Semiologia Ortopédica Pericial · 2012. 1. 17. · 2- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT • Nos...

Semiologia Ortopédica Pericial Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes

2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O

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Módulos

• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial

• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns

• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética

• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais

• Módulo 5 – Exame Clínico

• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)

• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico

• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular

• Módulo 9 – Coluna Cervical

• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais

• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar

• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas

• Módulo 13 – Ombros

• Módulo 14 – Cotovelos

• Módulo 15 – Antebraços

• Módulo 16 - Punhos e Mãos

• Módulo 17 - Quadril

• Módulo 18 – Joelhos e Pernas

• Módulo 19 – Pés e Tornozelos

• Módulo 20 - Trauma Ortopédico

• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor

• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial

• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade

• Módulo 24 – Crédito de Imagens &

Referências Bibliográficas

• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre

Exame Físico do Aparelho Locomotor

• Epílogo

Módulos

PRINCIPAIS DORTs

Assuntos do Módulo 23

PRINCIPAIS DORTs

1- Síndrome do túnel do carpo 2- Lombalgia aguda (mecânica) 3- Cervicalgia 4- Epicondilite bilateral 5- Epicondilite medial 6- Dor no ombro 7- Tendinite dos extensores e flexores do carpo 8- Tenossinovite de De Quervain 9- Dedo em gatilho 10- Cumulative Trauma Disorders 11- Fisiopatologia das Ler/Dort 12- Algologia em Ler/Dort 13- Testes especiais para tendinites inflamatórias 14- Testes especiais para neuropatias compressivas

Principais Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho, em nossa comunidade.

Fonte: Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho – Azambuja,M.I.R.; Brum,M.C.B.; Viana,M.C.V.; Fernandes,J.H.M.; in

Medicina Ambulatorial – Condutas de Atenção Primária 4ª ed., Schmidt,M.I.; Duncan, B.B.; Giugliani,E.R.J. & Et AL. - Artmed 2012

Tendinites inflamatórias Neuropatias compressivas Lombalgias, Cervicalgias SDM, SCDR-tipo I, SCDR-tipoII

Lesões de esforços repetitivos / Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho

Síndrome do Túnel do Carpo

Lombalgia Aguda (70% é mecânica)

- Niosh

Cervicalgia

Epicondilite Lateral

Epicondilite Medial

Dor no Ombro

Tendinite dos extensores e flexores do carpo

Tenossinovite de De Quervain

Dedo em Gatilho

Para saber mais sobre SCDR – síndrome complexa de dor regional e SDM- síndrome dolorosa miofascial acessar o módulo 5

LER / DORT

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• MODELO DE FISIOPATOLOGIA

Repetitividade

• Ciclos de 30 seg ou menos ou com um

mesmo elemento de trabalho ocupando

tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta

repetitividade (Silverstein, 1985);

• Tarefas desenvolvidas durante partes do dia e não durante toda a jornada não

ocasionariam lesões (Kilbom, 1994)


Quanto à flexão do pescoço, o livro Ergonomia Aplicada ao Trabalho, de Húdson de Araújo Couto, editado pela Ergo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volume I, páginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitos trabalhos científicos em que se descobriu que

quanto maior o esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividade eletromiográfica, e maior é a pressão intradiscal nos discos intervertebrais.


Usando eletromiografia de superfície, foram os pesquisadores verificando em quais ângulos se

obteria pequena pressão nos discos intervertebrais e baixa atividade eletromiográfica, chegando-se à conclusão de que o ângulo de conforto visual está em 32 a 44º, e que o maior conforto é observado a 37º com a horizontal, sendo que este conforto está relacionado às dorsalgias.

Prof. Dr. José Heitor M. Fernandes

Pós-Graduação Medicina Trabalho

ALGOLOGIA EM

A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística

do ser humano. O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como

uma doença. É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às

doenças que estes sintomas estão denunciando.

Componente físico da dor descrito no século XVII por DESCARTES

Forte componente psicológico da dor demonstrado por FREUD

JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES

62

DOR

AMERT / DORT

• A Medicina nasceu, fundamentalmente, das tentativas de aliviar a dor :

“ Sedare dolorem divinum opus est. “

Hipócrates

• “ Nem tudo o que é mensurável é importante; nem tudo o que é importante é mensurável.”

A. Einstein

Como o Homem venceu a Dor Cirúrgica ?


64


65

Hospital Geral de Massachussets, Boston EUA, 16 de Outubro de 1846

Dr. William Thomas Green Morton Inventor da Anestesia Inalatória

Narcose por inalação de gases químicos

Primeira Demonstração Pública da Anestesia Cirurgica - 16 de Outubro de 1846-

DR. William Thomas Green Morton Dr. John Collins Warren

História da Anestesia Cirúrgica

Um monumento erigido pelos bostonianos sobre a tumba de Morton, no cemitério de Mount Auburn, nos arredores da cidade, tem o seguinte epitáfio redigido pelo Dr. Jacob Bigelow:

William T.G. Morton –“ Inventor e reavaliador da anestesia inalatória. Antes dele, todo o tempo cirúrgico era uma agonia. Depois dele a dor cirúrgica foi anulada. Deve a ciência a ele o controle da dor”.

DOR

• Estudos epidemiológicos revelam que está havendo aumento marcante da ocorrência de dor na população de numerosas regiões em todos os continentes.

• Dor é a principal razão pela qual 75%a 80% dos indivíduos procura o sistema de saúde;

• Estima-se que 30% a 40% da população brasileira apresente dor crônica.

DOR

AMERT / DORT

DOR VISÃO GERAL

• A dor é um sintoma muito frequente e desagra-

dável que pode levar a incapacidade funcional e ser responsável pelo surgimento de outras graves manifesrações clínicas, como a depressão.

COMPORTAMENTOS DE DOR

• Na dor aguda, encontram-se os comportamentos de tipo automático, que podem ou não ajudar o paciente. Os comportamentos respondentes são as respostas espontâneas aos estímulos dolorosos, como segurar o pé após deixar cair sobre ele um objeto pesado.

DOR

AMERT / DORT

COMPORTAMENTOS DE DOR

• Na dor sub-aguda surgem muitos comportamentos volicionais, como caminhar lentamente ou usar uma bengala,na tentativa de reduzí-la.

DOR

AMERT / DORT

COMPORTAMENTOS DE DOR • Os comportamentos de dor crônica são comportamentos

semelhantes aos encorajados ou reforçados positivamente, tendo, portanto, uma frequência muito maior da que poderia esperar.

P.ex., esfregar a região dolorosa do corpo pode ser um comportamento respondente, nos primeiros

estágios da dor.

DOR

AMERT / DORT

COMPORTAMENTOS DE DOR • Os comportamentos de dor crônica P.ex. – esfregar a região dolorosa do corpo... - pode ser um comportamento respondente, nos primeiros

estágios da dor, mas se o sofredor obtiver a simpatia desejada e os cuidados amorosos, sua frequência pode aumentar, transformando-se em comportamento operatório de dor.

Este tipo de comportamento pode controlar e limitar a

mobilidade e a função do paciente, se a dor cronificar.

DOR

AMERT / DORT

ANATOMIA E FISIOLOGIA

DO SISTEMA NERVOSO

CENTRAL E PERIFÉRICO

O SNC, como visto por IRNM sagital

Cortesia da Philips Medical Systems

JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 92

Teoria de Melzack e Wall

• Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que faz sinapse com interneurônios, exercendo ação inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor mais lentamente pelas fibras tipo C.


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FISIOPATOLOGIA DA DOR

Sistema Nervoso Central

Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética




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index.htm

Prof. Dr. José Heitor M. Fernandes

Pós-Graduação Medicina Trabalho

ALGOLOGIA EM

DORT / AMERT – QUADRO CLÍNICO

• Regiões Afetadas:

* Membros Superiores

* Cintura Escapular

* Coluna Cervical

• Quadro Clínico

* Dor

* Inflamação local

* Fadiga

* Incapacidade funcional

CARACTERÍSTICA CLÍNICA & INFERÊNCIA FISIOLÓGICA

LER / DORT

CARACTERÍSTICA CLÍNICA INFERÊNCIA FISIOLÓGICA

• História de dor no pescoço e * origem anatômica para a dor

hipomobilidade cérvico-torácica

• Dor referida * convergência - projeção / teoria

da contração muscular da dor re

ferida

• Queimação e choque * coativação de diferentes tipos

fibras

• Hipoestesia * perda da função mielínica afe-

rente

• Parestesia / disestesia * formação de impulsos ectópicos

• Hiperalgesia e alodínea * sensibilização de nociceptores

periféricos ou centrais

CARACTERÍSTICA CLÍNICA & INFERÊNCIA FISIOLÓGICA

LER / DORT

CARACTERÍSTICA CLÍNICA INFERÊNCIA FISIOLÓGICA

- Dor local passando a difusa * aumento do campo receptivo

- Hiperpatia * estado de dor neuropática

- Tendência à bilateralidade * reflexo medular

- Alterações vaso e sudomotoras * disfunção simpática

- Dermatografismo * reflexo axonal esagerado

- Fraqueza, caimbra, postura * reflexo ? antálgico ? distônico ?

característica

- Persistência, influência das emoções, * plasticidade do SNC incluindo

história pregressa da dor alterações do mecanismo des-

dente inibitório da dor

COHEN, ARROYO & CHAMPION, 1992

Ler / dort – INCAPACIDADE PARA O TRABALHO

• À MEDIDA QUE O INDIVÍDUO TORNA-SE INCAPACITADO

PARA O TRABALHO, AS POSSIBILIDADES DE RETORNO ÀS ATIVIDADES TORNAM-SE MAIS REMOTAS.

Ciclo Vicioso

INCAPACIDADE

COMPROMETIMENTO DA

QUALIDADE DE VIDA

DORT / AMERT – SOFRIMENTO E INVISIBILIDADE DA DOENÇA

Grande sofrimento do pelo preconceito da família Portador de Dort pelo preconceito colegas de trab. DIFICULDADES pelo médico perito ou do trab. * Abotoar “ soutien” * Fazer higiene pessoal * Pentear * Dormir à noite * Vida sexual dificultada

DOR EM LER / DORT

• ETIOLOGIA

* Excesso de nocicepção

* Desaferentação ( dor neuropática)

= lesão de estruturas nervosas com

perda do estímulo sensorial.

SDT = menor de 8% dos casos

* Ambas

* Psicogênica

DOR EM AMERT / DORT

• FISIOPATOLOGIA DA DOR NEUROPÁTICA

- É controversa.

É decorrente da interrupção subclínica, parcial ou total das vias somatossensitivas discriminativas em qualquer segmento do SNP e SNC.

1- FISIOPATOLOGIA DA DOR

AMERT / DORT

• Além do processo inflamatório, sabe-se que há outros mecanismos envolvidos.

Do contrário, como explicar as crises álgicas que são desencadeadas por estímulos a princípios não algiogênicos ?

• Sabe-se que em situações normais, o sistema supressor da dor é ativado e a dor inibida ou minimizada, diante de estímulos dolorosos.


AMERT / DORT

• Nos pacientes com LER / DORT , como a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, são interpretados como dolorosos ( alodínea ).

• Dessa maneira, há uma alteração do sistema supressor de dor, o que torna os receptores da medula espinal e tálamo hipersensíveis a estímulos,

que em situações normais, seriam insuficientes

para causar sensações dolorosas.


AMERT / DORT

• HIPÓTESE NEUROGÊNICA - Quintner & Elvey, 1991

- origem em irritação de tecido nervoso relacionado

com MMSS, que adquiririam propriedade de aumentar a mecanosensibilidade e de formação de impulsos ectópicos, além de outros mecanismos fisiopatológicos de dor neuropática;

- alteração dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tensão mecânica excessiva e/ou fricção excessiva associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas de pescoço

e cabeça;


AMERT / DORT

• HIPÓTESE SECUNDÁRIA – Cohen, Arroyo & Champion, 1992

- Reflexo neuropático, como consequência a contínuos “ transbordamentos “ do portão aferente

da dor, a partir de estímulos provenientes de nociceptores e mecanorreceptores de sítios anatômicos relevantes que seriam articulações

apofisárias de coluna ou estruturas relacionadas a elas, músculos, tendões, cápsulas articulares de MM

SS, estruturas do sistema nervoso periférico.

Teoria de Melzack e Wall

• Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que faz sinapse com interneurônios, exercendo ação inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor mais lentamente pelas fibras tipo C.


AMERT / DORT

-

- A dor por nocicepção, especialmente a aguda, é fundamental para a preservação da integridade do indivíduo, pois alerta para a ocorrência de lesões no organismo.

- A dor neuropática, principalmente quando crônica, não apresenta este valor biológico.

No entanto é uma importante causa de incapacidade permnente.

DOR AGUDA

• Na fase inicial dos DORTs é devida as tendinopatias, bursites e mialgia.

• É caracterizada por quadro inflamatório agudo ( fenômeno flogístico = calor, rubor, dor, edema e perda de função ).

• A dor tem repercussões danosas sobre a economia orgânica. • A ausência ou inadequação do tratamento podem acarretar

consequências psicológicas e somáticas entre as quais a sua CRONICIDADE.


120

DOR AGUDA

• A dor por nocicepção, especialmente a aguda, é fundamental para a preservação da integridade do indivíduo, pois alerta para a ocorrência de lesões no organismo.

• Nociceptor = um receptor preferencialmente sensível a estímulos

nóxicos ou estímulos que, quando prolongados, podem se tornar nóxicos.

• Estímulo nóxico= resulta de lesão de tecido normal.

CICLO RETRO-ALIMENTADOR

DOR

INFLAMAÇÃO

ESPASMO

Este ciclo perpetua e agrava os sinais e sintomas dos DORTs.

Na fase crônica, os doentes apresentam diversas afecções que, sinergicamente, integram o ciclo rtroalimentador.

DOR CRÔNICA CICLO DE DOR QUE PROVOCA ESPASMO,

EVOLUINDO PARA A INCAPACIDADE FUNCIONAL

DOR CRÔNICA

• É a que persiste além do tempo de resolução esperado da patologia que provocou o seu aparecimento.

• Caracteriza-se pela pequena detecção dos sinais físicos e sempre vem acompanhada de consequências financeiras e sociais.

• Ela esta associada a: * Depressão * Posturas anti-álgicas * Ansiedade * Aumento das preocupa- * Hostilidade ções somáticas

DOR CRÔNICA

• A dor crônica pode ser considerada como aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão, ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente em intervalos de meses ou anos.

• Na dor crônica, de forma geral, não ocorrem as respostas neurovegetativas presentes na dor aguda, devido à adaptação dos sistemas neuronais.

LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA

• Comprometimento do Sistema Nervoso

Periférico Motor

1. déficits motores representados por perda de destreza

2. fasciculações

3. amiotrofias

4. hiporreflexia


• Comprometimento do Sistema Nervoso Periférico

Sensitivo

1. hipoestesia

2. alodínea

3. hiperpatia


• Anormalidades Neurovegetativas

1. hiperidrose

2. anidrose

3. vasodilatação ou palidez cutâneas

4. dermografismo

5. piloereção

6. distrofia cutânea

7. atrofia óssea,muscular e dos anexos da pele

dort / amert casos agudos Não tratados Mal conduzidos dort / amert casos crônicos via final DOENÇA DOR CRÔNICA

DORT : CASOS AGUDOS CASOS CRÔNICOS

BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA

• O Biofeedback vem sendo indicado pelo Instituto Nacional da Saúde, nos Estados Unidos, como o método não medicamentoso mais eficiente para o tratamento das dores crônicas .

• Segundo o instituto, embora a eficácia da intervenção varie de acordo com a personalidade e a disciplina mental do paciente, todas as pessoas experimentam benefícios.

• Os pacientes que mais podem se beneficiar com o biofeedback são os que sofrem de cefaléia tensional, fibromialgia e artrite.


• O Biofeedback possibilita reeducação por meio de monitoração de aparelhos sensores eletrônicos que propiciam feedback visual e auditivo.

• O indivíduo é treinado a controlar funções fisiológicas ( tensão muscular, aceleração cardíaca, pressão arterial, sudorese e atividade mental, entre outros ).

• A parte comportamental do tratamento ensina técnicas que permitem alterar os padrões de comportamento.

Fonte: Ana Maria Rossi Ph.D., em Psicologia


• O Biofeedback refere-se a um processo pelo qual informações visuais ou auditivas sobre um aspecto do funcionamento do corpo servem para corrigir este funcionamento.

• O tratamento pela realimentação ( feedback )) é o modo de treinar os músculos do esqueleto usando o conhecimento dos resultados, e ajuda a corrigir a ação daqueles músculos.


• A razão para o treinamento por realimentação é que um canal sensorial intacto, geralmente a visão ou a audição, é usado para calibrar a representação cerebral de uma atividade quando a propriocepção está comprometida.


133

DOR CRÔNICA - MESOTERAPIA

• O método mesoterápico, desenvolvido a partir de 1952 pelo médico francês Michel Pistor, consiste na injeção de uma mistura variável de medicamentos loco-regionalmente à afecção na camada intra-dérmica da pele.

• Por acreditar , na época, que o efeito medicamentoso se exercia apenas nos tecidos de origem embriológica mesodérmica, chamou-se a técnica de MESOTERAPIA.


134

DOR CRÔNICA - MESOTERAPIA

• Em 27 de Outubro de 1987 a Academia Francesa de Medicina, considerou a mesoterapia como pertencendo à “ Formas Clássicas de Medicina”, sendo um ato médico.

• Indicações do método:

contraturas musculares, artralgias, tendinopatias,

dorsalgias, síndromes compressivas de nervos pe-

riféricos.

• Contra-indicações do método:

é contra-indicada em doenças sistêmicas ( p. ex.: artrite reumatóide, esclerodermia, espondilite anquilosante), lesões cutâneas.


135

DOR NEUROPÁTICA

• É DESCRITA COMO QUEIMAÇÃO, FORMIGAMENTO

OU CHOQUES E PONTADAS EM ÁREAS EM QUE A

SENSIBILIDADE, A MOTRICIDADE E/OU AS FUNÇÕES

NEUROVEGETATIVAS ESTÃO ALTERADAS


136

DOR NEUROPÁTICA

• A combinação paradoxal da sensação reduzida e sensibilidade aumentada é particularmente importante porque reflete a ocorrência da desaferentação e hiperexcitabilidade neuronal no sistema nervoso causadas por dano.

CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES NEUROPÁTICAS

• Neuropatias periféricas: - mononeuropatias

- polineuropatias

• Dor central: - medular

- encefálica

• Causalgia ( SCDR tipo II )

• Distrofia Simpatico Reflexa ( SCDR tipo I )

• Dor de membro-fantasma e dor de coto

• Neuralgia pós-herpética

• Dor facial atípica e neuralgia do trigêmio

Escada de 3 - degraus

1 mild

2 moderate

3 severe

Morphine

Hydromorphone

Methadone

Levorphanol

Fentanyl

Oxycodone

± Adjuvants

A/Codeine

A/Hydrocodone

A/Oxycodone

A/Dihydrocodeine

Tramadol

± Adjuvants

ASA

Acetaminophen

NSAIDs

± Adjuvants

A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística

do ser humano. O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como

uma doença. É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às

doenças que estes sintomas estão denunciando.

Componente físico da dor descrito no século XVII por DESCARTES

Forte componente psicológico da dor demonstrado por FREUD

140

DOR EM AMERT / DORT

DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA

O TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR

DE DOENTES COM DOR CRÔNICA

É MAIS EFICAZ E MENOS

DISPENDIOSO QUE A ADOÇÃO DAS

MEDIDAS TERAPÊUTICAS TRADICIONAIS.

DOR CRÔNICA

• INTERDISCIPLINARIDADE

se refere a um grupo de especialistas, que tenha conceituações comuns, que sintetize, de modo consensual, as respectivas avaliações clínicas, que apresente plano reabitacional integrado e que, principalmente manifeste disponiblidade a escutar e aprender, aceitando modificar suas próprias opiniões diante de evidências objetivas.

( Atendimento desejável ! )

143

DORT / AMERT – objetivos do tratamento e da reabilitação

• O controle dos sintomas

• A modificação do valor simbólico da dor

• A restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes

• A maximização dos potenciais remanescentes

• A prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais


144

DORT / AMERT – TRATAMENTO COM EQUIPE INTERDISCIPLINAR

• A AÇÃO ATRAVÉS DE VÁRIOS PROFISSIONAIS É EXTREMAMENTE IMPORTANTE NA RECUPERA- ÇÃO DO PACIENTE, VISANDO SUA REINTEGRA- ÇÃO PROFISSIONAL, SOCIAL E FAMILIAR. FASE AGUDA AMERT / DORT Paciente X Equipe Interdisciplinar = bom resultado FASE CRÔNICA AMERT / DORT Paciente X Equipe Interdisciplinar = resultado insatisfatório para ambos

DORT / AMERT – REABILITAÇÃO COM EQUIPE INTERDISCIPLINAR

REABILITAÇÃO

AÇÃO EQUIPE INTERDISCIPLINAR

REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE

TRABALHO SOCIEDADE FAMÍLIA


• PARA REABILITAR ESTES PACIENTES CRÔNICOS

É PRECISO ADOTAR MEDIDAS VISANDO À

MODIFICAÇÃO DAS ATITUDES, COMPORTAMENTO E

CRENÇAS

• O TRATAMENTO DOS DOENTES COM DORT DEVE

ENVOLVER INTERAÇÕES BIOLÓGICAS E PSICOSSOCIAIS


• PRESUPÕE A FORMULAÇÃO INDIVIDUALIZADA

DE PLANOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

• EXIGE VÁRIAS MODALIDADES DE INTERVENÇÕES CONCOMITANTES OU SEQUENCIAIS

DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA”

• A Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório é uma parte vital de qualquer programa de dor crônica.

• Presume-se que o distúrbio psicológico represente uma combinação de fatores aprendidos e de determinantes biológicos.


Terapia Comportamental ou de

Condicionamento Operatório

Na dor crônica o comportamento disfuncional é um

produto de um aprendizado inadequado de como

lidar com a dor, que pode ser melhorado pela

aplicação de técnicas e princípios de aprendizagem

de novos comportamentos.


Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório

• A equipe que trata o paciente deve reforçar o comportamento positivo e desistimular o negativo.

• É preciso envolver a família do paciente, para que esta também reforce os comportamentos positivos.

• Esta terapia reforça os comportamentos positivos, ignorando os desadaptados negativos.


• OS MÉTODOS DE ENFRENTAMENTO ATIVO DEVEM SER ESTIMULADOS PARA PROPORCIONAR MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA E DA REINTEGRAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR.

Métodos de enfrentamento ativo

*automassagem *relaxamento

* imaginação dirigida * exercícios

* caminhadas

Há necessidade de reforço destes métodos 6 meses após o

seu início, devido ao decréssimo de sua eficácia (HCSP)

PARA MELHORAR O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT

• Identificação das estruturas anatômi-

cas lesadas

• Elucidação dos fatores perpetuantes do quadro

• Estabelecimento do perfil social e psi-

cológico do paciente

PARA ENTENDER O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT

• EM DOENTES COM DORT É FREQUENTE O ENVOLVIMENTO

ISOLADO OU ASSOCIADO DE MÚSCULOS, ARTICULAÇÕES, TENDÕES E NERVOS PERIFÉRICOS • O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DE CADA AFECÇÃO

VARIAM SIGNIFICATIVAMENTE

• A OCORRÊNCIA ASSOCIADA DE TENDINITES, DAS SÍNDROMES NEUROPÁTICAS E DA SDM EXIGE TERAPÊUTICAS ESPECÍFICAS PARA CADA UMA DAS AFECÇÕES

PARA ENTENDER O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT

• EM SIGNIFICATIVA PARCELA DE INDIVÍDUOS NEM SEMPRE HÁ CORRELAÇÃO ENTRE ALÍVIO DA DOR E MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

• A COMPLETA ELIMINAÇÃO DA SENSAÇÃO DOLOROSA NEM SEMPRE É POSSÍVEL EM INDIVÍDUOS COM DOR CRÔNICA E DOENÇAS ESTRUTURADAS

ALVOS DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR QUE ATENDE PACIENTES COM DORT

• O ENCORAJAMENTO PARA O

DESENVOLVIMENTO DA AUTO-ESTIMA E PARA A EXECUÇÃO DAS TAREFAS

• A ELIMINAÇÃO DO MEDO DE QUE NOVAS LESÕES POSSAM SE INSTALAR

• A CORREÇÃO DOS DESAJUSTAMENTOS FAMILIARES,SOCIAIS E PROFISSIONAIS QUE CONTRIBUEM PARA O SOFRIMENTO

ALVOS DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR QUE ATENDE PACIENTES COM DORT

• A DIMINUÍÇÃO DO USO INDISCRIMINADO DE MEDICAMENTOS

• A INDEPENDÊNCIA DOS DOENTES QUANTO AO SISTEMA DE SAÚDE

• A ADAPTAÇÃO DOS INDIVÍDUOS PARA O DESEMPENHO DE ATIVIDADES COMPATÍVEIS COM AS CAPACIDADES FUNCIONAIS INDIVIDUAIS.


157

O SNC , como visto por IRNM sagital

Cortesia da Philips Medical Systems

CONCLUSÃO

• Em função dos conhecimentos atuais, não mais nos cabe – a nós médicos, independentemente de especialidade – mostrar uma posição passiva e fatalista diante da dor aguda ou crônica, seja qual for sua etiologia.

• A finalidade deste trabalho é a de estimular a educação continuada e de elevar o nível de conscientização assistencial.

Cumulative Trauma Disorders

CUMULATIVE TRAUMA

DISORDERS

CLINICAL EXAMPLES:

UPPER EXTREMITY

MUN ORTHOPEDICS

CUMULATIVE TRAUMA

DISORDERS

• Carpal tunnel syndrome

• Dequervain’s tenosynovitis

• Tennis elbow

• Impingement syndrome shoulder

MUN ORTHOPEDICS

CARPAL TUNNEL

SYNDROME

• DEFINITION

• DIAGNOSIS

• INVESTIGATIONS

• TREATMENT

• CONTROVERSY

MUN ORTHOPEDICS

Carpal Tunnel Syndrome

• Definition

– Compression neuropathy of the median nerve at

the wrist

– Most common diagnosis for WCC claims in the

U.S.

– In France CTS is not an allowable diagnosis

MUN ORTHOPEDICS

CARPAL TUNNEL

Palmar

aponeurosis

Median nerve

MUN ORTHOPEDICS


• Pain and Paresthesias on palmar-radial

aspect of hand

• Often worse at night

• Risk factors

– Intrinsic

– extrinsic

MUN ORTHOPEDICS

Carpal tunnel syndrome

MUN ORTHOPEDICS


• Intrinsic risk factors

– Anatomic variants

• Either decreased dimension of carpal tunnel or

increased volume of its contents

– Physiologic variants

• Diabetes , alcoholism , smoking , pregnancy ,

rheumatoid arthritis , myxedema

• All associated with edema

MUN ORTHOPEDICS


• Extrinsic factors

– Hand position

– Forceful use of hand

– Repetitive motion

– Vibration

MUN ORTHOPEDICS


• MRI has shown that wrist flexion

compresses the median nerve between

flexor retinaculum and tendons

• Minimizing wrist flexion/extension by

redesign of tools helps reduce CTS

MUN ORTHOPEDICS


• Forceful use of hand has not been well

established as a risk factor in epidemiologic

studies

• Repetitive motion is a risk factor for hand

pain BUT not specifically for CTS

• No correlation between hours of keyboard

work and CTS

MUN ORTHOPEDICS


and Vibration

• Hand-arm vibration syndrome

– Raynaud’s , sensory changes & sclerodactyly

– Digital nerves mainly

– Often misdiagnosed as CTS

• Definite dose-response relationship

– >50% incidence with >8000 hrs.

• Carpal tunnel release does not help

MUN ORTHOPEDICS


Role of Work

• Difficult to extrapolate epidemiologic studies to individuals

• Epidemiologic studies have major flaws

– Nonrigorous diagnosis

– Time relationship to starting job

– Background exposure (79% of time is not at work)

– Intrinsic risk factors not measured

MUN ORTHOPEDICS


Diagnosis

TEST SENSITIVITY SPECIFICITY

PHALEN’S 0.75 0.47

TINEL’S 0.60 0.67

COMPRESSION

TEST

0.87 0.90

SEMMES-

WEINSTEIN

0.83

MUN ORTHOPEDICS


• Electrodiagnostic tests

– Commonly done

– May not be as sensitive as clinical signs

MUN ORTHOPEDICS

CARPAL TUNNEL ANATOMY

MUN ORTHOPEDICS


MUN ORTHOPEDICS

Carpal Tunnel Release

MUN ORTHOPEDICS

Dequervain’s Tendonitis

• Tendon entrapment not tenosynovitis

• Analogous to trigger finger

• APL & EPB tendons

• Originally described in 1895 and blamed on

“housework”

• Peritendinous fibrosis not inflammation

MUN ORTHOPEDICS


MUN ORTHOPEDICS


• No reports that relate incidence of

Dequervain’s to frequency or intensity of

repetitive work

• Tender over radial styloid

• Finklestein’s test

MUN ORTHOPEDICS

Finklestein’s test

MUN ORTHOPEDICS


Treatment

• Splinting

• Rest

• NSAIDS ?

• Steroid injection - 80% success

• Surgery

MUN ORTHOPEDICS

Dequervain’s tendonitis

MUN ORTHOPEDICS

Tennis elbow

Lateral epicondylitis

• Angiofibroblastic tendinosis

– Not inflammatory

– ?avascular or degenerative etiology

– ECRB origin

MUN ORTHOPEDICS

Tennis elbow


MUN ORTHOPEDICS

Tennis elbow


• Associated with repetitive use

– Occupational

– Sports

– Musicians

• Tender over lateral epicondyle

• Pain on resisted wrist extension

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Tennis elbow

Treatment

• “comfort and cure”

• NSAIDS

• Steroid injection

• Rehab program – 4 months !!

• Rest

• Clasps

MUN ORTHOPEDICS

Tennis elbow


• Surgery when all else fails

• Literature suggests 80% success rate

• Optimistic

• Post-op rehab is 6 months !

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Tennis elbow

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ROTATOR CUFF

MUN ORTHOPEDICS

ROTATOR CUFF

• Classic example of overuse

• Prolonged or repetitive overhead use of

arms

• Neer – impingement abrades tendons

• Continous cycle of overuse without

adequate repair

MUN ORTHOPEDICS

Overuse syndromes

MUN ORTHOPEDICS

Impingement Syndromes

• Subacromial bursitis

• Rotator cuff tendonitis

• Bicipital tendonitis

• AC arthritis

• Rotator cuff tear

MUN ORTHOPEDICS

Impingement Syndrome

MUN ORTHOPEDICS

Shoulder Anatomy

MUN ORTHOPEDICS

Acromion Morphology

MUN ORTHOPEDICS

Impingement :Hx & Px

• Repetitive overhead use of arm

• Swimmers,pitchers

• painful arc

• impingement signs

• decreased ROM active vs. passive

• pain with resisted motion

MUN ORTHOPEDICS

Impingement : treatment

• Avoidance of offending activity

• Physiotherapy

• NSAIDS

• Corticosteroid injection

• Surgery : Subacromial decompression

MUN ORTHOPEDICS

Impingement :Surgery

• Arthroscopic vs open decompression

• Cuff repair

• Excision outer end of clavicle

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Acromioplasty

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MUN ORTHOPEDICS

Rotator Cuff Tear




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index.htm

16/01/2012 Dr. José Heitor Machado

Fernandes

207

DORT / AMERT

TESTES ESPECÍFICOS PARA

PATOLOGIAS TENDÍNEAS

INFLAMATÓRIAS


Fernandes

208

ESSENCIAL

• Estudar ao longo da vida;

• O Professor não ensina, ele cria as condições e ambiente propício à aprendizagem;

• A aprendizagem é responsabilidade do aluno;

• Os roteiros de estudo tem a finalidade de orientar o aluno sobre os pontos essenciais da temática ministrada;


Fernandes

209

DORT / AMERT


•

TENDINITE BURSITE ARTRITE

Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza-

ção

ativa ativa e passiva


Fernandes

210

DORT / AMERT


O traumatismo dos tendões é relacionado com:

tensão

compressão

estresse por arrancamento

deformação do tendão

Os músculos e tendões trabalham como uma unidade

funcional única.


Fernandes

211

DORT / AMERT


.

A medida que aumenta o trabalho

muscular, há redução da perfusão

sanguínea, e como consequência, ocorre

deformação e perda da capacidade tênsil dos

tendões, do que resulta aumento da

fragilidade estrutural e predispõe para a

ocorrência de tendinopatias.


Fernandes

212

DORT / AMERT


• Na maioria dos casos, onde há tendinite, o músculo

está comprometido


Fernandes

213

DORT / AMERT


•



ção



Fernandes

214

DORT / AMERT


• Tendinite do M. Supra-espinhoso Teste de Neer

Teste de Jobe (rotação externa )

Teste de Patte

Empty Can Test ( rotação interna)

Manguito Rotador

3 Rotadores Externos- Supra-espinhoso

- Infra-espinhoso

- Redondo Menor

1 Rotador Interno - Subescapular


Fernandes

215

Tipos de Forma de Acrômio - Bigliani


Fernandes

216

Tendinite com ruptura parcial de tendão


Fernandes

217

Ruptura completa do tendão do

Supraespinhoso


Fernandes

218

DORT / AMERT


• Tendinite do Supraespinhoso

Síndrome do Impacto ( Impingement )

Os tendões do manguito rotador e da porção longa do Bíceps batem contra o ligamento córaco-acromial, superfície ântero-inferior do acrômio, e superfície inferior da articulação acromioclavicular.


Fernandes

219

DORT / AMERT


• Tendinite do Supraespinhoso

• Espectro da doença

Dos 20-40 anos

* TENDINITE INFLAMATÓRIA ( REVERSÍVEL)

edema, hemorragia no tendão

* SÍNDROME DO IMPACTO ( PROGRESSIVA )

espessamento e fibrose do manguito

Após 40 anos

* LACERAÇÃO DEGENERADA DO MANGUITO ROTADOR

alterações ósseas e ruptura do tendão do Bíceps


Fernandes

220

Tendinite calcificada de ombro


Fernandes

221

DORT / AMERT


• Tendinite Calcificada do Manguito Rotador OMBRO DE MILWAKEE

- Frequentemente é achado radiológico incidental

- Tratamento conservador trás bom resultado

- Pode desaparecer em 6 meses sem tratamento

- Cirurgia ocasionalmente com debridamento do tendão ( artroscopia X exposição )

- -Deposição de pirofosfato de cálcio básico ( tex-

tura de pasta de dente )


Fernandes

222

Tendinite dos flexores do punho


Fernandes

223

Fibrose tecidual do tendão flexor


Fernandes

224

STC = Tenossinovite dos Flexores & Neurite do

Mediano


Fernandes

225

Tenossinovite de DeQuervain


Fernandes

226

DORT / AMERT


• Doença de De Quervain

Decorre do espessamento do ligamento anular do carpo no 1º compartimento dos extensores , por onde passam o ECP e o ALP.

O processo inflamatório com o tempo acomete os tecidos sinoviais peritendíneos e os tendões.

Teste de Finkelstein


Fernandes

227

DORT / AMERT


• Doença de De Quervain

As tendinites do ALP e ECP causam impotência funcional do polegar ou do punho e se associa algumas vezes, a alterações da sensibilidade no território do ramo superficial do nervo radial devido a sua proximidade com o 1º compartimento dos extensores.

Diagnóstico Diferencial = artrose da art. CMC

patologia do escafóide

síndrome da intersecção


Fernandes

228

Síndrome da Intersecção – atrito entre tendões


Fernandes

229

DORT / AMERT


• Síndrome de Intersecção

É a inflamação entre as superfícies opostas do ALP e ECP.

É a tenossinovite do 2º compartimento dorsal do punho.

Quadro clínico: dor e sensibilidade no antebraçi distal dorsal quando o punho é movimentado.

Tratamento conservador com bom resultado na maioria dos casos.

Cirurgia p/ os casos crônicos: liberação da fáscia dorsal sobre a junção musculotendínea


Fernandes

230

Nódulo em Tendão


Fernandes

231

Estrutura Normal do Tendão

Fibras de colágeno em feixes paralelos


Fernandes

232

DORT / AMERT


.

A medida que aumenta o trabalho

muscular, há re dução da perfusão

sanguínea, e como consequência, ocorre

deformação e perda da capacidade tênsil dos

tendões, do que resulta aumento da

fragilidade estrutural e predispõe para a

ocorrência de tendinopatias.


Fernandes

233

Tendinite do Tendão de Aquiles


Fernandes

234

Arranjo anormal das fibras de colágeno, no tendão


Fernandes

235

Ponto Chave do Tratamento


Fernandes

236

DORT / AMERT


•



ção



Fernandes

237

Bolsa sinovial subacromial do ombro


Fernandes

238

Síndrome do Impacto – inflamação da bolsa subacromial


Fernandes

239

DORT / AMERT


• Bursite Subacromial ( Ombro )

Produz dor regional quando se faz movimentos do

ombro em elevação -abdução e rotação externa.

Quando o tratamento é inadequado ( b.crônica )a

dor se irradia para a região escapular ou braços e

gera incapacidade funcional.

A bursite causa comumente dor no ombro.


Fernandes

240

DORT / AMERT


• Bursite Subacromial ( Ombro )

Dói a digitopressão ! !

Pode evoluir para:

ombro congelado ( capsulite adesiva )

instalação da síndrome ombro-mão, SCDR tipo I


Fernandes

241

Bursites – Snapping Scapula


Fernandes

242

Bursite Olecraniana Aguda


Fernandes

243

Bursite crônica olecraniana = bolsa sinovial espessada


Fernandes

244

Bursectomia olecraniana crônica


Fernandes

245

DORT / AMERT


•



ção



Fernandes

246

Artrite


Fernandes

247

Artrite Viral


Fernandes

248

Artrose Artrite


Fernandes

249

DORT / AMERT

Para haver reabilitação adequada

nos portadores de Dort / Amert é necessário:

Diagnóstico correto da natureza da(s) lesão(ões) e das estruturas acometidas.

• É frequente o envolvimento isolado ou associado de músculos, articulações, tendões e nervos periféricos.

• A ocorrência de tendinites, das síndromes neuropáticas, da SDM e de SCDR, exige terapêuticas específicas para cada uma destas afeccões.


Fernandes

250

Indicações Bibliográficas

AAOS - 2005 Manole - 2005


Fernandes

251

Crédito de Imagens

• eOrthopod.com

MMG - Medical Multimedia Group,LLC


Fernandes

253

DORT / AMERT


• NEUROPATIAS COMPRESSIVAS

Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes


Fernandes

254



Fernandes

255

Sindrome do Tunel do Carpo


Fernandes

256



Fernandes

257



Fernandes

258


Cross Section

Carpal Tunnel


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259



Fernandes

260



Fernandes

261



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262



Fernandes

263



Fernandes

264

DORT / AMERT


• Síndrome do Túnel do Carpo (STC)

• ENMG VC/ latência sensitiva distal > 3,5 Pode-s observar a positividade dos seguintes testes:

* Abdução do polegar contrarresistência

* Teste de Phalen

* Teste de Phalen Invertido

* Sinal de digito-percussão no túnel

* Teste de compressão carpal

* Teste de compressão com garrote

pneumático

* Dois pontos de discriminação 2PD

* Hipotrofia tenar


Fernandes

265

Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)


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266



Fernandes

267



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268



Fernandes

269



Fernandes

270



Fernandes

271



Fernandes

272

Ponto Chave do Tratamento


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273



Fernandes

274



Fernandes

275



Fernandes

276



Fernandes

277

DORT / AMERT


• Síndrome do Canal Ulnar ( cotovelo ) Locais possíveis de compressão: Arcada de medial

* Digito-percussão positiva no canal ulnar

(próximo ao olécrano)

* Hipotrofia dos mm. Intrínsecos da maõ

( casos avançados )

* Hipotrofia da Eminência Hipotenar

* Alterações da sensibilidade na área do

nervo ulnar ( dedos anular e mínimo)

* Garra Ulnar

* Força de prensão diminuída.


Fernandes

278

Síndrome do Desfiladeiro

Torácico


Fernandes

279


Torácico


Fernandes

280


Torácico


Fernandes

281


Torácico


Fernandes

282


Torácico


Fernandes

283


Torácico


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284


Torácico


Fernandes

285


Torácico


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286

DORT / AMERT


• Síndrome do Desfiladeiro Torácico ( SDT)

• Estas manobras são positivas em indiv. assintomáticos * Teste de Roos (braços elevados,abre e fecha mãos 3 min)

* Teste de Alen ( face voltada p / o lado oposto da lesão )

* Teste de Adson ( face voltada p / o lado da lesão )

* Compressão Costo-clavicular ( ombros para trás e p/ cima

* Diminuíção força muscular

* Hipotrofia muscular dos mm intrínsecos da mão

* Alteração da sensibilidade em 2 PD

* Teste da Hiperabdução MS ( M.Peitoral Menor comprime...)

RX da art. Subclávia para medição do fluxo arterial

ENMG – comprometimento raiz de C7


Fernandes

287

Síndrome do Canal de Guyon


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288



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289



Fernandes

290



Fernandes

291



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292



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293



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294



Fernandes

295



Fernandes

296



Fernandes

297

Túnel do Carpo, Canal de Guyon e

Túnel do Ulnar ( no cotovelo)

Túnel do ulnar no

cotovelo -

compressão alta

Compressao alta do Ulnar Compressao baixa do Ulnar

STC


Fernandes

298

DORT / AMERT


• Síndrome do canal de guyon

• Alteração de sensibilidade em dois pontos de

discriminação 2PD na área do n. ulnar

• Digito-percussão positiva sobre o n. ulnar

• Hipotrofia dos mm. Intrínsecos da mão ( interós-

seos e lumbricais )

• Força de prensa e pinça diminuídas

Compressão do n. ulnar na região do punho. Associado com da mão (

ex: uso de martelo )


Fernandes

299

Palpação para investigação da síndrome do pronador Polegar produz firme pressão sobre o m. pronador a uma distância de

três dedos de largura distalmente à prega do cotovelo


Fernandes

300

DORT / AMERT


• Síndrome do Pronador Redondo • Compressã do n. mediano entre dois ventres musculares do

m. côndilo medial úmero).

• Flexão do cotovelo contra- resistência entre 120º e 160º

• Pronação do antebraço e flexão do punho forçadas

• Dígito-percussão positiva ao nível do m. Pronador redondo

• Dígito- percussão negativa do túnel do carpo

• Sinais de Phalen e Phalen invertido negativos

• Comprometimento sensitivo da Eminência Tenar

(hipoestesia na palma da mão = ramo cutâneo palmar )

• Déficit da oponência do polegar


Fernandes

301

Sindrome do Supinador


Fernandes

302



Fernandes

303


N. Interósseo

posterior

( ramo profundo

motor do n.

radial) –

Síndrome do

Supinador

Nervo interósseo

anterior – é

nervo motor – (

ramo do n.

mediano)

Síndrome do

nervo interósseo

anterior


Fernandes

304



Fernandes

305



Fernandes

306

Sindrome do Supinador ( Diag. Difer.)


Fernandes

307

Palpação da Arcada de Froshe

Síndrome do Supinador compressão do ramo interósseo profundo

do n. radial ( ramo motor) na arcada de Froshe

O local da

compressão é

palpado estando o

paciente com o

antebraço relaxado

e pronado.

A arcada de Froshe

se localiza a quatro

dedos de largura

distalmente ao

epicôndilo lateral.

O dedo indicador

do examinador

exerce pressão

neste local

reproduzindo a dor.


Fernandes

308

DORT / AMERT


Síndrome do Supinador ( sind. do n. interósseo post.)

Compressão do ramo motor do nervo radial na Arcada de que é fibrotendínea em 30% dos indivíduos.

• Dor profunda na face posterior do antebraço,

iniciando no terço proximal

• Não há alteração da sensibilidade

• Nos casos graves existe comprometimento motor do Extensor

comum dos dedos e do Extensor longo do polegar ( déficit

extensão das AMF dos dedos)

• A dor aumenta com os esforços e os movimentos de flexão /

extensão / pronação / supinação

• Sensação de fadiga

• Este quadro doloroso é recidivante


Fernandes

309


N. Interósseo

posterior

( ramo profundo

motor do n.

radial) –

Síndrome do

Supinador

Nervo interósseo

anterior – é

nervo motor – (

ramo do n.

mediano)

Síndrome do

nervo interósseo

anterior


Fernandes

310

DORT / AMERT


Síndrome do Nervo Interósseo Anterior

• Trata-se da compressão de um ramo motor do n. Mediano, responsável pela inervação do M. Pronador quadrado, Flexor longo do polegar e Flexor profundo do indicador, se manifestando pela incapacidade de realizar a pinça normal, sem alterações sensitivas.

• Com o cotovelo fletido eliminamos a ação do m.Pronador redondo, podendo testar a força do m. Pronador quadrado contra resistência.

• Diagnóstico diferencial com ruptura tendínea.

• Tratamento de eleição é o conservador, reservando-se a descompressão cirúrgica para casos resistentes.


Fernandes

311

DORT / AMERT


• Para haver reabilitação adequada

nos portadores de Dort / Amert é necessário o diagnóstico correto da natureza da(s) lesão(ões) e das estruturas acometidas.

É frequente o envolvimento isolado ou associado de músculos, articulações, tendões e nervos periféricos.

A ocorrência de tendinites, das síndromes neuropáticas e da SDM exige terapêuticas específicas para cada uma destas afeccões.

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Semiologia Ortopédica Pericial · 2012. 1. 17. · 2- FISIOPATOLOGIA DA DOR AMERT / DORT • Nos...

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