As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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Autoria: Associao de Medicina Intensiva Brasileira

Sociedade Brasileira de Infectologia

Instituto Latino Americano de Sepse

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Westphal G, Silva E, Salomo R, Machado F,Bernardo WM

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A fonte primria de consulta foi a base de dados MEDLINE, por meio acesso aoservio PubMed de Pesquisa Bibliogrfica em Publicaes Mdicas. Pela interfaceMeSH (Medical Subject Heading), inseriu-se os descritores da seguinte forma: (severesepsis OR septic shock AND early goal directed therapy), (severe sepsis OR septicshock AND early goal directed therapy OR central venous oxygen saturation OR venousoximetry), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND right atrial pressureOR central venous pressure OR cvp AND pulmonary artery occlusion pressure ORPOAP AND pulmonary artery catheter AND arterial pressure OR pulse pressure variationAND fluid responsiveness OR volume expansion OR fluid resuscitation OR cardiacpreload), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND fluid resuscitation ORcrystalloids OR colloids OR albumin OR synthetic colloids), (severe sepsis OR septicshock AND ressuscitation AND vasopressors OR dopamine OR norepinephrine ORepinephrine OR vasopressine), (severe sepsis OR septic shock AND ressuscitationAND inotropics OR dobutamine, OR dopamine OR epinephrine OR Isoproterenol ORMilrinone OR Amrinone OR levosimendan), (severe sepsis OR septic shock OR criticallyill AND hemodynamics AND bicarbonate OR bicarbonate therapy AND acidosis ORlactic acidosis), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND volume expansionOR fluid resuscitation OR positive fluid balance OR negative fluid balance OR fluidbalance OR fluid management OR fluid therapy). As fontes secundrias consultadasforam as bases de dados Cochrane, Ovid e Trip Database. As buscas foram direcionadaspara atender perguntas estruturadas na metodologia P.I.C.O. (Populao, Interveno,Comparao e Outcome ou Desfecho).

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Fornecer orientaes, aplicveis realidade brasileira, sobre aspectos fundamentaisda ressuscitao hemodinmica do paciente com sepse grave.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica 3

INTRODUO

Pacientes com sepse grave e choque sptico apresentamvasodilatao e grandes perdas hdricas para o espao intersticialque podem somar-se depresso miocrdica. O consequentecomprometimento do fluxo sanguneo pode resultar em isquemiade extensos territrios que, se no revertida precocemente, precipitao desenvolvimento de disfuno de mltiplos rgos, elevando achance de bito1(B). Na fase inicial do tratamento, deve-se buscara reverso precoce da hipoxia tecidual pela restaurao do fluxosanguneo global (fluxo sanguneo = dbito cardaco - DC), obtidacom reposio volmica agressiva e/ou uso de vasopressores e deinotrpicos. A escolha da opo teraputica mais apropriada deveser norteada por metas pr-determinadas, com nfase nosmarcadores de fluxo e de oxigenao tecidual. A ateno aosmarcadores hemodinmicos permite avaliar a resposta dos pacientess medidas teraputicas, ajust-las de forma a obter o maiorbenefcio e evitar iatrogenias. Os questionamentos que se seguembuscam respostas devidamente embasadas a tpicos fundamentaisda ressuscitao hemodinmica do paciente com sepse grave echoque sptico.

1. A RESSUSCITAO HEMODINMICA PRECOCE GUIADA POR METASEST INDICADA EM TODOS OS PACIENTES COM SEPSE GRAVE?

A Terapia Precoce Guiada por Metas uma estratgia deressuscitao hemodinmica que busca atingir objetivos hemodinmicos,com a readequao da oferta de oxignio aos tecidos antes que a disfunode mltiplos rgos se desenvolva2,3(A). Esta estratgia est indicadaem pacientes com sepse grave e lactato srico superior a 4 mmol/l, ouhipotenso refratria (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) infuso hdrica inicial e precoce de 20 a 30 ml/kg de cristaloide, oudose correspondente de coloide2(A). As seguintes metas devem seralcanadas num prazo de 6 horas: presso venosa central (PVC) entre8-12 mmHg, presso arterial mdia (PAM) 65 mmHg, dbitourinrio 0,5 ml/kg/hora e saturao venosa central de oxignio(SvcO2) 70%. Vrios estudos demonstraram que a aplicao destaestratgia, neste contexto, est associada reduo significativa do riscode morte2(A)4(B)5(D). Originalmente, foi demonstrada reduo do riscoabsoluto de morte em 16% (NNT = 6)2(A).

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica4

RecomendaoA Terapia Precoce Guiada por Metas est

recomendada para pacientes spticos graves queapresentem hipotenso refratria a volume e/ou lactato srico elevado ( 4 mmol/l)2(A). Noh evidncia que justifique seu uso quandohipotenso e hiperlactatemia esto au-sentes2(A)1,6(B).

2. EXISTE BENEFCIO EM MONITORAR A SATU-RAO VENOSA CENTRAL DE OXIGNIO(SVCO2)?

A SvcO2 < 60% sinalizador de baixo DC noinfarto agudo do miocrdio7(C), e associada maiormortalidade quando presente admisso na unidadede terapia intensiva (UTI)8(B). Em razo da mdistribuio do fluxo sanguneo e baixoaproveitamento tecidual de oxignio, a SvcO2 podeestar elevada (> 70%) em pacientes spticos1(B).No incio da sepse, o baixo aproveitamento tecidualde oxignio ao baixo DC relacionado hipovolemiae/ou disfuno miocrdica (hipoxia isqumica), e aSvcO2 resulta diminuda

1(B). Em 762 pacientes foiobservado que os benefcios obtidos com base nosvalores de oferta e consumo de oxignio obtidos coma monitorizao do DC foram similares aos obtidoscom a terapia guiada pela saturao de oxignio dosangue venoso misto (SvO2)

9(A). Em estudoobservacional que incluiu 36 pacientes graves, notou-se que, aps a expanso hdrica e estabilizao daPAM, 31 ainda apresentavam SvcO2 < 65% elactato > 2 mmol/l. S a partir de oferta hdricaadicional houve normalizao do lactato e daSvcO2

8(B). A comparao de dois grupos de pacientescom sepse grave, com e sem orientao teraputicapela SvcO2, demonstrou que os objetivos das variveismecnicas tradicionais (PAM, PVC e dbito urinrio)foram alcanados em ambos os grupos. No entanto,a SvcO2 foi significativamente maior e a mortalidadesignificativamente menor no Grupo 12(A).

RecomendaoA restaurao da estabilidade hemodinmica

baseada em variveis mecnicas tradicionais,como PAM, PVC e dbito urinrio, no suficiente para a restaurao da oxigenaotecidual e resultar em benefcio em termos deprognstico2(A)8(B). A orientao teraputicabaseada na SvcO2 e na sua normalizao precoceresulta na recuperao do fluxo sanguneo9(A)e reduo significativa da mortalidade2(A).Assim, recomenda-se sua monitorizao.

3. H VANTAGENS PROGNSTICAS EMMONITORIZAR A SVCO2 APS A FASE DERESSUSCITAO? POR QUANTO TEMPO APSO INCIO DA RESSUSCITAO ESSAS METASDEVEM SER PERSEGUIDAS?

Em estudo clnico aleatorizado alcanou-seo objetivo teraputico em 95% dos pacientes comsepse grave e choque sptico em que se buscou arestaurao da SvcO2 > 70% em 6 horas. Nogrupo controle, a SvcO2 no fez parte dosobjetivos teraputicos. Apenas 60% destespacientes alcanaram SvcO2 > 70% (p 70%em 6 horas esteve associada a reduessignificativas da mortalidade hospitalar (p =0,009), do tempo de ventilao mecnica (p =0,001) e da permanncia hospitalar (p =0,001)2(A). Vrios outros estudos de controletm corroborado estes benefcios5(D). Entretanto,no est claro que exista benefcio em se objetivarmanter uma SvcO2 acima de 70% aps a faseinicial da ressuscitao (6 primeiras horas). possvel que o benefcio alcanado se estenda pelasprimeiras 24 horas, embora no haja evidnciaque suporte essa conduta.

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica 5

RecomendaoAtingir precocemente a meta teraputica de

SvcO2 > 70% tem impacto sobre a mortalidade,portanto deve ser cumprida o mais precocementepossvel, preferencialmente nas 6 primeiras horasde tratamento2(A). possvel que existabenefcio na manuteno desses parmetrosotimizados durante as primeiras 24 horas deressuscitao.

4. O USO DE PARMETROS PARA AVALIAR AADEQUAO DA REPOSIO VOLMICA (PCV,POAP, VARIVEIS DINMICAS) TMUTILIDADE NA PRTICA CLNICA DIRIA?

Durante a fase de ressuscitao do choque,a avaliao mais adequada da reposio volmicase d pela aferio da responsividadecardiovascular (RC) infuso hdrica. Aavaliao da RC auxilia na diferenciao entrea necessidade de intensificar a expanso volmicae a indicao de inotrpicos para reverso dahipoxia tissular.

AVALIAO ESTTICA DA RESPONSIVIDADE CAR-DIOVASCULAR: PRESSO VENOSA CENTRAL(PVC) E PRESSO DE OCLUSO DA ARTRIAPULMONAR (POAP)

Embora as presses de enchimentoventricular figurem como mtodos preferenciaisde avaliao da RC, evidncia recente enfatizaa baixa sensibilidade e especificidade da PVC eda POAP para este fim10-12(B)13(C).

Em estudo prospectivo que envolveu 44voluntrios saudveis, foi observado que tantoo valor inicial quanto a variao da PVC e daPOAP aps infuso de volume no foramcapazes de predizer a RC a volume10(B).

A anlise retrospectiva de 96 pacientesspticos demonstrou que a PVC < 8 mmHg ea POAP < 12 mmHg no foram capazes depredizer a responsividade a volume, com razode verossimilhana positiva de 1,34 e 1,57,respectivamente. O uso combinado das pressesde enchimento tambm no melhorou a acurciadas variveis12(B).

Pacientes com sepse grave ou choque spticoforam estudados utilizando-se a PVC entre 8 e12 mmHg (associada a PAM, dbito urinrio eSvcO2) como um dos objetivos da ressuscitaohemodinmica precoce. No grupo controle (semaferio da SvcO2), a mdia da PVC ao finaldas 6 horas foi 11,8 6,8 mmHg, enquantono grupo tratamento (com SvcO2) a mdia daPVC foi 13,8 4,4 mmHg. A PVC ao finaldas primeiras 6 horas esteve acima ou abaixodo objetivo inicial na maior parte dos pacientes.A PVC no grupo controle (com maior taxa demortalidade) apresentou a mdia da PVC maisprxima do objetivo inicial, se comparada mdia do grupo tratamento. Deste modo,utilizar valores de PVC entre 812 mmHgcomo meta exclusiva durante a ressuscitaohemodinmica inicial em pacientes com sepsegrave ou choque sptico pode produzir dano,principalmente se a ressuscitao volmica forinterrompida em pacientes responsivos comPVC > 8 mmHg, mas que ainda no tenhamalcanado a principal meta teraputica: SvcO2 70%2(A)14(D).

Em pacientes spticos, foi observado quePVC e POAP no foram capazes de discriminarindivduos responsivos dos no responsivos avolume (rea sob a curva ROC: PVC = 0,51 0,12; POAP = 0,40 0,09)11(B). Outrosestudos semelhantes observaram os mesmosachados15-18(B).

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica6

RecomendaoOs valores mdios da PVC e da POAP, bem

como a variao destas presses aps prova devolume, no discriminam indivduos responsivosdos no responsivos10-12,15-18(B)14(D). A PVC deveser associada a outros parmetros clnicos, comoPAM, dbito urinrio e SvcO2, para subsidiar ateraputica2(A). Entretanto, em locais onde osmtodos dinmicos no estejam disponveis pode-se basear a ressuscitao hemodinmica na PVC,pois sua otimizao garantiria o recebimento dequantidade minimamente suficiente de volume.

AVALIAO DINMICA DA RESPONSIVIDADE CAR-DIOVASCULAR: VARIAO RESPIRATRIA DAPRESSO ARTERIAL (PP) E VARIAO RES-PIRATRIA DA PVC (PVC)

Na anlise do traado da presso arterial em40 pacientes spticos sob ventilao mecnica,constatou-se que a variao respiratria dapresso de pulso arterial (Pp) tem altasensibilidade (94%) e especificidade (96%) naidentificao de indivduos responsivos (Pp >13%) e no responsivos (Pp < 13%),conferindo razo de verossimilhana positiva de23,511(B). Estes dados foram corroborados emestudos prospectivos subsequentes15,16(B). Omtodo validado para pacientes sob ventilaomecnica controlada, volume corrente entre 8e 12 ml/kg e com ritmo sinusal11(B).

Na avaliao de 23 pacientes spticos,observou-se que a diferena de amplitude daonda pletismogrfica (Pplet) reflete ocomportamento de Pp e capaz de diferenciarresponsivos de no responsivos, com sensibi-lidade de 94%, especificidade de 80% e razode verossimilhana positiva de 4,7 (rea sob acurva ROC = 0,94)17(B). Dois outros estudoscorroboram estes achados18,19(B).

A variao respiratria da PVC (PVC) comopreditor da RC foi estudada em 33 pacientes20(C).Foram includos pacientes em ventilaoespontnea (36%) e sob ventilao mecnica(64%), nestes, a PVC foi aferida durante brevedesconexo do ventilador mecnico. A quedainspiratria de 1 mmHg na PVC demonstrousensibilidade de 84%, especificidade de 94% erazo de verossimilhana positiva de 14, paradeteco de pacientes responsivos expansohdrica. Foram excludos os pacientes que nogerassem esforo inspiratrio suficiente parareduzir a POAP em 2 mmHg. Portanto, na vidareal e na ausncia da verificao da POAP, deve-seconsiderar a possibilidade de falso negativo quandoPVC < 1 mmHg encontrada20(C)21(B). Foramainda estudados 21 pacientes, nas quais se observouque a PVC no foi capaz de predizer a RC. Novepacientes foram ventilados em presso de suporte e,em quatro pacientes, no houve reduo inspiratriade 2 mmHg na POAP22(C).

RecomendaoA Pp um mtodo simples, sensvel e

especfico para avaliao da RC em pacientescom instabilidade hemodinmica e sobventilao mecnica controlada11,15,16(B). APplet uma alternativa no invasiva Pp17,18(B). A variao inspiratria da PVC,apesar de sensvel e especfica na identificaoda RC, tem sua aplicabilidade limitada pelanecessidade de aferio da variao concomitantePOAP para evitar falso-negativos21(B).

5. NA REPOSIO VOLMICA, EXISTE BENEFCIOEM TERMOS DA EVOLUO CLNICA COM AUTIL IZAO DE SOLUES COLOIDES(NATURAIS OU SINTTICOS) EM DETRIMENTODOS CRISTALOIDES? EXISTE BENEFCIO NO USODA ALBUMINA EM ALGUMA SUBPOPULAOESPECFICA?

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica 7

Em reviso sistemtica incluindo 30 ensaiosclnicos aleatorizados, totalizando 1.419 pa-cientes, comparou-se o uso da albumina humanacom cristaloide em pacientes graves e hipovo-lmicos, grandes queimados ou hipoalbu-minmicos. Concluiu-se que o uso da albumi-na humana estava associado ao aumento de 6%no risco de morte23(A).

Outra reviso sistemtica analisou 37ensaios clnicos aleatorizados. Vinte e seiscompararam coloides com cristaloides (n =1.622). A ressuscitao volmica com coloidesesteve associada a aumento de 4% no risco abso-luto de morte, sem que se observassem resul-tados diferentes em subgrupos de pacientes dediferentes doenas que requeiram ressuscitaovolmica24(A).

Em reviso sistemtica mais recente, foramidentificados 63 estudos, dos quais 55apresentaram dados relacionados mortalidade.Vinte e trs compararam cristaloide comalbumina humana, 16 compararam cristaloidecom infuso de hidroxietil starch, 11compararam cristaloide com gelatinamodificada, nove compararam cristaloide comdextran e oito compararam dextran emcristaloide hipertnico com cristaloide isotnico.No houve diferena na mortalidade aps 28dias de seguimento, permanncia em ventilaomecnica, na UTI e hospitalar, bem como nadurao de terapia renal substitutiva e nonmero de disfunes orgnicas25(A).

O estudo SAFE, um ensaio clnicoaleatorizado realizado em 16 hospitais daOceania, incluiu 6997 pacientes quenecessitaram de ressuscitao hdrica pordepleo volmica. Compararam-se os efeitosda ressuscitao hdrica realizada com albumina

4% e com soluo salina sobre a mortalidade.No houve diferena na mortalidade aps o 28dia, permanncia em ventilao mecnica, naUTI e hospitalar, bem como na durao deterapia renal substitutiva e no nmero dedisfunes orgnicas26(A).

Na anlise de subgrupos do estudo SAFE,obser vou-se mortalidade ao 28 diasignificativamente maior (p = 0,009) entrepacientes vtimas de trauma cranioenceflico(TCE) grave que receberam coloide. Estadiferena se confirmou em avaliao post hocem que se analisou a mortalidade em um ano27(B).Entre pacientes spticos, houve tendncia a menormortalidade entre aqueles que receberam coloide(p=0,09)26(A). No se observou benefcios dainfuso de albumina nos indivduos com albuminabasal 25 g/l28(B). Novos estudos so necessriospara deixar mais claro o papel dos coloides nessessubgrupos.

RecomendaoNo h benefcios na utilizao do uso

de coloides como expansores plasmticosdurante a ressuscitao volmica em pacien-tes graves. Pacientes spticos tambm noparecem se beneficiar de seu uso26(A). Noh, at o presente momento, subpopulaoespecfica que se beneficie da infuso decoloides26(A)27,28(B).

6. EXISTE UM VASOPRESSOR IDEAL PARA SERUTILIZADO NO PACIENTE SPTICO?

A infuso de drogas vasopressoras deve seriniciada em pacientes spticos sempre que aexpanso volmica no for suficiente pararestaurar a presso arterial e a perfusoorgnica4(B)29(D).

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica8

Os efeitos dos vasopressores tm sidoavaliados em vrios estudos no cegos.Observou-se que tanto a dopamina quantoa noradrenalina so capazes de produzirelevaes consistentes na PAM de pacientesspticos. No entanto, a noradrenalina maispotente que a dopamina e provavelmentemais efet iva na reverso do choquesptico30,31(A)32-35(B). Em estudo prospectivoe randomizado que envolveu 32 pacientesspt icos, comparou-se dopamina noradrenalina. O choque sptico foi revertidoem 31% dos pacientes em que se infundiudopamina contra 93% dos que receberamnoradrenalina30(A).

Os resultados dos estudos que avaliaram oefeito dos vasopressores sobre a perfusoesplncnica so mistos32(B)36,37(A). Comparando-se os efeitos da dopamina, noradrenalina eadrenalina em pacientes com choque sptico, osefeitos da dopamina e da noradrenalina sobre acirculao esplncnica so similares38(B).

Em indiv duos h ipovo lmicos , avasoconstrico deletria para a funorenal29(D). Um ensaio clnico aleatorizadoana l i sou 328 pac ientes graves queapresentaram disfuno renal aguda parates tar a h iptese de proteo rena lproporcionada pela administrao de baixasdoses de dopamina. No houve qualquerd i fe rena entre n ve l de c reat in ina ,necessidade de dilise, dbito urinrio etempo de recuperao da funo renal39(A).Outros estudos sustentam a hiptese de quea noradrenalina tende a otimizar o fluxosanguneo renal e a resistncia vascularrenal em pacientes com choque sptico quetenham receb ido expanso vo lmicaadequada40,41(B)42(C).

Um recente estudo observacional incluiu1.058 pacientes que apresentaram choque emalgum momento da internao. Houve aumentosignificativo da mortalidade na UTI (p < 0,02)e hospitalar (p < 0,01) entre pacientes queutilizaram dopamina quando comparados aosindivduos que no utilizaram este frmaco. Amortalidade no aumentou entre pacientes quereceberam noradrenalina43(B).

A infuso de adrenalina pode ser utilizadacomo alternativa em pacientes que norespondem expanso volmica ou infuso deoutras catecolaminas. Este frmaco provocaevidente elevao da PAM em indivduos noresponsivos a dopamina ou noradrenalina. Noentanto, a adrenalina reduz a perfusoesplncnica e renal e provoca elevaes dos nveisdo lactato srico31(A)32,38,44(B).

A vasopressina um hormnio normalmenteliberado pela hipfise em resposta hipovolemiae ao aumento da osmolaridade plasmtica.Provavelmente pela depleo da reser vahipofisria. Esta liberao tende a ser menorou at mesmo interrompida em pacientes comchoque sptico. Um tero dos pacientes comchoque sptico desenvolvem deficincia relativade vasopressina45(B)46(C)29(D). Pequenosestudos observacionais47,48(B) e aleatoriza-dos49,50(B) vm demonstrando que a adminis-trao de baixas doses (0,01 a 0,04 unidades/min) de vasopressina em pacientes com choquesptico refratrio a catecolaminas resulta emincremento da presso arterial e reduo da infu-so das catecolaminas. No entanto, a vaso-pressina causa m perfuso esplncnica51,52(B).Recentemente, um estudo duplo-cego e alea-torizado que incluiu 778 pacientes com choquesptico, comparou indivduos que utilizaramvasopressina associada noradrenalina com

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica 9

outros que utilizaram apenas noradrenalina.No houve diferena na mortalidade global.Observou-se, no entanto, que os pacientesmenos graves (5 to 14 g de noradrenalina nomomento da incluso) tiveram significativareduo da mortalidade no grupo vasopressina,ao contrrio dos pacientes mais graves (>15 gde noradrenalina). Estes dados sugerem que aprecocidade da infuso do vasopressor (e deoutras terapias) o fator decisivo, mais do queo agente vasopressor especfico53(A).

Recomendaes Tanto a dopamina quanto a noradrenalina

(administrados por cateter central sempre quepossvel) so frmacos de primeira escolha empacientes com choque sptico35(B). Noentanto, a noradrenalina mais potente quea dopamina e provavelmente mais efetiva nareverso do choque sptico em determinadospacientes30,31(A)34(B);

A infuso de vasopressores deve ser precedidae/ou acompanhada de expanso volmicaadequada35(B);

Adrenalina no frmaco de primeiraescolha em pacientes com choquesptico35(B). Pode-se considerar o uso deadrenalina como droga alternativa empacientes com choque sptico e hipotensorefratria a outros vasopressores31(A)44(B);

Doses baixas de dopamina no devem serutilizadas para proteo renal39(A);

O uso de baixas doses (0,01 a 0,04 unidades/min) de vasopressina em pacientes comchoque refratrio a expanso volmicaadequada e administrao de catecolaminasresulta na recuperao da presso arterial. No

frmaco de primeira escolha51,52(B). Aassociao de vasopressina com noradrenalinano traz benefcios sobre a mortalidade53(A).

7. EXISTE UM INOTRPICO IDEAL PARA SERUTILIZADO NO PACIENTE SPTICO COM SINAISDE DISFUNO MIOCRDICA?

O quadro hemodinmico da sepse caracterizado pelo estado hiperdinmico compresso arterial baixa ou normal, e resistnciavascular sistmica baixa. Apesar do DCfrequentemente ser normal em pacientes spticosque receberam expanso volmica adequada, vriosautores demonstraram haver disfuno miocrdica(queda da frao de ejeo do ventrculo esquerdo,dilatao ventricular, baixa resposta contrtil expanso volmica) em boa parte destespacientes4,35(B)29(D). Diante da manuteno desinais de hipofluxo aps a expanso volmicaadequada e administrao de vasopressores, deve-se considerar o uso de inotrpicos para que sealcance precocemente as metas teraputicas pr-estabelecidas em termos de SvcO2

2(A)4(B)29(D).Estudo clnico incluiu 263 pacientes aleatorizadosem dois grupos: o grupo tratamento, que utilizoua Terapia Precoce Guiada por Metas commonitorizao da SvcO2 alm da PAM, PVC edbito urinrio, e o grupo controle, no qual aSvcO2 no foi levada em conta. Com o objetivode normalizar a SvcO2 nas primeiras 6 horas detratamento, o grupo tratamento recebeu maiorexpanso volmica (5 vs. 3,5 l; p < 0,001), maistransfuso de hemcias (p < 0,001) e maior terapiainotrpica com dobutamina (13,7 vs. 0,8%, p 70% no for alcanada com aexpanso volmica adequada e,eventualmente, transfuso dehemceas4,35(B). Se houver hipotenso, seuuso deve ser acompanhado de umvasopressor35(B);

O DC no deve ser supranormalizado53(A).

8. PACIENTES COM ACIDOSE METABLICA GRAVEDE ORIGEM LTICA DEVEM RECEBER REPOSIODE BICARBONATO?

Acidose metablica por si s no doena,trata-se de um sinal de grave desequilbrio nahomeostase. Pode ser classificada em acidosemetablica orgnica e acidose metablicamineral. A acidose metablica orgnica ltica(lactato > 4mMol/L) um marcador degravidade quando presente em pacientesspticos. Solues de bicarbonato frequen-

Sepse: Ressuscitao Hemodinmica 11

temente so utilizadas visando estabilizaohemodinmica e reduo da infuso devasopressores.

H dois estudos clnicos, aleatorizados,prospectivos e cegos realizados em pacientes comacidose metablica ltica. Em ambos, aadministrao de bicarbonato de sdio nomodificou qualquer parmetro hemodinmico,a necessidade de uso de catecolaminas ou ndicesglobais de oxigenao tissular. Mesmo em faixasextremas de pH (6,9 a 7,2; mdia = 7,13), osresultados negativos persistiram64,65(B).

Do mesmo modo, em pacientes comcetoacidose diabtica, a infuso de bicarbonatode sdio no traz nenhum benefcio para anormalizao do pH srico, havendo maiornecessidade de infuso de potssio66(B).

H uma srie de relatos experimentais arespeito do efeito protetor da acidose metablica,quando a hipoxia tissular est presente. Clulasde diversos tecidos submetidas privao deoxignio e incubadas com pH entre 6,5 e 7sobrevivem por vrias horas. As mesmas clulasigualmente privadas de oxignio, mas incubadascom pH de 7,4 morrem em menos de 1 hora.Durante a acidose h diminuio global nometabolismo celular, por meio da interfernciado [H+], que modifica a conformao espacialdas enzimas celulares67-69(D).

RecomendaoNo se recomenda a infuso de bicarbonato

de sdio em pacientes com acidose orgnicaltica e instabilidade hemodinmica64,65(B).

9. EXISTE IMPLICAO PROGNSTICA COMEXCESSO DE INFUSO HDRICA E BALANOHDRICO POSITIVO?

Pacientes com sepse grave e choque spticoapresentam grandes dficits de volumeintravascular, em decorrncia de volumosas perdashdricas para o espao intersticial e de importantereduo da capacitncia venosa. A restauraodo DC e da perfuso tecidual depende de expansorpida e agressiva do volume2,3(A)1,4(B). Con-siderando-se que a restaurao do fluxo sanguneoe reoxigenao tecidual constituem a tnica deressuscitao volmica, a relao entre ganhos eperdas de lquidos no tem utilidade durante aressuscitao precoce para definir a necessidadede lquidos3(A). A infuso hdrica deve sernorteada por metas clnicas pr-determinadas,com nfase nos marcadores de oxigenaotecidual e de funo orgnica1,4(B)29(D).

A efetividade da Terapia Precoce Guiada porMetas foi testada em pacientes com sepse grave echoque sptico. No grupo tratamento (terapiaorientada pela SvcO2), observou-se que a ofertahdrica nas primeiras 6 horas foi significativamentemaior que do grupo controle (5,0l vs. 3,5 l; p