Seminario Pancreatite Aguda Liga de Cirurgia Universidade Estadual Do Ceara

UNIV ERSI DA DE EST ADU AL DO CE AR LI GA ACA D MICA DE CIR URGI A E ANATOM IA

Thomas Yuri Nobre Mendes Feitosa

UNI VERSIDA DE ESTA DU AL DO CEA R LIGA ACADMIC A DE C IR URGI A E ANATO MIA

Intr oduoA Pancreatite Aguda (PA) um grupo de distrbios caracterizado por inflamao, autolimitado e resolvido na imensa maioria dos casos clinicamente. Entretanto, temos casos nos quais h a presena de necrose peripancretica e pancretica, e, associada infeco, potencialmente grave e demanda cuidados e abordagens especializadas, notadamente cirrgicas.


HistriaJohann Georg Wirsng - Descrio do Ducto pancretico principal(1642) Johann Conrad Brunner - primeira pancreatectomia em co para determinar se o pncreas era um rgo vital (1683) Paul Langerhans Descrio do pncreas endcrino Reginald Fitz - Estudo clinico e patolgico de 53 doentes com PA(1889) Eugene Opie Etiologia da Pancreatite por Litase Biliar (Ampola de Vater) (1901)

Simpsio de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984, Simpsio de Atlanta (1992)


Incidncia

Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000

habitantes, respectivamente, na Inglaterra e Estados Unidos;

No Cear h a estimativa de 1300 casos por ano


Mortalidade A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%50% dos bitos na fase precoce (14 dias iniciais); Decorrem, principalmente, da Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica, secundria necrose pancretica bitos remanescentes: Fase tardia, em funo de complicaes infecciosas, tambm da necrose pancretica


85% a 90% dos casos - Inflamao pancretica com mnima disfuno orgnica, com taxas de mortalidade < 2%

10% dos casos - Necrose no parnquima pancretico e nos tecidos adjacentes, o que pode evoluir com infeco e, mais raramente, com as complicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrgicas das vsceras circunvizinhas, com taxas de mortalidade entre 20 a 70%


A PA o quinto diagnstico etiolgico de abdmen agudo mais registrado nas salas de urgncia de hospitais de referncia e a quarta causa de internao por abdmen agudo, em tais servios.


Eti opat ogeni aEtiologia 80% dos casos se devem passagem de clculo pelo ducto biliar comum e o excesso de ingesto alcolica; 10% dos casos se devem causas no determinadas;

10% dos casos se devem outras causas;



Patogeni aDeve-se ativao inapropriada da Tripsina no pncreas; A Tripsina ativada converte proenzimas em enzimas ativas ; Converte pr-calicrena em calicrena ativando os sistema das cininas e da coagulao; Trombose e Inflamao; Protelise, Liplise e hemorragias teciduais;


Mecanismos de ativao EnzimticaObstruo dos ductos pancreticos; Leso primria das clulas acinares; Transporte intracelular defeituoso de Proenzimas; lcool; Pancreatite Hereditria;


ALTERAES MORFOLGICASVazamento microvascular causando edema Necrose de gordura regional por enzimas lipolticas Reao Inflamatria Aguda Destruio proteoltica do parnquima pancretico Leso de vasos sanguneos com subseqente hemorragia intersticial


AN ATO MIA


AN ATO MIALocalizado no espao retroperitoneal (Bolsa Omental) Estende-se do duodeno ao Hilo do Bao


AN ATO MIAContato Posterior com: Veia Cava; Veia e Artria Renais Direitas; Veia Porta; Veia Renal Esquerda; Rim esquerdo; Glndula esquerda. Suprarenal


AN ATO MIAContato Anterior com: Mesocolo; Estmago;


AN ATO MIADividido em 5 partes: Cabea; Colo; Corpo; Cauda; Processo Uncinado.


AN ATO MIAVascularizao: Arcada Anterior: Artria Heptica A. Gastroduodenal A. Pancreatoduodenal Anterior Superior, anastomose com a A. Pancreatoduodenal Anterior Inferior (ramo da mesentrica superior)


AN ATO MIAVascularizao: Arcada Posterior Artria Heptica A. Gastroduodenal A. Pancreatoduodenal Posterior Superior, anastomose com a A. Pancreatoduodenal Posterior Inferior (ramo da mesentrica inferior)


AN ATO MIAVascularizao: Artria Pancretica Inferior ( provm da A. Dorsal ou da A. Mesentrica Superior); Artria Esplnica: prov numerosos ramos em grande extenso do pncreas


AN ATO MIADrenagem Venosa: Veia Pancreatoduodenal anterior inferior; Veia Esplnica Veias Ventrais e Dorsais (Desembocam diretamente na face lateral da veia porta)(V. Pancretica)


AN ATO MIAOBS:

Pode-se realizar pancreatectomia subtotal ligando as artrias pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem isquemia. A seco de ambas as pancreatoduodenais superiores leva necrose duodenal;

A A. Heptica pode ser ramo da mesentrica superior, passando pela face posterior, podendo ser anastomosada durante a Duodenopancreatectomia, causando eventual necrose heptica;


AN ATO MIADrenagem Linftica: Grupos Celacos, Suprapancreticos, Subpilrico, Subheptico, Mesentrico Superior, Artico e Esplnico.


AN ATO MIAInervao:Nervos Simpticos: -Nervos Esplncnicos -Nervos Celacos (Nervo Vago direito emite ramo para o plexo (caminham ao redor dos ramos arteriais por todo o pncreas)


AN ATO MIAOBS:

O alvio da dor pancretica pode se dar por cirurgia por seco dos troncos esplncnicos e remoo parcial dos gnglios celacos


AN ATO MIASistema Ductal:Ducto Pancretico Principal (Wirsng): Ducto Pancretico Acessrio (Santorini)


AN ATO MIAOBS:

Sistema de Ductos anterior aos grandes Vasos pancreticos, o que permite extensas anastomoses longitudinais entre o pncreas e o tubo digestivo


APRESEN TAO CL NICAH 2 possveis cursos para apresentao natural da Doena: 1- Resoluo Rpida, geralmente em uma semana 2- Resoluo Prolongada, dura semanas ou meses, com intercorrncias, podendo ser resolvida, deixar seqelas ou culminar em bito.


APRESEN TAO CL NICAQuadro doloroso (pode estar ausente) repentino, epigstrico com irradiao para os flancos e dorso. Ausncia de dor sinal de mal prognstico, pois com freqncia h choque circulatrio ou estado comatoso. Rudos Hidroareos diminudos


APRESEN TAO CL NICADor palpao profunda Ausncia de rigidez abdominal e dor descompresso (Blumberg) Ictercia


APRESEN TAO CL NICACoagulao Intravascular Disseminada Liberao de proteases ativas na circulao


EXAMES oHemograma LABO RATO RI AI SoGasometria oUria oCreatinina oGlicemia oMedida da -amilase srica oPCR (acima de 150mg/L sugestivo de necrose)


IMAG EN OLOGIARaio X contrastado: Abcessos; Estreitamento de ala; Fstulas; Sem indicao na estratificao da gravidade


IMAG EN OLOGIA


IMAG EN OLOGIAULTRASONOGRAFIA (US) Valor: - Exame das vias biliares -Extenso peripancretica da inflamao -Pseudoaneurismas (Doppler) -Trombose Venosa (Doppler) -Endoultrasonografia


IMAG EN OLOGIA


IMAG EN OLOGIACOLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOCPICA (CPRE) -Contra-indicada na P.A Biliar Leve e na P.A no Biliar; -Indicada na P.A com Colestase e Colangite


IMAG EN OLOGIATOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) - Padro Ouro -Diagnstico de leses -Estratificao da doena -Evidencia Complicaes como necrose -Orienta Punes, Aspiraes e Intervenes Cirrgicas


IMAG EN OLOGIA


IMAG EN OLOGIATOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) Demandas da TC Dinmica com Contraste Iodado - Diagnstico Clnico Duvidoso; -Hiperamilasemia, distenso abdominal; -Febre, Leucocitose -Pacientes com ndice de Ranson >3 e APACHE II >8; -Agravamento Clnico


IMAG EN OLOGIATOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)


IMAG EN OLOGIATOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) Critrios de Balthazar para estratificao da P.A por TC Contrastada em bollus


IMAG EN OLOGIACOLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA (CPRM) Exame Simples, No Invasivo, No requer meio de contraste Mesma eficincia que a CPRE. Usado na etiologia biliar bem definida


IMAG EN OLOGIA

COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA (CPRM)


ESTRATI FI CAOCRITRIOS PROGNSTICOS -Critrios Tomogrficos de Balthazar - Critrios de Ranson - PCR -Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) -Classificao de Atlanta


ESTRATI FI CAO

Critrios de Ranson (P.A Alcolica e Biliar)


-Acute Physiology (APACHE II)

ESTRATI FI CAOand

Chronic

Health

Evaluation


ESTRATI FI CAO-Protena C Reativa (PCR) -Valor de referncia: at 10mg/L. -Nveis acima de 150mg/L - Necrose pancretica


ESTRATI FI CAO

CLASSIFICAO DE ATLANTA


ESTRATI FI CAOCLASSIFICAO DE ATLANTA P.A BRANDA: - Intersticial - Edematosa - Recuperao Completa


ESTRATI FI CAOCLASSIFICAO DE ATLANTA P.A GRAVE: - Disfunes Sistmicas - Desenvolve-se do fim da 1 semana - Necrose, hemorragia e colees peripanceticas - Cursa posteriormente com Infeco, abcesos, pseudocistos e ascite pancretica


ESTRATI FI CAO


ESTRATI FI CAOCLASSIFICAO DE ATLANTA A classificao de Atlanta simples e prtica. Aponta, precocemente, os casos graves, determinando a necessidade de monitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exames de imagem


ALG ORI TI MO


TRATAMEN TO CI R RGIC O


IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis


I.A.P GUIDELI NES1- Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic surgery;2 - The use of prophylactic broad-spectrum antibiotics reduces infection rates in CT-proven necrotizing pancreatitis but may not improve survival; 3 FNAB (PAF) should be performed to differentiate between sterile and infected pancreatic necrosis in patients with sepsis syndrome; 4 - Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and symptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery and radiological drainage;


I.A.P GUIDELI NES5 - Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative) should be managed conservatively and only undergo intervention in selected cases;6 - Early surgery within 14 days after onset of the disease is not recommended in patients with necrotizing pancreatitis unless there are specific indications;

7 - Surgical and other forms of interventional management should favor an organ-preserving approach, which involves debridement or necrosectomy combined with a postoperative management concept that maximizes postoperative evacuation of retroperitoneal debris and exudate;


I.A.P GUIDELI NES8 - Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of gallstone-associated acute pancreatitis;

9 - In mild gallstone-associated acute pancreatitis cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered and ideally during the same hospital admission;

10 - In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed until there is sufficient resolution of the inflammatory response and clinical recovery;


I.A.P GUIDELI NES11 - Endoscopic sphincterotomy is an alternative to cholecystectomy, in those who are not fit to undergo surgery in order to lower the risk of recurrence of gallstone associated acute pancreatitis. There is, however, a theoretical risk of introducing infection into sterile pancreatic necrosis


PRIN CIP AIS PRO CEDI MEN TO S E TCN ICAS CI R RG ICAS


T CNI CA S C IR R GIC AS1 - NECROSECTOMIA PANCRETICA E PERIPANCRETICA -Evita a progresso da autlise -A remoo das partes infectadas ir evitar a libertao de toxinas para a circulao responsveis pela crise sistmica Abordagem: Laparotomia mediana ou transversal Exposio do Pncreas feita aps a diviso do ligamento gastro-clico


T CNI CA S C IR R GIC AS1 - NECROSECTOMIA PANCRETICA E PERIPANCRETICA -Debridamento do tecido necrosado -Lavagem contnua e aspirao, com colheita de material para Biopsia -Evitar leses vasculares maiores no eixo mesentrico e esplnico, sendo feita hemostasia cuidadosa com pontos transfixivos


T CNI CA S C IR R GIC AS1 - NECROSECTOMIA PANCRETICA E PERIPANCRETICA -A estratgia laparotomias (relaparotomias). deve programar repetidas,

-Marsupializao Pancretica : Suturar parede os bordos superior e inferior do ligamento gastroclico seccionado, de modo a manter exposta a loja pancretica


1 - NECROSECTOMIA PANCRETICA E PERIPANCRETICA -Coloca-se sistema de perfuso -aspirao contnua peripancretica e, lavagem contnua com soro fisiolgico ( pelo menos 3 litros/dia ). -A laparotomia ser fechada parcialmente com uma prtese que, facilitar as relaparotomias programadas e prevenir a sndrome compartimental abdominal e as suas repercusses hemodinmicas e ventilatrias

T CNI CA S C IR R GIC AS


T CNI CA S C IR R GIC AS1 - NECROSECTOMIA PANCRETICA E PERIPANCRETICA -Abcesso pancretico: Se no houver septicemia, Pode-se optar pela drenagem percutnea orientada por TC ou US; -No caso de sepse ou dificuldade tcnica, mantm-se a drenagem cirrgica; - A complicao hemorrgica tem indicao cirrgica formal, excetuando-se os casos de hemorragia limitada e possibilidade tcnica de localizao e embolizao arteriogrfica quando a mesma pode ser feita na mesma unidade hospitalar e o doente se apresenta estvel do ponto de vista hemodinmico.


T CNI CA S C IR R GIC AS1 - NECROSECTOMIA PANCRETICA E PERIPANCRETICA


TCN ICAS 2 ANASTOMOSE CISTOGSTRICA CI R RG ICASResolutividade: Pseudocisto Drenagem de

Abordagem Anterior: Masurpializao Via de Acesso preferencial: Laparoscpica Laparotomia Transversa Supra-Umblical Bordas Livres : Hutson Sutura Circunferencial, Hemostasia facilita a


TCN ICAS 3 CI R RG CISTO-JEJUNAL ANASTOMOSE ICAS

POR Y DE ROUX

Resolutividade: Drenagem de Pseudocisto Abordagem Anterior: Masurpializao Vias de Acesso preferencial: Laparoscpica Laparotomia Transversa Supra-Umblical Estreitamento do Cledoco: Derivao Biliodigestiva ao mesmo tempo Alcoolismo Escolhida Ala Jejunal Proximal, 15 a 20cm do ngulo DuodenoJejunal


TC NIC AS CIR R GIC AS

3 ANASTOMOSE CISTO-JEJUNAL por Y de Roux


TCN ICAS 4 CI R RG ICAS Resseco de PseudocistosAlta Mortalidade Indicaes: -Pseudocistos de etiologia ps traumtica; -Pseudocistos que invadem a intimidade do Bao ou causam trombose da Veia Esplnica Indicao esplenectomia com pancreatecomia caudal -Pseudocistos Associados Hemorragia de grandes Vasos - Recorrncia de Pseudocisto j drenado


4 ANASTOMOSE JEJUNAL Indicaes:

TC NIC AS CIR R GIC AS

PANCREATO-

-Estenoses Segmentares do ducto pancretico com dilatao Ductal a montante e estase; -Preparada ala em Y previamente; -Estenoses mltiplas obrigam a abertura de todo o corpo do pncreas


CON CLUS O



Apesar de termos tido bastantes avanos nos ltimos anos na Cirurgia para resoluo da Pancreatite Aguda, o principal manejo continua sendo o clnico.


BIBLIOGRAFIASANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003. BARREDA CEVASCO, Luis Alberto, TARGARONA MODENA, Javier y RODRIGUEZ ALEGRIA, Csar. Tcnica quirrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Per, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.297303. ISSN 1022-5129. BALTHAZAR EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331336. UHL et al.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology, 2002; 2: 565573 TOWNSEND Courtney M et al.. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders; 18 ed, 2007. SOUZA, Ary Pires . Pancreatite Aguda Necrtica. Anlise de 41 pacientes. Rio de Janeiro, 1990. 18 i, 71 p.


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