Semiologia 09 otorrinolaringologia - propedêutica orl pdf

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Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA (Professor Erich Melo) A otorrinolaringologia (ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o nariz e seios paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabeça e pescoço. De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e auto-limitadas, podem complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL. As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de trauma de face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego aero-espacial; medicina do sono. Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que estudaremos em capítulos subsequentes. ORELHA O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna. A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano. A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA

PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA(Professor Erich Melo)

A otorrinolaringologia (ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o nariz e seios paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabeça e pescoço.

De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e auto-limitadas, podem complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL.

As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de trauma de face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego aero-espacial; medicina do sono.

Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que estudaremos em capítulos subsequentes.

ORELHAO órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela

sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano.

A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

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A terceira por��o, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da por��o petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto �sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e ves�culas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membran�ceo, o qual cont�m as estruturas vitais da audi��o e do equil�brio. O labirinto �sseo � constitu�do por: (1) uma cavidade �ssea, de dimens�es milim�tricas, denominada vest�bulo, onde existem duas ves�culas do labirinto membran�ceo: o utr�culo e o s�culo; tr�s canais semicirculares �sseos; a c�clea �ssea, a qual tem forma semelhante � de um caracol. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membran�ceos e, na c�clea �ssea, o ducto coclear, tamb�m membran�ceo. A c�clea e – possivelmente tamb�m o s�culo – s�o estruturas associada � audi��o enquanto o utr�culo, o s�culo e os ductos semicirculares est�o associados ao movimento e ao equil�brio.

OSSO TEMPORALO temporal � um osso bastante importante da base do cr�nio. Ele � a sede do �rg�o de audi��o e do equil�brio e

do acet�bulo para a mand�bula. Portanto, sua estrutura tamb�m tem import�ncia cl�nica. Admite-se que o termo “temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos come�am a embranquecer nesta regi�o da cabe�a.

O temporal se desenvolve a partir de tr�s brotamentos que se fundem, finalmente, em um �nico osso. Distinguem-se:

A parte escamosa, que cont�m o acet�bulo da articula��o temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta por��o do osso, guarda rela��o com a fossa m�dia craniana.

A parte petrosa, que cont�m o �rg�o da audi��o e do equil�brio. A parte timpânica, que forma a maior parte do meato ac�stico

externo.

Devido ao seu desenvolvimento, o processo estil�ide deriva da parte petrosa e n�o da parte timp�nica, como sua posi��o poderia erroneamente sugerir. J� o processo mast�ide � formado por duas partes do osso temporal: a parte petrosa e a parte escamosa.

ORELHA EXTERNAPavilhão auricular.

O pavilh�o auricular (pina) � formado por uma placa irregular de cartilagem el�stica coberta de pele, que lhe confere forma peculiar, com depress�es e eleva��es; no conjunto, exibe uma superf�cie lateral de aspecto c�ncavo e uma superf�cie medial convexa correspondente. As depress�es e relevos desta face c�ncava recebem nomenclaturas anat�micas espec�ficas – demonstradas na figura abaixo – e s�o importantes no fen�meno de ac�stica sonora para amplifica��o do som. Tanto � que, os antigos gregos constru�am seus anfiteatros com formado de pavilh�o auricular para melhorar a propaga��o sonora.

Estruturalmente, a orelha � constitu�da por uma fina placa de cartilagem el�stica, coberta por pele e unida �s partes adjacentes por m�sculos e ligamentos. � cont�nua � parte cartilaginosa do meato ac�stico externo, que se prende � por��o �ssea por tecido fibroso.Esta cartilagem, por ser avascular, � suprida pelos vasos da pele. Quando o pavilh�o sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua vasculariza��o devido ao descolamento do peric�ndrio, causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conforma��o anat�mica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante as lutas.

Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regi�o. O l�bulo, por sua vez, � formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem.

Meato acústico externo.O meato ac�stico externo estende-se da concha � membrana do t�mpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de

comprimento na parede p�stero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um ter�o lateral cartilaginoso e dois ter�os mediais �sseos. O meato tem a forma de S, e � sec��o transversal apresenta-se de forma ovalada. A extremidade medial do meato �sseo � mais estreita do que a lateral e � marcada por um sulco, o sulco timp�nico, onde se insere o �nulo fibrocartilaginoso da membrana do t�mpano.

No tecido subcut�neo da por��o cartilaginosa do meato, s�o encontradas gl�ndulas seb�ceas e ceruminosas e fol�culos pilosos. Na pele da por��o �ssea do meato n�o existem pelos, exceto na parede superior.

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ORELHA MÉDIAA orelha m�dia compreende a cavidade timp�nica, o antro mast�ideo e a tuba auditiva que, no conjunto,

representam uma c�mara pneum�tica, irregular e cont�nua atrav�s de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A cavidade timp�nica � uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperi�sseo, a qual se estende em um plano obl�quo �ntero-posterior.

A cavidade timp�nica � fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha m�dia e o meato ac�stico externo. Essa membrana, de forma el�ptica, � fina, semitransparente, e est� colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente c�ncavo na face externa devido � tra��o do man�brio do martelo (o primeiro dos tr�s oss�culos do ouvido), firmemente fixo � face interna da membrana, fazendo com que ela permane�a como uma lona de circo tracionada. Se a orelha m�dia estiver repleta por secre��o purulenta, esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato c�nico.

O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo do t�mpano e corresponde � extremidade do man�brio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranqui�ada, a estria malear, causada pelo brilho do man�brio, � vista na face externa passando em dire��o � margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma proje��o delgada, a proemin�ncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Da�, partem as pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timp�nico do anel timp�nico do osso temporal.

OBS1: A membrana timp�nica normal apresenta cor p�rola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante �ntero-inferior, usualmente chamado de cone luminoso.

A cavidade timp�nica propriamente dita � limitada lateralmente pela membrana timp�nica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa m�dia da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada pela presen�a de c�lulas timp�nicas delimitadas por trab�culas �sseas irregulares; posteriormente pela parede mast�idea; anteriormente pela chamada parede car�tica, que contem o chamado m�sculo tensor do t�mpano e o �stio timp�nico da tuba auditiva (de Eust�quio). A parede anterior � separada da art�ria car�tida interna por uma placa �ssea fina, na qual s�o descritas raras deisc�ncias. Essa parede � perfurada por pequenos pertuitos que d�o passagem aos vasos sangu�neos e aos nervos caroticotimp�nicos para o plexo timp�nico. Por fim, a parede medial ou labir�ntica apresenta v�rias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno.

As c�lulas a�reas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mast�ide) se abrem na cavidade timp�nica, auxiliando na manuten��o da press�o desta cavidade juntamente � tuba auditiva (ver OBS3).

Cruzando a cavidade timp�nica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do t�mpano. Este, que consiste em um ramo do nervo lingual, � respons�vel por levar as informa��es gustat�rias dos dois ter�os anteriores da l�ngua at� o nervo facial, al�m de levar fibras eferentes viscerais (parassimp�ticas) para as gl�ndulas submandibular e sublingual.

Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do t�mpano, respons�vel pela condu��o e amplifica��o das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. S�o eles:

Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, � o primeiro e maior oss�culo da cadeia. Consiste em cabe�a, colo, processo lateral, processo anterior e man�brio ou cabo. O man�brio � longo, com a extremidade achatada, em forma de esp�tula firmemente presa � membrana do t�mpano, cuja l�mina pr�pria se divide para envolver o man�brio ao n�vel do umbigo. O martelo � sustentado pela sua fixa��o na membrana timp�nica, pelo m�sculo tensor do t�mpano (inervado pelo nervo do m�sculo pterig�ideo medial, ramo do mandibular do trig�meo; � respons�vel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno m�sculo estap�dio), por ligamentos pr�prios e por sua articula��o com a bigorna.

Bigorna: � o mais longo dos tr�s oss�culos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr�-molar, com duas ra�zes divergentes compar�veis aos processos longo e curto.

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Estribo: � o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabe�a, na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma �rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inser��o do tend�o do m�sculo estap�dio (inervado pelo nervo para o m�sculo estap�dio, ramo do nervo facial). A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito vari�veis e est� acoplado � janela oval da c�clea.

Os oss�culos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplifica��o do som: (1) a alavanca entre os ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timp�nica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplifica��o do som em torno de 22 vezes, o que � importante no que diz respeito � mudan�a de meio de propaga��o do som: este passar� de uma propaga��o a�rea para uma propaga��o l�quida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Da� a import�ncia de ampliar a energia sonora.

OBS2: Admite-se que o m�sculo tensor do t�mpano e o estap�dio (menor m�sculo do corpo humano) se contraem simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibra��es que atingem o ouvido interno.OBS3: A presen�a de ar na cavidade timp�nica � bastante importante na manuten��o press�rica regional, o que mant�m a harmonia no funcionamento dos oss�culos da orelha m�dia. Se nesta cavidade houver uma press�o negativa ou positiva com rela��o ao seu padr�o normal, ocorre um dist�rbio no funcionamento dos oss�culos, causando altera��es na audi��o. A entrada ou sa�da de ar na cavidade timp�nica e, deste modo, o controle da press�o regional, � realizada pela tuba auditiva (de Eust�quio). Esta promove a comunica��o da orelha m�dia com a rinofaringe e, a cada degluti��o, o ostio far�ngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta press�o. Quando h� uma varia��o abrupta da press�o atmosf�rica, esta diferen�a atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timp�nica, causando uma distor��o da membrana timp�nica, causando um desconforto auditivo.

ORELHA INTERNAO som, captado pela concha auditiva no pavilh�o auricular, percorre o meato ac�stico externo e faz vibrar a

membrana timp�nica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos oss�culos que vibram e passam o est�mulo sonoro para a orelha interna. Esta, localizada na por��o petrosa do osso temporal, cont�m as partes vitais dos �rg�os da audi��o e do equil�brio, que recebem as termina��es dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear.

Consiste em tr�s partes principais: o labirinto �sseo ou perilinf�tico, o labirinto membran�ceo ou endolinf�tico e a c�psula �tica ou labir�ntica circunjacente.

O labirinto �sseo est� dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membran�ceo. Apresenta tr�s componentes n�o completamente divididos: o vest�bulo, os canais semicirculares e a c�clea. � forrado por fino peri�steo, o qual � revestido com uma delicada camada epiteli�ide e cont�m um l�quido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto membran�ceo.

As estruturas que comp�em o labirinto membranoso est�o contidas nos compartimentos formados pelo labirinto �sseo. O labirinto membranoso � um sistema de ves�culas e ductos preenchidos por um l�quido claro, a endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membran�ceo s�o ducto coclear, o utr�culo, o s�culo, os tr�s ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinf�ticos.

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NARIZ E CAVIDADE NASALA palavra nariz

(do latim, nasus; do grego, rhinus) diz respeito ao nariz externo e à cavidade nasal. O nariz tem como funções a olfação, a condução e o condicionamento do ar, por meio da filtração, do aquecimento e da umidificação, e a recepção de secreções dos seios paranasais e de lágrimas provenientes do ducto nasolacrimal.

O nariz externo é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas ovaladas, as narinas, que dão acesso à cavidade nasal.

A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade, estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmóide (lâmina crivosa) e corpo do esfenóide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigóidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que separa a cavidade nasal da oral.

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A parede lateral da cavidade nasal � bastante acidentada, complexa e importante. � formada por parte dos ossos nasal, maxilar, lacrimal, etm�ide (c�lulas a�reas e conchas nasais superior e m�dia), concha nasal inferior, l�mina perpendicular do osso palatino e l�mina medial do processo pterig�ide do osso esfen�ide. As conchas nasais e seus respectivos meatos, que s�o espa�os em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, s�o observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e m�dia pertencem ao osso etm�ide, e a concha nasal inferior � um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etm�ide e palatino.

As conchas s�o, portanto, estruturas �sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno controlado pelo sistema nervoso central, sendo respons�vel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornam-se edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso, geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar� sob t�nus parassimp�tico (fase de limpeza e prepara��o do ar), o que causa o edema, a secre��o glandular, batimento ciliare obstru��o nasal parcial; enquanto as demais estar�o sob t�nus simp�tico (fase respirat�ria). O edema da concha nasal faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a fun��o de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este rod�zio, ao longo do dia, � quase que impercept�vel, uma vez que a resist�ncia nasal total n�o se altera. O ciclo envolve, principalmente, a concha nasal inferior.

OBS4: Medicamentos que cont�m cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine�) s�o simpatomim�ticos, e atuam causando uma vasoconstric��o regional na mucosa nasal, diminuindo o edema respons�vel pela obstru��o nasal. Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilata��o rebote para compensar o per�odo em que a mucosa sofreu a pequena isquemia.

Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas denominadas de meatos nasais. Estes espa�os s�o importantes por marcarem a desembocadura dos �stios das principais estruturas anexas � cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A rela��o entre estas estruturas e os meatos se d� da seguinte forma:

Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal. Meato nasal m�dio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio

maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doen�as paranasais.

Meato nasal superior: seio esfenoidal e c�lulas etmoidais posteriores.

OBS5: � importante destacar ainda as rela��es dos seios etmoidais com a fossa anterior do cr�nio e com as �rbitas, o que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-c�lulas a�reas do osso etm�ide causarem quadros de infec��es intracranianas. Al�m disso, os seios etm�ides s�o separados das �rbitas por meio de uma delgada membrana �ssea denominada de l�mina papir�cea do osso etm�ide, o que pode causar uma dissemina��o das infec��es paranasais para a �rbita, comum em crian�as, causando, inclusive, amaurose (d�ficits visuais).

FARINGE E LARINGEA faringe � dividida, didaticamente, em tr�s �reas anat�micas: partes nasal, oral e lar�ngica, sendo constitu�da

por uma arma��o fibrosa (f�scia faringobasilar – t�nica m�dia), m�sculos constrictores e levantadores (t�nica externa) e um revestimento mucoso (t�nica interna). As paredes da faringe s�o constitu�das de tr�s m�sculos que est�o envolvidos com o ato da degluti��o. Esses m�sculos s�o os constrictores da faringe superior, m�dio e inferior. Essas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

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Em todas as divis�es da faringe, existem focos de tecido linf�ide associado � mucosa (MALT) respons�veis por combater infec��es respirat�rias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da faringe (tonsila far�ngea ou aden�ide); as tonsilas tub�rias est�o localizadas pr�ximas aos �stios far�ngeos da tuba auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos s�o chamadas de tonsilas palatinas (am�gdalas); e, mais inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da l�ngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel ao longo das aberturas de entrada da faringe – o chamado anel linfático de Waldeyer.

A laringe � um �rg�o complexo, envolvido com a fona��o, formado por 9 cartilagens interconectadas por membranas, ligamentos e articula��es sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pesco�o ao n�vel de C3 a C6, presa ao osso hi�ide e � raiz da l�ngua. A laringe � separada da faringe atrav�s de um muro de membrana localizado entre a cartilagem epiglote e as cartilagens ariten�ides (membrana ou prega ariepigl�tica). Bilateralmente a esta prega, encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o es�fago. A presen�a de alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe � formada por 3 cartilagens �mpares (tire�idea, cric�idea e epigl�tica) e por 3 cartilagens pares (ariten�idea, corniculada e cuneiforme).

Cartilagem tire�ide: Composta por duas l�minas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3 inferiores para formar a proemin�ncia lar�ngea (relevo mais vis�vel em homens). T�m-se como meios de fixa��o dessa cartilagem:

Membrana tireo-hi�idea (fixa��o superior com o hi�ide): ligamento tireo-hi�ideo mediano e ligamentos tireo-hi�ideos laterais.

Articula��o cricotire�idea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cric�ide.

Cartilagem cric�ide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma l�mina posterior. � uma cartilagem espessa e resistente, representando o �nico anel completo de cartilagem. Possui duas superf�cies articulares: duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tire�ide; e duas superiores para as cartilagens ariten�ides. Tem como meios de fixa��o:

Ligamento cricotire�ideo mediano: espessamento na membrana cricotire�idea que serve como fixa��o superior com a margem da cartilagem tire�idea.

Ligamento cricotraqueal: fixa��o inferior com o 1� anel traqueal.

Cartilagem ariten�idea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da cartilagem cric�ide, na por��o lateral da margem superior da l�mina da cartilagem cric�ide. O ligamento vocal estende-se da jun��o das l�minas da cartilagem tire�idea ao processo vocal da ariten�ide. Corresponde � margem superior do ligamento cricotire�ideo, sendo revestido pela prega vocal. � a vibra��o desse ligamento que vai dar os sons das vogais na fona��o. � constitu�da por: �pice (superiormente), Processo vocal (anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente). �pice: sustenta a cartilagem corniculada Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta inser��o ao m�sculo vocal. Processo muscular: fixa os m�sculos cricoariten�ideos posterior e lateral Articula��es cricoariten�ides: articula��es sinoviais que permitem a mobilidade das ariten�ides, importante

nos movimentos das pregas vocais.

Cartilagem epigl�tica: �nica cartilagem da laringe do tipo el�stica (o restante � do tipo hialina). Situa-se atr�s da raiz da l�ngua e do osso hi�ide. Forma a margem superior e parede anterior do �dito da laringe. Sua extremidade

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superior é livre e sua extremidade inferior é mais afilada (percíolo epiglótico) e está fixada ao ângulo formado pelas lâminas da cartilagem tireóide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem como meios de fixação: Ligamento tireoepiglótico: fixa às lâminas da cartilagem tireóidea. Ligamento hioepiglótico: fixa a face anterior ao hióide. Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem à aritenóide. A partir dessa membrana,

têm-se a formação do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireóidea à aritenóidea, acima da prega vocal); ligamento ariepiglótico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepiglótica (contém as cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua região posterior).

O som que caracteriza a voz resulta da variação da relação de contração e relaxamento das pregas vocais (tensão e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espaço entre as pregas vocais e processos vocais da aritenóide) e na intensidade do esforço respiratório.

As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) estão localizadas superiormente às pregas vocais, mantendo uma função protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares.

As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) são compostas pelo ligamento vocal e o músculo vocal. São as principais responsáveis pela vibração que produz os sons (de vogais).

De acordo com sua funcionalidade, esses músculos são classificados em: músculos extrínsecos da laringe (Supra-hióideos e Infra-hióideos) e músculos intrínsecos da laringe, que alteram o comprimento e tensão das pregas vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes últimos podem funcionar como: esfíncteres, adutores, abdutores, tensores e relaxadores.

Os músculos intrínsecos podem originar-se na cartilagem cricóide (músculos cricotireóideos, músculos cricoaritenóideos laterais e músculos cricoaritenóideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireóide e aritenóide, como os músculos tireoaritenóideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o músculo vocal (fibras fixadas ao ligamento vocal). Podem também unir as cartilagens aritenóideas entre si (músculo aritenóideo transverso e músculo aritenóideo oblíquo) e unir as cartilagens aritenóides e epiglote, com faz o músculo ariepiglótico (fibras do aritenóideo oblíquo que se estendem até a epiglote na prega ariepiglótica).

Esses músculos podem ser classificados como: Adutores: aproximam as pregas. Músculos cricoaritenóideos laterais e aritenóideos (oblíquo e transverso). Nota:

alguns autores consideram tais músculos como esfíncteres devido à sua ação. Abdutores: alargam a rima da glote. Músculos cricoaritenóideos posteriores Esfíncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutição. Músculos cricoaritenóideos laterais, Músculos

aritenóideos oblíquos, Músculos ariepiglóticos. Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireóidea anteriormente (gerando a voz alta).

Músculos cricotireóideos e m Relaxadores: deixam as cordas flácidas tracionando as aritenóides (gerando voz baixa). Músculos

tireoaritenóideos.

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOL�GICA

ANAMNESENa anamnese para a ORL, não se faz de forma completa, mas sim, uma forma específica e dirigida para as

afecções do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificação do paciente, queixa principal e duração, história da doença atual, doenças pré-existentes e medicamentos, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, etc.

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SINAIS E SINTOMAS Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas são:

Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenças infecciosas que acometam a orelha externa e média.

Otorréia: presença de secreção que drena pelo meato acústico externo. Patologias inflamatórias ou tumorais podem causar otorréia com aspecto purulento, mucóide e/ou sanguinolento. Pode ser classificada como contínua ou intermitente. A otoliquorréia, isto é, secreção de líquor pelo ouvido, é um sintoma comum em fraturas de base do crânio.

Otorragia: sangramento oriundo do meato acústico externo, que pode ter várias etiologias: trauma da orelha externa, da orelha média (rompimento da membrana timpânica), etc.

Zumbidos: sensação de distorção auditiva. Vertigem: sensação de rotação do meio. Disacusia: déficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os

sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os principais tipos de disacusia são condutiva (obstrução do meato acústico externo ou da membrana timpânica), neurossensorial (lesão do nervo vestibulococlear), mista ou central (lesão cortical: giro temporal transverso anterior).

Pacientes com doenças rinussinusais podem apresentar os seguintes sintomas: Obstrução nasal Espirro Prurido Coriza Descarga nasal (gotejamento) anterior e

posterior

Dor, cefaléia e pressão facial Alterações do olfato e alucinações olfativas Alterações gustatórias Alterações da fonação Epistaxe

Indivíduos com afecções da laringe ou da faringe poderão apresentar: Dor: incômodo doloroso na região da garganta. Odinofagia: dor ao deglutir. Disfagia: dificuldade de deglutição Dispnéia Tosse Pigarro Halitose Disfonias

EXAME FÍSICOOs materiais básicos necessários para a realização do exame físico são:

Espéculos auricular e otoscópio ou microscópio; Pinças auriculares; Estiletes e curetas de ouvido; Espelho frontal e foco de luz (fotóforo); Espéculos nasais; Pinças e estiletes nasais; Abaixadores da língua; Espelho de Garcia; Endoscópios flexíveis ou rígidos.

As etapas do exame físico são: inspeção, palpação, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia, laringoscopia indireta.

Inspeção e palpação.As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas:

Orelha: avaliar a forma do pavilhão auricular, a integridade das cartilagens, a região retro e pós-auricular, palpar linfonodos.

Nariz e seios paranasais: avaliar o vestíbulo (entrada do nariz), estruturas da pirâmide nasal e seu eixo (pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas.

Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lábios, vestíbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), língua, assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas.

Realizar o exame do pescoço.

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Otoscopia.A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do t�mpano, com uso de aparelho

denominado otosc�pio. A t�cnica para a realiza��o do exame � peculiar, e consiste nas seguintes manobras: primeiramente, com a m�o n�o-dominante, o examinador deve tracionar o pavilh�o auricular para tr�s e para cima, no intuito de retificar o meato ac�stico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o mais profundo poss�vel.

Todas as etapas de introdu��o devem ser avaliadas: integridade dos ter�os laterais e mediais do meato ac�stico externo (existem doen�as, como a foliculite, que s� se manifesta no ter�o externo do meato) e avaliar a integridade da membrana timp�nica. As caracter�sticas desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana timp�nica � transparente, de colora��o p�rola-acinzentada e que permite a observa��o de algumas estruturas mais profundas da orelha m�dia. O man�brio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo s�o estruturas de proje��o na membrana timp�nica. Este processo determina a posi��o anat�mica da membrana timp�nica: sendo sua inclina��o mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais pr�ximo do plano direito ou esquerdo), ser� o lado correspondente da membrana timp�nica (na figura abaixo, temos a vis�o da membrana timp�nica direita).

Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo tamb�m s�o evidentes: o ligamento malear anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regi�es: uma menor e mais superior – a parte fl�cida – e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos – a parte tensa. Al�m desta divis�o, para a melhor localiza��o das les�es da membrana timp�nica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes s�o �ntero-superior, �ntero-inferior, p�stero-inferior e p�stero-superior.

Devemos sempre procurar a presen�a do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, est� localizado no quadrante �ntero-inferior. Este cone de luz nada mais � que um reflexo da luz do otosc�pio.

Les�es no quadrante p�stero-superior s�o consideradas mais graves devido as suas rela��es mais amplas com as articula��es dos oss�culos e com o nervo corda do t�mpano. Contudo, acessos cir�rgicos no quadrante �ntero-inferior correm o risco de les�o da art�ria car�tida interna (que passa nesta regi�o do osso temporal separada da orelha m�dia por uma fina placa �ssea) e no quadrante p�stero-inferior, les�o do seio sigm�ide.

Rinoscopia anterior e posterior.A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as m�os livres (espelho

frontal e/ou fot�foro) para manipula��o da cavidade nasal. A avalia��o completa da cavidade nasal pode ser feita por meio da rinoscopia anterior e da posterior.

A rinoscopia anterior consiste na avalia��o da cavidade nasal atrav�s das narinas, com o aux�lio de um esp�culo nasal. O instrumental b�sico da rinoscopia anterior � constitu�do do espelho de Glatzell, do esp�culo nasal, da pin�a baioneta, do algod�o laminado e da solu��o de efedrina a 2%. A vis�o especular da cavidade nasal permite a avalia��o das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realiza��o da rinoscopia,

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devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabeça parada para o exame do assoalho da cavidade nasal; (2) com a cabeça levantada, para avaliar o meato nasal médio.

A rinoscopia posterior consiste na utilização do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia indireta), cuja lente será voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituída pelo uso de endoscópios.

Oroscopia.A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxílio de uma espátula ou abaixador de língua. Para a

realização do exame, o paciente abaixa a boca sem por a língua para fora. Isso porque, ao projetar a língua, as formações anatômicas posteriores da cavidade oral também são projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a inspeção.

Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada, que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.

Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável para alguns diagnósticos.

Laringoscopia indireta.Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da

rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. Contudo, ao se realizar a laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem é invertida.

A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.