Semiologia Da Mao

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES: JOS FALCETTI REDAO: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE

SEMIOLOGIA DA MO

SEMIOLOGIA DA MOProf. Rames Mattar Jnior Prof. Ronaldo J. Azze Segundo Testut e Jacob, a mo seria o segmento terminal do membro superior, continuao do punho, terminando distalmente com os dedos. Seu limite proximal seria dado por um plano horizontal que passa pelo pisiforme e pelo escafide. Seu esqueleto corresponderia a segunda fileira do carpo, aos ossos metacrpicos e s falanges. A primeira fileira pertenceria regio do punho. Tal diviso didtica no a correta, pois no considera a mo como um segmento corpreo essencialmente funcional e, por isso mesmo, dependente do restante do membro superior, at s razes do plexo braquial nos foramens vertebrais. Seu limite superior, como extraordinrio elemento de preenso e sensibilidade, estaria mais apropriadamente localizado no crtex cerebral contra-lateral (Bunnel). Clnica e anatomicamente podemos dividi-la em: Mo: Regio Ventral (palma) Regio Dorsal Dedos: Regio Ventral Regio Dorsal

MO VENTRAL (PALMA)A regio ventral, ou palmar, apresenta trs salincias: Eminncia Tenar Eminncia Hipotenar Salincia Digito-palmar Estas salincias circundam o oco da mo no centro da palma. Nesta regio encontramos as pregas cutneas que devem ser consideradas como conseqncia dos movimentos fisiolgicos: Movimento flexo flexo oponncia

Articulao 1 prega distal ou inferior 2 prega mdia 3 prega proximal ou superior Metacarpo-falangiana Metacarpo-falangiana Trapzio-metacarpiana

Publicao Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 So Paulo SP

PRODUO GRFICA: Coordenao Editorial: baco Planejamento Visual Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustraes Mdicas: Jos Falcetti Diagramao e Editorao Eletrnica: Alexandre Lug Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impresso: Nova Pgina Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAO: Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 01423-010 So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

REDAO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

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Estas pregas formam a figura de um M maisculo com sua base voltada para o lado ulnar. A prega palmar mdia est a cerca de 2,5 cm distal do arco arterial profundo e 1,5 cm distal do arco palmar superficial.

1 a poro mdia, ou aponeurose palmar propriamente dita, localiza-se no oco da mo e se caracteriza por ser forte, espessa e possuir septos; 2 a poro lateral, ou aponeurose da eminncia tenar, que se caracteriza por ser tnue; 3 a poro medial, ou aponeurose da eminncia hipotenar, que tambm fina e delicada. na aponeurose palmar que se assenta a molstia de DUPUYTREN, que nada mais que uma metaplasia fibrosa desta estrutura. As aponeuroses palmares e dorsais dividem a mo em compartimentos que podem ser sede de patologias compressivas tumorais, inflamatrias e infecciosas.

TUNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDES FLEXORES DA MOOs tendes flexores, ao chegarem no punho, se introduzem por baixo do ligamento anular anterior do carpo. Este ligamento se constitui numa cinta fibrosa, de forma quadriltera, que se extende transversalmente de um a outro lado do carpo e mede de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de comprimento. Junto com o assoalho, formado pelos ossos, cpsula e ligamentos do carpo, o ligamento anular anterior do carpo forma um tnel por onde passam tendes flexores superficiais e profundos dos dedos, flexor longo do polegar e nervo mediano. Nesta regio, os tendes flexores so envolvidos por membranas sinoviais, sendo o lquido sinovial de grande importncia para a sua nutrio e lubrificao. O nervo ulnar passa por um tnel separado na regio do carpo, denominado canal de Guyon, cujos limites so o pisiforme e o hmulo do hamato. Os tendes extensores so envolvidos por membrana sinovial ao nvel do punho. Nessa regio encontramos seis compartimentos, tendo a cpsula articular dorsal do punho como o assoalho, e o ligamento transverso, ou retinculo dos extensores, como o teto.

Aspecto normal da regio palmar da mo. Notar as pregas cutneas e a figura do M com a base voltada para o lado ulnar.

PELEA pele da regio ventral, sem plos e sem glndulas sebceas, mas com muitas glndulas sudorparas, muito aderente aos planos profundos, sendo praticamente imvel em quase toda sua extenso. Sua espessura geralmente maior que em outras regies do corpo e tende a aumentar, com a formao de calosidades, em indivduos que a submetem a presso e esforos exagerados.

APONEUROSE PALMARA aponeurose superficial pode ser dividida em trs pores:

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Compartimentos primeiro

Tendes Abdutor longo do polegar Extensor curto do polegar

segundo terceiro quarto quinto sexto

Extensor radial longo do carpo Extensor radial curto do polegar Extensor longo do polegar Extensor comum dos dedos Extensor prprio do indicador Extensor prprio do dedo mnimo Extensor ulnar do carpo

INERVAOA mo recebe inervao dos nervos mediano, ulnar e radial. Este ltimo inerva os msculos extensores extrnsecos. Podemos resumir as funes desse nervos: Nervo Mediano sensibilidade para o polegar, indicador, dedo mdio e metade radial volar do anular; motricidade dos msculos flexores extrnsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e poro radial do flexor profundo dos dedos); Motricidade de intrnsecos (cabea superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e mdio). Nervo Ulnar sensibilidade para dedos mnimos e metade ulnar do anular; motricidade de msculos extrnsecos (flexor ulnar do carpo e poro ulnar do flexor profundo dos dedos); motricidade de intrnsecos (cabea profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, msculos da eminncia

hipotenar, intersseos palmares, intersseos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mnimo). Nervo Radial: sensibilidade para a regio da tabaqueira anatmica; motricidade dos msculos extensores extrnsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor prprio do indicador, extensor prprio do dedo mnimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar).

VASCULARIZAOA mo recebe nutrio vascular arterial atravs das artrias radial e ulnar que formam os arcos palmares superficial e profundo. O arco palmar superficial mais proximal e dele emergem as artrias digitais para os dedos. O arco palmar profundo situa-se mais distalmente e dele emerge a artria policis princeps que origina as artrias digitais para o polegar, artria digital radial para o indicador e artrias intersseas. A drenagem venosa se faz principalmente atravs de veias dorsais superfi-

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Tneis, bainhas senoviais, inervao e vascularizao da mo.

Artria e nervo digitais

Arco palmar superficial Artria policis princeps

Artria ulnar Nervo mediano Nervo ulnar Artria radial

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ciais.

ESQUELETOA regio do carpo constituda por oito ossos que so distribudos em duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafide, semilunar, piramidal e pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal encontramos o trapzio, trapezide, capitato e hamato. Esses mantm uma congruncia perfeita graas a ao de ligamentos fortes localizados principalmente na regio ventral. As articulaes radiocarpica, intercarpica e carpo-metacarpiana promovem movimentos de flexo, extenso, aduo e abduo cuja somatria forma uma figura de uma elpse. A articulao trapzio-metacarpiana do polegar do tipo selar e permite um elevado grau de liberdade articular. As articulaes metacarpo-falangianas, alm de permitir movimentos de flexo-extenso, quando estendidas permitem movimentos de aduo e abduo. Por outro lado, as articulaes interfalangianas permitem apenas movimentos de

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flexo e extenso.

MUSCULATURA INTRNSECAOs msculos intrnsecos so aqueles que se originam e se inserem na mo. A ao dessa musculatura de fundamental importncia. So constitudos pelos msculos da eminncia tenar, hipotenar, msculos intersseos e lumbricais. Msculos da Eminncia Tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar. Msculos da Eminncia Hipotenar: abdutor, flexor curto e oponente de dedo mnimo. Os intersseos dorsais realizam a abduo dos dedos e a flexo da metacarpofalangiana com extenso das interfalangianas. Os intersseos ventrais realizam a aduo dos dedos e, junto com os intersseos dorsais e lumbricais, realizam a flexo da metacarpofalangiana e extenso das interfalangianas. Os lumbricais se originam dos flexores profundos dos dedos passam radialmente s articulaes metacarpofalangianas, e se inserem no aparelho extensor. Realizam a flexo das metacarpofalangianas e

Msculos intrnsecos da mo (vista palmar)

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Msculos intrnsecos da mo (vista dorsal)

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extenso das interfalangianas.

DEDOSREGIO VENTRAL

PELEApresenta as pregas de flexo proximal ou digito palmar, mdia e distal. A prega de flexo proximal situa-se a 1,5 cm distal a articulao MCF. A prega de flexo mdia corresponderia aos movimentos da articulao IFP, situando-se exatamente a seu nvel e a prega distal localiza-se 0,5 cm proximalmente a IFD. Deve-se considerar as pregas de flexo dos dedos como pontos de referncia para localizao clnica ou cirrgica destas articulaes. A pele da regio ventral dos dedos apresenta as mesmas caractersticas que as da palma da mo, com a derme extremamente rica em terminaes vasculares e nervosas, principalmente na polpa dos dedos, que a regio de maior sensibilidade ttil (olhos da mo). Na epiderme das polpas digitais encontramos salincias concntricas que variam enormemente em forma e disposio, constituindo as impresses digitais. O Tecido Celular Subcutneo constitudo por um quadriculado que fixa a derme bainha dos flexores. constitudo por tecido gorduroso, vasos e nervos. O processo infeccioso do tecido celular subcutneo, denominado panarcio, extremamente doloroso e algumas das razes so a rica inervao da regio e a inextensibilidade dos tecidos. Na falange distal no h a bainha fibrosa dos flexores e o trabeculado do tecido celular subcutneo se fixa diretamente no osso. Nessa regio os processos infecciosos so de morbidade maior, pois podem contaminar diretamente a falange.

ponsvel por um dos mecanismos mais elaborados para a funo da mo. Correspondendo a ZONA II da mo, o tnel osteofibroso constitudo no seu assoalho pela placa volar e com seu revestimento conjuntivo existem reforos que formam as polias que podem ter forma de arco (polias arciformes) ou de cruz (polias cruciformes). A anatomia destas polias tem sido discutida

BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES TNEL OSTEOFIBROSOA formao de um verdadeiro tnel por onde deslizam os tendes flexores res-

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at hoje e um modelo anatmico aceito mostrado a seguir: O Tnel Osteo Fibroso revestido por uma membrana sinovial que produz lquido sinovial. Este importante no apenas para a lubrificao dos tendes como tambm para a nutrio dos mesmos. Pelo Tnel osteofibroso penetram vasos, ramos da artria digital, que formam verdadeiros mesos para atingir a face dor-

res. Esses so denominados vnculos.

Vnculos dos tendes flexores.

Observar o sistema vascular de nutrio dos tendes flexores. O tnel osteofibroso foi ressecado e podemos observar as vnculas longas e curtas dos tendes flexores superficial e profundo, contendo ramos vasculares da artria digital.

sal dos t e n des flexo-

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TENDES FLEXORESO tendo flexor superficial, ao nvel do 1/3 mdio da falange proximal, dividese em duas bandas que voltam a se unir no quiasma de Camper e, por este orifcio, passa o tendo flexor profundo do dedo.

xor profundo Zona II ("no mans land") ou zona de nngum de Bunnell , a zona do tnel osteofibroso Zona III ocorre a origem dos lumbricais. O tendo flexor envolto por tecido

a d

b c O flexor superficial insere-se na falange mdia, em leque, no seu 1/3 proximal e mdio. O flexor profundo insere-se no 1/3 proximal da falange distal.Anatomia do aparelho extensor: a) tendo extensor terminal b) tendes extensores laterais

g

i

c) tendo extensor central d) ligamento triangular e) ligamento retinacular transverso f) ligamento retinacular oblquo g) lumbrical h) intersseo i) banda sagital j) tendo extensor extrnseco

ZONAS REGIO VENTRAL DA MO E DEDOSh Zona I distal a insero do flexor superficial. Contm apenas o tendo fleh j

b

c a e ja) Tendo extensor terminal b) Tendo extensor central c) Tendo extensor extrnseco d) Tendo intrnseco (Lumbrical) e) Tendo intrnseco (Intersseo) f) Ligamento retincular oblquo

h

g

f i d

g) Ligamento retincular transverso h) Ligamento de Cleland i) Ligamento intermetacarpiano transverso j) Banda sagital

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areolar ricamente vascularizado Zona IV tnel do carpo Zon V proximal ao tnel do carpo

REGIO DORSALA pele da regio dorsal da mo e dos dedos provida de pelos, mais elstica e menos aderente aos planos profundos. Possui pregas cutneas mais evidentes na regio das articulaes interfalangianas. O tecido celular subcutneo na regio dorsal pouco espesso e por ele transitam as veias superficiais dorsais, principais responsveis pela drenagem venosa dos dedos e da mo. Os tendes extensores, ao nvel dos dedos, formam um verdadeiro aparelho cujos elementos constituem um mecanismo complexo de vetores de fora. O tendo extensor extrnseco (msculos extensores comuns e prprios) recebe ao nvel da articulao MCF a insero dos msculos intrnsecos (lumbricais e intersseos) e, a partir da, divide-se em 3 pores: 2 bandas laterais e 1 banda central. A banda central ir se inserir ao nvel da falange mdia e as 2 bandas laterais unem-se distalmente para se inserir na falange distal. Este aparelho extensor recebe insero de vrios ligamentos como os ligamentos retinaculares oblquo e transverso, ligamento Cleland, etc. O Sistema steo Articular dos Dedos constitudo pela articulao metacarpofalangiana do tipo condilar, que permite movimentos de flexo extenso e, quando em extenso, graas ao relaxamento dos ligamentos colaterais, movimentos de aduo e abduo. As articulaes interfalangianas, do tipo gnglimo, permitem apenas movimentos de flexo e extenso. O Sistema Ligamentar dos Dedos

Paciente portador de uma leso dos flexores do dedo anular realizando flexo de todos os dedos.

complexo e extremamente importante para o funcionamento harmnico das diversas estruturas motoras. Alm das cpsulas articulares das diversas articulaes, a placa volar pode ser considerada o reforo ventral e os ligamentos colaterais o reforo lateral. Alm desses, os ligamentos retinaculares oblquos e transversos tem grande importncia no funcionamento do aparelho extensor. O ligamento osteocutneo de Cleland limita a excurso das partes moles no movimento de flexo extenso dos dedos. O ligamento de Grayson estabiliza o feixe vsculo-nervoso em sua posio anatmica.

INSPEOInspeo Esttica A mo em repouso apresenta uma posio caracterstica das articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas, com flexo progressivamente maior do indicador para o dedo mnimo. Quando um dedo mantm-se em extenso, na posio de repouso, pode-se pensar emSindactilia complexa esquerda (com fuso de falanges entre o dedos mdio e anular).

esquerda mo na posio de repouso (normal) e direita mo em repouso com leso dos flexores do dedo mdio.

leso dos tendes flexores.

Braquisindoctilia.

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Podemos perceber que, na mo dominante, a musculatura intrnsica mais desenvolvida e os sulcos das pregas cutneas so mais profundos. Alm disso, podemos observar calosidades nas mos nas regies de maior atrito. Na mo normal observamos que a regio palmar forma uma concha, cujos limites seriam as eminncias tenar e hipotenar. Esta forma dada pela presena dos arcos transverso palmar proximal, depresses arcoSalincias transverso palmar distal e arco longi-

tudinal palmar. Tais arcos so mantidos pelos msculos intrnsecos da mo, de tal Salincias depresses forma que, na sua paralisia, a forma de

concha desaparece. Os ligamentos transverso do carpo e intermetacarpiano transverso colaboram com a manuteno dos arcos palmar transverso proximal e distal respectivamente. inspeo esttica, j podemos notar pregas cutneas anormais ao nvel das comissuras dos dedos. Estas pregas, denominadas sindactilias, constituem-se numa das deformidade congnita mais freqentes da mo e limitam sua funo por restringir os movimentos.

Ao nvel das articulaes metacarpofalangianas, na regio palmar, observamos a formao de salincias e uma discreta depresso localizada ao lado dos dedos. As salincias correspondem presena de tecido gorduroso e dos feixes vasculo-nervosos constitudos por uma artria e uma nervo. As depresses correspondem ao tnel osteofibroso contendo os tendes flexores.

Na regio do dorso da mo, em repouso, observamos as salincias for-

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Cistos sinoviais ao vivel de punho.

Outras leses csticas

madas pelas cabeas dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais saliente. Nas freqentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendncia das cabeas de desviaremse para volar apaga a salincia e os sulcos existentes nessa regio. A transparncia das unhas permite examinar o leito ungueal e a microcirculao,1 2

1 Encondroma no 3 metacarpeno. 2 Tumor de clulas gigantes (partes moles).

oferecendo informaes do estado hemodinmico local ou sistmico. A unha tambm sede freqente de patologias infecciosas, bacterianas e fngicas. Por outro lado, pode haver alteraes ungueais causadas por patologias sistmicas. Ex.: unha em baqueta de tambor em patologias cardio-pulmonares crnicas.

Depresses cutneas, ndulos e cordes na molstia de Dupuytrem.

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Deve-se observar, com ateno, a presena de cicatrizes, que associadas a outras alteraes, podem fazer diagnstico de leses em determinadas estruturas da mo. Podemos citar, por exemplo, uma cicatriz ao nvel de topografia de feixe vsculo-nervoso associada a perda de tropismo da pele e ausncia de sudorese, fazendo diagnstico da leso de um nervo digital. Os aumentos de volume devem levantar a suspeita de tumores. Os tumores sensu lato mais freqentes da mo so os de partes moles e corresponderiam aos cistos sinoviais. O tumor sseo mais frequente o encondroma, que freqentemente mantm-se assintomtico at causar uma fratura patolgica. Tumores malignos so raros. Tumores pulsteis em topografia de artrias so os aneurismas. Um tumor de partes moles frequente na mo o tumor de clulas gigantes (xantona). As depresses ao nvel da mo podem aparecer como conseqncia de leso de estruturas msculo tendinosas, sseas ou mesmo na molstia de Dupuytren, onde a metaplasia fibrosa da fascia palmar leva a retrao da pele suprajacente. Na molstia de Dupuytrem pode-se palpar mdulos e cordes formados pela fascia palmar patolgica.

Nesses compartimentos, que funcionam como verdadeiras polias, h revestimento de tecido sinovial. Compartimento 1 Localiza-se ao nvel do processo estilide do rdio. Por este compartimento passam os tendes abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Com a abduo e extenso do polegar estes tendes ficam mais evidentes e facilmente palpveis. O processo inflamatrio ao nvel desses compartimentos bastante frequentes e denominado tenosinovite De Quervain. Este compartimento forma o limite radial da tabaqueira anatmica. Compartimento 2 Neste compartimento passam os tendes extensor radial longo e curto do carpo. O tendo extensor radial curto mais ulnar e central em relao ao punho, inserindo-se na base do terceiro metacarpo. Estes tendes so mais facilmente palpveis pedindo ao paciente para fletir os dedos e estender o punho. Nessa situao eles so visveis e palpveis na regio lateral ao tubrculo de Lister do rdio. Compartimento 3 Contm o extensor longo do polegar. Este compartimento forma a borda ulnar da tabaqueira anatmica. O tendo extensor longo do polegar faz polia no tubrculo de Lister do rdio e, por haver um grande atrito nesta regio, este tendo rompe-se com grande freqncia, principalmente aps fraturas da extremidade distal do rdio, doena reumatide, etc. Compartimento 4 imediatamente ulnar ao 3 compartimento e imediatamente radial a articulao radio ulnar distal. Por este compartimento passam o extensor comum dos dedos1e o extensor prprio do indicador. Este ltimo localiza-se 2 3 em posio medial em relao ao extensor comum do mesmo dedo e respons4 vel pela extenso independente do indica5 6 dor. Compartimento 5 Localiza-se ao nvel da articulao rdio ulnar distal e contm o tendo extensor prprio do dedo mnimo. Este tendo localiza-se medialmente ao tendo extensor comum deste

PALPAO DA PELEA pele da regio palmar da mo e dos dedos mais espessa e fixa aos planos profundos. Essa fixao dada por fibras que se originam da fascia palmar e por ligamentos ao nvel dos dedos (ligamentos de Cleland e Grayson). Durante a palpao da pele deve-se observar alteraes na temperatura da mo, pois um aumento de temperatura pode indicar processo infeccioso ou inflamatrio. A pele seca por anidrose ser indcio de leso nervosa.

PALPAO DE PARTES MOLESA maioria dos tendes so palpveis ao nvel do punho e mo. Na regio dorsal do punho temos seis compartimentos separados por onde os tendes passam.

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Na regio ventral do punho podemos tambm palpar as estruturas tendinosas:

Da mesma forma que no punho, esses tendes podem ser palpados ao nvel do dorso da mo quando os dedos so

mesmo dedo. Durante a extenso do dedo mnimo possvel palpar estes dois tendes extensores ao nvel do dorso da mo. Graas ao tendo extensor prprio do dedo mnimo possvel realizar a extenso independente deste dedo. Compartimento 6 Situa-se medialmente a articulao radio ulnar distal, posterior cabea da ulna. O tendo extensor ulnar do carpo passa por este compartimento para se inserir na base do V metacarpo. Este tendo mais facilmente palpado com a extenso e desvio ulnar do punho. Quando ocorre leso desse compartimento o tendo extensor ulnar do carpo pode deslocar-se medialmente durante a pronao.

Palpao do palmar longo com a flexo do punho contra resistncia.

Flexor Ulnar do Carpo- Pode ser palpado pedindo para o paciente fletir o punho. Localiza-se na poro ventro medial do punho e pode ser palpado at o pisiforme ao nvel da base da eminncia hipotenar. O flexor ulnar do carpo situa-se imediatamente anterior ao feixe vsculo-

Palpao do flexor radial do carpo com a flexo do punho contra resistncia.

Palpao do flexor ulnar do carpo.

nervoso da artria e nervo ulnar. O pulso da artria ulnar pode ser palpado at a base da eminncia hipotenar. Nessa regio, o feixe vsculo-nervoso penetra numa depresso que existe entre o osso pisiforme e o hmulo do hamato que convertido em um tnel osteofibroso. Este canal denominado tnel de Guyon, e sede frequente de patologias compressivas.

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Palpar Longo mais facilmente palpado com o punho fletido. Sua palpao pode ser ainda facilitada realizando uma pina digital entre os dedos mnimos e polegar. Dessa forma, o Palmar Longo torna-se mais evidente ao nvel da linha mdia da face anterior do punho. Em cerca de 5% a 10% da populao encontramos ausncia do palmar longo. O tendo do palmar longo muito utilizado como enxerto j que sua ausncia no compromete significativamente a funo da mo. Flexor Radial do Carpo pode ser palpado na regio ventro lateral do punho. um tendo espesso e mais centralizado em relao ao punho quando comparado com o flexor ulnar do carpo. A artria radial situa-se lateralmente ao tendo radial do carpo. Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor radial do carpo, por baixo do palmar longo, encontramos os tendes flexores superficiais e profundo dos dedos, alm do nervo mediano. Tnel do Carpo O tnel do carpo pode ser delimitado por quatro proeminncias sseas: proximalmente pelo pisiforme e pelo tubrculo do escafide; distalmente pelo hmulo do hamato e pelo tubrculo do trapzio. O ligamento transverso do carpo corre por entre essas quatro proeminncias sseas constituindo-se no teto do tnel do carpo. O assoalho deste tnel formado pelos ssos do carpo, cpsula e ligamento volares. Por este tnel passam o nervo mediano, tendes flexores profundo dos dedos e flexor longo do polegar. O tnel do carpo importante por conter estruturas nobres, por ser sede freqente de patologias compressivas e por se constituir em um tnel osteofibroso revestido por tecido sinovial. Nessa regio os tendes so tambm nutridos por embebio

Sinal de Tinel: percusso ao nvel do nervo mediano e presena de choque, hiperestesia ou formigamento no territrio inervado pelo mediano.

Sinal de Phalen: flexo dos punhos provoca uma diminuio do continente do canal do carpo e provoca piora da compresso do nervo mediano. Aparece sinais de hipoestesia ou hiperestesia no territrio inervado pelo mediano.

pelo lquido sinovial. Na sndrome do tnel do carpo a compresso do nervo mediano causar uma hipoestesia no territrio deste nervo, alm de uma paresia com hipotrofia ao nvel da eminncia tenar. A sndrome do tnel do carpo poder ser conseqncia de seqela de traumas, que alteram a anatomia da regio, como nas fraturas de Colles ou fraturas e luxaes dos ossos do carpo (diminuio do continente), ou ainda por sinovites secundrias a doena reumatide, patologias sistmicas que causam edema (aumento do contedo), etc.. A sndrome do tnel do carpo potencialmente frequente em mulheres ps menopausa ou durante a gravidez, graas alteraes hormonais existentes. O diagnstico da sndrome do tnel do carpo pode ser feito clinicamente atravs da histria do paciente, existncia da hipoestesia com ou sem hipotrofia caracterstica, presena de sinais especiais (Tinel e Phalen), sendo que a eletromiografia poder auxiliar em casos duvidosos. Os tendes flexores dos dedos e do polegar podem ser palpados na regio central da mo, pedindo para o paciente realizar a flexo dos dedos a partir da extenso total. Dessa mesma forma pode-se palpar o flexor longo do polegar no limite medial de eminncia tenar. Ocasionalmente, a primeira

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polia arciforme (A 1) pode se tornar estreita para a passagem de tendes flexores dos dedos. Nessa situao ocorrer um travemento do dedo na posio de flexo, denominado dedo em gatilho (trigger finger). Pela dificuldade em penetrar no tnel osteofibroso, forma-se um pseudo ndulo ao nvel do tendo flexor. Dessa forma, ao realizar a flexo, o pseudo ndulo dirige-se proximalmente at sair do tnel osteofibroso. Ao realizar a extenso o pseudo ndulo trava o movimento devido a dificuldade em penetrar na primeira polia arciforme. Com algum esforo, o pseudo ndulo consegue passar pela polia estenosada, e a, correr rapidamente pelo tnel, como se fosse um gatilho que dispara repentinamente. Ocasionalmente, pode-se at ouvir um estalido. Eminncia Tenar Localiza-se na base do polegar, e constituda por quatro msculos que concedem mobilidade ao polegar. Esses msculos so basicamente inervados pelo nervo mediano, com exceo do adutor do polegar e poro profunda do flexor curto, que so inervados pelo

nervo ulnar. Deve-se observar hipotrofia e hipertrofia dessa regio. Eminncia Hipotenar Localiza-se imediata e proximalmente ao dedo mnimo indo at o punho. formada por trs msculos que so inervados pelo nervo ulnar. Deve-se observar o trofismo desses msculos. A hipotrofia muscular pode aparecer como sndrome de compresso do nervo ulnar ao nvel do Canal de Guyon ou canal cubital no cotovelo. Superficialmente aos tendes flexores existe a aponeurose palmar, que deve ser examinada procurando-se ndulo e aderncias, que podem ser as caractersticas da Molstia de Dupuytren. O aumento de volume de uma articulao interfalangiana poder traduzir uma

Palpao do processo estilide do rdio. Distalmente encontra-se o escafide na tabaqueira anatmica.

Palpao do tubrculo de Lister. Distalmente e no eixo do 3 metacarpo encontra-se o semilunar e o capitato.

sinovite secundria a artrite reumatide (ndulo de Bouchart). Da mesma forma, os ndulos duros e dolorosos localizados na articulao interfalangiana distal so caractersticos da osteoartrose (ndulos de Heberden). As polpas digitais possuem uma consistncia prpria. H uma grande riqueza de terminaes nervosas e vasculares. As patologias que as comprometem devem ser consideradas graves por afetarem uma regio que participa de praticamente todas as funes das mos. As

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polpas distais so particularmente sensveis infeco, por no haver espao para progresso de edema ou hematomas. Os processos infecciosos ou tumorais so dolorosos, exigindo descompresso.

PALPAO DE PARTES SSEASRdio Podemos palpar o processo estilide do rdio na face mais lateral e distal desse osso. Localizado mais dorsalmente e proximalmente ao processo estilide, palpamos outro acidente sseo, o Tubrculo de Lister. neste tubrculo que o tendo do extensor longo do polegar faz uma verdadeira polia. Localizado distalmente ao processo estilide do rdio e ao tubrculo de Lister, notamos a tabaqueira anatmica, que corresponde a um sulco na face dorso-lateral do punho, cujos limites so: LATERAL, abdutor longo e extensor curto do polegar; MEDIAL, extensor longo do polegar; PROXIMAL, extremidade distal do rdio. Ulna Na face dorso medial e distal da ulna podemos palpar o processo estilide da ulna. Podemos notar que o processo estilide da ulna localiza-se em mdia 5 a 8 mm mais proximal ao proces-

um parmetro para verificao da reduo. O carpo classicamente composto por duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafide, semilunar, piramidal e pisiforme. A fileira distal composta tambm, de radial para ulnar, pelos ossos trapzio, trapezide, capitato e hamato. Escafide: o maior osso da fileira proximal e o mais suscetvel fratura por sua posio quase que intercalar entre as duas fileiras. O escafide pode ser palpado ao nvel da tabaqueira anatmica, logo distal ao processo estilide do rdio, como um assoalho convexo. Na posio anatmica o escafide mantm uma posio oblqua em relao ao eixo do antebrao, de tal forma que sua poro distal mais ventral. O tubrculo do escafide, que corresponde a sua poro mais distal, pode ser palpado na base da eminn-

cia tenar. O desvio ulnar facilita a palparegio central e dorsal do punho em posio neutra. o do corpo do escafide ao nvel da tabaqueira anatmica e, por outro lado, leva uma horizontalizao do escafide, fazendo com que seu tubrculo tornese menos saliente. O desvio radial do punho leva a uma verticalizao do escafide tornando sua tuberosidade mais

Palpao da superfcie dorsal cncava do capitato na

Palpao do escafide ao A palpao dessas so estilide do rdio. nvel da tabaqueira anatmica.

estruturas, como pontos de referncia, so particularmente importantes nas fraturas da extremidade distal do rdio e da ulna. Essas fraturas so muito freqentes e podemos citar a fratura de Colles, onde ocorre um encurtamento do rdio pelo desvio caracterstico, sendo a palpao das apfises estilides do rdio e da ulna

Palpao do semilunar na regio dorsal do punho em flexo.

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saliente ao nvel da base da eminncia tenar.

Trapzio: O trapzio tambm pode ser palpado ao nvel da tabaqueira anatmica. possvel palpar e perceber que logo aps o escafide, que possui uma superfcie convexa, aparece um sulco que corresponde articulao entre o escafide e o trapzio. Aps o sulco, palpamos o trapzio, que possui uma superfcie mais

como o semilunar, tornam-se mais dorsais e preenchem a cavidade ou depresso dorsal. A articulao entre o capitato e a base do terceiro metacarpiano tambm pode ser palpada facilmente na regio dorsal.

Palpao do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem triangular) entre a apfise estilide da ulna e o piramidal.

plana. Um pouco mais distalmente, palpamos outro sulco que corresponde a articulao trapzio-metacarpiana, que do tipo selar.

Semilunar: Com o punho fletido, pode-se palpar o semilunar, que se projeta distalmente, na superfcie articular dorsal do punho. Sua face dorsal convexa e seguida, distalmente, pela superfcie cncava do capitato. Complexo Ulno Carpal: Distalmente ao processo estilide da ulna pode-se palpar a presena um tecido de consistncia cartilaginosa na face medial do punho. Sabemos que, nos humanos, a ulna no se articula verdadeiramente com o carpo e, nessa regio entre a extremidade distal da ulna e o carpo, encontramos uma srie de estruturas que formam o complexo ulno carpal: fibrocartilagem triangular, e ligamentos ulno carpais (ulno-semilunar e ulno piramidal). Piramidal: distalmente ao complexo ulno carpal, podemos palpar na face medial do carpo o piramidal que possui uma superfcie convexa nessa regio.

Palpao do piramidal na regio medial do punho.

Capitato: o maior dos ossos do carpo. Se palparmos o tubrculo de Lister e caminharmos distalmente na regio central do dorso do punho em posio anatmica, notaremos que aparece uma depresso. Essa depresso corresponde superfcie dorsal cncava do capitato. O semilunar, na posio anatmica, dificilmente palpado por estar contido na fossa articular do rdio. Ao realizar a flexo do punho, a cabea e o colo do capitato, bem

Fratura-avulso da falange distal causando perda da ao motora do aparelho extensor.

Pisiforme: facilmente palpvel na base da eminncia hipotenar, na extremidade do tendo flexor ulnar do carpo. Hamato: O hmulo do hamato ventral e pode ser palpado distal e lateralmente ao pisiforme, ao nvel da eminncia tenar. Entre o pisiforme e o hmulo do hamato localiza-se o canal de Guyon. Neste canal, que possui como limite late-

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colo e a cabea dos metacarpianos. Com a articulao metacarpo-falangiana fletida a cabea pode ser palpada mais facilmente. Falanges: As falanges podem ser palpadas facilmente, com exceo de sua poro volar, devido a presena de ten-

Dedo em botoeira por leso do tendo extensor central.

ral o hamato e o medial o pisiforme, passam o nervo e a artria ulnar. Metacarpos: Os metacarpos so mais facilmente palpveis na regio dorsal j que, nessa regio, a pele e o TCSC so menos espessos e os tendes extensores so mais finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a difise, oDeformidade em pescoo de cisne.

des flexores e do tnel osteofibroso. Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos, edema, comparando um dedo com os outros.

Punho Flexo: Extenso: Desvio Ulnar: Desvio Radial: 80 80 30 20 graus graus graus graus

Metacarpofalangianas Extenso: Flexo: Aduo: Abduo: 30 graus 100 graus 20 graus 30 graus

DEFORMIDADES TPICAS Dedo em Martelo: Ocorre por leso do tendo extensor terminal em sua insero na Articulao Interfalangiana Proximal Flexo: 100-110 graus Extenso: 0 graus Articulao Interfalangiana distal Flexo: 90 graus Extenso 15 graus Carpo-Metacarpiana 2 dedo 3 dedo 4 dedo 5 dedo praticamente imvel praticamente imvel 5 graus de flexo 5 graus de extenso 10 graus de flexo 10 graus de extenso

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falange distal. A incapacidade de extenso da IFD promove a deformidade em flexo dessa articulao. O dedo em martelo pode ser conseqncia tanto de uma leso tendinosa como de uma fratura-avulso do dorso da base da falange distal.

Polegar A articulao trapzio-metacarpiana uma articulao do tipo selar que permite movimentos de: Flexo: 20 graus Extenso: 20 graus Abduo: 50 graus Articulao MF Abduo: 20 graus Rotao Interna: 40 graus Rotao Externa: 20 graus

Flexo: 50 graus Extenso: 0 graus Flexo: 90 graus Extenso: 15 graus

Articulao IF

Dedo em Botoeira: ocorre por leso do tendo extensor mdio em sua insero na base da falange mdia. A incapacidade de extenso da IFP promove a flexo dessa articulao. As bandas laterais, por perderem seus elementos de conteno, deslocam-se, ventralmente, como se fosse a casa de um boto (o boto seria a articulao IFP). Deformidade em Pescoo de Cisne: caracterizada por uma deformidade em extenso da IFP com flexo do IFD. observada com freqncia na artrite reumatide onde ocorre por leso dos elementos contensores do aparelho extensor. A deformidade em pescoo de cisne (swan neck) pode ainda ocorrer como conseqncia de uma deformidade em martelo, onde toda a fora extensora concentrada na IFP. Esta deformidade ainda freqente na paralisia cerebral e nas seqelas de leso do Sistema Nervoso Central por desequilbrio entre os msculos intrnsecos e extrnsecos.

zar a movimentao sucessiva dessas articulaes. So considerados como fisiolgicos: A aduo e abduo dos dedos, ao nvel da articulao metacarpofalangiana, ocorre quando esta encontra-se em posio de extenso, pois em flexo h o tensionamento dos ligamentos colaterais, que impedem este movimento. A movimentao da articulao carpo metacarpiana do quarto e quinto dedos deve ser considerada como de grande importncia na presso de objetos grandes. Alm disso, este movimento pode compensar desvios em fraturas do quarto e quinto metacarpiano consolidadas viciosamente.

MOVIMENTAO ATIVA realizada pelo paciente e o examinador ir testar a fora muscular das diversas unidades envolvidas no movimento dado. Deve-se levar em considerao os bloqueios articulares estudados anteriormente. possvel dar notas aos msculos: 0- msculo paralisado; 1- msculo apresentando contrao, porm sem produzir movimento; 2- msculo contrai e produz movimento incapaz de vencer a fora da gravidade; 3- msculo contrai e produz movimento capaz de vencer a for-

MOVIMENTAO PASSIVAO examinador, para estudar o grau de amplitude de cada articulao, deve reali-

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a da gravidade, mas incapaz de vencer uma pequena resistncia do examinador; 4- msculo contrai e capaz de vencer uma certa resistncia do examinador; 5msculo considerado normal para o bitipo do paciente. Pode-se medir a fora muscular na mo utilizando diversos modelos de dinammetros.

exame da movimentao ativa, do estudo da sensibilidade e dos reflexos. Extensor dos dedos: Extensor comum dos dedos {C7 nervo radial} Extensor prprio do indicador {C7 nervo radial} Extensor prprio do mnimo {C7 nervo radial}

EXAME NEUROLGICO Pesquisar seqelas de leses do SNC e a integridade de nervos perifricos Para testar a extenso dos dedos, deve-se estabilizar o punho e fletir as articulaes interfalangianas para tirar a ao dos msculos intrnsecos na extenso das IF. Nessa posio pede-se para o paciente realizar a extenso da MF contra uma

Teste do extensor longo do polegar.

Teste para o flexor superficial.

atravs do estudo da fora muscular no

Teste para o flexor profundo.

Teste do extensor curto do polegar.

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resistncia do examinador ao dorso da falange proximal. Flexo dos Dedos: Flexor Superficial dos Dedos {mediano, C7,C8, T1} Flexor Profundo dos Dedos {mediano, C7, C8, T1} {ulnar, C8, T1} Lumbricais 2 Mediais {ulnar C8} 2 Laterais {mediano C7} possvel realizar testes separados para os tendes flexores superficial e profundo. Mantendo os dedos em hiperexrtenso a origem e a insero do flexor profundo dos dedos permanecem afastadas. Como esse msculo comporta-se como um sinccio (massa muscular nica), ao bloquear um dedo, impedimos a ao do msculo para os outros dedos. Dessa forma, ao pedir para o paciente fletir o dedo, somente o flexor superficial ir agir fletindo a articulao IFP. Por outro lado, bloqueando a IFP em extenso e pedindo para o paciente fletir o dedo, apenas o flexor profundo ir agir fletindo a IFP.

{poro superficial- mediano C6, C7} {poro profunda- ulnar C8} Flexor Longo do Polegar {mediano C8, T1} O flexor longo do polegar pode ser testado pedindo-se para o paciente realizar a flexo da articulao interfalangiana. O flexor curto do polegar age fletindo a articulao metacarpofalangiana. Abduo do Polegar Extensor longo do polegar {nervo radial C7} Abdutor curto polegar {nervo mediano C6, C7} Pode-se testar os abdutores do polegar estabilizando a mo e realizando uma resistncia contra a abduo do polegar. O paciente pode utilizar os extensores do polegar para substituir a funo de abduo do polegar. Aduo do Polegar {nervo ulnar C8}

EXAME DA SENSIBILIDADE Abduo Digital: Intersseos dorsais {ulnar C8, T1} Abdutor do quinto dedo {ulnar C8, T1} Aduo Digital: Intersseos palmares ulnar {C8, T1} Extensor do Polegar: Extensor curto do polegar {radial C7} Extensor longo do polegar {radial C7} Testa-se o extensor longo do polegar pedindo para o paciente realizar a extenso da articulao interfalangiana do polegar. O extensor curto age na extenso da articulao metacarpofalangiana. FLEXO DO POLEGAR Flexor Curto do PolegarTeste de Bunnell-Littler para avaliar a musculatura intrnseca.

Sabemos que a inervao de todo o membro superior provm do plexo braquial. Este, por sua vez, formado pelas razes de C5, C6, C7, C8, T1. Do ponto de vista da sensibilidade, h uma seqncia lgica da inervao do mem-

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bro superior quanto a distribuio metamrica das razes: Face Lateral ombro e brao = C5 Face Lateral ante brao, polegar e indicador = C6 Dedo Mdio e regio palmar da mo = C7 Dedos anular e mnimo + face medial do ante brao = C8

inerva a metade ulnar da superfcie volar do dedo anular, a superfcie dorsal do anular e o dedo mnimo

TESTES ESPECIAIS1 Teste para flexor superficial dos dedos. 2 Teste para flexor profundo dos dedos 3 Teste de Bunnell- Littler- para avaliar os msculos intrnsecos da mo. Deve-se manter a articulao MF em extenso e tentar fletir a articulao interfalangiana proximal. A flexo desta articulao indica ausncia de hipertonia dos msculos intrnsecos e mede o tono desta musculatura. Para que este teste possa ser realizado h necessidade de que as articulaes MF e IFP estejam livres. 4 Teste dos ligamentos retinaculares: mede o tono dos ligamentos retinaculares. Mantm-se a articulao interfalangiana proximal em extenso e realiza-se a flexo da articulao interfalangiana distal. A resistncia ao movimento proporcionada pelos ligamentos retinaculares oblquos. Com a articulao IFP em flexo, os ligamentos retinaculares se relaxam e permitem a flexo da IFP com maior facilidade. 5 Teste de Allen: o objetivo deste teste avaliar a permeabilidade das artrias radial e ulnar. Deve-se pedir para o paciente abrir e fechar a mo vrias vezes, com vigor e rapidez, enquanto o examinador comprime as artrias radial e ulnar ao nvel do punho. Com os vasos comprimidos, pede-se para o paciente abrir a mo e, ento, libera-se uma das artrias mantendo a outra pressionada. O exame da perfuso da mo indicar se artria examinada est ocluida ou permevel. seguir, procede-se o exame para a outra artria.

Teste dos ligamentos retinaculares oblquos.

Face Medial do brao = T1 Em relao aos nervos perifricos, sabemos que a mo suprida por trs nervos: Nervo Radial: inerva uma pequena rea correspondente a tabaqueira anatmica e regio dorsal da extremidade proximal do polegar. Nervo Mediano: inerva o restante do polegar, dedo indicador e mdio e a metade radial da superfcie volar do dedo anular.

Nervo Ulnar:Teste de Allen para avaliar a permeabilidade da artria radial.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

6 Variante do Teste de Bunnell Littler: vrias so as situaes onde h apenas alterao do tono da musculatura intrnseca radial ou ulnar isoladamente. Nestas situaes pode-se examinar separadamente esses msculos realizando a abduo ou aduo ao nvel da MF estendida, relaxando um grupo de msculos e tensionando o outro para o teste. 7 Teste de Watson: para testar a instabilidade do escafide. Realiza-se um desvio ulnar no punho e, concomitantemente, pressiona-se o polo distal ou a tuberosidade do escafide. A seguir, o punho lentamente desviado radialmente, enquanto a presso no polo distal mantida, tentando impedir a sua flexo palmar. Quando o escafide est instvel o polo proximal subluxa dorsalmente e a manobra torna-se dolorosa. 8 Teste de Phalen flexo dos punhos causa uma diminuio do tnel do carpo e compresso do nervo mediano. 9 Teste de Tinel a percusso na regio volar do punho na topografia de nervo mediano com neuropatia compressiva (sndrome do tnel do carpo) causa uma hiperestsia (choque) no territrio inervado por este nervo. 10 Teste de Filkenstein: utilizado para as tenosinovites estenosantes do 1 compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realiza-se um desvio ulnar do punho passivo e forado e, se o teste for positivo, o paciente refere uma dor intensa ao nvel do 1 compartimento dorsal.Arnerican Orthopaedic Association. Manual of Orthopaedic surgery. Chicago: The American Qrthopaeclic Association, 1979. Arnerican Society for Surgery of the Hand. The hand: Examination and diagnosis. New York: Churchill Livingstone, 1983. Aubriot JH. The metacarpophalangeal joint of the thumb. In: Tubiana R, ed. The hand, Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1981:184. Azze R. J; Mattar Jr., R.: Propedeutica de la mano. In. Las Manos Luz D. R. Castaeda. Livraria Santos, 1977, p. 49 a 66. Backhouse KM, Catton VT. An experimental study of the functions of the lumbrical muscles in the hunan hand. J Anat 1954;88:133. Barton NJ. Fractures and joint injuries of the hand. ln: Wilson JN, ed. Fractures and joint injuries. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 1982:739.

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