FACULDADE SANTO AGOSTINHO - FSACOORDENAÇÃO DE ENFERMAGEM

CURSO: BACHARELADO EM ENFERMAGEMALUNA: MARIA SAMPAIO FRANÇA

RELATÓRIO DE AULA PRÁTICAANAMNESE-EXAME FÍSICO

CABEÇA E PESCOÇO

TERESINA-PIMARÇO/2011

INTRODUÇÃO

A execução do exame físico geral representa o primeiro momento de contato físico com o paciente. O examinador deve ter presente o fato de que está lidando com um a pessoa com sentimentos, vulnerável por estar fisicamente exposta ou mesmo ansiosa em relação que possa ser identificado durante o procedimento. Nesse sentido o profissional de enfermagem deve demonstrar autoconfiança, paciência consideração e delicadeza, explicando todos os procedimentos para minimizar a tensão ou mesmo a inibição do paciente.

A execução do exame físico deve obedecer a um sentido cefalocaudal, considerado em todo seu desenvolvimento a impressão geral que o examinado transmite ao examinador, a simetria a integridade e a funcionalidade dos seguimentos examinados. Deve-se empregar a terminologia técnica específica na descrição dos dados encontrados no exame físico, registrando-os de forma objetiva clara e completa, pois são imprescindíveis para o desenvolvimento de uma correta comunicação entre os diversos membros da equipe.

O exame físico deve proporcionar informações básicas sobre as capacidades básicas do paciente. Esses dados deverão ser utilizados para a elaboração do diagnóstico de enfermagem, a fim de determinar as intervenções a serem realizadas e a evolução de seu estado de saúde além de avaliar a efetividade dos cuidados prestados permitindo dessa forma a individualização da assistência de enfermagem.

Para realizar o exame físico é necessário ter conhecimentos prévios de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, e outras ciências.

MATERIAIS:

Luvas Lanternas

Escala de Mielle Otoscópio Espéculo Abaixador de língua Um aluno como objeto de estudo, na execução do exame físico.

MÉTODOS:

1. Fazer a HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS com água e sabão iniciando pelas palmas, depois o dorso das mãos em seguida esfregando por entre os dedos mão sobre mão depois os polegares e vai subindo até a altura dos cotovelos. Fazer o enxágüe sem mais passar uma mão sobre a outra. As torneiras que não tiverem sensor de fechamento automático devem ser fechadas com um toque do braço. A mão higienizada não deve mais tocar em nada. Por fim... Secar as mãos com papel toalha e calçar as luvas.

2. CALÇAR AS LUVAS é um procedimento muito importante que deve seguir todo um ritual de forma a não contaminar as mãos que estão limpas. As luvas já vêem da indústria embalada e dobrada na forma adequada que facilita calçar sem contaminação.

3. Após sentar o paciente confortavelmente iniciar o exame da CABEÇA e usar como ponto de partida o couro cabeludo, observando anormalidades aparentes, tais como cicatrizes, depressões nódulos, parasitas, alopecia (queda excessiva do cabelo) e enquanto observa esses procurados, fazer questionamentos ao paciente sobre: Tontura, vertigem, cefaléia (dor de cabeça), e a freqüência com que sente (se realmente sente).

4. Analisar detalhadamente os OLHOS baixando as pálpebras ver a coloração, o globo ocular, fazer um leve aperto nas glândulas lacrimais, com intuito de ver a irrigação. Verificar os movimentos do globo ocular nas direções superior, inferior, direita e esquerda, utilizando um objeto qualquer como alvo q se move nessas direções. Com o mesmo objeto, testar o campo de visão lateral do paciente. Um dos olhos deverá ser tapado com uma mão e a visão deve ficar fixando o objeto a sua frente q devera ser locomovido lentamente pro lado e pra trás de forma que sendo dito ate q ponto ainda esta conseguindo ver o objeto. Fazer o mesmo procedimento com o outro olho. O campo de visão está normal quando é atingido, traçada uma reta do canto lateral do olho até o objeto. Observar o estado da pupila - MIDRÍASE (aberta) MIOSE (fechada). Com a escala de Mielle continuar a análise do campo visual à distancia(se está vendo normal ou com deficiência).

5. Observar a parte externa do NARIZ se tem desvio do septo nasal, se o paciente consegue mexer as abas nasais. Observar o nariz médio com a ajuda do especulo depois de higienizar com álcool 70, introduzindo-o nas narinas, e com o foco da lanterna ver o estado dos pelos,secreções,mucosas,depressões e por fim observar os seios paranasais ( apagando luzes e colando o foco da lanterna na testa, na proximidade do nariz, exatamente na face, boca aberta ver o foco de luz da lanterna por entre a boca.

6. Aproveitar e ver a BOCA por fora: coloração, hidratação, integridade, ferimentos, e por dentro com a ajuda do abaixador de língua observa a mucosa, hidratação, bochechas dentes, tonsilas, orofaringe (amígdalas), aspecto e movimentos da língua.

7. Na análise do PESCOÇO observar linfanodos pré e pós- auricular, nódulos gânglios cicatrizes se têm edemas, limitações de movimentos, os ossos submandibular e supra clavicular. Fazer palpação da tireóide- paciente com cabeça pra frente- fixar um polegar de um lado e do outro lado o outro polegar movimentando-se em círculos (normal é não palpar a tireóide) se tem bócio ou nódulos. Palpar a traquéia- Com indicador movimentar a traqueia para os lados (normal é ter movimentos). Pedir ao paciente pra deglutir e fazer questionamentos se dói ou não.

8. Examinar o OUVIDO, fazendo palpação pré e pós - auricular. Com a ajuda do otoscópio, ver o aspecto do canal auditivo. Pêlos, cerume, integridade da mucosa, tímpanos, ver acuidade auditiva (se escuta bem ou mal).

RESULTADOS:

Com a pratica do exame físico minucioso da cabeça e pescoço sobre o paciente (aluno) Valdivino Carvalho, foi possível constatar a ausência de alopecia (queda excessiva dos cabelos), alterações no couro cabeludo, glândulas, cicatrizes, deformações ou alterações quaisquer.

O paciente não se queixa de tontura, dor de cabeça ou sintomas dessa natureza.Após a analise detalhada dos ouvidos, olhos, boca, e nariz, constatou-se normalidade;

nenhuma disfunção, de acordo com o que foi visto ou respondido pelo paciente. Também foi examinado o pescoço de forma que não foi encontrado nada de anormalidade; traquéia e tireóide com suas funções normais, e de acordo com as informações o paciente não necessita de cuidados especiais.

DISCUSSÃO:

Diante das análises evidenciadas é possível dizer que o exame físico sendo feito de maneira sistemática e desenvolvido em dois momentos: exame físico geral e exame físico dos sistemas (nessa aula exame da cabeça e pescoço) forneceram um conjunto de dados exibidos pelo paciente através de respostas das perguntas feitas e através também dos toques físicos nas partes analisadas pelo enfermeiro. Isso condiz com a forma de examinar explicada em sala laboratorial e com a literatura.

Os resultados encontrados vão somar a resultados anteriores e tornar possível um melhor conhecimento sobre o corpo do paciente em análise e que requer uma atenção por parte do enfermeiro.

Todos os materiais que foram utilizados, não podem ser dispensados quando se quer uma analise minuciosa e perfeita dos órgãos estudados, com exceção do especulo que, na sua falta, apenas o dedo indicador, fazendo uma leve pressão e subindo a ponta do nariz. Permite a abertura das narinas para uma visualização sem o uso do otoscópio.

É evidente que a pesquisa por órgãos, é um aprofundamento do que já ficou embasado no exame feito num primeiro momento, que deveria ter sido o exame físico geral onde o paciente é visto como um todo e onde são coletadas as informações preliminares e que podem exigir uma busca aprofundada no órgão apontado e um possível diagnóstico.

CONCLUSÃO:

A necessidade de um exame mais detalhado de algum seguimento, veio dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o exame físico geral, e o profissional experiente estabelecendo uma relação de confiança com o paciente, se aprofunda na pesquisa do órgão que exige atenção, pois essa analise também é fundamental para possíveis diagnósticos, tornando o profissional mais confiável e qualificado na sua área.

REFERÊNCIAS

Anamnese Exame Físico - BARROS, A.L.B. L. de; BARDUCHI, R. I. de; MICHEL, J. L. M; MOREIRA, R. S. L; LOPES, J. L. de