededrogascolocaaabstinênciacomoimpe-rativoesituaasdrogaseosusuárioscomo“agentesdomal”,desresponsabilizandoossujeitostantocomrelaçãoàssuasescolhasquantoàsdiferentesinstânciasdasociedade.

ARDpermiteumamobilidade,servindodereferênciaeponteentreosujeitoeo laçosocialdoqualpareceapartado.Criam-seascondiçõesdetrabalhofavoráveisaoacolhi-mentodessessujeitos,construindocomelesesquemas de proteção e de autocuidado,fundamentaisparaoexercíciodacidadaniadosusuáriosdedrogas.

AsestratégiasdeRDabrempossibili-dadesdediálogocomdiferentesinstâncias.Permitemdialogarcomosprofissionaisdediferentesáreas,permeando-as,problema-tizando alguns imperativos construídos apartirdeumavisãomoralistaerepressivadarealidadedossujeitosqueusamouabusamdo álcool e/ou outras drogas. Na RD, sãocontempladas a liberdade de escolha e aresponsabilidadepessoal.

Assim,estamosentrandoemumanovaera com relação às concepções de saúde,buscandosuperaracompreensãohigienista,desdeumaposturaquenãojulga,mascons-tróicondiçõesdesuperaçãodeobstáculos,apartirdecadarealidade.Enfim,trata-sedeuma mudança da lógica das especialidadesparaalógicadaintegralidade,vislumbrandoa possibilidade de promover saúde física,mentalecidadaniaemtodaaçãoemsaúde.

Aconstruçãodeumcampoconceitualnãopodeprescindirdacompreensãohistóri-ca,socialeculturaldoproblemaemquestão,doqualemergeumoperadorconceitualqueéamudançadalógicarepressiva,discrimi-nalizante e culpabilizante para uma lógicahumanizante,éticaedereduçãodedanos.Essa mudança visa a produzir um impactosocialàmedidaqueoimaginárioemtornodasdrogasedosusuáriosperpassatodasas



interfaces,segmentossociaisesetoresinsti-tucionaisqueosabordam(educação,saúde,justiça,entreoutros).

Emgeral,nãoseouvemosusuáriosdedrogas, porque há “consensos” em nossasociedade, resultando em ensurdecimentodepossibilidadesdeescutaedeacolhimentoético e digno. A pouca disponibilidade emouvir sobre suas histórias dá-se por contadasresistênciasemadmitiroconvíviocomasdrogaseusuários,pois,freqüentemente,estãoassociadosapráticasdeirresponsabi-lidade,deprazerirrestrito,dedelinqüênciaedeafrontaaoshábitosecostumessocial-menteaceitos.Osofrimentoeomal-estaremquevivemficaminvisíveis.Adrogatomaosentidodacena,incorporandooagentenoqualsesupõeumpodereque,emdecorrên-cia,causa,nasdiferentesinstâncias,grandeimpotência.Seotoxicômanodiz“eusouocara”, as várias instâncias que o abordamconfirmamestaposição,àmedidaquesecur-vamaopodermágicodepotênciadadrogaquandoseaterrorizameseimobilizam.

Paraampliaraspossibilidadesdeatençãoeacolhimento,faz-senecessárioconsiderara articulação que ocorre em um contextoparadeterminadosujeitoeoencontrocomassubstâncias.

A lógicarepressivacolocaoacentonadroga,resultandoembaixaresolutividadeesignificativos danos. Para seguir apostandonossujeitosquesãoalvodaspolíticaspúbli-cas,faz-senecessárioescutá-loseaceitaroconsumodedrogasindependentementedosaspectoslegaisqueissoenvolve.Trabalharcomsaúdepúblicaedrogassignificaaceitarqueoconsumoocorre,quenemsempreo

consumolevaàdependênciaequehádife-rentesriscos ligadosaousodedrogas.NaperspectivadaRD,cabeensinaraconsumircomresponsabilidadeeconsciência(seforocaso),assimcomoensinaranãoconsumir,deacordocomaformacomoaspessoassecolocamemrelaçãoàsuademandadesaúde:aosquenãotomamdrogas,oferecerinfor-mação e apoio para que possam defendersuaposiçãoeajudaraosamigosqueusam;àspessoasqueusamdrogas,auxiliá-lasparaquepreservem modelos de consumo não-pro-blemáticos;eparaaspessoasqueprecisamdeajuda,facilitar-lhesoacessoaespaçosdeinformação,orientaçãoeatenção,conformeosmovimentosdaRDnasexperiênciasde-senvolvidasnomundo.

Assim, acolhem-se as formulações deArmanieCeccim(2001)quantoàcompre-ensãodeEducaçãoeSaúde.

Educação como processo relativo aosaprendizados envolve aspectos cognitivoseafetivosdecarátersóciointerativo.Dessemodo, abrange tanto o campo das cons-truçõescognitivasquantodasexperiênciasintensivas resultantes do estar junto e dacomposiçãodecoletivosdeaprendizagem.

Saúde,emseusentidomaisabrangente,nãoéaexpressãodascondiçõesdevidaetrabalho,expressandoasdeterminaçõesdascondições de alimentação, habitação, edu-cação,meioambiente,trabalho,transporte,emprego,lazer,liberdade,acessoaserviçosdesaúde,masétambémacapacidadedelu-tarporqualidadedevidaemobilizarenergiasparareinventaravida–osocial–políticassociais.



Oqueseexpôsatéomomentoexigeumatransformaçãoquenãoésimplesmen-tetécnica,masqueenvolveaformaçãoeagestãodotrabalhoemsaúde,mudançasnasrelações,nosprocessos,nosatosdesaúdee,principalmente,naspessoas.

ParaJapiassu(1976),aofalardapatologiados saberes, é preciso o reconhecimento,por parte de cada especialista, do caráterparcialerelativodesuaprópriadisciplina,deseuenfoque,cujopontodevistaésempreparticularerestritivo.Dessaforma,éemfun-çãodealgunspressupostoscompartilhadosquesetornapossívelentendereabordarousuáriodedrogasemsuaredesocial,semreducionismosenasuaintegralidade.

Nesseentrecruzamento,éprecisocon-siderar várias condicionantes e dimensõesquepermeiameafetamousuáriodedro-gas,devidoàscircunstânciassócioculturais,históricasepolíticasemquevivemos,paraqueentãosepossamacolhercontribuiçõesque auxiliem a avançar na abordagem dousodedrogasdeformaéticaesubjetivante,produzindoespaçosdecidadania.

Redução de Danos e Saúde Mental na Atenção Básica

Uma questão se coloca: como fazer amudançadeabordagemcentradanoatendi-mentoespecializadoaosusuáriosdedrogasparaumaatenção integralapartirdoPro-gramaSaúdedaFamília e, de formageral,daAtençãoBásica?

O entendimento que se deseja trans-mitir é que os profissionais da saúde emgeralpodematenderaosusuáriosdasaúde

mental,ouseja,todoportadordesofrimentopsíquico,incluindoaíosusuáriosdedrogas,nãoreservandoesseatendimentosomenteaocampodosespecialistas.Umauxiliardeenfermagem, ou um enfermeiro, ou umagentecomunitário,emduplas,podemfazergruposoperativos,oficinasdecriatividade,assembléias, visitas domiciliares, oficinade geração de renda, passeios na cidade,acompanharosusuáriosemviagens,recre-açãoefestas.Essasatividadessãoescolhidasconforme a capacitação e a habilidade dotrabalhadordesaúdeedodesejodosusu-ários.Essaformadetrabalharemparceria,porexemplo,associandoaçõesdoProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúde-PACSePSFedaSaúdeMental,temproduzidoumincrementodesaúdeentreosprofissionaisdasaúde.Muitosmunicípiosadotaramessaperspectiva, impulsionados por cursos emAtenção Integral à Saúde Mental Coletiva.Essemovimentoindicaumanovaorganiza-çãodosserviçosqueressaltaaimportânciadasreuniõesdeequipe,deestudos,dainte-graçãoentregestão,educação,atençãoeaparticipaçãosocial(trabalhadoreseusuários)noplanejamentodasações,dorespeitoaosdireitosdosusuários.Criarcondiçõesparaqueosujeitovenhaaexercitarocuidadodesieadesejarumprojetodevida,emlugardeoEstadoimporoacessoaseusdireitoscomoumdever.Coloca-seanecessidadedaformaçãoquecontempleessesdesafios.

AReduçãodeDanoseaSaúdeMental,voltadosaosProgramasdeSaúdedaFamíliana Atenção Básica, abordam as pessoas,famílias, grupose instituiçõesemsua inte-gralidade. Consideram aspectos da saúde



orgânica, psíquica e sua interface com osocial,trabalhandocomeducaçãoemsaúdeecidadania.

Os Programas de Redução de Danos-PRD,pormeiodeseusredutores,vãoatéapopulação,dialogametrocamnãoapenasosequipamentos,massentimentos,informa-çõeseexperiênciasdevida.

EmparceriacomosPSF,osPRDde-senvolvem inúmerasatividades:distribuemnacomunidadematerialinformativoeedu-cativo,realizamoficinaseminstituiçõesparadiscutirusodedrogasesexualidade,incluemoacessoapreservativosmasculinosefemi-ninos e a seringas limpas, ensinam formasdediminuirorisco, incluindoanegociaçãosexualcomoparceirosobresexoseguroeusodopreservativo.Dispõe-seaumaatitudepesquisadora,participativa,comrespeitoàsdiferençasecomética.

Construção do conceito de Redução de Danos Ampliada

AReduçãodeDanospodeserentendidaporduasvertentesprincipais:1)comoumaestratégia para reduzir danos de HIV/DSTemusuáriosdedrogase2)comoconceitomaisabrangentequeincluiaçõesnocampodasaúdepúblicaedepolíticaspúblicasquevisam a prevenir os danos antes que elesaconteçam(DIASetal.,2003).

Segundo Woodak (apud REGHELIN,2002, p. 74), “redução de danos é umatentativademinimizaçãodasconseqüênciasadversasdoconsumodedrogasdopontode

vistadasaúdeedosseusaspectossociaiseeconômicossem,necessariamente,reduziresseconsumo.”

É um conceito e uma abordagem quepodem ser percebidos como empáticos,ouseja,atravésdeumarelaçãohumanitáriabusca-se auxiliar o usuário no cuidado dasconseqüências de seus comportamentos,sem jamais rotulá-lo (RIO GRANDE DOSUL,2001).

Hoje,aReduçãodeDanosconstitui-secomoumaestratégiadesaúdepública,sendoapoiadapelaOrganizaçãoMundialdaSaúde-OMSeoutrosorganismosdasNaçõesUni-das (BUCHER,1995). Ao contextualizar aimportânciadessaestratégia,oautordefendequeéinconcebíveldeter-senaprevençãoadrogas,esperandoalcançarresultados,en-quantodanosmaioresadvindosdoseuusoseespalhamrapidamente.

Contudo,seusresultadostêmdesperta-doumentendimentoaindamaisabrangentedoqueRDsignificaepodesignificar,dandoorigemaumanoçãodeReduçãodeDanosAmpliada, ou seja, uma ação que busca ainterfacecomosdiversossetores (judicial,educacional,saúde,entreoutros)ecomumalógicaquepossaseraplicadanasdiferentesdemandassociais,enãoapenasnasaúde.

Segundo o Ministério da Saúde, a Re-dução de Danos desenvolvida entre UDImostra-seeficaze,portanto,emcondiçõesdeserampliada juntoausuáriosdeoutrasdrogas,taiscomoálcool,crack,tabaco,tan-tonotocanteàdisponibilizaçãodeinsumosparausoseguro,quantonofortalecimentodoprotagonismodessesconsumidorespara



arealizaçãodeaçõesentreparesesuapar-ticipaçãonaformulaçãodepolíticaspúblicas,estratégiasdecomunicaçãoeelaboraçãodemateriaiseducativos(BRASIL,2003).

A fim de articular o conceito de RDAmpliadanoGrupoAssessor,doqualpartici-pamoCentrodeReferênciaemReduçãodeDanosdaESP,aSeçãoEstadualdeControledas DST/AIDS, a Seção Estadual de SaúdeMentaleNeurológicaeoMovimentoMe-tropolitanodeReduçãodeDanos-ONGe,recentemente,aCoordenaçãoEstadualdePSFeaCoordenaçãodosNúcleosRegionaisdeEducaçãoemSaúdeColetiva-NURESCdaESP,desenvolveram-sediscussõesapar-tirdasquaisemergiramváriasconstruções,propostaspelosparticipantes,comrelaçãoàformulaçãodoconceitodeReduçãodeDa-nos.EstasformulaçõespermitemvisualizarapluralidadedeagenciamentosdaRDAmplia-daemdireçãoàintegralidade,ilustrandoaspossibilidadesdearticulaçãointersetorial.

Segundo Marta Conte 1 CRRD, acredita-se que Redução de Danos são estratégias que podem ser desenvolvidas em diferentes campos e que visam à construção de pos-sibilidades de vida a partir de ações que considerem os processos de subjetivação. Possibilidades de Vida pode ser traduzido por auto-estima, autocuidado, reconheci-mento do sujeito em um vir-a-ser (devir) desejante. Quando a escola considera a realidade com drogas e aborda esta ques-tão de forma ética, estará reduzindo danos subjetivos. Quando a rede de saúde se pauta pela estratégia de RD, ocorre maior

probabilidade do/a usuário/a ser acolhido/a e estabelecer vínculo (qualidade de vida). Quando a segurança aborda o/a usuário/a com ética estará fazendo RD subjetiva.

Rose Mayer¹ (CRRD) considera a RD como um paradigma a partir do qual se parte do real, do existente para uma situação melhor e possível. Relaciona-se com a interdiscipli-naridade, pois o “real” e o “possível” po-dem ser vistos de vários olhares. Pressupõe autoria, protagonismo, pois é o sujeito que vai poder avaliar o “real” e o “melhor”. É um processo educativo, de construção de autonomia.

É prevenir o HIV, além de minimizardanos em relação ao uso de drogas. É umconceitoampliadoquesedirigeaosprincípiosdoSUScomênfasenaintegralidade,lógicadetrabalhoquemedeiaumidealimperativoqueconduzaofracasso.Éumaestratégiadesaúdepública,umatransversalidadequepodeper-mitirummelhordelineamentointersetorial.Éumconceitooperadorqueimplicaterrito-rializaçãopolítica,administrativaetécnicadaatençãoemsaúdecoletiva,qualificandopráti-cascomtrabalhadoresdesaúde.Compreendeum paradigma de trabalho que relativiza asintervençõesdeacordocomarealidade,quesepreocupacomaescutadedemandas,dese-josenecessidades,queviabilizaesistematizaumplanodetrabalhosingularizado.

Jeanine Woycicki 1 - DST/AIDS descreve Re-dução de Danos como “uma estratégia de intervenção em saúde. É ampla, é or-gânica, é atual, é diversa, é envolvente e

1 Colaborador(a)doGrupoAssessor.Informaçãoverbalemitidaemjaneirode2004.



está sempre em processo de atualização; é possível. Contudo, sua diversidade provoca sombreamentos e indefinições.”

Segundo Caroline Brasil 2 - DST/AIDS, Redução de Danos é uma forma de relação com a vida ou ausência de vida. De maneira mais específica, é um modo de compreender e intervir com a problemática do uso de drogas e os danos sociais associados a este. Trata-se, portanto, de um conjunto de saberes e tecnologias que dão corpo a uma política pública e social, norteada pelos princípios da transversalidade, inte-gralidade, eqüidade, universalidade, parti-cipação/controle social. De forma ampla, pretende o resgate profundo do estatuto de cidadania no corpo social.

Thaiane Vinadé 3 explica: Redução de Danos Ampliada é uma estratégia de ação no que tange à problemática do uso de drogas, buscando um resgate de cidadania e rein-serção social através da avaliação individual e subjetiva dos danos associados. O concei-to ampliado busca uma ação transversal, fazendo com que se possa problematizar a temática da RD no cruzamento com outras áreas, além de superar a dimensão simplista, muitas vezes presente na troca de seringas. Seus conceitos fundamentais são: vínculo real diferente de ideal, auto-nomia, ética e universalidade.

De acordo com Carmem Reverbel 4 - CRRD “é uma forma de trabalhar que leva em conta

o(a) usuário(a), os seus sentimentos, dese-jos, opções. Está vinculada a questão das drogas, neste momento histórico, tendo como conceitos os princípios do SUS”.

Para Ronaldo Hallal 4 - DST/AIDS, RD é: a) estratégia de mediação com o mundo, vida, pessoas, hábitos; e, b) conceitos: integra-lidade, realidade, “dualidade” intrínseca à vida, liberdade.

Sandra Bueno4 - DST/AIDS explica a RD a partir de dois olhares, um micro e um macro. Cha-ma ao micro de Redução de Danos Individu-al, compreendendo ações que dêem acesso a bens, serviços e informações que viabilize ao indivíduo a se perceber para adotar me-didas de autocuidado, minimizando os danos em relação ao uso de drogas, álcool, entre outros, e buscar dentro si possibilidades de mudanças para construir a sua própria tra-jetória de inserção na sociedade, resgatando sua cidadania, e muitos lutando contra sua morte civil. Com relação ao macro, classifica como Redução de Danos Social, ou seja, estratégias que têm implicações políticas, com diretrizes, tecnologia e metodologia próprias (Projeto de Lei, etc...) que sociali-zadas, permitem que a sociedade como um todo perceba e adote medidas de prevenção, minimizando seus danos em relação ao uso de álcool, drogas, etc. Estas diretrizes, ações e estratégias devem respeitar princípios do SUS, questões ético/morais, integridade, interdisciplinaridade, valoração da subjeti-vidade, etc...

2 Colaborador(a)doGrupoAssessor.Informaçãoverbalemitidaemjaneirode2004.3 ColaboradoradoGrupoAssessoreparticipantedoMovimentoMetropolitanodeReduçãodeDanos.Informaçãoverbalemitidaemjaneirode2004.4 Colaborador(a)doGrupoAssessor.Informaçãoverbalemitidaemjaneirode2004.



[...] conceito de Redução de Danos é muito mais amplo do que possa expressar. RD é o jeito que percebo e interajo com o mundo, sujeito com direitos, e o quanto valorizo as questões subjetivas.

Emsíntese,poderíamosdizerqueRe-dução de Danos Ampliada é um conjuntode medidas de saúde pública que buscampotencializarotrabalhoemrede,ainclusãosocial,aproduçãodaautonomiaeoprota-gonismo dos usuários, além de minimizarasconseqüênciasadversasdousodeálcooledrogas,infecçãopeloHIVedehepatites.Somadoa isso, elapossibilita a elaboraçãodeprojetosterapêuticosdemenorexigên-cia,semperderdevistaainserçãodasaúdementalnaAtençãoBásica.

Experiências práticas

Paradarumaidéiadaoperacionalidadedos conceitos aprofundadosno itemante-rior,trazemosrelatosdeexperiênciasedeiniciativasnocampoda reduçãodedanos,internacionais,nacionaiseregionais.

Entre os exemplos de práticas queutilizamaestratégiadaReduçãodeDanos,apresentam-se:

• ReduçãodeDanosnaClínica

Refere-seaconceitosdaclínicaqueope-racionalizamumaposiçãodeescutaapartirdas demandas singulares, considerando atransferência estabelecida e a importânciado reconhecimento de um lugar socialpara o sujeito envolvido com as drogas,

conforme intervenções desenvolvidas pe-lostrabalhadoresnaredeatravésdeaçõesintersetoriais.

• Programas de Redução de Danos -PRD

-PRDdePortoAlegre-Situa-seaqui,atítulodeexemplo,asalgumasaçõesdoPRDdePortoAlegre.Entreasaçõesdesenvolvi-das,encontra-seumaaçãocomunitáriaemumaregiãocentraldePortoAlegre/RS/Brasil,conhecida como “Chocolatão”, por estaraoladodeumgrandeesuntuosoprédiodaJustiça.OPRDdePortoAlegreacompanhouodesenvolvimentodoprogramadoGovernoFederal FOME ZERO, incluindo nas açõesdesseprojetoumaoutraaçãosocialquevisouaoacessoàsconsultasnaunidadebásicadesaúdeatravésdarealizaçãodecarteirinhas,documentoqueviabilizavaoatendimento.JájuntoaoPSFTijuca/Laranjeiras,desenvolveuaçõesdeRDparaacessarequalificarovíncu-locomusuáriosdedrogasnão-acessadospelaunidadedesaúde.Osagentescomunitários,no exercício de sua função, depararam-secomanecessidadedeformasdeacolhimentoeatendimentoparaapopulaçãode12a20anosnão-contempladaporpolíticaspúblicasespecíficas.Essaparceriaobjetivavainstalarumprocessodeaproximação,abordagemeacolhimentoàspessoasenvolvidasemsitu-açãoderiscoàsaúde.Asaçõeseparceriasdesdobraram-seem:

Parcerias Retomadas:

- ComaSaúde:PSFTijuca/Laranjeiras;PSFLombadoPinheiro;COAS;SAE.



- ComaSaúdeMental:CasaHarmonia;HospitalVilaNova-DQ.

- ComaEducação:EscolaPortoAle-gre.

- Com Serviço Social: AcolhimentoNoturno;EducaçãoSocialdeRua;LarDomBosco;AbrigoMarlene.

Novas Parcerias:

- ComaSaúde:PSFsemdomicílio;PSFModelo;Tisiologia.

- Com a Saúde Mental: Cais 8; CruzVermelha.

- Com a Educação: Escola de SaúdePública;EscolaEmílioMeyer.

- ComoServiçoSocial:CasadeCon-vivência;AtendimentoSocialdeRua.

Reuniões de Redes:

- ComaRedeAmpliadadeAtendimen-toaMoradoresdeRua.

- ComPAICA(Intersecretarias).

Oficina de RD na Casa Harmonia - Centro de Atenção Psicossocial Infância e Adolescência - CAPS:

- Realizaram-se, com a coordenaçãodos redutoresdedanos,oficinasderedução de danos com crianças eadolescentes em vulnerabilidade dosocial, com o objetivo de construirestratégias de autocuidado a partirdo desenvolvimento da auto-estimaevalorizaçãodacidadania.

Oficina de RD no Hospital Geral Vila Nova:

- Osredutorescriaramjuntoàequiperesponsável pelos leitos da depen-dência química uma demanda pelasoficinasdeRDvoltadasaoprocessode alta. O objetivo era preparar ospacientes para o enfrentamento darealidadepós-alta,atravésdodesen-volvimentodeestratégiasdereduçãodedanos,considerandooqueériscoparacadaum.

- ProgramadeReduçãodeDanos–situam-seasaçõesdaONGVHIVAMAISdeCanoas(GrupodeApoioaoSoropositivoePrevençãoaAids)quesetratadeumaONG,fundadaem23deabrilde1999,nacidadedeCano-as, região metropolitana de PortoAlegre,querealizaatravésdotraba-lhodeseus29voluntários,ações,taiscomo Grupo de Mútua Ajuda paraSoropositivose/ouDoentesdeAIDS,Grupo de Adesão ao TratamentoAnti-retroviral,OficinasdeCamisinhaFeminina,TrocadeCachimbosparausuáriosdecrack,acompanhamentohospitalareacompanhamentodomi-ciliar. Desenvolve cinco projetos,inicialmentefinanciadospeloMinisté-rio da Saúde e UNESCO/UNDCP:FormaçãodeNúcleosdeAjudaMú-tua,ProfissionaisdoSexo,Acompa-nhamento Domiciliar, Geração deRenda e Redução de Danos paraUsuáriosdeDrogas.Possui,também,um Termo de Cooperação TécnicajuntoaoNúcleodeIgualdadeeCom-



bate à Discriminação no local deTrabalho da Delegacia Regional doTrabalhodoMinistériodoTrabalhoeéintegrantedaComissãodeDST/AIDSdoConselhoMunicipaldeSaú-dedeCanoas,MembrodoGrupodeEstudosdeÁlcooleOutrasDrogasda Escola de Saúde Pública do RS,FórumMetropolitanodeReduçãodeDanosdoRS.Ostrabalhosemcampoocorremdiariamente,de segundaasábado, através de oficinas com aredesocialdoUD.Ànoite,alémdasintervenções com profissionais dosexoeamigosdosprojetos,ocorremoficinas e palestras em escolas deformação profissional, albergues,redepúblicadeensino.Atualmente,estãofirmandoparceriacomoAlber-gueJudicialemCanoasparainterven-çãocomportamentalnoquedizres-peitoàadesãoaotratamentoeusoindevidodedrogaslícitasouilícitas.

- ProgramadeReduçãodeDanosdeCachoeirinha-surgiuapartirdaidéiadequeeraprecisocombateraepidemiadaAIDS.PorserGravataíum município de grande incidênciadesoroprevalênciaentreusuáriosdedrogas,epelograndedeslocamentodosusuáriosentrecidadesemfunçãodos pontos de vendas, surgiu a de-mandadedesenvolveraçõesdeRDemCachoeirinha(municípiovizinho).IssoocorreupormeiodosmembrosdoMovimentoMetropolitanodeRe-duçãodeDanos-MmRdquefaziamtrabalhodeRDemGravataí.

Depois de aprovado o projeto, ini-ciou-se o trabalho de mapeamentodas áreas de atuação. A equipe foiformadalevandoemcontaoconhe-cimentoqueosmembrostinhamdomunicípio. Em pouco mais de ummês, a área de abrangência estavadelineada, e a Zona Norte foi es-colhida como ponto de referênciado projeto, nela compreendiam osbairrosFátima,Anair,NaveganteseNovaCachoeirinha.Osprimeirosseismesesdoprojetofluíramdeacordocomoprevisto,tivemosalgunsentra-vesburocráticosenãoseconseguiuainserçãopolíticadesejadadentrodomunicípio.Apartirdoquintomêsdeexecução, começou-se a notar umavisível diminuição do uso de drogasinjetáveis, e, através de conversascom os usuários, descobriu-se quegrandeparcela teriamigradoparaousodocrack.Odesamparodaequipefoigrande,eabuscadecapacitaçãofoifundamental.Comumadiminuiçãosignificativa do número de UDIs eumacrescentemigraçãoparaousodo crack, a equipe teve que mudaras técnicas de abordagem. Em umprimeiro momento, começou-se aincentivá-losanãocompartilharalata(utilizadaparaousodocrack).ComaparticipaçãonoSeminárioNacionaldeRDemSãoPaulo,ficou-sesabendodaexperiênciadatrocadecachimbose,comapermissãodoMinistériodaSaú-de,foifeitaumacompraexperimentaldetrezentoscachimbosparatestaraaceitaçãodopúblico-alvo.Apesarde



algumasreclamações,obteve-seboamargemdeaceitaçãoporpartedosusuáriosdecrack.

Estabeleceu-se uma parceria com ogrupo“ElementosdoRAP”;realiza-ram-se alguns eventos em parceriaeseconseguiuatingirdeformamaisobjetivaumaparceladeusuáriosqueaté então estava longe do nosso al-cance.Dessaparceriasurgiuotemaparaodocumentário“RD-umolharde dentro” do Ministério da Saúde,que foi usado para conscientizar acomunidade,atravésdamúsica,sobreosdanosdecorrentesdousoindevidode drogas. Com isso, foi feita par-ceria com líderescomunitáriosparaa realização de atividades culturaiscomcriançaseadolescentesnavila.DessaparceriasurgiuaidéiadefazerumprojetoàpartedoPRDquefossevoltadoexclusivamenteparacriançase adolescentes. Assim, no meio doterceiro ano, surgiu o projeto “HipHopnaVeia”,financiadopelaSecre-taria Estadual de Saúde. Com isso,foram feitas novas filmagens paracomplementarodocumentário.Ape-sardeseremdoisprojetosdistintos,com financiamentos diferentes, osprojetoscomplementam-seentresi.OMovimentoHIPHOPcrescecadavezmaisentreosjovensdaperiferia;essafoiaformamaisfácilencontradade comunicaçãocom tal população,poistudoqueenvolveoRAP,adançade rua e o graffiti, chama a atençãodessapopulação.

- OProjetoTreinAgente-éumdosprojetosqueestásendodesenvolvidopelo Movimento Metropolitano deReduçãodeDanos-ONGquevematuandoemRDnaregiãometropo-litanadePortoAlegre, desde2000.Esse projeto tem como objetivoampliarasaçõesdeRD,bemcomoimplementar uma metodologia pró-xima da realidade encontrada nosmunicípios.OtrabalhodeprevençãodaDST/AIDSvemsendoumdesafioque, quanto mais se enfrenta, maisformas de intervenção vão apare-cendoesemostrandopossíveis. Osdados mais recentes têm mostradoque a epidemia da AIDS ainda estáem plena expansão, principalmentenaregiãoSuldoBrasil,entretantoosmunicípios da região metropolitanade Porto Alegre-RS são responsá-veis por 73% dos casos de AIDSdoEstado,eousodedrogaséo2ºcomportamentoderisco,segundooBoletimEpidemiológicodaSecretariaEstadualdaSaúde(RIOGRANDEDOSUL,2002).ORioGrandedoSulvemampliandoacoberturageográficafeitaporAgentesComunitáriosdeSaúde-ACS,eoProgramaSaúdedaFamília-PSFéumadasprioridadesdoatualGoverno. Esses programas, PACS/PSF, estão normalmente inseridosdentrodascomunidades,conhecendoas diferenças geográficas e culturaisda população e, portanto, torna-seestratégicaaparceriacomeles,poiselessãoapontadarededeassistência



em saúde. Notando a importânciadesse parceiro, trabalha-se com asensibilização e capacitação dessesagentesdesaúdeparaotrabalhocomo binômio AIDS e drogas nos anosde2002e2003,postoquea intro-duçãode açõesemRDno trabalhodos ACS é uma forma de abrangermais de 223.000 pessoas que estãoem situaçãode vulnerabilidadeparaainfecçãopeloHIVdaregiãometro-politana.AarticulaçãocomPACS/PSF,naconstituiçãodessasações,possibi-lita a construção de novos modelosemReduçãodeDanos,comcarátercomplementaraomodelodeProjetosdeReduçãodeDanos-PRDjáestabe-lecidos,apontandoparaaperspectivadofortalecimentoderede.Apartirdaexperiênciaanterioredeumtrabalhodeavaliaçãorealizadoatravésdeumapesquisa com o público capacitado,por meio de entrevistas e gruposfocais realizados por uma psicólogae epidemiologista, percebe-se queo trabalhodecapacitaçãoe sensibi-lização favoreceu uma abertura dasACS e das unidades de saúde paraasquestõesrelacionadasaobinômiodrogas/AIDS,possibilitandoumame-lhorabordagemdasfamíliaseusuáriosemrelaçãoaessestemas,bemcomoummaiorconhecimentoesegurançadentrodestetrabalhonaunidadedesaúde e nas microáreas atendidas.Avalia-se,porém,quetaismelhoriasnão foramsuficientesno sentidodepoder implementaraçõesmaiscon-cretaseduradourasemReduçãode

Danos,nasunidadesdesaúdeenasmicroáreas quando não se realiza,juntamenteaestetrabalho,umacom-panhamentodas açõesedaequipe.Atravésdessetrabalhoemummuni-cípio-piloto(Alvorada),considera-seessa experiência de forma positiva,e vem-se, por meio desse projeto,proporumacontinuidadeeampliaçãodessametodologia.Acredita-seque,dessa forma, se possa qualificar asequipesdasunidadesde saúdeparaotrabalhodereduçãodosdanosde-correntesdobinômioDrogas/AIDS,desenvolvendoumapráticaemsaúdecoletivamaisinclusivadosusuáriosdedrogas,atravésdoaprimoramentodotrabalhodosAgentesComunitáriosdeSaúdeetécnicosdentrodessasunida-desenasmicroáreasatendidas.

• AexperiênciadoPROAD

(EscolaPaulistadeMedicina/SãoPaulo)–Trata-sedeumapesquisarealizadajuntoaumambulatóriodeatendimentodeusuá-riosdecrack,quepropunhaoacompanha-mentodasubstituiçãodousodocrackpelouso da maconha, com importantes ganhossubjetivos,orgânicosesociaisentreospar-ticipantes.

• AexperiênciaemMerseyside

Inglaterra–PAO’Hareconsideraqueomodelo de redução de danos de Mersey éconstruído para a organização dos serviçosde atenção às drogodependências, dirigidoprincipalmenteareduzirdanosrelacionadoscom as drogas, tendo alcançado uma repu-tação internacional.Três fatores levaramao



estabelecimentodessemodelo.OprimeirofoiapolíticadaClínicadeDependênciadeDrogasdalocalidadedeMerseyside(Liverpool)que,no lugar de limitar o tratamento ao vínculocomospsiquiatras,disponibilizaramequipa-mentos injetáveiseorganizaramumserviçoespecializado que continuava a ministrardrogasinjetáveis.Osegundoéqueasaçõesde redução de danos não foram idealizadaspormédicos,sociólogos,oupsicólogos,masporusuáriosparticipantesda JunkiebonddeAmsterdam,umaorganizaçãodeauto-ajudade usuários. O principal objetivo foi tornaro serviço acessível e fácil de utilizar, reco-nhecendoque,aopersuadirosusuáriosparatomarcontato,osserviçosdevemestarade-quadosàsnecessidadesdaquelesparaquemsedesenhouoserviço.OterceirofatorparaapariçãodomodeloMerseysidefoiacolabo-raçãodapolícialocal,quesecomprometeuaobservarosserviçosecomeçouaencaminharaquelesusuáriosquehaviamsidopresos.Issonãoimplicavatolerânciacomasdrogas,masdirigirsuaprópriapolíticadereduçãodedanoscomoobjetivodeevitaraampliaçãodousodesubstânciastóxicasquepoderesultaremumaprimeiracondenação.

• AexperiênciadaAustrália

SegundoWoodak(apudRIOGRANDEDOSUL,2001),aRD,comopolíticapúbli-ca,foioficialmenteadotadanaAustráliaem1985,atravésdeimplementaçãosistemáticadeprogramasdeeducaçãoparaasaúdenasáreasdedrogaseAIDS.Datademeadosdosanos80efoiacompanhadadeumavigorosaexpansãodosprogramasdemetadona(BRA-SIL,1998).Osexemploscitadosapresentam

apotencialidadedamultiplicidadedeaçõescaracterizadaspelainventividade(estilodaspessoasenvolvidas,regionalizaçãoecultura),protagonismo e a intersetorialidade. EssasexperiênciasdemonstramaspossibilidadesdearticulaçãodaReduçãodeDanosdeformaampliada.

CONSIDERAÇÕESFINAISSOBREAREDUÇÃODEDANOS

AReduçãodeDanosnosaproximadavozdosusuáriosetoxicômanos,emcondi-çõesdeexclusão,problematizando fatoresde risco, como os imperativos sociais deconsumo, a influência da publicidade quereferenda identidades standarst, “de pare-cerser”,orompimentode laçossociais,omoralismo,opreconceito socialeacrimi-nalização.

AtravésdaReduçãodeDanos,temsidopossívelretomarumolhareumdesejodeinvestimentonocidadãousuáriodedrogas.

Apresentada como uma estratégia emsaúde pública, tem sua importância comocontribuição ao campo social pelo fato dequestionar os consensos citados anterior-mente, isso porque, apesar da proibiçãode algumas drogas, é preciso reconhecerdiferentesrelaçõesdeusoeestardispostoaescutarquempermaneceenvolvidocomasdrogas.Os tratamentosemgeralnãopre-cisamenãodevemserconsideradoscomoumapenaparaquetenhameficiência,eficá-ciaeefetividade.Ocontratodetratamentocom quem vem encaminhado pela justiçapodereverter-seemalgoterapêuticocaso



seconsigatrabalharoengajamentosubjetivodousuário,oudotoxicômano,emrelaçãoaoseuato,paraqueotratamentovenhaaserassumidocomoumaescolha.

ARDpermiteumamobilidadequenoscoloca em outra forma de relação com osocial. Lembramuitoo trabalhodoacom-panhanteterapêutico.

SãováriasasformasdeestarorientadopelaRD.Otrabalhodoredutordedanoséativo,istoé,elevaiacampo,aolocalondeousuárioutilizadrogasemgrupos,“bretes”.Insere-se no grupo e orienta o uso limpo,alémdeacolherdiferentespedidosdeen-caminhamento para testagem, consultas,documentos, relação com a justiça, entreoutrasaçõesdedimensõesintegraiseinter-setoriais.

QuantoàRDentreprofissionaisdesaú-de, a prática de acompanhar toxicômanosorienta-semenospeloidealdoqueporaqui-loqueéviávelparaousuário.Propõem-seesquemasdeproteção,semnecessariamenteexigirabstinênciaanãoserqueousointensoapresentesituaçõesderiscodevida.

OquepareceserumrecursovaliosoéqueasestratégiasdeRDpodemestarinclu-ídasemváriasáreas,comotemocorridonaintegraçãocomosProgramasdeSaúdedaFamília.Aflexibilidade,opçãodaRD,permiteumdiálogomaiorcomdiferentesinstâncias,ressituando o debate das drogas pautadopelaéticaepelorespeitoàssubjetividades.Porexemplo,quandoumjuizsereferenciapelaReduçãodeDanos,conseguefazerumainterlocuçãocomumaequipe interdiscipli-nareproblematizarcasoacaso,inclusiveasituaçãodosusuáriosoudependentesque

fazem pequenos tráficos para sustentar ouso,semcompulsoriamenteenquadrá-losnoart.12doCódigoPenal–TráficodeDrogas,crimehediondo.Quandoumprofessortemflexibilidadeparaescutaroqueoalunotema dizer sobre suas preocupações com seuusodedrogas,váriassaídassãoencontradasao ladodoaluno.Assim,precisa-sepensarcomo as ações dos profissionais da saúdepodemserpotencializadas,abandonandooideal fixo da abstinência para acompanharsujeitosegruposapartirdaintensidadedamotivaçãoqueelesconseguiremcolocaremcadaacompanhamentoouplanoterapêutico.Há,sim,umenfoqueextremamenteterapêu-ticoedepromoçãodesaúdenaabordagemdo agente comunitário, que acompanhaa população no sentido da construção deestratégias de redução de danos. Pode-seconsiderar como ponte para um resgateefetivodecidadania.

Umaconstataçãobastanteprodutivanaperspectivadareduçãodedanossubjetivosemsaúdepúblicaéverificaraextensãodoqueocorria nas trocasentre redutoresdedanoseusuários,oqueinicioupelatrocadeseringastomousignificaçõesdelaçosocial,deinclusãoedecidadania.Juntocomatrocadeseringasosusuários,aosesentireminves-tidos,passaramatrocarolhares,cuidados,informações,pedidosdeencaminhamentosedemandaparatratamentodadependênciaquímica,entreoutros.Essas trocaspermi-tem,muitasvezes,aentradadeumterceiroquerompacomarelaçãodual,intensa,ex-clusivaemortífera comasdrogas,própriadadinâmicadastoxicomanias.Umcircuitolibidinal/pulsionalserestabeleceeseatualiza,



respaldadopelarelaçãocomumredutordedanos.Nesseponto,oredutordedanossepresentifica, há um maior cuidado com otoxicômanopelavulnerabilidadequeoexpõeaumasituaçãoderisco.

Para finalizar, cabe ampliar a rede derecursosaserimplantadaatravésdeaçõesdereduçãodedanosnão-somentenasparceriasentrePACS/PSFeSaúdeMental,masnaDe-sintoxicação Domiciliar e/ou Ambulatorial,nosCAPSAD,nosCAPSemgeral,naSaladeAcolhidaImediata,nasUnidadesBásicasde Saúde, na Justiça Instantânea (interfaceJustiçaeSaúde),nosHospitaisGerais,nosAbrigos,nasCasasdeDetenção,nosGruposcoordenadosporAgentesComunitários,nasAçõesIntersetoriais(entreelasmúsica,dan-ça,esporte,lazer,profissionalização).

Oqueseriamaisterapêutico?

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RESUMOAsaúdebucaléumadasáreasdasaúdequecompõemoprogra-madeResidênciaIntegradaemSaúdeColetivacomênfaseemAtençãoBásicadaEscoladeSaúdePública.Umadaspreocu-paçõesquelevantouanecessidadedoestudofoicompreendercomoosidososacessavamasaçõesemsaúdebucalpromovidaspeloprograma.OobjetivoéanalisaroperfilsocioeconômicoeascondiçõesdeacessoaosserviçosdesaúdebucaldosidososdaáreadeabrangênciadoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM,localizadonazonaLestedePortoAlegre,RioGrandedoSul.Aplicou-seumquestionárioestruturadoaumaamostrade324 idososquecompareceramasunidadesdesaúdedaárea,duranteodiadacampanhadevacinação,doanode2004.Ota-manhodaamostrapermitiuumintervalodeconfiançade96%,paraumerroaproximadodeinferênciadaproporçãode4,07.Osdadosencontradospermitemadescriçãodeumperfilapro-ximadodo idosodaárea.Dos idososentrevistados,58%sãodosexofeminino.Comrelaçãoàescolaridade,61%possuemoEnsinofundamentalincompleto,e11%daamostradeclararam-seanalfabetos.Asfaixasdeidadede60a69anosrepresentam51%daamostra,eacimade70anos,44%.Quantoàrenda,50%declaramumsaláriomínimo.Namoradia,84,3%vivemacompanhadosdeoutraspessoas,sendo58,2%companheirose apenas 31% filhos. Os dados levantados sobre acesso aosserviçosdeodontologiademonstramque79%,dosidososquelembramdaúltimavezqueforamaodentista,52%dizemtersidohámaisde3anose29%,hámenosdeumano.Omotivodaúltimaconsultapara41%dosidososentrevistadosfoiprótese,12%exodontia,13%cáriee11,7%doençaperiodontal.Osportadoresdepróteseatingem79%daamostra:63%,prótesetotalexclusivae13%,próteseparcialremovíveleprótesetotale7%,apenasprótesesparciais.Umdadosurpreendente,queoestudodemonstrouequenãodeveserinterpretadoisoladodasoutrasvariáveis,éque58%dosidososrelatamestaremsatis-feitoscomsuasaúdebucal.Osdadoslevantadospelotrabalhopermitem inferir sobreascaracterísticas sociaiseculturaisdeidososdaperiferiadePortoAlegre,osreflexosnasaúdebucale,acimadetudo,trazempistasparaoplanejamentodeserviçoscoletivosdesaúdebucalnestafasedociclodevidadohomem.

PALAVRAS-CHAVESaúdebucal;saúdedoidoso;odontologiageriátrica.

ABSTRACTOralhealthisoneofthehealthareasmakingparttheIntegratedResidencyinCollectiveHealth,emphasisonPrimaryCareofEs-coladeSaúdePública.Oneofthepreocupationsleadingtothenecessityofthestudywastounderstandthewaytheelderlyac-cessedtheactionsoforalhealthpromotedbythegovernment.Theobjectiveistoanalysethesocioeconomicprofileandtheac-cessconditionstotheelderlyoral-healthservicesfromthecov-eringareaofCentrodeSaúde-EscolaMurialdo–CSEM,locatedateastsideofPortoAlegre,RioGrandedoSul.Itwasappliedastructuredquestionnairetoasampleof324elderlywhowenttothehealthunitiesofthearea,duringthedayoftheVaccinationin 2004. The size of the sample allowed a confidence intervalof96%, foranapproximate inferenceerrorof4,07.Thedataallowedthedescriptionofanapproximateprofileoftheelderlyinthisarea.Fromtheelderlyinterviewed,58%arewomen.Astotheyeducationlevel,61%haveincompleteElementaryLevel,11%ofthesampledeclareduneducated.Theagegroupfrom60to69represents51%ofthesample,andover70,44%.Astotheincome,50%declareasoneminimumwage.Astodwelling,84,3% live with other people, being 58,2% spouses and only31%children.Thedataontheaccesstotheodontologicalser-vicesshowthat79%oftheelderlyrememberthelasttimetheywenttothedentist,52%saytheywentmorethan3yearsagoand29%,lessthan1yearago.Theresaonforthelastvisitto41%oftheelderlyinterviewedwasprothesis,12%,exodontia,13%,carieand11,7%,periodontaldisease.Theprosthesiscar-riers reach 79% of the sample: 63%, exclusive total prosthe-sis and 13% partial removable prosthesis and total prosthesisandonly7%partialprosthesis.Asurprisingdatumisthestudyshowedandthatshouldnotbeinterpretedapartfromtheothervariablesisthat58%oftheelderlyreportthattheyaresatisfiedwiththeiroralhealth.ThedatasurveyedbytheworkallowtoinfereonthesocialandculturalcharacteristicsoftheelderlyfromthesurroundingsofPortoAlegre,thereflexesonoralhealthand,aboveall,theybringcluesfortheplanningofcollectiveworksoforalhealthinthisphaseoftheman’slifecycle.

KEYWORDSOralhealth;elderlyhealth;geriatricdentistry

Fernando RitterCirurgião-Dentista.ResidentedeOdontologiadaResidênciaIntegradaemAtençãoBásicaemSaúdeColetivadaEscoladeSaúde

PúblicadoRioGrandedoSulPaulo Fontanive

Cirurgião-Dentista.ResidentedeOdontologiadaResidênciaIntegradaemAtençãoBásicaemSaúdeColetivadaEscoladeSaúdePúblicadoRioGrandedoSul

Cristine Maria WarmlingCirurgiã-Dentista.MestreemSaúdePúblicaeDocentedaULBRA-CachoeiradoSul

| ferNaNdo riTTer, paulo foNTaNiVe, crisTiNe maria WarmliNG80


INTRODUÇÃO

OmundoeoBrasilestãoenvelhecendo.Oaumentodonúmerodepessoascom60anosoumaisdeidadeestácrescendomaisrapidamente do que em qualquer outrogrupoetário (ORGANIZAÇÃOMUNDIALDASAÚDE,2002).OInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatísticas-IBGEafirmaqueapopulação com mais de 60 anos em1960representava4,8%dapopulação,em2025representará15%dapopulaçãobrasileira,aumentode16vezes(BRUNETTI;MON-TENEGRO,2002).

Essesresultadossedevemàmelhoriadaqualidadedevida,representadapelaquedados indicadores de mortalidade, aumentodoacessoecoberturadeserviçosdesaúde,diminuiçãodataxadefertilidadeentreasmu-lheres(noBrasil,de6,2filhosem1960para2,3 em 2000), diminuição da mortalidadeinfantil(devidoàsvacinaçõeseprogramasdesaúdepública),eaoaumentodaexpectativadevida(BRUNETTI;MONTENEGRO,2002;ERICKSON, 1997; MONTEIRO, 1988).Emboraosdadosapontemparamudançasdemográficasdapopulação,aindasomosumdoscincopaísescampeõesemdesigualdadesocial nomundo (ORGANIZAÇÃOMUN-

DIAL DA SAÚDE, 2004). Estas variáveisinfluenciamecaracterizamascondiçõesdesaúdedapopulaçãobrasileira.

O Envelhecimento e a Saúde Bucal

Arealidadedacondiçãodesaúdebucalda população foi recentemente desveladapeloLevantamentodasCondiçõesdeSaúdeBucaldaPopulaçãoBrasileirarealizadoemtodopaís.Oestudodemonstrouoresulta-dodedécadasdeumaodontologiavoltadaparaomercadoprivado,paraumaatençãocirúrgico-restauradora mutilatória, em quepoucoseproduziaemtermosdepromoçãodesaúdeemníveispopulacionais.Cercade66,5%dapopulaçãobrasileirausamprótesetotal superior, 42,5% usam prótese totalinferior e19%usamprótesesparciais emumadasarcadas(BRASIL,2004).

Estesdadosnãoparecemimpactarnossaopinião,aprincípio,pelofatodeadmitirmoscomo“normal”certasrealidadesdesaúdepara algumas populações (ABBEG, 2004).Alémdisso,dogmaserradosforamdifundi-dosaolongodosséculossobreosdenteseaidadeavançadaouumafatalidadedodestino(“Meuspaiseavósperderamosdentes,eu

coNdições de Vida e acesso aos serViços de saúde Bucal de idosos da periferia de porTo aleGre | 81


também vou perder, é uma sina da minhafamília”).Noentanto,écomoseimaginás-semosoBrasilemigualdadedesituaçãocomrelaçãoapaísescomoAngola,SerraLeoaeoutrospaísescujapopulaçãomutiladaévíti-mademinasterrestres.Hátantasdiferençasentreasmutilações?

Parâmetros da Atual Situação

Embora muito tenha-se avançado emtermosdeprevençãoàocorrênciadecáries,principalmenteapósaadoçãodemedidas,comoa fluoretaçãodas águasde abasteci-mentoeoacréscimodeflúornosdentifrícios(CURy,1989),asmetasdaOMSeFederaçãoDentáriaInternacional-FDIparaoano2000nãoforamatingidasemsuamaioria.Ametaque se apresentou mais distante do valorestipuladopelaOMS/FDIfoiapresençade20 ou mais dentes em 50% da populaçãocommaisde65anos–10,2%,encontradopeloSB2003.

Mesmo após a aprovação do EstatutodoIdoso(BRASIL,2003),quesinalizaapre-ocupaçãodoEstadoparacomessaparcelada população, as políticas de saúde poucotêmavançadonoesforçodetransformararealidade. Para tanto, é necessário que seestruturemserviçosdesaúdebucalemvá-riosníveisdeatenção,construindoumaredehierarquizadaedescentralizadadocuidadocomasaúdeoral,conformepreconizaaLeiOrgânicadaSaúde(BRASIL,1990a).

Umadasestratégiasparaasmudançasnaáreadasaúdeéaformaçãoderecursoshu-

manoscapazesdeatuar,emtodooprocessosaúde-doença-cuidado e sua inter-relaçãocom as dinâmicas individuais, familiares ecomunitáriasetambémdainterferênciadoambiente“vivido”porcadaindivíduo(aspec-tossocioeconômicosesanitário-ambientais).AsNormasOperacionaisBásicasdeRecursosHumanos - NOB-RH (BRASIL, 1999) doSistemaÚnicodeSaúde-SUSnormatizaramaformaçãoprementederecursoshumanosparaarededecuidadoaoindivíduo.

O CSEM e a Mudança do Modelo Assistencial

O Centro de Saúde-Escola Murialdo -CSEMdePortoAlegre–RSéreferêncianaformaçãoderecursoshumanosparaoSUS,porque,apartirdoano2000,restabeleceu,em novo formato, a Residência em Saúde.Nelaforamagregadosprofissionaisdeváriasáreas(Medicina,Odontologia,Enfermagem,Nutrição,PsicologiaeServiçoSocial)sobfor-madeResidênciaIntegradaemSaúde:ênfaseemAtençãoBásica(existindooutroscamposdeênfase–SaúdeMentalColetiva,Dermato-logiaSanitáriaePneumologiaSanitária).

O Serviço de Odontologia do CSEM,empenhado em desenvolver atividades depesquisaemsaúdecoletiva,apóiaodesenvol-vimentodeestudospopulacionaiscomvistaacompreenderosdeterminantesdesaúdeedoençaparaoplanejamentodeatividadesde promoção, prevenção e reabilitação dasaúdeconformepreconizaaLeiOrgânicadaSaúde(BRASIL,1990a).



OBJETIVOGERAL

Analisar o perfil socioeconômico e ascondiçõesdemoradiaeacessoaosserviçosdesaúdebucaldosindivíduosde60anosoumaisdaáreadeabrangênciadoCSEM.

OBJETIVOSESPECíFICOS

- Estabelecerosaspectossóciodemo-gráficos dos usuários com 60 anos,ou mais, que acessam as UnidadesBásicasdeSaúde-UBSdoCSEM.

- Estabelecerascondiçõeseconômicaseaocupaçãodessesusuários.

- Verificaraconstituiçãodaredeintra-familiardecuidado, identificandooscuidadoresquandoexistentes.

- Estabelecerosmotivosdoacessoaosserviçosdesaúdebucalesuaperiodi-cidade.

- Verificar o uso de próteses e a sa-tisfação com as condições de saúdebucal.

METODOLOGIA

Ainvestigaçãorealizadatrata-sedeumestudo transversal descritivo exploratório,que apresenta um único momento de co-leta(acampanhadevacinaçãoparaovírusInfluenzadoanode2003).

Sujeitos da Pesquisa

Adataparaaaplicaçãodoquestionáriofoidia19deabrilde2003,tendocomosu-jeitosdainvestigaçãoosidososde60anosoumais,residentesnaáreadeabrangênciadoCSEM,deambosossexos,queparticiparamdacampanhadevacinaçãonasUnidadesdeSaúdeII,III,IV,V,VIeVIIdoCSEM,nobairroPartenon, distrito sanitário 7 da cidade dePortoAlegre,doEstadodoRioGrandedoSul,cujapopulaçãototaléde126.690habi-tantes.OCSEMéresponsávelpelapopulaçãodepartedaáreadeabrangênciadoPartenon(aproximadamente52.000habitantes,segun-dodadosdoIBGEde2000).

Amostragem

Aamostradessapopulaçãofoidecaráterintencional,porqueaplicouumquestionárioestruturadoaumgrupode324idososquecompareceramàsunidadesdesaúdedaáreaduranteodiadacampanhadevacinaçãodoanode2003.Otamanhodaamostrapermitiuumintervalodeconfiançade96%,paraumerroaproximadodeinferênciadaproporçãode4,07,conformetabela1.

Tabela1 – Tamanho da amostra por Unidade Básica de Saúde do CSEM

UBS

Tamanho da popu-lação

Tamanho da amostra UBS

Tamanho da popu-lação

Tamanho da amostra

II 508 56 V 895 73

III 975 71 VI 880 63

IV 351 41 VII 431 20

População acima de 60 anos conforme dados do IBGE 2000.



Umaimportantejustificativaparaaesco-lhadessadataparaaexecuçãodapesquisafoiamelhorpossibilidadedeoperacionalizaçãodacoletadosdados,poisfoiummomentopropício de encontrar um grande númerodeidososreunidosparaaaplicaçãodoins-trumento.Osdadosencontradospermitemdescriçãodoperfilaproximadodoidosodaárea.

Instrumento da Pesquisa

Os dados foram coletados através deaplicação de uma entrevista estruturada,compostaporquestõesabertasefechadas,agrupadasemsegmentostemáticos,confor-meTabela2.

Tabela2 – Segmentos temáticos da entrevista

ADados pessoais e demográficos do idoso: idade, sexo, unidade de saúde responsável, satisfação com sua saúde bucal e uso de próteses orais.

BDados socioeconômicos do idoso: escolaridade, ocupação, atividades laborais complementares e renda.

CDados sobre moradia: propriedade da moradia, com quem mora e a presença ou não de cuidador.

DDados referentes ao acesso e ao serviço odontológico: período e motivo da última consulta odontológica, outros serviços que acessa.

Critérios para Escolha de Sujeitos

Os indivíduos que participaram dapesquisa foram aqueles que apresentavam60anosoumais,queacessaramaUBSdoCSEMnoperíododevacinação,respeitandoocálculodotamanhodaamostra.

RESULTADOS

Características pessoais e demográficas

Dos idososentrevistados, 58%sãodosexofeminino,variandoconformeaUBSen-tre50%(UBSIV)e61%(UBSV).Cercade70,1%dos indivíduosentrevistadostinhamentre60a75anos,emboraaUBSVapresen-tasse32%dosentrevistadoscommaisde75anoseaUBSIV,apenas10%.Nafaixaetáriade 60 a 70 anos, eles representaram 51%dosentrevistadose,acimade70anos,44%.Cercade41,6%dosindivíduosentrevistadosencontravam-seinsatisfeitoscomsuasaúdebucal, dado que se contrapõe aos achadosdoSB2003,quando22,8%classificaramsuacondiçãooralcomoruimoupéssima.

Características socioeconômicas

Com relação à escolaridade, 61% pos-suem o Ensino Fundamental incompleto,dos quais 11% da amostra declararam-seanalfabetos, valor considerado elevado paraa média de analfabetismo no país. Quantoà renda, 50% declaram um salário mínimoe somente 23% aferem renda superior a 3salários.UmresultadoquechamouatençãofoiodequenenhumidosoentrevistadonasUBSIIeIVaferiarendasuperiora3saláriosmínimos, embora 70% deles residissem naáreadeabrangênciadasUBSVeVI.Cercade76%dosindivíduosentrevistadosdeclaram-seaposentados,desses17%realizamatividadeslaborais complementares para aumento darendafamiliar.



Características da moradia e da rede intrafamiliar

Namoradia,84,3%vivemacompanha-dos de outras pessoas, sendo 58,2% porcompanheiros (cônjuges) e apenas 31%filhos.Cercade17%dosidososapresentamnecessidadedecuidadores.Maisde50%sãocuidadosporfilhos.

Características referentes ao acesso e ao serviço odontológico

Osdados levantados sobreacessoaosserviços de odontologia demonstram que79%dosidososquelembramaúltimavezqueforamaodentista,52%dizemtersidohámaisde3anose29%,hámenosdeumano.Omotivodaúltimaconsulta,para41%dosentrevistados,foiparaconfecção,adequaçãoouconcertodepróteses,12%,exodontia,13%, cárie e 11,7%, doença periodontal.Os portadores de prótese atingem 79%daamostra:63%,prótesetotalexclusivae13%, prótese parcial removível e prótesetotale7%,apenasprótesesparciais.

CONCLUSÃO

A odontologia está num processo demudançaderumos,devendodedicar-secadavezmaisaocuidadocomesseciclodevida,devidoàmaiorperspectivadevidadapo-pulação.Paratanto,exige-sedoprofissionalgrandemotivaçãonoestudodasparticula-ridadesdessafaixaetáriae,principalmente,relacionandocomosaspectospsicossociais,

econômicos (50% dos entrevistados têmrendadeapenasumsaláriomínimo)eeduca-cionais(72%sãoanalfabetosoutêmoEnsinoFundamental incompleto),alémdahetero-geneidadeentre as comunidades, comoasquefazempartedaáreadeabrangênciadasUBSdoCSEM.

É preciso salientar que o edentulismo(63% dos entrevistados) configura-se,como resultado de um quadro de seqüe-la, derivado não só de um processo dedesgaste fisiopatológico do corpo, mas decomponentes sociais e culturais (da rededeassistência,doindivíduoedoscoletivos)quesesobrepuseramaosdemais.Portanto,percebe-setambémqueumelevadonúmerode pessoas faz uso de próteses (totais ouparciais),oquedemonstraqueasmedidasdeatenção,prevençãoepromoçãoàsaúdebucal,anteriormenterealizadas,inexistiramou fracassaram integralmente. Nesse con-texto é que se devem criticar os modeloseaspráticasemodontologiahegemônicas,poiselesexcluemosidososeoutrosgruposde qualquer forma de acesso aos serviços(cuidados)odontológicos.

Umprogramadeatençãoodontológicaparaidososdeveriaserdesenvolvidoapar-tir desse trabalho, tendo como orientaçãoa integralidade e interdisciplinaridade nasaçõesdepromoçãoereabilitaçãoodonto-lógicadessapopulação,vistoque52%dosentrevistados relatam ter ido ao dentistapelaúltimavezhámaisde três anos.Essaaçãodevesercompostaporaçõesdepro-moção,que visema controlar a incidênciadosproblemasrelatados,quedesenvolvamatividadescurativasparasanarosproblemas



existentesequesejameducativosservindode estímulo a eles, pois se considera que,comapromoçãodesaúde,pode-seconse-guirmodificaçãodehábitose/ouparticipaçãopolíticadapopulação.

Nãopodemosesquecerquepromovera saúde significa aumentar a qualidade devida do indivíduo, ou seja, conferir-lhe asensaçãodebem-estarfísico-psíquico-socialepositivaauto-estima.Umaboasaúdebucalinfluenciaalgumasdessasmetas,poiseliminaproblemasoro-faciais,melhoraamastigação,facilita a ingestão/digestão de alimentos ecomunicação (sorrir, falar)ediminuionú-mero de doenças vinculadas ao processosaúde-doença-cuidado de forma indivisíveleindissociadadoindivíduo.

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formação De ProfiSSionaiS Para o SiStema único De SaúDe e aS DiretriZeS curriculareS

ProfeSSional orientation for tHe HealtH care SYStem anD tHe curricular guiDelineS

RESUMOOdesafioatualdasinstituiçõesdeensinosuperioréformarpro-fissionais de saúde mais humanistas, capazes de trabalhar emequipeevoltadosparaaintegralidadedaatençãoàsaúde,carac-terísticasindispensáveisparaatuaremserviçosdoSistemaÚnicodeSaúde-SUS.OobjetivodesteestudoécompararasdiretrizescurricularesdoscursosdasaúdeeidentificarosnóscríticosnaformaçãodeprofissionaisparaoSUS.ForamrealizadasaleituraeanálisedasdiretrizescurricularesdoscursosdeEnfermagem,Farmácia,Medicina,NutriçãoeOdontologiaeconsultadaabi-bliografiasobreoassunto.Noartigoterceirodasdiretrizescur-riculares,referenteaoperfildoegressoformando,háconsensodanecessidadedaformaçãogeneralista,humanistaecrítica.Onócríticoéomodelodeensinofragmentado,medicalizado,in-dividualizadoecomênfasetecnicista.Odesafioparaoprofessorérompercomoslimitesdasuaprópriaformaçãofragmentadaeconstruirrelaçõescomoutrasáreasdoconhecimento.Aocentroformadorcabeoportunizaraosalunoscenáriosdiversificadosdeprática na realidade local. As diretrizes curriculares, artigo 5º,apontamqueoscurrículosdevemcontemplarasnecessidadessociaisdasaúde,comênfasenoSUS.Odespreparodosrecém-formadosparaatuaremnacomplexidadedoSistemadeSaúdeconstitui-secomoumdosnóscríticos.Nessesentido,oMinis-tério da Saúde, através do Aprender SUS e do Ver SUS, vemdesenvolvendo uma proposta de aproximação da comunidadeacadêmicaaoscenáriosdoSUS.AatuaçãoconjuntadosMinisté-riosdaEducaçãoeSaúde,naspolíticasdeeducaçãonaáreadasaúde,poderáauxiliarna implementaçãodemudançasnagra-duação. O perfil humanista do egresso, a capacidade de atuarnaintegralidadedaatençãoàsaúdeeemequipe,bemcomoocurrículoestarvoltadoparaoSUSsãoaspectoscontempladosemtodasdiretrizescurriculares.

PALAVRAS-CHAVESDiretrizescurriculares,ensinosuperior,graduaçãonasaúde,for-maçãoparaoSUS.

ABSTRACTThecurrentchallengeofthehighereducation institutions istograduatemorehumanistichealthprofessionals,capableofwork-ingingroupandturnedtotheintegralityofprimarycare,indis-pensablefeaturestoworkintheservicesoftheSistemaÚnicodeSaúde–SUS(GovernmentalHealthProgram).Theaimofthispaperistocomparethecurricularguidelinesofhealthcoursesand identifythecrucialknots fortheSUSprofessionalorienta-tion. It was read and analyzed the curricular guidelines of theNursing,Pharmacy,Medicine,NutritionandOdontologycoursesandtheliteratureonthesesubjectswereconsulted.Inthethirdarticleofthecurricularguidelines,astotheprofileoftheformergraduate student, there is the consensus of the necessity of ageneralist,humanistic andcriticalorientation.Thecrucial knotis the teaching model: fragmented, medicalized, individualizedand technicist as toemphasis.Thechallenge for theprofessoristobreakthelimitsofhis/herownfragmentedbasisandbuildrelationswithotherknowledgeareas.Itisuptotheschoolstoofferthestudentsscenerydifferentfromthepracticeofthelocalreality.Thecurricularguidelines,article5th.,pointthecurriculamustcontemplatethesocialhealthneeds,focusingontheSUS.Thelackofpreparationofthenew-graduatestoactwithinthecomplexityoftheHealthSystemisoneofthemostcriticalknots.Thus,theHealthMinistry,throughthe“AprenderSUS”edo“VerSUS”Programs, that is,LearnSUSandSeeSUSProgram,hasbeen developing an approximation proposal of the academiccommunity to the SUS scenery. The joint performance of theHealthandEducationMinistriesinthehealthpoliciescanhelptheimplementationofchangesingraduation.Thehumanisticprofileoftheformergraduate,thecapacityofacting inthetotalityofhealthattention,aswellasthecurriculumaimingatSUSaretheaspectscontemplatedinallcurricularguidelines.

KEYWORDSCurricular guidelines, higher education, health graduation, thehealthcaresystem-SUSorientation

Eloá RossoniProfessoraassistentedaFaculdadedeOdontologia/UFRGS.CoordenadoradeEnsinoePesquisadoCentrodeSaúde-

EscolaMurialdo,SES/RS.DoutorandadoProgramadePós-graduaçãoemCiências

Médicas,ProjetodePós-graduaçãoemEducaçãoeSaúde.FaculdadedeMedicina/FaculdadedeEducação–UFRGS.

Jadete LampertDoutoraemCiênciasnaÁreadeSaúdePública(Ensp/Fiocruz).ProfessoraadjuntadoCursodeMedicina,UFSM.ProfessoradadisciplinaEducaçãoeSaúdeI,ProjetodePós-graduação

emEducaçãoeSaúde,FaculdadedeMedicinaeFaculdadedeEducação/UFRGS

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INTRODUÇÃO

Início do século XXI: novas diretrizescurriculares sacodem as estruturas dasinstituiçõesdeensinosuperiornoBrasil,fa-zendoquealunos,professores,funcionáriose gestores discutam com maior ou menorprofundidade as mudanças propostas peloMinistériodaEducação.

Elaboradas em meados da década de90,asdiretrizescurricularesdoscursosdaáreadasaúdeforamhomologadasem2001e2002eresultaramdacorrelaçãodeforçasentrediferentesideologias.Noentanto,suaaprovação não é suficiente para que seuseixos norteadores sejam incorporados aoensino,porqueistovaisedarnapráticadaimplantaçãodecadacurrículoemcadaescolaenaformacomovaiseravaliadooresultadodessasmudanças.

Na área da saúde, participamos dessemovimentocomomembrodaComissãodeGraduaçãodoCursodeOdontologiadaUni-versidadeFederaldoRioGrandedoSul,ondesediscutiuintensamenteaformulaçãodeum

novocurrículobaseadonasnovasdiretrizescurriculares.TambémacompanhamosasFa-culdadesdeMedicina,Odontologia,Nutriçãoe Enfermagem de universidades públicas eprivadasnasolicitaçãodeestágiosparaseusdiscentesnasUnidadesBásicasdeSaúdedoCentro de Saúde-Escola Murialdo - CSEM.Disciplinasatéentãodesenvolvidasexclusiva-menteemambienteshospitalareseintramurosdauniversidademigraramintensamenteparaocampodaAtençãoPrimáriaàSaúde.

Ofatodeatuarnaformaçãoemserviçodeprofissionaisdasdiversasáreasdasaúde,através da Residência Integrada em Saúde,AtençãoBásicaemSaúdeColetiva,doCSEM,possibilitou-nos,de1999atéopresentemo-mento, acompanhar um outro movimentoqueéodeencontrarosrecém-egressosdoscursosdaáreadasaúde,buscandoaperfeiçoa-mentoparaotrabalhoemequipenosserviçosdesaúdeatravésdoingressonaResidência.

Pormuitosanos,aformaçãoemsaúdereproduziuumavisãocentradanastécnicasbiomédicas,e aênfasenosprocedimentos

formação de profissioNais para o sisTema úNico de saúde e as direTrizes curriculares | 89


superou amplamente o pensar saúde. Aconcepçãomedicalizadoradasaúdeocupou,eaindaocupa,umespaçohierarquicamentesuperiornaculturaacadêmicaenaimagemdo trabalho em saúde (CECCIM; BILIBIO,2002).Énecessáriodeslocaroeixodame-dicalizaçãoparaodaatuaçãointerdisciplinar,intensificar o respeito aos princípios doSistemaÚnicodeSaúde-SUSealterarosperfisprofissionaisparaalcançaraestratégiadaatençãointegralàsaúde,demaneiraquecadacidadãosesintaacolhido,protegidoeatendido em suas necessidades (CECCIM;ARMANI,2001).

Ograndedesafiodasinstituiçõesdeen-sinosuperiorparaestemilênio,segundoosautoresanteriormentecitados,éformar,naáreadasaúde,profissionaismaishumanistas,capazesdeatuarnaintegralidadedaatençãoàsaúdeeemequipemultiprofissional,carac-terísticasestasindispensáveisaoprofissionalqueiráatuaremserviçosdoSUS.

OBJETIVO

OobjetivodesteestudoécompararasdiretrizescurricularesdosdiversoscursosdegraduaçãodaáreadasaúdeeidentificarosnóscríticosparaaformaçãodeprofissionaisparaoSUS.

JUSTIFICATIVA

Osdiversoscursosdegraduaçãodaáreadasaúdeestãosendoreformuladosafimdeatenderàsdiretrizescurricularesaprovadas

em2001e2002.Aimplantaçãodessesnovoscurrículos pressupõe também uma análisedosnóscríticosnaformaçãodagraduaçãonaáreadasaúde,assuntojáexploradopordiversosautores(CECCIM;ARMANI,2001,FEUERWERKER, 2003; LAMPERT, 2002),o qual consideramos relevante que sejaretomado, à medida que entendemos quealguns destes nós precisam ser mais bementendidos, isto é, que seus pressupostossejam consolidados através de uma maiorinteração e diálogo entre os atores doscursosdaáreadasaúde,dosserviçosedacomunidade para que limitações possamsersuperadaseoestudantepossaadquirircompetênciasehabilidadesquepossibilitemsuainserçãonoSUSdevidamentepreparado.Entretanto,existemoutrosnósqueprecisamserdesatadosparaqueosnovoscurrículosdagraduação,queoraestãosendoimplanta-dos,nãopermaneçamapenasnopapelcomoboasidéias.

METODOLOGIA

Afimdepodercompararasdiretrizescurriculares dos cursos de graduação erefletir sobreospossíveis“nósque teriamdeserdesatadosoumelhorentendidos”naformaçãodeprofissionais de saúdeparaoSUS,alémdepercorrerabibliografiasobreoassunto,foramrealizadasleituraeanálisedas diretrizes curriculares nacionais doscursosdeEnfermagem,Farmácia,Medicina(aprovadasem09denovembrode2001),NutriçãoeOdontologia(aprovadasem19defevereirode2002).Todososcursoscitados



são considerados como um forte caráterbiologicista.

ASDIRETRIZESCURRICULARES

Oqueinstituemasdiretrizescurricularesnacionaisdoscursosdegraduaçãonaáreadasaúdesobreoperfildoegressoformando?Elasapontam,comonecessidade,aforma-çãogeneralista,humanista,críticaereflexivadosprofissionaisdasdiversasáreasdasaúdecomodescritonoartigoterceiro:

O Curso de Graduação em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional, o médico, com formação generalista, huma-nista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na pers-pectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromis-so com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano (Brasil, 2001a).

Asprimeirasduaslinhasdesteartigoserepetemnaíntegranasdiretrizescurricularesdetodososcursosanalisados,assimcomooutros pontos são comuns em todas elascomoveremosemoutrosartigos.

Háumconsensoentreosobservadoresdareformasanitáriabrasileiradequeafor-maçãoderecursoshumanosparaosetoréumdos gravesproblemasdoSUS.Odes-preparo dos profissionais recém-formadosparaatuaremnacomplexidadeinerentedosistemadesaúde,compreenderemsuages-

tãoeaaçãodocontroledasociedadesobreosetoréumaconstataçãofreqüente(CEC-CIM;BILIBIO,2002)-eesseéumdosnósqueprecisamserdesatadosnaformação.

Asdiretrizescurricularesparaoscursosdaáreadasaúde,emseuartigo5º,parágrafoúnico,mostrampreocupaçãocomestaques-tão,mantendotextosiguaisousemelhantesnasdiretrizesdetodososcursos:

A formação do Enfermeiro deve atender às necessidades sociais da saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde (SUS) e assegurar a integralidade da atenção e a qualidade e humanização do atendimento (Brasil, 2001b).

A formação do Nutricionista deve contemplar as necessidades sociais da saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde (Brasil, 2001c).

A formação do Farmacêutico deverá contem-plar as necessidades sociais da saúde, a aten-ção integral da saúde no sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-refe-rência e o trabalho em equipe, com ênfase no Sistema Único de Saúde (Brasil, 2002a).

Observações empíricas mostram que,dentreosprofessoreseprofissionaisdaáreada saúde, alguns não conhecem com pro-fundidadeaestruturaeofuncionamentodonossosistemadesaúdeedentrodoparado-xodaschamadasprofissõesliberais,parecequedeixaroSUSentrarnasuniversidadespodeser“perigoso”.Nessesentido,pareceinteressanteapropostadeaproximaçãodacomunidadeacadêmicaaocenáriodoSUSdesenvolvidapeloMinistériodaSaúdeatra-vésdoAprenderSUSedoVerSUS.



ConformeLampert(2002),oencontrooficialdoMinistériodaEducaçãoedoMi-nistério da Saúde com as escolas médicasbrasileiras, a fim de discutir as diretrizescurriculares dos cursos de graduação emMedicina,aconteceuem18dedezembrode2001,naUniversidadeFederaldeSãoPaulo,constituindo-seummarcohistórico.

Noiníciode2003,aimplementaçãodapolíticadeeducaçãoparaoSUSveioreforçarasaproximaçõesentreosistemadesaúdeeas instituiçõesformadoras,pormeiodosPólosdeEducaçãoPermanenteemSaúdeedoprocessodecertificaçãodoshospitaisdeensino.ComoAprenderSUS,oMinistérioda Saúde pretende aprofundar as relaçõesdecooperaçãoentreosistemadesaúdeeasinstituiçõesdeeducaçãosuperior.

Quanto aoVer SUS,oprograma con-sisteemproporcionarvivênciaeestágionarealidadedoSUSaosestudantesdasdiversasáreas da saúde. O objetivo é que possamconhecerosdesafioseconquistasdoSUS,aprofundaradiscussãosobreotrabalhoemequipe, a gestão, a atenção, a educação eo controle social organizado de diferentesformasnasváriasregiõesdopaís(CECCIM;BILIBIO,2002).

Não devemos falar sobre o que nãoconhecemos,ocerto,parece,seriacriticaroufazerescolhasapósinteirar-seprofunda-mentedaquiloque,mesmoquenãosejadenecessidadepessoal,édesumaimportânciaparatantasoutraspessoas,inclusiveparaavidadosfuturosprofissionaisedapopulaçãoexcluídadestepaís.

Nos currículos tradicionais, os conte-údos sobreoSUS sãoapresentadoscomo

dadoisoladoenãocomoprodução,fazendoqueoalunotenhapoucocontatocomoSUSecomoconhecimentoemsaúdecoletiva.É um paradoxo, pois é nesse sistema queos profissionais estarão majoritariamentedesempenhando suas funções, bem comoexercerãoseupapelde liderançastécnico-científicasegestorasdosetorsaúde(CEC-CIM;BILIBIO,2002).Peloquediscorremos,entende-se a preocupação explicitada nasdiretrizescurricularesdeaformaçãonaáreadasaúdeestarvoltadaparaoSUSouparaosistemavigente,comoestácolocadonasdiretrizesdealgunscursos.

Estáprevisto,nasdiretrizescurriculares,que a formação do médico incluirá, comoetapaintegrantedagraduação,estágiocur-ricularobrigatóriodeformaçãoemserviço,em regime de internato, em serviços pró-priosouconveniados,esobsupervisãodiretadosdocentesdaprópriaEscola/FaculdadedoCursodeGraduaçãoemMedicinaproposto.Oestágiocurricularobrigatóriodeformaçãoemserviçoincluiránecessariamenteaspec-tos essenciais nas áreas de clínica médica,cirurgia,ginecologia-obstetrícia,pediatriaesaúdecoletiva,devendoincluiratividadesnoprimeiro,segundoeterceironíveisdeaten-çãoemcadaárea.Essasatividadesdevemsereminentementepráticasesuacargahoráriateóricanãopoderásersuperiora20%dototalporestágio.

Asdiretrizescurricularesnacionaisdoscursos da área da saúde, em vários itensdo artigo 5º, reiteram a importância daformaçãosuperior:propiciarcompetênciase habilidades para o trabalho em equipemultiprofissional e para atuar de forma a



garantira integralidadedaassistência.Paraoenfermeiro,ositensVI,XIIIeXXIIdore-feridoartigoenfatizamessesdoisaspectosinterdependentes,comopodemosobservarnaíntegradositens:

VI – reconhecer a saúde e condições dignas de vida como direito e atuar de forma a garantir a integralidade da assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;XIII – assumir o compromisso ético, humanís-tico e social com o trabalho multiprofissional em saúde.XXII – integrar as ações de enfermagem às ações multiprofissionais (Brasil, 2001b).

Tambémnesseartigodasdiretrizescur-ricularesparaaformaçãodomédicosobreosconhecimentosrequeridosparaoexercíciodascompetênciasehabilidadesespecíficas,vemosqueosmesmosaspectosestãocon-templados nos itens XII e XXI, conformeapresentado:

XII - reconhecer a saúde como direito e atuar de forma a garantir a integralidade da assis-tência entendida como conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;XXI - atuar em equipe multiprofissional (Brasil, 2001a).

A formação do nutricionista tambémbuscaprepararoestudanteparaotrabalhoemequipe,tantoemequipemultiprofissio-nais quanto em equipe de profissionais da

mesmaárea(itensVIeXVII),e jáapareceapreocupaçãodeonutricionistasercapazde atuar em equipes multiprofissionais deplanejamento, conforme item X do artigoquintodasdiretrizes curricularesdocursodeNutrição.

Aformaçãodofarmacêuticoedocirur-gião-dentistatambémcontemplaestesdoisaspectos,otrabalhoemequipeeaintegra-lidadedaassistência,nositensIII,IVeXIXdoartigo5º,comodescrito:

III - atuar multiprofissionalmente, interdis-ciplinarmente e transdisciplinarmente com extrema produtividade na promoção da saúde baseado na convicção científica, de cidadania e de ética;IV - reconhecer a saúde como direito e condi-ções dignas de vida e atuar de forma a garantir a integralidade da assistência, entendida co-mo conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.XIX - trabalhar em equipes interdisciplinares e atuar como agente de promoção de saúde (Brasil, 2002a, 2002b).

ODepartamentodeGestãodaEducaçãona Saúde, do Ministério da Saúde, coloca,entreosprincipaisdesafiosdaformaçãonaáreadasaúde,aconstruçãodenovosmodosdefazersaúdecomvistaàintegralidadedaatenção através de ações intersetoriais ecomotrabalhoemequipedesaúde(BRASIL,2003).Essespressupostos,comodescritosanteriormente,sãocontempladosnasdiretri-zescurricularesdoscursosdaáreadasaúde.Équaseimpossíveldiscutirseparadamenteos



aspectosdeintegralidadedaassistência,dotrabalhohumanizadoe emequipeno SUSprincipalmenteemníveldaAtençãoPrimária.Reafirmamos, então, que o grande desafioda formação em saúde nos currículos dagraduação,queoraestãosendoimplantados,resideprincipalmentenesses“nóscríticos”.Énecessárioamarrar,jánagraduação,cenáriosdepráticaquepossibilitemaoalunovivênciasnomundoreal.

OMUNDOREAL

Osprofissionaisdasáreasdaeducação,saúdeesociaissãoosquemaisintimamentetrabalham com um contingente de excluí-dosnestepaís.Éprecisoensinaros jovensestudantes dos cursos da área da saúde aseremsensíveisecríticoscomodia-a-diadamiséria,daviolência,dafomeedodesem-prego,buscandoedandosoluçõesparaadordetantagentecomdorestantas.Paraisto,precisamosdeperfisprofissionaishumanistasecríticos.

Emsetembrode2002,aconteceu,emPorto Alegre, o 1º Congresso Gaúcho deEstudantes Universitários da Saúde. Entreasdeliberaçõeserecomendações,no item“concepções de saúde”, está colocada anecessidadedequeosserviçoseosórgãosformadoresdevamprivilegiaraatuaçãoemequipe de forma cooperativa, integrada enão-competitiva, estimulando a troca desaberesentreosprofissionais,acadêmicoseusuários.Reafirma,também,que,emtodosos espaços formadores, deve-se buscar aconcepção da integralidade em saúde, em

que todos os componentes da vida fazemparte indissociável da promoção de saúde- uma bandeira de paz que momentanea-menteuniuosestudantesdaáreadasaúde,divididosqueestãoentre asbandeirasdassuas respectivascorporações.Enquantoasbrigascorporativastomamvultodecantoacantodopaís,alutaconjuntadetodasaspro-fissõesdaáreadasaúdepormelhoressaláriosecondiçõesdignasdeatendimentoàsaúdeda população fica prejudicada. Contudo,talvezissointeresseàsgrandesempresaseaquemganhacomaineficiênciadossistemaspúblicosdeeducaçãoesaúde.

Aomesmotempoemqueasfaculdadesda área da saúde e de outras áreas estãoimplantando seus novos currículos, umnovo anteprojeto de lei sobre a educaçãosuperior está sendo elaborado pelo Minis-tériodaEducação.Discutem-seasquestõesdevagasnasinstituiçõesfederaisdeensinosuperiorpúblicaseprivadas,asvagasparaasminoriaspopulacionais,adiferenciaçãointereintra-institucionaletantasoutrasquestõesquedeverãoservistascomcautelaeoapro-fundamentonecessário.Espera-seque,maisumavez,nãoestejamapenascumprindoasordensdoBancoMundial.

SegundoFeuerwerker(2003),alémdaaproximação de cada escola com o SUS,será fundamentalo trabalhoarticuladoen-treoMEeMSparaqueastransformaçõespossamatingironúcleodurodeformação.Esteéummovimentoconcretodomundorealqueabreespaçoparaaconstruçãodelaços integradoresdaspolíticasdesaúdeeeducação no âmbito dos programas e dasaçõesdessesdoissetores.



OTRABALHOEMEqUIPEMULTIPROFISSIONAL

O trabalho em equipe, necessidadecolocada tão em evidência nas diretrizescurricularesdoscursosdaáreadasaúde,éoutronócríticoencontrado.

Asquestõesreferentesàequipedesaúdeganhamênfase, noBrasil, a partir dos anos70.Nesseperíodo,ocorregrandeexpansãodomercadodetrabalhoemsaúde,devidoànecessidade de aumento da cobertura dosserviços e ao surgimento dos modelos deMedicinaPreventiva,MedicinaIntegraleMe-dicinaComunitária(GOULART,2002;PEDU-ZZI,1998).Ela,comoestratégiadeextensãodecobertura,enfatizaotrabalhoemequipecomorecursoderacionalizaçãodosserviços(PEDUZZI, 1998; ALMEIDA; MISHIMA,2001).DuasexperiênciasdesenvolvidasemPortoAlegre,umaemmeadosdosanos70eaoutranoiníciodosanos80,respectivamente,asdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo/EscoladeSaúdePública-CSEM/ESP,edoServiçodeSaúdeComunitáriadoGrupoHospitalarConceição-GHC,são,hoje,reconhecidaspe-loseucaráterpioneiroentreaspropostasdeAtençãoàSaúdedaFamílianoBrasil,emboranemsempreidentificadasportalrótulo.

OsProgramasdeResidênciaemMedicinadeFamíliaeComunidadeeAperfeiçoamentoEspecializado em Saúde Coletiva, AtençãoBásica do CSEM/ESP buscam preparar oprofissionaldesaúdeparaoplanejamento,agestãoeaclínicadaAtençãoPrimáriaàSaúdeemequipemultiprofissional(CECCIM;AR-MANI,2001;GOULART,2002;ROSSONIetal.,2000,2003).

EssesProgramasdeResidênciasepro-põemàformaçãoparaotrabalhoemequipemultiprofissional a fim de preencher umalacunaoriundadoscursosdegraduaçãonaáreadasaúde,utilizando,comoreferencialteórico,osconceitosdecampoenúcleonaorganizaçãodoprocessodetrabalhocoletivo(CECCIM;ARMANI,2001;ROSSONIetal.,2000,2003).

ParaaconstruçãodoProgramaSaúdedaFamília,énecessárioqueaequipeformeumprojetocomumemqueostrabalhosespecia-lizadosdecadaprofissionalsecomplemen-tem,eosagentespossamconstruirumaaçãode interação entre trabalhadores e entreesses e os usuários (ALMEIDA; MISHIMA,2001). Segundoesses autores,há carênciaqualitativaequantitativadeprofissionaisquepossamresponderaodesafiodeestabelecerumplanodeatençãoquesevolteparaumolhar vigilante e uma ação cuidadora sus-tentadosporumaatuaçãomultiprofissionaleiluminadosporumaconstruçãointerdisci-plinar,comresponsabilidadeintegralsobreapopulaçãoadscrita,sendoelacompreendidacomoparceiradaequipe.

Duranteaformaçãonagraduação,oses-tudantesdasdiversasáreasdasaúderealizam,comênfase,umapráticapredominantementeindividualizada, sendo o trabalho coletivoabordadomaisnasatividadesteóricase,por-tanto,eles,comoprofissionais,encontrarãodificuldades para desenvolver um trabalhoem equipe quando assumirem um serviçoemquesejapreciso interagircomsabereseações.Então,énecessáriopropiciar,jánagraduação,vivênciasinterdisciplinares,ondeoalunopossainteragireconstruir,interna-



mente,oconceitode trabalhoemequipe.Para isso, devemos, também, entender osignificadodotrabalhoemequipe,revendoaperspectivadeautoresqueestudaramcomprofundidadeessaquestão.

Peduzzi (1998) observa que a inter-disciplinaridade diz respeito à produçãode conhecimento. Tem, portanto, caráterepistemológico, sendo a integração de vá-riasdisciplinaseáreasdoconhecimento.Amultiprofissionalidadedizrespeitoàatuaçãoconjuntadeváriascategoriasprofissionais.OtrabalhoemequipedeSaúdedaFamíliare-queracompreensãodeváriasdisciplinasparalidarcomacomplexidadequeéaAtençãoPrimária,quetomaasaúdenoseucontextopessoal,familiaresocial,trazendoainterse-torialidadecomoparceiranaresolutividadedosproblemasdesaúde.

Quando consideramos que a unidadepromotoradosserviçosdesaúdenãoéumprofissionalisoladamente,mas,sim,aequi-pe,queofocodaatençãonãoéoindivíduoexclusivamente, mas, sim, a família e seuentornoeque as intervençõesnecessáriaspara proporcionar o cuidado em saúdedevem sustentar-se no conhecimento quecontempleasdeterminaçõesbiopsicossociaisda saúde-doençaedo cuidado, autonomiae responsabilização dos profissionais comos usuários, família e comunidade, a assis-tênciapassaateracaracterísticacentraldeumtrabalhocoletivoecomplexo,emqueainterdisciplinaridade,bemcomoamultipro-fissionalidadesãonecessárias.

Nãosetratasimplesmentedecumpriras diretrizes curriculares vigentes, pois, éclaro, que por trás delas também existem

motivaçõeseconômicasedemercadoeaíestá,paraalguns,aimportânciadotrabalhoemequipequedesoneraoscustosdosetore aumenta a resolutividade do sistema desaúde. Concordamos com Peduzzi (1998)queotrabalhoemequipeeaintegralidadedas ações de saúde têm sido as propostasdareformasanitáriabrasileiraincorporadaspelas políticas de saúde, entendendo-sequeessas formasde trabalhorepresentammelhorqualidadedosserviçosprestadosnosetor.

A proposta do trabalho em equipe desaúde tem sido veiculada como estratégiaparaenfrentarointensoprocessodeespe-cializaçãonaáreadasaúde(FEUERWERKER,2003; PEDUZZI, 1998). Esse processotende a aprofundar verticalmente o co-nhecimento e a intervenção em aspectosindividualizadosdasnecessidadesdesaúde,sem contemplar, simultaneamente, a arti-culaçãodasaçõesedossaberes.Aintensaespecializaçãodotrabalhoemsaúdecolocao problema da integração das ações reali-zadas pelos vários profissionais presentesnesse setor, sendo um dos nós a seremdesatados na formação na área da saúde.Essaintegraçãopodeservistacomoarticu-laçãoentretrabalhosdeagentesdamesmaáreaprofissionaletambémentretrabalhosexecutados por profissionais de diferentescampos (PEDUZZI,1998,2001).Segundoestaautora,aqualidadeeaquantidadederecursoshumanosincorporadosnaáreadasaúdedependemdaspolíticasnacionaisdesaúde,dasformaslocaisdeorganizaçãodosserviçosedasmodalidadesdefinanciamentodesuaprodução.Asnecessidadesdecaráter



tecnológico, que caracterizam serviços dediferentes competências técnicas, tambéminfluenciamnadefiniçãodeprofissionaisqueestarãopresentesnaproduçãodeserviçosde diferentes estabelecimentos de saúde.Observa-se, no entanto, que a equipe desaúdevem-sediversificandoetornandomaiscomplexa sua composição, apresentandoumadivisãopeculiardotrabalho.

Campos(1997)propõearesponsabiliza-çãodecadaequipeporumconjuntodepro-blemasbemdelimitados,ouseja,aadoçãodeumsistemaflexíveldeadscriçãoprogressivadaclientela,nãodiretaeexclusivamenteaomédico,masacadaumadasequipesexisten-tesnasunidades.Esseautorpropõequehaja,naequipedesaúde,algumasdefiniçõespre-cisasderesponsabilidadesindividuaisdiantedecadacaso, trabalhandocomoconceitodevínculodefinidoeadscriçãoindividualdaclientela.Essemodelopressupõeaexistênciadeumâmbitodesabereseresponsabilidadescomuns ou confluentes a várias profissõesouespecialidades(campodasdiversaspro-fissões da saúde) e um âmbito de ações ecompetências exclusivas de cada profissãoouespecialidade(núcleodecadaprofissão),demodoqueoagenteresponsávelporde-terminadocasosolicitariaapoioaosdemaismembrosdaequipe,quandonecessário.

Campos(2000),aoconceituaraatuaçãointerdisciplinar,usaessaexpressãoparaen-focaroentendimentodequeotrabalhoemsaúdeéum trabalhoemequipede saúde.A presença da equipe multidisciplinar nãoestáreferidacomrelaçãoàdiversidadeeàquantidadedeprofissionaisemummesmoserviço,masàampliaçãodacapacidadede

cada profissional de resolver o problemade saúde de cada usuário em seu serviço,dispondodaconsultoriae/ou interconsultade/com outros profissionais, segundo asnecessidades de conhecimento para cadaatenção efetivamente requerida (noçãode campo e núcleo de conhecimento nosdiversossegmentosdosaberemsaúde).Omesmoautorchamaatençãoaofatodequehá riscode igualar-se artificialmente todososagentesedeabandonar-seasidentidadesprofissionais,colocandoodesafiodecom-binargrausdepolivalênciacomcertonívelnecessáriodeespecialização.

Siqueira(2003)abordaaformaçãointer-disciplinarcomoexigênciasociopolíticaparaummundoemrede,eapresentaduasvisõesdiferentessobreanecessidadeda formaçãointerdisciplinarnomundopós-moderno.Paraalguns,aformaçãointerdisciplinaréexigênciaparaanovaconformaçãoglobaldomundodotrabalhoedaproduçãoresultantesdaacumu-laçãoflexíveldecapitais.Há,também,osquedefendemaformaçãointerdisciplinarcomob-jetivopolítico,ouseja,astransformaçõesso-cioeconômicas,cadavezmaisperversasparaamaioriadapopulação,passamporindivíduoscapazesdeentenderomundoesuasproble-máticas,nãodeformafragmentada,mas,sim,entendendo,deumaformainterdisciplinar,asquestõespolíticas,econômicas,socioculturaisetecnológicascontemporâneas.

Peduzzi(1998,2001),aoestudaraequi-pemultiprofissionaleotrabalhoemsaúdeem serviços públicos de níveis terciário esecundário, apresenta um conceito e umatipologiadotrabalhoemequipe,bemcomooscritériosdereconhecimentodostiposde



equipe elaborados a partir de investigaçãoempírica: a equipe agrupamento, em queocorremajustaposiçãodasaçõeseoagru-pamentodosagentes,eaequipeintegração,emqueocorremainteraçãodasaçõeseainteraçãodosagentes.Aprimeiracaracteri-za-sepelafragmentação,e,asegunda,pelaarticulaçãocomapropostadaintegralidadedasaçõesdesaúde.


Associedadesmodernasestãopassandoporgrandestransformações:acomplexifica-çãodasestruturasedasrelaçõessociaiseadifusãodenovastecnologiasinvademocoti-dianodetodososcidadãos,eénestecontextoqueaUniversidadeprecisaredefinirseupapelde centro formador e readquirir relevânciasocial,buscandoasuperaçãodasdesigualdadessociais,principalmentenaáreadasaúde.

SegundoFeuerwerker(2003):“Devidoàvelocidadedaproduçãodeconhecimentosnovos, é impossível cobrir tudo e atualizartudoemtemporeal.Pelanecessidadedecon-tinuaraprendendoportodaavida...oestu-danteprecisaaprenderoessenciale,maisquetudo,aprenderaaprendercriticamente[...].”Nesse contexto, parece-nos importante apreocupaçãodasdiretrizescurricularesquan-toaocompromissodoscentrosformadorescom o perfil do egresso na área da saúde,deixandoclaroqueaaquisiçãodehabilidadesnãoésuficienteparaaatuaçãoprofissional,masque,prioritariamente,énecessáriosercriativoeadquirircompetênciasnocampodatomadadedecisões,comunicação,liderança,

gerenciamento e administração. É precisodesenvolvertodasessascompetênciasemumindivíduo?Nãoestaremosapenasseguindoaspolíticasneoliberaiseomodelodotrabalha-dorpolivalente?

Mudanças realmente são necessárias.Alguns nós precisam ser desatados e ou-trosmelhorentendidosparaquepossamosimplantarasnovasdiretrizescurricularesesuprirasnecessidadesdeformaçãodepro-fissionaisparaoSistemaÚnicodeSaúde.Secontinuarmoscomomodeloconvencionaldeensinofragmentado,medicalizado,individu-alizadoecomênfasetecnicista,dificilmenteconseguiremosformarprofissionaisdesaúdeque constituam equipes de saúde integra-das.Paratal,oscenáriosdepráticadevempertenceraomundorealeestarvoltadosàrealidadelocal,comênfasenahumanizaçãodo cuidado, e a tecnologia deve ser usadapara melhor resolutividade da atenção àsaúde. A vivência de alunos e professoresnosdiferentesníveisdeatençãodoSistemaÚnico de Saúde deve estar articulada emtodas as etapas de formação, a propostapolítico-pedagógicado cursodeve rompercomalógicadasdisciplinasisoladaseinvestirnacapacitaçãopedagógicadosdocentesenocuidadocomocaracterísticas fundamentaisdotrabalhoemsaúde.Situaçõesdeensinoquemenosprezamasnecessidadesdosusuá-riosnãoseconstituemnummodeloadequa-doparaoestudanteemformação.

Reconheceraresponsabilidadeeode-safioquenosespera,comoprofessores,deromperos limitesdenossa formação frag-mentadaereconstruirrelaçõescomoutrasáreasdoconhecimentoeoutrasexperiên-



cias,éumaexigênciaparaquepossamoster,comosestudantes,tempoeespaçoparaodesenvolvimentodeexperiênciasdetrabalhoemequipe.

Devemos também monitorar e apos-tarnotrabalhodoMEeMSnosentidodeimplantar políticas públicas conjuntas quedêemsuporteàstransformaçõesnaeduca-çãosuperiornaáreadasaúde,relembrandosempre que a escuta dos diversos atoresque compõem os cenários de ensino e deassistência é fundamental na avaliação dequalquerprocessodemudança.

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oS egreSSoS Da reSiDÊncia De meDicina De família e comuniDaDe Do centro De SaúDe-

eScola murialDo, 1976-2000

tHe former graDuateS of familY meDicine reSiDencY anD tHe communitY from centro De SaúDe-eScola murialDo

Elson Romeu Farias MédicodeFamíliaeComunidade.MestreemSaúdeColetiva/ULBRA

E-mail:[email protected] Tetelbom Stein

MédicodeFamíliaeComunidade.DoutoremMedicina/UFRGSJosé Ernesto Hoffmann

AcadêmicodeMedicina/ULBRA

RESUMOIntrodução:Omédicodefamíliaecomunidadepodeserdefi-nidocomoaquelequeprestacuidadospersonalizados,continua-doseintegraisparaindivíduosefamíliasdeumadadapopulação,independentementedeidade,sexooucondiçãodesaúde.EssaespecialidadetemimportanterelaçãocomaAtençãoPrimáriaàSaúde/SaúdedaFamília.Paraaefetivaimplantaçãodaestratégiade“SaúdedaFamília”,oSistemaÚnicodeSaúdenãodispõedeprofissionaisdessaáreaemquantidade,nememqualidadesufi-cientes.Porisso,éimportanteconhecerquemsãoosegressosdessaespecialidademédica.Objetivos:Descreveroperfilsocio-demográficoealocalizaçãodosegressos.Metodologia:Estudodescritivodesériedecasos.Apopulaçãoestudadafoicompostapor273egressosdoProgramadeResidênciaemMedicinadeFamíliaeComunidadedoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,queingressaramnoProgramaentreosanosde1976e1998.Acoletadedadosfoirealizadapormeiodequestionárioauto-aplicável,enviadopelocorreioaosegressosque tinhamseusendereçosdisponibilizados.Resultados:Foramlocalizados180egressos.Ataxaderespostaaosquestionáriosenviadosfoide51,6%.Entreo totaldeegressos,opredomínio foi femininocom56%.Emrelaçãoà idade, amediana foide40anos.Osegressos foramlocalizados morando em três países. No Brasil, estavam mo-rando98,9%,distribuídospor seteestadosdaFederação,em52 cidades. Porto Alegre/RS concentrou 63,1%. Conclusões:osegressosdoProgramadoMurialdoconcentram-seemgran-descentrosurbanos,especialmentenaRegiãoMetropolitanadePortoAlegre.Houveumpredomíniofemininonosegressosdaespecialidade.

PALAVRAS-CHAVEMédicos de família/educação; medicina de família/recursos hu-manos;internatoeresidência/recursoshumanos;questionários/utilização.

ABSTRACTIntroduction:TheFamilyandCommunityPhysiciancanbede-fined as the one providing continuous and total personal carefor individuals and families of a certain population, regardlessofage,genderorhealthstatus.ThisspecialtyhasanimportantrelationwithPrimaryHealthCare/FamilyHealth.Fortheeffec-tiveimplementationofthe“FamilyHealth”strategy,theSistemaÚnicodeSaúdedoesn’tcountonprofessionalsinthisfieldbothinnumberandquality.Hence,it’simportanttoknowwhatthegraduates in this medical specialty are doing. Objectives: Todescribe thesociodemographicprofile, theprofessional status,background, and workplaces of the graduates. Methodology:Descriptive study of a series of cases. The population studiedcomprisedgraduates fromtheProgramofResidency inFamilyandCommunityMedicineofCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,whoenrolledtheprogrambetween1976and1998.Datacollec-tionwasdonebymeansofaself-applicablequestionnaire,sentbymailtothegraduateswhoseaddressesweremadeavailable.Results:Onehundredandeightygraduateswerelocated.Theresponserateforthequestionnairessentwas51.6%.Amongstthetotalofgraduates,femalesprevailedat56%.Asforage,theaveragewas40yearsold.Thegraduateswerelocatedinthreecountries:98.9%livedinBrazil,distributedinsevenstates,in52cities.PortoAlegre/RSconcentrated63.1%.Conclusion:Thegraduates from theMurialdoProgramare concentrated inbigurban centers, especially in the Metropolitan Region of PortoAlegre.Womenprevailedamongthespecializedgraduates.

KEYWORDSFamilyphysicians/education;familymedicine/humanresources;internshipandresidency/humanresources;questionnaires/uti-lization.

|elsoN romeu farias, airToN TeTelBom sTeiN, José erNesTo HoffmaNN100


INTRODUÇÃO

Este estudo percorreu uma parte dahistóriadaMedicinaGeralComunitária/Me-dicinadeFamíliaeComunidadedoCentrodeSaúde-EscolaMurialdodaSecretariaEstadualdaSaúdedoRioGrandedoSul.Adotou-seadenominaçãoMurialdoparaaidentificaçãodo Centro de Saúde-Escola Murialdo parafacilitaroentendimentode sua referência,tendo em vista as mudanças ocorridas nasua nomenclatura, desde sua criação e decomoeleéchamadoereconhecidoregionalenacionalmente.

A especialidade médica de MedicinaGeralComunitáriapassouporumasériedetransformaçõesnosúltimosanos.Osprimei-rosprogramasdeformação,namodalidadeResidência, iniciaram em 1976. O creden-ciamentodosprogramaspeloMinistériodaEducação,pormeiodaComissãoNacionaldeResidênciaMédica,aconteceuem1981.O reconhecimento como especialidademédicapeloConselhoFederaldeMedicina-CFMocorreuem1986.

Em2002,ocorreuummovimento,prin-cipiadonaSociedadeBrasileiradeMedicinaGeral Comunitária, que alterou seu nomeparaSociedadeBrasileiradeMedicinadeFa-

míliaeComunidade-SBMFCepropôsparaastrêsentidadesqueregulamentamosetor,oCFM,aAssociaçãoMédicaBrasileira-AMBeaComissãoNacionaldeResidênciaMédicadoMinistériodaEducação-CNRM/MEC,amudançadonomedaespecialidadedeMe-dicinaGeralComunitáriaparaMedicinadeFamíliaeComunidade.

Emmaiode2002,astrêsentidadesre-alizaramencontroconjunto,uniformizaramadenominaçãoecondensaramonúmerodeespecialidadesexistentesnoBrasil.Passou-sedesessentaecincoparacinqüentaespecia-lidadesmédicas,sendoassumidaatrocadenomepropostapelaSBMFC(CONSELHOFEDERALDEMEDICINA,2002).

Apartirdessadata,noBrasil,assumiu-seadenominaçãooficialdeMedicinadeFamíliaeComunidade-MFCparatodasasindica-ções sobre aespecialidadeMedicinaGeralComunitária.

Em relação aos médicos de família ecomunidadenoBrasil,hápoucareferênciadisponívelparaconsulta.Apesquisa“PerfildosMédicosnoBrasil”,realizadaem1995,mostrouquedassessentaecincoespecialida-desreconhecidas,naépoca,dezsobressaíamnomercadodeserviçosmédicosnoBrasil.Sãoasseguintes:Pediatria(13,4%);Gineco-

os eGressos da residêNcia de mediciNa de família e comuNidade do ceNTro de saúde- escola murialdo, 1976-2000 | 101


logiaeObstetrícia(11,8%);MedicinaInterna(8,0%);CirurgiaGeral(5,5%);Anestesiolo-gia(5,2%);Cardiologia(4,8%);OrtopediaeTraumatologia(3,7%);Oftalmologia(3,6%);Psiquiatria (3,3%)eMedicinadeFamíliaeComunidade (2,6%). Tais especialidadesenglobavam62,1%dototaldemédicosqueatuavamnoperíodo.Significaque,entreos183.052 médicos, havia 4.812 (2,6%) quediziam ter a MFC como principal área deatuação. Na região Sul, a MFC ocupava omaiorpercentualproporcionalentreasre-giõescom3,6%,ficandonaoitavaposição(MACHADO,1996).

No Brasil, não existe a obrigatorieda-de de especialização formal para exercerumaespecialidademédica.Sóháexigênciapara o caso de o médico querer divulgarserespecialistaemumadeterminadaárea.Paraisso,deveestarregistradocomotalnoConselho Regional de Medicina do estadoemqueatua.

Há,então,duasformasdeobter-seore-gistro.Sãoelas,ResidênciaMédicaeprovadetítulodeespecialista.NaResidênciaMédica,otítuloéemitidoporinstituiçãocredenciadajunto ao CNRM/MEC. Na prova de títulodeespecialista,eleéemitidoporassociaçãoautorizadapelaAMB.NocasodaMFC,sóexiste,atéoutubrode2003,apossibilidadedeobter-seotítulopormeiodaResidênciaMédica.

Em1976,osprimeirosprogramasdeResidênciaMédicaemMFCeramdoCen-trodeSaúde-EscolaMurialdo,doProjetoVitóriadaUniversidadeFederaldePernam-bucoedaUniversidadeEstadualdoRiodeJaneiro.

OtemadesteestudoéosegressosdoPrograma de Residência de MFC do Mu-rialdoepretendecontribuirnaconstruçãodeprocessosdecapacitaçãoedeeducaçãocontinuadaecolaborarcomaspolíticasdeaberturadenovosprogramasdeResidênciaemMFC.Defato,sabe-sequeaevoluçãodaspráticasdesaúdeeaincorporaçãocrescentedenovastecnologiasvêmestabelecendopa-drõesmutáveisdotrabalho,envelhecendo,rapidamente,oscenáriosestabelecidosparasuarealização.Nessaperspectiva,abuscadoprofissionalpelaqualificaçãopermanentese-riaconseqüênciadarelaçãoqueelemantémcomoseutrabalhoedapossívelassociaçãoentreoseudesejoea suanecessidadedeeducar-se continuamente (PAIM; NUNES,1992).

Pode-seidentificarseisfasesnahistóriadaespecialidadeMedicinadeFamíliaeCo-munidadenoBrasil:

- de 1975 a 1981, criação de servi-ços de saúde comunitária; falta deumnomedefinidoparaosmédicosdessesserviçosedereconhecimentolegal;

- de 1982 a 1985, oficialização dosprogramasdeResidênciaemMGC;apartirde1981,houveumcrescimen-to do número de instituições que adesenvolvia;

- de1986a1989,períododeconsolida-çãodaespecialidade,poisocorreramoreconhecimentoporpartedoCon-selhoFederaldeMedicinaeacriaçãoda SociedadeBrasileiradeMedicinaGeralComunitária(SBMGC);



- de1990a1993,houvearealizaçãodetrêseventosnoBrasil,umdeâmbitointernacional(conferênciada“ActionforInternationalMedicine”,quandosediscutiu, comsecretáriosmunicipaisde saúde do Brasil, como utilizar omédicogeralcomunitárionosistemamunicipal de saúde), mas, mesmoassim, ocorre uma desarticulaçãoentre os profissionais. Associado aisso,fecham-semaisdoqueseabremprogramas novos. Com o início daimplantação do SUS, timidamenteabrem-se vagas em municípios paraomédicogeralcomunitário;

- 1994 a 2000,oPSF inicia, emnívelnacional, um mercado de trabalhoimpulsionador. A partir de 1999, acategoriarearticula-seepromoveumencontro internacional – SeminárioLuso-Brasileiro de Medicina Geral,FamiliareComunitária–ereativaaSBMGC;

- 2001emdiante,ocorremmovimen-tos de várias instituições na direçãoda formação do Médico de Família;a Sociedade Brasileira de MedicinaGeralComunitáriapropõeamudan-ça de seu nome e da especialidademédica,passandodeMedicinaGeralComunitáriaparaMedicinadeFamíliae Comunidade; ocorre o SeminárioInternacionalsobreSaúdedaFamília:Formação, Certificação e EducaçãoPermanente do Médico de Família,em2001, na cidadedeFortaleza; éelaboradanovaresoluçãodaCNRM,emmaiode2002,sobreoProgramade Residência Médica em Medicina

deFamíliaeComunidade (jácomonovonome)eaSociedadeBrasileiradeMedicinadeFamíliaeComunidadefilia-seàConfederaçãoIbero-Ameri-canadeMedicinaFamiliar -CIMFeAssociaçãoMundialdosMédicosdeFamília (WONCA) (BRASIL, 2002;FALK, 1999; SEMINÁRIO INTER-NACIONAL SOBRE SAÚDE DAFAMíLIA...,2001).

Dentro da proposta de rearticulaçãonacional da SBMGC e de instituições inte-ressadasnatemáticadeformaçãodomédicogeneralista,ocorreu,em2001,oSeminárioInternacional sobre Saúde da Família: For-mação,CertificaçãoeEducaçãoPermanentedoMédicodeFamília,quepromoveuumareflexãosobrearealidadenacionalepropôsaunificaçãododiscursoemtornodonomeMedicina de Família/Medicina Geral Co-munitáriae,considerandoassuaspráticas,formulouasseguintesproposições:

- aMedicinadeFamília/MedicinaGeralComunitáriaconstituiumcampoes-pecíficodeatuaçãoparaomédicoquetrabalhanaAtençãoPrimáriadeSaú-de,possuindocorpodeconhecimen-tosedoutrinapróprios,caracterizadosporsuaabrangênciaecomplexidade,devendo, portanto, ser consideradaumaespecialidademédica;

- o reconhecimento da especialidademédica é crucial para a construçãode um sistema baseado na AtençãoPrimáriadeSaúde,porquedefineumcampodeatuação,dácredibilidadeàáreaeatornarespeitávelcomoopçãodecarreira;



- o reconhecimento da Medicina deFamília/MedicinaGeralComunitária-MF/MGCcomoespecialidademédicanãoeliminaanecessidadedereorien-tação do ensino de graduação paraadequá-loàformaçãodeummédicogeneralista,naverdade,reforça-a;

- Residênciaéamodalidadeidealparaa formação do médico de família,devendorealizar-seumplanejamentopara,apartirdasexperiênciasbrasilei-raseinternacionais,formularpadrõesnacionaisparaosprogramasaseremdesenvolvidos e viabilizar o suportenecessário para sua implantação eexpansão.

OsprogramasdasResidências deMe-dicina Geral Comunitária, já existentes,contemplam a necessidade de formaçãodo médico para APS, sendo necessária aatualização da Resolução nº 07/81 CNRM(SEMINÁRIO INTERNACIONAL SOBRESAÚDEDAFAMíLIA...,2001).

A Comissão Nacional de ResidênciaMédica-CNRMemitiunovaresoluçãosobreos programas dessa área, incorporando adecisãodaCartadeFortalezaeamudançadenomepropostapelaSociedadeBrasileiradeMedicinadeFamíliaeComunidade(BRA-SIL,2002).

ARESIDÊNCIAMÉDICANOBRASILEAFORMAÇÃODOMÉDICODEFAMíLIAECOMUNIDADE

AformaçãomédicafoiumdostemasdedebatesnaEuropadosséculosXVaXVIII,

havendo um crescimento da formação emambienteuniversitárioemcontraposiçãoàspráticasdecurandeiro-empíricos,charlatõesecirurgiõesbarbeiros.OséculoXIXfoimar-cadoporprofundastransformaçõesnapráticaenaformaçãomédica.Importantesmudançasno conhecimento médico refletiram-se demodomarcantenaformaçãomédica(FAC-CHINI;PICCINI;SANTOS,2000).

Fiszbeyn (2000) relata que não há umplanejamento na formação de recursoshumanos e que as resoluções da CNRMpermitemàsprópriasinstituiçõesopapelderegulador,apesardoestabelecidonaLeiOr-gânicadaSaúdeedofinanciamentopúblicodamaioriadosprogramas.

Após-graduaçãomédicanoBrasilestáconsagrada na modalidade Residência Mé-dica-RMeécaracterizadaporensinoemserviçoeconsideradacomooespaçomaisadequadoerecomendávelparaaformaçãodeespecialistas (SEMINÁRIO:AESPECIA-LIDADEMÉDICADOCAMPODASAÚDECOLETIVA,1999).

DesdeoiníciodoséculoXX,aRMéumaatividade reconhecida, sendo a AssociaçãoAmericanadeMedicina,em1927,aprimeiraacredenciarprogramasnosEstadosUnidos.No Brasil, o Hospital das Clínicas de SãoPaulocriouoprimeiroprogramaem1945,naáreadeOrtopedia.Em1970,oConselhoFederaldeMedicinadefineaRMcomodeindispensável importância para a formaçãodo médico. Atualmente, em torno de 282instituições desenvolvem mais de 2.000programas, contemplando 70% dos médi-cos formadosanualmente (FUERWERKER,1998).



Duranteumperíododemuitapressãoe articulação entre os médicos-residentes,que reivindicavam melhores condições detrabalho e reconhecimento por parte doMinistériodaEducação, surgiu, apartirde1977, a Comissão Nacional de ResidênciaMédica-CNRM,vinculadaaesseMinistério.FoinaResoluçãonº07/81,quehouveoreco-nhecimentodaResidênciaemMGCequesedefiniramoscritériosparacredenciamentodasinstituiçõesquedesejamteroprograma(FEUERWERKER,1998).

BordineSilva(1988)chamamaatençãoparaanecessidadedeumaampladiscussãosobre a Resolução nº 07/81, emanada doMEC,easuareformulaçãofrenteaosmovi-mentosocorridosnaúltimadécada,fatoqueviriaaacontecerem2002(BRASIL,2002).

Segundo a Resolução nº 01/2002, osprogramasdeResidênciaemMFCdevem:

- terduraçãodedoisanoscomcargahorária anual mínima de 2.880 ho-ras;

- serorganizado,deformaatercercade80a90%desuacargahoráriaematividadesdetreinamentoemservi-ço sob supervisão, destinando-se orestantedacargahoráriaaatividadesdidáticascomplementares;

- terasatividadesdetreinamentoemserviçoprogramadasporintermédiodosseguintesmeioseformas:comu-nidades: domicílios, escolas, locaisdetrabalhoelazer,mínimode10%da carga horária anual; unidades de

cuidadosprimáriosdesaúde:postosde saúde em área urbana e rural,centrosdesaúdeeunidadesbásicassituadas em centros de referência,mínimo60%dacargahoráriaanual;unidades de cuidados secundários eterciários de saúde; hospitais geraisouespecializados;mínimode10%dacargahoráriaanual(BRASIL,2002).

Os programas de Residência em MFC-PRMMFCdeveriamdesenvolveratividadesem três áreas: atenção em saúde, epide-miologia e administração e planejamento(BRASIL,2002).OMédicodeFamíliaeCo-munidade formadonosPRMMFCdevetercomocaracterísticasbásicasaprestaçãodecuidadosprimáriosdesaúde,comênfasenogrupomaterno-infantil,dentrodoconceitodeatendimentointegradoàfamília,atendi-mentoapatologiasambulatoriaiscomomá-ximoderesolutividade,eeducaçãoemsaúde(BRASIL,1981;SEMINÁRIOAESPECIALI-DADE MÉDICA DO CAMPO DA SAÚDECOLETIVA, 1999;VICTORA,1987).

Houve um crescimento do número deprogramasdeRMGCnofinaldadécadade90,comapressãodemuitosmunicípiosde-sejando profissionais para o PSF, forçandoosórgãosformadoresaimplantaremnovosprogramas.EssarealidadeédiversadaquelacitadaporBordineSilva(1988),emquehaviafaltadelocaisdetrabalhoparaosegressosdosprogramasdeResidência(FARIAS,1999).

NoRioGrandedoSul,quatroinstituiçõesdesenvolvemformaçãodemédicosdefamíliaecomunidade,CSEMdaSecretariaEstadual



daSaúde,ServiçodeSaúdeComunitáriadoGrupoHospitalarConceição,UniversidadeFederaldePelotas-UFPELeUniversidadedePassoFundo-UPF.AUFPELdesenvolveoprogramadaMFC,masestáreconhecidacomoMedicinaPreventivaeSocialjuntoaoCNRM(MADEIRA,2000).

OCENTRODESAúDE-ESCOLAMURIALDO

Os primeiros movimentos em prol dasaúde na área de abrangência do CSEMdatam de1957 com os esforços da IgrejaCatólica em prestar atendimento às crian-ças da região Leste da cidade de PortoAlegre. Em 1959, é firmado um convênioentre a Associação de Proteção à Infânciada Congregação São José do Murialdo e arecém-criada Secretaria Estadual da SaúdedoRioGrandedoSul, formando, assim,oCentroMédico-SocialSãoJosédoMurialdo,tendo um forte enfoque comunitário. Nadécadade60,professoresdaFaculdadedeMedicinaedaFaculdadedeEnfermagemdaUniversidadeFederaldoRioGrandedoSulutilizamoespaçodoCentroparacampodeestágiodadisciplinadeHigiene,mostrandoosprimeirospassosnadireçãodeumlocaldeensino-em-serviço.

Em 1974, assume uma nova direçãono Centro e ocorrem mudanças na admi-nistração.PassaaserchamadodeUnidadeSanitária São José do Murialdo – Sistema

deSaúdeComunitáriaeatrabalharcomosprincípios da Medicina Comunitária, poisum de seus idealizadores havia retornadodepós-graduaçãoemSaúdePúblicanaJohn Hopkins University School of Hygiene and Public Health.

Assim, a Secretaria da Saúde do RioGrandedoSulassumetotalmentearespon-sabilidadesobreosserviçosdesaúdedare-giãoetrabalhacomosseguintesprincípios:

Em uma população definida, deveria englobar a promoção da saúde e a proteção específica contra as doenças (prevenção primária), o diagnóstico precoce, o pronto tratamento e a diminuição da incapacitação (prevenção secundária) e a reabilitação (prevenção terciária) dos problemas que afetassem as condições de saúde física, psíquica e social (BUSNELLO, 1976, 1999¹).

ComoprocessodemunicipalizaçãodosserviçosdesaúdedacidadedePortoAlegre,ocorrido em 1996, as Unidades Básicas deSaúde-UBS,deresponsabilidadedaSecretariaEstadualdaSaúde,passaramparaagerênciadaSecretariaMunicipaldaSaúde.AUnidadeSanitáriaSãoJosédoMurialdo,portercarac-terísticasdeensino, ficousobadministraçãoestadual, sendovinculadaàEscoladeSaúdePública,epassaàdenominaçãodeCentrodeSaúdeMurialdo(informaçãoverbal1).

Em2000,ummovimentodequalificaçãoedereconhecimentodoespaçodeformaçãoé agregado à palavra Escola, tornando-seCentro de Saúde-Escola Murialdo. O Mu-

1 BUSNELLO,E.AhistóriadaResidêncianoMurialdo.Palestraproferidano iníciodoprogramadeResidênciadeMedicinaGeralComunitária1999/2000,PortoAlegre,CSEM,3jan.1999.



rialdoparticipadoProgramadeResidênciaIntegradaemSaúdedaSecretariaEstadualdaSaúde, juntamentecomoHospitalPsi-quiátrico São Pedro e o Ambulatório deDermatologiaSanitária(FARIAS,2000).

Atualmente,oMurialdotem,nasuaáreadeabrangência,52.000pessoas,moradorasnaregiãoLestedacidadedePortoAlegre,englobandopartesdeváriosbairros(SãoJosé,AparícioBorges,CampodaTuca,PartenoneVilaJoãoPessoa).Écompostodeumasedeadministrativacomumaunidadedereferênciaespecializada,eseteUBSadscritas.Asequi-pesdesaúdedasUBSsãomultiprofissionais,easatividadesvisamàinterdisciplinaridade.Oprocessodetrabalhobaseia-se:

- nosprincípiosdoSUS–integralidade,descentralizaçãoeparticipaçãopopu-lar;

- em ações de Vigilância em Saúde– atenção sobre o território, inter-setorialeresolutiva;

- naarticulaçãoentreosdiversosníveisdoSUS;

- no acesso definido, acolhimento evínculo;

- noensino-em-serviço–pós-graduaçãocomresidentesdasáreasdeMedicina,Enfermagem, Nutrição, Psicologia,Serviço Social e Odontologia. Servede campo de estágios curricularesaosacadêmicosdoscursosdeMedi-cina,EnfermagemeOdontologiadefaculdadesdeinstituiçõesconveniadas(CENTRODESAÚDE-ESCOLAMU-RIALDO,1999).

OMurialdodesenvolvedoisprogramasde pós-graduação desde janeiro de 2000:

o programa de Residência em MFC (com20vagasdeingresso)eoaperfeiçoamentoespecializadoemSaúdeColetiva–ênfaseemAtençãoBásica–nasáreasdeEnfermagem(seisvagasdeingresso)ePsicologia,Nutri-ção,ServiçoSocialeOdontologia(trêsvagasdeingressocada)(FARIAS,1999).

Esteestudoinsere-senoresgatedame-móriadeumdosmaisimportantescentrosde formaçãodeprofissionaisparaAtençãoPrimária à Saúde no país. De fato, é co-nhecida a importância que a especialidadeMedicina de Família e Comunidade vemtendonoatualcenáriobrasileiro.Pretende,assim,deixarregistradaatrajetóriadeseusegressos.

OBJETIVOS

- Traçaroperfilsociodemográficodosmédicos de família e comunidadeegressosdoProgramadeResidênciaem Medicina de Família e Comu-nidade do Centro de Saúde-EscolaMurialdo.

- Caracterizar o perfil dos egressossegundo sexo, idade, número defilhos,estadocivil,localdemoradia,naturalidade,nacionalidade, localdagraduaçãoemMedicina.

METODOLOGIA

Foramestudadosos273médicosegres-sosdoprogramadeResidênciaemMedicinade Família e Comunidade do Centro de



Saúde-Escola Murialdo, que ingressaramentre1976(primeiroanodaResidência)e1998.Foramobtidos,noMurialdo,osnomesdosegressosdaResidênciaeseuscontatosdisponíveis (endereço, telefone, endereçoeletrônico)entreosanosde1976e1998.FoienviadaumacorrespondênciaaoCon-selhoRegionaldeMedicinadoRioGrandedoSul, solicitandoa situaçãodosmédicosegressosdoMurialdoquantoaoendereçodeatuação.Apartirdaí,osegressosquenãoforamlocalizadospassaramaserprocuradosnalistatelefônicaecatálogodeempresasdeMedicinadeGrupo,viainternet.

Emumaprimeiracomunicação,foifeitoum contato pessoal por telefone, ou porcorreioeletrônicoparaapresentaçãosucintado projeto e dos objetivos, e solicitada aconfirmaçãodeumendereçoparaenviodoquestionário, via correios. O questionáriofoiremetidojuntamentecomumenvelopeselado para o envio da resposta. Junto aoquestionário, foi encaminhada uma apre-sentaçãodoprojetoedotermodeconsen-timentolivreeinformado.

Foi realizadoumestudodescritivodeumasériedecasos.Apartirdasinformaçõesdos egressos respondentes, traçou-se umperfildassuasprincipaiscaracterísticas.

A equipe foi composta por um coor-denadoredoisauxiliares,atuandosimulta-neamentenocontatocomosmédicosenadigitaçãodosdados.

Aseleçãodosauxiliares foi feitaentreacadêmicosdeMedicinaquetinhamexpe-riênciaemtrabalhosdesseporte.

INSTRUMENTODECOLETADEDADOS

O instrumento de coleta de dados foicompostoporquestionárioqueteve32per-guntas,abertasefechadas,visandoàcoletade informações que foram agrupadas nosseguintesblocos:dadossociodemográficos,formação acadêmica, situação profissionalatual, situação após a Residência, acesso àpublicação técnico-científica e necessidadedeaprimoramento.Oquestionáriofoibase-adoeminstrumentoaplicadopelaFundaçãoOswaldoCruzempesquisadesemelhantenatureza(MACHADO,2000).

ANÁLISE

Realizou-se uma análise descritiva dasvariáveis estudadas. Foram apresentadospercentuaisparaasvariáveiscategóricas,e,nasvariáveiscontínuas,utilizaram-seamédiaeodesviopadrão.

OprojetofoisubmetidoeaprovadopeloComitêdeÉticadaUniversidadeLuteranadoBrasilemseusaspectoscientíficoseéticos.

RESULTADOS

O Programa de Residência MédicaemMedicinadeFamíliaeComunidadedoCentro de Saúde-Escola Murialdo formou273 médicos no período de 1976 a 1998(Tabela1).



Os resultados estão divididos em trêspartes: a primeira refere-se a informaçõessobreos273egressosporanoesexo;ase-gunda,àsinformaçõessobreos187egressoslocalizados;eaterceira,sobreos94egressosquedevolveramoquestionário.

TOTALIDADEDEEGRESSOS

Asmulherespredominamnogrupodeegressos,com56,4%(Tabela1).

EGRESSOSLOCALIZADOS

Os egressos moram em três países,Brasil,EstadosUnidoseMéxico.NoBrasil,estão98,9%,distribuídosporseteestadosdaFederação.NoRS,encontram-se88,6%;emPortoAlegreenaRegiãoMetropolitana,concentram-se78,7%.

Residemem52cidades,PortoAlegre/RSéolocalqueconcentraamaiorfreqüênciadeegressos,com63,1%,seguidadeFloria-nópolisemSC,com2,7%eLajeado,Ijuíe

NovoHamburgo,noRS,com1,6%emcadacidade(Tabela2).

PERFILSOCIODEMOGRÁFICO

Egressos respondentes

Comparando-seataxaderespostadosegressos que ingressaram no período de76-90(57%),comaquelesqueingressaramapós1990(58%),nãohádiferençaestatis-ticamentesignificativa(p=0,98).

Faixaetáriaesexo

Amaioriadosrespondentes,52,1%,foicompostadeegressoscommenosde40anosde idadeedosexomasculinocom51,1%(Tabela3).

Estadocivilenúmerodefilhos

Referiramseremcasados62,8%(59/94)esolteiros,26,6%(25/94)dosegressos.

Responderam não ter filhos 52,1%(49/94) e ter um ou dois filhos 42,5%(40/94).

Tabela 1 – Freqüênciaporperíododeformaçãodatotalidade,donúmerodeóbitos,localização,recusaedevoluçãodosquestionáriosdosegressosdeMFCdoMurialdo,1976-1998

Totalidade de egressos Localização RespondentesAnos f m Total

n % n % n % óbito n % recusa n %76-80 16 5,9 11 4,0 27 9,9 3 17 9,1 0 10 10,6

81-85 46 16,8 34 12,5 80 29,3 2 49 26,2 2 23 24,5

86-90 31 11,4 31 11,4 62 22,7 2 43 23,0 3 16 17,0

91-95 34 12,5 27 9,9 61 22,3 0 46 24,6 0 28 29,8

96-98 27 9,9 16 5,9 43 15,8 0 32 17,1 0 17 18,1

Total 154 56,4 119 43,6 273 100,0 7 187 100,0 5 94 100,0



Tabela 2 – Distribuiçãopor cidadedemoradiaporegressos localizadose respondentes aoquestionáriodosegressosdeMFCdoMurialdo,1976-1998.

CidadeEgressos localizados Respondentes

n % n %

Porto Alegre 118 63,1 70 74,5

Florianópolis 5 2,7 0 0,0

Ijuí 3 1,6 2 2,1 Novo Hamburgo 3 1,6 2 2,1 Lajeado 3 1,6 1 1,1 Francisco Beltrão 2 1,1 2 2,1 Santa Maria 2 1,1 2 2,1 Venâncio Aires 2 1,1 2 2,1 Montenegro 2 1,1 1 1,1 Rio de Janeiro 2 1,1 1 1,1 Bento Gonçalves 2 1,1 0 0,0 Igrejinha 2 1,1 0 0,0 São Paulo 2 1,1 0 0,0 Demais cidades* 39 20,9 11 11,7 Total 187 100,0 94 100,0

* Apresentaram um egresso cada cidade: Araranguá, Barão do Cotegipe, Blumenau, Brasília, Caibaté, Camaquã, Campo Bom, Canela, Canoas, Capão da Canoa, Caxias do Sul, Chapecó, Charqueadas, Chicago, Colinas, Curitiba, Estância Velha, Farroupilha, Feliz, Gramado, Gravataí, Guaíba, Lajes, Maravilha, México, Osório, Panambi, Ponta Grossa, Rio Grande, Rio Verde, Santo Cristo, São Leopoldo, São Marcos, Teutônia, Uruguaiana, Vacaria, Veranópolis, Videira, Xangri-lá.

Entre os 187 egressos localizados, o predomínio foi masculino com 50,3%.

Tabela3 – DistribuiçãoporsexoefaixaetáriadosrespondentesaoquestionárioegressosdeMFCdoMurialdo,1976-1998.

Faixa etáriaanos

Feminino Masculino Total

n % n % n %

25-29 0 0,0 2 100,0 2 2,1

30-34 10 55,6 8 44,4 18 19,1

35-39 13 44,8 16 55,2 29 30,9

40-44 8 40,0 12 60,0 20 21,3

45-49 11 61,1 7 38,9 18 19,1

50-54 4 57,1 3 42,9 7 7,4

total 46 48,9 48 51,1 94 100,0



Nacionalidade

TodosegressosnasceramnoBrasil,des-tes,91,5%,noRioGrandedoSul.

FaculdadedeMedicinadeorigem

Os egressos realizaram seus cursos degraduação em nove faculdades de Medicina,sendo72,3%denaturezapública.AsprincipaisfaculdadesdeMedicinadegraduaçãoforamadaUFRGScom34%,seguidadaFFFCMPA,com22,3%edaPUC-RS,com12,3%.

DISCUSSÃO

A localização dos egressos em PortoAlegreeRegiãoMetropolitanaésemelhanteàtendênciaglobaldosmédicosbrasileirosre-sidirempróximosagrandescentrosurbanos.AregiãoéoprincipalpólodoRioGrandedoSul,centroeconômicoefinanceiro,político,cultural,administrativoedetransporte.Há,portanto, uma forte concentração econô-mica calculada em aproximadamente 37%dototaldoestado.Osegressosevidenciamuma tendência de manterem-se na regiãoondeconcluíramagraduaçãoemMedicinaeaResidênciaemMFC(FUNDAÇÃOES-TADUAL DE PLANEJAMENTO METRO-POLITANOEREGIONAL,2003).Nota-se,então,aimportânciadeabrir-seefortalecerPRMFC em localidades do interior do RioGrandedoSul.

Essa questão leva à reflexão sobre opapeldoMurialdocomopólodecapacitaçãodemédicosparatrabalharemnodesenvolvi-mentodaAtençãoPrimáriaàSaúdeemtodooEstadodoRS,pois,atéomomento,tem

servidodefontedepessoalparaacidadedePortoAlegreeregiãometropolitana.

OpredomíniofemininonaespecialidadeMedicina de Família e Comunidade diferedopredomíniomasculinonaclassemédicaem geral (67,3%) (MACHADO, 1996). AMFC aproxima-se das características dospediatras,tambémfortementemarcadapela“feminilização”,com59,8%.NaCardiologia,apesardamaioriamasculina,nafaixaetáriaabaixo de 40 anos, as mulheres já predo-minam (MACHADO, 1996; SOCIEDADEBRASILEIRADECARDIOLOGIA,2002).

A característica “jovem” da profissãoaparecetambémnosegressosdoMurialdo.Nafaixaetáriademenosde45anos,estão74,4%dosegressos,acimadoencontradonapesquisa sobreoperfildosmédicosnoBrasilcom65,8%enaregiãoSulcom67,3%edoscardiologistascom57,6%(MACHA-DO, 1996; SOCIEDADE BRASILEIRA DECARDIOLOGIA,2002).

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relação entre Doença cárie e gengivite e conDiçÕeS SocioeconÔmicaS DoS uSuárioS Da crecHe comunitária centro infantil

murialDo

relation betWeen carieS anD gengivitiS anD Socioeconomic conDitionS of tHe uSerS from tHe communitarian nurSerY centro infantil murialDo

RESUMOUm olhar diferenciado, integrador e atento é fundamental aoatuarematençãoemsaúde.Nasaúdebucal,quandoanalisamosaetiologiadaspatologiasbucaismaisprevalentes,adoençacá-rieeadoençaperiodontal,percebemosquesuacomplexidadedeveriaexigirdoprofissionaldesaúdeespecialcuidadocomfa-torestradicionalmenterelegados,tantonodiagnósticoeplanosdetratamento,quantonamotivaçãoeeducaçãodopaciente.Apresentepropostaédeaprofundaroconhecimentodarealida-de do núcleo familiar das crianças acompanhadas em creches,atravésdeumestudotransversalrelacionandoaprevalênciadadoençacárieedoençaperiodontalcomascondiçõessocioeco-nômicasdonúcleofamiliardepré-escolaresusuáriosdaCrecheComunitária Centro Infantil Murialdo - CIM. Foram realizadasvisitasdomiciliaresparacoletadosdadossocioeconômicosatra-vés de questionário/entrevista , do consentimento informado,aprovadopeloComitêdeÉtica.Entreosresultadosencontra-dos,destacam-se100%dascriançascomseisoumaisdentescariados e que eram cuidadas por indivíduos com baixa esco-laridade (1º grau incompletoouanalfabetos).Esseestudonospermitiuconhecerosfatoresderisco,adequaroscuidadosdesaúdeerespeitaroprincípiodaeqüidade.Portanto,énecessárioprimordialmenteasensibilizaçãoparaanecessidadedeadequa-çãocontínuadaspráticasemfunçãodasdemandasdesaúdedapopulação,sempreemconstantemutação.

PALAVRAS-CHAVESaúdebucal,cárie,gengivite,doençaperiodontais

ABSTRACTAdifferent, integrativeandopenlookisfundamentalwhenweworkwithhealthcare.Astooralhealth,whenweanalysetheetiologyoftheprevailingoralpatologies,cariesandperiodontaldiseasewenoticethattheircomplexityshouldrequirefromthehealth professional special care with some factors traditionallyforgotten,notonlyinthediagnosisandtreatmentplansbutalsointhepatient’smotivationandeducation.Weintendtohaveadeepknowledgeoftherealityofthefamiliesofthechildrenac-companiedinnurseries,throughatransversalstudyrelatingtheprevalenceofcariesandperiodontaldiseasewiththesocioeco-nomicconditionsof thepre-schoolchildren’s familyofCrecheComunitáriaCentroInfantilMurialdo-CIM.Forthecollectionofsocioeconomicdata,thefamilieswerevisited,andaquestion-naire/interview,informedconsentapprovedbytheEthicsCom-mitteewereapplied.Amongtheresults,itcanbestressedthatonehundredpercentofthechildrenhavingsixormoreteethaf-fectedbycariesandlow-leveleducationindividualstakingcareofthem(incomplete1st.degreeoruneducated).Thisstudyallowsustoknowtheriskfactors,adequatethehealthcareandrespecttheequityprinciple.Thus, it isnecessary,atfirst, toshowtheneedofcontinuous improvementduetothepopulationhealthdemands,alwayschanging.

KEYWORDSOralhealth,caries,gingivitis,periodontaldisease

Márcia Fernandes dos SantosCirurgiã-dentista.EspecialistaemSaúdeColetiva

E-mail:[email protected] Gomes Andrighetto

Cirurgiã-dentista.EspecialistaemSaúdeColetivaAlex Elias Lamas

Cirurgião-dentista.EspecialistaemSaúdeColetivaDenis Marcelo Dockhorn

Cirurgião-dentista.EspecialistaemOdontologiaSocial.MestreemOdontologiaProfessordeOdontologiaSocialdaPUCRS

| mÁrcia ferNaNdes dos saNTos eT al.114


Oautocuidadodependedascondiçõesdevulnerabilidadequecercamaspessoas.Asdoençasdacavidadebucalsãoevitáveispeloempregoadequadodemedidaspreventivas,maspoucoseconhecesobreosfatoresquecondicionamos indivíduosaassumiremounão um comportamento preventivo. Osmodelos tradicionais de atenção em suamaioriabaseiam-senopressupostodequeo comportamento é regido por determi-nantesinternosnoníveldoindivíduocomo,por exemplo, percepção, crença, atitudeou intenção. Contudo, são importantes ascondições socioeconômicas e ambientais,queforçosamentecondicionamocomporta-mentodecadaum(SHEIHAM,2000).

ComapropostadeampliaçãodaAten-ção Básica, trazida pela NOAS 01/2001,busca-sedefinirinequivocamenteasrespon-sabilidadeseaçõesestratégicasmínimasquetodomunicípiodevedesenvolvernaatençãoà saúde. Entre elas estão a prevenção etratamento dos problemas odontológicos,prioritariamentenapopulaçãode0a14anosegestantes,incluindo-seaíolevantamentoepidemiológico, a educação em saúde, ocadastramentodeusuários,aalimentaçãoeaanálisedesistemasdeinformação(BRASIL,2002).

OCentrodeSaúde-EscolaMurialdoéumórgãoda SecretariaEstadual de Saúdedo Rio Grande do Sul, que agrega à pres-tação de serviços à população a formaçãoderecursoshumanosnaáreadasaúde,pormeiodeResidênciaIntegradaemSaúde-RIS,visandoaofortalecimentoeàconsolidaçãodasdiretrizesdoSistemaÚnicodeSaúde.

O Serviço de Odontologia do Centrode Saúde-Escola Murialdo realiza, com osresidentesesupervisores,umProgramadeAtençãoemSaúdeBucalemcrechescomu-nitáriasdobairroPartenon,PortoAlegre/RS.Otrabalhodesenvolvido,naperspectivadaAtençãoPrimáriaàSaúde,englobalevanta-mentosepidemiológicosbucais,intervençõespreventivas(escovaçãosupervisionada,ins-truçãosobreousodefiodental,aplicaçãotópicade flúor),educaçãoemsaúdebucal(orientaçõesdedietaecorrelaçãocomsaúdebucal, noções básicas de higiene feitas emreuniõescompaiseeducadores,atividadeslúdicascomascrianças)eoreferenciamentopara o tratamento cirúrgico restaurador,quandonecessário.

Neste momento, a proposta é a deaprofundaroconhecimentodarealidadedonúcleo familiar das crianças acompanhadasnascreches,determinandoasvariáveisso-

relação eNTre doeNça cÁrie e GeNGiViTe e coNdições socioecoNômicas dos usuÁrios da crecHe comuNiTÁria ceNTro iNfaNTil murialdo | 115


cioeconômicasfamiliaresmaisinfluentesnacondiçãodesaúdebucaldascriançasaten-didasnaCrecheComunitáriaCentroInfantilMurialdo.Pormeiodasinformaçõesobtidas,pretende-se incorporar novas possibilida-des àspráticasdoNúcleodeOdontologiano planejamento da atenção em saúde dainstituição.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Relacionaraprevalênciadadoençacá-rieedoençaperiodontalcomascondiçõessocioeconômicasdonúcleofamiliardepré-escolares usuários da Creche ComunitáriaCentroInfantilMurialdo-CIM.

Objetivos Específicos

- Traçar o perfil epidemiológico dedoençacárieededoençaperiodontaldascriançasdacrecheCIM;

- Coletar dados sobre a situação so-cioeconômicaeambientaldonúcleofamiliardascriançasdacrecheCIM.

METODOLOGIA

Caracterização do Estudo

Esta pesquisa apresenta-se como umestudotransversal,noqualserelacionouaprevalênciadedoençacárieedoençaperio-

dontal com as condições socioeconômicasdonúcleofamiliardepré-escolaresusuáriosdaCrecheComunitáriaCentroInfantilMu-rialdo.Utilizaram-seasvariáveis: índicedePlaca Visível - IPV, índice de SangramentoGengival-ISG,índicedeDentesCariados,ExtraçãoIndicadaeObturadosparadentesdecíduos-(ceo-D),rendafamiliar,rendaper capita,escolaridade,númerodemoradores,características da habitação (tipo de casa,númerodepeças,banheiroedejetos),acessoàinformaçãoeaocuidado.

Caracterização do Local da Pesquisa

O núcleo de Odontologia realiza, porintermédiodosresidentesedeseusrespec-tivossupervisores,umProgramadeAtençãoem Saúde Bucal em creches comunitáriasdaregiãodoPartenon,PortoAlegre/RS.Otrabalhodesenvolvidoenglobalevantamen-tos epidemiológicos bucais, intervençõespreventivas (escovação supervisionada,instrução do uso de fio dental, aplicaçãotópicadeflúor)eeducaçãoemsaúdebucal(orientaçõesdedietaecorrelaçãocomsaúdebucal,noçõesbásicasdehigiene)ministrandoreuniõescompaiseeducadores,atividadeslúdicascomascriançaseoreferenciamentopara o tratamento cirúrgico restauradornecessário.

O presente trabalho foi desenvolvidocomonúcleofamiliardosusuáriosdaCrecheComunitáriaCentroInfantilMurialdosituadanaRuaSãoJoãonúmero57,MorrodaCruz,bairroSãoJosé,regiãoLestedePortoAlegre.As crianças atendidas nessa creche são da



áreadeabrangênciadasUnidadesBásicasdeSaúdeIVeVIIIdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo.

AescolhadaCrecheComunitáriaCen-troInfantilMurialdo,vinculadaà IgrejaSãoJosédoMurialdo,deve-seàcarênciadaco-munidadedoMorrodaCruzeaonúmerodealunosmatriculadoseexaminadosnoanode2002.

Amostra

Apopulaçãoemestudoécompostapelonúcleofamiliardascriançasmatriculadasnoanode2002,naCrecheComunitáriaCentroInfantilMurialdo,PortoAlegre/RS.

Foramalvodoestudoos familiaresres-ponsáveispelascriançasdentrodafaixaetáriade3a6anos,matriculadasnoanode2002,nasturmasdematernal1e2epré-escolaAeB,totalizando49crianças.Ascriançascombaixafreqüência,quenãocompareceramnosdiasdosexames,foramexcluídas,totalizando11crianças,easevadidasforam5crianças.Aamostrafinal,portanto,foide33usuários.

Exame Clínico

OProgramadeAtençãoemSaúdeBucalnascrechescomunitáriasdaregiãodobairroPartenonemPortoAlegre/RSenglobalevan-tamentosepidemiológicosbucaisanuais.Oexameepidemiológicorealizadonoambientedacreche,noanode2002,comoatividadedesteprograma,foiabasedenossapesquisa,tendosidoefetuadoporumdospesquisado-

res.Esseexameepidemiológicofazpartedasatividadesdoplanodeatençãoàscreches,sendorotinadasUnidadesBásicasdeSaúde,onde os Residentes atuam. Os dados são,portanto,daUBS IVdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo.

Paraodiagnósticodepresençadeplacabacterianasupragengival,foiutilizadooíndicedePlacaVisívelmodificadoesimplificado,como qual se examinaram as faces vestibular epalatina/lingualdetodososdentesdecíduospresentes na arcada. Para o diagnóstico dapresença de sangramento da gengiva mar-ginal, foi utilizadoo índicede SangramentoGengivalmodificadoesimplificado,usando-seumasondaperiodontalinseridalevementenaentradadosulcogengival,registrando-seassuperfíciesapresentandosangramento.Paraaexperiênciadecárie,foiutilizadooíndiceceo-d.

Visitas Domiciliares

Paracoletadosdadossocioeconômicos,foramrealizadasentrevistasnonúcleofami-liarcomoscuidadoresdascrianças(pai,mãe,avóouavô,irmãouirmão),durantevisitasdomiciliares.Asfamíliasqueforamvisitadasduas vezes e não estavam em casa foramexcluídasdotrabalho.

Avaliaram-se as seguintes variáveis:renda familiar, renda per capita, escolari-dade do cuidador, número de moradoresno domicílio, características da habitação(tipodecasa,númerodepeças,banheiroedejetos),cuidadoscomalimentação,acessoàinformaçãoeaocuidado.



InstrumentosparaColetadeDados

Nas crianças, foram realizados examesparadeterminarosíndicesceo-d,IPVeISG.Osdadosforamcolocadosnasfichasdeexa-mes, específicas para cada um dos índices.AsfichasdeexamessãoaquelasutilizadasnoacompanhamentodoProgramadeAtençãoemSaúdeBucalnascrechescomunitárias.

Foiaplicadoumquestionário-entrevistavisandoàobtençãodosdadossocioeconô-micosdonúcleofamiliardascrianças.Essequestionáriofoielaboradopelospesquisado-resapartirdoinstrumentodevisitasdomici-liaresdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdoedafichaclínicadadisciplinadeOdontologiaSocialdaPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul.

Aspectos Éticos

Previamenteaoexameepidemiológico,realizado pelos profissionais da UBS, foiobtidaautorizaçãoparaasuarealização,emreuniãocomeducadoraseresponsáveis.Foi-lhesditoqueoexameemquestãonãotrarianenhumprejuízoparaasaúdedacriança.Osencaminhamentos ao tratamento odonto-lógicoestão sendo realizados conformeascondições do serviço em absorver a novademandaemquestão,sendodadaprioridadeaoatendimento.

No momento da visita domiciliar, oresponsável foi esclarecido a respeito dosobjetivosdapesquisaetambémfoipedidaaautorizaçãoparaousodosdadosobtidosnoexameepidemiológicorealizadonacreche.

Após todas informações necessárias paraesclarecerospropósitosdapesquisa,foiso-licitadoaoresponsávelquepermitisseasuaparticipaçãoeadeseufilho,comaassinaturadoTermodeConsentimentoInformado,noqualestãodescritososobjetivosdapesqui-sa,garantidoosigilodosdadosfornecidos,aformadelocalizaçãodospesquisadoresedemais informações pertinentes, seguindoaResoluçãonº196,de10deoutubrode1996, do Conselho Nacional de Saúde eaprovadopeloComitêdeÉticadaEscoladeSaúdePública.

REFERENCIALTEÓRICO

Promoção de Saúde

Moyses e Watt (2000) fazem uma re-trospectivasobreoconceitodepromoçãodesaúdeerelatamqueesteémarcadopeloprocessodereconhecimentodaslimitaçõesda abordagem tradicional em lidar com oprocesso saúde doença e de mudança nacompreensãodosdeterminantesdesaúde,ampliandoa importânciadas condiçõesdevidaparaarealizaçãodasaúde.Emretros-pectivaaosanos60e70,quandoomodelobiomédico começou a ser questionado, oautor relataumaanálisedequeos fatoresquecontribuíramparaareduçãodoimpactodasdoençasinfecciosasnapopulaçãoforamhigienepública(águalimpa,destinaçãoade-quadadolixoemelhoresmoradias),controleecuidadosnoparto,enutrição.

DeacordocomoMinistériodaSaúde(BRASIL, 2002), promover saúde implica



e requer ter paz, educação, alimentação,renda,ecossistemasaudável, recursos sus-tentáveis, justiça e eqüidade. No contextoescolar,temavercomrespeitoàspossibi-lidadeseaoslimitesdocorpo,dointelectoedasemoções,daparticipaçãosocialedoestabelecimentodealianças.

Educação em Saúde

Gomes Filho (1999) analisou a efe-tividade de um programa longitudinal deeducação e prevenção em saúde bucal,quevinhasendoaplicadohádezmesesnaEscolaMunicipalDagmarSilva,Bahia,com127crianças.Suametaprincipalfoireduziros fatores etiológicos da cárie e doençaperiodontal. Para promoção de educaçãoem saúde bucal, priorizou-se um métodointeracionista em que foram utilizadosrecursoscomomacromodelos,jogosedu-cativos,palestras,peçasteatrais,músicasepinturas.Noprograma,tambémfoiutilizadooflúorgel,aumaconcentraçãode1,23%de NaF, em escovações semanais. Comoreferencialparaumaanálisequantitativadosresultados,empregaram-seoIPV,ISGeoceo-d.Os autores concluíramque a açãodoflúornainativaçãodascáriesfoiefetivaequehouvemanutençãodosíndicesIPVediminuiçãodoISG.

Doença Cárie

Ao longo do tempo, foram propostosdiferentes conceitos sobre a etiologia dacáriedentária.

Ekstrand(2000)fazumarevisãohistóricadesses conceitos. Inicia comMILLER,que,em1887,introduziuateoriaquimioparasitá-ria,afirmandoquediversosmicrorganismosdacavidadebucaleramcapazesdeproduzirácidosatravésdafermentaçãodoaçúcarequeelesdissolviamoscristaisdehidroxia-patitadosdentes.EugenGreenBlack,anosmaistarde,definiuotermoplacabacterianaeisolouestreptococosdessaplaca,quandooaçúcarestavapresentenomeiodecresci-mento.Clark,em1924,isolouumtipoespe-cíficodeestreptococosdaslesõesdecárie,denominandoStreptococcus mutans. Keyes,em1962,estabeleceuoclássicoconceitodostrês círculos superpostos – indicando queo dente, os microrganismos e o substratodevemestarpresentes, aomesmo tempo,paraodesenvolvimentodacárie.

Doença Periodontal

Aexpressãodoençaperiodontalrepre-senta um grupo de patologias que afetamos tecidos periodontais: as gengivites eperiodontites. Segundo Oppermann e Ro-sing(1997),agengiviteéadoençabucaldemaior prevalência. É encontrada em todasasidades,desdequeaplacaseacumuleporumcertoperíododetempo.Avariaçãoqueocorre entre indivíduos é decorrente dediferentesrespostasdohospedeiro.

Índices

SegundoEly(1998),paraoplanejamentoe avaliação das ações de saúde, fazem-se



necessáriosolevantamentoepidemiológicoe um diagnóstico coletivo que retratem asituaçãodesaúdebucalemumadeterminadapopulação. Para cárie dentária, os índicesmais utilizados continuam sendo o CPOD(dentespermanentescariados,perdidosouobturados)ouCPOS(superfíciesdedentespermanentes cariados, perdidos ou obtu-rados)eseucorrespondenteparadentiçãotemporáriaceo (dentes temporárioscaria-dos,comextraçãoindicadaouobturados).Esse índice descreve numericamente osresultadosdoataquedecárienosdentesdeum grupo populacional. Os fatores O e Erepresentamahistóriapassada,enquantoosfatoresCeEitraduzemahistóriapresentecom suas necessidades de tratamento. Oíndiceceoincluisomenteosdentescariados,comextraçãoindicadaeobturados,excluin-doosextraídos,peladificuldadenaturaldesepararoquefoiperdidoporcárieoupeloprocessonaturaldeesfoliação.

Ainda, de acordo com Ely (1998), odiagnósticodasdoençasperiodontaispossuium grau de subjetividade que se acentuaemrelaçãoaosestágiosiniciaiseaoslimitesentreasdiversasetapasdesuaevolução.Háíndicesparacondiçõesreversíveis,somenteparamedirgengivite,periodontite,placa,tár-taro,higieneoraleparatodosouconjuntosparciaisdessesproblemas.

Segundo Pereira (2003), o índice deSangramentoGengivaléumsinalobjetivoefacilmentedetectáveldealteraçãogengivalaceito pela maioria dos profissionais. Porsersimples,não-susceptívelàinterpretaçãosubjetivaerequererumpequenotempodeexame,é largamenteutilizadoem levanta-

mentosdegrupospopulacionais.Esseíndicedeveserutilizadopararegistrarasalteraçõesgengivais em crianças de 5 anos de idade.Quandoforobservado,apósoexame,qual-quersinaldesangramento, será indicadaasuapresença.Se,duranteesseexame,nãoforobservadotalsinal,seráregistradaausên-ciadesangramento.

Ainda de acordo com Pereira (2003),umíndicemuitoutilizadonasaúdebucaléoCPO,propostoporKleinePalmerem1937.Eleexpressaonúmerodedentespermanen-tesatacadosporcárie.Emumapopulação,eleéoresultadodasomadonúmerodeden-tesobturados,cariadoseperdidos,divididopelonúmerodeindivíduosexaminados.

Relação entre Doença Cárie, Gengivite e Fatores Socioeconômicos

Issler et al. (1996) realizaram um tra-balho em que concluíram que as criançasoriundas de famílias vivendo em extremapobrezaapresentarammaiortaxademor-talidadeinfantil,menorpesononascimento,maiornúmerodeinternaçõeshospitalaresemaioresíndicesdedesnutrição,alémdeper-tenceremafamíliasmaisnumerosas.Osau-torespropõemque,comaidentificaçãodosgruposmaisvulneráveis,pode-sedirecionarasaçõesdesaúdemaisprodutivamente.

Em1998,Venugopaletal.,examinandoaprevalênciadecárieemcriançasnaidadede 1 a 14 anos, verificaram que 35,6%apresentavam cárie dental. Os resultadosdemonstraramquearendadospaisnãoteveinfluêncianaprevalênciadecárie,poréma



educação, particularmente das mães, de-monstrouinfluenciarnaprevalência.

Dockhorn(2000),atravésdeumestu-do transversal, avaliou comparativamentegruposdemãesdemesmafaixaetária,resi-dentesnaVilaNossaSenhoradeFátima,emPortoAlegre,RS;talpopulaçãoeraadstritaaumamesmaUnidadeBásicadeSaúde.Esteestudo utilizou-se da variável escolaridadedas mães, relacionando com as condiçõessocioeconômicas,cuidadosdehigienebucale experiênciade cáriedentária.Comesseestudo, concluiu-se que houve diferençasignificanteestatisticamenteparaasrendasfamiliares(p=0,02)entreosdoisgruposdemães, enquanto as comparações dos per-centuaisdepresençadeplacabacterianasu-pragengival,percentuaisdepresençadesan-gramentodagengivamarginaleexperiênciasdecáriedentárianãomostraramdiferençassignificativas (p=0,05). Nesse estudo, nãohouve diferença significativa (p=0,05) dasrelaçõesexistentesentreasduassériesde30crianças,nacomparaçãodospercentuaisdepresençadeplacabacterianasupragengival.Porém,acomparaçãoentreospercentuaisdesangramentodagengivamarginalmostroudiferença significativa entre as duas séries.Nãohouvediferençassignificantesentreosceo-dnasduassériesdecrianças.

RESULTADOSEDISCUSSÃO

Escolaridade e Renda Familiar

Eradeesperar-seque,nacomunidadees-tudada,oacessoaoensinofosserestritoeque

esteparâmetro,quedenunciaumaentretantasoutras formas de exclusão, demonstrasse adistribuiçãoencontrada.Ograudepolarizaçãodaescolaridade (81,8%doscuidadores,de-clarando-seanalfabetosoucomensinofunda-mentalincompleto,tabela 1)associadoaumapopulação pequena (33 crianças estudadas),dificultaaavaliaçãododesfecho(CPO,IPVeISG)esuacomparaçãocomcriançascuidadasporindivíduoscommaiorescolaridade.

Qualquerpropostade intervençãoemsaúde deve, obrigatoriamente, observar eaprenderarealidadeemcadaespaçosocial,parapodercompreenderoindivíduo,oci-dadãoeasredessociaisqueseconstroem(CORDÓN,1997).Aoconstatarumataxade6,1%(tabela 1)deanalfabetismo,diríamosqueéumvalorcomparativamenteaceitável,mas,aoobservarcommaisatenção,verifica-se que 90% dos cuidadores completaramapenaso1ograu,apenas3%conseguiramcompletaro2ograu,enenhumteveacessoàuniversidade.Assimcomoamortalidadein-fantil,porsisó,nãorepresentaporcompletoarealidadedasaúdededeterminadapopula-ção,ataxadeanalfabetismo,isoladamente,não explicita as carências educacionais dapopulaçãoestudada.ÉnecessárioperceberadificuldadedeacessoaoEnsinoMédioeSuperior,paracompreenderaexclusãodapopulação estudada. Identificamos que oaparenteequilíbrioentreasfaixasderenda(93,7%delasabaixode5saláriosmínimos)(tabela 2) desaparecequandoutilizamosoparâmetro da renda per capita (tabela 3),evidenciando a dificuldade econômica dasfamílias,que,comganhosrestritos,possuemaindanúcleos familiaresnumerosos(tabela



4).Deacordocomamesmatabela,apenas3%dasfamíliassãocompostasporapenasdoismembros.

Tabela1 – Escolaridade

Escolaridade F %

Analfabeto 2 6,1

1º Grau Incompleto 25 75,7

1º Grau Completo 3 9,1

2º Grau Incompleto 2 6,1

2º Grau Completo 1 3,0

3º Grau Completo 0 0

Total 33 100

Tabela2 – RendaFamiliar

Renda Familiar f %

Menos de 1 sm 7 21,9

De 1 a 2 sm 12 37,5

De 3 a 5 sm 11 34,4

Mais de 5 sm 2 6,3

Total 32 100

Obs: 1 não respondeu

Tabela3 – Rendaper capita

Renda per capita f %

Menos de 1 sm 25 78,1

De 1 a 2 sm 7 21,9

Total 32 100

Obs: 1 não respondeu

Moradia e Saneamento

Ascondiçõesdemoradiaeacessoàrededesaneamentobásicosãoindicadoresdaqua-lidadedoambienteonderesidemascriançaseseuscuidadores.Demonstramtambémaspossibilidadesdepôrempráticaasmedidas

Tabela4 – Númerodemoradores

Número de moradores f %

Até 2 1 3,0

De 3 a 5 21 63,6

Mais de 5 11 33,4

Total 33 100

Tabela5 – Tipodecasa

Tipo de casa f %

Madeira 7 21,2

Alvenaria 24 72,7

Mista 2 6,1

Total 33 100

Tabela6 – Númerodepeças

Número de peças f %

Até 2 7 21,2

De 3 a 5 19 57,6

Mais de 5 7 21,2

Total 33 100

Tabela7 – Banheiro

Banheiro f %

No corpo da casa 25 75,8

Fora da casa 6 18,2

Não apresenta 2 6,1

Total 33 100

Tabela8 – Dejetos

Dejetos f %

Fossa Séptica 4 12,1

Fossa Seca 2 6,1

Direto na rua 2 6,1

Rede de esgoto 25 75,8

Total 33 100

Acesso à Informação e ao Cuidado



deautocuidadoqueprevinem,entreoutras,asdoençascárieeperiodontal.

Essesparâmetrosdemonstramamesmacaracterísticadegruposespecíficosmarca-damente mais vulneráveis. Os resultadosindicaram que 27,3% das residências sãoconstruídascommadeiraoumaterialmisto,21,1%dascasas,comapenasdoiscômodose24,3%,sembanheiroouseparadodacasa,24,2%dascasas,semligaçãodiretacomarededeesgoto(tabelas 5, 6, 7 e 8 respecti-vamente).

Aindaque75,8%dapopulaçãotenhamdeclaradoterrecebidoalgumtipodeorien-taçãosobrehigienebucal(tabela 9), restamalgumas questões não contempladas peloquestionáriodapesquisa,como:

- Qualaqualidadedestainformação?

- Qual a motivação para realizar asorientações?

- Quais as possibilidades dentro darotina da família de acompanhar ascriançasnestatarefa?

Relacionando-se com o que Kowash(2000) verificou, a fim de que a ação emeducaçãoemsaúdesejaefetiva,aalternativaseriarealizarvisitasdomiciliaresregularesamãesecrianças,iniciandoaaçãoeducativanafasedeerupçãodosdentesdecíduosoquereduziriaaocorrênciadecáriesinfantis.

Tabela9 – Játevealgumaorientaçãodehigienebucal?

Resposta f %

Sim 25 75,8

Não 8 24,2

Total 33 100

Verifica-se que um número menor depessoasdetenhainformaçõessobreaetiolo-giadasdoençasbucais,dietaeautocuidado.Talvez esse seja um dos motivos, além darendaper capita inferior,que forceocon-sumode alimentos açucarados (AQUINO;PHILIPPI,2002),quelevamaoconsumoin-discriminadodealimentosricosemsacarose.Umpercentualde78,8doscuidadoresadmi-tequepermiteumafreqüêncianoconsumomaiorde3vezesaodiaecercadeumterçodapopulaçãoestudadafazapenas1refeiçãoaodia(tabelas 10 e 11).

Tabela10 – Freqüênciadeingestãodesacaroseentreasrefeiçõesdafamília

Freqüência f %

Até 1 4 12,1

De 2 a 3 3 9,1

Mais de 3 26 78,8

Total 33 100

Tabela11 – Númeroderefeiçõesdiáriasdafamília

Número de refeições f %

Até 1 10 30,3

De 2 a 3 20 60,6

Mais de 3 3 9,1

Total 33 100

Desfecho: ceod, IPV E ISG

AdefiniçãodemetasmundiaispelaOMSe Federação Dentária Internacional - FDI,constitui um referencial importante paraavaliação da condição de Saúde Bucal. Nafaixade5anosdeidade,ametaerade50%dascrianças livresdecáriedentáriaparao



ano2000.Nos levantamentosepidemioló-gicosnacionaisde1986e1996,essa faixaetárianãofoiincluídanaamostrae,portanto,comparaçõesnãosãopossíveis.Nacrecheestudada,comcriançasemumafaixaetáriaaindamenordoqueareferência(emmédia4,5anos),apenas30%dascriançasestavamlivresdecáriedentária(ceod=0em30,3%dascrianças).Deumaformageral,afaltadeacessodascriançasdacrecheestudadaaosserviçosodontológicosfazqueacomposiçãoCariados,ExtraçãoIndicadaeObturadossejaformadabasicamentesemaparticipaçãodocomponenteO=Obturado.

Tabela12 – Ceod

Ceod f %

0 10 30,3

1 a 5 12 36,4

6 a 20 11 33,3

Total 33 100

Correlação entre Condição Socioeconômica Familiar e Condição de Saúde Bucal das Crianças

Diversos estudos (FRAIZ et al. 2000;DOCKHORN,2000;KOWASHetal.,2000;MALTZ;SILVA,2001)comprovamaimpor-tânciadaeducação, emparticulardamãe,nasaúdebucaldascrianças.Issosedátantopeloreflexonaprópriacondiçãodeadequa-çãodomeiobucaldamãe,queretardariaocontato da criança com microorganismoscariogênicos, como na implementação decuidados de alimentação e higienizaçãodecorrentesdemaiorgraude informação.

Paraverificaroimpactodaescolaridadedocuidadornasaúdebucaldascrianças,foramcruzadasasinformaçõeseverificou-seque100%dascriançascomseisoumaisdentescariadoseramcuidadasporindivíduoscombaixa escolaridade (1o grau incompleto ouanalfabetos), enquanto todas as criançascuidadas por indivíduos que completaramnomínimo1ograupossuíamceodabaixodecinco(tabela 13).

Tabela13 – EscolaridadeXceod

Escolaridadeceod

Total0 1 a 5 6 a 20

Menor Escolaridade 7 (70,0%) 9 (75,0%) 11 (100%) 27

Maior Escolaridade 3 (30,0%) 3 (25,0%) - 6

Total 10 (100%) 12 (100%) 11 (100%) 33

Pela característicados indicadores IPVe ISG de não representarem uma históriapregressadedoençacomooceod,represen-tandocaracterísticasaindainiciaisdadoençacárieeperiodontal,etambémpelonúmeromenor de sujeitos examinados com essesíndices,nãofoipossíveltraçarumarelaçãoentretaisindicadorescomaescolaridadeouarendadoscuidadores.SegundoEly(1998),emfaixasetáriasabaixode15anos,nãosedevem registrar bolsas periodontais, e so-menteoIPVeoISGéquerevelamoestágioinicialdadoença.

Narelaçãoentreceoderendafamiliar,osdadossugeremque,nogrupodecrian-ças com ceo = 0, a maioria possui, comocuidadores, indivíduos com renda familiaracimadedoissaláriosmínimos(caracterizadoaquicomomaiorrenda),enquantoque,nogrupodecriançascomseisoumaisdentes



cariados/perdidos/obturados,amaioria,querepresenta81,8%,éprovenientedefamíliascomrendainferior.Nafaixaintermediária,adistribuiçãoésimilar(tabela 14).

Tabela14 – RendaFamiliarXceod

Renda Familiar

ceodTotal

0 1 a 5 6 a 20

Baixa Renda 4 (40,0%) 6 (54,5%) 9 (81,8%) 19

Maior Renda 6 (60,0%) 5 (45,5%) 2 (18,2%) 13

Total 10 (100%) 11 (100%) 11 (100%) 32

Oimpactodadieta,emespecialoconsu-moindiscriminadodealimentosricosemsaca-rose,naetiopatogeniadasdoençasbucaismaisprevalenteséobservávelnastabelas15,16e17.Todasascriançaspertencentesaosgruposmaiscríticos,noqueserefereàdoençacárieeperiodontal,faziamaingestãodessesalimentosemaltafreqüência,maisdetrêsvezesaodia.AquinoePhilippi(2002)jáhaviamrelatadoemseuestudoqueoconsumodeaçúcarfoimaiorentreascriançasdemenorrenda.


O presente trabalho refletiu sobre ascaracterísticas socioeconômicas da popu-laçãodeumacreche,deumadeterminadamicrorregiãodeuma comunidade.Dentrodeumalógicadevigilânciadasaúde,comofazereopensardescentralizado,emqueostrabalhadoreseosserviçosseresponsabili-zampeloseuplanejamento,açãoeimpacto,estetrabalhocontribuiparaummodelodeassistênciarenovado,consoanteosprincípiosdoSistemaÚnicodeSaúde.

Tabela15 – FreqüênciadeingestãosacaroseXceo

Freqüência de ingestão

sacarose

ceoTotal

0 1 a 5 6 a 20

1 vez 2 (20,0%) 2 (16,7%) - 4

2 vezes 1 (10,0%) 2 (16,7%) - 3

3 vezes ou mais 7 (70,0%) 8 (66,7%) 11 (100%) 26

Total 10 (100%) 12 (100%) 11 (100%) 33

Tabela16 – FreqüênciadeingestãosacaroseXIPV


sacarose

IpVTotal

0 1 a 50% 51 a 100%

1 vez 2 (40,0%) 2 (25,0%) - 4

2 vezes 1 (20,0%) - - 1

3 vezes ou mais 2 (40,0%) 6 (75,0%) 8 (100%) 16

Total 5 (100%) 8 (100%) 8 (100%) 21

Tabela17 – FreqüênciadeingestãosacaroseXISG


sacarose

ISGTotal

0 1 a 50% 51 a 100%

1 vez 3 (42,9%) 1 (8,3%) - 4

2 vezes 1 (14,3%) - - 1

3 vezes ou mais 3 (42,9%) 11 (91,7%) 2 (100%) 16

Total 7 (100%) 12 (100%) 2 (100%) 21

É importante ressaltar que, dentre osresultados encontrados, houve perdas nãoapenasnomomentodasVisitasDomiciliares,mas também no acompanhamento inicialdascriançasdentrodacreche,pelosprofis-sionaisdaequipedesaúde,pelamobilidadedapopulaçãoepelaevasãoescolarconside-rável.Estegrupodeadultosecrianças,nãorepresentadopelosnúmerosespalhadosnastabelas(nemmesmoemestatísticasgoverna-



mentais),merece,aliás,umolharespecialnoqueserefereàsrelaçõesfamiliares,históriade vida e condição de saúde. Surge dessaconstataçãoanecessidadedeumnovode-senhodeprojetoquepermitaumamelhoranálise desse grupo, especificamente. Emoutraspalavras,cadanovademandacriadapor um olhar atento impede a conclusãodestetrabalho.

Realizamos uma análise descritiva dastabelas,propondonãoapenasumacaracte-rizaçãodapopulaçãoestudada,mastambémareflexãosobreosmecanismosquefazemasituaçãosocioeconômicaeaspeculiaridadescomportamentaisdessasfamíliasinterferiremnacondiçãodesaúdebucaldascriançasdaCrecheComunitáriaCentroInfantilMurial-do,doMorrodaCruz,PortoAlegre,RS.

Emdiversosachadosdestetrabalho,essapolarizaçãoseconfirma,sejanaobservaçãoda doença em si, seja na observação dascondiçõesquepermitemseuaparecimento.Issonosremeteaofatodequeosavançoscientíficos trouxeram benefícios de umaformadesigualaoconjuntodasociedade.Arealizaçãodessacríticanospermiterompercomalgunserrosdopassadoenosremeteàs possibilidades de um novo contexto nosetorsaúde.

Conhecer fatoresderisco,adequaroscuidados de saúde, reorientar gastos emprevenção,respeitaroprincípiodaeqüidade,paratudoissoéprimordialasensibilizaçãoparaanecessidadedeadequaçãocontínuadas práticas em função das demandas desaúdedapopulação,sempreemconstantemutação: surgirãodaíosmecanismosparaessenovotipodeassistência.

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o tranStorno PSíQuico: avaliação e intervenção em família

tHe PSYcHiatric DiSorDer: in familY evaluation anD intervention

Lucimar da Silva MouraEnfermeira.ResidênciaMultiprofissionalemSaúdedaFamília.UniversidadeFederaldePelotas.

E-mail:[email protected] Prado Kantorski

Professora,Enfermeira,PreceptoradaResidênciaMultiprofissionalemSaúdedaFamília,DoutoraemEnfermagem,FaculdadedeEnfermagemeObstetrícia.

UniversidadeFederaldePelotas.E-mail:[email protected]

Sueli Aparecida Frari GaleraDoutoraemEnfermagem,ProfessoradoDepartamentodeEnfermagemPsiquiátricae

CiênciasHumanasdaEERP–USP.

RESUMOEsteartigotemcomoobjetivorelataraavaliaçãoeintervençãoemumafamíliacomportadoresdetranstornopsíquicoassistidapelaequipedeSaúdedaFamíliadeumaUnidadedeSaúdequepresta cuidados básicos à comunidade. No percurso metodo-lógico,foramutilizadasentrevistassemi-estruturadas,realizadasemdomicílioeaconstruçãodeinstrumentosdeavaliaçãodosis-temafamiliar,comoogenogramaeoecomapa,queorientaramaintervençãodaequipe.Conclui-sequeautilizaçãodoModeloCalgarydeAvaliaçãoe IntervençãonaFamília proporcionou aaproximaçãodasfamíliascomoServiçodeSaúdeepossibilitouummelhorplanejamentodoscuidadosprestados.

PALAVRAS-CHAVEProgramaSaúdedaFamília;saúdemental,enfermagem.

ABSTRACTThisarticleaimsatreportingtheevaluationandinterventionina family with serious psychiatric-disorder patients assisted bytheFamilyHealthCareTeamofaHealthUnitthatrendersba-siccareforthecommunity.Duringthemethodologicalcourse,semi-structuredinterviewswereusedwhichwereaccomplishedat thedomicileandtheconstructionofevaluationtoolsof thefamilysystem,asthegenogramandtheecomap,whichguidedtheteam’sintervention.ItisconcludedthattheutilizationoftheCalgary Family Assessment and Intervention Model has propi-tiated the approximation of the families with the Health Careserviceandithasmadepossibleabetterplanningoftherenderedcares.

KEYWORDSFamilyHealthCareProgram,mentalhealth,nursing.

| lucimar da silVa moura, luciaNe prado KaNTorsKi, sueli aparecida frari Galera128


INTRODUÇÃO

Asaúdedafamíliavemsendoreferen-ciada em vários estudos à medida que osórgãosgovernamentaisbrasileirosinstituíramoProgramaSaúdedaFamíliacomoestratégiadeatençãoemsaúdecomunitária(BOUSSO;ÂNGELO,2001;LANCETTI,2000;GALE-RA; LUIS, 2002; NITSCHK; ELSEN, 2000;SLUZKI, 1997; VASCONCELOS, 1999;ZUZE;ROSSATO;BACKES,2002).

O conhecimento dos integrantes daequipe e a aproximação favorecida peloProgramaSaúdedaFamíliacontribuemparaoreconhecimentodarededeapoioqueosfamiliarestêm.AprópriaEquipedeSaúdedaFamíliafuncionacomoreferênciaeapoiodasfamíliasemsuaáreadeabrangência.

AcriaçãodoProgramaSaúdedaFamí-lia,areduçãodotempode internaçãoeoincentivo a tratamentos ambulatoriais naassistênciaaportadoresdedoençascrônicaspreconizadas pelas diretrizes das políticasde saúdenoBrasil sãomudançasque têmexigido a inclusão da família no plano decuidadosdosserviçosdeAtençãoPrimárianopaís(GALERA;LUIS,2002).

Éimprescindívelaimplantaçãodeumarededeserviçosdeformadescentralizada,tendocomobaseacomunidade,eosservi-çosdeatençãoà famíliaprecisamserumareferência conhecida da população, o quepressupõeregularidadenocuidadoprestado(CARVALHO,1995).Oprocessodecuidarda família pode ser entendido como umametodologiadeaçãobaseadaemumrefe-rencialteórico,istoé,oprofissionaltemdesercompetenteemacessare intervircomasfamíliasnumrelacionamentocooperativo-profissional/família,tendocomobaseumafundamentação teórica. Nesse sentido, oprofissional precisa levar em conta os co-nhecimentos científicos e tecnológicos dasdiversaspercepçõesquetemfrenteaogrupofamiliar(BOUSSO;ÂNGELO,2001).

Comoreferencial,utilizou-se,nestees-tudo,aabordagemsistêmica,queseinteres-sapelasrelaçõesentreosdiferentessistemasesubsistemaspresentesnosistemafamiliarparacompreendermelhorofuncionamentodecadaumdeles.

Naabordagemsistêmica,oindivíduonãoestá limitadoporseucorpo.Nele inclui-setudoaquilocomqueosujeitointerage,nãose limita à família nuclearouextensa,mas

o TraNsTorNo psíquico: aValiação e iNTerVeNção em família | 129


inclui-setodooconjuntodevínculosinter-pessoaisdosujeito–família,amigos,relaçõesdetrabalho,estudo,inserçãocomunitáriaepráticassociais(GALERA;LUIS,2002;SLU-ZKI,1997).

Emalgunsestudos,comoosdeDuha-mel(1995),Kent-Wilkinson(1999),Galera(2002),Zuze,RossatoeBackes(2002),Fili-zola,RibeiroePavarini(2003),encontramosaaplicaçãodaabordagemsistêmicaemfamí-liascomportadoresdetranstornopsiquiá-tricocomoummétodoparaintervençãoda

EquipedeSaúde,utilizandoprincipalmenteoModeloCalgarydeAvaliaçãoeIntervençãonaFamília,quepermiteapreenderafamíliacomo um sistema, identificar seus proble-masdesaúde,seusrecursosparaenfrentaros problemas e os suportes comunitáriosdisponíveis. Esse modelo foi proposto porpesquisadoresdaUniversidadedeCalgary,noCanadá,etemsidomuitoutilizadoporenfermeiros,poisfacilitaaorganizaçãodosdadosparaolharafamíliacomoumtodoeorientaaintervenção.

Estrutural

Funcional

Interna

Externa

Contexto

Instrumental

Expressiva

Atividade de vida diária

Avaliação da Família De desenvolvimentoEstágiosTarefasVínculos

Comunicação emocionalComunicação verbalComunicação não-verbalComunicação circularSolução de problemasPapéisInfluência e poderCrençasAlianças e uniões

EtniaRaçaClasse socialReligião e espiritualidadeAmbiente

LimitesFamílias extensasSistemas mais amplos

Composição familiarGêneroOrientação sexualOrdem de nascimentoSub-sistemas

DiagramaramificadodoMCAF–Wright,L.M.;Leahey,M.2002.



OProgramaSaúdedaFamília,apósserimplantado, faz emergir desafios geradospela realidade urbana que requerem umaação intersetorial mais efetiva, pois apare-cemsituaçõesdeabusodeálcooledrogas,violênciaintrafamiliar,inclusãodoportadorde transtorno psiquiátrico, gerando novasexigênciasnocotidianodotrabalho(SOUSA,2000).

Permeandoaconcepçãodeestruturaçãodaspolíticasdesaúdemental,resideanoçãode rede de saúde mental, orientada pelosprincípiosdeacolhida,vínculo,responsabili-dadeecontratodecuidado.Devidoaisso,nofinaldoanode2003,implantou-seoprojetodeaçõesdesaúdementalnaatençãoàsaúdeda família, tendo como objetivo estimulara inclusão das ações de saúde mental naAtençãoBásica, focadasnoterritório,comagarantiadaescuta,dovínculoedarespon-sabilização,compondoumarededeserviçossubstitutivos ao modelo hospitalocêntrico,oferecendoconsultasmédicas(clínicasepsi-quiátricas),consultasdeenfermagem,visitasdomiciliareseacompanhamentoàsfamílias.Atravésdoprojeto,identificou-seoportadordetranstornospsiquiátricosgraveseiniciou-seaintervençãopactuadanoprojeto.

EntreaspropostasdosegundoanodaResidência,estavaumcursosobreaborda-gem sistêmica de intervenção em família.Duranteocurso,aprendemosacomointe-ragircomasfamíliasatravésdeinstrumentoscomo o genograma e ecomapa, podendo,assim, iniciarmos uma apropriação do re-ferencial teórico que subsidiaram nossaspráticasposteriores.Aexperiênciapermitiuvisualizar como funcionavam as famílias e

planejarintervençõesconformeasnecessida-desdosintegrantes,atravésdaavaliaçãodosistemafamiliar.Assim,surgiuointeresseemimplantaraabordagemsistêmicaemfamíliascomportadoresdetranstornospsiquiátricosgraves,comoobjetivodeaproximá-lasdaequipedesaúdeeproporcionarummelhorplanejamentodoscuidadosaoportadordetranstornoesuafamília.

METODOLOGIA

O Modelo de Avaliação da Família -MCAF focaliza o sistema familiar sob trêsóticas:estrutural,comaconstruçãodoge-nogramaedoecomapa;dodesenvolvimento,comadefiniçãodoestágiodociclodevidafamiliar,tarefasevínculos;efuncional,como reconhecimentodos tiposde comunica-ções e papéis dentro do sistema familiar,conformeapontadoemdiagramapropostoporWrighteLeahey(2002).

O Modelo Calgary de Intervenção naFamília-MCIFestabelecemétodosparapro-vocarmudanças,atravésdeintervençõesnostrêsdomíniosdofuncionamentofamiliar:

Domínio Cognitivo – oferecendo novas idéias, informações e opiniões;

Domínio Afetivo – reduzindo ou aumentando emoções que podem bloquear as tentativas da família de solucionar os problemas; e

Domínio Comportamental – ajudando os mem-bros da família a interagir e comportar-se de modo diferente em relação uns aos outros (WRIGHT; LEAHEY, 2002).



Genograma e Ecomapa – instrumentos para avaliação de famílias

Ogenogramaéaelaboraçãodaárvoredafamília.Éumresumoclínicoquepermiteàequipe,quedesconhecetodoocaso,adqui-rir,deformarápida,umagrandequantidadede informações sobre uma família, tendouma visão dos problemas potenciais. Esseinstrumentopodeajudaraequipedesaúdea pensar de maneira sistêmica as relaçõesfamiliares, que, muitas vezes, interferemna vida dos pacientes e estão diretamenterelacionadas com sua saúde ou doença(MCGOLDRICK;GERSON,1987).Quandoo genograma está completo, a equipe desaúdeguardaumacópiaedáooriginalparaocliente.

O ecomapa provê uma visão geral dafamília,desenhandoasconexõesprodutorasdeestresseesuporteentreafamíliaeseumundo, organiza e apresenta coincidente-mente muitas informações concretas/reaiseosrelacionamentosentremuitasvariáveisnuma dada situação. A estrutura ecológicavêafamíliacomoummicrossistemacontidodentro ou alinhado em um sistema maior.O microssistema família existe na culturaemambienteimediato,dentrodoqualcadaumdosmembroscumpreseupapel,eessesistemafamíliaéalinhadonumsistemamaiorcomoavizinhança.Otamanhodosistematorna-semaior, istoé, local,país,estadoeinstituições, que restringem ou, de outromodo, afetam indivíduos e famílias (ROSS;COOB,1990).

Local do Estudo

OestudofoirealizadoemumaUnidadedeSaúdedaFamília,ondeestáemvigoroProjetodeAçõesemSaúdeMentalnomu-nicípio de Pelotas-RS, durante o primeirosemestrede2004.Aáreaadscritafoidivididaem quatro microáreas, conseqüentementequatroagentescomunitáriosdesaúde,umamédicaeumaenfermeiradoPSF, respon-sáveis pelo acompanhamento mensal dasfamílias,e,ainda,umaenfermeiraresidenteemSaúdedaFamíliaeummédicoresidenteem Medicina Preventiva e Social em cadamicroárea.

Definiu-seacompanharfamíliasemque,entreseusmembros,havia,nomínimo,umportador de transtorno psiquiátrico grave,elaborando-se inicialmente um cadastrocomposto por 42 pacientes. Para identi-ficarem-se as famílias, iniciou-se por umamicroárea,ondesevisitoutodasasfamíliascomportador(es)detranstornopsiquiátricograve.Para finsdesteartigo,selecionou-seumafamíliaqueseenquadrounosseguintescritérios estabelecidos previamente: a fa-míliaestarsendoacompanhadanaUnidadeBásicadeSaúde,ondefoifeitooestudo;ofamiliarportadordetranstornopsiquiátricoseregressodehospitalizaçãopsiquiátrica;afamíliacontarcomnomínimoduaspessoasduranteasentrevistas;equetodosconcor-dassemqueosdadoscoletadosfossempu-blicados,respeitandoosigiloeoanonimato.Foramrespeitadososprocedimentoséticosprevistosnalegislaçãobrasileiravigente,queregulamentaapesquisaemsereshumanos.



Os dados foram coletados, obedecen-do-se a uma programação para organizaro roteirodas entrevistas; noprimeiromo-mento,realizaçãodeumapreparaçãoparaaentrevista(AnexoI),emseguida,umresumopós-entrevista(AnexoIII)e,nodecorrerdosencontros, aplicaremos questionamentosparaavaliaçãonoqueserefereàestrutura,ao desenvolvimento e à funcionalidade dafamília(AnexoII).

AVALIAÇÃOESTRUTURALDAFAMíLIA

Conhecendo a Família de “Saul” e “Lena”

SauleLenamoramjuntoshá4anosenãotêmfilhos.Eletemumadificuldadedelocomoçãodevidoàosteomielitenomem-broinferiordireito,estudouatéa3ªsérieetemumfilhode25anosquemoraemSantaVitóriadoPalmarequeàsvezesovisita.Elanuncafreqüentouaescolaetemdoisfilhosdepaisdiferentes,umrapazde24anoseumagarotade19anosquenãoaprocuramhá anos. O casal mora na casa da mãe deSaul,juntamentecomasduasirmãs,airmãmaisvelhaqueapresentouCAmamárioeairmãcuidadora.Saultevecincointernaçõespsiquiátricas,aúltimafoihá20anos.Estáemuso de Neozine, 6 gts à noite1, Diazepan,20mg/dia2eHidroclorotiazida,50mg/dia3.

A irmã cuidadora refere que Saul é muitonervoso, brigão e não consegue parar debeber;eleadoracomporcanções:seusonhoépodergravarumCDcomasmúsicasdesuaautoria.Lenaémaiscalmaeserena,po-rémteve26internaçõespsiquiátricas,enosúltimosquatroanosqueestávivendocomSaul,sóteve3internações;estáemusodeHaldol, 10 mg/dia4, Biperideno, 4 mg/dia5,Diazepan, 20 mg/dia e Hidroclorotiazida,50 mg/dia (CORDIOLI, 2000; KAPLAN;SADOCK,1998).

Ela tinhaseis irmãos,dosquaisquatrosuicidaram-se,umestáinternadonoHospi-talPsiquiátrico,eooutroéalcoolista,comquemmorouatécomeçaravivercomSaul.Logonoiniciodotrabalho,Lenaqueixava-se de fortes dores abdominais, ficando otempotododeitada.Entãoagendamosumavisitadomédico,queencaminhouLenaparainternaçãoclínica.Duranteoperíododein-ternação,foramrealizadasvisitasaLenanoHospitalGeral,poisafamílianosprocuroureferindoquenãoestavasendofornecidaamedicaçãopsiquiátricaparaela,eosfamilia-resestavamreceososquantoàpossibilidadedequeelaapresentasseumacrise,e,apósváriasintervenções,conseguiu-seconversarcomomédicoresponsáveleretomarotra-tamento.Observou-seagrandequantidadedecasosdecâncerna família,umtotaldenove casos, sendo claramente evidenciadaapreocupaçãoquetodostêmcomrelaçãoaisso.Aidéiade“casadoscuidados”ficou

1 Neuroléptico indicado no tratamento das psicoses com presença de delírios e alucinações.2 Benzodiazepínico indicado como sedativo, para alívio da ansiedade nos estados psicóticos e neuróticos.3 Diurético indicado no tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica.4 Neuroléptico indicado para delírios e alucinações, principalmente em esquizofrenia aguda ou crônica.5 Anti-parkinsoniano, indicado em sintomas extrapiramidais induzidos por uso de neurolépticos.



evidente,poisosmembrosdoentesdafamí-liaseentregamaoscuidadosdeInga,comoaconteceucomNeila,que,apósadescobertadocâncermamário,foimorarcomamãeepermanece na casa, mesmo depois de terrealizadoacirurgia.Houveváriasperdasnafamíliaemcurtoprazodetempo,eamãedeSaul,com96anos,éextremamenteforte,segundo os filhos, mas está apresentandosériosproblemasdesaúdedevidoacâncerde pele e outras complicações, deixandoosfilhospreocupadoseangustiadoscomapossibilidadedaperdadamãe.Saulficousembeber por aproximadamente 40 dias, nãoprocurandoaamanteduranteessetempo,erecebeuorientaçõessobreosserviçosofe-recidosnoCentrodeAtençãoPsicossocialÁlcooleDrogas-CAPSAD.SaulprocurouoserviçodosAlcoólicosAnônimos,masnãoficou motivado, pois, na mesma semana,apresentouumarecaída,apesarde todooincentivorecebidodasirmãseesposa,queestavamdispostasaparticipardoserviçoparaajudá-lo.Observa-se,nafamília,umacentra-lizaçãodasatividadesdecasaecuidadoscomasaúdeemInga,eosdemaisintegrantesdacasa não se preocupavam muito com essasobrecargasobreela.Incentivou-seadivisãodetarefasentreosmembrosdafamíliaearesponsabilizarcadaum,etantoSaulquantoLenaintegraramarotinadacasaerealizaramalgumastarefas.Aofalardofuturo,Saulrefe-reque,apósamortedamãe,nãopretendecontinuarmorandonacasa,equegostariadeirparaSantaVitóriadoPalmar/RSmorarpertodofilho,masLenamanifesta-secon-tráriaaocompanheiroereferequepretende

ficarnacasaporservontadedeDonaDocaquetodoscontinuassemmorandojuntos.Airmãcuidadorareferequepretendeficarnacasaecontinuarsuavida.Saulrevelouque,paraairmã,seriamaisfácilficarnacasa,poisdurantemuitosanostrabalhouemcasadefamília,ocasiãoemqueconviviacomamãepoucas horas por dia, e que somente nosúltimosquatroanosestádiariamentecomamãe,diferentementedelequeconviveucomamãenas24horasdodiadurantetodoses-sesanos.Saulreferequeéelequemmaisvaisentiramortedamãedevidoàproximidade.Explicou-sequeofatodenuncatersaídodepertodamãenãofazdeleofilhoquemaisvaisofrer,masoquesentirámaisdificulda-desemadaptar-seànovafase,poisadordaperdaéigualemtodososfilhos.Afamíliaéevangélicahámaisde30anos;DonaDocaémuitoreligiosa,e,devidoàimpossibilidadedeiràigreja,ospastoresvêmaodomicíliopararezarcomela.Airmãcuidadorarelataquetodossofremquandoamãeficadoente,masamaisafetadaéelamesma,poiséelaquemcuidadamãediaapósdia.Afamíliaestápassandoporummomentodifícilcomare-caídadeSaul:eletorna-seagressivoquandoestáalcoolizado,deixandoairmãcuidadorapreocupadacomasaúdedetodosnacasa.Conversou-sesobreapossibilidadedeumabreveinternaçãodeSaulparadesintoxicação,poiselenãoconsegue ficaremabstinênciapormuitotempoepeloconstrangimentoehumilhaçãoporqueafamíliaestápassandonomomento.Ofereceu-seapoioesuporteàfamíliaparaagilizarainternaçãodeSaulparafinsdedesintoxicação.



AposentadaHipertensaCA de Pele

CA de ÚteroCA de Estomago CA de Esôfago CA de Rim CA de

EstômagoCA

de Útero

J71C

A

A

E

N

DN

O

64N

25F

4M

M

1996M

58Saul 47

Lena

24A

4a

19A

55Inga

52MH A

L

Masculino FemininoPortador deTranstorno

Separaçãoconjugal Óbito

CA de mama;HASMastectomiaparcial

AVC

Morreu com 3meses

Morreuqueimado aos 2anos

CA pulmão

AVCCardíaca

Foi assassinadoem 1985

Moram emSantaVitória

Moram emCanguçu

Cuidadora

DepressãoAlcoolismo

Osteomielite,HAS,5 internações psiquiátricas,alcoolismo

26 internações psi-quiátricas 4 irmãos

se suicidaram

GENOGRAMA DE SAUL E LENA

Instrumento adaptado da Unité de nursing familial, Denyse-latourelle. Faculte dês sciences infirmières,Université de Montreal, Québec, Canadá

96Doca

78Neila E

1999F

1966M

1993G

1985S

AVALIAÇÃODEDESENVOLVIMENTODAFAMíLIA

Afamíliaestudadaestánoestágiotardiodavida,segundoasistematizaçãodosestágiosnociclodevidafamiliar(CARTER,1998).AfamíliadeSauleLenaestáenfrentandoapro-babilidadedaperdadoprogenitor,fatoqueseaproximaacadadiadevidoàidadeavançadadeDonaDoca,eàpreocupaçãocomofuturodafamíliaapósofalecimentodaidosa.

Àmedidaqueseenvelhece,sofrem-seperdas ao mesmo tempo em que apare-cem oportunidades de substituição paraessas perdas, como a inclusão de filhos enetos.Contudo,osentimentodevazioeaslembranças ficam muito vivas no idoso. Adepressão,queseinstalaemmuitosidosos

demaneiraopressiva,emanadasolidãoedaconseqüenteperdadepapéis,delembranças,defunçõesedeidentidade,abalando,muitasvezes,oconvíviofamiliar(SLUZKI,1997).

Percebe-seocontrárionestafamília,poisoidosonãoperdeuseupapel:nafamíliadeSauleLena,emboraDonaDocasejadependentedosfilhosdevidoàsuadificuldadedelocomoção,elaaindaexercedomíniosobreacasaesobreocomportamentodosfilhos,dandoopiniõessobretodososassuntosfamiliares.

Ovínculodosfilhosemrelaçãoaospaisédeinterdependência.Amãeexercepapeldominadorsobreosfilhos,maselatambémdependedosfilhosparanãoperdersuasfun-çõesesuaidentidadenogrupofamiliar.

OfatodeasaúdedeDonaDocaestardebilitadagerouumapreocupaçãocomrela-



LEGENDA

RELAÇÃO SOB TENSÃORELAÇÃO MUITO DÉBILRELAÇÃO DÉBIL

MORTE DE4 FILHOS NETO

HOSPITALPSIQUIÁTRICO

FILHO

RELAÇÃO MODERADA

M

FILHOS

CASA

MARIDO

DocIGREJA

POSTO DESAÚDE

Neila Saul Len Inga

RELAÇÃO FORTE

ECOMAPADE“SAUL”E“LENA”

çãoaofuturodosfilhos.DonaDocarelatouodesejoqueofilhocontinuassemorandonacasajuntocomasirmãseaesposa.

AVALIAÇÃOFUNCIONALDAFAMíLIA

Aavaliação funcionalda famíliaocorreatravés da observação do funcionamentofamiliar a partir de visitas, levando-se emconsideraçãotodosospontosfortesefracosque mantêm o sistema familiar (WRIGHT;LEAHEy,2002).

No funcionamento da família, algumasalterações ocorreram na realização das

atividadesrotineiras:SauleLenanãoseen-volviammuitocomastarefasdacasa,mas,apósalgumasconversassobreresponsabili-zação,elescomeçaramaparticipardetarefassimples,comocolocararoupanamáquinadelavare,após,estendê-lanovaral.Entre-tantotodososcuidadosàDonaDocaaindasão realizadospela irmãcuidadora,que seresponsabilizaporalimentar,banhar,vestire medicar a mãe, pois tanto Saul quantoLenanãoseachamsuficientementecapazesdedesenvolvertodososcuidadoscomefi-ciência.OutrofatoimportantequealterouasatividadesdacasaéaabstinênciadeSaul,que,desdeentão,começouaajudarmaiseapreocupar-secomasaúdedamãe.



Comrelaçãoaopadrãodecomunicaçãodafamíliaestudada,elesdemonstraramse-renidadeduranteasconversas:existiaumacomunicaçãodiretaeclara,falavamsobreafamíliademaneiranaturalerespondiamaosquestionamentossemesperararespostaunsdosoutros.

AtualmentenafamíliadeSauleLena,asrelaçõessãomaisafetuosas,mas,duranteoperíodoemqueSaulbebia,haviaumsenti-mentoderaivaporpartedeIngaeNeila,queexpressavamsuasemoçõesparaexerceremalgumamudançanoirmão.

Claramenteseidentificaque,nafamíliadeSauleLena,asoluçãodosproblemasestácentralizadanairmãcuidadoraquetambémprocura dividir os problemas com a irmãmaisvelhae,semprequenecessita,procuraauxílio na Unidade Básica de Saúde. Essafamíliadependebastantedesseserviçoparaosatendimentosrelativosàsaúde.

NafamíliadeSauleLena,airmãcuida-dora(Inga)exercepoderemrelaçãoàsques-tõesdedoença:éelaquemtomainiciativadechamaratendimentomédico,conversarcomoprofissionaldesaúde,agilizarexamesecomprarmedicamentos,emboranafamíliaasdecisõesquedevemser tomadas sejamdiscutidasportodososintegrantesdacasa.

Com relação às crenças, na família deSaul, todos acreditam que a religiosidademantémafamíliaorganizadaeforte,eque,semoapoiodospastoresdesuaIgreja(Evan-gélica),afamíliajáestariadesunida.

Tambémseverificamasaliançasfamilia-res:Ingaalia-seaNeila,utilizandoamãe,queéidosaedebilitada,parapressionaroirmãoaenfrentarotratamentoparaoalcoolismo.

INTERVENÇÕESREALIZADASNAFAMíLIADESAULELENA

Duranteasvisitas,foramrealizadasinter-vençõesnafamília.Atravésdeperguntascir-cularesinvestigaram-seosrelacionamentosentreosindivíduos,fatos,idéiasecrenças.Osquestionamentosforamumconviteparaquetodosvisualizassemseusproblemasdeummodonovoe,emseguida,asnovassoluções.Assim,realizou-seaintervenção,abrangendoostrêsdomíniosdofuncionamentofamiliar(cognitivo,afetivoecomportamental),pro-curandodesencadearmudançasemumoumaisdomínios(WRIGHT;LEAHEy,2002).

NafamíliadeDonaDoca,realizaram-seintervenções nos três domínios do funcio-namento familiar: cognitivo – ofereceu-seinformação para mudar a maneira como afamília enxergava os problemas de saúde,principalmente sobre tratamento medica-mentoso;afetivo–trabalhou-secomalíviodoisolamento, enfrentamento da possibilidadedemortedeummembrodafamíliae,ainda,incentivaram-seosmembrosdafamíliaaou-viremaspreocupaçõesesentimentosdecadaum;comportamental–estimularam-seares-ponsabilizaçãodetodososmembrosdacasaeadivisãodetarefasdarotinadoméstica.


Arealizaçãodesteestudopossibilitou-nos a aprendizagem de um método paraavaliarosistemafamiliarelogoapósintervirconformeosproblemasqueemergiram.Ométodofavoreceaosprofissionaisdesaúde



ainteraçãocomoclientedoenteeseugrupofamiliar,formando,assim,umarededeaten-çãovoltadaàpromoçãodasaúdeemtodososmembrosdafamília.

O Modelo Calgary de Avaliação eIntervenção em Famílias pode auxiliar osprofissionaisdesaúdeacompreenderalgunspensamentos, comportamentos e crençasdasfamílias:permitiu-nosoestabelecimentodeumplanodecuidadose/ou intervençãonafamília,gerandomudanças.

Tornou-seevidentequeaenfermagemtemdispostodessemodelodeavaliaçãoe

intervençãonasfamíliasacompanhadaspelaAtençãoBásica,devidoaosinúmerosartigose literaturaencontradosabordandoautili-zaçãodessesinstrumentosporenfermeiras.Observou-se uma considerável melhoranorelacionamentoprofissional/clienteenaqualidade da assistência prestada à família,poisseconsegueatentarparaosproblemasempotencial.

Sugerimosautilizaçãodessemodeloporprofissionaisdesaúdenasuapráticaassisten-cial,enriquecendoocuidadoprestadoegaran-tindoaescutaeovínculocomasfamílias.

Intervenção reslizada durante as entrevistas:

- Contatotelefônicoevisitaaohospitalpararestabelecerotratamentopsiqui-átrico

- Incentivoparaaabstinênciaeesclare-cimentosobreCAPSAD,comestabe-lecimentodeprioridades.

- Orientações quanto à organização dafamíliaeresponsabilizaçãodetodososintegrantes.

- Incentivoàdivisãodetarefaserespon-sabilização de casa membro com asobrigaçõesdacasa.

- Organizaçãodeumaescaladeatendi-mentoàDonaDoca,incluindotodososmembrosdacasa.

Problemas levantados durante as entrevistas:

- InternaçãodeLena,suspensãodame-dicaçãopsiquiátrica

- AlcoolismoerelaçãoextraconjugaldeSaul.

- ProximidadedamortedeDonaDoca.

- Airmãcuidadorasebrecarregadacomtodasastarefasdacasa,enquantoqueSaul e Lena não se responsabilizavampornenhumaobrigação.

- Esgotamentodairmãcuidadora.



ANEXO1

Formulário de preparação da entrevista. Pré-sessão

Família: Entrevistador:

Entrevista: FontedeReferência:

Data:

GenogramaeecomapaProblemaapresentadopelafamília:

Resumodosprincipaispontosdaentrevistaanterioreintervenções:

Referênciadedoisartigosúteisparaapreparaçãodaentrevistaejustificativaparautilizá-los:

Hipóteses(crençaqueperpetuaoproblema–problemaqueperpetuaacrença):

Hipótesessistêmicas (comooproblemamantémosistemaecomoosistemamantémoproblema):

Questõesparavalidarourejeitarashipóteses:

Planoparaestaentrevista:

Outrasanotaçõesimportantes:

ANEXO2

Questionário de Avaliação

Questionáriodirigidoàfamília

• Considerandoanossaentrevistapassada,eugostariaquevocêscomentassemospro-blemasapresentadospelafamília(apresentarresumo).

• Considerandoanossaentrevistapassada,eugostariaquevocêscomentassemoqueaenfermeirafezoudissequeajudouvocês?Comoajudou?Comovocêsabequeaju-dou?

• Agora,eugostariaquevocêscomentassemoqueaenfermeirafezoudissequeajudoupoucoounãoajudouvocês?Comovocêsabequenãoajudou?Porquenãoajudou?

• Vocêgostariadefazermaisalgumcomentáriosobreonossoencontroanterior?



ANEXO3

Formulário para resumo do encontro. Pós-sessões

Nomedafamília: Familiaresqueparticiparam:

Data: Entrevistador:

Entrevista:

Problemasapresentadospelafamília:

Impactodaúltimaentrevistasobreafamília:

Novodesenvolvimentodentrodafamíliadepoisdaúltimaentrevista:

Acontecimentossignificativosdaentrevista:

Crençasqueajudamequenãoajudamafamília:

Novashipótesessuscitadaspelaentrevista:

1) Hipótesesobreareciprocidadeentreaproblemáticadesaúdeeadinâmicafamiliar.

2) Hipótese sobre a ligaçãoentre asmudanças relatadaspela família e as intervençõesduranteaentrevista.

3) Intervençõesdeenfermagemduranteeaofinaldaentrevistaejustificativa.



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A INTERFACE SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO BÁSICA

THE INTERFACE BETWEEN MENTAL HEALTH AND PRIMARY CARE

Patrícia Ligocki Silva Psicóloga, especialista em Atenção Básica. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento

E-mail: [email protected] Caroline Schneider Brasil

Psicóloga, mestre em Psicologia Claudia Sedano Fait

Psicóloga, mestre em Psicologia Gloria Regina Schultz Marcolla

Psicóloga. Sanitarista Jeanine Rocha Woycicki

Secretária-executiva, especialista em Planejamento e Desenvolvimento de Gestão Rose Teresinha da Rocha Mayer

Psicóloga. Sanitarista RESUMO O objetivo deste texto é, ao mesmo tempo, contextualizar e apresentar perspectivas técnico-políticas para a adoção de estratégias e ações em saúde que melhor visualizem a interface Saúde Mental e Atenção Básica, firmem convicções em torno da concepção e organização do sistema de saúde, operem reformas parciais orientadas por um modelo de Gestão em Saúde e, com essa base, poder formular e implementar políticas que, ao incidirem sobre pontos críticos da organização desse sistema, sejam capazes de criar novas dinâmicas de trabalho. Assim, este artigo foi elaborado em um contexto bastante reflexivo, tanto sobre os textos que o balizam quanto dos inúmeros apontamentos que registram as reuniões de trabalho, os debates e cotejamentos que vêm sendo fomentados junto às instâncias governamentais comprometidas com este processo nesta Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS). A centralidade do texto é a necessidade de uma leitura crítica que revele os pressupostos técnicos, políticos, organizativos, sociais e epidemiológicos que fundamentam as propostas relatadas, conduzindo ao aprofundamento desta temática e à descoberta de que cada situação demanda tratamento específico no âmbito municipal/local, exige criatividade e esforço para buscar o melhor a ser feito em favor da promoção, prevenção e proteção da saúde da população. PALAVRAS-CHAVE Saúde mental, atenção básica

ABSTRACT The goal of this work is, at the same time, contextualize and present technical and political perspectives for the adoption of health strategies and actions which better visualize the interface Mental Health and Primary Care, stable convictions around the conception and organization of the health care system, operate partial renovation by a Health Management Model, and based on these actions, have the possibility of formulating and implementing policies which, basing on critical organization points of that system, can create new work dynamics. So, this article was developed in a reflexive context, both for the texts on which they are based on, and the innumerous minutes of the work meetings, debates and comparisons being promoted together with the governmental bodies linked to this process at Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS). It is necessary a critical reading of the text revealing the technical, political, organizational, social and epidemiological purposes of the proposals, leading to the discovery that each situation requires a specific treatment, at the municipal/local context, creativity and effort to do the best for the people’s health promotion, prevention and protection. KEY WORDS Mental Health and Primary Care

141

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde

(OMS), em seu relatório de 2001 sobre a

Saúde do Mundo, enfatiza que a Saúde

Mental na Atenção Básica torna o

atendimento mais efetivo, articula-o com as

demais etapas da atenção à saúde, além

de mobilizar a comunidade e ser

economicamente favorável.

A Secretaria Estadual da Saúde/RS

(SES/RS) elegeu como uma de suas

estratégias de ação o incremento da

interface Saúde Mental e Atenção Básica

(SMAB). Para tanto, constituiu um Grupo

de Trabalho (GT), composto pelos atores

governamentais diretamente envolvidos:

Departamento de Ações em Saúde

(Seções de Saúde Mental, DST/Aids,

Saúde da Família), Escola de Saúde

Pública do RS (Centro de Referência em

Redução de Danos) e Centro de Saúde-

Escola Murialdo.

O GT utilizou as seguintes

estratégias: conhecer as experiências de

SMAB existentes nos municípios

brasileiros e seus referenciais teóricos,

discutir o conceito de SMAB com base no

SUS e priorizar uma forma de organização

da atenção em Saúde Mental a partir da

Atenção Básica.

Este documento contempla a

construção e articulação desses atores na

pactuação de diretrizes para o

planejamento conjunto de ações. O

referido documento tem como base os

princípios do SUS: integralidade,

universalidade, eqüidade,

descentralização, regionalização e controle

social. Tais princípios são tomados como

norteadores da aproximação SMAB e

discutidos quanto às suas diretrizes e

estratégias para viabilização da inserção

da saúde mental na rede básica.

No seguimento, buscar-se-á

organizar um encontro estadual, cujo

objetivo será a pactuação desses

conceitos, discussão das práticas e

planejamento de ações de qualificação da

rede.

A Concepção de Saúde Orientada pelo SUS

A partir dos anos 70, e mais

fortemente nos anos 80, várias propostas

de modificação do sistema sanitário foram

se concretizando, o que resultou no

Sistema Único de Saúde (SUS). O sistema

de saúde até então vigente era calcado

numa visão dualista do processo de saúde-

doença que direcionava as práticas

sanitárias para uma assistência médica

individual. A Constituição de 1988 e,

posteriormente, as Leis 8.080 e 8.142 de

1990 estabeleceram uma série de

princípios que orientaram a implantação do

SUS. Este último expressa um novo

modelo de conceber saúde e de prática

sanitária que passa a ser orientado pela

visão de integralidade (CURSO..., 1998).

142

A compreensão da integralidade da

atenção está atravessada pelo

entendimento de que o sujeito é um ser de

amplas e diferentes necessidades que não

podem ser tratadas de forma isolada e, por

vezes, descontínua. Ao contrário, para que

se possa planejar e garantir a promoção e

exercício da saúde como qualidade de

vida, é preciso gerar o máximo de

interfaces possíveis, sejam estas entre as

diferentes pastas e serviços que compõem

o campo da saúde, ou com outros campos,

como educação, assistência social, justiça

e segurança, habitação e cultura.

Quando compreendemos o conceito

de saúde no seu espectro mais amplo, a

saber, qualidade de vida, estamos fazendo

ver e falar um conceito de saúde que

rompe verdadeiramente com o regime e os

saberes que dele se derivam, quando

balizados na conceituação de saúde

orientada na dualidade do normal e

patológico.

Canguilhem (2000, p. 100)

esclarece-nos que o sentido médico-

científico dado à palavra normal foi

construído em forma de conceito de

maneira bastante equivocada. Para o

autor,

[...] é a vida em si mesma e não a apreciação médica que faz do normal biológico um conceito de valor e não um conceito de realidade estatística. Isso porque, para o médico, a vida não é um objeto, é uma atividade polarizada, cujo esforço espontâneo de defesa e de luta contra tudo que é valor negativo é prolongado pela medicina que lhe traz o esclarecimento da ciência humana, relativo, mas indispensável.

Deste modo, é importante situar as

possíveis conseqüências dessa dualidade,

por exemplo, presente na diferença entre

anormal e anomalia nas práticas em

saúde, o que pode produzir efeitos

desastrosos. Assim como a doença já

esteve atribuída às noções de castigo e

pecado, considerar anomalia (relativa à

desigualdade e, portanto, diferença) e

anormal (que significa fora da lei, da

norma) como sinônimos, significa dizer que

a diferença é fora da lei, ou seja, em uma

leitura que radicaliza essa compreensão

para dar visibilidade a seus riscos, que

diferença é erro, que diversidade é crime,

pois fora da lei. Assim, nessa lógica, ser

diferente seria estar errado, o que aponta

uma aproximação maior com a moral do

que com a saúde.

A partir deste esclarecimento, torna-

se mais visível a compreensão de como se

constrói e se fortalece um conceito de

saúde pautado no normal e no anormal

(patológico) e o quanto as práticas

referendadas aí operam modos de

exclusão a tudo que se produzir distante e

diferente da norma vigente, como são

compreendidos os estados de sofrimento

psíquico do humano.

A saúde mental, enquanto saúde,

trata-se de uma capacidade de viver a

vida, de poder de expressão, de

participação, de pertencimento. A saúde é

uma potência exercida pelo indivíduo ou

pelo grupo no sentido de realizar

143

aspirações, satisfazer necessidades e

também de lidar com o meio ambiente,

sabendo enfrentar as adversidades e

lutando pela qualidade de vida. O

adoecimento está presente quando, de

alguma forma, a pessoa ou o grupo está

privado de condições de vida ou de

trabalho ou limitado de se movimentar na

vida, de circular, de se desenvolver, de

expressar sua singularidade, seu potencial.

Segundo Starfield (2002, p.21), saúde é

“[...] um recurso para a vida diária, não o

objetivo dela”.

Quando entendemos o estado de

saúde, não a partir da vivência subjetiva da

pessoa ou do grupo e das relações

estabelecidas com o meio, mas sim a partir

de critérios pré-determinados de

normalidade, podemos estar exercendo o

domínio sobre as formas de viver segundo

expectativas e padrões sociais que

conduzem a um sistema social pré-

concebido. Por exemplo, em um sistema

social que valoriza a produtividade

econômica como uma forma de expressão

da saúde, uma pessoa que não produz

segundo se espera poderá ser percebida

como um doente.

O modelo corpo-instrumento, voltado para a produtividade, reflete-se também na forma da sociedade capitalista tratar seus elementos, quando, ao envelhecerem, diminui sua capacidade física de trabalho. Nesse período da vida, o indivíduo, por supostamente não poder participar de forma efetiva no processo de produção, é relegado ao ostracismo, perdendo seu sentido social ao retirar-se para a vida privada (GONÇALVES, 1994, p. 30).

Para Pinheiro (2001), a medicina

ocidental contemporânea, ou a

biomedicina, realiza um esforço sistemático

em objetivar a doença do sujeito,

destacando-a da pessoa enferma. A

doença é dada como objeto e não como

experiência na vida de pessoas singulares.

Segundo Mendes (1999), a

concepção sobre o modo de se fazer

saúde que deriva da biomedicina provém

do início do século XX, com a publicação

do Relatório Flexner, em 1910, pela

Fundação Carnegie, um documento que

obteve grande apoio financeiro de

empresas privadas americanas. Tal

documento expressava o entendimento do

mecanismo de funcionamento do corpo

humano tal como uma máquina, disponível

para montagem e desmontagem,

consertos, etc..; o reconhecimento da

natureza biológica das doenças; a saúde

entendida como um objeto individual; a

percepção parcial do sujeito e o incentivo

ao conhecimento especializado,

proveniente da divisão técnica de trabalho;

a tecnificação do ato médico, ou seja, a

técnica mediando as relações entre médico

e paciente; e a ênfase nos aspectos

curativos, onde predominam o diagnóstico

e a terapêutica em detrimento da causa.

Todos os aspectos citados remetem a um

conceito de saúde calcado na ausência de

doença.

A prática sanitária que não

considera a saúde como produto social

tende a excluir os componentes coletivos

144

da doença e a socialidade da saúde; é uma

resposta social aos problemas de saúde da

população concentrada na perda do estado

de saúde e que oferece serviços de

atenção médica.

A história da psiquiatria científica

nos remonta a uma série de sintomas que

se traduzem em um diagnóstico ou

enquadramento da pessoa numa doença.

A loucura passa a ser vista como uma

doença. De acordo com Resende (2001), a

prática psiquiátrica direcionava-se às

funções de curar, recuperar a força de

trabalho, abrir e criar novas fontes de

trabalho para os profissionais de saúde

mental e auto-reproduzir o próprio sistema

de assistência e de setores da economia a

ele ligados, tais como os hospitais e

indústrias farmacêuticas, dessa forma,

totalmente coerente com o sistema sócio-

econômico vigente. Aqueles que não

conseguiam ser produtivos ou se adaptar à

ordem social poderiam ser considerados

anti-sociais.

Portanto, numa concepção de

saúde mental como capacidade e acesso,

a prática sanitária deve conceber meios de

possibilitar a produção de saúde e não

funcionar no sentido da reprodução social

da exclusão. É um rompimento com a

setorialização da realidade, uma busca por

dar conta de um estado de saúde em

permanente transformação:

[...] saúde vista em sua positividade e como um processo que pode melhorar ou deteriorar conforme a ação de uma sociedade sobre os fatores que lhe são determinantes, sobre o

estado de saúde acumulado e sobre as conseqüências da perda da saúde (MENDES, 1999, p. 239).

Vista dessa forma, a saúde deixa de

ser um setor isolado, focalizando apenas

uma intervenção especializada sobre

fatores específicos e passa a ser uma

combinação de práticas de diversos

setores da sociedade e uma combinação

de diversas disciplinas do conhecimento

(CURSO..., 1998).

O Fazer Saúde na Perspectiva da Redução de Danos Ampliada – PRDA

Ao longo dos últimos 20 anos, no

contexto europeu, e dos últimos 14 anos

no âmbito brasileiro, a Redução de Danos

(RD) esteve associada, de forma central, a

um conjunto de estratégias dirigidas à

redução dos prejuízos vinculados ao uso

de drogas injetáveis, como o HIV/Aids e

Hepatites, principalmente através do uso

compartilhado de agulhas e seringas.

Recentemente, no Brasil, tem-se

ampliado o campo de intervenção das

estratégias de RD, bem como alargado a

compreensão a seu respeito.

Paulatinamente, tem-se compreendido a

Redução de Danos, muito mais como uma

perspectiva, como um novo parâmetro no

entendimento da problemática que envolve

especificamente drogas e aids, e de

maneira mais ampla, como um modo de

operar saúde pública.

145

Nesta direção, parte-se da

problematização acerca do sistema de

saúde organizado a partir de uma visão

dualista do processo de saúde-doença, o

qual direcionava as práticas sanitárias para

uma assistência médica individual, o que

foi já foi referido neste texto, como sendo o

mote, principalmente nos anos 80, para a

concretização do próprio SUS.

Desta forma, pode-se dizer que os

princípios e diretrizes que orientam a

implantação e fortalecimento do SUS estão

presentes, também, na compreensão da

Redução de Danos Ampliada, como uma

perspectiva que considera a

universalidade, equidade, integralidade,

participação e controle social.

No que diz respeito à

Universalidade, garantia de atenção à

saúde, por parte do sistema, a todo e

qualquer cidadão (RIO GRANDE DO SUL,

2002), a perspectiva da redução de danos

propõe, como forma de acesso, a busca

ativa do público alvo nos locais onde esta

população está presente (por exemplo, no

caso de uso de drogas, a ida aos locais de

intenso uso e tráfico), com o propósito de

dialogar com as comunidades. Como forma

de acolhimento, indica que deve haver uma

vinculação do usuário junto aos serviços de

saúde, independente da especificidade

desses espaços.

Quanto à Equidade, a assistência à

saúde, com ações e serviços priorizados

em função de situações de risco, das

condições de vida e da saúde de

determinados indivíduos e grupos de

população (RIO GRANDE DO SUL, 2002),

os PRDs apontam para a necessidade do

planejamento e exercício de abordagens

que levem em consideração a

singularidade de cada pessoa envolvida,

os limites e possibilidades de resgate do

cuidado de si e dos outros (da condição de

saúde). Propõe a realização de um Plano

de Abordagem e Intervenção

Individualizado (PAII), que é um dispositivo

para o planejamento e exercício de

intervenções específicas e singulares a

cada comunidade e sujeito abordado,

balizado na construção conjunta e

participativa (envolvendo os próprios

sujeitos), garantindo, assim, o

protagonismo e o respeito aos valores

éticos, limites e possibilidades subjetivas

de cada um.

Já a Integralidade da Atenção

pressupõe o reconhecimento: que cada

pessoa é um todo indivisível e integrante

de uma sociedade; que as ações de

promoção, proteção e recuperação da

saúde não podem ser fragmentadas; que

as unidades prestadoras de serviço, com

seus diversos graus de complexidade,

configuram um sistema integral (RIO

GRANDE DO SUL, 2002). A escuta é

entendida como uma das estratégias para

aplicação da integralidade e diz respeito à

articulação dos equipamentos de atenção à

saúde em REDE, decorrente da escuta

integral e humanizada dos sujeitos. Outra

estratégia é a potencialização de parcerias

146

entre PRDs e outros serviços das redes de

saúde locais para: acesso e vinculação dos

usuários, através de um número sempre

mais amplo de atores de saúde, da

potencialização do Agente Comunitário de

Saúde (ACS) na busca ativa e dos

PACS/PSFs, como espaços legítimos de

acolhimento e vinculação, bem como

através do estreitamento das relações de

trabalho entre os redutores de danos e os

profissionais dos serviços de saúde mental

(CAPs e CAPs ad).

Com relação à Participação e

Controle Social, democratização do

conhecimento do processo saúde/doença e

dos serviços, estimulando a organização

da sociedade para exercício do controle

social na gestão do sistema (RIO GRANDE

DO SUL, 2002), leva em conta a garantia

da participação dos sujeitos direta e

indiretamente envolvidos com a

problemática relacionada no planejamento

e exercício das intervenções de RD. Além

do protagonismo dos usuários para com a

atenção, uma outra estratégia para fazer

valer este princípio é o Resgate de

Cidadania. Esse último refere-se a um

conjunto de dispositivos que potencializem

a inclusão social dos usuários de saúde

mental, tais como a reinserção no trabalho

(oficinas de geração de renda), estímulo à

participação nos espaços de controle

social, resgate das condições mínimas

para uma melhor qualidade de vida,

qualificação profissional, educação

continuada e permanente.

Concluindo, pode-se dizer que a

Perspectiva de Redução de Danos

Ampliada está balizada em uma concepção

de saúde entendida como capacidade e

acesso. Sendo assim, as estratégias de

Redução de Danos passam a contribuir

diretamente na organização das práticas

sanitárias do Sistema Único de Saúde.

Por um Modelo que Atenda às Necessidades Sanitárias Uma forma de organização das

práticas sanitárias, coerente com o

conceito de saúde como produto social e

como qualidade de vida, e capaz de se

orientar pela a Perspectiva de Redução

de Danos, é o modelo de atenção à

saúde denominado Vigilância da Saúde

que, de acordo com Mendes (1999, p.

243-244), visa a

[...] recompor o fracionamento do espaço coletivo de expressão da doença na sociedade, articular as estratégias de intervenção individual e coletiva e atuar sobre todos os nós críticos de um problema de saúde, com base em uma saber interdisciplinar e um fazer intersetorial.

Quanto às formas de intervenção

para os problemas de saúde, a Vigilância

da Saúde irá combinar as ações de sua

promoção, prevenção e recuperação.

Trata-se de um modo de intervenção que

visa à integralidade nas ações. As ações

de promoção da saúde se dirigem para a

melhoria das condições de saúde individual

147

e coletiva, ou seja, atuam sobre os

determinantes do processo saúde-doença.

Já a prevenção dos acidentes e

enfermidades relaciona-se à antecipação

desses eventos de modo a reduzir os

riscos de que eles ocorram. E, por último,

a atenção curativa é voltada para o

prolongamento da vida, através da redução

do sofrimento ou reabilitação das seqüelas

geradas por uma enfermidade ou dor

(CURSO..., 1998).

A prática da Vigilância da Saúde,

segundo Mendes (1999), é pautada em

três pilares: território, problema e

intersetorialidade. O reconhecimento do

território torna-se essencial na medida em

que o jeito de viver de uma determinada

comunidade, seus hábitos, valores, suas

características ambientais, políticas

econômicas, sociais e de saneamento

básico retratam a realidade vivida

enquanto processo em permanente

transformação. A identificação dos

problemas de saúde que emergem na

comunidade e por via epidemiológica pode

mostrar o que está resultando do processo

social vivido por essa comunidade e auxilia

na orientação do planejamento em saúde.

E o terceiro pilar trata-se de uma prática

voltada à intersetorialidade, uma vez que a

saúde é fruto das condições e das relações

de vida de uma população e, portanto,

vários setores, tais como educação,

assistência social, esportes e lazer,

habitação, etc., devem estar envolvidos e

devem construir, coletivamente, políticas e

intervenções comuns através do diálogo.

Na proposta da Vigilância da Saúde,

deve-se levar em conta um planejamento

de atenção, ou seja, um planejamento da

oferta, conforme as principais

necessidades identificadas, política e

tecnicamente, na coletividade, e as

necessidades expressas espontaneamente

por livre demanda pela população

(CURSO..., 1998). A combinação desses

dois tipos de ação deve estar presente e

permear a organização da atenção e do

processo de trabalho nas equipes de

saúde.

O primeiro tipo de ações,

denominado ações programáticas, envolve

a identificação de problemas e

necessidades prioritárias na comunidade a

partir de distintos grupos populacionais;

identificação dos determinantes desses

problemas; a elaboração de objetivos que

se pretende atingir para dar conta desses

problemas ou necessidades, em função da

melhoria da qualidade de vida; e, com base

na capacidade instalada do serviço, a

proposição de ações de promoção,

prevenção e recuperação da saúde que

possam cumprir com esses propósitos

(TEIXEIRA, 1995). A implementação de um

sistema de monitoramento e avaliação que

possa acompanhar a eficácia e a eficiência

dessas ações torna-se importante para o

bom resultado da atenção fornecida.

O segundo tipo de ações por livre

demanda consiste em acolher as

148

demandas espontâneas da população de

acordo com a forma como as pessoas se

sentem e vivenciam no momento. É um

espaço onde o serviço se dispõe a fornecer

atenção e cuidado imediato a quem

solicita. Isso contribui para a estabilização

psicossocial da população e para a

identificação de novos problemas e

necessidades emergentes na comunidade

atendida.

O Campo da Saúde Mental nas Ações De Saúde e a Inclusão na Atenção Básica

Tradicionalmente, a demanda

espontânea dos usuários pelo serviço é,

conforme relata Cecílio (2001), em sua

maioria, por consultas médicas,

medicamentos e exames, mas esta é

apenas uma forma de a população

responder à oferta culturalmente

construída pelo próprio serviço. Ao longo

do tempo, a população foi aprendendo a

solicitar assistência através desses três

recursos. É somente por meio de uma

escuta interessada que se pode chegar às

verdadeiras necessidades da população.

Segundo Pinheiro (2001), a queixa

relatada pelo usuário contém uma série de

necessidades implícitas, e que o

profissional deverá ter a sensibilidade e a

disponibilidade de acolher e auxiliar o

usuário a decifrá-las. Muitas dessas

necessidades podem ser traduzidas em

falta de um vínculo efetivo ou afetivo nas

relações, ou, também, falta de autonomia

para lidar com a própria vida, ou, ainda,

dificuldades de condições de vida, o que

muito bem pode ser compreendido dentro

do campo da saúde mental.

A Política de Saúde Mental que vem

sendo implantada a partir da Reforma

Psiquiátrica Brasileira orienta as ações de

saúde de modo a preservar a subjetividade

da pessoa, sua história de vida e suas

relações interpessoais. Propõe que a

atenção e o cuidado estejam voltados a

serviços abertos, criativos e maleáveis que

atendam às necessidades individuais e

coletivas (MORENO, 1995).

Abordar o campo da Saúde Mental

no PSF, de modo resolutivo e propositivo,

de forma que venha a contribuir no sentido

da integralidade em saúde, significa

considerar a subjetividade tanto no

processo de trabalho, quanto na prática de

atenção.

Para Campos (1992, p.52),

contemplar a subjetividade no pensar

clínico também é um dos fatores que

promovem a integralidade da atenção. No

entanto,

Questões de ordem emocional e existencial geram irritação entre os técnicos dos serviços de saúde, que tendem a interpretá-las não como problemas de saúde a serem atendidos, mas como resultado da atuação do paciente que não ‘coopera’. Esta visão acaba por criar uma demanda maior por assistência médica provocando retornos infindáveis aos médicos.

Escutar o usuário parece uma

missão bastante difícil para os profissionais

de saúde que estão habituados a olhar

149

para a doença e os sintomas, e não para a

pessoa que está doente. Desse modo, é

somente com a valorização dos aspectos

subjetivos na relação profissional-usuário,

que se poderá transpor esses obstáculos.

A produção de subjetividade acontece a

cada encontro do profissional com o

usuário. O usuário, nesse modo de

conceber saúde e produção de saúde, é

considerado co-produtor da sua saúde e da

saúde da coletividade. Para isso acontecer,

é importante que o profissional abra mão

de sua onipotência, quanto ao saber e

supremacia da técnica, e possibilite uma

relação que vise a um compartilhamento

de responsabilidades. O usuário passa da

condição de objeto para o status de ator

(SILVEIRA, 2003).

Pensar na interface saúde mental e

atenção básica significa levar em conta a

intersubjetividade entre os profissionais da

equipe, a intersubjetividade entre

profissional e usuário, e, ainda, a

subjetividade do próprio usuário enquanto

sujeito da experiência vivida. Campos

(1992) indica alguns elementos como

sendo essenciais para uma prática em

saúde pautada pelo SUS tais como

flexibilidade, vínculo com a equipe,

abertura às necessidades apresentadas

pelos usuários e respeito às suas

diferenças enquanto indivíduos ou grupos.

Todos esses elementos fazem parte do

campo da saúde mental e, portanto,

precisam estar presentes no âmbito de

conhecimentos dos profissionais da

Atenção Básica.

O PSF como Principal Estratégia para a Interface Saúde Mental e Atenção Básica

Existem muitas formas de

organização dos sistemas de serviços de

saúde, mas os mais conhecidos, de acordo

com Mendes (2002a), são dois: os que se

organizam através de um conjunto de

serviços de atenção à saúde, isolados, e

sem comunicação entre si, onde atua uma

atenção básica de forma precária e

descontínua e os sistemas constituídos de

uma rede integrada de pontos de atenção

à saúde, organizados pela atenção básica,

que presta uma assistência continuada a

uma população previamente determinada e

se responsabiliza pelos resultados

econômicos e sanitários relacionados a

essa comunidade.

Nos sistemas fragmentados,

predomina uma estrutura piramidal, onde

os serviços são acessados de forma

hierárquica, segundo uma complexidade

crescente. Entretanto, essa forma de

conceber a organização do sistema

entende a Atenção Básica enquanto

menos complexa do que as demais. Para

Mendes (2002b), a Atenção Básica

compreende uma série de conhecimentos

interdisciplinares, além de atitudes e

habilidades altamente especializadas.

150

No sistema integrado de

organização dos serviços, o sistema

piramidal é substituído por uma rede

horizontal integrada, onde não há

hierarquização dos serviços. Na rede

horizontal, os diferentes pontos de atenção

à saúde constituem nós dessa rede, que é

coordenada pela atenção básica para que

haja uma interação qualificada entre eles.

Portanto, como centro da comunicação

desse sistema, a Atenção Básica tem um

papel altamente resolutivo,

fundamentalmente organizador e,

sobretudo, de responsabilização pelo

usuário em qualquer ponto da rede.

A Portaria nº 373/02, que aprova a

Norma Operacional de Assistência à

Saúde, amplia a responsabilidade

municipal em termos de Atenção Básica

que se torna a principal porta de entrada

do sistema de saúde, favorecendo o

acesso do cidadão, o mais próximo

possível das suas relações. Entendemos

que a Atenção Básica é um serviço de

atenção integral à saúde e que pode

oferecer ações integradas ou focalizadas

na saúde mental, de forma contínua e

personalizada. Os demais serviços

especializados em saúde mental da rede

de atenção, tais como CAPS, residenciais

terapêuticos, emergência psiquiátrica, etc,

estão colocados como serviços de suporte

à Atenção Básica, atuando de forma

complementar ao sistema (RIO GRANDE

DO SUL, 2002).

No Brasil, a principal estratégia de

ação em Atenção Básica é o Programa de

Saúde da Família (PSF) que apresenta

como princípio fundamental a prevenção e

a promoção de saúde contextualizada à

realidade local. Dentro dessa mesma linha,

o estado do Rio Grande do Sul prioriza o

PSF como um projeto estruturante, como

principal estratégia para a reorganização

da Atenção Básica, estratégia esta que

busca provocar uma transformação interna

ao próprio sistema, caracterizando-se por

substituir as práticas convencionais pela

oferta de uma atuação centrada nos

princípios de Vigilância à Saúde

(Documento Saúde da Família). O PSF

visa à atenção centrada na família

percebida dentro de seu ambiente físico e

social (GUEDES, 2001). Às Equipes de

Saúde de Família, cabe trabalhar com a

definição de um território de abrangência, o

que significa a área sob sua

responsabilidade.

Ao trabalhar com a adscrição de

uma determinada população a uma equipe,

o PSF proporciona o estabelecimento do

vínculo e da responsabilização, permitindo,

a partir dessa maior proximidade, a

percepção das dimensões subjetivas e das

determinações psicossociais envolvidas

nas formas de viver dessa população.

Além disso, torna necessária uma maior

participação da comunidade no processo

de promoção de sua saúde, o que traz

para as equipes o imperativo de

desenvolver, em conjunto com essa

151

comunidade, atividades que melhorem as

condições de vida, que possibilitem a

ampliação do cuidado em saúde por meio

da promoção, da responsabilização e do

autocuidado (MS).

Pode-se dizer, então, que o PSF é

uma estratégia organizadora dos sistemas

de serviços de saúde oferecidos à

população, expressando um movimento de

ruptura com um tradicional padrão de

assistência e está calcado no paradigma

da saúde como produção social (SOUZA et

al., 2002).

Para Silveira (2003, p. 44),

[...] a problematização da incursão das ações de saúde mental na Estratégia Saúde da Família emerge como necessária quando as práticas de atenção e de cuidado focalizam o usuário da atenção básica nesta nova possibilidade de co-produção da saúde.

Para a autora, o sujeito da saúde

coletiva é co-produtor de sua saúde e da

coletividade. No cuidado em saúde, a

produção de subjetividade ocorre no

encontro do usuário com o profissional de

saúde.

Sendo assim, é inegável a rica

intervenção a ser realizada pelas Equipes

de Saúde da Família em relação à

população de sua área adstrita.

Reforçando a relevância desse olhar sobre

a saúde mental, a OMS, no seu Relatório

sobre a Saúde no Mundo 2001, coloca

que, pensar a saúde mental na Atenção

Básica torna o atendimento mais efetivo,

articula-o com as demais etapas da

atenção à saúde, além de mobilizar a

comunidade e ser economicamente

favorável. Para que isso aconteça, é

necessário que as pessoas envolvidas com

a saúde da família recebam subsídios para

a atenção em saúde mental.

Pensar na produção de saúde

mental significa, de acordo com a

Vigilância da Saúde, propor intervenções

integrais organizadas de acordo com a

cultura e, portanto, com o contexto sócio-

econômico e político de cada comunidade,

visando também, às necessidades

humanas de forma individual e coletiva.

Significa conhecer de forma profunda as

características da comunidade, seus

problemas, o que os determinam, e atuar,

de forma intersetorial, sobre os mesmos,

de modo a promover qualidade de vida.

Cabe, dessa forma, acolher os

usuários, proporcionando-lhes o tempo

necessário para promover uma escuta de

seus desejos, demandas e necessidades

em saúde, o que implica a forma com que

este experimenta o seu sofrimento, seja ele

uma dor subjetiva ou uma doença

específica. Envolve, também, o

estabelecimento de um vínculo que

possibilite a verdadeira sensação de

acolhimento por parte do usuário. Além

disso, permite que o profissional

contextualize a experiência vivida pelo

sujeito com a sua cultura e condições de

vida. A postura descrita favorece a

construção conjunta de um plano de

atenção individual para cada usuário que,

conforme as necessidades apresentadas,

152

pode envolver recursos diversos da equipe

básica, de serviços especializados, de

outros setores que não somente o setor

saúde, e, ainda, recursos da própria

comunidade.

Benedetto Saraceno sugere

priorizar, nas ações, as psicoses, a

dependência química, a grave

dependência institucional e a deficiência

mental (ALVES, 2001). Já a Oficina de

Trabalho para Discussão do Plano

Nacional de Inclusão das Ações de Saúde

Mental na Atenção Básica (BRASIL, 2001)

sugere como principais problemas de

saúde mental a serem abordados na

Atenção Básica pelas Equipes de Saúde

da Família: a exclusão social (pacientes

cronificados em hospitais psiquiátricos,

pessoas em prisão domiciliar, população

em situação de rua, idoso em situação de

abandono, crianças e adolescentes em

situação de risco pessoal e social, etc.); o

alcoolismo e outras dependências; os

transtornos mentais severos e persistentes;

o suicídio ou tentativas de suicídio; e a

violência em suas diversas formas

(domiciliar, comunitária, etc.).

A título de ilustração do que está

sendo exposto, podemos considerar os

usuários com sofrimento psíquico grave

(transtornos severos e persistentes) como

público alvo e os problemas relacionados a

essa situação na comunidade atendida. A

referida Oficina propõe o uso do índice de

prevalência desses transtornos em 3% da

população. Podemos, inicialmente, estimar,

quanto por cento da população da área de

abrangência do serviço apresenta

sofrimento psíquico grave. Digamos que

um dos problemas mais freqüentes com

esse público seja a exclusão social. Dessa

forma, teremos que investigar o que está

produzindo esta exclusão social das

pessoas com sofrimento psíquico grave na

comunidade.

Prosseguindo em nosso exercício,

podemos chegar à conclusão de que o

estigma da loucura na comunidade é muito

forte, as internações em hospitais

psiquiátricos são freqüentes e os espaços

na rede social dessa comunidade que

oportunizam a inserção social desses

sujeitos são inexistentes. A próxima etapa

será a de propor objetivos para mudança

dessa situação, que poderão ser:

1. reduzir o estigma da loucura na

comunidade;

2. reduzir o número de internações

psiquiátricas;

3. ampliar a reinserção social

desses usuários.

Ações mais voltadas à promoção da

saúde podem vir a contribuir para a

mudança da cultura da comunidade, de

modo que a discriminação possa ser

reduzida. Outra ação, agora mais no

sentido preventivo, é o acompanhamento

de gestantes e bebês de modo a fortalecer

o vínculo cuidador/bebê, o que reduz as

possibilidades de gerar transtornos

posteriormente. Um terceiro tipo de ação

está em possibilitar acompanhamento

153

individual sistemático desses usuários e de

sua medicação, oferecer um grupo

terapêutico e oficinas terapêuticas ou de

geração de renda que atuem sobre a

recuperação da saúde e a reinserção

social. Por último, ressalta-se a importância

de um sistema de acompanhamento

dessas ações.

As intervenções, ao serem

monitoradas, permitem avaliar até que

ponto elas estão cumprindo com os

objetivos propostos, o impacto causado

pelas mesmas assim como perceber o

quanto essas estratégias estão

modificando ou não o contexto dos

problemas detectados.

Os objetivos propostos visam a

direcionar a atenção para onde se deseja

intervir e vão servir de base para a

construção de ações de promoção da

saúde para os mesmos, considerando a

capacidade instalada do serviço e a rede

de atenção integral em saúde mental que

envolve outros setores, tais como

educação, assistência social, cultura, etc. e

outros serviços de suporte (serviços

especializados) à Atenção Básica. A rede

de serviços de suporte à Atenção Básica,

tais como CAPS, emergência psiquiátrica,

residencial terapêutico, hospital geral, entre

outros, é de extrema importância para a

efetividade da atenção integral para que o

PSF possa realizar o que lhe compete.

Desta maneira, a Vigilância em

Saúde, contemplando a Saúde Mental,

compreende as ações programáticas e as

ações de livre demanda, e necessita estar

conectada com as demais ações do

Programa de Saúde da Família, de modo a

compor uma prática integral.

Considera-se que o PSF, ao

organizar sua atenção, possa levar em

conta os problemas em saúde mental

descritos e, também, as especificidades de

seu território de abrangência.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os tópicos trabalhados nesse artigo

contribuem para a reflexão quanto à

Interface Saúde Mental e Atenção Básica

no sentido de fortalecer a concepção de

saúde como qualidade de vida e como

processo social, considerando a

perspectiva de redução de danos ampliada

e estimulando a prática sanitária da

vigilância da saúde na Atenção Básica,

tendo como estratégia o Programa de

Saúde da Família, para o exercício da

Atenção em Saúde Mental.

O conceito de saúde presente no

SUS permite vislumbrar um sistema que

provê as condições básicas de um relativo

bem-estar e promove o amplo

desenvolvimento do potencial humano e

comunitário. O campo da saúde mental se

insere neste contexto intrínseco ao viver

humano.

A perspectiva da redução de danos

ampliada, conforme proposto nesse

estudo, passa a ser uma lógica que

154

permeia o desenvolvimento das práticas

em saúde na Atenção Básica, não mais

voltada, unicamente, à questão das drogas

ou das DST/aids, mas também a todo e

qualquer grupo populacional atendido.

A Vigilância da Saúde é

compreendida como uma proposta de

modelo assistencial que oferece condições

para exercício do SUS e que, aplicada no

âmbito da Atenção Básica, e, mais

propriamente, nos Programas de Saúde da

Família, favorece uma abrangência, em

termos de atenção, às necessidades em

Saúde Mental da grande maioria da

população.

Acreditamos que abordar essa

interface implica, necessariamente,

considerar a integralidade nas ações.

Refere-se a uma prática exercida por todos

os profissionais da equipe e que vai além

do setor saúde. Portanto, valoriza-se a

existência de espaços de interlocução

entre profissionais de uma mesma equipe,

entre equipe e comunidade e entre

serviços de diferentes setores incluídos na

organização do processo de trabalho. Ou

seja, diferentemente de uma organização

do trabalho em que se prioriza o

atendimento individualizado como forma de

produção, redimensiona-se o tempo, o

espaço e a disponibilidade profissional, de

forma a contemplar o exercício da

interdisciplinaridade, da intersetorialidade e

da participação popular. Em relação a esse

último, sabe-se que é por esse canal que

fluem as demandas e aspirações da

sociedade, que de forma organizada

participa, se manifesta, critica, reivindica,

fiscaliza, propõe e define políticas públicas

para a saúde.

Várias dificuldades estão presentes

nesse processo, uma vez que se trata de

reformular conceitos e modos de pensar e

articular a produção de saúde pelo

sistema, o que envolve e compromete

gestores, trabalhadores da saúde e a

sociedade em geral. A vontade política do

gestor é essencial para que existam meios

de promover as mudanças necessárias.

Sem a disponibilidade dos profissionais

para se capacitarem e exercitarem esses

conceitos e esses modos de fazer saúde,

também as práticas não serão alteradas;

por fim, a definição de métodos e

processos de trabalho que, ao afirmarem

ações fortes, reguladoras, presentes na

organização e no impulsionamento

qualificado dos serviços prestados,

afirmem também um sistema de saúde que

seja eficiente, acessível, capaz de otimizar

ao máximo os recursos públicos de que

dispõe.

Trata-se de fazer valer nossa

capacidade de transformação através de

uma construção coletiva e participativa, de

modo a superar antigos paradigmas

calcados em interesses diversos às

necessidades reais da população. E essa

transformação tem a ver com mudança,

tem a ver com ânimo, tem a ver com

disposição, tem a ver com capacidade de

superação, e não há projeto, idéia e\ou

155

proposta que resista ao tempo sem ser

sacudido, sem produzir rupturas, sem

renovar esperanças.

Talvez aqui residam alguns dos

nossos maiores desafios: o desafio de

romper com a lógica implacável da

rotinização: o desafio de injetar ânimo novo

em nossas ações, de criar um clima de

encantamento e vontade de inovar.

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156

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http://www.saudemental.med.br/PSF.htm.%3E%20Acesso%20em:%2015%20mar.%202004.

avaliação DaS PolíticaS municiPaiS De SaúDe Para efetivação Do SuS: um olHar DoS geStoreS

municiPaiS Da 14ª coorDenaDoria regional De SaúDe Santa roSa, rS

municiPal HealtH PolicieS evaluation for SuS effectiveneSS: a vieW of tHe municiPal managerS from tHe 14tH. regional

HealtH office Santa roSa, rS

Maria Helena LovatoFarmacêutica-bioquímica

Sílvia Maria Santos PerezAssistenteSocial

TécnicasSanitaristasda14ªCRS/SES-RSe-mail:[email protected]

RESUMOEsteestudopropõe-seaidentificar,apartirdosvinteedoisges-tores municipais de saúde da 14ª Coordenadoria Regional deSaúde, os avanços e dificuldades na operacionalização e efeti-vação do SUS em seus municípios, avaliando as estratégias deorganizaçãodaAtençãoeGestãoemSaúdeimplementadasporeles.Oobjetivoespecíficodestapesquisaécaracterizaroges-tormunicipaldesaúdeda14ªCRS,categorizandoosprincipaisproblemasdosmunicípiosemrelaçãoàefetivaçãodoSUS,eaaplicaçãodosrecursosfinanceirosoriundosdastrêsesferasdegoverno. Como metas posteriores – de médio e longo prazo–apropostaé:-discutirosresultadoscomosprefeitosese-cretáriosmunicipaisdeSaúde,auxiliando-osnareorientaçãodasestratégiasdeorganizaçãodaAtençãoBásicaeGestãoemSaúde,comvistaaumaotimizaçãodaavaliação,controleeaplicaçãodosrecursosfinanceirosdoSUSna14ªCRS;-analisarosresultadosobtidoscomtodososprofissionaisda14ªCRS,oportunizandoummaiorconhecimentodosproblemasapontadosedascon-quistasefetivadas,facilitandoaatuaçãodessesprofissionaisjuntoaosmunicípios.Sabemosqueéumestudo“datado”,ouseja,seucontexto(sócio,político,culturaleeconômico)apontarácami-nhoseestratégiasnãonecessariamenterealizáveis/utilizáveisemoutrasrealidadesregionais.Nossa intenção,noentanto,équeestapesquisapossaefetivamentecontribuircomosgestoresemunícipesdestaregiãoepossainstigaroutraspossíveisreflexõesacercadaavaliaçãodaspolíticasmunicipaisdesaúde.

PALAVRAS-CHAVEPolíticasmunicipaisdesaúde,gestormunicipal,avaliaçãoeefe-tivaçãodoSUS.

ABSTRACTThisstudyaimsatidentifyingthedifficultiesandadvancesintheoperationalizationandeffectivenessofSUS–SistemaÚnicodeSaúde(GovernmentalHealthProgram)withinitsmunicipalities,evaluatingtheorganizationalstrategiesofPrimaryHealthCareandManagementaccording to theopinionof twenty twomu-nicipalpublichealthmanagers.Thespecificgoalofthisstudyistodelineatethemunicipalhealthmanagerfromthe14thRegionalPublicHealthCoordination,pointingoutthemainproblemstheyfaceastotheimplementationofSUSandapplicationoffinancialresources obtained from federal, state and municipal govern-ments. As medium- and long-term goals, the proposal is: - todiscuss the results with the mayors and municipal health sec-retaries, helping them review the organizational strategies ofPrimaryHealthCareandManagement,aimingattheoptimiza-tionoftheevaluation,controlandapplicationofthefinancialre-sourcesfromSUSatthe14th.RegionalHealthOffice;-todiscussthe results obtained with all the professionals within the 14th.RegionalHealthOffice,providingagreaterknowledgeabouttheproblems indicatedandtheconquestsobtained, facilitatingthework of these professionals in the municipalities. We know itis a “dated” study, that is, its context (social, political, culturalandeconomical)will showwaysandstrategiesnotnecessarilyachievable/usableinotherregionalrealities.Ouraim,however,isthatthissurveycaneffectivelycontributetothemanagersandcitizensofthisregionandcanencourageotherpossiblereflec-tionsonthemunicipal-health-policyevaluation.

KEYWORDSMunicipalhealthpolicies,municipalmanager,SUSevaluationandeffectiveness

| maria HeleNa loVaTo, sílVia maria saNTos perez158


INTRODUÇÃO

Considerandoasaúdecomoumdireitofundamentaldetodoserhumanoao longodesuavida,bemcomoocamposaúdeumindicativodaqualidadedevidadeumpovo,resultantedasconquistaseaçõesduranteasuahistória,éde fundamental importânciaavaliaroSistemaÚnicodeSaúde-SUS,quevemsendoimplantadonoBrasildesde1988e,particularmente,suaimplementaçãonosdiversos e distantes municípios brasileiros.A Lei nº 8080/90, de 19 de setembro de1990(BRASIL,1990),que“dispõesobreascondiçõesparaproteção,promoçãoerecu-peraçãodasaúde,aorganizaçãoeofuncio-namentodosserviçoscorrespondentesedáoutrasprovidências”,deuinícioàcaminhada,construídacoletivamentecommuitaslutas,emdireçãoàefetivaçãodoSUSnoBrasil.

Hoje,passadosquinzeanos,constata-seum“mutirãonacional”articuladoevigilantequeaindabusca,emalgunsestados,suarealimplementaçãoe,emoutros,suaefetivaçãodefinitiva através da participação de todosossegmentosvinculadosdiretaouindireta-menteaoSUS.

Opapeldogestormunicipalnacondu-çãodaefetivaçãodoSUS,porserdemaiorproximidade dos usuários, é relevante naconduçãodesseprocesso.

METODOLOGIAUTILIZADANAPESqUISA

O presente estudo tem por base umapesquisa social exploratória. Trata-se deuma abordagem metodológica qualitativa,abrangendoquestõesrelativasàorganizaçãodaGestãoeAtençãoPrimáriaàSaúde,par-tindodaavaliaçãoindividualementrevistascomcadagestorsobreograudeefetivaçãodoSUSemseumunicípio.Acoletadedadosfoirealizadaatravésdaaplicaçãodeumques-tionáriopadrãocomperguntasestruturadasesemi-estruturadas.

Por tratar-sedeumestudoqualitativodas “Representações Sociais” (vinte e doisgestoresmunicipaisdesaúde), foiutilizadocomoreferencialteóricooDiscursodoSujei-toColetivo-DSC-que,segundoLefèvreetal.(2000,p.19)temcomobaseosseguintesprincípios:

aValiação das políTicas muNicipais de saúde para efeTiVação do sus: um olHar dos GesTores muNicipais ... | 159


- Coerência: o DSC é uma reunião,agregaçãonão-matemáticadepeda-çosisoladosdedepoimentosqueex-pressamsempreumposicionamentopróprio,distinto,originaleespecíficofrenteaotemaqueestásendopesqui-sado.

- Diferença/Complementaridade:con-sideraqueoprocessosocialtemdeserentendidonassuasdeterminaçõesetransformaçõesdadaspelossujeitos;advoga, também, a necessidade detrabalhar-se com a complexidade,comaespecificidadeeasdiferencia-çõesqueosproblemase/ouobjetossociaisapresentam.

- ArtificialidadeNatural:aproveitamen-to de todas as idéias presentes nosdepoimentosparaquea“figura”nãofique incompleta – daquelas muitosemelhantes ou repetidas, escolhe-seapenasumexemplar.NoDSC,éacategorizaçãodasidéias-chave;naspesquisas tradicionais, a codificaçãodedados.

- Coletividade Discursivada: não é asomaaritmética,masumaagregaçãodiscursiva que reúne pedaços dediferentes discursos individuais quepermitemcomporumúnicodiscur-so.

O DSC foi a estratégia metodológicaque melhor contemplou nossa pesquisaporque:

- tornoumaisclaranossarepresentaçãosocialeoconjuntodasrepresentações

queconformamumdadoimaginário(efetivaçãodoSUSna14ªCRS);

- possibilitouumamelhorvisualizaçãodarepresentaçãosocialàmedidaque,de forma articulada, se assinalou omodocomoosgestorespensam;

- obteve-seareconstituiçãodiscursivada representação social do SUS naregiãoatravésdeumtrabalhoanalíticoque se consistiu nas idéias centraispresentesemcadaumdosdiscursosindividuaise,emtodoseles,reunidosdeformasintética.

Como ferramentade trabalhoauxiliar,foiutilizadooDiagramadePareto,permi-tindo, graficamente, uma visualização maisclaradavaloração(emordemdecrescente)das respostas dos gestores municipais desaúde acerca dos aspectos abordados noquestionárioaplicado.

RECURSOSHUMANOS

Foramabordadasquestõesparaidenti-ficarosrecursoshumanosnaáreadasaúdeemcadamunicípio:númerodeprofissionais,categoriasprofissionais,nívelsalarial,cargahoráriasemanal,visandoàconstatação,pelogestormunicipal,dequeelessãodetermi-nantesnaefetivaçãodoSUS.

Osdepoimentosaseguirdosvinteedoisgestoresmunicipaisdesaúdesintetizamosrecursoshumanos:

“Os recursos humanos seriam suficientes se fossem qualificados para o SUS.



[...] os profissionais de 20 horas semanais, principalmente os médicos, tratam mais da doença do que da saúde.[...] se todos trabalhassem e cumprissem o horário, acredito que seriam suficientes.[...] a consulta médica é o que a população mais quer do SUS.[...] o enfermeiro tem a capacidade de cons-truir o Sistema: está no meio, entre o médico e os usuários, presente em todos os atendi-mentos do SUS.[...] o psicólogo reduz a demanda do consultó-rio médico. Pode solucionar vários problemas da equipe de PSF.[...] o assistente social é um facilitador do acesso entre a família e as equipes de saúde. Vê o usuário como um todo, não isolado, mas inserido.”

Em relação às políticas municipais dosrecursos humanos para a saúde na 14ªCRS, quinze gestores, correspondendo a68%, consideraram insuficiente o númerodeprofissionaisqueatuamnaárea,apenas32%(setedeles)avaliaramcomosuficiente.As justificativas apresentadas em relação àquestãoacima(Gráfico1),foram:

1. Necessidadedequalificarconstante-mente os profissionais na busca doperfil adequado para trabalhar emsaúdepública.

2. ALeideResponsabilidadeFiscalnãopermiteoaumentodonúmerodeRHnafolhadepagamento.

3. AumentodademandapeloSUS,comomesmonúmerodeprofissionaisdoiníciodamunicipalização.

4. Atendimentosatisfatóriodademandadomunicípio.

5. Faltademédicosespecialistasecon-sultas médicas; deveria aumentar acargahorária–20horasnãoatendeàAtençãoBásica.

6. Não-cumprimentodohorário:tratammaisdadoençadoquedasaúde.

7. Faltadepessoalnaáreaadministrativaedenívelmédio.

8. Faltadeoutrosprofissionais:assisten-tesocial,nutricionista,fisioterapeuta,psicólogo,farmacêuticoeodontólogo;comrelaçãoamédicoeenfermeiro,estáOK.

9. Omunicípioaindanãoconseguiudarconta de todas as necessidades dapopulação: faltam mais equipes dePSF.

10. Aescolhadapolíticamunicipaléde100%dePSF,comatendimentoin-tegral.

Amaioriadosgestoresapontouaneces-sidadedequalificareaumentaronúmerodeprofissionaisdaárea,acargahoráriapara40horassemanais,deixandoclaroquedeveriahaverumamaiordiversidadedascategoriasprofissionais–nãosótécnica,masdenívelmédioeadministrativo.Muitosressaltarama falta de médicos especialistas nas áreasconsideradasessenciaisnaAtençãoBásica,comoginecologia/obstetríciaepediatria.OPSF foi a estratégia mais lembrada para aimplementaçãodeumapolíticamunicipaldesaúdemaisresolutiva.



Diagrama de Pareto das Justificativas dos RecursosHumanos

Justificativa

Freq

üênc

ia

5 1 4 7 10 2 3 6 8 9

2 2 2 2 2

3 3 3

4

67

65

43

2

10

Gráfico1–DiagramadeParetodasjustificativasdosRecursosHumanos

Quanto às categorias profissionais de-terminantesparaefetivaçãodoSUS,foramcitadas, prioritariamente, as de médico,enfermeiro, odontólogo e técnico/auxiliardeenfermagem.Semelas,apopulaçãonãopodeseratendidapeloSUS.

ApartirdoDSC,elaboramosumQuadroGeraldaRemuneraçãodosprofissionaisdesaúdequeatuamnosmunicípiosda14ªCRS,evidenciando as diferenças salariais intra eintercategoriasprofissionais.

Háumasignificativadisparidadesalarialentreasdiversascategoriasprofissionaise,ainda,umacentuadodesníveldentrodeumamesma categoria. Médicos e odontólogosdoPSFsãoosquerecebemmelhorremu-neração.Háumacorrelaçãoentre a cargahoráriade40horas semanaiseos saláriosdessesprofissionais.Osdemaistécnicosdenívelsuperior,emboramuitoscomamesma

cargahorária,recebem,emmédia,menosdametadedosalário/horadosmédicos.

OgastocomRHéapontadopelosges-toresmunicipaiscomoodemaiorincidêncianoorçamentodasaúde.

Avaliação do Nível de Resolutividade da APS em relação aos Recursos Financeiros

Aplicação dos Recursos Financeiros

Osdepoimentosaseguir,mencionadospelos gestores municipais de saúde, apon-tamaaplicaçãodosrecursosfinanceirosnasaúde:

“A saúde é um saco sem fundo.[...] o PSF agrega todos os programas de saúde e os implementa.[ ..].não tem como sobreviver sem o PSF.



Tabela1 – RemuneraçãoporCategoriaProfissional

ACD ACSAgente da Dengue

Assistente-Social

Auxiliar de Enfermagem

EnfermeiroEnfermeiro

pSF

Número 23 346 65 14 131 17 48

Média Salarial 492,26 331,35 359,85 1.266,43 547,17 1.491,18 2.462,92

Maior Salário 700,00 405,00 510,00 3.080,00 1.030,00 2.500,00 3.500,00

Menor Salário 300,00 240,00 240,00 200,00 350,00 900,00 1.200,00

Média Salário/hora

2,87 1,93 2,10 11,64 3,25 9,51 14,37

Maior Salário/hora 4,08 2,36 2,98 23,33 6,01 14,58 20,42

Menor Salário/hora

1,75 1,40 1,40 5,25 2,04 6,42 7,00

FarmacêuticoFarmacêutico-

bioquímicoFiscal

SanitárioFisioterapeuta

Fono- audiólogo

MédicoMédico

pSF

Número 2 4 17 8 2 45,00 54

Média Salarial 1.740,00 1.872,00 552,35 626,25 400,00 2.106,93 5.800,11

Maior Salário 3.080,00 3.500,00 1.000,00 1.300,00 400,00 4.000,00 10.000,00

Menor Salário 400,00 1.108,00 150,00 240,00 400,00 1.100,00 4.000,00


11,32 12,54 3,69 10,75 6,22 24,52 33,83

Maior Salário/hora 17,97 20,42 8,75 18,67 7,78 44,33 58,33

Menor Salário/hora

4,67 8,40 1,75 7,29 4,67 12,93 23,33

Médico

VeterinárioNutricionista Odontólogo

Odontólogo pSF

psicólogo Técnico de Enfermagem

Número 3 14 38 21 21 54

Média Salarial 2.126,67 1.111,43 1.547,32 4.031,43 969,10 612,17

Maior Salário 3.080,00 3.080,00 3.500,00 5.880,00 3.080,00 1.000,00

Menor Salário 1.600,00 200,00 700,00 2.300,00 136,00 400,00


16,62 10,86 14,75 23,52 14,08 3,66

Maior Salário/hora 18,67 18,67 28,00 34,30 35,00 5,83

Menor Salário/hora

13,22 2,92 9,72 13,42 5,83 2,33

[...] a comunidade sente que tem uma carên-cia e procura atendimento médico em primei-ro lugar. No momento em que é atendida pela equipe do PSF, muda a visão.[...] PSF: revolução no município pelo trabalho de promoção e prevenção em saúde.

[...] o PACS tem grande abrangência através das visitas domiciliares, dá retorno ao trabalho realizado na base.[...] Primeira Infância Melhor/Viva Criança: custo baixíssimo com ótimos resultados.”



Grau de importância da Aplicação dos Recursos Financeiros

Grau

deIm

portâ

ncia

Recu

rsosH

uman

os

Medic

amen

tos

Hosp

italiz

açõe

s

Urgê

ncia/

Emerg

ência

Trat.

Esp.

Fora

domu

nicípi

o

Tran

sport

es

Infra-

estru

tura

Outro

s

Cons

ultas

/exam

eses

p.

Aplicação

020406080

100120140160180200

Gráfico2 – DiagramadeParetodoGraudeImportânciadaAplicaçãodosRecursosFinanceirosAtençãoaográfico:transporte

Emrelaçãoaograudeimportânciadosrecursosfinanceirosemsaúde,osgestoresapontaramosgastoscomRHemedicamen-toscomoosmaissignificativos.Todos,emmaioroumenorgrau,enfocaramoSUSsobaóticadaassistênciaemsaúdeemdetrimentodapromoçãoeprevenção.

Programas/Estratégias Implementados com Resolutividade:

1. PSF:não temcomosobreviver semesteprograma/ reduziusignificativa-mente as internações hospitalares/implantou grupos de educação eprevençãoemsaúde/coordenaçãodasequipes:hipertensos/diabéticos/saúdeda mulher/gestantes/criança saudá-vel/adolescentes/visitadomiciliardostécnicos/saúdebucal.

2. PACS:granderesolutividade/penetra-çãonapopulação/poucoinvestimentofinanceiro/grandeabrangência/VD.

3. PrimeiraInfânciaMelhor/VivaCriança:custo baixíssimo/ótimos resultados/priorizagestantesecrianças.

4. SaúdeBucal/Agenteescolar.

5. Grupos de Saúde: gestantes/hiper-tensos/diabéticos/oncologia e saúdemental.

6. FarmáciaBásica/distribuiçãodemedi-camentos.

7. ProgramaDengueVerão.

8. Programa de Prevenção ao CA deMamaeCAdePróstata:exames.

9. PalestrasnasEscolas:DST/AIDS.

10. VacinaçãodeCriançaseIdosos.

11.ConvênioPrefeituraMunicipal/BancodeOlhos.



Percentual Gasto em Saúde

Amaioriadosmunicípios(21)aplicamaisde15%doorçamentomunicipalemsaúde,eestepercentualcresceanualmente.

Com relação ao aporte dos recursosfinanceirosoriundosdastrêsesferasdego-verno,aUniãocontribuicom23%,oEstadocom 11% e os Municípios destinam, emmédia,66%paraasaúde.

Noentenderdamaioriadosgestores,amunicipalizaçãodasaúde,apesardebené-ficaparaapopulação,acarretouumgrandeproblemaparaosmunicípios,umavezqueosrecursosdestinadosaumentamsignifica-tivamenteacadaanoe,conseqüentemente,diminui o orçamento destinado às outrassecretariasmunicipais.

EmrelaçãoaoEstado,aqueixagenera-lizadafoiquantoaoatrasodosrepasseseao

baixopercentualdestinadoaosMunicípios.

Quanto ao Ministério da Saúde, as críticas

foram pelo engessamento dos programas/

verbas,dandopoucaautonomianaescolha

deestratégiasdeimplementaçãoviáveis.

Perfil dos Gestores Municipais

O perfil dos gestores municipais de

saúde foi construído através dos seguintes

depoimentos:

“O gestor municipal de saúde tem um pa-

pel muito importante no gerenciamento do

SUS:

[...] deve ser capacitado e conhecer todas as

Normas e Leis do SUS.

[...] é um faz-tudo ou tapa-buracos nos

municípios.

Estratégias

1 5 2 4 3 6 7 8 10 9 11

18

12

86

4 43 3 3

1 1

Freq

üênc

ia

20181614121086420

Diagrama de Pareto das Estratégias Implementadas

Gráfico3 – DiagramadeParetodasEstratégiasImplementadas



[...] as eleições oportunizam uma desconti-nuidade na condução da política de saúde do município.”

Asprincipaiscaracterísticasdosgestoressão:

Quantoà idade:situam-seentre23e57anos,dosquaisametadeestánafaixados31aos40anos.

Quantoaogênero,amaioriadosgesto-resédosexofeminino(14deles).

Quantoàformação/experiêncianafun-ção:15gestoressão leigos, semformaçãona área. Apenas 32% (7) são profissionaisdesaúde:2enfermeiras,etécnicosdeen-fermageme2auxiliaresdeenfermagem.Amaioria não possui experiência anterior, 5deles jáhaviaexercidoesta funçãoemad-ministrações anteriores e 2 exerceram-naemoutrosmunicípios.Umgestorexerceafunçãodesecretáriomunicipaldesaúdehá18anos.

Quanto ao nível de instrução: dos 22gestoresmunicipaisdesaúde,32%(7)têmEnsinoMédiocompleto,14%(3),comcursosuperior completo; 18% (4) têm pós-gra-duaçãocompletoe13%(3),comcursodepós-graduaçãoincompleto.

Avaliação da Efetivação do SUS no Município pelo Gestor Municipal de Saúde

AefetivaçãodoSUS,naavaliaçãoede-poimentodosgestoresmunicipaisdesaúde,destacouque:

“ [...] falta ainda um melhor conhecimento do SUS pelos cidadãos em relação aos seus direitos e deveres, cada um fazendo a sua parte.[...] a referência regional é o maior problema: os encaminhamentos geralmente passam por critérios não oficiais, exigindo gastos extras dos municípios com consultas, exames e procedimentos especializados.[...] existem cobranças na média complexi-dade: algumas, o município paga, outras, o paciente paga. Quando a gente precisa de alguma coisa, tem que ligar para a 14ª CRS e fazer uma procissão para a Coordenadoria entrar no jogo.[...] falta um parâmetro regional para os salários dos profissionais de saúde.[...] este ano é eleitoral – se nós não conse-guimos qualquer coisa pelo SUS, nós vamos pagar para o paciente ser atendido.[...].hoje o povo acha que o município tem obrigação de dar tudo. Então eu vejo que o SUS parece que vai explodir o município. Se a gente não der uma controlada nos encami-nhamentos para fora, todo mundo quer; se não tiver o remédio na farmácia, o paciente vai ao gabinete do prefeito e ele manda com-prar. Eles estão muito mal-acostumados com isso. É a mudança que o município espera que aconteça agora com a implantação do PSF.”

Aavaliaçãodosgestoresmunicipaisdesaúde,emrelaçãoaograudeefetivaçãodoSUS,apontouresultadossatisfatórios,situan-do-seentreregular(6gestores–27%),bom(14gestores–63%)emuitobom(1gestor–5%).Somenteumgestor(5%)considerouinsuficiente.




Concluímos, ao analisar as respostassobre a efetivaçãodoSUS,quehouveumavançonocampodesaúdenaRegional.

Contudo,aoresponderemoquepoderiaser melhorado, todos os gestores referi-ram-se aos problemas enfrentados com aregionalizaçãoqueaindanãoestáefetivada.Amédiacomplexidade(exameseconsultasespecializadas,hospitaisregionais/cirurgias)deixa a desejar, tendo sido citada como omaior problema. As referências regionais-CODIS-são insuficientesparaatenderàdemandapeloSUS,levandoosmunicípiosealgunsusuáriosapagaremporserviçosquedeveriamsergratuitos.

Foi ressaltada também, por todos, aimportânciadoProgramaSaúdedaFamília-PSF,naotimizaçãoeresolutividadedoSUS,principalmentecomrelaçãoàdiminuiçãodasinternações hospitalares. Alguns gestoresmunicipaisdemonstrarampreocupaçãocomoshospitaislocaisque,apósaimplementa-ção do PSF, estão enfrentando problemasfinanceirosdevidoaoaumentodacapacidadeociosadeleitos.

AquestãodosmedicamentosespeciaisfornecidospeloEstadotambémfoireferidacomoumproblemaregional,umavezquefaltaagilidadenadisponibilizaçãoaosmuni-cípios,acarretandodificuldadesdegerencia-mentoparaosgestores.

Osrecursoshumanos,noentenderdamaioria,representamosmaioresgastosdesaúdeenãotêmodevidoretornoemrela-çãoaoSUS.Foiconstatadoque,devidoàsdisparidades salariaiseàcargahoráriados

profissionais, esse campo ainda apresentagrandesdificuldades.TodosreconhecemquemuitosprofissionaisnãosãocomprometidoscomaSaúdePública,atuandoaindadentrodomodelocurativo(principalmenteaclas-semédica),retardandooentendimentodoSistema pelos usuários. A consulta médicaeomedicamentogratuitoainda sãovistoscomosinônimodoSUS.OsprofissionaisdoPSF,commelhorperfilededicaçãointegral,segundo os gestores, estão mudando estarealidade,atuandonaprevençãoepromoçãoàsaúde.

Finalizando,osresultadosobtidosapon-tam vários caminhos a serem construídoscoletivamenteportodasasrepresentaçõessociais,nãoapenasosgestoresmunicipaisdesaúde,mascomaquelessegmentossociaisquefazempartedoSUS,ouseja:

- a população regional, estimada em235.000 habitantes, em sua grandemaioriausuáriadoSistema;

- osprofissionaisdesaúdequetraba-lham na rede de Atenção Básica eaquelesque,indiretamente,prestamserviçosespecializadosnamédiaealtacomplexidade;

- oshospitaiscredenciadoseconvenia-dospeloSUS;

- osConselhosdeSaúdemunicipaiseregionais, no exercício do controlesocial das políticas de saúde imple-mentadas;

- osPrefeitosmunicipaisnaescolhadosgestores,noentendimentoeapoioaeles,naoperacionalizaçãodapolíticalocaldesaúde;



- a14ªCRS,como instituiçãorepre-sentante da SES, no seu papel deassessorar,supervisionareauxiliaraefetivaçãodoSUSnaregião.

ODSCdeumagestoramunicipaldesaú-detraduzacompreensãodacomplexidadeda efetivação do SUS nos mais diferentesmunicípiosdopaís,bemcomodaimportân-ciaepertinênciadarealizaçãodepesquisascomoesta:

“O SUS é uma criança que ainda estácrescendo.”(DSC)

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ProceSSo De trabalHo no Programa SaúDe Da família em Porto alegre:

a DiScuSSão DaS comPetÊnciaS ProfiSSionaiS como ProPoSta De muDança

WorK ProceSS in tHe familY HealtH Program in Porto alegre: a DiScuSSion about ProfeSSional comPetenceS

aS a cHange ProPoSal

RESUMOOobjetivodopresentetrabalhoérelatarumaexperiênciavivenciadanaSecretariaMunicipaldeSaúdedePortoAlegrejunto às equipes de Saúde da Família no ano de 2002, dautilização de uma metodologia participativa para definiçãodascompetências, individuaisedaequipe (NúcleoeCam-podeCompetências).Competênciaentendidacomoaca-pacidadedeassumir responsabilidadesatravésdos saberescognitivos,dashabilidadesedosdesempenhos,daatitudeedapossibilidadedetransformaçãodecadaprofissionalcomoumtrabalhadorsocial.Espera-seque,comoenvolvimentodecadatrabalhador,articuladocomosinteressesdosusuá-rios,criem-seespaçosdepactuação,definidoseredefinidosconformeoalcancedosacordosrealizados.Ametodologiautilizadacompreendeusensibilizaçãojuntoaocolegiadodasgerênciasdistritais,atravésdetextosdeapoiocomospres-supostosdoProgramaSaúdedaFamília,seguidodediscus-são,comcadacategoriaprofissional,doqueseriamconside-radosseus“núcleosecampodecompetência”.Adiscussãoemgruposistematizavaasaçõesqueeramconsensoouasque demandavam discussão e encaminhamento posterior.Esteresultado foicompiladoporcategoriaprofissional.Osresultados não serviram para “catalogar” ou “programar”as ações em saúde apartir das necessidadesdos trabalha-doresoudogestor,masprincipalmenteparaumadiscussãoprofundadomododeatençãoquedeveserconstruído,queincorporeasamplasdimensõesdascondiçõesdesaúde,in-cluindoaformacomoosusuáriossentemsuasnecessidadesemsaúdeeporserviços.

PALAVRAS-CHAVECompetênciaprofissional,ProgramaSaúdedaFamília.

ABSTRACTThepresentarticleaimsatreportinganexperiencecarriedout with the Family Health teams at Secretaria MunicipaldeSaúde inPortoAlegre, in2002, inwhichaparticipativemethodology was used to define both individual and teamcompetences(NucleusandFieldofCompetences).Compe-tenceisunderstoodasthecapacityoftakingonresponsibili-ties through cognitive knowledge, skills andperformances,attitudesandtransformationpossibilitiesofeachprofessionalasa socialworker.Wehope that,with the involvementofevery worker, articulated with the users’ interests, agree-mentareaswillbecreated,definedandredefined,accordingtotheagreementsachieved.Themethodologyincludessen-sitizationof themembersofdistrictmanagementsthroughsupporting texts presenting the assumptions of the FamilyHealthProgram,followedbydiscussionwitheachoneoftheprofessionalcategories,aboutwhatwouldbeconsideredastheir“nucleusandfieldofcompetence”.Thegroupdiscus-sionssystematizedboththeactionsthatwereagreeduponand the ones that demanded discussion and further ascer-tainment. This result was compiled for each professionalcategory.Theresultswerenotusedeither to“catalog”or“program”actionsinthehealthfieldfromtheneedsofwork-ersandmanagers,butforadeepdiscussionaboutthekindofattentionthatshouldbebuilt,involvingthebroaddimensionsofhealthconditions, includingthewayusersperceivetheirneedsintermsofhealthandservices.

KEYWORDSProfessionalCompetence,FamilyHealthProgram

Sônia Regina CoradiniEnfermeira.EspecialistaemSaúdePública.Assessoria

daCoordenaçãodaRededeAtençãoàSaúdedePortoAlegre/2004

Lilia Maria Woitikoski AzziEnfermeiradeSaúdePública.EspecialistaemAdministração

ePlanejamentoparaDocentes.TécnicadaEquipedeDesenvolvimentodaSMSdePortoAlegre.

Claunara Schilling MendonçaMedicaGeralComunitária.AssessoradoMinistériodaSaúde

Dora Lúcia de OliveiraEnfermeira.Ph.D.emEducaçãoemSaúde.Professoraadjunta

daUFRGS

| sôNia reGiNa coradiNi eT al.170


INTRODUÇÃO

A reorientação da prática da AtençãoPrimáriaemSaúdedepende,essencialmente,daarticulaçãodossaberesedaspráticasdosdiferentesprofissionaisdesaúdeemumano-vaorganizaçãodotrabalho.Opropósitodagestãoeocompromissodostrabalhadoresdas equipes de Saúde da Família de PortoAlegre,ambosorientadosaresponderàsne-cessidadessociaisemsaúde,oportunizaramoficinascomostrabalhadoresdoProgramaSaúdedaFamília,cujoobjetivofoiestimularaco-gestãoparaaofertadaAtençãoPrimá-ria,apartirdasdiscussõesedefiniçõesdascompetências.

OBJETIVO

O objetivo do presente trabalho é orelato da experiência vivenciada pelos tra-balhadores através de uma metodologiaparticipativa de consenso das ações depromoção,prevenção,curaereabilitaçãoapartirdaspráticasdecadacategoriaprofis-sional,definindoascompetências,individuaisedaequipe(NúcleoeCampodeCompetên-cias),capazesderesponderàsnecessidades

de saúde da população, competência essaentendida como a capacidade de assumirresponsabilidadesatravésdossaberescog-nitivos,dashabilidadesedosdesempenhos,daatitudeedapossibilidadedetransforma-çãodecadaprofissional como trabalhadorsocial.Espera-seque,comoenvolvimentodecada trabalhadornadefiniçãodoqueéesperado dele pela Instituição, articuladocom os interesses dos usuários, finalidadedoseutrabalho,sepossamcriarespaçosdepactuação,definidoseredefinidosconformeoalcancedosacordosrealizados.

METODOLOGIA

Ametodologiautilizadacompreendeu,emumprimeiromomento,asensibilizaçãojunto ao colegiado das gerências distritais,cuja formação é composta pelos coorde-nadores de todas as unidades básicas doMunicípio, através da leitura de textos deapoio com os pressupostos do ProgramaSaúdedaFamília.

Essestextos,nasequipesdoPSF,tinhamoobjetivodesuscitardiscussão,coordenadapelogerentedasunidades,dequantoopro-cessoeresultadodotrabalhoseaproxima-

processo de TraBalHo No proGrama saúde da família em porTo aleGre: a discussão das compeTêNcias profissioNais ... | 171


vamousedistanciavamdaquelesprincípiosclássicosdeumserviçodeAtençãoPrimáriaemSaúde(STARFIELD,1998).

Osegundomomentopropôsadiscus-são,comcadacategoriaprofissionaldoPSF,do que seria considerado seu “núcleo decompetência, entendido como o conjuntodesaberesederesponsabilidadesespecífi-cosacadaprofissãoouespecialidadee,porcampodecompetência,ter-se-iamsabereseresponsabilidadescomunsouconfluentesaváriasprofissõesouespecialidades”(CAM-POS,1994,p.248-249), coordenadosporduaspessoasdaCoordenaçãodoPSF,umafacilitadora da Universidade Federal, comvasta experiência em estudos interdiscipli-nares para o desenvolvimento humano nasaúdeeumapessoa responsávelpela áreadedesenvolvimentodeRecursosHumanosnaSMS.

Foram realizados quatro encontroscom os Agentes Comunitários de Saúde- ACS, com a participação de 142 ACS(95,3%),dois encontros comos auxiliaresdeenfermagem,emumtotalde78(100%),um encontro com enfermeiras(os), com apresençade33(94,28%)edois1encontroscom médicos(as), com a presença de 38profissionais(92,68%).

Através da análise individual, identifi-cavam as ações que realizavam, e as quedeveriam realizar, mas não consideravamsuasresponsabilidades.

A discussão em grupo sistematizavaas ações que eram consenso ou as quedemandavamdiscussãoeencaminhamentoposterior.Esseresultadofoicompilado,porcategoriaprofissional,edebatidoemplená-riafinaldoIISemináriodoProgramaSaúdedaFamília–POA,além,éclaro,deservirin-

Tabela 1 – CampodeCompetênciadosProfissionaisdasEquipesdoPSF,naAtençãoàSaúdedaGestante.Açõesdeconsensoeadefinir.PortoAlegre,2002.

Campo De Competências Saúde Da Gestante

Consenso Especificidades Situações Indefinidas

TERRITORIALIZAÇÃO

Cadastramento das famílias no processo de territorialização (implantação das equipes).Diagnóstico da comunidade.Definição de áreas, grupos e famílias de risco.Planejamento das ações.Avaliação das atividades.

Não houve

MODO DE ATENÇÃOAcolhimentoVínculoControle Social

Desenho do acolhimento.Sistemática de participação nos Conselhos Locais e Gestores.

ATIVIDADES ADMINISTRATIVASNecessidade de profissional administrativo. Enquanto não houver contratação, compartilhar essas ações entre cada categoria, com limite de carga horária semanal para cada uma delas.

Contratação de profissional administrativo para as unidades.

REGISTROS DAS ATIVIDADES EM DOCUMENTOS ESPECÍFICOS

Não houveDefinir a forma do registro das ações no prontuário para os Auxiliares de Enfermagem.

1 Ocorreramdoisencontrosexclusivamenteporumerronaconduçãodametodologiaproposta,que,porsersuaestréia,fezcomqueadiscussãoseprolongassealémdoprevisto,exigindooutroencontroparafinalizaradiscussão.



Tabela 2 – NúcleodeCompetênciaporCategoriaProfissional,naAtençãoàSaúdedaGestante.AçõesdeConsensoeaDefinir.PortoAlegre,2002

Núcleo de Competências Saúde da Gestante

Consenso Especificidades Situação Indefinida

ACS

Realiza visitas domiciliares com vista à educação da gestante e de seus familiares, orien-tando sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, com busca ativa de faltosos.Identifica situações de risco e encaminha para diagnóstico e tratamento.Realiza a captação precoce de gestante para a 1ª consulta e para consultas subseqüentes.Acompanha registro no Cartão da Gestante (atenção para pré-natal de outros serviços).Realiza visitas no período puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre a necessidade de planejamento familiar.

Referência aos outros níveis de Atenção (fora do horário de atendimento da unidade).SAMU, pequenos ferimentos (mor-dida de cachorro, prego no pé).

AUXILIAR DE ENFERMAGEM

Orienta as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal e da amamentação.Verifica o peso e a pressão arterial e anota os dados no Cartão da Gestante.Fornece medicação mediante receita médica ou medicamentos padronizados para o Programa.Aplica vacina antitetânica.Realiza visita domiciliar de acordo com necessidade.

Rotinas no atendimento de urgên-cia – necessidade de capacitação.

ENFERMEIRO(A)

Orienta as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, amamentação e vacinação. Referencia gestantes identificadas como de risco.Realiza consulta de pré-natal.Realiza a coleta de exame citopatológico.Fornece o Cartão de Gestante devidamente atualizado a cada consulta.Realiza visita domiciliar de acordo com necessidade.

Capacitação para urgência/emer-gência.

MÉDICO(A)

Realiza consulta de pré-natal.Solicita exames e orienta tratamento conforme o protocolo.Identifica gestantes de risco e encaminha para referência.Realiza a coleta de exame citopatológico.Fornece o Cartão de Gestante devidamente atualizado a cada consulta.Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando for necessário.Atende as intercorrências e encaminha as gestantes quando necessário.

Urgência /Emergência: capaci-tação, estrutura e segmento dos casos.

ternamenteàSMS,comouminstrumentode

qualificaçãodaaçãoinstitucionalquepossibi-

litasseocumprimentodasaçõespactuadas.

Comoexemplo,apresentamos,aseguir,um

recortedoresultado,porgrupohumano,no

casoAtençãoàSaúdedaGestante,emque

tentamossistematizarnúcleosecamposde

competêncianoquedizrespeitoàatenção

prestadaaessegrupodepessoas.

DISCUSSÃOERESULTADOS

Osresultadosnãoserviramapenaspara“catalogar” ou “programar” as ações emsaúdeapartirdasnecessidadesdostrabalha-doresoudogestor,masprincipalmenteparaumadiscussãoprofundadomododeAtençãoquedeveserconstruído,que incorporeasamplasdimensõesdascondiçõesdesaúde,incluindoaformacomoosusuáriossentem

processo de TraBalHo No proGrama saúde da família em porTo aleGre: a discussão das compeTêNcias profissioNais ... | 173


suasnecessidadesemrelaçãoàsaúdeeaosserviços.

Éclaroqueousodeumametodologiadeparticipaçãoquepermitaarevelaçãodosinteressesdossujeitosequepossibiliteoapa-recimentodasdiferentesrelaçõesdepoderedeconhecimentosevidenciaconflitosquedevem ser, no mínimo, explicitados. Essametodologia tentou ampliar a capacidadedosindivíduosemlidarcomessasrelaçõesde poder e saber enquanto realizam seutrabalho.

Ametodologiaserviuparaexplicitarmui-tasquestõese,apartirdadiscussãosuscitada,objetivandooconsenso,obviamentecomoviés dos interesses da instituição, pode-seelaborarmelhorascompetênciasporcate-goria.Issonãosignificaamudançapráticanaatençãoàpopulação,mas,aomenos,esclare-ceoqueéesperadodecadaum.ExemploscomoACS,abrindoefechandoasunidades,entregando as referências para consultasespecializadasàpopulaçãoemgeral,médicosquenãoconsideravamsuacompetênciarea-lizarpequenosprocedimentosambulatoriais,enfim,inúmerassituaçõesquepuderamserdefinidasapartirdessametodologia.

Poroutrolado,apontouprioridadesdecapacitaçãoe infra-estruturaàSMS.Ques-tões importantes avançaram a partir do IISemináriodoPSF,comoa integraçãocoma rede, um modelo para o “acolhimento”,acriaçãodeprotocolosclínicos,comoodaurgênciaeemergênciaeafirmaçãodapolíticadedesenvolvimentodeRecursosHumanosnaSMS,emqueoseixosdasrelaçõesedaorganizaçãodotrabalhoemequipesperma-neçamsendopriorizados.

É importante a observação de quedeterminadas ações em saúde não tinhamconsenso,emnenhumadascategorias,paradefinirsuascompetências(últimacolunadaTabela 2). Essa dificuldade de formulaçãoevidenciou fortemente a necessidade daintegralidadedaatençãoedaampliaçãodaredeassistencial.

Portanto,ametodologiaproporcionouoconsensonoentendimentodecompetênciaseissopôdeimpulsionaratransformaçãodoprocessodetrabalhonasequipes.Assitua-çõesindefinidasapontamparaanecessidadederespostasinstitucionaisquereforcemosobjetivos propostos de transformação nosistemapúblicodesaúdedopaísapartirdaatençãobásica.

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a DinÂmica Da eQuiPe De SaúDe bucal no Programa SaúDe Da família

tHe DYnamicS of tHe oral HealtH team in tHe familY HealtH Program

Danusa Queiroz de CarvalhoEspecialistaemOdontologiadeSaúdeColetiva-UFRGS

Helenita Corrêa ElyMestreemOdontologiaPUC/RS

EspecialistaemOdontologiaPreventivaeSocial-UFRGSLeonardo Soldatelli Paviani

CoordenadordaSeçãodeSaúdeBucaldaSES/RSPaulo Eduardo Bettega Corrêa

TécnicodaSeçãodeSaúdeBucaldaSES/RS

RESUMOAinclusãodeEquipedeSaúdeBucal-ESBnoProgramaSaúdeda Família - PSF tem-se constituído em um avanço na práticaodontológicanopaísportratar-sedeumaestratégiaeficazparareorganizaçãodaAtençãoBásicaemníveldomunicípio.OPSFtemcomometaampliaroacessoàsaçõesodontológicasequali-ficaraatenção,elevando,assim,ascondiçõesdesaúdebucaldapopulação.Seuspressupostostrazemumanovaabordagemnocampodesaúdecoletiva,e,portanto,porcaracterizar-secomoumnovomodelo,suaimplementaçãoaindaéumgrandedesafiotantoparagestorescomoparaostrabalhadoresdasaúde.Dian-tedisto,estedocumentotemcomoobjetivoprincipaldiscutiraincorporaçãodaESBnoPSF.Semproporfórmulasoureceitas,oferecealgunselementosquepodemauxiliaraequipenaorga-nizaçãodesuapráticacotidiana,ressaltandoaimportânciadeseconsiderarasespecificidadesdecadarealidadelocal.

PALAVRAS-CHAVESaúdebucal,ProgramaSaúdedaFamília.

ABSTRACTTheinclusionoftheOralHealthTeam-ESBintheFamilyHealthCareProgram-PSFhasbeenconstitutedinanadvanceinden-tistrywithinthecountry,asitisanefficientstrategyforthere-organizationoftheBasicAttentionatthemunicipalitylevel.PSFaimsatenlargingtheaccesstoodontologicalactionsandqualify-ingthepeople’soralhealthconditions.Itspurposesbringanewapproachinthecollectivehealthfieldand,asitisanewmodel,itsimplementationisstillabigchallengebothforhealthmanagersandworkers.Forthisreason,thispaperhasasitsmaingoaltodiscuss theESB incorporation into thePSF.Withoutproposingformulaeorrecipes,itofferssomeelementswhichcanhelptheteamorganizeitsdailypractice,stressingtheimportanceoftak-ingintoaccounttheparticularitiesofeachlocalreality.

KEYWORDSOralHealth,FamilyHealthCareProgram.

| daNusa queiroz de carValHo eT al.176


INTRODUÇÃO

A saúde coletiva tem, historicamente,enfrentadoograndedesafioqueétornarasaçõesdesaúdeumdireitobásicoacessívela todos os cidadãos. Diversos modelos eformasdeorganizaçãotêmsidoexperimen-tadosao longodosúltimosanos,tornandomais efetiva a participação dos municípiosnaassistênciaàsaúde,principalmenteapósaimplantaçãodoSistemaÚnicodeSaúde.Apartirdeentão,abuscaporummodeloqueamplieoacessoequeseajusteàrealidadelocaldespontacomoumapreocupaçãocons-tanteparaapopulaçãoeseusdirigentes.

UmdosmodelosquemaistemavançadonopaíséoProgramaSaúdedaFamília-PSF.Criadoem1994,oPSFtemsidoconsideradouma estratégia eficaz na reorganização daAtençãoBásicaportercomopressupostos:ofoconafamília,aadscriçãodaclientela,apráticaclínicasegundoalógicadaepidemio-logiasociale,comopontoforte,oestabele-cimentodevínculo, laçosdecompromissoearesponsabilidadeentreosprofissionaiseapopulação(BRASIL,1997).

AinclusãodaESBcomopartedoPro-grama Saúde da Família foi definida efeti-vamente a partir da Portaria nº 1.444, de

28dedezembrode2000,doMinistériodaSaúde (BRASIL, 2000). Essa Portaria crioucritérioseestabeleceuincentivosfinanceirosespecíficosparaainclusãodeumaESBparacadaduasequipesdePSF,visandoàreorga-nizaçãodaAtençãoBásicaodontológicanoâmbito do município, tanto em termos depromoçãodesaúdeeprevençãoquantonarecuperaçãoemanutençãodasaúdebucal,buscando,assim,amelhoriadoperfilodon-tológicodapopulaçãoe,porconseqüência,suaqualidadedevida.

Por constituir-se em uma abordagemdiferenciadanocampodasaúdecoletiva,seusucesso está condicionado, antes de tudo,a uma mudança no perfil dos profissionaisque atuam na Atenção Básica. De acordocomSouzaetal.(2001),“asaúdebucaldeveserentendidacomoobjetode intervençãode todos os profissionais da equipe e nãoexclusivamentedosque trabalhamnaáreaodontológica”. Assim, caracteriza-se porintervenção inter e multidisciplinar e deresponsabilidadeintegralsobreapopulaçãonaáreadeabrangênciadaunidadedesaúde(BRASIL,1997).Portanto,incluirsaúdebucalnoPSFnãosignificaexclusivamentecolocarum cirurgião-dentista na equipe mínima,constituídapelomédico,enfermeiro, auxi-

a diNâmica da equipe de saúde Bucal No proGrama saúde da família | 177


liar de enfermagem e agente comunitáriodesaúde.

Aequipedesaúdebucaldeveterares-ponsabilidadedecriaremanterovínculoen-trecomunidadeeprofissionais.Essevínculo,a ser estabelecido pelo acompanhamento,queavançanalinhalongitudinaldasfamílias,éumdosgrandesdiferenciaisdoPSF,poispermiteadimensãodecisivadestaestratégiaqueéocuidado.Cuidarémaisquevigiar,portantoé,também,ampliaroconceitodevigilânciaàsaúdebucal,que,paratanto,deveestarembasadoemtrêspilares: território,problemas de saúde e a intersetorialidade(MENDES,1999).

OPSFpropiciaaaplicaçãodesseconcei-toporintervircomafamílianumrelaciona-mentocooperativoemqueaequipedesaúdeprocuraaliarosconhecimentoscientíficosetecnológicosàshabilidadesdeobservação,comunicação e intuição. A atuação não sereduzàesperados sinaisdealarmeoudaocorrênciadeeventossentinela,masàde-tecçãoprecocedeestrangulamentos,oudenóscríticosqueevidenciamosproblemaseas necessidades de saúde. O PSF tambémpermitearticularumconjuntodeoperaçõesintersetoriaisdestinadasaresolverosproble-masdesaúdeidentificados,tendopresenteadisponibilidaderealderecursosexistentesnoterritório(MENDES,1999).

Cabe salientarquenãoexisteummé-todoquepossaseafirmarcomoúnicoquetenha condições de oferecer uma melho-ria da situação bucal da população, pois oconhecimentoda realidade localéumdosmais importantesdelineadoresdepolíticasdeAtençãoàSaúde.

CONHECENDOAREALIDADELOCAL

Omomentoinicialdotrabalhodaequipedesaúdedeveseroplanejamento,começan-dopelodiagnósticosituacionaldarealidadedeformaareproduzir,comamaiorfideli-dade,ascondiçõessocioeconômico-culturaiseepidemiológicasdapopulaçãodaáreadeabrangência. É importante ressaltar que aabordagemdacomunidadenãoépré-fixadanoprimeirocontato,elasedágradualmen-teemtodoprocessodaspráticasdesaúdepor aproximações sucessivas (PORTILLO;FREITAS,2002).

DuranteoprocessodeimplantaçãodaESBnoPSF,pode-seencontrarduassitua-ções:

a) aESBéhabilitada,juntamentecomaequipedoPSF,oqueproporcionaàESBaparticipaçãonaíntegradopla-nejamentoeorganizaçãodoprocessodetrabalho;

b) aESBéincorporadaaumaequipedoPSFjáhabilitada.NasunidadesquejápossuemPSF,aESBpodeapropriar-se das informações existentes dasfamíliasjácadastradas.

As atividades iniciais incluem princi-palmenteomapeamentodaárea,ocadas-tramento das famílias, o levantamento dasnecessidades e o conhecimento do perfilepidemiológico. Também é fundamental oreconhecimentodosespaçossociais,comoescolas,creches,asilos,associações,paraasensibilização desses atores de modo queajamcomofacilitadoresdotrabalhojuntoà



populaçãoadscritae,sobretudo,comolocaisparaodesenvolvimentodasaçõeseducativo-preventivascoletivas.

A partir do diagnóstico situacional, osprofissionaispodemelaboraroplanejamentodasatividadese,prioritariamente,paraini-ciaraintervenção,elegerasáreasdemaiorvulnerabilidadesocial.

SilveiraFilho (2002) sugereque,nestemomento inicial, as atividades clínicas de-veriam incluir não só ações de prevençãoe promoção de saúde, como também éimportanteprogramarumtempoparaaten-dimentoodontológicoàsdemandasurgentes,enquanto não se executa o planejamentocompleto.

ORGANIZAÇÃODADEMANDA

O planejamento é um processo quedepende fundamentalmente de conhecerintimamenteasituaçãoatualdeumsistemae definir aquele a que se pretende chegar(TANCREDI;BARRIOS;FERREIRA,1999).Certamentenãoexistemregrasparaaabor-dagem da população-alvo quanto às açõesodontológicasemcadacontexto.Aequipedeverá conhecer a realidade e, com basenela,planejaraintervenção(SOUZAetal.,2001).

A programação das ações deve con-templartodososgruposetáriosdeformaaefetivamenteintervirnarealidadedesaúdedasfamílias.Considerandootrabalhomul-tidisciplinar,asaçõeseducativo-preventivasdevemserpriorizadasnoplanejamento,umavez que se constituem em ações de baixa

complexidadeealtaabrangênciapopulacio-nal(CARDOSOetal.,2002).

Pararealizaroplanejamentodosistemadetrabalhoedodesenhodeintervenção,épreciso responder inicialmente a questõesbásicasqueauxiliamnaorganização:oqueserá realizado, onde será realizado, quemrealizará,paraquemequaisasferramentasemétodosdetrabalho.

Alguns itens importantes devem sercontempladosnoplanejamento:

• busca de estratégias para o desen-volvimentodoprocessodetrabalhoapartirdamicroáreadeintervençãoouespaçosdeatuação;

• eleiçãodeespaçossociaisparaatua-çãodaESB:unidadedesaúde,domi-cílio, escolas, creches, instituiçõeseassociações;

• organização por equipe multipro-fissional incluindo a participação dacomunidade;

• inserçãodaESBnosgruposespecífi-cosdeatençãocoletivadesenvolvidosdentroeforadaUS(gestantes,hiper-tensos,diabéticos,escolares,etc...);

• participação da comunidade no de-senvolvimento compartilhado da in-tervenção,estimulandoaautonomia,oautocuidadoeaco-responsabilida-de;

• definiçãodeturnosparaatividadesdeplanejamentoereuniõesdeequipe;

• elaboraçãodecapacitaçãodosagentesdesaúdedospromotoresemultipli-cadores;



• formadeorganizaçãodademanda:

- atençãoàlivredemanda;

- atençãoàsurgências;

- atençãoprogramada;

- manutençãoouretornoprograma-do;

• organização de referências locais eregionais para níveis crescentes decomplexidadenaatenção,garantindoformasdecontra-referência;

• utilizaçãode instrumentosdemoni-toramentoeavaliação.

EXECUTANDOAATENÇÃOàSAúDEBUCAL

ÉimportantequeaagendadaESBpro-curecompatibilizarasaçõesintraeextraclí-nicasemtodososturnosdetrabalho,paraatendimento da demanda da área adstrita(SILVEIRAFILHO,2002).

Umadascaracterísticasdotrabalhoor-ganizadodaESBnoPSFéentenderqueháváriosespaçosediferentesníveisdecomple-xidadenotrabalhoqueexigemprogramaçãodaagendadetrabalho.

Os indivíduos do território buscam aassistênciadeformaespontâneaouorgani-zada e sob diferentes condições: doentes,sadiasoucomurgênciadeatendimento.OuniversodeAtençãoàSaúdeBucalincluitodaapopulaçãodaáreadeabrangência,famíliasvisitadas,grupospriorizadoseespaçossociaisexistentes.Osindivíduosquechegamnauni-dade,deformaorganizada,passam,inicial-

mente,porumaconsultacoletivadeacolhi-mento.Édesumaimportânciaaintroduçãodo“acolhimento”comouminstrumentodetrabalhoporque,aoincorporarasrelaçõeshumanas,ofereceumarespostapositivaaoproblemadesaúdeapresentadopelousuário,invertendoalógicadeorganizaçãoeotimi-zandoofuncionamentodoserviçodesaúde.Oacolhimentotemosseguintesobjetivos:1)atendertodasaspessoasqueprocuramoserviçodesaúde,garantindoacessibilida-deuniversal;2) reorganizaroprocessodetrabalho,afimdedeslocaroeixocentraldomédico para uma equipe multiprofissional;3) qualificar a relação trabalhador-usuário,tendo por base parâmetros humanitáriosde solidariedade e cidadania. (FRACOLLI;BERTOLOZZI, 2001; FRANCO; BUENO;MERHy,1999).Oacolhimentobuscaaten-deroindivíduoemsuasnecessidades,inde-pendentementedodiagnóstico,doníveldecomplexidadedademanda,oudapercepçãodoprofissionalaoqualseapresenta.

Na consulta de acolhimento, além deserem realizadas atividades educativas, decomunicação e de interação, são tambémdefinidososgruposparaassistênciacoletivae/ouindividual.Aquelesquechegamàuni-dadedesaúdepor livredemanda tambémpodem participar da consulta coletiva deacolhimento.

Alivredemandaoudemandaespontâ-neaécaracterizadaporpessoasquebuscamo atendimento por sua autopercepção ouporalgumaintercorrênciaclínica(MOySES,1997).Semprequepossível,oacolhimentoparaessetipodedemandadeveserdiárioeofertadonosdoisturnosdetrabalho,de-



vendo ocupar no máximo 50% do tempoclínico (CURITIBA,2004).Ousuáriopodeser encaminhado ao pronto-atendimentoquandoemsituaçãodeurgênciaouàatençãocoletivaquandonecessitar deorientações,ou,ainda,seragendadoquandoidentificadaanecessidadedetratamento.

A demanda organizada ou atençãoprogramada é caracterizada por pessoascadastradas na área de maior vulnerabili-dade sem excluir os usuários que buscama demanda espontânea. Os indivíduos queapresentarem doença ativa são agendadosparaatendimentoindividualnaUnidadedeSaúde,ouparareceberatençãoemespaçosextraclínicos, como os domicílios (pessoascom necessidades especiais ou acamadas)ou escolas e creches. Os indivíduos sematividadededoençapodemserincluídosemgruposdecontroleoumanutençãodesaúdebucalcoletiva.

Ospacientesqueconcluíramotrata-mento clínico, ou que vêm-se mantendosaudáveis, devem ser agendados paraacompanhamentoperiódicoeorientadosparaoautocuidado.Osagentescomunitá-riosdesaúde,auxiliardeconsultórioden-táriooutécnicodehigienedentalfazemocontroledasfamíliasouindivíduosdemaiorvulnerabilidade. Algumas ações são decompetênciaespecíficadocirurgião-den-tista,masoutrasdevemsercompartilhadascomopessoalauxiliar,possibilitandomaioracessoecoberturadaatenção.ATHDeoACD,sobsupervisãodocirurgião-dentista,podem atuar, também, por exemplo, natriagem inicial, nos grupos existentes naunidade,nosgruposdeatividadeseducati-

vo-preventivasedemanutençãodesaúdebucal, e, também, na atenção individual,realizandoprofilaxia,terapêuticacomflúor,higienebucalsupervisionada,entreoutrasaplicações.

Osprocedimentoscoletivosprograma-dos,incluídosnaagendadetrabalho,podemserexecutadosemqualquerlocalouespaçosocialdoterritório.Aindaquecoordenadose,inicialmente,realizadospelaESB,elespo-demsermantidospeloagentecomunitáriodesaúdeoupessoalauxiliardeodontologia.Entreessasações,destacam-se:

• discussãocomacomunidadesobreasformasde intervençãonosdetermi-nantessociaisqueconstituemriscoscomuns às doenças mais prevalen-tes;

• açõesdeeducaçãoemsaúdegeraledesaúdebucalnasfamílias;

• ações preventivas de acordo com anecessidadedogrupo:higienebucalsupervisionada,controledeplacadeaplicaçãoterapêuticadeflúor,aplica-çãodecariostático.

AFigura1destacaumesquemadapos-sível organização da atenção odontológicaa partir das áreas de trabalho, dos gruposprioritários, incluindo a atenção clínica e amanutenção. No entanto, como destacamFerreira,CordóneFerreira(2002),umnovoparadigmadeatençãoàsaúdebucalprecisaincluiraabordagemcoletivadeumtrabalhoem equipe que acompanhe as famílias, osrecém-nascidos,asgestantes,entreoutros,planejandoaintervenção,adequandoagestãoeavaliandoosresultados.



Resumindo:

1. Identificardiferençasentreosgrupos/indivíduoseclassificarporgruposderiscoàsaúdeemgrausdecomplexi-dadedecrescente;

2. definirtempoparacadaaçãonaagen-dadiária,otimizandoaomáximoosturnosdetrabalhoecompetênciasdecadamembrodaESBdeacordocomotipodeatividades;

3. instituir acolhimento e/ou consultacoletivacomoformasdeorganizarademandaededaratençãoàsneces-sidadesdapopulação;

4. discutir com as famílias/populaçãoas prioridades de atenção clínica eformasdeorganizaçãodotrabalho;

5. caracterizareorganizarosdiferentestiposdedemandas:espontânea,pro-gramadaedemanutenção;

6. estabelecer protocolos de fluxos eprotocolosclínicosdeintervençãonasprincipaispatologiasouparaatençãoemcadaciclodevida;

7. organizaratençãoclínicarestauradoraàs família e aos grupos prioritários,através de demanda organizada porordemdeprioridadeestabelecidapelaESF, ESB e pela comunidade e pela

GruposEspecíficos

EspaçosSociais

Microárea derisco

GruposPrioritários

VisitasDomiciliares

População adscrita

ConsultaColetiva deAcolhimento

Demanda OrganizadaLivre demanda

Problemas deenfrentamento ocasional

Problema deenfrentamento contínuo

Urgências OutrasIntercorrências

Identificação de atividade de doença

Prontoatendimento

Dispensa

Manutenção ColetivaRetorno Programado

AtençãoIndividualIntraclinica

AtençãoIndividual

extraclinica

Atençãoeducativacoletiva

Com atividadedoença

Sem atividadedoença

Figura1Fonte:adaptadodeMoyses,1997.



buscaativaprogramada,garantindooatendimentoaoscasosdeurgência;

8. elaborar formulários e fluxos dereferência para os níveis de maiorcomplexidadeeparaoretornopro-gramado;

9. alimentar sistematicamenteobancodedadosparacontroleeavaliação;

10. apresentar informações em saúdebucal que devem circular entre osmembros da ESF e ser discutidas edivulgadasparaapopulaçãodaárea.

DISCUSSÃO

Omodelodeformaçãouniversitáriaemsaúde vigente no país historicamente temdefinido um perfil de profissional voltadopara uma prática individualista, de visãofragmentada,centradaemprocedimentos,oquenãoéadequadoàfilosofiadetrabalhodoPSF.Alémdisso,oscursosdegraduaçãodeodontologianãocontêm,nagradecurricular,o treinamento para o trabalho em equipemultiprofissional–médico,enfermeiro,au-xiliares de enfermagem, cirurgião-dentista,auxiliardeconsultóriodentárioetécnicoemhigienedental–dificultandooestabelecimen-todasrotinaspráticasnosserviços.

Pormuitosanos,paraamaioriadostra-balhadoresemsaúde,otrabalhoemsaúdepúblicafoiconsideradocomodepoucarele-vância,nãosendotambémprioridade,tantonaformaçãoacadêmicaquantonabuscadeaperfeiçoamento,paraosprofissionaisdosserviços.Sórecentemente,asnovasdiretri-

zescurricularesdoMECapontamparaumaintegraçãoserviço-ensino-pesquisa,favore-cendoumperfildeegressomaisadequadoàrealidadesocialdopaísecontribuindoparauma ação-intervenção transformadora dosmodelosvigentes.

OfatodeumaESBpoderestarvinculadaaoterritóriodemaisdeumaEquipedeSaúdedaFamília(BRASIL,2003),alémdedificultaraintegraçãodessasequipes,correndooriscodedividiroPSF,aindatemcomodesafioapressãodeumademanda reprimidamaiordoqueacapacidadedosserviços,ainviabi-lidadedovínculocomapopulaçãoadscritaeaimpossibilidadedeexecutarumtrabalhoplanejado.Assim,aoimplantarumaequipedesaúdebucal,ogestordeveavaliarquaissão as reais condições de organização doprocessodetrabalhoentreumaESBeduasESF.Oelevadonúmerodeindivíduoscober-tospelaESBéumadasmaioresdificuldadesdoprograma.

Outra dificuldade encontrada na im-plantaçãodasequipeséqueamaioriadosprocessos de implantação das equipes desaúdebucalocorreapósaimplementaçãodaESF,impondosuaadequaçãoàdinâmicadetrabalhodaESFjáimplantada,bemcomoaapropriaçãodasinformaçõesjálevantadas.

No RS, segundo o sumário executivo–instrumentodeavaliaçãodoPSF-realizadopeloMSem2001-2002(BRASIL,2004),no-tou-sequeapenas27%dasESBparticiparamdereuniõesdeplanejamento,12%partici-paramsomentequandotratadosassuntosdesaúdebucal,e57%nãoparticiparam.

Compreendertodaaextensão,profun-didadeeospressupostosdonovomodelo



parareorganizaçãodosserviçosédetermi-nanteparaamudança.AVigilânciaemSaúdepodeseruminstrumentoparaaconstruçãodessanovamodalidadedeAtenção,embasa-doemumanovavisãodeintervençãosobreo indivíduo e o coletivo, transcendendo aabordagemparaalémdadimensãobiológicahumana,considerando,também,oambienteeoestilodevida(MENDES,1999).

É preciso construir conjunta e parti-cipativamente a adscrição da população, aexecuçãodotrabalhofocadonafamíliaenacomunidadecomeqüidadeeco-responsabi-lidadenaintegralidadedasações,garantindoa resolutividade. É fundamental, também,ouvir,cuidareatendercomqualidade,am-pliando o acesso e resgatando o legítimopapeldasaúdebucalnocontextodasaúde.

Esseresgatedopapeldasaúdebucalseaplica na complexidade da organização doprocessodetrabalho.Ainclusãodoacolhi-mento exige da equipe multiprofissional oestabelecimentodeprotocolosparaacorre-tacondutaprofissionalfrenteàsdificuldadesdosusuários.Assim,acolhimentoparecesero ponto de partida para a organização doprocessode trabalho (FRANCO;BUENO;MERHy, 1999), considerando-se que, apartir de sua implementação, otimizam-seascapacidadesprodutivasdaequipemulti-profissional.

Outravantagemdoacolhimentoéque,aliadoaovínculodoprofissionalcomapo-pulação,écapazdegarantirorealreordena-mentodoprocessodetrabalhonaunidadedesaúde,resolvendodefinitivamenteadivi-sãodetrabalhocompartimentadoesaindodalógicadaagenda/consultaparaoutra:ade

responsabilizaçãodaequipemultiprofissionalpelasaúdedapopulação.

Entretanto,umdosgrandesdesafiosob-servadoporFranco,BuenoeMerhy(1999)éaincorporaçãodosprofissionaismédicosecirurgiões-dentistasaesseprocessoapontodecausarimpactonasoluçãodosproblemasde saúde da população, o que dificulta aquebrada verticalidadedeorganizaçãodotrabalhonaunidade.

Osautoresaindadestacamqueaaborda-gemdoprocessosaúde-doençanãopodeserenfrentadasobumaperspectivaunissetorial,sendoimportanteaquebradebarreirasdecomunicação entre os diferentes setoresdasociedade.Açõesisoladasoujustapostasacabam por não conseguir solucionar osproblemas da sociedade pela ineficiênciaoperacional.

Pode-seconstatarquequalquermudan-çanomodelodeassistênciapúblicadesaúdebucalsótempossibilidadedeseralcançadasehouverclaravontadepolíticademudançaedereformulação,comaçõesodontológicasarticuladasàsaúdegeraleatravésdeaçõesintersetoriais.

Emboraaindasejadifícilmensuraroim-pactodasaçõesdesaúdebucalnoProgramaSaúdedaFamília,háumevidenteprogressodo ponto de vista da universalidade, equi-dade e integralidade na lógica de trabalhodoPSF.

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ProJeto arteSãoS Da SaúDe: uma realiDaDe comunitária no Programa

SaúDe Da família Do PoSto floreSta De bagé

HealtH artiSanS ProJect: a communitarian realitY in tHe familY HealtH care Program from PoSto floreSta

in bagé

Laura PrestesMédicapediatraatuandonoProgramaSaúdedaFamíliadaPrefeituradeBagé.

RESUMOEste artigo expõe um projeto comunitário criado pelas duasequipesdoProgramaSaúdedaFamíliadoPostoFlorestadaci-dadedeBagé,suascaracterísticaseresultados.

PALAVRAS-CHAVEProjetocomunitário,ProgramaSaúdedaFamília,promoçãodasaúde.

ABSTRACTThisarticleshowsacommunitarianprojectcreatedbytwoFam-ilyHealthCareProgramteamsfromPostoFloresta,inBagécity,itsfeaturesandresults.

KEYWORDSCommunitarian project, Family Health Care Program, healthpromotion.

| laura presTes186


Desdequefoiimplantado,em1994,oProgramaSaúdedaFamília teveavocaçãodeassumiropapeldeprincipalferramentautilizadaparaapromoçãodasaúde.

Segundo Sucupira (2003), a promoçãodasaúdeéaatuaçãonosdeterminantesdasaúde,istoé,oconjuntodeaçõesassumidaspeloEstado,pelosindivíduosepelacomuni-dadequetemcomoobjetivocriarcondiçõesfavoráveis ao pleno desenvolvimento daspotencialidades humanas. Isso significa aintervençãocoletivanosentidodemelhoriada qualidade de vida. A responsabilidadeporessabuscanãoésódoindivíduooudesua família,mas tambémdevários setoresgovernamentais.Comoaçãogovernamental,aimplantaçãodoProgramaSaúdedaFamíliamostraaintençãodetransformarummodelodeAtençãoàSaúdearcaicoeineficienteemum modelo de atenção humanizado, maisresolutivoecentradonalógicadavigilânciaàsaúdeequalidadedevida,dirigidoàfamíliaeàcomunidade,incluindodesdeaproteçãoeapromoçãoàsaúdeatéodiagnósticoeotratamentodasdoenças(DUNCAN;SCH-MIDT;GIUGLIANI,2004).

Desde o século passado, a expressãoqualidade de vida tem sido mencionadaprincipalmenteemfunçãodointeressedas

NaçõesUnidasdemensurarosníveisdevidade diversas comunidades mundiais. Aindahoje,esseconceitotemumadefiniçãoimpre-cisa. Inicialmente, associava-se a qualidadedevidaaumconceitoquantitativo,relativoarecursosmateriaisdisponíveisparadeter-minadoindivíduoousociedade.Observa-se,entretanto,queosesforçosatuaisemdefini-lotendemparaumaabordagemmaisamplaeintegradora.

Nesse sentido, a Organização Mundialda Saúde - OMS, propondo uma naturezamultifatorialdaqualidadedevida,refere-seaesseconceitoapartirdecincodimensões:(1) saúde física, (2) saúde psicológica, (3)nível de independência (em aspectos demobilidade,atividadesdiárias,dependênciade medicamentos e cuidados médicos ecapacidade laboral), (4) relações sociais, e(5)meio ambiente (SOUZA;CARVALHO,2003).Trata-sedevisãoglobal,queconsi-deraasváriasdimensõesdoserhumanonadeterminaçãodosníveisdequalidadedevidadecadaindivíduo.

OcompromissodoProgramaSaúdedaFamíliacomapromoçãodasaúdedifereda-queledeumaunidadedesaúdenormalpelapráticaconstantedacriaçãodevínculosdeco-responsabilidade,comcriaçãodeativida-

proJeTo arTesãos da saúde: uma realidade comuNiTÁria No proGrama saúde da família do posTo floresTa de BaGé | 187


desintersetoriaiseparticipaçãocomunitária,conformeorelatóriofinaldoPlanoNacionaldeInclusãodasAçõesdeSaúdeMentalnoProgramaSaúdedaFamília,doMinistériodaSaúde,2001.

ParaqueoProgramaSaúdedaFamíliacumpraseusobjetivos,énecessárioqueosprofissionais que compõem as equipes te-nhamumperfilespecífico,envolvidoscomobem-estardascomunidades:odaconstruçãodecompromisso,disponibilidade,intimida-de e de relações de confiança com essascomunidades.

OsvínculosdeumaequipedeProgra-maSaúdedaFamíliacomacomunidadesãocriadoscomaconvivênciaeaaçãointegra-da, com propósitos comuns de melhoriada qualidade de vida, e são estreitados econsolidadosàmedidaqueaconvivênciasetornaconstantedentrodaunidadedesaúdeenosgruposcomunitários.

DeacordocomoqueescreveuSampaio(2002)arespeitodaobradeBion,aformaçãodeumgruposedácomauniãoemtornodeumobjetivocomum,mantendoumespíritode colaboração entre os membros, comsuascontribuições individuaisvalorizadaseamobilidadeindividualpreservada.

Osgruposcomunitáriossãogeralmentecriadosquandoumagrupamentodepessoascom interesses iguais se transforma numgrupoorganizadoemtornodeinteressesemcomum,ouseja,pessoasquesereúnememtornodeumatarefaeumobjetivocomumaointeressedetodos(ZANELLA;PEREIRA,2001). Os grupos se formam a partir danecessidade encontrada na comunidade epodemserdetrabalho,estudo,lazerouuma

combinaçãodetudoisso.DentrodaatuaçãodoProgramaSaúdedaFamília,aequipedeSaúdeestimulaabuscapornovasatividadese delas participa, valorizando a escolha dacomunidadeeaproveitandoasreuniõespararealizareducaçãoemsaúde,alémdeestreitarvínculoscomacomunidade.

QuandoasequipesdeSaúdedaFamíliado Posto Floresta buscaram a integraçãocomacomunidade, issosedeuapartirdacriação de grupos pelos Agentes Comuni-tários de Saúde. Esses profissionais, comobemdizLavoretal. (2004)emseuartigo,sãoprofissionais‘suigeneris’porquesão,aomesmotempo,partedosistemadesaúdeesãomembrosdacomunidade,conseguindoidentificaçãocomosdois lados, com trân-sitoemambos,eganhandoaconfiançadacomunidade e do Sistema de Saúde. NoPosto Floresta, o restante das equipes desaúdesempreestimulouosagentescomu-nitáriosaenvolverem-secomacomunidadede formacoletiva, não somenteemvisitasdomiciliares, mas promovendo reuniões ecriandogrupos.

Oprimeirogruposurgiucomaidéiadereunir senhoras para realizarem trabalhosmanuais,comrecursosarrecadadosdentrodacomunidade.Comotempo,ascriançasealgunsadolescentescomeçaramaparticipar,levadospelasmãeseparentes.Ogruposeconsolidoueoutrosgruposforamsurgindo,ehojeocorremreuniõestrêsvezesporse-mana.Deumamaneiranatural,orestantedaequipedesaúdecomeçouaparticiparedesenvolverosobjetivosaquiexpostos.NabuscaporrecursosparaasOficinasdeArte-sanato,formaram-separceriascomduasse-

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cretariasmunicipais,aSecretariadeCulturaeoGabinetedaPrimeiraDama.MembrosdaSecretariadeCulturaparticipamativamentenosgrupos.Acadaencontro,acooperaçãoentreosmembrosfoicriandovínculos,foramelaboradoseexecutadosoutrosobjetivos,eosgruposdesenvolveramalgumasatividadesparalelas.

NaparticipaçãodaequipedoPSF,nessesgrupos,foiatingidooobjetivodeconsolidarrelações;houveumconhecimentomútuo:osmembrosdacomunidadeidentificamasca-racterísticaspessoaisdecadaprofissionaldasaúdeeelesconseguemfazeromesmo.Issotornaoprofissionalda saúdeumparceiro,umvizinho,capazdeinfluenciaromododevidadacomunidadeeinfluenciar-seporela.Existeumaprendizadomútuonestegrupo,comauniãodedoisgrupos,formandoumgrande grupo com um objetivo comum: apromoçãodasaúde.

Éexatamenteessetipodeeducaçãoemsaúde que se busca, os conhecimentos doprofissionaldesaúdeeosconhecimentosdacomunidadedevemserconfrontadosecom-parados, gerandonovosconhecimentos.Aaprendizagemconstruídapelacomunidadeatornacapazdefazerassociaçõeseinterpretarsituações,correlacionando-aseconstruindonovosconhecimentos(DONATO;MENDES,2003).Acapacidadedeconstruirseupróprioconhecimento fortalece uma comunidade,poisestimulaoprocessodereconhecimentodaquiloqueaafetaedacapacidadedeteracessoaopoder,deformaatransformarsuarealidade(MARTINSJUNIOR,2003).

Como objetivo menor, mas tambémimportante,paraarealizaçãodasatividades

comunitáriasgrupais,estáabuscadaeleva-ção da auto-estima de seus membros. Se-gundoSantoseSaraiva(2003),devemosnospreocuparcomasmulheresnoclimatério,porqueamudançadeciclodevidageraumadiminuiçãodaauto-estima,que,somando-seàstransformaçõesfísicasdessafase,écapazdepropiciardepressão.Tambémosjovensparticipantes necessitam de estímulo paraqueconstruamsuaauto-estimademaneirasaudável(ASSIS;AVANCI,2004).Comoumaboapartedosparticipantesdenossosgrupossãomulheres,oassuntoéderelevância.

Em conversas durante os grupos, ou-vimos relatos das opiniões dos membrosarespeitodasreuniõesepercebemosqueeles esperam com entusiasmo a chegadadapróximareunião,poissesentemfelizes,descontraídosevalorizadospelosresultadosdas atividadesquedesenvolvem.As reuni-õessãovivenciadascomoummomentoderelaxamento e lazer, a hora de aprenderdivertindo-se,deconversar,trocandoidéias,planos,boatoseatéqueixumes.

Durante as reuniões, os membros daequipedesaúdeconversaramarespeitodeprevençãoemsaúde,dandopequenasorien-taçõesedivulgandoosserviçosrealizadosnaUnidadedeSaúde.Percebeu-seumaumentonaprocuraporeles.

CONCLUSÃO

O Programa Saúde da Família foi de-senvolvido para transformar o Sistemade Atenção Básica à Saúde, buscando umconjuntodeatuaçõesnãoapenascurativas,

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masdepromoçãoàsaúde.Comoasaúdeé,atualmente,mensuradacomoqualidadedevida,porelaentendendo-seumconjuntodesituaçõesquelevamemconsideraçãoasaúdefísica,emocional,acapacidadedetrabalhoeaautonomiadevida,asrelaçõessociaiseomeioambienteemquesevive,oconheci-mentoqueumaequipedesaúdedevepossuirdacomunidadeondeatuanecessitasercons-tantementebuscadoeatualizado.Tambémnecessitamospromoverasaúdeestimulandoacidadania,aorganizaçãodacomunidadeesuasocialização.EssasatuaçõesdaEquipedeSaúdedaFamíliatrazembenefíciosparaoseutrabalho,refletindo-seemseusresultados,etambémparaacomunidade,quecrescecomesseconvíviocooperativoegrupal.

Considerando tudo o que já foi men-cionado, acreditamos ser conveniente queas Equipes de Saúde da Família estimulemacriaçãodegruposcomunitárioseos fre-qüentem.

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ZoonoSiS center anD tHe communitY agentS: tHe canoaS eXPerience 2002/2003

Elisângela Paveglio Teixeira MédicaVeterinária,MestreemCiênciasVeterinárias,CCZ/Canoas-RS

Roger Halla - Médico VeterinárioEspecialistaemSaúdePública,CCZ/Canoas-RS

RESUMOOpresenteestudovisaaapresentaro impactodotrabalho in-tegrado entre o Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) e oAgente Comunitário nas ações de saúde. Durante os anos de2002e2003,foidesenvolvidoumtrabalhoconjunto,emquees-tratégiasdeaçãoforamtraçadasecolocadasempráticaafimdequemuitosdosproblemasocorridosnascomunidadespudessemserabordadoseminimizados.Foielaboradoumprojetoexperi-mentalqueconsistiunasensibilizaçãodacomunidade,atravésdaaplicaçãodepalestraseducativassobreposseresponsávelezo-onosesenorecolhimentodessesanimais.Concomitantemente,foirealizadotrabalhodefiscalização,emqueproprietáriosdeani-maissoltosemlogradouropúblicoeramlocalizados,notificadosemultados,senecessário.Foirealizado,também,peloCentrodeControledeZoonoses,oatendimentodeSolicitaçõesdeServiço-SS,emqueeramaveriguadasdenúnciasreferentesainfestaçõesporanimaissinantrópicos(ratos,“bichos-de-pé”,pulgasecarra-patos)esuascausas.FoimarcanteovínculoestabelecidoentreosprofissionaisdaequipedoCentrodeZoonoseseosAgentesComunitáriosdeSaúde,oqueensejouumarelaçãodeconfiançaecumplicidade,demonstrandoaspossibilidadesefetivasdaatua-çãointersetorialdentrodoSUSenacomunidade.

PALAVRAS-CHAVECentrodeControledeZoonoses,AgenteComunitáriodeSaú-de,zoonoses,açõesintegradasdesaúde.

ABSTRACTThispaperaimsatpresentingtheimpactoftheintegratedworkbetweentheCentrodeControledeZoonoses-CCZ,andtheCommunitarianAgentwithinthehealthactions.Alongtheyears2002 and 2003, a collaborative work was developed, whereactionstrategiesweredelineatedandput intopractiseso thatmanyoftheproblemsinthecommunitiescouldbetackledandminimized.Itwasdevelopedanexperimentalproject,consistingof the community sensitizationwith education lectures aboutresponsible ownership and zoonosis as well as the collectionoftheseanimals.Also,itwascarriedoutaninspectionworkinwhich theownersofanimalsmet in thepublicareaswere lo-cated,notifiedandfined,ifnecessary.Furthermore,theCentrodeZoonosesalsodeveloped theServiceRequest -SR wherethe complaints concerning infestations caused by sinan-tropicalanimals,forinstance,rats,fleas,jiggers,carpliceanditscauseswere investigated. Itwas remarkable the linkingestab-lishedbetweenprofessionalsfromtheCentrodeZoonosesandHealthCommunitarianAgent.Itledtoarelationofconfidenceandcomplicity,showingtherealpossibilitiesofintersectorialper-formancewithinSUSandcommunity.

KEYWORDSCentrodeControledeZoonose;CommunitarianHealthAgent;zoonosis;actionofhealth.

| elisâNGela paVeGlio Teixeira, roGer Halla192


INTRODUÇÃO

OCentrodeControleZoonoseséumabaseoperacional,integrantedoSistemaÚni-codeSaúde-SUSdacidadedeCanoas.Éresponsávelpelodesenvolvimentodasaçõesde Vigilância Ambiental e Epidemiológicanaáreadecontroledezoonosesedoençastransmitidas por vetores e reservatórios,atravésdomanejoecontroledapopulaçãodeanimaisdeinteresseàsaúde.

OCentrodeZoonosestementresuasatribuições:

- controle dos animais domésticosvisando à profilaxia das zoonoses,em que esses animais possam atuarcomoreservatórios,portadorese/ouvetores;

- controle das espécies de animaissinantrópicos para prevenção dezoonoses,evitandoincômodosàpo-pulação;

- detecção de atuação nos focos dezoonoses, visando a interromper atransmissãoanimal/homem;

- atuaçãoemaçõeseducativasnocon-troledezoonosesedoençastransmi-tidasporvetores;

- açõesdeapreensãodeanimaissoltosemviaspúblicas,submetidosamaus-tratos,emcondiçõesinadequadasdealojamento, submetidos a esforçosexcessivos, etc, com objetivos bási-cosdereduzironúmerodeagravosà saúde, os acidentes de trânsitoenvolvendo animais e as zoonosestransmissíveisporessesanimais;

- manutençãodosanimaisapreendidosporperíodopreestabelecidoedesti-naçãodessesanimais:resgate,adoção,doação,leilãoeeutanásia,conformeprevêLeiMunicipalnº4266/98;

- observaçãodeanimaisagressores;

- remoção de crânios de cães paravigilânciadaraiva;

- fiscalização sanitária de estabeleci-mentos que comercializam animaisvivos,produtosveterinários,agrope-cuáriosecongêneres;

- aplicação de multas, cobrança detaxase/ououtraspenalidadesaosin-fratores,segundolegislaçãomunicipalapropriada;

- açõesdecontrolederoedoresedevetores de importância em SaúdePública;

o ceNTro de zooNoses e os aGeNTes comuNiTÁrios: a experiêNcia de caNoas 2002/2003 | 193


- atividadesdeorientaçãodapopulaçãosobre as diferentes zoonoses e osmeiosdepreveni-las(REICHMANNetal.,2000).

Em 2000, iniciou-se o Programa deAgentesComunitáriosdeSaúde,emCanoas,seguidodaimplementaçãodaEstratégiadeSaúdedaFamília.Frenteàssuasdiversasres-ponsabilidades,oAGENTECOMUNITÁRIOtornou-seumafiguradesumaimportâncianodesenvolvimentodeatividadesemparceriacomoCentrodeControledeZoonoses.Suaparticipação proporcionou uma interaçãomaior comaproblemáticade cadabairro,permitindoodesenvolvimentodeaçõesmaispontuaiseefetivas.

O Agente Comunitário de Saúde temdestaquenacomunidadepelacapacidadedecomunicar-secomaspessoasepelaliderançanaturalqueexerce.MoranacomunidadeeestávinculadoàUnidadedeSaúdedaFamília-USF,queatendeessacomunidade.Éoeloentreosistemadesaúdeeacomunidade.Estáemcontatopermanentecomas famí-lias,oquefacilitaotrabalhodevigilânciaepromoçãoeprevençãodasaúde.Étambémumelocultural,dandomaisforçaaotrabalhoeducativo, ao unir dois universos culturaisdistintos:odosabercientíficoeodosaberpopular(TOMAZ,2002).

Caracteriza-se pelo exercício de ativi-dadedeprevençãodedoençasepromoçãoda saúde, mediante ações domiciliares oucomunitárias,individuaisoucoletivas,desen-volvidasemconformidadecomasdiretrizesdo SUS e sob supervisão do gestor local(BRASIL,2002).

OBJETIVO

Opresenteestudotemafinalidadederelatar a experiência da parceria entre oCentrodeZoonoseseosAgentesComuni-táriosdeSaúde.

METODOLOGIA

Utilizou-se o estudo de caso. Foramrevisados os documentos do Centro deZoonoses do período de 2002 e 2003, nacidadedeCanoas/RS.

RESULTADOSEDISCUSSÃO

Durante os anos de 2002 e 2003, oCentrodeControledeAnimaiseZoonoses-CCZ,CanoaseosAgentesComunitáriosdeSaúdedesenvolveramumtrabalhoconjunto,emquemuitosdosproblemasocorridosnascomunidadeseramdiscutidoseanalisadosafimdequeestratégiasdeaçãopudessemsertraçadasecolocadasemprática.

Entre os problemas apontados pe-los agentes, o maior deles referia-se aocrescente número de animais errantes ouindesejadospelosdonos,sendonamaioriacães.Relatavamagressõespormordeduras,constrangimentoaostranseuntes,acidentesedisseminaçãodevetores,alémdotrânsitodeanimaissanitariamentecomprometidos.

Foielaboradoumprojetoexperimental,consistindo-senaaplicaçãodepalestrasedu-cativassobreposseresponsávelezoonosese recolhimentodesses animais.Osbairros

| elisâNGela paVeGlio Teixeira, roGer Halla194


eram divididos em pequenos setores e,conforme calendário preestabelecido, asaçõeseramrealizadasdaseguinteforma:du-ranteumasemana,osagentescomunitáriosfaziam divulgação e convite à participaçãodacomunidade;nasemanaposterior,eramrealizadosencontros,geralmenteemlocaiscedidospelaAssociaçãodeBairroe,durantetrêsdiasconsecutivos,erarealizadooreco-lhimento dos animais. A captura obedeciaa um cronograma, tendo como referênciaos Registros de Ocorrência com Animais- ROCAS já existentes, somados às novasdemandasencaminhadaspelosagentesco-munitários.Tambémerarealizadotrabalhodefiscalização,emqueosdonosdeanimaisque seencontravam soltos em logradouropúblico eram localizados e notificados. Sefossem reincidentes, recebiam auto de in-fração,conformelegislaçãocorrespondente.Muitas dessas denúncias eram fornecidaspelosprópriosagentes.

Foi realizado, também, pelo Centrode Controle de Zoonoses, o atendimen-to de Solicitações de Serviço - SS em queeram averiguadas denúncias referentes ainfestaçõesporanimaissinantrópicos(ratos,“bicho-de-pé”, pulgas e carrapatos) e suascausas. Também aqui, os agentes comuni-tários atuavam de forma decisiva, atravésdedenúncias,oucomofiscalizadores,tantosobre os departamentos encarregados dasprovidências,quantosobreosmoradoresdacomunidade.Percebeu-sequecomestetipodeaçãoaefetividadeeeficiênciadasaçõesforampromissoras,minimizandoediminuin-doosriscossanitáriosdalocalidade.Tambémpode-seperceberadiminuiçãodonúmero

deagravospormordeduraseinfestaçãodepulgasecarrapatos,quetêmocãocomoseuprincipalhospedeiro.

Foi marcante o vínculo estabelecidoentreosprofissionaisdaequipedoCentrode Zoonoses e os Agentes Comunitáriosde Saúde, o que ensejou uma relação deconfiançae cumplicidade,demonstrandoapossibilidadeefetivadaatuaçãointersetorialdentrodoSUSenacomunidade.

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PALAVRAS-CHAVEEducaçãoemsaúde,ProgramaSaúdedaFamília,históriadame-dicina.

KEYWORDSHealtheducation,FamilyHealthProgram,Medicinehistory

“Nadaseinventariasenossentíssemossatisfeitoscomascoisasdescobertas”Sêneca

| maria amélia maNo196


A educação em saúde no ProgramaSaúdedaFamília -PSFeparaoPSFpodeser mais bem compreendida como todoprocessodeensino-aprendizagem,ouseja,não é algo estático, mas em permanenteconstrução.AssimcomooPSFeoSistemaÚnicodeSaúde-SUS,dedireitoedefato,tambémnãoéum“sistemapronto”,masumprocesso,umcaminhoqueéoresultadodelongos anos de movimento sanitário, bus-cando a descentralização, a universalidadedeacesso,aeqüidadeeaparticipaçãopo-pular.A8ªConferênciaNacionaldeSaúde,em 1986, cujo relatório embasou o textodaConstituiçãode1988,instituiuoSistemaÚnicodeSaúdenopapel,masapráticaealutaparaqueseusprincípiossejamrespei-tados são cotidianas e ainda estão sendoescritas.Sabemosqueaescritaeahistóriadenunciamdescasosdelongosanos,desdeamais tenra idadedonossopaís.SegundoBertolli(2001),asdoençastropicais,asguer-ras eo isolamentoeramum impedimentoparaosonhoportuguêsnanovacolôniadaAmérica.Apopulaçãocolonial,ricaoupobre,preferiautilizarosremédiosrecomendadospeloscurandeirosnegrosouindígenase,até,recorriaaospadresdaCompanhiadeJesus.Taisescolhassãocompreensíveis,vistoque

epidemias, comoada varíola, não sofriamqualquerimpactocomapresençademédi-cosformadosnaEuropaque,alémdeserempoucos,cobravammuitoporseusserviços.Ainda,algumascondutasmédicasimplicavamoisolamentodosdoentese,ainda,procedi-mentosdolorosos.Aspráticaspopularesdecuidadoecuraagregavamumalinguagemeumaformadeverosproblemasmaisaceitaspelaspessoas.Paramuitospacientes,comoaconteceatéosdiasdehoje,pareciahaverespaçoparadiferentesformasdecuraedife-rentesprofissionaisesuasmedicinas.Assim,aMedicina, jánoBrasil imperial,mostravaa distância do discurso médico oficial daspráticaspopularesmaiscorriqueiras.MesmocomafundaçãodasprimeirasfaculdadesdeMedicinanoRiodeJaneiro,em1813,enaBahia,em1815,asituaçãonãosemodificavaquantoàsescolhas.

No final do SegundoReinado,oBrasiltinhaafamadeserumdospaísesmaisinsa-lubresdoplaneta.Enquantoisso,asmilíciasdisparavamcanhõesparamovimentaroareafastarosperigosos“miasmas”.Aadoçãodoregimerepublicanomanteve,pelomenosemboaparte,apolíticadadesigualdadequebeneficiavaosgrupossociaismaisricos,con-denandoamaioriadapopulaçãoacondições

a educação em saúde e o psf resGaTe HisTórico, esperaNça eTerNa | 197


precáriasde vida.As faculdadesbrasileirasforam conservadoras e demoraram paraaplicarasnovasdescobertasdeLouisPas-teureClaudeBernard.Assim,entre1890e1900,a febreamarela,avaríola,apestebubônica,afebretifóideeacóleramatarammilharesdepessoas.Comocrescerfrenteaessascalamidades?Comomantero“capitalhumano”comvidaútil,necessáriaàexpan-sãodaproduçãoindustrialiniciante?Comorespostaaessasperguntas,nasceoprimeiromodelodeassistênciaàsaúde:osanitarismocampanhista.Começamas fiscalizações, asdesinfecções, ashospitalizaçõescompulsó-rias das vítimas das doenças contagiosas edosdoentesmentais.Odesejodarepúblicahigienistaerasuperarabarbárie.Umagrandepartedaeliteintelectualacreditavaqueabai-xaprodutividadeeconômicadapopulaçãoeasinúmeraspestessedeviamàmáqualidadeda“raçabrasileira”-amáqualidadedopovoeraoqueatrasavaoprojetoeconômicodopaís.NestestemposdeEmílioRibas,AdolfoLutz,OswaldoCruz,CarlosChagas,ArturNeiva,RochaLimaeOtáviodeFreitas,apa-receramosformuláriosealmanaques,oJecaTatu,afiscalizaçãoderuasecasas,aderru-badadecortiços,adestruiçãodefavelaseacélebreRevoltadaVacina.Assoluçõesparaosproblemasdesaúdecontinuavambenefi-ciandoumapequenaparceladapopulação.Agripeespanhola,em1918,calouasvozesdemuitostrabalhadorespobres.Fugindodapeste,muitosaristocratasdeixaramaurbe,ospobrescontaminadoseosdoentesentre-guesàprópriasorte.

ComGetúlioVargas,houveacentraliza-çãodasdecisõesnaáreadasaúde,delegan-

do-asapolíticoseburocratas.Osmédicosforam excluídos do processo, uma práticaqueserepeteemoutrostempos,inclusivenosdiasdehoje.Asprimeirasleistrabalhistasforamdegrandeimportância,masaatençãoà saúde continuava precária. Os primeirosmovimentosdeeducaçãoemsaúdesurgiramatravésdecartazesepanfletoseducativos,porémgrandepartedapopulaçãoeraanal-fabeta. Assim, os programas de rádio seencarregaramdasinformaçõessobrehigienee prevenção de doenças. O investimentonosetorsaúdeerapequenoe,em1942,amaiorpartedosrecrutasselecionadosparaformaraForçaExpedicionáriaBrasileiratinhaasaúdecomprometida,contaBertolli(2001).Em tempos de guerra, éramos “aliados”,porém nosso governo era uma ditadura,simpatizantedonazismo.Anossaelitead-miravaaMedicinagermânicaeotipoariano,eaMedicinaSanitáriatinhaumdiscursodeinspiração fascista e racista: a “raça pura”eratidacomobiologicamenteforte,motivode sucesso de nações arianas. O Brasil dopós-guerracontinuouaserumadasnaçõesmaisdoentesdomundo.Nadécadade50,Pinotti(apudBERTOLLI,2001)afirmaqueaesperançamédiadevidadeumbrasileiroerade51anos,emPortoAlegre,e37anos,emRecife.Nosertãonordestino,aspessoasviviamemtornode30anos,médiadevidada população européia no momento maiscrítico da Idade Média! Nem a criação doMinistériodaSaúde,em1953,garantiamaisrecursos,masgarantiainterferênciapolítica,comnegociaçõesdeleitoshospitalares,am-bulânciaseatévacinas!



Nasdécadasde60e70,Minayo(1992,p. 38) reflete que as abordagens fenome-nológicas presentes no campo da saúde“questionarãoaonipotênciaeaonipresençadoEstadosobreosindivíduos”,bemcomo“aarbitrariedadeimpositivadasclassesdo-minantesatravésdossistemasdesaúde”.Acríticasocialintensadasrelaçõesdeprodu-çãoedepoderesedaondadedesenvolvi-mentismo,quenãoatingiaascamadasmaispobresdapopulação,traziaidéiasmarxistas,especialmentenosanos70.Ocaossocialeecológicodasgrandescidades,acorridaar-mamentista,aditaduramilitar,entreoutros,fizeramcrescerummovimentodeoposição,dequestionamentoprofundodessaciênciadegrandesverdades.Em1968,García(apud MINAyO,1992,p.61)comentaquecresce-ramaceleradamenteostrabalhossobreéticamédica,movimentonosentidodecriarumaconsciência dos direitos dos usuários dosserviçosdesaúdeeluta,“repúdioaodomíniocontroladordo fazeresabermédico”.Nomundointeiro,surgemascomissõeséticasnaspesquisasemsaúde.Naesferagoverna-mental,apressãosindicalfezaPrevidênciaassumiraassistênciamédico-hospitalarmar-cadapelabaixaqualidade,pelasfilasepelodescaso.Apressãoda“medicinapaga”,unidaainteressespolíticos,garantiuprivilégiospa-ragruposprivadosprestadoresdeserviçosmédico-hospitalares. O modelo médico-assistencialprivatistaaí instituídoperdurouportodaaditaduramilitar,beneficiandooshospitaisparticulares.Algumdinheirofoidi-recionadoparaascampanhasdevacinação,equasenadasobravaparainvestirnossistemasdedistribuiçãodeáguatratadaedecoleta

deesgoto.Acensuramilitarcalouonúmerodemortosnaepidemiademeningiteentre1971e1974.Ascriançascomasseqüelasneurológicas da meningite também foramsilenciadas. Em 1960, veio o INPS e, em1971,oFunrural.Nadécadade70,surgiuamedicinadegrupo,ostais“convênios”queprometem,apreçoscômodos,umaatençãodemaisqualidade.OBrasilcomeçaaserumbommercadoparaaindústriafarmacêutica.Drogasdeeficiênciaduvidosa,eatéproibidasemoutrospaíses,começaramaservendidas,compreçosdeterminadospelosrespectivoslaboratóriosestrangeiros.Faziapartedaaco-lhidaoficialoincentivoaempreendimentosinternacionais.Em1976,conformeBertolli(2001), existiam cerca de cinco mil remé-diosconsideradossupérfluosnas farmáciasbrasileiras.Em1976,conformeGiacomazzi(1993),surgeoPREV-SAÚDE,oqueseriaa fase inicialdeumprogramadeMedicinaComunitária. Nessa linha, ainda surgiram,outrosplanosdosMinistériosdaSaúdeePre-vidênciaSocial.Asaúdeparaomovimentosanitárioextrapolaoslimiteseossaberesdaspráticasmédicas,trazendooentendimentodaproduçãosocialdadoença.

Apesarda8ªConferênciadeSaúdeedacriaçãodoSUS,osanos80nãotrouxeramgrandesmudanças,continuamosdoentes:em1983,cercade45%dosjovensquesealis-tamnasForçasArmadassãodispensadosporinsuficiênciafísica.Nemmesmooaumentodonúmerodeescolasmédicas,de28para75em20anos,alterouasituação;aocontrário,houvedificuldadesnomercadodetrabalho,baixossalários,máscondiçõesdetrabalho,proletarização dos profissionais, com ne-



cessidadedemanterdois,trêsempregose,assim,maispossibilidadesdeerrosmédicos.Oserros,somadosauma imprensasensa-cionalista, promovem desconfiança geral.Obviamenteaescolasmédicasquesurgiramentreosanos60e80traziamasnormasdeum modelo médico-hospitalocêntrico quebem servia à ordem econômica e políticavigentes.Osanos90trazemanecessidadedeconsolidaçãodoSUS,queganhaforçacomacriaçãodoPACSePSFe,portanto,avalori-zaçãodaMedicinaComunitária.ImportantelembrarqueaMedicinaComunitárianasce-ranosanos60,nosEstadosUnidose,nosanos70,noBrasil.SegundoKnauth(1991),nosEstadosUnidos,apropostaévinculadaaoEstado,tencionandoaracionalizaçãoderecursosecumprindoafunçãodecontrolesocial, o que explica o direcionamento daprática,principalmente,aos“guetos”urba-nos,enquanto,noBrasil,conformevemos,éumatentativadereativaçãodosistemadeSaúde Pública, nascendo junto com todosos conflitos e buscas de uma década desilêncioseperseguições.Ainda,diversadosEstados Unidos, a prática nasceu a partirdemodelosestabelecidosparapopulaçõesruraisquebemserviamàsquestõesurbanas:assim, a denominação de Medicina Rural,que nos remete ao médico percorrendolongasdistâncias,visitandoumaparturiente,ummoribundo–que,antespermaneciaemcasa... – ou uma criança com febre, cenasdefilmesantigos.Essavelhaarterenovadatrazdevoltaomédicoqueatendepessoasindependente da idade, do sexo e do tipodeproblemaqueapresentem,ampliandooscuidadosparaafamíliaeacomunidadeem

queseencontra.Importantenotaréqueomédicodefamíliadehojetemcomoprática,namaioriadoscasos,aAtençãoPrimárianosserviçospúblicos.Omédicodefamília“dosfilmesantigos”cobravaporseusserviçosenãotinhaumaformaçãotãodirecionadaparaaprevençãodeagravosà saúde (atépelasconquistasedescobertasnaárea,especial-mentedaepidemiologia).Certamente,nãoestavamnoscriptdascenasospagamentos,atéparanãosetiraroromantismo.Écertoqueabelezaromânticaexistenoatodecui-darintegralmentedoindivíduo,dafamília,re-lacionando,enfim,oespaçoeacomunidade.Porém,aMedicinadeFamíliaeComunidade,especialidade que hoje incorpora a filoso-fia da Medicina Comunitária dos anos 70,baseia-seemevidências, éepidemiológica,racionalizarecursos,mobilizaacomunidade,incorporapráticasmédicaspopularesepodeorientarnagestãodosrecursosparaasaúde.Funçõesnadaromânticasou“cor-de-rosa”,no entanto, mais “verdes” no sentido deesperançosas, promovendo a socializaçãoedemocratizaçãodosabermédicoapartirdeumdiálogocontínuocomasoutraspro-fissões da área da saúde e com os grupospopulares.

Falk(1999)divideapráticadaMedicinadeFamíliaeComunidadeemfases,tomandocomo base os movimentos e vivências daespecialidade no Rio Grande do Sul. CabedizerquemaisdedoisterçosdosmédicoscomunitáriosqueatuaramnoBrasilaté1981vêmdosProgramasdeResidênciagaúchos:oGrupoHospitalarConceição -GHCeoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM,pioneiro no país e responsável por mais



de metade dos médicos comunitários até1981.Assim,ahistóriadaespecialidadenoRioGrandedoSullegitimaessasreflexões.Nãocabe,nomomento,falarsobrecadaumdosperíodos,masmerecedestaqueaquintafase,iniciadaem1994.Em1993,écriado,peloMinistériodaSaúde,oPSF.Comgordosincentivosfinanceirosparaaimplantaçãodoprograma, muitas prefeituras começarama contratar médicos que se adequassem à“nova”prática.Omercadodetrabalhoparamédicoscomunitárioscresceuenormemen-te,eosprogramasdeResidênciavoltarama ter vagas, bem como surgiram outrosprogramase,ainda,cursos,capacitaçõeseespecializações na área. O momento atualjáconseguedesvencilhar-semaisdapráticadoPSFeenxergarparaalémdaunidadedesaúdeeequipebásicaequestionaralgunsdosprincípiosquefizerampartedaimplantação.Asdiscussõescontamcomapossibilidadedaexpansãodaequipebásica,oredimensiona-mentodasáreas,aconsolidaçãodosvínculosempregatícios, a reestruturação do papeldosagentescomunitários,osofrimentodecuidadoresemseusprocessosdetrabalho,amultidisciplinariedade,adefesadocontrolesocial,aorganizaçãodoacessoeahumani-zaçãodaatenção,olevantamentodenovasprioridadeseanecessidadedecapacitaçõesconstantesemprogramasdeeducaçãocon-tinuada. Assim, o PSF tem um importantepapel na construção de novas reflexões enovos conhecimentos que vão-se fazendoconformeoprogramavai-seexpandindoeamadurecendo.Aspossibilidades,asdúvidaseasexpectativas,hoje,sãomuitodiferentesdasiniciais,e,seessefatocausaansiedades

edecepçõesemalguns,podeedevecausaresperançasemtantosoutros-aesperançadeque,comofoidito,está-sefazendooca-minho,eesteéoinícioaserconstruídocommuitasmãos,asnossasmãos.Aspequenasgrandesdúvidas,derrotasevitóriassãopartedeumcotidianoqueahistóriaregistrarácomatintadoaprendizado.Lembremosque,aolongodahistóriadaSaúdePública,osmaioresinteressados estiveram sempre à margemdosprocessos,dasmudançasedasdecisões,restando-lhes,asfilaseasdores,e,aosmé-dicos,asdúvidas,ocansaçoe,também,asdores.Oabandonodemaisdecincoséculosdoscuidadosàsaúdedosmaisnecessitadosproporciona,hoje, resultadosassustadoresnoBrasileque,comcerteza,umprogramarelativamentejovemnãoconsigadarconta,emtãopoucotempo,detantasurgências.Épreciso, todososdias, repensarocuidadoemtodasasdimensões: individuais, coleti-vas,naspolíticaspúblicasedentrodecadaespaçodeatenção,dentrodecadapequenoconsultóriodeumaUnidadeBásicadeSaúde.Quemplaneja,quemcumpre,quemvivede-vepossuirosentimentoconstantedapossívelconstruçãoapartirdaescuta,dopaciente,doguarda,dofuncionárioqueficanaportariaorientandoaspessoas,atéoagentedesaúde.Devehavercomprometimentoe,paraisso,dividir,ecompartilharsaberesepráticas.

OPSFeapossibilidadedeorganizaçãodaAtençãoBásica,respeitandoosprincípiosdoSUS,puderamdar visibilidade aospro-fissionaisquenãosópressionavampolitica-menteeminstânciassuperioresdedecisão,mas,também,profissionaisquetinham,nocotidiano das favelas, pequenas iniciativas



de cuidado que respeitassem os valores easvozes,bemcomoasdoresdaspessoas.Nas associações de moradores, rádios co-munitárias, pastorais da criança, sertões,colônias de pescadores e nas equipes quenavegavamdebarcopararegiõesdistantes,dedifícilacesso,maisdoqueoexameeoremédio,aescutaeatrocadesabereseramesãopartedeumaestratégiadecompre-ensãodoindivíduoqueadoecenasdiversasformasemqueadorseapresentaeproduzsignificados.Umapráticareflexivaquetemem Paulo Freire um referencial teórico, aeducação em saúde é a prática em que oouvir, o compartilhar e o construir juntoséoessencial,semdescartaratécnicaeosavançosdaMedicina.Lembremosque,aindanoImpério,aspessoasseidentificavammaiscomocuidadoque lhesera familiarequeconseguiam compreender. Obedeciam acurandeiroserezadeiras,comotantoshojeaindaofazem,especialmenteporqueessescuidadorespopularesconseguiamescutarasdiversasfalasquetraduziamdiferentesmales.Podemosnós também incorporaraescutaatentaesensívelaonossocotidiano, tantonosgruposquantonaatençãoindividual.Aspessoas, historicamente, buscam diversassaídas e curas para seus males, somandocrenças, adotando chás, rezas e “os com-primidosdoposto”.Nadanos impedede,ao nosso conhecimento acadêmico, frutodevaliosoestudoedescobertascientíficasexcepcionais, incorporar a mais antiga esimplesartequeosprimeiroscuidadoresdoBrasiljáusavam:aescuta.Basedaeducaçãoemsaúde,aescutaéoingredienteessencialparafalar-seemtrocadesaberes,emcom-

preensãodemundoedelinguagemparaquesepossaentendereserentendido.Parasercapazdepodertransmitirsaberesimportan-tesparaavidadosquedesejamoscuidarefazercomquesejamescutadoseassimilados,épreciso,acimadetudo,escutar.

Em tempos de produtividade, em queasfilaseostemposdeconsultasãomedidoscomrelógiossobpressão,falaremescutapa-rececaminharcontraovento.Porém,esteémaisumpasso-ponteiroaseracertadonesteprograma-processochamadoPSF,lembran-doque,desdesempre,emquasetodososmomentosdanossahistória,aescutadosquemaisadoecemnuncafoiexercida.Háquesesalientarocontrolesocialeapresençadosagentes comunitários de saúde como umavançonadireçãodeumaaproximaçãodaspráticasmédicasoficiaisepopulares,favore-cendoodiálogoeaeducaçãoparaasaúde.Velhaspráticasdetransmissãodeconheci-mento,comoascapacitaçõesverticalizadaseverdadeiros“teatrosdeparticipaçãopopu-lar”(asditasreuniõesdeconselhoslocaisdesaúde,semaparticipaçãolegítimadosmaishumildes), são a outra face deste mesmocaminhoqueexigedenós,alémdaescuta,a dúvida e a sempre alma questionadora,incerta, inquieta, semdeixardeser,acimadetudo,esperançosa.

Ocaminhoquesefezfoiárduoelongoeoqueesperapornóstambémexigiráesfor-ços.Assimcomoaesperançafoioalimentodetantos,desdeoprimeirocurandeiro,atéoepidemiologistaeoagentedesaúde,estesentimento deve manter-se junto à nossabuscadeumasaúdemaisjustaparatodosecomaparticipaçãodetodos.Falardealimen-



to-esperançaéumanecessidadeparatantosprofissionais que nos PSFs trabalham commuitasfomes,desdeafomedaausênciadoalimento,atéafomedaausênciadelazer,decuidados,deprazer,dearte,dedignidade,deinstrução,dealegria...fomesquenãosãosaciadas somente com alimento biológico,mascomoalimentodaesperança,mesmoquesejasomenteelaoquenosfaçaacordartodososdias.Deveseramesmaesperançaque uma mãe de família tem ao entrar nafilaparaoatendimentonopostodesaúdee, ainda, a mesma esperança que nos fazdesejareacreditaremumcuidadoemsaúdequetodosmerecemoster.

REFERÊNCIAS

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AntropologiaSocial)-ProgramadePós-GraduaçãoemAntropolo-

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FederaldoRioGrandedoSul,PortoAlegre,1991.

MINAyO,MariaCecíliadeSouza.Odesafiodoconhecimento:

pesquisaqualitativaemsaúde.SãoPaulo:Hucitec;RiodeJaneiro:

Abrasco,1992.

reSumoS

reSumoS 207 EstratégiadeorganizaçãodoacolhimentonaUBSVdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo–CSEMAdriana da Silva Machado, Stella Feyh

208 AhumanizaçãodoserviçodeodontologiadoCentrodeSaúde-EscolaMurial-do:asestratégiasdeacolhimentoeSaladeEsperaTatiane G. Costa, Fabiane M. Curvelo, Paulo V. N. Fontanive, Fernando Ritter, Eloá Rossoni

209 Ainterdisciplinaridadenasaúdeinfantil:umaperspectivaodontológicaenutri-cionalLetícia Carvalho de Araújo, Tatiane Gomes Costa, Fabiane Martins Curvelo, Paulo Vinicius Nascimento Fontanive, Fernando Ritter, Denise Miranda

210 Aplicaçãodequestionárioparaavaliaçãodeautocuidadosemasma:umestudopilotoCarmen V. G. Daudt, Hélio Miguel L. Simão, Beatriz Mallmann

211 Atividadeinterdisciplinar:nossovínculocomaCrecheVovóIdaMadelaine Salgueiro, Luciane Kurtz, César Acosta, Beatriz Mallmann, Vanessa Li-diane Splendor, Marla Danieli, Tatiane Gomes da Costa, Paulo Vinícius Fontanive, Tiago Nunes,Élida Maciel

212 AtuandoemUnidadesBásicasdeSaúde:novaspossibilidadesnopensareagirempsicologiaCláudia Fait, Lucenira Kessler, Vanessa Lançanova, Lizia Porciúncula, Emanuele Proença

213 AvaliaçãodaimplantaçãodoProgramaPrá-NenênaUBSIIIDaiane Freire Benites, Jarbas Daniel da Rosa, Paulo Roberto Muller

214 Demulherparamulher:ouniversofemininodocuidadonaenfermagemesuasimplicaçõesdegêneroVanessa Lidiane Splendor, Arlete Regina Roman

215 Diabetesmellitusnaodontologia:umavisãonaAtençãoBásicadeSaúdePaulo Vinicius Nascimento Fontanive, Fernando Ritter, Eloá Rossoni

216 Educaçãoemsaúde:umapráticacomcriançasepré-adolescentesFábioCorrêadeBarros,Marcia de Franceschi, Simone da Fonseca Sanghi, Beatriz Mallmann

217 FitoterapianaAtençãoBásicaemSaúdeMarco Aurélio Dornelles

218 Grupodegestantes:umaexperiênciamultiprofissionalMarla A. Danieli, Patrícia Frantz, Vanessa Splendor, Carlo Cunha, Luciane Kurtz

219 IdososecuidadodesaúdeSilvânia Suely Caribé de Araújo, Dalva Maria Pereira Padilha

220 Ocirurgião-dentistanoprocessodeterritorializaçãodasUnidadesBásicasdeSaúdePaulo Vinicius Nascimento Fontanive, Fernando Ritter, Eloá Rossoni

221 OestadodaartedoaleitamentomaternonasUnidadesBásicasdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdoAdriana. S. Machado, Daniela C. Tietzmann, Maria Elida Machado

222 OprocessodemicroterritorializaçãodaRuaJoséGonçalvesdaáreadeabran-gênciadaUBS2–VilaVargasTatiane Gomes da Costa, Tiago Teixeira Nunes, Patrícia Junges Frantz, Vanessa Lidiane Splendor Cereser, Paulo Vinicius Nascimento Fontanive, Madelaine Lopes Salgueiro, César Augusto F. Ratke

223 ProgramadeautocuidadosemasmainfantilemUnidadeBásicadeSaúdeHelio M. L. Simão, Beatriz Mallmann, Carmen V. G. Daudt

224 Ousodechupetasesuarelaçãocomodesmameprecoceemcriançasassis-tidasporumaUnidadeBásicadeSaúdedePortoAlegreAnnelise Krause, Maria Rita Macedo Cuervo, Enilda Lara Weigert

225 Oficinadenutrição:“GrupodeCulináriaTerapêutica”emumaUnidadeBásicadeSaúdedoCentrodeSaúde-EscolaMurialdoFabiane Curvelo, Adriana Machado, Denise Miranda

226 ProjetodeavaliaçãodoperfildascriançasparticipantesdoProgramaPrá-Ne-nêatendidasemumaUnidadeBásicadeSaúdedePortoAlegreMárcia de Franceschi, Hélio Miguel Lopes Simão

227 Promoçãodasaúdenaprimeira infâncianaUnidadeBásicadeSaúdeVIdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdoLuis Alberto D. Cañete, Paulo V. Fontanive, Elida R. S. Maciel, Lisandra da Silva, Terezinha Falcão

228 RelatodeexperiênciasemumgrupodediabetesTaís Pereira Munari, Márcia de Franceschi, Maria Eugênia Bresolin Pinto

229 RelatodeexperiênciasemumgrupodegestantesMarcia de Franceschi, Maria Eugênia Pinto

230 “Umagotanooceano”Marla A. Danieli, Luciane Kurtz

231 Atençãofisioterapêuticavoltadaaduaspacientesidosascomvertigemdeori-gemvestibularMarielly de Moraes, Themis Goretti Moreira Leal de Carvalho

232 Grupodemulheres:umaexperiênciaquedeucertoMarla Danieli, Juliana Ávilla, Elida Maciel, Lisandra da Silva, Carmen Patulé

233 InventáriodavariaçãodeansiedadeapósCursodeEducaçãoparaAsmaFernando A. Vargas, Hélio M. L. Simão

234 Grupodegestantes:umaexperiênciapositivaMarla Andréa Danieli, Lisandra da Silva, Suzane Schreiner

reSumoS


resumos | 207

eStratégia De organiZação Do acolHimento na ubS v Do centro De

SaúDe-eScola murialDo – cSem

Adriana da Silva MachadoNutricionistaStella Feyh

Enfermeira.MestreemSaúdeColetiva.OrientadoraInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo

PortoAlegre-RSE-mail:[email protected]

Aobuscarmosaimplantaçãodaestratégiadeacolhimen-tonaUBSVdoCSEM,sentimosanecessidadedemaioraprofundamentoteóricosobreoassunto.Partindodessanecessidade, engajamo-nos na procura de autores quediscutamasaçõesdesaúdequecercamnossapráticadi-árianaAtençãoPrimária.Nossoobjetivofoisensibilizartodososprofissionaisdaequipe,apartirdadiscussãodeconceitosepráticas comunsao serviçode saúde,paraquepudéssemosimplementarefetivamenteaestratégiadeacolhimentonaUBSV.Foramrealizadosdoisencon-tros consecutivos na equipe, em que foi sugerido quesedefinisseindividualmenteostermos:agenda,pronto-atendimento, triagem e acolhimento, seguindo-se umadiscussãoparacategorizaçãodasdefiniçõesencontradas.Apartirdessadiscussão,buscou-seestabelecerumalin-guagemcomumentreosmembrosdaequipe,resultandoas seguintes concepções: Acolhimento - receber todasaspessoasqueprocuramoserviço,comdisposiçãoparaatuarcomempatia.Ouviratentamenteousuárioeres-peitá-locomopessoa,atuandocomresolutibilidadeparaa satisfaçãode suasdemandasenecessidades.Triagem- é o ato de detectar qual a necessidade de saúde dousuário,orientando-odeformacorreta.Pronto-atendi-

mento-refere-seaconsultasqueexigematendimentoimediato, centradonaqueixadousuário.Agenda - dizrespeitoaoatendimentoindividual,comhorárioprevia-mentemarcadocomosprofissionaisdasdiferentesáre-as da saúde (assistente social, auxiliar de enfermagem,dentista,enfermeiro,médico,nutricionistaepsicólogo).Apartirdosencontrosrealizados,observamosquetodaequalquermudançasugerida implicacomprometimen-to e conhecimento da proposta por todas as pessoasenvolvidas no trabalho. No momento, estamos em fa-sedereestruturaçãodaabordagemparaquepossamospermaneceravançandonosconceitoseprincipalmentena prática que é nosso maior objetivo. Nesse sentido,acredito serde fundamental importânciamantermosoprocessodeintegraçãocontinuadaentreaspessoasedevalorizaçãodeseussentimentosquantoaotrabalho,bemcomoestimularmoscadavezmaisovínculodoserviçoàcomunidadeondeestáinserido,poisnossasaçõesestãofundamentadasnosconceitosdeequipeenosprincípiosdoSUS.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,acolhimento,estratégias.


| resumos208

a HumaniZação Do Serviço De oDontologia Do centro De SaúDe- eScola murialDo: aS eStratégiaS De

acolHimento e Sala De eSPera

Tatiane Gomes CostaResidentedeNutrição

Fabiane Martins CurveloResidentedeNutrição

Paulo V. N. FontaniveResidentedeOdontologia

Fernando RitterResidentedeOdontologia

Eloá RossoniCirurgião-Dentista.Orientadora

Instituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdoPortoAlegre–RS

E-mail:[email protected]

Objetivo:DescreveraexperiênciadeAcolhimentoeSa-ladeEsperaaospacientesquebuscamoserviçodoMó-duloOdontológicodoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM,tentandohumanizareentenderomomentodevidadecadaindivíduo.Metodologia:OtrabalhodeSaladeEsperafoirealizadosemprecomoenfoquedepromo-çãoeeducaçãoemsaúde,emqueforamabordadostemascorrelatosentreaOdontologiaeaNutrição.Omaterialutilizado foi cartazes, folders, folhetos e macromodelos.Forammontadosdiáriosalimentaresemcartazesediscu-tidososbenefíciosemalefíciosparasaúdebucalegeraldos

pacientes.ConsideraçõesFinais:Tendoemvistaaatualdiscussãode reorganizaçãodoprocessode trabalhonasUnidadesBásicasdeSaúde,realizadonoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,foicriadoumespaçoparareflexõessobreasaçõesemsaúde,sobreosatendimentosrealizadoseummomentodeinterdisciplinaridadenoprocessodeeduca-çãoemsaúde.

PALAVRAS-CHAVE

Humanização,acolhimento,estratégia,saúdebucal,edu-caçãoemsaúde.


resumos | 209

a interDiSciPlinariDaDe na SaúDe infantil: uma PerSPectiva

oDontolÓgica e nutricional

Letícia Carvalho de AraújoResidentedeNutrição

Tatiane Gomes CostaResidentedeNutrição

Fabiane Martins CurveloResidentedeNutrição

Paulo Vinicius Nascimento FontaniveResidentedeOdontologia


Denise MirandaNutricionista.Orientadora

Instituições:CentrodeSaúde-EscolaMurialdoPortoAlegre–RS


ApartirdarealidadevivenciadapelosresidentesdeNu-trição e Odontologia no Programa de Residência Inte-gradaemSaúde:AtençãoBásicaemSaúdeColetivanasUnidadesBásicasdeSaúde-UBSdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM,foidetectadaanecessidadedetrabalharmosconjuntamenteoshábitosdeHigieneBucal-HBedealimentaçãosaudávelatéumanodevida.Den-tro da atual política de combate à fome, a atuação daequipemultiprofissionalemsaúdecoletivadeveseradepromover,apoiarefacilitaroaleitamentomaternopeloefeitoprotetore como ideal nosprimeiros seismesesdevida,bemcomopropiciarsaúdeparaomeiobucal.Objetivo: Descrever os principais enfoques interdisci-plinaresdeNutriçãoeOdontologiaquedevemserabor-dadoscompais,cuidadoreseprofissionaisdesaúdenacriançacomatéumanodevida.Metodologia:Asorien-taçõesdevemincluirsugestõesdeesquemasalimentaresparalactentes,poisénessafasequeobebêestáprontoparacomeçarareceberoutrosalimentos,alémdoleitematerno. A instrução de adequada HB para reduzir asconcentraçõesbacterianas,detritosalimentareseplacasnassuperfíciesdentárias,queestãoerupcionando,ajudaaprevenirainstalaçãodadoençacárieetambémdado-ençaperiodontal.Operíododaintroduçãodealimentos

sólidosécrucialparaaformaçãodehábitosalimentaressaudáveisnofuturo,tendoemvistaque,apartirdessemomento,acriançaseráapresentadaàinfinidadedesa-boresqueaacompanharãoparaorestodesuavida.Comembasamentoteórico,procuramosesclarecerosdanosàsaúdedacriançacausadosporutensíliosnão-apropriados(mamadeirasechupetas),bemcomoaofertainadequa-dadealimentosquepoderãocausar,nofuturo,doençascomodiabetesehipertensãoarterialsistêmica,ressaltan-doa importânciadeevitarousodoaçúcarerestringiraomáximoousodesalnaalimentaçãodoslactentes.Oprofissionaldevemonitoraracriançaeprincipalmenteogrupo familiarparadesenvolvimentodesseshábitosdealimentação e adequada HB e pode também ser colo-cadoemsituaçõesque issodeveserabordado(grupo,consulta individual, saladeespera).Considerações fi-nais:Apossibilidadede trabalhar interdisciplinarmentequestões de prevenção primária, relacionadas à saúdebucalealimentar,possibilitaapotencializaçãodasaçõesemsaúde.

PALAVRAS-CHAVE

Saúde infantil, saúde bucal, Unidades Básicas de Saúde,nutrição.


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aPlicação De QueStionário Para avaliação De autocuiDaDoS em aSma:

um eStuDo Piloto

Carmen V. G. DaudtResidentedeMedicinaFamíliaeComunidade

Hélio Miguel L. SimãoPediatra.Doutor

Beatriz MallmannAssistenteSocial



Introdução:Apesardosavançoscientíficosedosurgi-mentodemedidaseficazes,aasmacontinuaaumentandosuaprevalênciaemortalidade.Freqüentementehá faltadeconhecimentossobreousocorretodasmedicaçõeseanecessidadedeumplanodecontrole.Asmortes,geral-mente,devem-seàfaltadereconhecimentodagravidadeda crise, o que resulta em tratamento insuficiente. Porisso,oitemmaisvalorizadonomanejodaasmaéaeduca-çãodopaciente.Osprogramasdeautocuidadosemasmasãoassociadoscommelhorasignificativadossintomas,datécnicadeusodas“bombinhas”edaspráticasdecontroleambiental.Objetivos:a)verificarograudeconhecimentopréviodos familiaresdepacientesasmáticosemrelaçãoàprevenção,sinaisdegravidadeemanejodadoença;b)veri-ficaroconhecimentoadquiridoporestesfamiliaresduranteo curso. Metodologia: Em nível de Atenção Primária,foram realizados dois encontros com intervalo de umasemana, em que foram abordados os aspectos preven-tivos e terapêuticos relevantes ao controle da asma eumamelhorcompreensãodadoença.Aamostraselecio-nada foi composta de onze familiares que participaramdos encontros educativos. Foi aplicado um teste antes

doprimeiroencontroeomesmotesteapósosegundoencontro.Resultados:Comrelaçãoaosconhecimentos,obtivemososseguintesresultados:a)fisiopatologia:re-sultadopré-teste72,7%Xresultadopós-teste81,8%;b)classificação:resultadopré-teste81,8%Xresultadopós-teste100%;c)prognóstico:resultadopréepós-teste100%;d)controleambiental:resultadopréepós-teste100%;e)manejodacrise:resultadopré-teste64%Xresultado pós-teste 100%. Conclusão: Observamos,inicialmente,queospacientesestavambeminformadoscom relação à classificação, controle ambiental e prog-nósticodaasma.Quantoàfisiopatologia,nãohouveumacompreensãoadequadadotema,necessitandoumanovaabordagemnospróximosencontros.Omaiorimpactodaabordagem,contudo,resultounoaprendizadodomanejodacrise.Estepareceseroachadomaisimportante,umavezqueéessencialomanejoadequadodacriseparaare-duçãodosatendimentosememergência,hospitalizaçõese,emúltimaanálise,damortalidadepelaasma.

PALAVRAS-CHAVE

Asma,prevenção&controle,doençasrespiratórias.


resumos | 211

ativiDaDe interDiSciPlinar: noSSo vínculo com a crecHe vovÓ iDa

OpresentetrabalhosepropõeaapresentarasatividadesdesenvolvidaspelaequipedesaúdedaUnidadeBásicadeSaúdeII-UBSIIdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEMnaCrecheVovóIda.AUBSIIpossuiumvínculodeaproximadamente23anoscomestainstituição.Asaçõesrealizadasapresentamcaráterinterdisciplinar;esseano,otrabalhovemsendoefetuadoporprofissionaisdaáreadaOdontologia,Psicologia,Enfermagem,Nutrição,ServiçoSocialeMedicina(residentesdoprimeiroanoeospro-fissionaisdaequipefixa),desenvolvendotantoatividadesdocampodasaúdecoletivacomodonúcleodecadaárea.Objetivos:-DarcontinuidadeàparceriadaUBSIIcomaCreche.-Desenvolveratividadesdeeducaçãoemsaúde,atuandonosentidodaprevençãodeagravosedapromo-çãodesaúde.-Estimularaformaçãodehábitosdevidasaudáveisjánainfância.-Estimularodesenvolvimentodoautocuidadodascrianças.-Oferecerumespaçodeescutaedetrocasdeexperiênciascomogrupodeeducadoras.-Instrumentalizaraseducadorasparaomanejodascriançasemsaladeaula.-Realizaravaliaçãofísicaeantropométricadascriançaspararealizarumdiagnósticodascondiçõesdesaúde-doençadascrianças.-Realizarvigilânciaemsaúde.-Diagnósticoetratamentodaspatologiasbucais.Meto-dologia:–Noiníciodesteano,foirealizadaumareuniãoentreadireçãodacrecheeacoordenaçãoeequipetécni-cadaUBS,emquefoiestabelecidoum“contratodetra-

balho”.Apartirdaí,fez-seumplanejamentodasatividadeseumcronograma.Ostrabalhossãodesenvolvidostodasas segundas-feiraspelamanhã,das9h30minàs11h.Osmétodosutilizadosdependemdaatividadedesenvolvida.Paraasaçõesdeeducaçãoemsaúde,lança-semãodete-atros, brincadeiras, pinturas, desenhos, cantigas infantis,rodasdeconversa,materiaisilustrativos,materiaisparaomanuseiodas crianças, etc.Cada áreabusca integrar-secomasatividadesdasdemaisnosentidodetrabalhar-seintegradamente.Considerações:-Asatividadesnacre-chepermanecememandamento.Atéopresentemomen-to,aequipepodeperceberumretornopositivodasaçõesdesenvolvidas,tantoatravésdascrianças,comodorelatodospais,daseducadorasedadireçãodacreche.Existe,defato,umaparceriaentreambasasinstituiçõesnosentidodeexercerumavigilânciadasaúdedascriançasdacreche.Percebemosmodificaçãonoshábitosdevidadascriançascomassimilaçãodasatividadeseducativasdesenvolvidas.Aequipesente-semotivadaesatisfeitacomoquejáfoirealizadoepercebequeosfrutosobtidossãoresultadodotrabalhodosresidenteseprofissionaisdaequipequevemsesomandoacadaano,dandoaidéiadeumprocesso.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,educaçãoemsaúde,bem-es-tardacriança.

Madelaine SalgueiroEnfermeira.CoordenadoradaUBSII

Luciane KurtzDoutoraemPsicologia.PreceptoraUBSII

César AcostaCirugião–Dentista.PreceptorUBSII

Beatriz MallmannAssistenteSocial.PreceptoraUBSIIVanessa Lidiane SplendorEnfermeira.ResidenteR1UBSII

Marla DanieliPsicóloga.ResidenteR1UBSII

Tatiane Gomes da CostaNutricionista.ResidenteR1UBSIIPaulo Vinícius Fontanive

Cirurgião-Dentista.ResidenteR1UBSIITiago Nunes

Médico.ResidenteR1UBSIIÉlida Maciel

Psicóloga.PreceptoraUBSIIInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo

PortoAlegre–RSE-mail:[email protected]


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O psicólogo, trabalhador do Sistema Único de Saúde-SUS, encontra-se, em geral, atuando em serviços es-pecializados comoAmbulatórioseCentrosdeAtençãoPsicossocial - CAPS. Diferente deste contexto, o Cen-trodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM,daSecretariadaSaúde/RS,vinculadoàEscoladeSaúdePública/RS,contacom equipes multiprofissionais, nas quais encontramosopsicólogo,queatuamcomênfaseemAtençãoBásicaemseteUnidadesBásicasdeSaúde-UBS.EsteCentroé,também,campodeformaçãopararesidentesemsaú-decoletivaatravésdaResidênciaIntegradaemSaúde.Opresentetrabalhopropõe-searefletirsobreopapeldoprofissionaldaPsicologianaUBS,apartirdaPolíticadeAtençãoIntegralàSaúdeMentalpropostapeloGovernodoEstadodoRSedaperspectivadasaúdecoletiva.Aolongode2002,discussõesforamrealizadasentreospsi-cólogosdoCSEMnoespaçodeSemináriodePsicologia.Paraesseprocesso,buscaram-sesubsídiosemreflexõessobreapráticadotrabalhoeseus impassesemumLe-vantamentodeAçõesdeSaúdeMentalnasUBS,emtex-tosdereferênciasobreaformaçãodaRededeAtençãonomunicípio,daspráticasdaSaúdeMentaleColetivanaAtençãoBásicaedasleisdaReformaPsiquiátricaeSUS.

Resultaramdesseexercícioreflexivoasseguintesconsi-derações: ademandaemsaúdementalpercebidapelasequipesestáligada,emsuamaioria,aodesenvolvimentodeaçõesdecaráterespecializadoenão-básico;ospro-fissionais não-especialistas em saúde mental tendem aencaminhar para o psicólogo os usuários que mostramnecessidadesdeatençãonessaárea;adiscussãodecasosnapráticadasequipesaindaéincipiente;ehádificuldadesemcontar coma rededeapoiodos serviçosdemaiorcomplexidade de atenção. Verifica-se, portanto, que opapelqueopsicólogovemexercendonaUBSestámaisligadoàAtençãoespecializadadoqueàAtençãoBásica,li-mitandosuaspossibilidadesdeatuaçãomaisabrangenteeresolutivacomrelaçãoàsnecessidadesdesaúdedapopu-lação:promoção,prevenção, tratamentoe reabilitação.Pretende-sequeestepapelpossasermaisbemcompre-endido,queesseprofissional sejapercebido integrandoa equipe, participando na construção do conhecimentointerdisciplinardasaúdecoletiva.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,prática(psicologia),psicólo-gos,saúdemental.

atuanDo em uniDaDeS báSicaS De SaúDe: novaS PoSSibiliDaDeS no PenSar e agir

em PSicologia

Cláudia FaitMestreemPsicologiaLucenira Kessler

ResidentedePsicologiaVanessa LançanovaResidentedePsicologiaLizia PorciúnculaResidentedePsicologiaEmanuele ProençaResidentedePsicologia




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avaliação Da imPlantação Do Programa Prá-nenÊ na ubS iii

Daiane Freire BenitesResidentedeEnfermagem

Jarbas Daniel da RosaResidentedeMedicinadeFamíliaeComunidade

Paulo Roberto MullerOrientador.MédicoPreceptoreMédicodeFamíliaeComunidade



OprogramaPrá-Nenêtemcomoobjetivodesenvolveraçõesdevigilânciadasaúdedirigidasàscriançasnopri-meiroanodevida,facilitando-lhesoacessoaosserviçosdesaúde.Atravésdessetrabalho,pretendemosanalisaraimplantaçãodoProgramaPrá-NenênaUBSIIIdoCen-trodeSaúde-EscolaMurialdo,analisandooatendimen-todascriançascomatéseismesesdeidade,pormeiodaadesãodapopulação,afimdemelhoraraassistênciapara apopulação lactente, atravésdo atendimento in-tegralemsaúde.Apartirdapopulaçãolactentequefazoacompanhamentonaunidade,foramcoletadosdadosatravésdarevisãoemprontuáriosdospacientes.Obser-vou-seque49,4%dascriançasacompanhadasatingiramametadenomínimoquatroconsultasatéosseismesesde idade.Ascriançasqueatingiramametadeconsul-tas preconizadas consultaram por intercorrências em

média1,8consultasnoperíodo.Jáascriançasquenãoatingiramameta tiveramumamédiadeumaconsultaporintercorrênciasduranteosseismesesdevida.Ob-servamosquenoprimeiroanodoProgramaPrá-Nenêna UBS III, os dados relacionados com o crescimentodas crianças foramcompatíveis comabibliografia, e ametaatéosseismesesdevidafoialcançadaemmetadedascrianças.Aavaliaçãodoprogramapossibilitouqueaequipeobtivesseconhecimentodetalhadodessapopu-laçãoeestudassemeiosdeintensificarestratégiasparaaumentaresteacompanhamentopelosprofissionaisdeAtençãoPrimáriaàSaúde.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,ProgramaPrá-Nenê,cuidadodolactente,saúdeinfantil.


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Esteestudotemcomotemacentralocuidadoexercidopormulheresaoutrasmulheresnoprocessodepartu-rição em um Centro Obstétrico/Maternidade. Esten-demos um olhar sobre a enfermagem como profissãoessencialmente feminina, bem como o cuidado com oconhecimento da enfermagem e as implicações de gê-nero que estão agregadas nessa prática. Com isso, te-moscomoobjetivos:Geral: - Identificaroselementosquesefazempresentesnarelaçãocuidadora-cuidadanodecorrerdaassistênciadeenfermagemnoprocessodeparturição.Específicos:-Contribuirparaaelaboraçãodeumaassistênciadeenfermagemqualificadaàmulher;e,-daroportunidadeàsmulheresdaequipedeenfer-magemdeexpressaremsuaspercepçõesfrenteocuidardemulheres.Utilizamosapesquisaqualitativadotipoex-plicativaedescritivacomoabordagemmetodológica.OcampodeestudofoioCentroObstétricodaMaternida-dedoHospitalUniversitáriodaUniversidadeFederaldeSantaCatarina.Apopulaçãoestudadafoiasmulheresdaequipedeenfermagemdestainstituição.Osinstrumen-tosdecoletadedadosutilizadosforamaentrevistadotipoaberta,gravadaemfitacassete,contendoaperguntanorteadora“Comoé,paravocê,comomulher,assistirmulheresemtrabalhodeparto,partoepuerpério?”,ea observação participante. O registro das informaçõesobtidaspelaobservaçãoparticipantesedeuemdiáriodecampo.Realizamos seisentrevistascomtrêsenfermei-rasobstetrase três técnicasdeenfermagem.Aanálise

dosdadosfoiorientadapelapropostametodológicadeMinayo(2001).Aautorapreconizaostrêspassosparaafasedeanálise:ordenação,classificaçãoeanálisefinal.Emergiramtrêscategoriastemáticas,cujostítulossãoSerMulherFacilitaeDificultaoCuidadoaOutraMulher;“...agentenãosaiamesmadasaladeparto”:amulher-en-fermeiraque jávivenciouoprocessodeparturiçãoas-sistindooutrasmulheres;e“ARelaçãoMulher/Homem,Enfermeira/MédiconaAssistênciaaoParto:umaquestãodegênero”.Asmulheresdaequipedeenfermagemfa-zemreflexãosobreoseusaber/fazer.Identificamosquesermulheraparececomoumelementoquefacilitaeque,emcertassituações,dificultaocuidadoàoutramulher.Háumavalorizaçãodamulherquejápassoupelaexperi-ênciadagestaçãoepartoparaatuarnaassistênciaaopar-to.Porémissonãodesqualificaocuidadoexercidopelasmulheres que não possuem tais vivências. As questõesdegênerosefazempresentesnapráticadaenfermagemnoexercíciodecuidardemulheresena sua relaçãoepercepçãocomrelaçãoaomédico(homem).Verificamosqueospressupostosteóricosforamconfirmadoscomoestudoequeosobjetivostraçadosforamcontemplados.Entendemosqueaenfermagemprecisadesenvolverumaconsciênciadegênero,e,paratanto,osespaçosdedis-cussãoprecisamserampliados.

PALAVRAS-CHAVE

Saúdedamulher,enfermagem,parto.

De mulHer Para mulHer: o univerSo feminino Do cuiDaDo na enfermagem e

SuaS imPlicaçÕeS De gÊnero

Vanessa Lidiane SplendorEnfermeira

ResidentedeEnfermagemArlete Regina Roman

EnfermeiraMestre

DocentedoCursodeEnfermagemdoCentrodeCiênciasdaSaúdedaUniversidadeRegionaldoNoroestedoEstadodoRioGrandedoSul/UNIJUí.Orientadora

Instituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdoPortoAlegre-RS



resumos | 215

O Diabetes Mellitus - DM, é importante problema desaúdepúblicaporqueestáassociadoacomplicaçõesquecomprometemaprodutividade,qualidadedevidaeso-brevidadosindivíduos,alémdeenvolveraltoscustosnoseutratamentoesuascomplicações.Dopontodevistaodontológico, os comprometimentos são os seguintes:mudançasnofluxosalivar,agravamentonosquadrosdedoença periodontal, retardo na cicatrização da mucosaemprocedimentoscruentos,maiorincidênciadealveoli-tes,aumentonasincidênciasdecárieeestomatitestrau-máticas.DeacordocomosdadosdaOrganizaçãoMundialdaSaúde-OMSedaFederaçãoInternacionaldeDiabetes-IDF,háumaepidemiaglobaldessaenfermidade,jáatin-gindoaproximadamente180milhõesdepessoasnomun-do.SónoBrasil,estima-seque12%dapopulação,algoemtornode20milhõesdepessoas,sejamdiabéticoseessepercentualtendeacresceraindamais.EmPortoAle-gre,aprevalênciaé,hoje,de8,89%dapopulaçãototal.Tendoemvistaosdadosacima,oobjetivoédescreveros

sinaisclínicosdoDMnoaparelhoestomatognático,apre-sentandoaexperiênciadosresidentes(casosclínicos)noProntoAtendimentoContinuado -PAC,nomódulodeatendimentoodontológico,comoregistroemprontuáriodos sinais, sintomas e exames clínicos. O paciente queestáemtratamentoodontológicoestátambémemacom-panhamentomédicoenutricional.Aabordagemodonto-lógicaéimprescindíveldevidoàincidêncianapopulaçãoeàsconseqüênciasnasaúdebucal,sendointerdisciplinarotrabalhodaequipedesaúdenomanejodestepaciente,peçaimportanteparaumamaiorresolutividade.Portudoisso,oCDdevesaberdarasorientaçõesespecíficasaoseupacienteparaquenãotenhasurpresasao longodotratamentodentáriodeformaagarantiroequilíbrioimu-nológicoeofuncionamentonormaldometabolismo.

PALAVRAS-CHAVE

DiabetesMellitus,saúdebucal,AtençãoPrimáriaemSaú-de.

DiabeteS mellituS na oDontologia: uma viSão na atenção báSica De SaúDe



Eloá RossoniCirurgiã-dentistaorientadora




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Objetivo: Realizar ações de prevenção, promoção eproteção à saúde, estimulando a participação comuni-tária, integrandoaequipemultidisciplinarcomacomu-nidade escolar, elucidando temas de saúde pertinentesao interesse dos alunos.Material e Métodos: É umadescrição,umrelatodeexperiênciadenossasaçõesemeducaçãoesaúde,desenvolvidanaEscolaEstadualde1°e2°GrausFranciscoAntônioVieiraCaldasJúnior,comasturmasdosJardinsAeB,ealunosde1ªa4ªséries,totalizandocercade180alunos.No1°semestre,foramrealizadosencontroscomosalunosde2ªa4ªséries,e,no2°semestre,comalunosdos jardinse1ª séries.Asatividadesestãosendodesenvolvidasdeformaparticipa-tivaecomváriasdinâmicasdegrupo,possibilitandomo-tivaçãoesensibilizaçãorelevantes.Osrecursosmateriaisutilizadossãooespaçofísicodeumasaladeaula,todasasquintas-feirasàtarde,durantetrêshoras,pararealiza-çãodeatividadesdegrupos.Utilizamos,ainda,materiaisparadesenhos,pinturas,recursosaudiovisuais,materiaisparaapresentaçãodeteatro,entreoutros.Resultados:Vinculação da comunidade escolar com o serviço desaúde,determinandomaioratuaçãodaequipemultipro-

fissionalnoâmbitocomunitário.ApegoaosprofissionaisdaUnidadeBásicadeSaúde,consubstanciandometasdepromoçãodasaúdemaisrápidaseelucidativas.Demons-traçãodedesenhosdosassuntosabordados,efetivandoainformaçãoqualificadatransmitidapelaequipe.Atravésdeatividadessocioculturais,comoteatroinfantil,promo-vemosafixaçãodosassuntosabordadosdeformalúdicaeoencontrodalinguagemedesenvolvimentopsicope-dagógico.IntegraçãodeconteúdosdaEscolacomtemasde abordagem multiprofissional de Medicina, Enferma-gem e Serviço Social para socializar e estimular a pre-vençãoprimária.Conclusão:Amaiorresolutividadeaosassuntostransversaisdedemandaescolarcomohigiene,alimentação,sexualidadeevacinação,bemcomoaabor-dagem multiprofissional estabeleceram, sobremaneira,uma assistência mais efetiva no que tange à estratégiadehorizontalizaçãodos recursoshumanosdaUnidadeBásicadeSaúde.

PALAVRAS-CHAVE

Educaçãoemsaúde,cuidadodacriança, saúdedoado-lescente.

eDucação em SaúDe: uma Prática com criançaS e Pré-aDoleScenteS

Fábio Corrêa de BarrosMedicoResidente

Marcia de FranceschiEnfermeiraResidente

Simone da Fonseca SanghiAssistenteSocialResidente

Beatriz MallmannAssistenteSocial.OrientadoraUBSV

Instituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdoE-mail:[email protected]


resumos | 217

Introdução:AFitoterapiaéorecursodeprevençãoetratamentodedoençasatravésdasplantasmedicinaiseaformamaisantigaefundamentaldetratamentonaTerra.Comométodo terapêutico, aFitoterapia fazpartedosrecursosdamedicinanaturaleestápresentetambémnatradiçãodamedicinapopular.Emsuaformamaisrigoro-sa,abrangeosprincípioseastécnicasdaBotânicaedaFarmacologia.Diversosfatorestêmestimuladoapráticadautilizaçãodasplantasmedicinaispelapopulação,entreasquaissedestacam:adecepçãocomosresultadosob-tidosemtratamentoscomamedicinaconvencional,osefeitos indesejáveis eprejuízos causados à saúdepelosfármacossintéticos,dificuldadesdeacessoporpartedapopulaçãoaosmedicamentoseacrençapopulardequeonaturaléinofensivo.Objetivos:Apresentaroprojetode implantaçãodeplantasmedicinaise fitoterápicosnarededesaúdedosmunicípioscomoapoiodaSecretariadeSaúdedoRioGrandedoSul.Metodologia:Oprojetosepropõearealizarumconjuntodeaçõesquepodemserresumidasnasseguintesatividades:oferecerasplan-tasmedicinaisefitoterápicoscomomaisumaopçãote-rapêuticaàpopulaçãodebaixarenda;oferecerumnovoserviçoquepossafacilitararesoluçãodeproblemasdaAtençãoPrimáriaemSaúde;oferecerumrecursotera-pêuticodebaixocustoebaixaiatrogeniaàpopulaçãolo-cal;identificaropotencialterapêuticodeplantasmedici-naisdaregião;desenvolverumtrabalhointegradocomacomunidade,visandoaresgatarosaberpopularnaregiãoedesenvolveraformaçãoderecursoshumanosemto-dososníveisdeatuaçãonoSUS,paraatuaremcomplan-

tasmedicinais.ResultadosEsperados:Espera-se,comesseprojeto, integraramedicinatradicionalcomousocientíficodeplantasselecionadasporsuaeficáciaesegu-rançaterapêuticaeimplantarsuaaplicaçãonoSUS.Alémdisso,espera-seocrescimentodonúmerodemédicos,odontólogosefarmacêuticosprescritoresdefitoterápi-cosnasUnidadesdeSaúde;odesenvolvimentodasFar-mácias-Vivas,locaisdecultivoeproduçãodeplantasme-dicinais;economiacomgastosemmedicamentospelosmunicípiosqueimplantaremoprojeto;estimulareres-gatarousodeplantasmedicinaisnaregião.Considera-ções:Emboramuitaspessoasignoremaimportânciadasplantasmedicinais,sabe-sequetodaafarmacologiatemcomobaseexatamenteosprincípiosativosdasplantas.Naverdade,afarmacologiamodernanãoexistiriasemaherançadeconhecimentosadquiridosatravésdeséculosdepráticamédicaligadaaoempregodosvegetais.Ousoterapêuticodasplantas,quando feito comcritérios, sótemacontribuirparaasaúdedequemopratica.Taiscri-tériosreferem-seàidentificaçãodoquadroclínicoapre-sentado(doençaousintoma),escolhacorretadaplantaaserutilizadaesuaadequadapreparação.Osresultadosdepesquisacomplantasmedicinais,normalmenteorigi-nammedicamentoscomcustos,muitasvezes,inferioraosimilarsintéticoe,conseqüentemente,deaquisiçãomaisacessívelàpopulação.

PALAVRAS-CHAVE

Terapiascomplementares,fitoterapia,AtençãoPrimáriaàSaúde.

fitoteraPia na atenção báSica em SaúDe

Marco Aurélio DornellesMestreemFisiologiaeFarmacologia-UFRGS

ResponsávelpeloProgramadeFitoterapiadaSES-DAS


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gruPo De geStanteS: uma eXPeriÊncia multiProfiSSional

Este trabalho pretende contar a experiência vivida pornós,residentesdediferentesáreas,comogrupodeges-tantesdaUnidadeBásicade Saúde -UBS II. Esta ativi-dade,pornóscoordenada,procuraoferecerumespaçoondeasgestantesdacomunidadedaVilaVargaspossamexpressarseussentimentos,ansiedades,dúvidasemre-laçãoaoperíodogestacionale,apartirdisso,refletirso-breesta vivência junto àsdemais(“iguais”).Esteespaçotambémapresentacomoobjetivoinformareoportunizaratrocadeexperiênciaentreogrupo,bemcomoestimu-laroautocuidadoepromoverobem-estardobinômiomãe-bebê.Osencontrosacontecemsemanalmente,numespaçodentrodaUBS,das13h15minàs14h15min,àsterças-feiras, antecedendoàsconsultasdopré-natal,natardedagestante.Sendoassim,afreqüênciadasgestantesnogrupoaumentaconformeforaumentandosua idadegestacional.Onúmeromédiodeparticipantesporgru-pogiraemtornodedez.Nosprimeirosquatroencon-tros,organizamoscomasparticipantesumprogramadeassuntosqueestaríamosdesenvolvendoduranteo ano.Solicitamosqueelas levantassemostemasaseremtra-balhados,aparecendotemascomoanatomiae fisiologiadoaparelhoreprodutor:-“Gostariadeconhecer-mepordentro”;concepçãoecontracepção;mudançasfisiológi-cas epsicológicas na gestação -“Porque a gente choramaisquandoestágrávida?”;alteraçõesnasrelaçõescomomaridoefilhos-“Énormalenjoardomarido?”;horaetiposdeparto;cuidadoscomaalimentação;sexualidadenagestação,etc.Nosencontrosseguintes, trabalhamoscom elas a partir dos temas sugeridos, utilizando, paraisso,algunsinstrumentos,comotécnicasdedinâmicadegrupo, recursos audiovisuais, leituras, etc. Através dosencontrosquetivemoscomasgestantesdenossaárea,percebemosquepassamosaentendê-lasmelhor,poisti-vemoscontatocomsuacultura,seusmitos,suassupers-tições, sua linguagem, o que proporcionou o fortaleci-mentodovínculoprofissional-usuário.Identificamos,no

decorrerdosencontros,queasgestantestêmbuscado,noespaçodogrupo,umalívioparaassuasansiedadesepreocupações,nãosóemrelaçãoàsmodificaçõesfísicas,comotambémpsicológicas, familiaresesociais.Obser-vamosofortalecimentodovínculodasgestantescomaequipedesaúdecomoumtodo,emespecialcomquemrealizaoseupré-natal:elassesentemmaisfamiliarizadascom a UBS. Outra questão importante a ser colocadafoiavariedadedegestantescomidadesgestacionaisdi-ferentes.Oqueparanós,coordenadorasdestegrupo,inicialmente parecia representar um obstáculo para odesenvolvimentodasatividades,naverdade,foiumfatormuitorico,poisfavoreciaatrocadeexperiênciasentreelas.Observamos,também,queasinformaçõestransmi-tidasaogrupoforambastanteassimiladaspelasgestan-tes,vistoquepercebemosumasignificativamudançanocomportamentoenaspercepçõesdelassobreagesta-ção,aleitamentomaterno,sexonagravidez,etc.Enfim,percebemos,apartirdessanossaexperiência,queofere-cerumespaçodeescutaetrocadeexperiênciaparaessapopulaçãodeusuáriasdoserviçodeAtençãoBásicaédefundamental importância, pois estaremos desenvolven-doumaatividadepreventiva,ouseja,apartirdavivênciaqueasgestantesterão,muitosagravosfuturospoderãoserevitados.Percebemos,também,queatrocadeex-periênciaentreasgestantesprimíparaseaquelasquejápassaramporoutrasgestaçõesémuitoimportanteparaodesenvolvimentodessaatividade.Assim,podemosinfe-rirqueessaexperiênciaestásendomuitoenriquecedorasnãosóparanós,residentesmultiprofissionaisemSaúdeColetiva,comotambémparaessapopulaçãodeusuárias,queapresentaumademandasignificativadecuidados,deinformaçãoedeafeto.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,mulheresgrávidas,saúdedamulher,educaçãoemsaúde.

Marla A. DanieliResidentedePsicologia

Patrícia FrantzResidentedeMedicinadaFamíliaeComunidade

Vanessa SplendorResidentedeEnfermagem

Carlo CunhaOrientador

Luciane KurtzOrientadora

Instituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo-PortoAlegre–RSE-mail:[email protected]


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Oenvelhecimentopopulacionaléumprocessoquevemcrescendo no mundo inteiro. No Brasil, estimativas daOMSapontamumcrescimentode15vezesparaapo-pulação idosa, enquanto que, neste mesmo período, apopulaçãogeralcresceráapenas5vezes.OaumentodaexpectativadevidaéinfluenciadopelaindustrializaçãoepormedidasdeSaúdePública.Abibliografiarelataasmu-dançasfisiológicasnoorganismodoidosoquegeralmen-tesãoacompanhadaspordoenças(co-morbidades).Deacordocomosautoresconsultados,asdoençascrônicasaumentamcomaidadee,conseqüentemente,onúmerodeconsultasmédicaseusodemedicamentostambém.Oobjetivodestetrabalhoé,atravésdeumabreverevisãodebibliografia,relacionarpessoasidosaseocuidadodesaúde, abordando o processo saúde-doença neste gru-poesuaassociaçãocomocuidado(usodeserviçosde

saúde,cuidadoreseconsumodemedicamentos).Oses-tudos indicamqueos idososconsomematéduasvezesemeiamaismedicamentosqueapopulaçãoemgeral.Amaioriadoscuidadoresédosexofeminino,comestreitarelaçãofamiliar,principalmentefilhas.TrabalhosbaseadosnoPNAD1998relatamque44,3%dosidososforamaconsultasmédicaspelomenostrêsvezesaoanoeapenas13,2%foramaodentistahámenosdeumano.Atravésdosestudosanalisados,épossívelconcluirque,comooenvelhecimentopopulacionaléumasituaçãonuncaantesvivenciadapelahumanidade,éprecisoquehajaumare-flexãoparaamelhorcompreensãodosestágiosdevidaemudançasnofocodaspolíticassociaisedesaúde.

PALAVRAS-CHAVE

Idoso,prestaçãodecuidadosdesaúde,saúdedoidoso.

iDoSoS e cuiDaDo De SaúDe

Silvânia Suely Caribé de AraújoDalva Maria Pereira Padilha

OrientadoraInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo

PortoAlegre-RS


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Objetivo:ApresentarainserçãodoCirurgião-DentistaCD,noprocessodeterritorializaçãodesenvolvidopelasequipesdesaúdedoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo.Anualmente,naResidênciaIntegradaemSaúdeColetivacomênfasenaAtençãoBásica,osresidentesdeOdon-tologia promovem essa atividade em conjunto com osdemais colegas da Equipe Multiprofissional de Saúde.Metodologia: A territorialização consiste na delimita-çãodaáreadeabrangênciadaUnidadeBásicadeSaúde-UBS,conformedadospredeterminadospeloMinistériodaSaúdeequantificadospeloIBGEpormeiodaidentifi-caçãodascausasedeterminantesdesaúdedapopulaçãoadstrita.Estatarefaenvolveavivênciadosproblemasedas demandas em saúde da comunidade, traçando umperfil epidemiológico, fazendo um mapeamento da re-gião onde está inserida a UBS e sistematizando os da-dosdemográficos,socioeconômicosepolítico-culturais.OnovomodelobrasileirodeAtençãoàSaúde, regula-mentadopeloSistemaÚnicodeSaúde-SUS,garantido

pelaConstituição(Leisnº8.080e8.142),prevêacessouniversalatodososindivíduos,tendocomoprincípioodireitoàsaúdeeàparticipaçãopopular.OSUSfoiide-alizadoparasermaiseficiente,eficaz,eqüitativoepau-tadopelapráticadavigilânciasanitária,queconsistenoacompanhamento periódico dos indicadores de saúdenoterritóriodeabrangênciadasunidades.Resultados:Obtém-seoreferenciamentogeográficopormeiodeummapaque registraosdomicíliose ruas, assimcomoascaracterísticas do ambiente: condições de saneamentobásico,áreas invadidas,presençade lixoeoutros fato-resrelevantesàsaúdedosmoradores.Consideraçõesfinais:Portudoisso,aterritorializaçãodeveservircomobaseparaoplanejamentodasaçõesemsaúde,bemco-moreferênciaparaatividades intersetoriaiscomoutrassecretariaseórgãosgovernamentais.

PALAVRAS-CHAVE

Saúdebucal,UnidadesBásicasdeSaúde,territorialização.

o cirurgião-DentiSta no ProceSSo De territorialiZação DaS uniDaDeS báSicaS

De SaúDe

Paulo Vinicius Nascimento FontaniveFernando Ritter

Eloá RossoniOrientadora




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Oleitematernoéfundamentalparaasaúdedascriançasnosseusprimeirosseismesesdevidaporserumalimentocompleto,fornecendoinclusiveágua,comfatoresdepro-teçãocontrainfecçõescomunsdainfância,isentodecon-taminaçãoeperfeitamenteadaptadoaometabolismodacriança.Éimportantetambémparadesenvolverrelaçõesafetivasentremãeefilho.Ohábitoculturaldaamamenta-çãonecessitaserrestabelecido,eaRedeBásicadeSaúdetem um papel fundamental. O Centro de Saúde-EscolaMurialdo-CSEMestáaderindoàiniciativaUnidadeBásicaAmiga da Amamentação e ações de incentivo ao aleita-mento materno estão sendo implantadas. Este trabalhofoirealizadoduranteoperíododeestágiodaResidênciaIntegradaemSaúde,naequipedeVigilânciadeSaúdedaInstituição.Teveoobjetivodeconhecerasestratégiasuti-lizadaspelasunidadesbásicasdoCSEMparaapromoçãodoaleitamentomaterno.Foifeitoumlevantamentojunto

àsUBSsobrequaisasestratégiasutilizadasparapromoçãoeincentivoaoaleitamentomaternoequaisosprofissio-naisenvolvidos.Asperguntas foramdirigidasaosprofis-sionaisdereferênciaemsaúdedacriançanasuaunidade.Osresultadosencontradosforamosseguinte:realizaçãodegruposdegestantesedoProgramaPrá-Nenê,agendasindividuaisdepré-nataledoPrá-Nenê,reuniõese/ouse-mináriostemáticosnaequipe.Importantedestacarqueasiniciativasrelatadaspartiramdeaçõesindividuaisdospro-fissionais, nãohavendoumapolítica institucional voltadaparaotema.Muitosprofissionaisdereferêncianãoestãosocializando informaçõesehácarênciadeplanejamentoespecíficoparaaleitamentomaternonoCSEM.

PALAVRAS-CHAVE

Aleitamentomaterno,AtençãoPrimáriaàSaúde,práticadesaúdepública.

O ESTADO DA ARTE DO ALEITAMENTO MATERNO NAS UNIDADES BÁSICAS DO

CENTRO DE SAÚDE - ESCOLA MURIALDO

Adriana. S. MachadoResidentedeNutrição.CSEM.2003

Daniela C. TietzmannResidentedeNutrição.CSEM.2003

Maria Elida MachadoEnfermeira.MestreemEnfermagem.Orientadora

E-mail:[email protected]ção:CentrodeSaúde-EscolaMurialdoPortoAlegre–RS


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Objetivo:Oobjetivodestetrabalhoéapresentaropro-cesso de microterritorialização realizado na UBS 2 doCSEM,emPortoAlegre,noanode2003.Metodologia:O trabalho foi realizado na antiga Rua F, atual Rua JoséGonçalves,comousodequestionáriodesenvolvidopelaUnidadedeSaúdecomofimdereconhecerosdetermi-nantesambientaisesocioeconômicosdasenfermidades.Houveabuscadohistóricodacomunidadeedaparceriacomatores sociais como facilitadoresdoprocesso, en-tre eles moradores com mais de 20 anos. Inicialmenterealizou-se amacroterritorializaçãoda rua como refe-renciamento em mapa dos domicílios e característicasambientais.Osdadosforamcoletadosporduplasdepes-quisadores após calibraçãoprévia.Os resultados foram

tabuladosecompiladoscomosProgramasExcel2000eEpinfo6.Resultados:Obteve-seo georeferenciamentodesta ruaqueapresentaumagrandedemandanaUBS,apontandoasmicroáreasderiscoeprincipaisaçõesemsaúdenecessáriasparacontroledasenfermidades (pre-dominamasdoençasrespiratóriasedoençascrônico-de-generativas). Considerações finais: A territorializaçãoéum instrumentoquepodeservir comonorteadordasaçõesemsaúdeecomodeterminantedeaçõesinterse-toriaisentreassecretariasemproldasaúdecoletivadascomunidades.

PALAVRAS-CHAVE

Territorialização,UnidadesBásicasdeSaúde.

o ProceSSo De microterritorialiZação Da rua JoSé gonçalveS Da área De abrangÊncia Da ubS2 – vila vargaS

Tatiane Gomes da CostaResidentedeNutrição

Tiago Teixeira NunesResidentedeMedicinaFamíliaeComunidade

Patrícia Junges FrantzResidentedeMedicina

Vanessa Lidiane Splendor CereserResidentedeEnfermagem


Madelaine Lopes SalgueiroEnfermeira

César Augusto F. RatkeMédicodeFamíliaeComunidade




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Introdução:Aasmaéumadoençacrônicaquecompro-mete10%dapopulaçãobrasileira, sendo responsável,anualmente,por400.000internaçõeshospitalares,2.000óbitos, incontáveis assistências ambulatoriais, principal-mente nas emergências. Objetivo do programa: a)Realizarumprogramabreve,prático,acessívelecapazde transmitir informações atualizadas que propiciemumamelhor compreensãodadoença, compoucos re-cursostécnicoseporprofissionaisdeáreasbásicas,comtreinamentoprévio,paraquepossaser implantadoemAtençãoPrimária;b)proporcionarautocuidadosnaasmaatravésdeumavisãointegradadosfatoresbiopsicosso-ciaisdadoença,destacaraimportânciadosfamiliaresnaparticipaçãoativadoprocessodeinstruçãoeatendimen-todoasmático,reconhecimentodossinaisdegravidade,controledosfatoresdesencadeantesemanejoadequadodacrise;c)diminuirafreqüênciaeagravidadedascrises,atendimentosememergência,hospitalizaçõesemortali-dadeporasma.Metodologia:Oprogramaconsisteemdois encontros (módulos) semanais, consecutivos quecontemplamosaspectospreventivoseterapêuticosre-levantesaocontroledaasma.Osmódulostêmduraçãoaproximada de noventa minutos, sendo reservados osvinte minutos finais para esclarecimentos ou atividadesdemonstrativas.Édirigidoàfaixaetáriapediátricaeafa-miliares, comparticipaçãodemédicopediatra,médicoresidentee assistente social.Oprimeiromódulo incluinoções básicas sobre o aparelho respiratório, concei-tuação da doença e seus aspectos genéticos, clínicos,epidemiológicos, sociais e psicológicos, salientando asmanifestaçõesclínicaseossinaisdegravidadedaasma.

Alémdisso,éabordadaaprevençãodaasmaatravésdocontroledos fatoresdesencadeantes,destacandoopa-peldosalergênicoseasmedidaspreventivasadequadas.Osegundomódulodizrespeitoaostratamentosdispo-níveis de acordo comapopulação assistida, formasdeadministraçãodosfármacosequaisasmelhoresmedidasparaalivioimediatodacrise,importânciadasmedicaçõespreventivas e da continuidade do tratamento da asma.Osrecursosmateriaisutilizadossãoretroprojetor,trans-parências,folhasA4elápisdecor.Resultados:Obser-vamosqueospacientesqueparticiparamregularmentedoprogramae assistiramaosdoismódulos apresenta-ram maior adesão ao tratamento e obtiveram melhorgrau de conhecimento sobre sua doença em relação ainformações prévias ao curso, diminuindo em 95% asinternaçõeshospitalares.Conclusão:Apropostadeumprogramadeautocuidadosemasma infantil informaaopaciente asmático e sua família, em curto período detempo,sobreosaspectospreventivosbásicosdadoen-ça,asmanifestaçõesdaasmaeomanejoadequadodacrise,utilizandorecursoshumanosemateriaisacessíveisemníveldeAtençãoPrimária.Constatamosque,aolon-godaparticipaçãonoprograma,ospacientesadquireminformações e habilidades necessárias para prevenir econtrolaradoença,desenvolvendomaisconfiançaparautilizarestashabilidadesedesmistificaraasmaeoscon-ceitoserrôneosaelarelacionados.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,asma,saúdeinfantil,doençasrespiratórias.

Programa De autocuiDaDoS em aSma infantil em uniDaDe báSica De SaúDe

Helio M. L. SimãoPediatra.Doutor

Beatriz MallmannAssistenteSocial

Carmen V. G. DaudtResidentedeMedicinaFamíliaeComunidadeInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo



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OAleitamentoMaterno-AMéumapráticapreconizadapordiversosórgãospromotoresdasaúde.AorientaçãodaOMSéqueserealizeAleitamentoMaternoExclusivo-AMEnosprimeiros seismesesde vidaemantenha-ocomplementadoatéosdoisanosoumais.Noentanto,di-versasbarreirastêmsidoapresentadasparadesestimulá-lo.Umhábitoqueaspesquisastentamapresentarcomoumdessesfatoreséousodechupeta.Oobjetivodestetrabalhofoiverificara influênciadousodechupetasnodesmameprecocedecriançasassistidasemumaUnidadeBásicadeSaúde-UBSdePortoAlegre.Paratanto,umquestionáriofoipreenchidopelosresponsáveisdascrian-çasnodiadaCampanhadeMultivacinação.Ascrianças(n=105)deveriamter2anosoumenoseamãepossuirprontuárionaUnidadeonde foi realizada apesquisa.Aanálise dos achados aconteceu através do Teste t, paradiferençaentremédias,epeloTesteExatodeFisher,paraavaliaçãodosdadosobtidosquantitativamente.Resulta-dos:Aofertadachupetaacontece,em67%doscasos,naprimeirasemanadevida.ArelaçãoentreapráticadoAMeusodechupetanãofoisignificativa.Noentanto,adura-çãodoAMfoi2,4xmaiornascriançasquenuncahaviamusadochupeta(12,38±5,30meses;p=0,000)compa-

radocomasqueusamouusaram(5,05±4,17meses;p=0,000).Anão-realizaçãodoAMEfoisignificativamenterelacionadacomusodachupeta,pois71,7%dascriançasquenão foramexclusivamenteamamentadaschupavambico.Atravésdamesmaanálise,verificou-seque44,8%dascriançasquenuncausaramchupetarealizaramAME.AduraçãodoAMEtambémmanteveumarelaçãoimpor-tantecomusodechupeta,pois,dascriançasqueforamamamentadasexclusivamente,asquenãousaramchupe-tapermaneceram5,18±1,82meses(p=0,011)comapráticadeAME,enquantoqueasdemaisomantiverampor 3,74 ± 1,89 meses (p=0,011). Embora diversosoutros fatores devam ser corrigidos e outras barreiraseliminadas,ousoda chupetaparece teruma influêncianegativanaamamentação.Portanto,ostrabalhadoresdaAtençãoBásicaprecisamdesenvolverpráticasquedeses-timulemtalatividade,porexemplo,peloapoioàspuérpe-ras,educaçãoeinformaçãoparaessasfamílias.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,cuidadodo lactente, aleita-mentomaterno,desmame.

o uSo De cHuPetaS e Sua relação com o DeSmame Precoce em criançaS aSSiStiDaS Por uma uniDaDe báSica De

SaúDe De Porto alegre

Annelise KrauseNutricionista,residente.ColaboradoradaRedeIBFAN

[email protected] Rita Macedo Cuervo

NutricionistaUBSMorrodaCruz,HospitalMoinhosdeVento.ProfessoraPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul–PUCRS-InstitutoPortoAlegre–IPA

Enilda Lara WeigertNutricionistaPSFIlhas,HospitalMoinhosdeVento.MembrodaredeIBFAN




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Objetivo:AeducaçãonutricionaléumadastarefasmaisimportantesdaEducaçãoemSaúde.Visaàmelhoriadasaúdepelapromoçãodehábitosalimentaresmaisade-quados,tentativadeeliminaçãodepráticasdietéticasin-satisfatóriasalémdepromoverousomaiseficientedosrecursosalimentares.Aeducaçãonutricional,juntamen-te com o cardápio variado, permite prevenir, corrigir,estimular e ressaltarosbenefíciosdeuma alimentaçãobalanceadaediversificadaparaamanutençãodasaúde.Osucessodotrabalhodeeducaçãonutricionalemco-munidades está vinculado à adesão dos atores em umprocessodereeducaçãoalimentar.Nessesentido,surgeaidéiadeOficinadeNutrição,umaestratégiacomoob-jetivodepromoverumespaçodeconstruçãodehábitosalimentares saudáveis, através da elaboração e análisenutricional e econômica de preparações alimentares.MateriaiseMétodos:AOficina funcionaemsistemaaberto,porémobedecendoao limitemáximode vinteparticipantes,comencontrosmensaisdeduashorasde

duração.AsreceitassãopreviamentecombinadasentreosparticipantesecoordenadordaOficina,sempreapósotérminodecadaencontro.Atécnicautilizadaéadegrupooperativo.Acoordenaçãoérealizadapelanutri-cionista da equipe, podendo haver participação de umoudoisoutrosprofissionais,desdequecombinadocomogrupoanteriormente.Resultados:Comoincentivoaestetipodeação,iniciou-seumprojetodeelaboraçãodeumlivrocomtodasasreceitasdesenvolvidasnasoficinas.Conclusão:Considerando-seaimportânciadotrabalhodeOrientaçãoNutricionaljuntoàcomunidade,justifica-seodesenvolvimentodestetipodeação,quepromoveaautonomiadaspessoasenvolvidasnoprocesso,contri-buindoparaumamelhorqualidadedevida.

PALAVRAS-CHAVE

Educaçãoemsaúde,nutrição,educaçãonutricional,Uni-dadesBásicasdeSaúde.

oficina De nutrição: “gruPo De culinária teraPÊutica” em uma uniDaDe

báSica De SaúDe Do centro De SaúDe- eScola murialDo

Fabiane CurveloResidentedeNutriçãoAdriana MachadoResidentedeNutriçãoDenise Miranda

Nutricionista,SupervisoraInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo



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Objetivo:AnalisaroperfildascriançasintegrantesdoPro-gramaPrá-Nenê,daUnidadeBásicadeSaúdeV-UBSV,doCentrodeSaúde-EscolaMurialdo,noperíododeagostode2002aagostode2003.Metodologia:Esteéumestudore-trospectivodecaráterquantitativo,noqualsefaráacoletadedadosatravésdainvestigaçãonosprontuários,emlivrosepastasdecontroledeinformaçõesdaUBSVjuntamentecomdadosdaSecretariaMunicipaldeSaúde.Apósacole-ta,realizar-se-áumbancodedadoscomposterioranálisedescritivadasvariáveis.OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadaEscoladeSaúdePública.Resultados:Aavalia-çãodascriançasnascidasnoperíodopermitiráobservarasseguintes variáveis: - risconutricional (baixoe alto risco);amamentação e desmame; - cobertura vacinal; - númerodecriançasacompanhadasnaUBSV;-númerodecriançasacompanhadasemoutrosserviçosdesaúde;-númerodecrianças que não estão sendo acompanhadas, pertencen-tesàáreadeabrangênciadaUBS.Nomomento,aUBSVtememtornodesetentacrianças inseridasnoprograma.

Considerações Finais: Faz-se necessária a realizaçãodeavaliaçõesperiódicasdosprogramasdesaúdeinfantilexistentesparaobservarsuasrepercussõesemníveldeprevençãoemanejodasdoençasmaisprevalentesnafai-xaetáriaenvolvida.DeacordocomoProgramaPrá-Ne-nê,oserviçodeveserefetivoemsuaregiãodeatuaçãoedeveatingirsuasmetasemrelaçãoàsimunizações,aoestímuloàamamentaçãoeacompanhamentodocresci-mentoedesenvolvimentodolactente.Muitomaisqueumcuidado,oacompanhamentonoProgramaPrá-Nenêéuminvestimentoqueaequipedesaúde,ospaisefami-liares,podemfazerpelasaúdedacriança,prevenindoedetectandoprecocementepatologias,possibilitando-lheumamelhorqualidadedevida.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,saúdeinfantil,ProgramaPrá-Nenê,cuidadodolactente.

ProJeto De avaliação Do Perfil DaS criançaS ParticiPanteS Do Programa Prá-nenÊ atenDiDaS em uma uniDaDe

báSica De SaúDe De Porto alegre

Marcia de FranceschiResidentedeEnfermagem

Hélio Miguel Lopes SimãoPediatra.Doutor.Orientador

Instituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdoUnidadeBásicadeSaúdeV



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Este trabalhorelataaexperiênciadequatroresidentesde primeiro ano das áreas de Enfermagem, Medicina,Serviço Social e Odontologia, supervisionados pela pe-diatraTerezinhaFalcão,noatendimentodepuericulturadaUnidadeBásicadeSaúdeVI-UBSVIdoCentrodeSaúde-Escola Murialdo - CSEM. Este atendimento sis-tematizado iniciou há três anos, em virtude da grandedemandadecriançasreferenciadasaestaunidade.Temcomoobjetivopromoverummelhoracompanhamentodascriançasde0a1ano,controledasituaçãodesaúdeeprevençãodedoenças,atravésdavacinaçãoeorien-tações às mães. Este atendimento acontece todas asterças-feiraspelaparteda tarde.Todas as crianças sãoagendadasparaas13h30min,paraparticiparemdogrupodepuericultura ,noqual,esteano, foramtrabalhados,porsugestãodasparticipantesoudoscoordenadoresdo

grupo,assuntoscomovacinação,doençasrespiratórias,prevençãodeacidentesna infância,aleitamentomater-no,entreoutros.Apósogrupo, sãorealizadasascon-sultasmédicas (emmédia sete consultaspor residentedeMedicina,vinteumatendimentosporterça-feira),nasquais sãoavaliadasaantropometria , situaçãovacinalealimentaçãonoprimeiroanodevidaerealizadaanamne-seeexamefísicodacriança.Acreditamosqueessaformadeorganizaçãodoserviçotenhacontribuídoparaapro-moçãodasaúdeemelhoracompanhamentodascriançasreferenciadasànossaUBS.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,saúdeinfantil,cuidadodolac-tente,promoçãodasaúde.

Promoção Da SaúDe na Primeira infÂncia na uniDaDe báSica De SaúDe vi Do centro De SaúDe-eScola murialDo

Luis Alberto D. CañeteResidentedeMedicinaPaulo V. Fontanive

ResidentedeOdontologiaElida R. S. Maciel

ResidentedeServiçoSocialLisandra da Silva

ResidentedeEnfermagemTerezinha Falcão

PediatraSupervisora




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Introdução:ODMéumimportanteproblemadesaúdepública,umavezqueéfreqüente,estáassociadoacom-plicaçõesquecomprometemaprodutividade,qualidadedevidaesobrevidadosindivíduos,alémdeenvolveraltoscustosnoseutratamentoedesuascomplicações.MedidasdeprevençãodoDM,assimcomodesuascomplicações,são eficazes em reduzir o impacto desfavorável sobremorbimortalidade desses pacientes. Segundo dados doMinistériodaSaúde,aprevalênciadadiabetes,noBrasil,napopulaçãourbanade30a69anos,éde7,6%,magni-tudesemelhanteàdepaísesdesenvolvidos.Aintolerânciaàglicose,condiçãodemaiorriscotantodeevoluirparaadiabetecomodedesenvolverdoençaaterosclerótica,temprevalênciade7,8%,erepresentaumasituaçãoemqueasmedidasdeintervençãopodemapresentargrandeimpacto,modificandosuaevolução.EmPortoAlegre,aprevalênciaéde8,89%.Considerando-setodasasfaixasetárias,estima-sequenoBrasilexistam5milhõesdedia-béticos,dosquaismetadedesconheceodiagnóstico.Aprevalênciaésemelhanteparahomensemulhereseau-mentaconsideravelmentecomoavançardaidade.Dadosbrasileirosmostramqueaprevalênciavariade2,7%paraogrupoetáriode30a39anosaté17,4%paraogrupode60a69anos.Diantedaimportânciadessesdados,pensa-mosemumaatividadedeeducaçãoemsaúdeatravésdeencontroscomosdiabéticos.Objetivos:Oobjetivodes-tegrupoémelhoraraqualidadedevidadoindivíduopor-tadordeDM,proporcionandoummelhorconhecimentosobreadoençaatravésdeinformaçõesedatrocadevi-vências,melhoraraadesãodospacientesaotratamentoeestimularoautocuidado.Metodologia:Esteéumestudo

descritivodasexperiênciasdasresidentesdeprimeiroanodasáreasdeMedicinaeEnfermagem,quantoàsaçõesdeeducaçãoemsaúderealizadasnoGrupodeDiabetes.Ogrupoocorredesdeoanode2002,naUnidadeBásicadeSaúdeV,doCentrodeSaúde-EscolaMurialdo.Emmarçode2003,inicioucomatividadesquinzenaisnassextas-fei-ras.Apesardograndenúmerodediabéticosexistentesemnossacomunidade,amédiaéde5participantesporreunião.O formatodogrupoéoperativo,aberto,comassuntosselecionadostantopeloscoordenadoresquan-topelosparticipantes.Háuma introdução,seguidapeladiscussão do assunto, troca de experiências e encami-nhamentosparaopróximoencontro.Após,ocorremasmedidasdepesoepressãoarterial,renovaçãodereceitaseagendamentodeexameseconsultasindividuais.Osas-pectoséticosrelacionadosàsquestõesdosintegrantesdogrupo sãopreservados.Considerações finais:Atravésdasatividadesdesenvolvidasnogrupo,percebemosqueessespacientesestãoconhecendoecompreendendome-lhorváriosaspectosdesuadoença.Percebe-seque,comoaumentodoníveldeinformaçõessobreoDM,ospa-cientesestãoaumentandoaadesãoaotratamento,comquedanasintercorrências.Sugere-seodesenvolvimento,no futuro, de pesquisas que avaliem objetivamente osachadossubjetivosdoscoordenadores.

PALAVRAS-CHAVE

DiabetesMellitus,educaçãoemsaúde,doençasmetabó-

licas.

relato De eXPeriÊnciaS em um gruPo De DiabeteS

Taís Pereira MunariResidentedeMedicinaFamíliaeComunidade

Márcia FranceschiResidentedeEnfermagem

Maria Eugênia Bresolin PintoMédicadeFamíliaeComunidade



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Introdução:Agestaçãocompreendemúltiplossignifica-dosparaamulher.Ocontextodecadagestaçãoédeter-minanteparaarelaçãoqueamãeesuafamíliaestabele-cerãocomacriança.Agestação,opartoeopuerpérioconstituemumaexperiênciahumanadasmaissignificati-vaseenriquecedoras,comfortepotencialpositivoparatodosquedelaparticipam.Apossibilidadedeintercâmbiodeexperiênciaseconhecimentoséconsideradaamelhorformadepromoveracompreensãodoprocessodeges-taçãopelamulher,comauxíiliodosprofissionaisdesaúde.A equipe de saúde tem a oportunidade de colocar seuconhecimentoaserviçodobem-estardamãeedobebê,reconhecendoosmomentoscríticosemquesuasinter-vençõessãonecessáriasparaassegurarasaúdedeambos.Aassistênciapré-nataltorna-seummomentoprivilegiadoparadiscutireesclarecerquestõesquesãoúnicasparaca-damulher,aparecendodeformaindividualizada,atémes-moparaquemjáteveoutrosfilhos.Objetivos:Acolheramulhernoperíododesuagestação,momentodemu-dançasfísicaseemocionais,quecadagestantevivenciadeformadistinta;esclarecerdúvidascomunsdasmulheresgestantes;proporcionartrocasdeexperiênciasentreasgestantes;estimularovínculomãe-bebê;informaràsges-tantessobreeducaçãoemsaúdeparacuidadoscomseucorpoecomobebê;construirumespaçoparadialogarsobreassuntosrelevantesàsgestanteseaoperíodoinicialdavidadosbebês;informaràsgestantessobreseusdirei-toscomocidadãs.Metodologia:Ogruposedesenvolveatravésdeencontrossemanaisrealizadosnassegundas-feiras,noiníciodamanhã,comduraçãodeumahora.Es-sesencontrossãorealizadosnaUnidadeBásicadeSaúdeV,doCentrodeSaúde-EscolaMurialdo.Esteéumgrupooperativo,abertoeserealizanodiareservadoàsconsul-tasdepré-natalepuerpério.Sendoumgrupodistintodeparticipantesemcadasemana,osassuntossãodesenvol-vidosporumperíododeummês,sendomodificadonomêsseguinte.Cadagrupocontacomaparticipaçãode,emmédia, cinco gestantes. Foi planejadoodesenvolvi-

mentodosseguintesassuntos:importânciadopré-natal;sexualidade;desenvolvimentodagestação;modificaçõescorporaiseemocionais;sinaisesintomasdoparto;usodesubstânciasnagestação(medicamentosedrogas);impor-tância do planejamento familiar; informação acerca dosbenefícioslegaisaqueamãetemdireito;impactoeagra-vosdascondiçõesdetrabalhosobreagestação,opartoeopuerpério;importânciadaparticipaçãodopaiduranteagestação;aleitamentomaterno;importânciadasconsultaspuerperais;cuidadoscomorecém-nascido;entreoutros.Existe a possibilidade de introdução de assuntos distin-tospropostospelasparticipantes.Semprequepossível,ocorre a participação de uma equipe multiprofissional,coordenadaporumaR1deEnfermagem,sobasupervi-sãodiretadaequipedesaúdedoposto.Paraodesenvol-vimentodealgunsassuntos,houveoapoioeaparticipa-çãodecolegasdaequipe:aR2deEnfermagem,aR2deNutriçãoeaAssistenteSocial,entreoutros.Comorecur-sosmateriais,sãoutilizadosmateriaisdidáticos,folhetosinformativos e educativos, educação e saúde, cartazes,eoutros.Osaspectoséticosreferentesàsparticipantesdogrupodegestantessãopreservados.ConsideraçõesFinais:Oenvolvimentodaequipemultiprofissionalcomasmulheresemperíodopré-natalproporcionao forta-lecimentodovínculomãe-bebê,dandoumatendimentointegralaessebinômio,efacilitaaconstruçãodevínculosfamiliares,sendoumacondiçãobásicaparaodesenvolvi-mentosaudáveldoserhumano.Comaescuta,atrocadeconhecimentos, eumdiálogo franco, comsensibilidadeecomcapacidadedepercepçãodequemacompanhaopré-natal,amulherteráoapoioeaconfiançanecessáriospara se fortalecer e conduzir com mais autonomia suagestação,opartoeopuerpério.

PALAVRAS-CHAVEUnidadesBásicasdeSaúde,mulheresgrávidas,saúdedamulher,educaçãoemsaúde.

relato De eXPeriÊnciaS em um gruPo De geStanteS

Marcia de FranceschiResidentedeEnfermagemMaria Eugênia Pinto

MédicadeFamíliaeComunidade.OrientadoraInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo

UnidadeBásicadeSaúdeVPortoAlegre–RS



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Atualmente,deparamo-noscomumcontextoeumaprá-tica educacional “inundada” por dificuldades vindas detodos os lados. A instituição “Escola” encontra-se nummomentoemqueperdeuaclareza,afirmezaeolimitedoseupapel,àmedidaqueasociedadefoi-lheatribuindoinúmerasfunçõeseresponsabilidadesquefogemàlógicaesperada. A “Escola” depara-se, hoje, com uma socie-dadefragilizada,comaqualnãoestápodendocontar,eessa ausênciaprojeta sobreos educadoresumexcessodeexpectativasemissões.Objetivo:Apresentarnossaexperiêncianumaatividadedesenvolvidacomumgrupodemaisoumenos15educadoresdeumaescola locali-zadanaáreadeabrangênciadaUnidadeBásicadeSaúde-UBSII,dandocontinuidade,mesmocomcoordenaçãoepropostasdiferentes,àparceriaqueestaequipedesaúdeiniciouem2002comamesma.Procuramos,comoobje-tivogeral,proporcionarumespaçodeescuta,dereflexãoedediscussãosobreaeducaçãonacontemporaneidade,bemcomoopapeldoeducadordiantedessarealidade.Tambémprocuramospossibilitaratrocadeexperiênciaeinformaçãoentreeles,reduzindo,assim,asansiedadesdessesprofissionaisquesevêemdiantedeumasocieda-dequelhesatribuifunçõeseresponsabilidadesquenãodizem respeito somente à classe dos educadores, mas,sim,atodoumsistema.Estetrabalhotambémpretendeuoportunizarummomentodereflexãosobreasrelaçõesecomunicaçõesdogrupo,bemcomodainstituiçãocomoumtodo.Foramrealizadosoitoencontros,comfreqüên-ciamensal,semprenasegundasegunda-feiradomês,das8h15minàs10h.Noprimeirodia,realizamosumaapresen-taçãodogrupo,formulamosumnovocontratodetrabalhoesolicitamosqueosintegrantesdogrupolevantassemostemasquegostariamdeestardiscutindonodecorrerdoano.Ostemastrazidospelogrupoforamosseguintes:se-xualidade,violência,manejocomosalunos,limites,agres-sividadexagressão,entreoutros.Paratrabalharmosessasquestões, contamos com alguns instrumentos: técnicasdedinâmicadegrupo;leituraemvozalta;dramatização;etc. Inicialmente,percebemosresistênciaporpartedoseducadoresemseenvolvernapropostadetrabalho,ex-pressaatravésdeatrasos, faltasesaídasduranteogru-po.Constatamos,também,queoseducadoresestavam

fragilizados, enfraquecidos como grupo. Nos primeirosencontros, alguns educadores permaneceram caladosfrenteaotemapropostoousecolocavamnumaposiçãodefensiva(repetindoumcomportamentodepassividadediantedasociedade)edequemesperavarespostaspron-tas,“receitas”doqueecomoascoisaspodemserfeitas,expressandoissopelodiscurso,fragilidadenarelaçãoenacomunicação. No entanto, conforme fomos apontandoessas nossas observações, o grupo foi, gradativamente,“baixandoasarmas”ouseja,aceitando-nosmelhor,co-locando-semaiseresponsabilizando-sepelasuafunção,comoparte integranteeessencialdeste imensooceanoqueéosistemaeducacional.Comotempo,ogrupopas-sou a contar com a presença assídua da Direção e Vi-ce-direçãodestaescola,bemcomo,apresentoualgumasmudançasnaprópriadisposiçãodelugaresnocírculoqueformávamos (reduziram-se as panelinhas) e, também,apresentandomudançasemrelaçãoàsalaondenosreu-níamos,colocandoquadrosdeaniversariantesdomêsequadroderecados,aomesmotempoemque,atravésdasreflexões que realizávamos, os educadores começaramaquestionar-sesobreoseuverdadeiropapeldiantedetodasasexigênciasesobrecargasde funçõeserespon-sabilidadesqueasociedadevem-lhesdelegando.Porfim,pode-se pensar que, mesmo vivendo num contexto decrisedeidentidade,desobrecargadepapéisederespon-sabilidades,alimentadospelomitoquelheséconcedidodesalvadoreseredentoresdahumanidade,oferecerumespaçodeescutaedereflexãofoidefundamentalimpor-tânciaparaocrescimentodoseducadoresdestaescola.Sentimosqueaatividaderealizadafoiapenasuma“gota”trabalhada dentro deste enorme “oceano” que são osSistemas Educacionais, representados, aqui, pelos dife-rentessujeitos,vindosdefamíliasdiferentes,pelaamplarede social, cultural,políticaeeconômica.Temosplenaconsciênciadequemuitotemaserfeito,inclusivenestaprópriaescola,noentantoumagotatrabalhadajáéumagotatrabalhada.

PALAVRAS-CHAVE

Educaçãoemsaúde,gruposdeencontro.

“uma gota no oceano”

Marla A. DanieliResidentedePsicologia

Luciane KurtzPsicóloga.Orientadora




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Oobjetivodestetrabalhoéapresentarumplanodeaten-çãofisioterapêutica,buscandoacompreensãodosefeitosebenefíciosqueafisioterapiapodetrazeraospacientesidososcomvertigemdeorigemvestibular.Nossoestudodescreveo tratamento fisioterapêuticodeduaspacien-tes,ambasdosexofeminino,com67anosdeidade,comvertigemdeorigemperiféricaehistóriadevertigemin-termitente, instabilidadepostural edecorrentediminui-çãodasatividadesdavidadiária.Elas foramsubmetidasaexercíciosdeCawthorne&Cookey,Norré,Büttner&McMonageedoprotocolodaAssociazioneOtologiOs-pedalieri Italiani. O programa fisioterapêutico enfatizavaapráticadeatividadesquealteravamaestabilidade,utili-zandocinesioterapiaativalivrenasposiçõesdeitado,sen-tadoeempé,comumafreqüênciadeaproximadamente3a4vezesporsemana,duranteummês,nodomicílio.Asavaliaçõesforamrealizadasanteseapósotratamento

para cada paciente, incluindo um acompanhamento emquatro séries da aplicação dos exercícios. As pacientesrelataram melhora das queixas, com indicadores positi-vosbaseadosno testedo InventáriodasDeficiênciasdaVertigem,notestedoequilíbriodeBerg,eno índicedamarchadinâmicadesenvolvidoporShumway-Cooketal.Tambémresponderamaumquestionáriofinalsobresuaopiniãoarespeitodotrabalhorealizado.Aadoçãodeumprogramadetratamentofisioterapêutico individualizadodocumentaamelhorafuncionaldosquadrosdevertigeme instabilidade postural das pacientes, contribuindo, as-sim,significativamente,paraamelhoriadesuasatividadesdavidadiáriaequalidadedevida.

PALAVRAS–CHAVE

Fisioterapia, reabilitação, doenças vestibulares, idoso,vertigem.

atenção fiSioteraPÊutica voltaDa a DuaS PacienteS iDoSaS com vertigem De

origem veStibular

Marielly de MoraesFisioterapeuta.ResidentedePneumologiaSanitária

Themis Goretti Moreira Leal de CarvalhoFisioterapeuta.Mestre.ProfessoradoDepartamentodeFisioterapiadaUNICRUZ




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Opresente trabalho relataaexperiênciadequatro resi-dentesdoprimeiroanodasáreasdeEnfermagem,Medi-cina,PsicologiaeServiçoSocial juntoaosdoisgruposdemulheresdaUnidadeBásicadeSaúde-UBSVIdoCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM.Seuobjetivoprincipalfoi trabalharaeducaçãoemsaúdecomasmulheresquefizerampartedestesgrupos,comênfasenoplanejamen-to familiar.Os grupos acontecerammensalmentenaAs-sociaçãoComunitáriadaVila SãoMiguel -ACOVISMI,econtavamcomaparticipaçãomédiade20mulheresemcadaencontro.Osassuntostrabalhadosduranteesteanoforamlevantadosporelas,sendo,então,elaboradoumca-

lendáriocomaprogramaçãosugerida.Paraaapresentaçãodostemas,foramutilizadosalgunsinstrumentoscomocar-tazes,álbunsseriados,prótesesmamárias,materiaisparafalarsobreanticoncepção,coletadeCPealgumastécnicasdedinâmicadegrupo.Acreditamosquearealizaçãodestegrupotenhacontribuídoparaapromoçãodasaúdedamu-lher,doautocuidadoeparaaformaçãodeumaconsciênciacríticasobreaatualpolíticadesaúdedamulher.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde, saúdedamulher,educaçãoemsaúde.

gruPo De mulHereS: uma eXPeriÊncia Que Deu certo

Marla DanieliResidentedePsicologia

Juliana ÁvillaResidentedeMedicina

Elida MacielResidentedeServiçoSocial

Lisandra da SilvaResidentedeEnfermagem

Carmen PatuléEnfermeira.Supervisora



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Alguns estudos têm demonstrado uma prevalência au-mentadadeTranstornosdeAnsiedadeempacientescomasma,oquenãocoincidecomoutrasdoençascrônicasque,emgeral,cursamcomsintomasdepressivos.Aper-cepçãodaintensidadedossintomasassimcomodograudebroncoconstriçãoficaprejudicadaempacientescomacoexistênciadeansiedade,levandoaumasuperestimaçãoousubestimaçãodos sintomas.Opresenteestudo temcomo objetivo investigar a possível relação entre asmainfantileapresençadeansiedadeemfamiliaresdospor-tadores,oquepoderiaampliarasdificuldadesenfrenta-daspelasfamíliasdessesdoentes.Pretende-se,também,investigarapossibilidadedeumefeitoansiolíticodeumamodalidadedeeducaçãoparaasma,agrupoterapiaope-rativa tipoensino-aprendizagem.Propõe-seumprogra-madeeducaçãobrevecomapenastrêsencontrosdividi-dosemmódulos,quecontemplamaspectosconceituaise preventivos relevantes. Os encontros são semanais,participam crianças de seis a doze anos, portadoras deasmaeseusfamiliares.Aequipeéformadapelomédicoresidente, pediatra e assistente social. O estudo-piloto

demonstramelhoranahabilidadedospaisecriançasnomanejodadoençaesatisfaçãocomestaformadeatendi-mento.Foiaplicadaàsmãesdevintetrêspacientesclassi-ficadoscomoportadoresdeasmapersistentemoderadae grave, conformeo IIIConsensoBrasileirodeManejodeAsma,umaavaliaçãonuméricadeansiedadetraçoeestado,chamadaIDATE,quefoivalidadapelaOMS,antesdaprimeiraeapósaúltimasessãocomintervalosuficien-teparaevitarumpossívelefeitomemória.Observou-sereduçãosignificativanamédiadasmedidasdeestadodeansiedade antes e depois do trabalho clínico, enquantootraçodeansiedadediminuiuemgraunãosignificativo,confirmandoocarátermaisestáveldessacaracterística.Apesardenãopodermosafirmarqueogrupodeaprendi-zadoproduziumudançasdepersonalidade,observamosuma redução importante no estado de ansiedade paraumasituaçãomaisconfortável.

PALAVRAS-CHAVE

Transtornosdaansiedade,asma,educaçãoemsaúde,saú-deinfantil.

inventário Da variação De anSieDaDe aPÓS curSo De eDucação Para aSma

Fernando A. VargasMédicoPsiquiatra

Hélio M.L. SimãoPediatra.DoutoremMedicina

E-mail:[email protected]ção:CentrodeEstudosdoInstitutoAbuchaim

CentrodeSaúde-EscolaMurialdoPortoAlegre-RS


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Opresentetrabalhorelataaexperiênciadeduasresiden-tesdeprimeiroanodasáreasdeEnfermagemePsicologiajuntoaogrupodegestantesdaUnidadeBásicadeSaúdeVI-UBSVI,doCentrodeSaúde-EscolaMurialdo-CSEM.Seuobjetivoprincipal foi trabalharaeducaçãoemsaúdecomasgestantesparticipantesdogrupo,comênfasenoaleitamentomaternoexclusivo.Ogrupoacontecesema-nalmente,àsquartas-feiras,às13h30m,anteriormenteàsconsultasmédicas,noroldeentradadaUBSecontaemmédia com a participação de 15 gestantes. Os assuntostrabalhadosnogrupoforamescolhidospelasparticipantes,sendoeles,desenvolvimentodobebênoútero,mudançasfísicasepsicológicasqueacontecemnamãe,relaçãocom

omarido/companheiroeosoutrosfilhos,cuidadoscomobebê,aleitamentomaterno,entreoutros.Paraaapresen-tação dos temas, foram utilizados cartazes, álbuns seria-dos,prótesemamária,boneca, técnicasdedinâmicasdegrupos,entreoutros.Acreditamosqueodesenvolvimentodogrupodegestantestenhacontribuídoparaapromoçãodasaúdedamãeedobebê,pois,alémdaconsultaindividu-al,éumespaçoemqueamulherpodesanarsuasdúvidascomatrocadeexperiênciasentreasparticipantes.

PALAVRAS-CHAVE

UnidadesBásicasdeSaúde,mulheresgrávidas,saúdedamulher,educaçãoemsaúde.

gruPo De geStanteS: uma eXPeriÊncia PoSitiva

Marla Andréa DanieliResidentedePsicologiaLisandra da Silva

ResidentedeEnfermagemSuzane Schreiner

MédicadeFamíliaeComunidade.SupervisoradoGrupodeGestantesInstituição:CentrodeSaúde-EscolaMurialdo


Política e normaS eDitoriaiS

eDitorial PolicY anD ruleS

POLíTICAEDITORIAL

Identificação

Cominícioem1969,oBoletimdaSaúdeéumperiódicodedivulgação,inicialmentepubli-cadopelaSecretariadeEstadodosNegóciosdaSaúdedoRioGrandedoSul.De1974até1980,sua publicação realizou-se em convênio comaFundaçãoServiçoEspecialdeSaúdePública-SESP.Desde1981,aEscoladeSaúdePúblicadaSecretariadaSaúdeedoMeioAmbientedoRioGrandedoSul-SSMA,passouaserrespon-sávelpelarevista.Emjunhode1986,houveumainterrupçãoemsuaedição,sendoreeditadaem1999/2000,comumnovoprojetoeditorial.

Objetivos

OBoletimdaSaúde temcomoobjetivodivulgaraproduçãotécnicaecientíficaepro-moveradisseminaçãodeexperiênciasparaaformação do conhecimento necessário paraapoiarosprocessosdemudançaeconstruçãodenovaspráticasemsaúde.

EDITORIALPOLICY

Identification

Beginningin1969,TheBoletimdaSaúdeisadivulgingperiodical,whichwasinitiallypu-blishedbytheRioGrandedoSulStateHealthBusinessDepartment.From1974to1980,itspublication was done in agreement with theSpecialServiceofPublicHealthFoundation-SESP.Since1981,thePublicHealthSchoolfromtheRioGrandedoSulDepartmentHealthandEnvironmentDepartment-SSMA,hasbeeninchargeofthemagazine.InJune1986,therewasaninterruptionofitsedition,beingreeditedin1999/2000,withaneweditoriallayout.

Goals

TheBoletimdaSaúdeaimsatdivulgingthetechnicalandscientificproductionandpromo-tingthedisseminationofexperiencesforthenecessaryknowledgeconstructiontosupporttheprocessesof changeandconstructionofnewhealthpractices.

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Responsabilidade

Asopiniõesemitidasnostrabalhos,bemcomo a exatidão, adequação e procedênciadasreferênciasecitaçõesbibliográficassãodeexclusivaresponsabilidadedosautores.

Seleção dos trabalhos

Ostrabalhosrecebidosparapublicaçãono“BoletimdaSaúde”serãoencaminhadosparaapreciação de dois avaliadores, cujos nomesserão mantidos em sigilo, omitindo tambémosnomesdosautores.

Trabalhos já publicados

Serãoaceitostrabalhosjápublicadosemoutrosperiódicos,desdequeautorizadospeloConselhoEditorialdoperiódicoemqueoarti-gotenhasidooriginalmentepublicado.

Envio do artigo

Os trabalhos, para a apreciação doConselho Editorial, devem ser enviadospara o Centro de Informação e Documen-tação em Saúde - CEIDS, Avenida Ipiranga6311 - Bairro Partenon - CEP 90610-001- Telefones: (51) 3901 15 03 - 3901 14 96e-mail:[email protected]

Responsibility

Theopinionsgiveninthearticles,theac-curacy,adequacyandreference’soriginaswellasthebibliographyaresolelyontheauthors’responsibility.

Selection of Articles

ThearticlesreceivedtobepublishedintheBoletimdaSaúdewillbesenttobeevaluatedby two experts, whose names will be main-tained in secrecy, also omitting the authors’names.

Articles already published

Itwillbeacceptedarticlesalreadypubli-shedinotherperiodicals,sinceauthorizedbythe periodical Editorial Board, in which thearticlewasoriginallypublished.

How to send the articles

The articles, to be appreciated by theEditorial Board, shall be sent to the Centrode Informação e Documentação em Saúde–CEIDS(HealthDocumentationandInforma-tionCenter),Avenida Ipiranga6311-BairroPartenon-CEP90610-001-Phonenumbers:(55)(51)3901-1496and3901-1503-e-mail:[email protected]

políTica e Normas ediToriais | 237


Políticas de publicação

Arevista reserva-seodireitode sugerirmudançasnotexto,visandoamanteroníveldapublicação,respeitandooestilodosautores.Arevistamanteráaguardadosoriginaisduranteoperíodode12meses.

NORMASEDITORIAIS

Asmatériasaseremelaboradasdevemtercomoeixotemáticoasaúdepúblicaesaúdecoletiva,estruturadosem:

• artigosdeperiódico-originais,inédi-tosouderevisão;

• ensaiosereflexões;

• relatosdeexperiências;

• estudodecaso;

• notícias de projetos de pesquisa oudeação,sobformadenotasouresu-mo;

• resenhas(resumosdetextos lidoseimportantesparadivulgação);

DEFINIÇÃODASESTRUTURAS

Artigodeperiódicos-Textocomauto-riadeclarada,queapresenteediscutaidéias,métodos, técnicas, processos e resultadosnasdiversasáreasdoconhecimento.Oartigopodeser:

• original,quandoapresentatemasouabordagenspróprias;

Publication Policies

Itisuptothepublicationtherighttosug-gestchangesinthetext,aimingatmaintainingits level, respecting the authors’ style. Thepublicationwillmaintaintheoriginals’safeguardfor12months.

EDITORIALRULES

The texts tobedeveloped shall haveassubjectmatterthepublichealthandcollectivehealth,structuredin:

• Periodicalarticles-original,unpubli-shedorareview;

• Essaysandreflections;

• Experiencereports;

• Casestudy;

• Newsofsurveyoractionplans,pre-sentedasnotesorabstracts;

• Reports(summaryofthetextswhichwerereadandimportanttodivulga-tion);

STRUCTUREDEFINITIONS

Periodicalarticle–Textwithdeclaredauthorship, presenting and discussing ideas,methods, techniques, processes and resultsin different areas of knowledge. The articlecanbe:

• original,whenitpresentstheauthor’sownsubjectmattersorapproaches;



• derevisão,quandoresume,analisaediscuteinformaçõesjápublicadas.

Ensaios e reflexões - textos analíticosresultantesdeestudos,pesquisaserevisões.

Relatosdeexperiências-apresentaçãodeexperiênciaprofissional,combaseemestu-dosdecasosdeinteresse,acompanhadosdecomentáriossucintos,úteisparaaatuaçãodeoutrosprofissionaisnaárea.

Estudo de caso - um estudo de casorefere-seaumaanáliseintensivadeumasitu-açãoparticular.Éumainquiriçãoempíricaqueinvestigaumfenômenocontemporâneodentrodeumcontextodavidareal.

Notícias de projetos de pesquisa oudeação-emformatoderesumo.

Resenhas-demaneiragenérica,arecen-sãoouresenhadesignaumtipodetrabalhodesíntese, análise resumida ou arrolamento deproduções científicas, ou exposição sintéticadeassuntostratadosemumaobra.Arecensãocrítica analisa, em profundidade, o assunto,conferindoapreciaçãodovalorinformativodaobra.Geralmente,éelaboradaporespecialistasdaáreaemquestão.

Resumos - apresentação concisa dospontos relevantes de um texto. Resumo In-formativo - informa ao leitor, para que estepossadecidirsobreaconveniênciadaleituradotextointeiro.Expõefinalidades,metodologia,resultadoseconclusões.

Orientações Gerais para Apresentação dos Originais

Todos os trabalhos devem ser enviadosemduascópiasimpressasempapeleemdis-

• review,whenitsummarizes,analysesanddiscussesinformationalreadypublished.

Essaysandreflections–analyticaltextsresultingofstudies,researchesandreviews..

Experiencereport-presentationofpro-fessionalexperience,basedoninterestingcasestudies,followedbysuccintcomments,usefulforotherprofessionalsofthearea..

Casestudy-acasestudyreferstoanin-tensiveanalysisofaparticularsituation.Itisnaempiricalinquiry,investigatingacontemporaryphenomenonwithinthecontextofreallife.

Newsonresearchoractionprojects-abstractformat.

Reports–inagenericway,thereportorsummarydenotesakindofsynthesiswork,asummarized analysis or scientific-productioninventory,orasyntheticexpositionofsubjectmatterstreatedinawork.Thecriticalreportanalyses,indepth,thesubjectmatter,checkingthe work information value. In general, it isdevelopedbyexperts.

Abstracts–aconcisepresentationoftherelevantpointsofatext–Informativesummary– it informs the reader in order that he/shemaydecideontheconvenienceofreadingallthetext.Itshowstheobjectives,methodology,resultsandconclusions.

General Guidelines for the Original Presentation

Alltheworksshallbesentintwoprintedcopiesinpaperanddiskette(Word for Windo-

políTica e Normas ediToriais | 239


quetenoeditordetextosWord for Windows,comespaçamentoentrelinhasde1,5,margemesquerdaesuperiorde3cmemargemdireitae inferior de 2 cm, fonte Arial 12, com, nomáximo,15páginas.

Aprimeirapágina(folhaderosto)deveráconterapenasotítulodotrabalho,versão,eminglês, do título, nome(s) completo(s) do(s)autor(es),indicandooresponsávelpelacorres-pondência,nomeeendereço(s)dainstituiçãoaqueestá(estão)vinculado(s),alémdebrevecurrículodo(s)autor(es).

Recomenda-sequeostrabalhostenhamaseguinteestrutura:

• título-(emnegrito,emletrasmaiús-culas)concisoeinformativonalínguadotextoeeminglês;

• autoria - (centralizada, abaixo dotítulo) nome completo de cada umdosautores,titulaçãomaisimportantedecadaautor,instituiçãoaoqualestávinculadoeendereçoeletrônico;

• resumo-informativo,comextensãodeaté250palavras;

• palavras-chave-Indicaraté4descri-tores,quesãotermosouexpressõesindicativas do conteúdo do trabalho.Utilizartermosintegrantesdalistapu-blicadapeloCentroLatino-AmericanoedoCaribedeInformaçãoemCiênciasdaSaúde-BIREME,disponívelnoende-reçoeletrônico:http://decs.bvs.br/.

• abstract-deveráserumaversãoeminglêsdoresumoemportuguês;

• keywords-deveráserumaversãoeminglêsdaspalavras-chave;

ws),spacebetweenlines:1.5;leftandtopmar-gin:3cm,andrightandbottommargin:2cm;font:Arial12;with15pagesattheutmost.

Thefirstpage(titlepage)shallonlycon-tain the title of the work, the version intoEnglishof the title, completename(s)of theauthor(s), indicating the responsible for thecorrespondence,thenameandaddressoftheinstitution,towhichtheyarelinked,besidesabriefcurriculumoftheauthor(s).

It is suggested that the works have thefollowingstructure:

• title - (in bold and Capital letters)conciseandinformativeinthelangua-geofthetextandinEnglish;

• authorship - (in themiddle, belowthetitle)completenameofeachoneof the authors, the most importantdegreeofeachauthor,theinstitutiontowhichhe/she is linkedande-mailaddress;

• abstract - informative, up to 250words;

• key words – Indication of up to 4descriptors,whichare termsorex-pressionsindicatingthecontentofthework.Utilizationoftermsintegratingthe listpublishedbyLatin-Americanand Caribbean Center on HealthSciencesInformation-BIREME,avai-lableon:http://decs.bvs.br/.

• abstract–itshallhaveanEnglishver-sionoftheabstractinPortuguese;

• keywords–ItshallbeanEnglishver-sionofthekeywordsinPortuguese;



• texto - podendo haver subtítulossemnumeração.Astabelasefiguras(fotos,quadroseilustrações)deverãoestar inseridasdentrodotextocomespaçodefinido7,5cmou15,5cm.Osgráficosdeverãosertransforma-dosemtabelas.Asfigurasdeverãoserempretoebranco,nãoexcedendoototalde5.

• referências-devemaparecerlistadasem ordem alfabética para facilitar acitação do trabalho. A exatidão dasmesmaséderesponsabilidadedo(s)autor(es).

Os trabalhos devem seguir as normasabaixo:

• Associação Brasileira de NormasTécnicas-ABNT.NBR6023,NBR10520.

• FundaçãoInstitutoBrasileirodeGe-ografiaeEstatística-IBGE.Normasdeapresentaçãotabular.

• text– It canhave subtitleswithnonumbers. The tables and pictures(photos,tablesandillustrations)shallbe inserted within the text with adefinedspace7.5cmor15.5cm.Thegraphs shall be changed into tables.The pictures shall be in black andwhite,upto5.

• references–Theyshallbepresentedlistedinalphabeticordertomakeeasythe work citation. The author(s) is(are) responsible for the theiraccu-racy.

Theworksshallfollowtherulesbelow:

• Brazilian Association of TechnicalRules - ABNT. NBR 6023, NBR10520.

• Brazilian InstituteofGeographyandStatistics - IBGE. Tabular Presen-tationRules

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