Seguridad del Paciente y manejo del error médico Lic. Ariel Alejandro Palacios Jefe de Seguridad...

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Seguridad del Paciente y manejo del error médico Lic. Ariel Alejandro Palacios Jefe de Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral Docente Facultad de Ciencias Biomédicas Universidad Austral Programa de Educación Permanente
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  • Seguridad del Paciente y manejo del error mdico Lic. Ariel Alejandro Palacios Jefe de Seguridad del Paciente Hospital Universitario Austral Docente Facultad de Ciencias Biomdicas Universidad Austral Programa de Educacin Permanente
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  • Trigger Tools AMFE Implementar soluciones Cultura no punitiva Mirada sistmica Promover que se informe Integrar la gestin de riesgos Prevenir daos El paciente como centro NEAR MISS LISTAS DE VERIFICACIN Eventos centinelas Construir una cultura de seguridad Compartir lecciones aprendidas Aprender de los errores Metas Internacionales de Seguridad del Paciente Liderazgo del equipo de personas Involucrar al paciente Anlisis de causa raz Barreras eficaces
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  • Ambiente seguro
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  • Rovetto P. La seguridad del paciente en la historia. Universidad del Valle. Universidad Javeriana - Cali Florence Nightingale (1820-1910) Puede parecer extrao decir que el primer principio en un Hospital es no hacer dao a los enfermos. Pero es necesario decirlo porque la mortalidad hospitalaria es muy alta comparada con la extrahospitalaria (1863)
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  • Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. Committe on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC). National Academy Press; 1999.
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  • 44.000 a 98.000 muertes Errores mdicos 1 avin cada 2 das Eventos evitables 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. Committe on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC). National Academy Press; 1999.
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  • Leape, Lucian. Harvard School of Medicine. 2000
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  • Fuente: Annual SHOT Report 2011. Summary. www.shotuk.org Adapatacin Fabin Vtolo, Noble Compaia de Seguros Vtolo Fabin. Errores en el proceso de transfusin: Volver a lo bsico. Noble Compaa de Seguros. Recomendacin Junio 2013 Eventos adversos relacionados a transfusiones
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  • The Joint Commission. Disponible en http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx
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  • La estimacn del costo asociado a errores en Estados Unidos de durante el ao 2008 fue de 19.500 millones dlares. De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de los costos de la prestacin mdica de hospitalizacin, consulta externa y servicios de medicamentos recetados a personas que se vieron afectados por errores mdicos Ademas los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400 millones dlares en relacin con las tasas de aumento de la mortalidad entre las personas que sufren errores mdicos y aproximadamente $ 1100 millones relacionados con la prdida de productividad debido a las reclamaciones relacionadas con la discapacidad a corto plazo.
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  • Gobierno de Espaa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informes, estudios e investigacin 2008.Revisin Bibliogrfica sobre Trabajos de Costes de la No Seguridad del Paciente. Madrid, 2008.
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  • Hecho 1: Problema de salud pblica mundial Hecho 2: En pases desarrollados 1 de cada 10 pacientes es daado a causa de errores y eventos adversos Hecho 3: El riesgo de adquirir una infeccin intrahospitalaria en los pases en vas de desarrollo es 20 veces mayor que en los pases desarrollados 10 facts on patient safety
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  • Hecho 4: 1.4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones adquiridas en los centros de salud Hecho 5: Al rededor del 50 % del equipamiento biomdico de los pases en vas de desarrollo no funciona o funciona parcialmente. Hecho 6: En algunos pases la proporcin de inyecciones colocadas con jeringas o agujas reutilizadas sin esterilizar alcanza el 70% causando 1.3 millones de muertes (HIV, HVB, HVC)
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  • 10 facts on patient safety Hecho 7: Al rededor de 100 millones de personas en el mundo requieren cada ao de una intervencin quirrgica. Los problemas asociados a la seguridad quirrgica representan la mitad de los eventos adversos evitables que concluyen en muerte o discapacidad. Hecho 8: Entre 6000 y 29000 millones de dolares se gastan de ms a causa de los cuidados no seguros (prolongacin de internacin, infecciones intrahospitalarias, juicios, etc) Hecho 9: las industrias con alta percepcin del riesgo (como la aearonutica y la nuclear) poseen record de procesos seguros: probabilidad de 1/1000000 de que un pasajero resulte daado. En la salud esa probabilidad aumenta a 1/300.
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  • Hecho 10: Las experiencias de los pacientes acerca del cuidado de su salud, son el corazn del movimiento de la Seguridad del Paciente 10 facts on patient safety
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  • Vidas perdidas por ao Actividades peligrosas (>1/1000) Actividades regulares Actividades muy seguras (
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  • (ENEAS) 2006, el 9,3% de los pacientes ingresados sufre algn efecto adverso relacionado con la asistencia sanitaria. (IBEAS) 2011: 58 hospitales de Mxico, Costa Rica, Colombia, Per y Argentina, la prevalencia de los eventos adversos fue de 10.5% (Patient safety in developing countries) 2012, Egipto, Jordan, Kenya, Morocco, Tunisia, Sudan, Sudfrica y Yemen. 15 548 registros revisados, con una media de 8.2% eventos adversos encontrados. Morbilidad
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  • PENSAR
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  • Cmo ocurreel error
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  • Quin tuvo la culpa? Y, ya se saba Era cuestin de tiempo Y, si ponen gente sin capacitacin Aqu debe haber un responsable!!
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  • Para vos dice aspirina o arsnico?
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  • SUFICIENTE?
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  • Cmo ocurreel error
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  • Saturno Pedro. Buenas prcticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006 5%
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  • Ttulo Texto texto texto texto Texto texto texto texto - Reason J. Human Error: Models and Management. Western Journal of Medicine. 2000 June, 172 (6): 393 396. [en l nea] Disponible en http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10854390. Accedido el 20 de Agosto de 2008
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  • Por dnde empezar?!!! Si algo puede ocurrir, Va a ocurrir!
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  • Vidas perdidas por ao Actividades peligrosas (>1/1000) Actividades regulares Actividades muy seguras (
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  • Rovetto P. La seguridad del paciente en la historia. Universidad del Valle. Universidad Javeriana - Cali Cdigo de Hammurabi (1728-1686 aC) Si un mdico ha realizado una ciruga en un noble y ha salvado su vida, se le deben pagar 10 shekels de plata- ms o menos 10 salarios mnimos Pero si ha producido su muerte se le debe cortar la mano
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  • Si algo puede ocurrir, Va a ocurrir!
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  • Vtolo Fabin. Presentacin: Administracin de riesgos en organizaciones de salud
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  • ?????????
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  • Seor: te pido que no se equivoquen en mi grupo y factor
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  • Favorecer el reporte de incidentes y la cultura de Seguridad Compromiso de lderes Detectar y analizar los incidentes de Seguridad Trabajar sobre errores potenciales y casi fallas
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  • Aprender de los errores Establecer polticas y disear algoritmos basados en evidencia y lecciones aprendidas Disear indicadores para monitoreo
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  • CULTURA DE SEGURIDAD Cultura donde el personal posee un pensamiento permanente y activo sobre los factores que inducen a errores. Es una cultura abierta que anima a las personas a que hablen sobre sus errores. En las organizaciones con cultura de seguridad, el personal aprende de los errores y cmo corregirlos. Committe of Experts of Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety. (on line) Disponible en http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/COE_patient_and_medication_safety_gl.pdf. Accedido el 12-02-08
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  • Gestin de la Seguridad del Paciente desde el aspecto operativo
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  • Client name/ Presentation Name/ 12pt - 56 Copyright, Joint Commission International
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  • Correcta identificacin del paciente Correcta identificacin de muestras y de bolsas Capacitacin y competencia Traspaso de informacin clnica Recomendaciones clave
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  • Vtolo Fabin. Errores en el proceso de transfusin: Volver a lo bsico. Noble Compaa de Seguros. Recomendacin Junio 2013
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  • Liderazgo
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  • 50 %
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  • La Seguridad del Paciente NO ES una prioridad Es una condicin previa
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  • ELECCIN BIEN MEJOR
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  • [email protected] www.linkedin.com/in/arielpalacios/es Lic. Ariel Alejandro Palacios