UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG

UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA VIDA – UACV

CENTRO DE FORMAÇÃ DE PROFESSORES – CFP

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

MÓDULO: CLÍNICA MÉDICA I

DISCIPLINA: PNEUMOLOGIA

PROFESSORA: VANESSA

JOSIVAL PEREIRA DE ARAÚJO JUNIOR

“SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO”

CAJAZEIRAS – PB

2011

INTRODUÇÃO

O sistema respiratório é responsável pelo processo de respiração, que é o

transporte de oxigênio do meio externo até o nível celular e eliminação de gás carbônico no

sentido inverso. Os órgãos que compõem esse sistema estão agrupados em vias respiratórias

superiores e vias respiratórias inferiores. Fazem parte das vias respiratórias superiores: fossas

nasais, faringe e laringe. Essas vias têm como função servir de conduto aéreo, condicionar,

umidificar e filtrar o ar inspirado. As vias respiratórias inferiores são representadas pela

traquéia, árvore brônquica e alvéolos pulmonares. A traquéia se bifurca ao nível do ângulo de

Louis em brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo. Os brônquios principais

dão origem aos brônquios lobares, bronquíolos, bronquíolos respiratórios e bronquíolos

terminais que se terminam em alvéolos pulmonares. Estes possuem a função de promover as

trocas gasosas que é a passagem dos gases através da membrana alveolocapilar por diferença

de pressão parcial dos gases. Os brônquios lobares, bronquíolos e alvéolos compõem os

pulmões.

ANATOMIA CLÍNICA

Para semiologia do sistema respiratório faz-se necessário o conhecimento da

anatomia do tórax e das projeções dos pulmões no mesmo. Além do mais é necessário o

conhecimento das linhas e regiões que dividem o tórax, facilitando a localização de órgãos e

estruturas específicas.

Projeção dos Pulmões na Parede Torácica: Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a

borda superior das clavículas.

Ângulo de Louis: É uma importante referência clínica localizada na junção entre o manúbrio e

o corpo do osso esterno, correspondendo à articulação da 2ª costela.

Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): é o ângulo formado pelos dois rebordos costais.

Vértebra proeminente (7ª vértebra cervical): marca os locais onde os ápices pulmonares se

projetam no tórax.

LINHAS E REGIÕES TORÁCICAS

Linhas Torácicas Verticais

Linha médio-esternal: traçada verticalmente pelo meio do osso esterno.

Linhas esternais direita e esquerda: passa pela borda do osso esterno.

Linhas paraesternais direita e esquerda: vertical e eqüidistante entre as linhas esternal

e hemiclavicular.

Linhas hemiclaviculares direita e esquerda: vertical e traçada a partir do ponto

mediano da clavícula.

Linhas axilares anteriores direita e esquerda: ponto mais alto na prega anterior da

axila.

Linhas axilares médias direita e esquerda: vertical e eqüidistante entre as linhas

axilares anterior e posterior.

Linhas axilares posteriores direita e esquerda: ponto mais alto na prega posterior da

axila.

Linhas escapulares direita e esquerda: acompanha a borda medial da escápula, estando

o paciente com os membros superiores pendentes.

Linhas paravertebrais direita e esquerda: tangente á borda lateral das vértebras.

Linha espondiléia (vertebral ou médio-espinhal): passa pelos processos espinhosos das

vértebras torácicas.

Linhas Torácicas Horizontais

Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas e

ligam-se pela fúrcula esternal.

Linhas claviculares inferiores: seguem às bordas inferiores das clavículas

Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que passam pelas

terceiras articulações condroesternais direita e esquerda.

Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula.

REGIÕES ANTERIORES DO TÓRAX

Região supraclavicular (Direita e esquerda): limitada pela borda superior do m.

trapézio, pela linha clavicular superior e pelo prolongamento cervical da linha esternal.

Região clavicular (Direita e esquerda): projeção superficial da clavícula.

Região infraclavicular (Direita e esquerda): limitada pela linha clavicular inferior, pela

borda anterior do m. deltóide, linha das terceiras articulações condroesternais e pela

linha esternal.

Região mamária (Direita e esquerda): limitada pela linha das terceiras articulações

condroesternais, pela linha axilar anterior, linha das sextas articulações

condroesternais e pela linha esternal.

Região inframamária (Direita e esquerda): limitada pela linha da sexta articulação

condroesternal, pela linha axilar anterior e pela arcada costal.

Região supra-esternal: limitada pela laringe, pela fúrcula esternal e pelas bordas

internas dos mm. Esternocleidomastóideos.

Região esternal superior: limitada pela fúrcula, pela linha da terceira articulação

condroesternal e pelas linhas esternais.

Região esternal inferior: projeção superficial do osso esterno, abaixo da linha da

terceira articulação condroesternal.

REGIÕES LATERAIS DO TÓRAX

Região axilar (Direita e esquerda): limitada pela linha escapular superior, linha

espondiléia e borda superior do m. trapézio.

Região infra-axilar (Direita e esquerda): limitada pela linha da sexta articulação

condroesternal, linha axilar anterior e posterior e arcada costal.

REGIÕES POSTERIORES DO TÓRAX

Região supraescapular (Direita e esquerda): limitada pela linha escapular superior,

linha espondiléia e borda superior do m. trapézio.

Região supra-espinhal (Direita e esquerda): fossa supra-espinhal

Região infra-espinhal (Direita e esquerda): fossa infra-espinhal

Região interescapulovertebral: região compreendida entre a borda medial da escápula

e a linha espondiléia.

Região infra-escapular: limitada pela linha escapular inferior, linha axilar posterior,

linha médio-escapular e pela borda inferior do tórax.

EXAME CLÍNICO

ANAMNESE

História da Doença Atual: é importante deixar o paciente falar livremente, sem interromper, e

só depois anotar.

Identificação Pessoal

Idade: em crianças são mais comuns má formações (atrevia esofágica, pneumotórax e

etc.), tuberculose primária, síndrome da angústia respiratória e pneumonia por

estafilococo. Na faixa etária entre 40 e 60 anos as doenças mais comuns são enfisema,

asma, bronquite e carcinoma. Nos idosos as pneumonias são mais graves.

Sexo: bronquite crônica, enfisema e carcinoma brônquico são mais freqüentes em

homens.

Procedência, profissão e ocupação: é importante fazer o levantamento da ocupação

atual e das anteriores para saber o material com que o paciente lida, se exerce

atividade ao ar livre ou em ambientes fechados.

Antecedentes pessoais e familiares: infecções pulmonares na infância podem reduzir as

reservas respiratórias no futuro. Deve-se investigar a possível existência de antecedentes

traumáticos (pneumotórax e hemotórax), passado alérgico (rinite, bronquite, asma), artrite

reumatóide e lúpus.

Hábitos de vida: tabagismo e alcoolismo são fatores predisponentes de doenças respiratórias.

SINAIS E SINTOMAS

Dor torácica: as causas de dor torácica podem estar na parede torácica, nos pulmões, nas

pleuras, no coração, no pericárdio, nos vasos, no mediastino, no esôfago, no diafragma e em

órgãos abdominais. Em alguns casos a dor é referida, sensação dolorosa profunda sentida a

distancia, na superfície, decorrente da convergência de neurônios aferentes cutâneos no

mesmo segmento da medula. O estímulo doloroso é visceral, mas a dor é sentida na superfície

da pele. Isto acontece pela convergência de estímulos no mesmo segmento da medula que

recebe também estímulos da pele. Devem-se considerar a característica de localização,

irradiação, referência, intensidade, fatores predisponentes, agravantes e atenuantes, bem com

a qualidade e modo de início da dor.

Tosse: inspiração rápida e profunda, após a qual a glote se fecha; segue-se uma contração dos

músculos expiratórios com expiração forçada, após abertura súbita da glote. Esta expiração

forçada constitui um mecanismo de expulsão importante, sendo a tosse o sintoma mais

significativo e mais frequente do sistema respiratório. A tosse é um mecanismo de defesa

resultado da estimulação de receptores na mucosa das vias respiratórias. Deve-se investigar:

freqüência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relações com o

decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade.

Tosse produtiva: com secreção

Tosse seca: é um tipo de tosse inútil causada por irritação das vias respiratórias.

Tosse quintosa: ocorre em acessos, na madrugada, com curtos períodos de acalmia,

acompanhadas de vômito e asfixia.

Tosse síncope: após crise intensa, resulta em perda da consciência.

Tosse bitonal: ocorre paralisia de uma das cordas vocais.

Tosse rouca: própria da laringite crônica, sendo comum nos tabagistas.

Tosse reprimida: o paciente evita a tosse porque causa dor torácica ou abdominal.

Tosse associada a beber e comer: ocorre nas doenças do esôfago superior.

Tosse psicogênica: causada por tensão emocional.

Expectoração: eliminação de muco que se deposita na parte livre dos cílios presentes na

árvore respiratória. O movimento contínuo dos cílios conduz o muco até a faringe, sendo

depois expelido. Deve-se considerar volume, cor, odor, transparência e consistência.

Escarro seroso: água, eletrólitos, proteínas e poucas células.

Escarro mucoide: muita água, mucoproteína, eletrólitos e poucas células.

Escarro purulento: piócitos e muitas células

Escarro hemoptoico: observam-se “rajas de sangue”.

Hemoptise: eliminação de sangue pela boca, passando através da glote. Pode ter origem

brônquica (ruptura de vasos sãos ou mal formados) ou alveolar (ruptura de capilares ou

transudação do sangue sem que haja solução de continuidade no endotélio). O elemento

diagnóstico mais importante é o aspecto arejado.

Vômica: eliminação, mais ou menos brusca, pela glote, de quantidade abundante de pus ou

liquido de outra natureza. Causada por abcessos pulmonares e empiema.

Dispneia: dificuldade para respirar. Pode ser subjetiva quando só o paciente percebe ou

objetiva quando se manifesta ao exame físico. A dispnéia pode aparecer ao repouso, quando o

paciente se coloca em pé (platinei-a), deitado (ortopedia) ou em decúbito lateral (treponema).

Causas: atmosféricas (ar atmosférico pobre em oxigênio), obstrutivas (redução do calibre das

vias respiratórias), parenquimatosas (redução da área de hematose), toracopulmonares

(modificações da dinâmica toracopulmonar), diafragmáticas (afecções que interferem o

movimento do diafragma), pleurais, cardíacas (congestão pulmonar), teciduais e ligadas ao

Sistema Nervoso.

Sibilância (“Chiado” ou “Chieira”): ruído predominantemente na expiração, quase sempre

acompanhado de dispnéia. Seu timbre é elevado e o tom é musical. O chiado resulta da

redução do calibre da árvore brônquica.

Rouquidão ou disfonia: mudança no timbre de voz, causada por alteração na dinâmica das

cordas vocais.

Cornagem: dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na

altura da laringe, e que se manifesta como ruído (estridor) e tiragem. Para facilitar a

inspiração, o paciente desloca a cabeça para trás em extensão forçada.

EXAME FÍSICO

No exame físico do sistema respiratório, utiliza-se da inspeção, palpação,

percussão e ausculta.

INSPEÇÃO

O tórax é observado com o paciente sentado e deitado, sendo a inspeção do tórax

dividida em inspeção estática e inspeção dinâmica.

Inspeção estática: observa-se a simetria e a forma do tórax e suas anomalias.

Inspeção dinâmica: movimentos respiratórios, suas características e alterações.

Na pele observa-se a coloração (cianose e palidez), o grau de hidratação, a

presença de lesões elementares e de cicatrizes.

As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto

ao volume, posição do mamilo e presença de nódulos.

O sistema muscular é examinado de maneira comparativa, identificando possíveis

alterações tróficas de certos grupos musculares.

Sinal de Ramond: a contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral é

indicativo de pleurite no lado contraído

Sinal de Lemos Torres: o aparecimento de abaulamentos dos espaços intercostais

durante a expiração é sinal de derrame pleural.

No sistema ósseo devem-se procurar retrações e abaulamentos

Sulcos de Harrison: redução da curvatura dos arcos costais na altura das articulações

condroesternais, formando um canal raso em cada hemitórax.

Rosário raquítico: série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das

costelas com as cartilagens esternais.

TIPOS DE TÓRAX

Tórax chato ou plano: ocorre diminuição do diâmetro ântero-posterior do tórax com perda da

convexidade normal da parede torácica. As clavículas são mais oblíquas e salientes com fossa

supra- e infra-espinhais profundas. A musculatura é pouco desenvolvida e as escápulas caem,

afastando-se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Típico de indivíduos

longilíneos.

Tórax em tonel ou globoso: ocorre aumento do diâmetro ântero-posterior com maior

horizontalização dos arcos costais, o que torna o tórax mais curto. É encontrado em

enfisematosos e idosos.

Tórax infundibuliforme (pectus escavatum): apresenta uma depressão na parte inferior do osso

esterno e região epigástrica. Também é chamado de tórax de sapateiro.

Tórax cariniforme (pectus carinatum): esterno proeminente e costelas horizontalizadas.

Também é chamado de tórax de pombo.

Tórax cônico ou em sino: parte inferior exageradamente alargada. Encontrado na

hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.

Tórax cifótico: curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode resultar de má

postura.

Tórax cifoescoliótico: apresenta além da cifose, um desvio lateral da coluna (escoliose).

Após a inspeção estática do tórax, observa-se a sua dinâmica (inspeção dinâmica).

TIPO RESPIRATÓRIO

Observar a movimentação do tórax e do abdome, reconhecendo em que região o

movimento é mais amplo. Em condições normais, se o paciente encontra-se em pé ou sentado,

há predomínio da respiração torácica ou costal (movimento predominante da caixa torácica).

Já se o paciente encontra-se em decúbito dorsal, há predomínio da respiração diafragmática

(movimento da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome).

RITMO RESPIRATÓRIO

Normalmente a inspiração e a expiração têm igual duração e amplitude, sendo

intercalados por uma pausa leve. Quando isso não ocorre, acontecem os ritmos irregulares:

Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de

incursões respiratórias cada vez mais profundas, até atingir um máximo, depois da

qual começa a decrescer até uma nova pausa.

Respiração de Biot: uma fase de apneia seguida de movimentos inspiratórios e

expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e a amplitude.

Respiração de Kussmaul: inspirações ruidosas e progressivas culminam com uma

fase de apneia inspiratória que é seguida de expirações ruidosas e progressivas que

culminam com uma fase de apneia expiratória.

Respiração suspirosa: série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente

interrompidos por expiração breve e rápida. Outras vezes os movimentos respiratórios

normais são interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados.

TIRAGEM

Retração dos espaços intercostais durante a inspiração devido ao aumento da

pressão negativa na cavidade pleural ocasionada, por exemplo, em casos de obstrução

brônquica. Pode ser supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Essas áreas

retrativas caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da

caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.

PALPAÇÃO

A palpação complementa a inspeção à medida que permite avaliar a mobilidade

da caixa torácica e avaliar as lesões superficiais quanto à sua forma, volume e consistência.

Avalia-se a sensibilidade superficial e profunda provocando estímulos dolorosos

ao paciente. A temperatura cutânea também é avaliada com o dorso da mão, comparando com

o lado oposto. Os grupos ganglionares, principalmente os axilares, devem ser palpados.

Expansibilidade dos ápices pulmonares: é avaliada colocando-se as mãos espalmadas com as

bordas internas na base do pescoço, polegar apoiado na coluna vertebral e os demais dedos na

fossa supraclavicular. O médico se coloca atrás do paciente que deve respirar profundamente.

Expansibilidade das bases pulmonares: os polegares apoiam-se nas linhas paravertebrais,

enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. O médico se coloca atrás do

paciente que deve respirar profundamente.

Frêmito toracovocal (FTV): são as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica.

Pede-se ao paciente pronunciar palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado em nosso

meio as palavras “trinte e três”. Coloca-se a mão direita espalmada sobra a superfície do

tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas. A técnica deve ser

feita alternadamente em cada hemitórax, seguindo a linha médio-esternal de cima para baixo.

As afecções pleurais reduzem o FTV enquanto as nas condensações pulmonares (desde que os

brônquios estejam permeáveis) o FTV torna-se mais nítido.

PERCUSSÃO

Deve-se iniciar a percussão do tórax pela face posterior, de cima para baixo, com

o dedo plexímetro exercendo leve pressão sobre o plexor. Percute-se separadamente cada

hemitórax; depois se percute comparativa e simetricamente as várias regiões (espaços

intercostais, bases pulmonares, regiões axilares e região interescápulo-vertebral). Quatro

tonalidades de som são identificadas:

Som claro pulmonar: encontrado nas áreas de projeção dos pulmões

Som maciço: encontrado na região inframamária direita (projeção do fígado) e na área

do precórdio.

Som submaciço: encontrado na região inferior do esterno

Som timpânico: som encontrado em regiões cheias de ar com o espaço de Traube

(fundo do estômago).

É no estudo dos derrames pleurais, líquido ou gasoso, que a percussão do tórax

fornece os dados mais importantes. Derrames líquidos nas cavidades pleurais livres tendem a

se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver sentado,

encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido à presença de ar

no espaço pleural, observa-se o som timpânico.

AUSCULTA

Com auxílio do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico

do sistema respiratório que permite avaliar o funcionamento pulmonar. De início, o

examinador está atrás do paciente que não deve forçar a cabeça nem dobrar o tronco

excessivamente. O ambiente deve ser silencioso e o paciente deve estar com o tórax despido

respirando profunda e pausadamente com a boca entreaberta sem fazer ruído. A ausculta

inicia-se pela face posterior do tórax, passando-se a seguir para as faces laterais e anterior.

Auscultam-se as regiões simétricas.

SONS PLEUROPULMONARES

SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS

Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal é audível na região de projeção da

traqueia, no pescoço e na região esternal, originando na passagem do ar na fenda glótica e na

própria traqueia. O componente inspiratório é soproso e rude e o expiratório é mais forte e

prolongado, havendo curto intervalo silencioso entre os dois componentes. A respiração

brônquica assemelha-se ao som traqueal sendo o componente inspiratório menos intenso,

sendo audível nas zonas de projeção dos brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax,

nas proximidades do esterno.

Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra

saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes. O

componente inspiratório é mais intenso, mis duradouro e de maior tonalidade em relação ao

componente expiratório que é mais fraco, menos duradouro e de menor tonalidade. Não existe

intervalo silencioso entre os componentes. O murmúrio vesicular é mais fraco e menos

intenso que a respiração brônquica.

É auscultado em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal

superior, interescapulo-vertebral direito e ao nível de 3ª e 4ª vertebras torácicas. Nestas áreas

ouve-se a respiração broncovesicular.

Encontra-se aumentada quando o paciente respira pela boca; e diminuída em

pneumotórax, hidrotórax e espessamentos pleurais. O componente expiratório está prolongado

na asma, enfisema e bronquite, traduzindo dificuldade na saída do ar.

Respiração broncovesicular: soma das características da respiração brônquica com o

murmúrio vesicular. Os componentes inspiratório e expiratório têm a mesma intensidade

duração.

SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS DESCONTÍNUOS

Estertores: ruídos audíveis na inspiração ou expiração, superpondo-se aos sons respiratórios

normais.

Estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, são agudos (alta

frequência) e de duração curta. Não se modificam com a tosse. Comparado ao ruído

produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som de fechar

ou abrir um velcro. São produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias com

presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido

de suporte das paredes brônquicas.

Estertores grossos ou bolhosos: frequência menor e maior duração que os finos e se

alteram com a tosse. Ouvidos em toda região do tórax no início da inspiração e

durante toda a expiração. Têm origem da abertura e fechamento das vias respiratórias

contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento do tecido de

suporte das paredes brônquicas.

SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS CONTÍNUOS

Roncos e sibilos: os roncos são ruídos graves (baixa frequência) e os sibilos são agudos (alta

frequência). Originam-se das vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando

há estreitamento destes ductos, aparecendo na inspiração e na expiração, predominando nesta

ultima. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo.

Estridor: produzidos por semi-obstrução da laringe ou traqueia.

Sopros: ocorrem quando o pulmão perde sua textura normal.

SONS DE ORIGEM PLEURAL

Atrito pleural: nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, as pleuras passam a

produzir um ruído irregular, descontínuo, mas intenso na inspiração, comparado ao ranger de

couro atritado. É um som de maior duração e grave (baixa frequência).

AUSCULTA DA VOZ

Ausculta-se ainda a voz nitidamente pronunciada e cochichada pedindo ao

paciente para pronunciar “trinte e três” enquanto o examinador percorre o tórax com o

estetoscópio. Os sons produzidos pela voz na parede torácica chamam-se de ressonância

vocal, que em condições normais, constitui-se de sons incompreensíveis. Isto ocorre porque o

parênquima pulmonar normal não absorve muitos componentes sonoros, mas quando está

consolidado, a transmissão é facilitada, havendo aumento da ressonância vocal ou

broncofonia. Logo, a ressonância vocal pode estar normal, diminuída ou aumentada.

CONSIDERAÇOES FINAIS

Sabendo que as doenças respiratórias são a principal causa de internação em todo

mundo, é muito importante que o exame físico do sistema respiratório seja bem compreendido

e realizado pelo estudante ou profissional da área de saúde, com o intuito de detectar

precocemente, e sem muitos ônus para o paciente, problemas de saúde graves, porém,

tratáveis.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PORTO, CELMO CELENO. Semiologia Médica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2009.