Seleçªo de prioridades para programas de saœde, nutriçªo e ... · policies in the area of...

Rev. bras. saúde matern. infant., Recife, 1(2):111-121, maio-ago., 2001 111

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLES

Seleção de prioridades para programas desaúde, nutrição e alimentação: um exemplono estado da Bahia

Selection of priorities for health andnutrition programs: an example in the stateof Bahia

Leonor Maria Pacheco Santos 1

Manuela da Cruz Gouveia 2

Davi Felix Martins Junior 3

Sandra Maria Chaves dos Santos 4

Maurício Lima Barreto 5

1 Departamento de Nutrição da Universidade Federal dePernambucoOrganização Panamericana da Saúde, Gerência do Projeto deMicronutrientes Setor Embaixadas Norte, Lote 19, Brasília, DF,Brasil, CEP 70.353-090, [email protected],4 Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia3 Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Feira deSantana5 Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia

AbstractObjectives: between 1996 and 1998 three public

policies in the area of maternal and child health were

implemented: Program to Reduce Infant Mortality

(PRIM), Community Solidarity Program (CSP) and

Incentive to Combat Nutritional Deficiencies (ICND).

The objective of this study was to compare the

methodology used to select priorities and to choose

municipalities for these three public policies.

Methods: the indexes and statistical indicators, as

well as the databases from which they originated, the

independent and dependent variables and statistical

models employed were analyzed, based on the de-

scription available in official publications. The state

of Bahia was chosen as an example, and the construc-

tion of the cartographic database was performed di-

rectly on the screen, with the software Epi-Map.

Results: one could observe that different parame-

ters and distinct databases were used to construct

each one of the indexes analyzed. As a final result,

there was an agreement in only 28 of the 111 munici-

palities chosen by PRIM, the 96 selected by CSP and

the 100 considered priorities by the ICND.

Conclusions: in the case of these three social pro-

grams, implemented almost simultaneously in the

state of Bahia, involved considerable investments of

funds, focusing and targeting, which are key elements

for the optimization of public spending in social poli-

cies, occurred in only less than 28% of the cases.

Key words Health priorities, Nutrition Pro-

grammes, Nutrition, Infant Mortality, Nutrition Pro-

grammes and Policies.

Resumo Objetivos: entre 1996 e 1998 foram implantadas três

políticas públicas na área de saúde materno-infantil:

Programa de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI),

Programa Comunidade Solidária (PCS) e Incentivo de

Combate às Carências Nutricionais (ICCN). Este estu-

do teve como objetivo comparar a metodologia empre-

gada para selecionar os municípios prioritários nestas

três políticas públicas.

Métodos: os índices e indicadores estatísticos, bem

como as bases de dados que deram origem aos mesmos,

as suas variáveis independentes e dependentes e a mo-

delagem estatística, foram analisados a partir de sua

descrição nas publicações oficiais. Foi usado como

exemplo o estado da Bahia e a construção da base car-

tográfica ocorreu pela digitalização do contorno dos

municípios, diretamente na tela do programa Epi-Map.

Resultados: pode-se observar que parâmetros dis-

tintos e diferentes bases de dados foram empregados

para a construção dos três diferentes índices analisa-

dos. Como resultado final dentre os 111 municípios se-

lecionados pelo PRMI, os 96 escolhidos pelo PCS e os

100 considerados prioritários dentro do ICCN, verifi-

cou-se que houve superposição em apenas 28.

Conclusões: no caso destas três políticas públi-

cas, implantadas quase simultaneamente no estado da

Bahia, envolvendo um volume considerável de recur-

sos, em menos do que 28% dos casos ocorreu o que se

pode chamar de focalização e convergência, elemen-

tos considerados essenciais para a otimização do in-

vestimento dos recursos públicos em políticas sociais.

Palavras-chave Prioridades em Saúde, Programas

de Nutrição, Nutrição, Mortalidade Infantil, Progra-

mas e Políticas de Nutrição e Alimentação.

Rev. bras. saúde matern. infant., Recife, 1(2):111-121, maio-ago., 2001112

Introdução

Os países em desenvolvimento, incluindo o Brasil,destinam parcelas significativas de recursos aos pro-gramas sociais.1 Considerando-se a situação econô-mica e social desses países, os recursos dirigidos aosgrupos excluídos representam tanto uma tentativa desuperar a situação considerada insatisfatória, como onão-investimento em outras áreas, igualmente prio-ritárias. Desta forma, estas políticas e programas de-vem ser capazes de satisfazer duas condições bási-cas: corrigir a situação-problema e fazê-lo com omaior benefício possível, tendo em vista os limita-dos recursos disponíveis.

As discussões sobre a questão da segurança ali-mentar foram introduzidas na Europa a partir da IGuerra Mundial, ligadas à preocupação com a segu-rança nacional, traduzindo-se pela necessidade decada país produzir sua própria alimentação, de formaa não se tornar vulnerável a cercos, embargos ouboicotes de motivação política ou militar. Até a dé-cada de 70, a segurança alimentar foi compreendidamuito mais como uma política de armazenamentoestratégico, de oferta segura e adequada de alimen-tos, do que analisada, mais propriamente, sob a óticados direitos humanos. O enfoque principal era o ali-mento e não o ser humano.2

Contudo essa visão se modifica a partir das re-comendações da oitava seção do Comitê Interna-cional de Segurança Alimentar, de 1987. Conformedestacado por Galeazzi3, desde então assume-se quea discussão da segurança alimentar implica na garan-tia do acesso físico e econômico de todos, em todosos momentos, aos alimentos básicos, de acordo comsuas necessidades, dependente, portanto, de inter-venções no âmbito da produção e da distribuição.

As primeiras referências à segurança alimentarno Brasil ocorreram em meados da década de 80,tendo sido elaborado no Ministério da Agriculturaum documento intitulado "Política Nacional de Se-gurança Alimentar".4 Tal proposta, no entanto, nãochegou a ser implementada. O assunto foi retomadoem 1987, quando da realização da 1ª ConferênciaNacional de Alimentação e Nutrição, um desdobra-mento temático da 8ª Conferência Nacional deSaúde. A alimentação foi então defendida como umdireito e propôs-se a criação de um Conselho Na-cional de Segurança Alimentar (CONSEA) e de umSistema de Segurança Alimentar. A implantaçãodessas duas propostas era considerada necessáriapara garantir o acesso a uma alimentação adequada esegura, devendo o direito à alimentação ser garanti-do em termos constitucionais e conquistado por meiode múltiplas políticas.

Contudo, a Constituição de 1988,5 consideradacomo avançada no campo dos direitos sociais, nãoconsagrou um capítulo específico ao direito à ali-mentação. Esta aparece no texto constitucional vin-culada ao salário mínimo, como uma das necessi-dades básicas a serem cobertas por este salário;caberia ao Sistema Único de Saúde (SUS) apenas afiscalização e inspeção de alimentos.

No início dos anos 90 ganha destaque um velhodilema nacional: a persistência da pobreza numamagnitude surpreendente e com ela muitos dos seuscorolários, entre os quais a fome.6 Alguns autoresconsideravam que, no início dos anos 90, a per-manência de situações de pobreza e fome denuncia-vam décadas de má aplicação dos recursos.1 Emparalelo surgiram denúncias, cada vez mais intensase comprovadas, de desvio de verbas públicas dessesprogramas.7 Nesta época houve um brusco esvazia-mento dos programas sociais, a ponto do relatório doBanco Mundial, que analisou o desempenho daspolíticas dirigidas aos problemas nutricionais noBrasil, revelar que durante certos períodos houvepraticamente um colapso de todos os programas dealimentação e nutrição.8

Em 1993 o Movimento pela Ética na Política, emparceria com o Instituto Brasileiro de Análises Soci-ais e Econômicas (IBASE), Ordem dos Advogadosdo Brasil (OAB), Conferência Nacional dos BisposBrasileiros (CNBB), Sociedade Brasileira para oProgresso da Ciência (SBPC), Central Única dosTrabalhadores (CUT), outras entidades e diversaspersonalidades da sociedade civil, lança, com amplarepercussão, a "Ação da Cidadania contra a Fome, aMiséria e pela Vida".9 Como respostas governamen-tais, a presidência da República cria o Conselho Na-cional de Segurança Alimentar, (CONSEA) atravésdo Decreto n.º 807 de 24 de abril de 1993 e cria,neste mesmo ano, o Programa de Atenção aosDesnutridos e Gestantes em Risco Nutricional - Pro-grama Leite é Saúde (PLS). A implantação deste úl-timo ocorreu a partir de 1995 e sua estratégia básicaera a suplementação alimentar com leite e óleo desoja, para crianças e gestantes de baixo peso.10

No relatório final da 1ª Conferência Nacional deSegurança Alimentar, organizada e conduzida peloCONSEA em 1994, consta que: "... haverá segu-rança alimentar quando todos os brasileiros tiverempermanentemente acesso em quantidade e qualidadeaos alimentos requeridos para a saudável repro-dução do organismo humano e para uma existênciadigna" (CONSEA ...; 1994: 6).11

Em termos internacionais, a Reunião de CúpulaMundial sobre Alimentação, organizada pela Foodand Agriculture Organization (FAO) em novembro

Santos LMP, et al.

de 1996, produziu a Carta de Roma sobre a Segu-rança Alimentar Mundial, assinada por chefes de Es-tado de países membros das Nações Unidas, inclu-sive o Brasil. O documento " ... reafirma o direito detodos ao acesso a alimentos sadios e nutritivos, emconsonância com o direito a uma alimentação apro-priada e com o direito fundamental das pessoas denão passar fome." Considera ainda que" ... existeSegurança alimentar quando todas as pessoas têm,em todo momento, acesso físico e econômico a ali-mentos suficientes, inócuos e nutritivos, para satis-fazer suas necessidades alimentares e suas preferên-cias quanto a alimentos, a fim de levar uma vida ati-va e sadia."(FAO; 1996).12

Contudo, cabe registrar o paradoxo entre os com-promissos internacionais firmados pelo governobrasileiro nesta área e a descontinuidade das estru-turas nacionais destinadas ao enfrentamento do pro-blema, evidenciando a distância existente entre odiscurso e a prática. Desde 1987 se propunha a cri-ação de um Conselho Nacional de Segurança Ali-mentar e de um Sistema de Segurança Alimentar noBrasil, resoluções da 1ª Conferência Nacional de Al-imentação e Nutrição.11 Finalmente em 1993 foi cri-ado o CONSEA, como órgão de aconselhamento daPresidência da República, com ampla representaçãode órgãos do governo e da sociedade civil organiza-da e presidido por um membro do Clero. Surpreen-dentemente, o mesmo foi extinto por decreto em finsde 1994, num estilo autoritário e antidemocrático,não condizente com o discurso governamental daépoca; uma nova política social, denominada Progra-ma Comunidade Solidária (PCS), foi criada com aproposta de absorver, entre outros, os componentesde segurança alimentar do CONSEA.13

Em 1995, devido à persistência de elevados níveisde mortalidade infantil nos estados do Nordeste e, emparticular, o seu recrudescimento nos cinco anosprecedentes, o Ministério da Saúde criou o Programade Redução da Mortalidade Infantil (PRMI), emparceria com as Secretarias Estaduais de Saúde,destacando como meta prioritária, a redução dos co-eficientes de mortalidade na infância, através de umaabordagem intersetorial.14

No tocante à suplementação alimentar com leitee óleo de soja, iniciada na década de 90 pelo Progra-ma Leite é Saúde,10 o Incentivo ao Combate àsCarências Nutricionais (ICCN), criado em março de1998, deu continuidade a esta linha de ação, entre aspolíticas públicas implementadas pela Área Técnicade Alimentação e Nutrição, recém criada no Minis-tério da Saúde.

O presente estudo teve como objetivo analisar aseleção dos municípios prioritários contemplados

nos três programas sociais listados abaixo, que, se-guramente, representaram os investimentos mais im-portantes voltados à população materno-infantil nadécada dos 90:

Programa de Redução da Mortalidade na Infân-cia (PRMI);

Programa da Comunidade Solidária (PCS); Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais

(ICCN).

Aspectos metodológicos

Cumpre inicialmente descrever de modo sucinto ostrês programas sociais em pauta, com o propósito deexplicitar seus objetivos, modo de atuação e sobretu-do a metodologia de seleção dos municípios priori-tários.

Programa de Redução da Mortalidade na Infância

Em março de 1995, o Ministério da Saúde, em reu-nião realizada no estado de Pernambuco, solicitoudos nove Secretários da Saúde do Nordeste um pro-jeto para que fossem trabalhadas todas as dificul-dades relacionadas com o problema da mortalidadeinfantil em cada estado.

Os Secretários, presentes à reunião do planeja-mento conjunto dos projetos de redução da mortali-dade na infância, lançaram naquela ocasião a "Cartade Olinda", documento através do qual se compro-meteram a dar apoio absoluto a esta proposta doMinistério da Saúde.14

O Ministério da Saúde firmou compromisso deacompanhar a implantação e a implementação doprojeto, além de fornecer contrapartida em medica-mentos e em insumos básicos, num processo deacompanhamento, que deveria ser feito com os de-mais setores de desenvolvimento, como os de sanea-mento, agricultura, educação, etc. Como plano deação, o PRMI é coordenado pelas Secretarias daSaúde, em parceria com outras Secretarias comoJustiça, Trabalho e Ação Social, Saneamento, Edu-cação, Agricultura, Planejamento, com o Tribunal deJustiça e com instituições como Fundação Nacionalde Saúde e Pastoral da Criança, além da colaboraçãotécnica do Fundo das Nações Unidas para a Infância(UNICEF).

A estratégia inicial do PRMI na Bahia foi a se-leção dos 111 municípios de risco e a formação doGrupo de Trabalho Inter-Setorial Estadual (GTI), in-tegrado por representantes das diferentes Secretariase Instituições. Posteriormente houve a formação de


Seleção de prioridades para programas de saúde, nutrição e alimentação


GTIs regionais e municipais, na medida em queocorreu a implantação e implementação do PRMInas regiões e municípios dos estados. As estratégiase ações foram subdivididas em 4 áreas temáticas: a)saúde e saneamento; b) assistência social e judi-ciária; c) educação e d) produção; elaboradas con-juntamente, através do trabalho inter-setorial.

O PRMI tem como objetivo geral melhorar osníveis de saúde infantil nos municípios brasileiros,dando prioridade aos "municípios de risco" nosprimeiros cinco anos de implantação e incluindo osdemais no período subseqüente. A seleção dos mu-nicípios prioritários baseou-se fundamentalmente noÍndice de Condições de Sobrevivência (ICS) calcula-do e publicado pela Instituto de Geografia e Estatís-tica (IBGE) e UNICEF15 a partir de indicadores so-ciais e econômicos. O programa PRMI tem as se-guintes metas explicitadas e quantificadas:

Reduzir em 10% ao ano a taxa de mortalidadematerna;

Reduzir em 15% ao ano a taxa de mortalidade in-fantil;

Reduzir em 15% ao ano a taxa de mortalidadeem menores de 5 anos;

Reduzir em 10% ao ano a taxa de desnutrição emmenores de 5 anos.

Programa Comunidade Solidária

Em 1995, o recém-empossado governo federal ex-tinguiu o aparato estatal de assistência social pre-existente no Brasil, avaliado, por administradores,políticos, estudiosos e beneficiários, como inefi-ciente e permeado de práticas clientelistas, e criou oPrograma Comunidade Solidária através do Decretonº 1.366, 12 de Janeiro de 1995.

O PCS define como seu objetivo mais geral "oatendimento da parcela da população que não dis-põe de meios para prover suas necessidades básicase, em especial, o combate à fome e à pobreza". As-sociado a este objetivo, a política do programa adotaainda como proposições a descentralização, a parce-ria, a solidariedade e a ação convergente e integrada.Além disso, assume a focalização como uma estraté-gia fundamental, de forma a atender os municípiosmais pobres do país e nestes a parcela de sua popu-lação mais vulnerável do ponto de vista social. Visatambém maior participação da sociedade na gestãodos programas integrados à sua agenda, de forma amelhorar a eficiência e eficácia das ações, incentivaro controle social e superar práticas políticas tais co-mo o clientelismo, estatismo, fisiologismo e corpo-rativismo.16,17

O PCS traduz-se na prática em um grande con-

junto de programas e projetos setoriais, não neces-sariamente novos, que passam a integrar uma políti-ca pública de combate à pobreza e à fome, descritosa seguir: Programa de Combate à DesnutriçãoMaterno-Infantil, Programa de Saneamento, Progra-ma Nacional de Imunizações, Programa de AgentesComunitários de Saúde, Programa Nacional de Ali-mentação Escolar, Programa de Distribuição de Ali-mentos, Programa Cesta Saúde do Escolar, Progra-ma de Assistência Integral à Saúde do Escolar, Pro-grama Nacional de Transporte Escolar, Programa deEducação Infantil, Programa de Ação Social emSaneamento, Programa Habitar-Brasil, ProgramaNacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar,Programa de Geração de Emprego e Renda e PlanoNacional de Educação Profissional.13

A seleção dos municípios incluídos no PCS, quedeveria privilegiar os mais pobres de cada estado, foirealizada pela Secretaria Executiva da ComunidadeSolidária em consulta com instâncias a nível esta-dual (no caso da Bahia, a Secretaria de Planejamen-to). Como parâmetros para a determinação da po-breza municipal foram combinados dois grupos deindicadores:

Indicadores de Indigência - Mapa da fome II / IPEA

Esse indicador classifica os municípios de acordocom a proporção de famílias indigentes, cuja renda éinsuficiente para sua subsistência.18

Índice de Condições de Sobrevivência

Ordena municípios com base nas condições de so-brevivência de crianças de 0 a 6 anos de idade, apartir de indicadores sociais e econômicos; trata-sedo mesmo indicador empregado pelo PRMI.15

Os municípios que apresentavam índices maisinsatisfatórios foram incluídos na relação, sempreque a soma de famílias indigentes alcançasse o limi-te estabelecido pelo IPEA, com base nos dados doIBGE.17

Em 1995 o número de municípios prioritários se-lecionados pelo PCS foi de 302 em todo o Brasil,com recursos de R$983.200,00 aplicados pelos pro-gramas da agenda básica. Já em 1996 este número seelevou para 1.111 municípios e os recursos paraR$1.402.000,00. No estado da Bahia foram 96 osmunicípios selecionados e incluídos no PCS em1996. A partir de então (de 1997 a 2000) o númerode municípios contemplados pelo Programa estabili-zou-se em 1.368.

Santos LMP, et al.

Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais

A pressão social gerada pela Ação da CidadaniaContra a Fome, a Miséria e pela Vida, conforme cita-do anteriormente, ocasionou como resposta governa-mental, a criação do CONSEA e a implantação deum novo programa de suplementação alimentar, oPrograma Leite é Saúde (PLS), com vistas a con-tribuir tanto para a formulação e coordenação deuma Política Nacional de Saúde, como para a muni-cipalização das ações de saúde, na direção da con-solidação do Sistema Único de Saúde10. O Programade Atenção aos Desnutridos e Gestantes em RiscoNutricional - Leite é Saúde - foi criado através daPortaria do Ministério da Saúde nº 799, de julho de1993, visando a distribuição de leite em pó (ou flui-do) e de óleo de soja a crianças e gestantes de baixopeso e aos seus contatos (irmãos das crianças debaixo peso, na faixa etária de 0 a cinco anos deidade). O repasse de recursos para que os municípiosadquirissem os alimentos era feito aos através deconvênios individuais, firmados com o Instituto Na-cional de Alimentação e Nutrição (INAN).

Posteriormente, com a extinção do INAN, o Pro-grama Leite é Saúde foi substituído pelo Incentivode Combate às Carências Nutricionais (ICCN), cria-do através da Portaria nº 2.409 de março de 1998, noqual foi instituido o mecanismo de repasse de recur-sos fundo a fundo (do Fundo Nacional de Saúde aoFundo Municipal de Saúde). O ICCN tem comopúblico alvo crianças de baixo peso (abaixo do Per-centil 10 do “cartão da criança”) na faixa etária de6-23 meses e gestantes com baixo peso em relação àaltura, de acordo com o “cartão da gestante”. O IC-CN prevê a distribuição de 1.000ml de leite/dia (ou3,6 kg/mês) e uma lata de óleo de soja/mês por ben-eficiário. Os principais pré-requisitos para a implan-tação do ICCN no município são: a) aprovação doPlano de Combate às Carências Nutricionais peloConselho Municipal de Saúde; b) Sistema de Vi-gilância Alimentar e Nutricional implantado e c)cumprimento das normas do SUS para municipaliza-ção dos serviços de saúde. Ao Ministério da Saúdecabe a coordenação nacional das ações previstas, in-clusive a autorização para repasse de recursos fundoa fundo. Os municípios procedem a aquisição dosalimentos, seu armazenamento, distribuição e oacompanhamento dos beneficiários. No âmbito es-tadual a responsabilidade centra-se na análise préviados Planos Municipais do ICCN, prevendo-se tam-bém a supervisão da sua execução.

Através do ICCN o Ministério da Saúde repassaaos municípios R$180,00 por criança desnutri-da/ano. O número estimado de desnutridos por mu-

nicípio consta da Portaria nº 2.409 de março de 1998e foi baseado na estimativa de ocorrência de desnu-trição calculada pela equipe do Núcleo de PesquisaEpidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universi-dade de São Paulo (NUPENS/USP) para os municí-pios brasileiros através de indicadores sociais eeconômicos.19 Em 1998 foram 278 os municípiosbaianos habilitados pelo ICCN, recebendo um mon-tante de recursos de R$ 7.666.897,50.

Desenho do estudo

Foram analisados e comparados os índices, os indi-cadores e a metodologia empregados para selecionaros municípios prioritários nas três políticas públicasdescritas acima, que seguramente representaramaquelas de maior peso e com maior inversão de re-cursos na área de saúde materno-infantil dos anos90. Os índices e indicadores estatísticos, bem comoas bases de dados que deram origem aos mesmos, assuas variáveis independentes e dependentes e a mo-delagem estatística, foram analisados a partir de suadescrição nas publicações oficiais que nortearam odelineamento dos programas supracitados.14,15,18,19

Os resultados finais, em termos da comparaçãode municípios selecionados, usaram como exemploo estado da Bahia. Este estado é um dos nove quecompõem a região Nordeste do Brasil, com uma áreade 559.951 km2 (terras emersas), correspondendo acerca de 7% do território nacional. Esta unidade es-pacial de referência para a pesquisa estava politica-mente dividida em 336 municípios em 1980,evoluindo para 415 municípios em 1991, divisão es-ta que vigorou até 1999. No ano de 2000 foram cria-dos mais dois municípios, perfazendo um total de417 municípios. Segundo o último censo realizadoem 1991, o Estado da Bahia abrigava 11.867.991habitantes, evoluindo para 12.541.675 habitantes em1996, ano da Contagem Populacional, ocupando aquarta posição em termos de população absoluta noconjunto da federação.20 Em relação a 1991, ocorreuum aumento populacional superior a seiscentas e se-tenta mil pessoas.

Do ponto de vista econômico, o estado da Bahiaé a quinta economia da federação. A área incluída nopolígono das secas na Bahia corresponde a 393.000km2, ou seja, mais que 2/3 da área total do estado. Oprocesso de construção da base cartográfica ocorreupela digitalização do contorno dos municípios dire-tamente na tela do Epi-Map, programa de domíniopúblico distribuído pela Organização Mundial daSaúde e pelo Center for Disease Control (CDC), emAtlanta, Estados Unidos.



Quadro 1

Características dos índices sociais e econômicos empregados no planejamento de políticas de saúde e nutrição.

Índice Base de dados Modelo Variável Variáveis Pontos de Corte

Estatíst Independentes

SM = Salário Mínimo H = Homem M = Mulher

Índice

Índice de Condições de.

Sobrevivência15

Mapa da Fome18

Risco de Desnutrição

Infantil19

Base de dados

Censo 1991 - IBGE

PNAD 1990 - IBGE

Censo 1980- IBGE

INPC alimentação- Recife

Censo 1991 - IBGE (dados

preliminares)

PNSN 1989 - INAN/IBGE

Censo 1991 - IBGE

Modelo

Estatístico

Regressão múltipla

Não foi informado

(PNAD- ajuste pela Função

de Pareto)

Regressão logística

Variável

Dependente

Mortalidade infantil

Não foi informado

Altura para idade <-2dp

Variáveis Independentes

Chefe com renda < 1 SM*

Chefe H < 1 ano de estudo

Chefe M <1 ano de estudo

Abast. água inadequado

Não foi informado

Alfabetização da

mãeRenda do chefe

família Saneamento

(≠ modelos para as zonas

urbana e rural)

Pontos de Corte

1,00-0,50 Baixa

0,49-0,30 Intermediária

0,29-0,00 Boa condição

de sobrevivência

infantil

Proporção de famílias

auferindo rendimentos

de até 2 SM

Prevalência de

desnutrição calculada

para cada um dos

municípios brasileiros


Resultados e Discussão

Os parâmetros empregados para a construção dostrês diferentes índices analisados, tais como a base

de dados, as variáveis independentes e dependentes,a modelagem estatística e os pontos de corte estãoapresentados, sumariamente, na Quadro 1.

Santos LMP, et al.

No caso do Mapa da Fome as publicações ofi-ciais não informam sobre a modelagem estatística,nem sobre as variáveis dependentes e independentes;este índice também pode ter ficado prejudicado pelofato de basear-se, em parte, nos dados censitáriosantigos (censo 1980).

A análise da distribuição espacial dos municípiosprioritários nestes três programas está apresentadanas Figuras de 1 a 4. Os 111 municípios contempla-dos pelo Programa de Redução da Mortalidade naInfância foram selecionados pelo Ministério daSaúde e Secretaria Estadual de Saúde da Bahia,

baseados, em princípio, no Índice de Condições deSobrevivência Infantil15 e estão ilustrados na Figura1. Os municípios considerados de risco se encon-traram distribuídos por todas as regiões da Bahia, in-cluindo o extremo sul do estado e a região oeste (doalém-São Francisco).Chamou atenção o fato de exis-tirem faixas na região central e na região norte do es-tado onde praticamente nenhum município foi in-cluído, apesar de se constituírem em regiões muitoáridas do sertão da Bahia, onde freqüentemente sãoimplantados programas de frentes de emergência.

A coordenação do Programa Comunidade Soli-dária, em conjunto com a Secretaria de Planejamen-to do Estado da Bahia, elegeu 96 municípios comoprioritários para a implantação do PCS na Bahia(Figura 2). Esta seleção baseou-se fundamental-mente nos resultados do Mapa da Fome-II18 e noÍndice de Condições de Sobrevivência.15 Pode-severificar que nenhum dos municípios do Extremo

Sul foi contemplado, ao passo que na região centraldo estado, onde o PRMI apresentou uma coberturamuito baixa, o PCS incluiu 14 municípios. No esta-do como um todo, houve uma baixa concordânciaentre os municípios do PRMI e do PCS, pois ocorreuuma superposição entre os dois programas apenas nocaso de 50 municípios (menos do que 50% de con-cordância).



Figura 1

Distribuição espacial dos 111 municípios prioritários selecionados para participar no Programa de Redução da Mortalidade

na Infância (PRMI). Bahia, 1996.


Já em relação ao Incentivo ao Combate às Carên-cias Nutricionais, a sua cobertura prevista é de100%, ou seja, em princípio todos os 415 municípiosbaianos eram elegíveis. Contudo o programa elen-cou prioridades, na medida em que o volume de re-cursos é determinado de acordo com a maior oumenor prevalência de desnutrição no município, cal-culada pelo Risco de Ocorrência de Desnutrição In-fantil.19 Assim sendo, para fins desta análise com-parativa, foram incluídos no mapa da Figura 3, os

100 municípios prioritários na Bahia, ou seja, aque-les com maior prevalência de desnutrição e que rece-beram, proporcionalmente, as maiores verbas doICCN (o que correspondeu aos municípios comprevalência de desnutrição superior a 31,87%). Nacomparação entre os municípios selecionados peloPRMI e os considerados prioritários pelo ICCN,houve uma concordância ainda menor, pois apenas34 deles coincidiram.

Santos LMP, et al.

Figura 2

Distribuição espacial dos 96 municípios prioritários selecionados para participar no Programa Comunidade Solidária

(PCS). Bahia, 1996.

A Figura 4 condensa os achados ilustrados pelostrês mapas anteriores para evidenciar os municípiosonde houve concordância no caso dos três progra-mas, de dois deles ou de apenas um. Pode-se veri-ficar que houve superposição completa em apenas 28municípios baianos. Ou seja, nestas três políticas

públicas, implantadas quase que simultaneamente noestado da Bahia, em apenas 28 casos houve o que sepode chamar de focalização e convergência, elemen-tos considerados essenciais para uma otimização doinvestimento de recursos públicos.



Figura 3

Distribuição espacial dos 100 municípios prioritários para o Incentivo ao Combate às Carência Nutricionais (ICCN),

Bahia, 1998.


Conclusões e Recomendações

Os resultados obtidos demonstram que o uso dediferentes indicadores sociais e econômicos estálonge de produzir resultados concordantes nadefinição de prioridades para implantação de progra-mas sociais, e em especial de programas de saúde,nutrição e alimentação. Os achados apontam para aimportância da realização de estudos direcionados àvalidação dos diversos indicadores possíveis deserem construídos com as bases de dados existentesno país, antes que os mesmos sejam utilizados porgestores de políticas e programas, nos processos detomada de decisão, de definição de prioridades e dealocação de recursos.

Neste estudo fez-se uma análise dos resultadosobtidos pela aplicação de diferentes critérios paradefinição de prioridades, tendo em vista a seleção demunicípios baianos contemplados por três progra-

mas voltados para problemas que afetam a popu-lação materno-infantil. Observou-se que os avançosque podem ser identificados nos diagnósticos e nasproposições não se traduziram, até o presente, naadoção de critérios capazes de viabilizar a focaliza-ção convergente e integrada. Como visto, apenas em28 dos 415 municípios baianos, cerca de 7% dos ca-sos, os três programas convergiram para um mesmoterritório.

Além desse aspecto, importa considerar que umavez selecionado o território, cada um dos programasadota determinados critérios para selecionar suaclientela alvo. Isto é particularmente real para o Pro-grama Comunidade Solidária, o qual se configuracomo uma cesta de programas setoriais. Assim, ain-da que convergindo para um determinado município,os programas tendem a não convergir para um mes-mo grupo populacional, promovendo nova fragmen-tação.

Santos LMP, et al.

Figura 4

Distribuição espacial dos municípios selecionados como prioritários em três diferentes programas sociais no estado daBahia, 1996-1998

Com esses resultados, conclui-se que a adoçãode diferentes indicadores sociais e econômicos porprogramas que pretendem intervir de forma articula-da, não vem contribuindo para o alcance do objetivode maximizar a aplicação focalizada e convergentedos escassos recursos, incorrendo na perseverançada pulverização e de suas conseqüências sobre a fal-ta de efetividade e eficácia dos programas.

É reconhecido que a mensuração da ocorrênciade problemas de natureza social é complexa, o queimpõe limites à discussões sobre a adequação de umou outro critério para classificação de regiões, popu-lações e indivíduos, enquanto potenciais benefi-ciários de programas sociais. No entanto, o planeja-mento da ação governamental exige a adoção de

critérios, os quais traduzem algum tipo detrade off. Nessa perspectiva, sugere-se que a discussão so-

bre critérios para seleção de prioridades caminhe nadireção de uma padronização que seja sensível o bas-tante para captar o fenômeno social e para subsidiardecisões menos fragmentadoras do tecido social emenos pulverizadoras dos recursos disponíveis. Re-comenda-se ainda a realização de mais estudos dire-cionados à validação dos diversos indicadores pos-síveis de serem construídos com as bases de dadosexistentes no país, antes que os mesmos sejam ado-tados por gestores de políticas e programas noprocesso de tomada de decisões sobre prioridadespara alocação dos recursos disponíveis.



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