SEGURANÇA DO PACIENTE NOS

SERVIÇOS DE SAÚDE

Profª Drª Daisy M. Rizatto Tronchin

São Paulo

2019

Fornecedores

Segurança do paciente

SEGURANÇA

QUALIDADE

Trabalhadores

Pacientes

Familiares

Gestores

Organizações

Agências

Estrutura

Processo

Resultado

Cultura de

Segurança

Vontade política

Entusiasmo

Criatividade

Conceitos

QUALIDADE

SEGURANÇA DO

PACIENTE

• A segurança do paciente consiste em evitar, prevenir e melhorar os resultados

adversos dos processos de assistência à saúde, residindo nos sistemas e nas

pessoas, tornando-se um componente essencial de uma prática assistencial

dotada de qualidade, assegurando a confiança dos pacientes/usuários e

trabalhadores.

(Vincent, 2009).

Consiste na obtenção dos melhores

benefícios em detrimento dos menores

riscos aos usuários do sistema de

saúde; benefícios esses definidos em

função do alcançável, de acordo com

os recursos disponíveis e os valores

sociais existentes. Donabedian, 1992

QUALIDADE

Redução, a um mínimo aceitável,

do risco de dano desnecessário

associado ao cuidado à saúde.

Runciman et al., 2009; Brasil, 2014

SEGURANÇA DO

PACIENTE

Segurança do Paciente: principais marcos

Segurança do Paciente: principais marcos

Uma Assistência Limpa é uma

Assistência Segura

Cirurgias Seguras Salvam

Vidas

Medicação sem Danos

DESAFIOS GLOBAIS

(WHO, 2005, 2008, 2017).

ALIANÇA MUNDIAL PARA SEGURANÇA DO

PACIENTE/JCI

Nove Soluções - 2007

1 Gerenciamento de riscos de medicamentos com aparência e

nome semelhantes;

2 Identificação do paciente;

3 Comunicação na transição de cuidado;

4 Realização de procedimento correto na parte correta do corpo;

5 Controle de soluções eletrolíticas concentradas;

6 Conciliação medicamentosa;

7 Evita erros na conexão de cateteres e de tubos;

8 Uso de dispositivo único injetáveis;

9 Melhoria da higiene das mãos na prevenção de infecções

relacionadas à assistência à saúde.

Taxonomia: AMSP - 2009

Dano

• Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico.

Incidente

• Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.

Incidente sem lesão

• Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.

Evento adverso

• Incidente que resulta em dano ao paciente.

Erro

• Falha ao executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto. Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução. Os erros são, por definição, não intencionais

[Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classification for Patient Safety:

final technic report. Genebra; 2009.

Iniciativas no Brasil

Ministério da Saúde/ANVISA

Portaria 529/13 – Institui o Programa Nacional de

Segurança do Paciente

Estímulo à pratica assistencial segura;

Envolver pacientes e familiares nas ações de segurança

do paciente;

Inclusão do tema de segurança no ensino e

Incrementar o desenvolvimento de pesquisa.

Iniciativas no Brasil

Programa Nacional de Segurança do Paciente

PROTOCOLOS

Cirurgia Segura Higiene das mãos Identificação do paciente

Prevenção de quedas Segurança medicamentos Lesão por pressão

Como sabemos se prestamos

assistência segura?

Mensurando a frequência dos

danos;

Avaliando se os cuidados

prestados são efetivos;

Verificando se há mudanças de

práticas após novas capacitações;

Analisando a melhoria da cultura da

segurança nas organizações. [Sousa, 2012]

Segurança do paciente: gestão

Fomentar a cultura de

segurança

Implementar as iniciativas e

metas internacionais/nacionais

de segurança

Desenvolver sistema de

notificações

Investigar e analisar a

ocorrência de eventos sob a

ótica sistêmica

Trabalhar na perspectiva de

equipe multidisciplinar

https://www.google.com.br/search?q=cuidado+intensivo+adulto+imagem&

https:// /www.google.com/search?hl=pt-pt&biw=1707&bih=775&tbm=isch&sa=1&ei=0P1xW-

_-AoSfwgS725_IAg&q=unidade+de+terapia+intensiva+neonatal&oq

Cultura de segurança A cultura de segurança consiste no conjunto de valores, atitudes,

percepções, competências e padrões de comportamento individuais e grupais,

os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência de uma

organização de saúde com a gestão de segurança do paciente.

(Nieva e Sorra, 2003).

Características de uma cultura de segurança fortalecida e coesa

Valorização do trabalho em equipe Gestores e trabalhadores engajados

Postura proativa em relação

ao EA ou erro – comunicação e notificação Aprendizado organizacional efetivo

Perspectiva sistêmica

Segurança X Prevenção Modelo de Reason

Fonte: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-70.

Teoria de James Reason - Teoria do

Queijo Suiço

Segurança do Paciente

REFLEXÃO E DISCUSSÃO DO

CONSTRUCTO ERRO HUMANO

RESPONSABILIDADE x CULPABILIZAÇÃO

Política institucional e gestão participativa

Feedback das ocorrências/intervenções

Participação e

Avaliação

do pacientes

e

familiares

Trabalho

Multidisciplinar

e de forma ética Comunicação

Eficaz

e

Domínio TI

Cuidado Centrado Paciente

Mecanismos de

Prevenção

DESAFIOS E TENDÊNCIAS

Instituir métricas retratando a segurança do paciente e

trabalhadores nos serviços de saúde;

Fomentar cultura Qualidade e Segurança do Paciente =

Investimento e não Despesa;

Implementar Núcleos de Segurança do Paciente nos

serviços de saúde, visando a participação do trabalhador

e do paciente/usuário;

Uniformizar os sistemas de notificação de EAs;

Desafios e tendências

Ampliar o acesso da sociedade de informações

relativas à segurança do paciente;

Integrar e articular os sistemas de informação;

Introduzir essa temática nas matrizes curriculares dos

cursos de graduação e de pós-graduação da área de

saúde, bem como incentivar a sua produção científica.

Referências

• Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n° 63 de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de

Funcionamento para os Serviços de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 nov. 2011.

• Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente. Portaria MS/GM nº 529, 1 de abril de 2013. Diário Oficial da União.

Brasília, 2 de abril de 2013. Seção1, p.43-4.

• Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

• Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11):356-60.

• Malik AM. Quem é o responsável pela qualidade na saúde? RAP 2005;35(2):351-64.

• Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi R. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem. In:Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. cap.7. p. 71- 86.

• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine, National

Academy Press; 1999.

• Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an international classification for patient safety: key

concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009;21(1):18-26.

• Sousa P, Mendes W. org. Conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp/EAD;2014.

• Vincent C. Segurança do paciente: orientação para evitar eventos adversos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2009. p 15-39.

• Wachter R. Compreendendo a segurança do paciente. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2013.

• World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme 2005. Geneve, 2004a. Acessado em 15 de novembro de 2011.

Disponível em http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf.

• World Health Organization. Quality improvement in primary care health: a practical guide. Cairo: WHO Regional Publications; 2004b. Disponível em:

http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa231.pdf

• World Health Organization. WHO global report on falls prevention in older age. WHO Press: Geneve, 2007. Disponível em:

http://www.who.int/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf

• World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classiication for Patient Safety:

final technic report. Genebra; 2009.

• WorldThe Health Foundation. Evidence Center. Measuring safety culture. London: The Health Foundation, 2011. [Internet]. [cited 2013 Jan 25].

Available from: http://www.health.org.uk/publications/measuring-safety-culture/.

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Muito Obrigada!

daisyrt@usp.br