Semiologia Ginecologica.pdf

7/22/2019 Semiologia Ginecologica.pdf

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SEMIOLOGIA GINECOLGICA

GYNECOLOGIC SEMIOLOGY

Helio Humberto Angotti Carrara, Geraldo Duarte, Paulo Meyer de Paula Philbert

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.CORRESPONDNCIA: Departamento de Ginecolog ia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universit-rio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Semiologia ginecolgica.Medicina, Ribeiro Preto,29: 80-87,jan./mar. 1996.

RESUMO: Este trabalho tem o objetivo de servir de roteiro aos alunos que esto iniciando ocurso de Ginecologia, atravs da Semiologia Tocoginecolgica e, como roteiro, no tem a pretensode ser completo. Algumas aulas podero ter abordagem ou seqncia diferente daquela aqui apre-sentada, porm, o contedo principal ser respeitado. A leitura das obras citadas ampliar esolidificar os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementao com aulas prticas fundamental.

UNITERMOS: Ginecologia. Anamnese. Exame Fsico.

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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA29: 80-87, jan./mar. 1996 Captulo VIII

INTRODUO

A unio da Ginecologia e da Obstetrcia, comodisciplina nica, proporciona a oportunidade de en-tenderas alteraes funcionais e orgnicas, patol-gicas ou no, que possam ocorrer no organismo femi-nino. Assim, os fatores reprodutivos, endcrinos, de-generativos, psquicos e emocionais inerentes mu-lher podem ser melhor entendidos e estudados, uma

vez que a paciente vista como um todo, e no deforma fragmentada.Os iniciantes na tocoginecologia devem sem-

pre estar atentos intimidade da paciente e, neste sen-tido, o observador deve ser um ouvinte atencioso,interessado, compreensivo e conservar uma atitudetranqila e at mesmo indulgente, pois parcela consi-dervel das queixas clnicas, relatadas pelas pacien-tes, relaciona-se a assuntos ou partes do corpo queelas preferem no abordar.

1. PROPEDUTICA GINECOLGICA E EXA-ME A FRESCO

1.1. AnamneseA consulta ginecolgica comea, como em ou-

tras reas da medicina, pela anamnese, tempo dos maisimportantes. Marca o primeiro contato do mdico com apaciente e deve ser o incio de uma relao de confianamtua. Algumas etapas importantes da anamnese so:

IDENTIFICAO: a identificao da pacientedeve ser feita da forma mais precisa possvel, evitan-do-se erros e confuses que podem ter conseqnciasirreparveis.

IDADE:permite situar a paciente em uma dasdiversas fases da vida da mulher, quais sejam infn-cia, puberdade, maturidade, climatrio e senilidade.Sabe-se que certas patologias so mais freqentes emdeterminadas faixas etrias, facilitando assim o racio-cnio diagnstico.


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Semiologia ginecologica.

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COR: tem importncia visto que certas patolo-gias so mais constantes em determinadas raas. Comoexemplo, temos que mulheres negras tendem a apre-sentar leiomioma uterino mais freqentemente quemulheres brancas.

NATURALIDADE E PROCEDNCIA: sua impor-tncia reside no fato que certas doenas so mais co-muns em determinadas regies, como o cncer damama, que mais freqente em mulheres proceden-tes dos Estados Unidos.

PROFISSO:deve ser bem definida, porquantoem algumas situaes assumem importncia capital,como no caso de mulheres grvidas que lidam commateriais txicos (grficos).

ESTADOCIVIL:deve ser registrado, juntamen-

te, com o nome do parceiro para possvel contato einformaes sobre o estado de sade da paciente.

RELIGIO:justifica-se pelo fato que pode for-necer informaes sobre costumes, prticas e hbitosde vida da mulher.

Uma vez feita a identificao da paciente, pas-sa-se etapa seguinte da anamnese:

QUEIXAPRINCIPALEDURAO:Deve-se fazera transcrio fiel das expresses usadas pelas pacien-tes, pois, geralmente, a queixa e o tempo dos sintomas

j permitem formular hipteses diagnsticas.HISTRIADAMOLSTIAATUAL:faz-se um his-trico da evoluo das manifestaes clnicas, desdeseu incio at o momento da consulta. Todas as parti-cularidades devem ser minudenciadas, tais como pe-rodos de melhora espontnea, medicao utilizada,exames laboratoriais e possveis tratamentos clnicose/ou cirrgicos realizados. O conhecimento destes da-dos facilitam o raciocnio diagnstico.

INTERROGATRIOSOBREOSDIVERSOSAPARE-LHOS: de real importncia porque muitas vezes uma

queixa que a paciente pensava ser de origem gineco-lgica, pode ter, na realidade, outra origem, tal comoo trato intestinal ou, ainda, o aparelho urinrio. Co-mea-se o interrogatrio pelo segmento ceflico,questionando sobre cefalias, acuidade visual, audi-tiva, olfativa e gustativa. Questiona-se, tambm, apresena de ndulos cervicais e tireoidianos, pois al-teraes nesta glndula podem ter repercusses tantosobre a funo ovariana quanto sobre a gravidez. Re-ferncias ao aparelho respiratriodevem ser bem

esclarecidas. Assim o passado de doena pulmonartal como tuberculose, bronquite crnica e surtos deeczema podem ser a causa de incontinncia urinriade esforo, pelo fato de provocarem tosse crnica. Asalteraes cardiovascularesdevem ser meticulosa-

mente anotadas, principalmente em pacientes jovens,no perodo reprodutivo e desejosas de gravidez, vistoa sobrecarga que a gravidez acarreta ao sistema circu-latrio. Da mesma forma, oaparelho digestivome-rece ateno especial, visto que muitas vezes algu-mas alteraes digestivas podem ser confundidas comqueixa ginecolgica, tais como a diverticulite ou aapendicite, pela semelhana das manifestaes clni-cas. Queixas do aparelho urinrio so, frequente-mente, motivo de consulta ao ginecologista. Entre asmais freqentes encontram-se as cistites e as litases

renais. As mamas, a nosso ver, merece consideraoespecial. A dor, se relatada, deve ser bem caracte-rizada quanto intensidade, ritmo, caracterstica elocal. Da mesma forma, a queixa de ndulo implicaem determinar o nmero, local, tempo de aparecimen-to, consistncia, mobilidade, crescimento rpido ouno, presena de ndulos axilares e regularidade desua superfcie. Interrogar sobre a possibilidade de sadade secreo pelo mamilo e, se presente, caracterizarcolorao, quantidade, sada espontnea, se uni oubilateral, se por um ou mais ductos.

ANTECEDENTESFAMILIARES:Sabe-se que al-gumas ginecopatias tendem a se repetir entre mem-bros de uma mesma famlia como, por exemplo, osleiomiomas. Doenas como diabetes, hipertenso, cn-cer, alergias e doenas infecto-contagiosas devem ser,rigorosamente, anotadas.

ANTECEDENTES PESSOAIS:O passado de do-enas contagiosas da infncia deve ser esclarecido, poisdoenas como rubola, toxoplasmose, sarampo, ca-xumba e outras assumem importncia capital, du-rante o perodo reprodutivo da mulher. A histria deinfeco urinria de repetio nos fornece subsdiopara a hiptese de m formao do aparelho renal.O passado de doena sexualmente transmitida deveser investigado e esclarecido, pois pode ser causa deinfertilidade.

HBITOS:investigar tabagismo e se presente,questionar nmero de cigarros fumados por dia. Igual-mente, o hbito de etilismo deve ser determinado. Fun-damental buscar informaes sobre utilizao de dro-gas ilcitas, por via inalatria ou venosa.


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HHA Carrara; G Duarte & PM de P Philbert

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OPERAES:esclarecer quantas e quais cirur-gias foram feitas, as datas em que elas foram realiza-das, as razes das indicaes cirrgicas e os resul-tados antomo-patolgicos das peas cirrgicas. Ostipos de anestesiasutilizadas e a durao das mes-mas, tambm, deve ser anotado. Se durante algumadas cirurgias realizadas houve necessidade de trans-fuso sangunea, devido possibilidade de isoimuni-zao materna e risco de viroses emergentes, todassituaes de extrema gravidade no perodo reprodutivoda mulher. Aalergiaa algum tipo de medicamentodeve ser anotada com destaque. Terminada esta parteda anamnese, passamos ao interrogatrio dos:

ANTECEDENTESGINECOLGICOS:O interroga-trio deve comear pela idade damenarca(primeiroepisdio menstrual da vida da mulher). Espera-se que

este fato ocorra entre os 11 e 13 anos da vida da mu-lher, porm desvios para menos (10 anos) ou para mais(16 anos) podem ser normais. Se a menarca ocorreantes dos 10 anos de vida, este fato deve ser investi-

gado. Da mesma forma, se no ocorre at aos 16 anos,tambm merece investigao. Adata da ltima mens-truaotem importncia e deve ser anotada com des-taque, principalmente se a paciente se encontrar nomenacme. Se a paciente for idosa, indagar a data damenopausa(ltima menstruao, encerrando o pe-

rodode menacme). Normalmente, a menopausa ocorre

entre os 48 e 52 anos de vida. O intervaloentre asmenstruaes deve ser, em mdia, de 28 dias, pormvariaes de 26 a 32 dias podem ser normais. A dura-o do fluxo menstrual de 4 a 5 dias. Pequenasvariaes( 3 a 8 dias) podem ocorrer e, tambm, soconsideradas normais. A quantidade de sangue per-dido deve oscilar entre 25 e 100 ml. Vale ressaltar quemulheres que sangram por mais tempo (8 dias) podemperder maior volume (at 200 ml). Acordeve ser ver-melho escuro, fluido, no formando cogulos. A mens-truao pode ser acompanhada de:

Sintomas pr-menstruais e menstruais:Al-

guns sintomas pr-menstruais podem estar presentes,tais como:ingurgitamento mamrio, que bastantefreqente; a mastalgia, que normalmente acompanhao ingurgitamento mamrio, deve ser bem esclarecidaquanto poca de aparecimento, perodo do ciclomenstrual em que inicia, caracterstica da dor, mano-bras ou medicamentos que a aliviam; adistenso ab-dominal,que a maioria das mulheres apresenta, podeser explicada pelo edema das vsceras plvicas, queocorre neste perodo; a dor do meio, mais rara, ocorre

quando a rotura do folculo ovulatrio se acompanhade sangramento, o que provoca irritao peritoneal. Aalgomenorria, que a menstruao acompanhadade dor, sintoma menstrual comum e causa frequentede consulta ao ginecologista. Por este motivo, deve

ser bem caracterizada quanto ao tipo, se em clica,em peso ou contnua, quanto intensidade, se leve,moderada ou forte e quanto ao perodo de apareci-mento, se pr-menstrual, menstrual ou ps-menstrual.Tambm, deve ser anotado se houve modificaes dociclo e de que tipo foram. Aps o interrogatrio dosantecedentes ginecolgicos, devemos questionar os:Antecedentes Sexuais: Neste tpico, so abordadosproblemas ntimos da paciente e o mdico deve teruma postura neutra e serena ao lidar com possveisdesajustes conjugais. Se h atividade sexual, deve-se

anotar o ritmo, se freqente ou espordico, se a libidoest presente e normal, se ocorre orgasmonas rela-es, se h dispareunia (dor s relaes), se h sinu-sorragia(sangramento s relaes), eprticas se-xuaisvariadas, tais como sexo anal e oral. impor-tante anotar o mtodo anticoncepcional utilizado,pois pode ser fonte de ansiedade para a paciente, pelorisco de falhas que apresentam. Como exemplo, o coitointerrompido. importante nesta fase da anamnese,ouvir com naturalidade o relato da paciente, a fim deno constrang-la, quebrando desta forma a relaode confiana mtua. Em seqncia, interrogamos so-

bre a presena de corrimento vaginal,caracterizandoo tempo de durao, a quantidade, a colorao, oodor, possveis variaes com o ciclo menstrual, tipode tratamento utilizado e o resultado do mesmo.Questiona-se, ainda, a realizao de cauterizao,quando e quantas vezes elas ocorreram. Alteraesvulvares, como prurido, tumores ou outras comofstulase prolapsosdevem ser investigados. Encer-rando a anamnese, devemos questionar sobre os An-tecedentes Obsttricosda paciente. Assim, pergun-ta-se sobre o nmero de gestaes,durao de cadagravidez, tipos de partos, se normais ou operatrios(frceps ou cesariana),vitalidadedo recm-nascido,pesodos filhos ao nascer,nmero de abortos, se se-guidos ou no de curetagem, evoluo do puerprio,amamentaoe por quanto tempo ela se deu. Sehouve decesso fetal, anotar a causa da morte do feto.

1.2. Exame fsico

Terminada a anamnese, procede-se o exame f-sico da paciente.


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EXAMEFSICOGERALEESPECIAL:Deve-se ini-ciar pelo exame fsico geral, onde so anotados os da-dos referentes presso arterial,pulso, tempera-tura, estatura e peso. Outros dados do exame fsicogeral, tambm, devem ser anotados. Em seguida, pas-sa-se ao exame fsico especial quando se examina acabea e opescoo,oaparelho respiratrio,o apa-relho urinrio, o aparelho cardiovascular e, emespecial, o abdome, onde deve ser observado e des-crito quanto sua forma, tenso, presena de es-trias,cicatrizes, pigmentaoe presena de ascite.Da mesma forma, deve ser feita a ausculta e a palpa-o criteriosa de toda sua extenso, tendo em menteque algumas ginecopatias podem ter, como sintomainicial, alteraes abdominais.

EXAMEFSICOGINECOLGICO:O exame gine-colgico engloba o exame dasmamas,o exame davulva, da vagina,do teroe dos anexos uterinos.Inicia-se pelo exame das mamas que deve ser siste-mtica e rotineiramente realizado em todas as pacien-tes, independente da queixa que a trouxe consultamdica. O exame das mamasdivide-se em trs eta-pas, quais sejam: inspeo esttica, inspeo din-mica e palpao.Inspeo esttica:com a pacienteereta ou sentada e com os membros superiores dis-postos, naturalmente, ao longo do tronco, observamosas mamas quanto ao tamanho, regularidade de con-

tornos, forma, simetria, abaulamento e retraes, pig-mentao areolar, morfologia da papila e circulaovenosa. Inspeo dinmica:Em um primeiro tempodesta fase do exame, pede-se paciente que eleve osmembros superiores, lentamente, ao longo do segmentoceflico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aositens anteriores. Em seguida, pede-se paciente queestenda os membros para frente e incline o tronco demodo que as mamas fiquem pndulas, perdendo todoo apoio da musculatura peitoral, quando, novamente,observa-se as mamas quanto aos itens citados, an-teriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que

a paciente apoie as mos e pressione as asas do ilaco,bilateralmente. O objetivo destas manobras realaras possveis retraes e abaulamentos e verificar ocomprometimento dos planos musculares, cutneo e dogradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentesde processos benignos e malignos enquanto as retra-es quase sempre so decorrentes de processos ma-lignos. A pigmentao areolar castanho-escura indicaestimulao estrognica prvia, como na gravidez.Palpao: realizada em duas etapas. Ainda com a

paciente sentada, faz-se a palpao das cadeias linf-ticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares.A palpao das cadeias axilares deve ser feita da se-guinte forma: a mo direita do examinador palpa aregio axilar esquerda da paciente, estando esta como membro superior homolateral axila palpada apoia-

dono brao esquerdo do examinador, deixando destaforma a musculatura peitoral relaxada, facilitando oexame. Para a axila oposta, o examinador utiliza amo esquerda para a palpao e o brao direito para oapoio do membro superior da paciente. Na etapa se-guinte, com a paciente deitada em decbito dorsal,coloca-se um coxim sob a regio a ser palpada e pede-seque a mo correspondente ao lado a ser palpado sejacolocada sob a cabea quando, ento, o examinadorfaz a palpao dos diversos quadrantes da mama, uti-

lizando-se os dedos e as palmas das mos. Termina-se oexame mamrio, fazendo a expresso de toda a gln-dula, desde a sua base at ao mamilo. Estas manobrasdevem ser feitas sempre de modo suave, porm comfirmeza. Qualquer alterao encontrada, tais como n-dulos, espessamentos ou sada de secreo expres-so, deve ser minuciosamente descrita e anotada.

EXAMEDAVULVA:Na vulva deve-se examinaro monte de Vnus superiormente, grandes e pequenoslbios lateralmente, o vestbulo vulvar, o clitris, omeato uretral externo, as glndulas de Bartholin, afrcula vaginal, o hmen e o perneo, posteriormente.O monte de Vnus formado por coxim gordurosocuja pele recoberta por plos, glndulas sudorparase sebceas. zona ergena e a distribuio pilosa deveser triangular de base, voltada superiormente. Os p-los encontrados na face ntero-lateral dos grandes l-bios so curtos, grossos e encaracolados. Diante daqueixa de prurido, deve-se afastar leso dermatolgica.Osgrandes lbiosatingem seu desenvolvimento, apsa puberdade e tendem atrofia, aps a menopausa.So homlogos do escroto e, analogamente, podemser estimulados pelos andrognios. Fazem a proteo

da parte mediana da vulva e so sede freqente deleses infecciosas (granuloma, herpes, condilomas eoutros) ou transformaes malignas. Ospequenos l-biosso recobertos por pele pigmentada e glndulassudorparas. Superiormente, formam o prepcio cli-toridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandeslbios. So estrognios-dependentes e ricamente vas-cularizados. Durante a excitao sexual, aumentam detamanho (congesto vascular) e podem variar emcor, tornando-se vermelho vivo ou vinhoso. Tambm,


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EXAMEDOSGENITAISINTERNOS:Comea-se oexame dos genitais internos pelo exame da vagina. Parao exame da vagina, utiliza-se espculo bivalvar, e ob-serva-se as paredes vaginais quanto sua coloraoque deve ser rsea, quanto sua rugosidade, que normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo,quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundosde sacos laterais, anteriores e posteriores e a presenade secreo ou corrimento. Se este estiver presente,verificar quantidade, cor, odor, se fluido ou no, pre-sena de blhas e sinais inflamatrios associados.Lembrar que o epitlio endocervical produz mucohialino fisiolgico que pode ser confundido com cor-rimento infeccioso pelas pacientes. Observa-se na se-qncia o colo uterinoquanto colorao, forma,volumee forma do orifcio externo(OE) que deve

ser puntiforme nas nulparas e em fenda transversanas multparas, presena de muco no orifcio, caracte-rsticas deste muco, situao do colo quanto ao eixovaginal, presena de ectopia (crescimento do epitlioglndular endocervical, alm do OE). Aps este tem-po do exame, fazemos o toquebidigital bimanual. Otoque feito, aps calar luva de borracha de tama-nho apropriado, e lubrific-la com vaselina. Os doisdedos que tocam devem estar em extenso, e o quartoe quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos

podem ser sede de leses infecciosas ou transforma-es malignas. O vestbulo vulvar o espao trian-gular limitado, anteriormente, pelo clitris, lateral-mente, pelos pequenos lbios (ninfas) e posteriormentepela frcula. Nele, observa-se os orifcios da uretra, davagina e dos canais das glndulas de Skene. O clitrismede cerca de 1 cm e a poro mais ergena do tratogenital feminino. Durante a excitao, sofre fenmeno

de ereo, aumentando de tamanho e consistncia. Omeato uretral externo situa-se abaixo do clitris epode apresentar, ocasionalmente, carnculas uretral,que pode ser devido a processo granulomatoso ou an-giomatoso. As glndulas de Bartholin situam-se s4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lbios. Emgeral, no so palpveis e os stios de seus ductos,raramente, visveis. Podem ser sede de cistos ou abs-

cessos. A frcula vaginalresulta da fuso dos gran-des lbios na regio mediana posterior. o local onde,habitualmente, se encontra corrimento quando se rea-liza o exame ginecolgico. Delimita anteriormente afosseta navicular. Operneo a regio entre a frculavulvar e o nus. a base de uma cunha fibro-muscu-lar com, aproximadamente, 4 cm de extenso. Podeser sede de roturas que so classificadas em 3 graus:I) quando acomete apenas a mucosa; II) quando aco-mete os planos musculares porm preservando o ms-

Figura 1 -Anatomia vulvar

culo esfincteriano; III) quando

a rotura atinge o esfncter analexterno. O hmen separa o ves-tbulo vulvar da vagina, sendouma estrutura fibrosa que serompe quando da primeira re-lao sexual, formando os res-tos himenais. Aps parto nor-mal, os restos himenais so, am-plamente, separados e formamas carnculas mirtiformesouhimenais(Figura 1). Ocasio-nalmente, pode existir hmen

elstico (complacente) queno se rompe s relaes. Du-rante a fase de inspeo vulvar,pede-se que a paciente faamanobra de esforo (prensaabdominal) com o objetivo dese observar qualquer alteraoanatmica, envolvendo bexiga(cistocele), reto (retocele) etero (prolapso uterino).


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e o polegar em aduo de 90. A introduo dos dedosfar-se- aps afastamento dos lbios genitais, depri-mindo-se a frcula com o bordo cubital dos mesmos,at que se alcance a cavidade vaginal. Explora-se otnus muscular perineal e, em seguida, as paredes davagina. Superiormente, faz-se a explorao da bexi-ga; posteriormente, do reto; lateralmente, das paredesplvicas. Em seguida, palpa-se os fundos de saco an-terior e posterior, procura de possveis massas. Aps,passa-se palpao do colo do tero, levando em con-siderao: a situao, que deve ser ao nvel das espi-nhas citicas; a direo, sendo que, normalmente, ocolo forma ngulo aberto com a vagina, o que permiteinferir que o corpo esteja em anteverso;a formaque,normalmente, cilndrica; o comprimento, que va-rivel de acordo com a fase da vida da mulher; a con-sistncia elstica, lembrando a cartilagem nasal; asuperfcie lisa, regular e o contorno deve estar pre-servado. Na seqncia faz-se o exame do corpo ute-rino,atravs de toque bimanual abdomino-vaginal.Identifica-se o corpo do tero e avalia-se os seguintesparmetros:asituaoque deve ser, na mulher adul-ta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando semprea pequena bacia. Na gravidez e em situaes patol-

gicas, pode se encontrar fora dela. Asituaodeveser mediana e desvios laterais podem ter causa pato-lgicas, como massas ou retraes. A orientaopodeser anterior (ante-verso) ou posterior (retro-verso).Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu prprioeixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior,

e retro-verso-fletido se posterior. A formadeve serpiriforme de base voltada para cima. A gravidez e pro-cessos patolgicos podem modificar este parmetro.Ovolume varivel, entre 30 e 90 cc, e o compri-mento deve alcanar cerca de 7 cm na vida adulta. Oaumento do nmero de gestaes provoca aumentodo volume uterino. A consistncia deve ser firme e oseu amolecimento deve levantar a hiptese de gravi-dez, enquanto o endurecimento, a hiptese de leiomio-mas. Asuperfciedeve ser lisa e apresentar contornospreservados. Asensibilidade normalmente dimi-

nuda, e o toque bimanual no deve provocar dor.Quando a dor estiver associada, pensar em processosinflamatrio ou degenerativos. Aps palpao do te-ro, passa-se palpao dos anexos onde procura-sepalpar ovriosetrompas uterinas.Os ovrios nor-mais podem ser palpveis com alguma facilidade na

dependncia do peso da paciente (difcil em obesas).Qualquer aumento de volume deve ser investigado. Jas trompas uterinas no so, normalmente, palpveise, se o forem, provavelmente trata-se de processo pato-lgico. O toque retal deve ser feito e, principalmenteem determinadas situaes, como nos casos de cncerdo colo do tero.

1.3. Exames Laboratoriais

Dosagens de hormnios plasmticos, comoestradiol, progesterona, hormnio folculo estimu-lante, hormnio luteotrfico e outros, podem auxiliarno diagnstico de algum distrbio do eixo hipotla-mo-hipfise-gonadal. O hemograma e sorologias (HIV,VDRL, rubola, Machado-Guerreiro, toxoplasmose e

outras) auxiliam na investigao de infeces, seja nopassado ou no presente. A radiologia presta grandeauxlio, seja atravs da mamografia, ou de outras tc-nicas, como os exames simples ou contrastados. Aultra-sonografia tem ampla aplicao, seja para exa-me de rgos plvicos ou das mamas. Os exames deurina e de fezes so necessrios e, por vezes, a culturadestes materiais tambm se faz necessria. A citologiavaginal e a colposcopia so realizadas, rotineiramente,durante o exame especular. A citologia tem funovariada, sendo utilizada para diagnstico de infeces

vaginais, alteraes hormonais e, principalmente, napreveno e diagnstico precoce de leses malignasdo trato genital. Neste sentido, associa-se o uso da col-poscopia, que possibilita a bipsia dirigida, e confereao exame ginecolgico uma maior efetividade.

EXAMEAFRESCO:O esfregao vaginal podeser analisado de diferentes maneiras. O exame a frescopermite diagnstico rpido e barato s pacientes. Temindicao na suspeita de colpite infecciosa ou na pre-sena de corrimento genital (CG). O CG queixa fre-

qente das pacientes e pode representar o motivo prin-cipal da consulta, em at 30%, em clnicas particula-res e, em cerca de 40%, nos ambulatrios pblicos.Tem importncia, pois pode ser o sintoma inicial depatologias graves e por adquirir grande implicaosocial como algia plvica, esterilidade, prenhez ect-pica, doena inflamatria plvica, sepsis e morte.

CONTEDOVAGINAL:Os rgos genitais da mu-lher so derivados dos ductos de Mller, so ocos e se


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exame, a secreo pode ser visvel no intrito vaginal.Queixas vulvares podem estar associadas, como pru-rido ou dispareunia.

ETIOLOGIADOCORRIMENTOGENITAL:A in-

feco a causa mais freqente do corrimento vagi-nal. Pode ser em decorrncia de agente nico ou mis-tos. As mais comuns so as causadas por bactrias(Gardnerella vaginalis,Chlamydia trachomatis,Neissria gonorrhoeae), por fungos (Candida sp.),por protozorios (Trichomonas vaginalis) e por vrus(Herpes simples e Papilomavirus humano).

DIAGNSTICO: Como visto anteriormente, aanamnese bem elaborada, o exame fsico bem feito eos exames complementares fazem o diagnstico emquase a totalidade dos casos. Entre os exames com-plementares, o exame a fresco de grande auxlio,por ser rpido, ter baixo custo, simples e ser realizado nomomento do exame fsico. Serve ainda para orientarteraputica at que exames mais sofisticados fiquemprontos. Dentre os exames a fresco temos: medida dopH vaginal: utiliza-se uma tira de papel de nitrozimaou de tornassol que colocado com uma pina deCherron em contato com o contedo vaginal e aps, comparado com os parmetros de referncia;teste daamina: , tambm , chamado de teste do cheiro ou

comunicam com o meio externo, atravs da vulva. Sosecretores e seus epitlios de revestimento descamam,periodicamente. O sentido do fluxo determina que estasecreo se exteriorize, passando desapercebida pelamulher. A cavidade vaginal e seu contedo formamum ecossistema em equilbrio dinmico, com caracte-rsticas prprias, mutveis ao longo da vida da mu-lher. O contedo vaginal tem pequeno volume (1,5 a2,0 g) e tende a se acumular nos frnices vaginais.Pode ser incolor, de aspecto mucoso, ou brancacento,como leite diludo ou pastoso. Caracteriza-se por noapresentar odor e no sujar ou manchar a roupa nti-ma. Constitui-se, principalmente, de muco, produ-zido pelas trompas, corpo e cervix uterino, de transu-dato das paredes vaginais, de clulas descamadas doepitlio vaginal e cervical, das secrees das glndu-las vestibulares e de bactrias e produtos de seu meta-bolismo. A vagina no perodo fetal estril e sua co-lonizao por flora caracterstica espontnea. aoferta de substrato hormnio-dependente o fatordeterminante do tipo de flora vaginal existente emdeterminado momento da vida da mulher. O principalsubstrato o glicognio que degradado pelas enzimascelulares at hexoses. A flora vaginal constitudapor bactrias facultativas e anaerbias, na proporode 10:1, em relao s bactrias aerbias. Predomi-nam os Lactobacillus sp. descritos por DDERLEINem 1892. Estes bacilos produzem cido ltico, a partirdas hexoses, que o responsvel pela manutenodo pH vaginal entre 3.8 e 4.5. A acidez vaginal aprincipal responsvel pelo equilbrio, entre as dife-rentes espcies bacterianas constituintes da flora va-ginal considerada normal (Tabela I). Em perodos deatrofia epitelial vaginal, h diminuio acentuada dosbacilos de DDERLEINe em elevao do pH, tor-nando mais fcil o estabelecimento de alguma infec-o. Outras situaes podem elevar o pH vaginal comoa presena de ectrpio, laceraes cervicais, DIU,plipos endocervicais, menstruaes, coito e duchasvaginais (lavagens).

CONCEITODECORRIMENTOVAGINAL: a ocor-rnciade secreo e/ou sensao de umidade perce-bida na regio genital externa, em outras circunstn-cias que no as fisiolgicas. Frequentemente o fluxotem caractersticas organolpticas diferentes, podendomanchar a roupa e podem ter odor desagradvel. Ao

Tabela I - Composio e distribuio da micro-flora vaginal (aerbica e facultativa, em mulhe-res assintomticas)

Bactria % deCulturasPositivas

Lactobacillus sp. 49 a 96

Difterides 13 a 44

Staphylococcus epidermidis 41 a 67

Staphylococcus aureus 01 a 07Streptococcus alfa-hemolticos 16 a 20

Streptococcus beta hemolticos 08 a 26

Streptococcus no hemolticos 14 a 26

Streptococcus do grupo D 15 a 40

Eschirichia coli 13 a 20


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ainda de whiff test e consiste em misturar 1 gotado contedo vaginal com 1 ou 2 gotas de soluoaquosa de KOH a 10%. A liberao de aminas vol-teis (putrescina e cadaverina), quando presentes, fazexalar odor de peixe morto e indicam exacerbao daflora anaerbica; lmina a fresco um exame mi-croscpico direto quando analisamos 1 gota do con-tedo vaginal que colocada em uma lmina e adicio-na-se soluo aquosa de KOH a 10%, quando a sus-peita for de infeco por Cndida sp. Cobre-se comlamnula e leva-se ao microscpio ptico comum,onde se observa os espros e miclios do fungo.Quando a suspeita de protozorios, repete-se o mes-mo procedimento, porm utilizando-se no de KOH,mas de soro fisiolgico a 0,9%. Ao microscpio pode-severTrichomonas vaginalis movimentando-se pela l-

mina. O nmero de leuccitos presente no esfregaonos d a idia da intensidade da reao inflamatriapresente. Pode-se ainda, indiretamente, suspeitar-se dainfeco por Gardnerella vaginalis, quando se obser-va no material embebido com soro fisiolgico a pre-sena de clulas guia, que representa o acumulo debactrias sobre uma clula descamada do epitlio va-ginal (Figura 2).

Figura 2 - Clula Guia. Esfregao vaginal com clula co-berta por bactrias

CARRARA HH A; DUARTE G & PHILBERT PMP. Gynecologic semiology. Medicina, Ribeiro Preto,29: 80-87,jan/mar. 1996.

ABSTRACT: This paper is aimed at students who are inittiaing Gynecologic practice. As a guideit does not intend to be complete. Different approaches from the ones here presented may be observedin classrooms, athough the main content shall be preserved. Consulting the mentioned books certainlywill expand the information obtained.

UNITERMS: Gynecology. Medical History Talking. Physical Examination.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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2 - KISTNER RM. Ginecologia: Princpios e prtica, 4 ed. Tradu-o de Andr Luis Guerreiro et al. Manole, So Paulo, 754 p,1989.

3 - MEDINA J; SALVATORE CA & BASTOS AB. Propedutica gi-necolgica. 3 ed. Manole, So Paulo, 524 p, 1977.

Recebido para publicao em 04/03/96

Aprovado para publicao em 14/03/96

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