SepseJoão Andrade

Moyzes Damasceno

Roteiro

• Espectro da doença– Definição– Epidemiologia

• Mundo• Brasil

• Fisiopatologia• Diagnóstico• Tratamento

– Pacotes de 6 e 24h

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Epidemiologia a cada ano ...

• No mundo:– 13.000.000 de pessoas com sepse e 4 milhões de

mortes• Nos EUA:

– 750.000 casos de sepse grave com 215.000 mortes• Na Europa:

– mais que 35% dos pacientes de UTI apresentam sepse em algum momento da internação, com taxa de mortalidade de 27%

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EpidemiologiaIncidência Mortalidade

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Aumento Estimado da Incidência de Sepse Grave nos EUA –2000/2050Angus et al, CCM 2001

1,5 %/ano

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Epidemiologia • Principais infecções associadas a sepse:

– Pneumonia 40%– Infecção intra-abdominal 20%– Cateteres e bacteremias primárias

15%– Trato urinário 10%

• Microbiologia da sepse grave e choque séptico:– Equivalência entre gram positivos e negativos– Fungos ou parasitas– 1/3 dos pacientes não tem germe identificado

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Epidemiologia de Sepse

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Epidemiologia de Sepse no Brasil

Estudo BASESSilva E – Critical Care 2004

Sepse BrasilSales Jr JAL – RBTI 2006

ILASMachado F - 2010

884 pacientes avaliadosSepse: 46,9%Sepse grave: 27,3%Choque séptico: 23,0%

521 pacientes avaliadosSepse: 19,6%Sepse grave: 29,6%Choque séptico: 50,8%

4530 pacientes avaliados

Sepse grave: 44,9%Choque séptico: 55,1%

Foco de infecçãoPulmão: 65,6%Trato urinário: 5,6%Abdomen/ Fer cirúrg: 4,9%

Foco de infecçãoInfecção respiratória: 69%Infecção abdominal: 23,1%Infecção urinária: 16%

Foco de infecçãoPneumonia: 59,1%Abdominal: 19,5%ITU: 13,5%

MortalidadeSepse: 34,7%Sepse grave: 47,3%Choque séptico: 52,2%

MortalidadeSepse: 16,7%Sepse grave: 34,4%Choque séptico: 65,3%

Mortalidade

Sepse grave: 46,3%Choque séptico: 66,4%

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Definição

Resposta sistêmica a uma infecção

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SRIS (“SIRS”)

• Síndrome de resposta inflamatória sistêmica• Necessidade de pelo menos 2 dos critérios

abaixo:– Febre ou hipotermia– Taquicardia– Taquipnéia ou hiperventilação– Leucocitose ou leucopenia

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SRIS (“SIRS”)

• Principais causas– Infecção– Pancreatite aguda– Politrauma – Trauma craniano grave– Grande queimado

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SIRS, Sepse, and Infecção

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

BACTEREMIABACTEREMIA

SEPSESEPSE

SIRSSIRSINFECÇÃOINFECÇÃOPANCREATITEPANCREATITE

TRAUMATRAUMA

““BURNS”BURNS”

OUTROSOUTROS

FUNGEMIAFUNGEMIA

PARASITEMIAPARASITEMIA

VIREMIAVIREMIA

OUTROSOUTROS

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Algumas definições

• Sepse– Infecção suspeita ou documentada e alguns dos sinais e

sintomas de resposta inflamatória

• Sepse grave– Sepse complicada por disfunção orgânica

• Choque séptico– Sepse grave mais falência circulatória aguda inexplicada

por outra causa que não sepse, caracterizada por hipotensão arterial persistente, apesar de adequada reposição volêmica

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Patogênese da Sepse

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Aumento da produção de mediadores pró-inflamatóriosAtivação de leucócitos e células mononuclearesAtivação da cascata de coagulação

Patogênese da Sepse

• Lesão celular– Alteração de membranas e receptores celular e

sub-celular– Ativação de enzimas intracelulares– Apoptose aumentada– Disfunção mitocondrial

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Patogênese da Sepse

• Lesão microvascular– Ativação endotelial– Lesão endotelial com edema e permeabilidade

aumentada– Importante redução no fluxo microvascular– Redistribuição de fluxo sanguíneo orgânico– “encharcamento” intravascular– Formação de edema tecidual– Abertura de shunts AV– CID com trombose in vitro

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Patogênese da Sepse

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Patogênese da Sepse

• Alteração hemodinâmica– Vasodilatação– Hipovolemia– Alteração de fluxo microvascular– Depressão miocárdica

• Aumento de troponinas• Aumento de peptídeos natriuréticos tipo B

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Patogênese da Sepse

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Maior geração de fibrinaInibição da fibrinólise

Aumento do Inibidor 1 do Ativador de Plasminogênio (PAI-1)

Patogênese da SepseAtivação da coagulação

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SepseDefinindo o Espectro da Doença

Resposta clínica inespecífica a agressão, que inclui 2 dos seguintes:

• Temperatura 38oC ou 36oC• FC 90 bpm• FR 20/min• Leucócitos 12,000/mm3 ou

4,000/mm3 ou >10% formas imaturas

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

(síndrome da resposta inflamatória sistêmica)

SIRS por foco infeccioso presumido ou confirmado

SepseSIRSInfecção /Trauma Sepse Grave

Adaptado: Bone RC et al. Chest 1992;101:1644 e Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81 21

SepseDefinindo o Espectro da Doença

Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207

SepseSIRSInfecção/Trauma Sepse Grave

Sepse com 1 falência orgânicaCardiovascularRenalRespiratóriaHepáticaHematológicaSNCAcidose metabólica

CHOQUECHOQUE

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Sepse grave e Choque séptico

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Mortalidade

Choque Séptico

53-63%

20-53%Sepse Grave300.000

7-17%Sepse

400.000

Incidência

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

SepseContraste Incidência X Mortalidade

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Critérios diagnósticos

• Manifestações gerais– Febre ou hipotermia– Taquicardia– Taquipnéia– Estado mental alterado– Hiperglicemia inexplicada

• Variáveis inflamatórias– Leucocitose ou leucopenia– PCR aumentada (> 2 desvio

padrão sobre o normal)– Procalcitonina aumentada(>

2 desvio padrão sobre o normal)

• Variáveis de perfusão tissular:– Hiperlactacidemia

inexplicada– Enchimento capilar reduzido

• Variáveis de disfunção orgânica– Hipoxemia inexplicada– Oligúria aguda– Anormalidades de

coagulação– Íleo– Hiperbilirrubinemia– Trombocitopenia

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Processo diagnóstico1. Definir se há suspeita clínica de sepse

1. Manifestações de SIRS2. Exames complementares*

2. Se sepse, definir se sepse grave/ choque séptico

1. Evidência de disfunção orgânica*

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Processo diagnósticoexames complementares

• Laboratório– Hemograma completo– Lactato– Escórias nitrogenadas– PCR-t– Hemoculturas– Culturas de sítios suspeitos– Exames conforme disfunções orgânicas

• Imagem– Raio X e/ou Ultrassom e/ou TC

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Processo diagnóstico1. Definir se há suspeita clínica de sepse

1. Manifestações de SIRS2. Exames complementares*

2. Se sepse, definir se sepse grave/ choque séptico

1. Evidência de disfunção orgânica*

3. Se sepse grave/ choque séptico1. Instituição do pacote 6h

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O conceito de pacote

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Recomendações

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1

2

Recomendações

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Tratamento da sepse grave/ choque séptico

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• Iniciar ressuscitação volêmica imediatamente em pacientes com hipotensão ou lactato sérico elevado (> 4 mmol/ L = 36 mg/ dL). 1C

• Metas de ressuscitação: 1C–PVC: 8–12 mmHg–PAM 65 mmHg–Diurese 0,5 mL /kg/h–SvcO2 (veia cava superior) 70%, ou venosa mista

65%

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 6h: ressuscitação inicial

• Obter culturas apropriadas antes do início de antibióticos não implica em atrasar a administração destes. 1C

Obter 2 ou mais hemoculturasUma ou mais hemoculturas devem ser percutâneasUma hemocultura de cada dispositivo de acesso vascular

existente > 48hCulturas de outros sítios conforme indicação clínica

• Realizar exames de imagem prontamente visando encontrar/ confirmar a origem da infecção, desde que haja segurança para o paciente. 1C

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 6h: diagnóstico

• Iniciar antibiótico venoso o mais precoce possível, e sempre dentro da primeira de reconhecimento da sepse grave (1D) e choque séptico. (1B)

• Amplo espectro: um ou mais agentes ativos contra bactérias/ fungos e com boa penetração na origem presumida. (1B)

• Reavaliar regime antimicrobiano diariamente para otimizar eficácia, prevenir resistência, evitar toxicidade e minimizar custos. (1C)

• Parar antibioticoterapia se causa encontrada for não infecciosa. (1D)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 6h: antibioticoterapia

• Usar cristalóides ou colóides. (1B)• Ter como meta PVC ≥ 8 mmHg (≥ 12 mmHg se paciente

em ventilação mecânica). (1C)• Usar desafio volêmico enquanto acontecer melhora

hemodinâmica – 1L de cristalóide ou 300-500 mL de colóide em 30 minutos. (1D)

• A taxa de infusão líquida deve ser reduzida se pressões de enchimento aumentarem sem melhora hemodinâmica correspondente. (1D)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 6h: reposição volêmica

• Manter PAM ≥ 65 mmHg. (1C)• Administrar noradrenalina ou dopamina por via central

como vasopressores de escolha inicial. (1C)• Não usar dose baixa de dopamina para proteção renal. (1A)• Em pacientes necessitando de vasopressores, inserir

cateter arterial. (1D)• Usar dobutamina em pacientes com disfunção miocárdica

conforme elevação de pressões de enchimento e baixo débito cardíaco. (1C)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 6h: vasopressores e terapia inotrópica

• A dose de hidrocortisona deve ser < 300 mg/dia. (1A)• Não usar corticóide para tratar sepse na ausência de choque,

a menos que haja história endócrina ou de uso de corticóide por parte do paciente que o alerte sobre isto. (1D)

• Considerar hidrocortisona venosa para paciente séptico adulto quando hipotensão for responsiva debilmente à adequada ressuscitação volêmica e vasopressores. (2C)

• Terapia esteróide deve ser descontinuada uma vez que não se faça mais necessário o uso de vasopressor. (2C)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 24h: corticóide

• Paciente adulto com sepse grave e baixo risco de morte (ex. APACHE II < 20 ou uma disfunção orgânica) não deve receber proteína C ativada.(1A)

• Considerar proteína C ativada em paciente adulto com disfunção orgânica induzida por sepse com avaliação clínica de alto risco de morte (tipicamente APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplo-orgânica), desde que não haja contra-indicações. (2B, 2C para pacientes em pós-operatório)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 24h: proteína C ativada

• Usar insulina EV para controlar hiperglicemia em pacientes com sepse grave após estabilização na UTI. (1B)

• Prover fonte calórica glicêmica e monitorar níveis sanguíneos de glicose a cada 1 – 2 horas ( 4h quando estável) em pacientes que recebem insulina intravenosa. (1C)

• Buscar manter glicose sanguínea < 150 mg/dL usando protocolo validado para ajuste de dose de insulina. (2C)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 24h: controle da glicemia

• Buscar volume corrente alvo de 6 ml/kg de peso (ideal) em pacientes com injúria pulmonar/ SARA. (1B)

• Buscar um limite superior inicial de ≤ 30 cmH2O de pressão de platô. Considerar a complacência da parede torácica quando for feita a avaliação. (1C)

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Tratamento da sepse grave/ choque sépticoPacote 24h: estratégia ventilatória na Injúria Pulmonar Aguda/ SARA induzida por sepse

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Considerações finais• O processo diagnóstico deve ser bastante

valorizado• Fundamental caracterizar se o paciente está

em SEPSE GRAVE/ CHOQUE SÉPTICO• Saiba conduzir os PACOTES, em especial o

das primeiras 6 horas• Enfatize a importância da prevenção das

infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) – adequada higienização das mãos

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