Sepse e Choque Séptico em Pediatria

Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012www.paulomargotto.com.br

Epidemiologia

Recursos financeiros – Comparação

Mortalidade (1-4 anos)

Registro internacional de Sepse

PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis)R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board

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10

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60

70

Mundo Brasil0

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60

AUSTRÁLIA ALEMANHA ÍNDIA ARGENTINA BRASIL

Epidemiologia

Mortalidade Mortalidade

Mortalidade por Sepse no Brasil por Faixa Etária e Região

Bacterial Sepsis in Brazilian Children. Plos One 2011

Mortalidade

Sepse

Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc

Parâmetros Clínicos e Laboratoriais

Imunopatogenia na Sepse

Resposta antiinflamatória(imunoparalisia)

Imunossupressão exógena

Neutropenia Linfopenia

Terapias imunoestimulatórias

Imunoestimulação da doença crítica

Resposta imune proinflamatória(sepse grave)

Fenótipo imunológico

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

Choque Séptico: Diagnóstico Taquicardia + Pulsos periféricos reduzidos Enchimento capilar > 2 segundos Alteração neurológica Extremidades moteadas Oligúria (<1 mL/kg/hora)

Choque Séptico: Diagnóstico

Tratamento

Tratamento da Sepse Grave

RessuscitaçãoHemodinâmica

Modulação da Resposta à

Sepse

Controle da Infecção

Fluidos IV

InotrópicosHidrocortisona

Antibióticos

Drenagem de Focos

Erros na Assistência de Crianças Atendidas com Doença Meningocócica

Pais reconhecem tardiamente o choque: 16 criançasPediatras fizeram corretamente o diagnóstico em 19 de 35 criançasAtraso de 2,5-21 horas ocorreu para as crianças com diagnóstico incorretoO choque não foi reconhecido nem tratado em 50% das crianças O tempo entre o início da doença e o tratamento foi maior nos casos fatais (mediana 18.3 - de 8-24 horas), comparado aos sobreviventes (mediana 12, de 2-48 horas; p < 0.01, Mann-Whitney U test)

Nadel S. Avoidable deficiencies in the delivery of health care to children with meningococcal disease J Accid Emerg Med. 1998

Choque Séptico: Fisiopatologia e Bases do Tratamento

Extravasamento do volume intravascular Má distribuição do fluxo sanguíneo Diminuição da resistência vascular

sistêmica Alteração da permeabilidade tecidual

Ressuscitação consistente com protocolo está associada a melhor prognóstico

0

1020

3040

50

6070

8090

100

Segue protocolo(27) Não segue protocolo(64)

Han YY Pediatrics 2003

Sobrevivência

%

O estabelecimento de um protocolo deatendimento precoce de crianças com meningococcemia referidas para a UTIdo Hospital St. Mary, na Inglaterra,resultou em uma redução de mortalidade de 29% para 2% ao longo de 6 anos

Welch SB Treatment of meningococcalInfection Arch Dis Child 2003

Antibioticoterapia Antibioticoterapia endovenosa deve ser

iniciada na primeira hora do reconhecimento da sepse grave, após a coleta de culturas apropriadas

Fluidos no Choque Séptico Revisão retrospectiva de 34 pacientes

pediátricos com cultura positiva + choque séptico de 1982-1989

3 grupos: 1: recebeu até 20 ml/kg na 1ª hora 2: recebeu de 20 – 40 ml/kg na 1ª hora 3: recebeu mais de 40 ml/kg na 1ª hora

Carcillo JA Role of early fluid resuscitationin pediatric septic shock JAMA 1991

Distribuição de Sobreviventes e Não Sobreviventes nos Grupos de Ressuscitação com Fluidos

012345678

GRUPO1

GRUPO2

GRUPO3

SOBREVIVENTES

NÃOSOBREVIVENTES

Vasopressores Quando a ressuscitação volêmica falha em

restabelecer a pressão arterial e perfusão adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores

A terapia com vasopressores também pode ser usada para manter a perfusão quando a hipotensão for grave, mesmo no decorrer da ressuscitação volêmica

Terapia Orientada por Metas: Hiperglicemia

1. Níveis de glicemia > 150 mg/dL durante as primeiras 24 horas de admissão

2. Níveis de glicemia > 180 mg/dL em qualquer momento da internação

Transporte 75% dos pacientes pediátricos transportados por equipes

não especializadas sofrem complicações clínicas graves Nesse estudo a deterioração fisiológica ocorreu em apenas 2

de 51 pacientes transportados sendo que a maioria apresentava escores de gravidade menores após a chegada em relação à partida

Intervenções realizadas: 26 % - ventilação mecânica; 73 % acesso venoso central; 86% - monitorização invasiva da pressão arterial

Britto J. Morbidity and severity of illnessduring interhospital transfer BMJ 1995

Disfunção de Órgãos: Achados de Autópsia 80% têm trombose e/ou sangramentos 80% têm infecção persistente ou não

reconhecida 70% têm depleção linfóide 30% têm patologia adrenal 20% têm doença proliferativa associada a

EBV

Causas de infecção persistente ou não erradicada1. Imunodeficiência primária2. Imunodeficiência secundária3. Antibióticos inapropriados4. Não remoção de material necrótico ou

contaminado

Pontos Chaves:

A mortalidade dos pacientes dobra a cada hora de persistência do choque

Até 50% dos casos não são reconhecidos ou tratados a tempo

O maior impacto sobre a mortalidade depende do reconhecimento e intervenção precoces feitos pelo médico atendente no Serviço de Emergência

Pontos Chaves Reconhecimento precoce e terapia

agressiva Desenvolvimento e disseminação dos

protocolos de tratamento Estabelecimento de equipes de transporte

especializadas Centralização dos casos graves em UTIs

Pediátricas

Campanha Sobrevivendo à Sepse

» Diretrizes embasadas em evidências científicas» Implementação:

» Indicadores de Qualidade» Tratamento - 6 horas (ressuscitação)

» Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback

» Resultados: » Brasil: expressiva da taxa de mortalide

Medicina Baseada em Evidências