Sergio Paulo dos Santos Pinto Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF Médico do...

Sergio Paulo dos Santos PintoMédico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF

Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NAS DOENÇAS

OBSTRUTIVAS

Jornada de Medicina Intensiva 2010Ventilação Mecânica

INTRODUÇÃO

Esteban et al. JAMA 2002;287:345-55.

Coma; 16,7

DRC; 1,2

PO; 20,8

PNM; 13,9

ICC; 10,4

Sepsis; 8,8

Trauma; 7,9

SDRA; 4,5

Aspiração; 2,5PCR; 1,9

Outros; 7,1

DNM; 1,8

Asma; 1,5

DPOC; 10,1

361 UTIs;

15.757 pacientes;

5.183 pacientes VM;

DPOC/Asma: 11,6%;

Mortalidade

% IC 95%

ASMA 11 6 – 21

DPOC 22 19 – 26

Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23 932-46.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Contra indicação VNI;

Falha da VNI;

INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC

• Contra indicação para VNI:– PCR;– Instabilidade hemodinâmica; – Impossibilidade de cooperação (estado mental); – Hipersecreção; – PO recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica; – Trauma crânio facial; – Queimadura; – Obesidade extrema;



• Falência da VNI:– Piora da gasometria e/ou pH em 1 ou 2 h;– Não melhora da gasometria e/ou pH em 4 h;

• Acidose abaixo de 7,25 e PaCO2>60 mmHg;• PaO2/FIO2 < 200 mmHg;• Taquipnéia > 35 icm;



FISIOPATOLOGIA

Tempo (s)0

POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO

Tempo (s)

0



FISIOPATOLOGIA

Tempo (s)0



FISIOPATOLOGIA

10 4 2 068

• Condições:– Broncoespasmo ou resistência de equipamentos;– Edema de mucosa ou intersticial;– Inflamação;– Colapso dinâmico das vias aéreas;– Volume minuto elevado;

Blanch L, Bernabé F, Lucangelo. Respiratory Care 2005; 50: 110-23

FISIOPATOLOGIA

10 4 2 068

• DEFINIÇÃO:– Diferença positiva entre a pressão alveolar e a pressão

selecionada nas vias aéreas ao final da expiração (ZEEP ou PEEP).

Marini JJ, Slutsky AS. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, Marcel Dekker Inc., 1998 pp 453-90.

FISIOPATOLOGIA: AUTO-PEEP

Tempo (s)0

AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO

CURVA DE FLUXO:

Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: 110-23


CURVA DE PRESSÃO: PAUSA EXPIRATÓRIA

Blanch L, Bernabé F, Lucangelo. Respiratory Care 2005; 50: 110-23


Tuxen DV.Permissive hipercapnic ventilation. Am J Respir Crit Care 1994, 150:870-5.

CONDIÇÃO DE EQUILÍBRIO

FISIOPATOLOGIA

CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS

1. ↓eficácia muscular:

2. ↑esforço respiratório:

Marini JJ. Dynamic Hiperinflation. In Marini JJ, Slutsky AS. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, Marcel Dekker Inc., 1998 pp 453- 90.


2. ↑esforço respiratório:

– Pressão negativa intra-pleural deve ultrapassar o AUTO-PEEP;

– Se o esforço é insuficiente, não ocorrerá o disparo do respirador.

Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.


3. Influência hemodinâmica

Conseqüência do AUTO-PEEP:• Aumento da pressão intra torácica;• Compressão de cava – contração abdominal• Compressão do átrio direito;• Aumento da pós carga do VD.• Hipotensão pós TOT



3. Influência hemodinâmica

Ventilação espontânea/assistida;• Aumento do esforço inspiratório:

– Aumento do retorno venoso (antes de ultrapassar AUTO-PEEP);

– Desvio do septo interventricular para esquerda;– Diminuição de VS;– Aumento da pós carga de VE - ICC



• Modo ventilatório;

• Fluxo;

• Volume corrente;

• Freqüência respiratória; • PEEP.

AJUSTES

TERAPIA MEDICAMENTOSA DA EXACERBAÇÃO

• PCV ou VCV;

• Vantagem teórica para PCV:

VCV PCV

Davidson AC. Thorax 2002; 57: 1079-84.

MODO VENTILATÓRIO

• Pressão Controlada– Controle da pressão e do TI;– Monitorização do VOLUME– Melhora da mecânica – AUMENTO DO VOLUME– Variação importante da mecânica

• Volume Controlada– Grande experiência clínica– Monitorização da mecânica ( Rsr, AUTO-PEEP)– Maiores informações na literatura.

PCV

• Ventilação familiar a equipe.

MODO VENTILATÓRIO

AJUSTES

• Fluxo;

• Volume corrente;

• Freqüência respiratória; • PEEP.

Aumento do tempo expiratório: Fluxo alto, VC baixo, Freqüência baixa

1 2 3 4 1 2 3 4 FluxoL/min

VCml

FRmin

TEs

40 660 15 3

80 660 15 3,5

40 330 15 3,5

40 660 10 5

AUMENTO DO TE

AJUSTES

ASMA

SBPT2007

Lucangelo 2005

Letherman2006

VC (ml/kg) 5-7 6-10 8-9

FR 7-11 8-12 12-14

Fluxo (L/min)

60 80-100 60-70

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol 2007; 33 (supl 2):S106-S110 Blanch L, Bernabé F, Lucangelo.Respiratory Care 2005; 50: 110-23Letherman JW.Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

DPOC

SBPT2007

Lucangelo 2005

Pierson1998

VC (ml/kg) 6 - 8 9 - 10 5 - 8

FR <10 - 12 14 - 16 8 - 10

Fluxo (L/min)

40 - 80 80 - 100 70 - 100

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol 2007; 33 (supl 2):S106-S110 Blanch L, Bernabé F, Lucangelo.Respiratory Care 2005; 50: 110-23 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: 898-910.

AJUSTES

SEDAÇÃO E BNM

SEDAÇÃO ANALGESIAPROPOFOL

FENTANILMIDAZOLAN

• Bloqueador neuromuscular:– Utilizar de forma Intermitente (miopatia);– Dependendo da condição hemodinâmica (hipotensão);– Ganhar tempo para ajuste de dose dos sedativos;

Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:649-62.

↓ hiperinsulflação

Melhora da complacência

↓ pressões

↓ Barotrauma↓ Hipotensão

↑ tempo expiratório

AUMENTO DO TE

MONITORIZAÇÃO:

• Pressão de pico: < 50 cm H2O (?);• Inclui a resistência;• Fluxo alto aumenta o pico, diminuindo AUTO-PEEP.

• Pressão de platô: menor que 30 cm H2O;• Exclui a resistência; complacência;• Indicador de hiperinsuflação• Ventilando em PCV

– Observar queda de VC;

• AUTO-PEEP < 15 cm H2O

Davidson AC. Thorax 2002; 57: 1079-84.

Diminuição de Volume Minuto

(VC ou FR):

↑ CO2

• PaCO2 < 90 mmHg;

• pH ≥ 7,20 ;

• Infusão de bicarbonato lenta;

• Contra indicações:– Gravidez;– Pressão intra-craniana elevada;

HIPERCAPNIA PERMISSIVA

Rodrigo GJ; Rodrigo C. CHEST 2004;125:1081-1102

Estável Agudo VMI 2 a 3 dias desmame

pH 7,38 7,24 7,56 7,40 7,24

CO2 (mmHg)

56 86 40 40 56

HCO3 mEq/l

33 36 34 24 26

• Observar a condição basal do paciente;• Evitar dificuldade no desmame.



• Aumento do espaço morto pela hiperinsuflação;

• Normalmente ao dobrar o VM, PaCO2 cai 50%.

• Aumenta do espaço morto, não respondendo ao aumento do VM

PaCO2 60mmHg

PaCO2 ?



• Freqüência respiratória de 7 a 14 icm;

• Volume corrente de 5 a 8 ml/kg;

• Fluxo elevado: 60 a 100L/min;

AJUSTES:

Pplat<30 (25) cmH2O? nãosim

pH>7,20? nãosim


Manter ajustes

AJUSTES:

Pplat<30 (25) cmH2O?

Considere infusão de bicarbonato

nãosim

pH>7,20? não

Aumentar VM até Pplat próximo a 30 cmH2O

sim

Manter ajustes

pH>7,20?sim

não


AJUSTES:

Pplat<30 (25) cmH2O?

Considere infusão de bicarbonato

Diminuir VM

nãosim

pH>7,20?

não sim

pH>7,20? não

Aumentar VM até Pplat próximo a 30 cmH2O

sim

Manter ajustes

Manter ajustes

pH>7,20?sim

não


AJUSTES:

PEEP : CONTROLADA


+10

+10 PEEP + 8

ZEEP


+10

+10

+12

PEEP + 8

ZEEP

PEEP + 12

PEEP : CONTROLADA

• 8 pacientes com DVO:

– R>20 cmH2O/L/s

– auto-peep≥5 cmH2O

• Combinações de parâmetros de VM:

– VC: 6 ou 9 ml/Kg;

– FR: 6 ou 9 /min;

• Incrementos no PEEP de 2 cm H2O:

– 0 de PEEP até 150% do auto-PEEP

Crit Care Med 2005; 33:1519-28.

Crit Care Med 2005; 33:1519-28.


• Sem benefício;

• Piora da hiperinsuflação

•Respostas individuais?

PEEP : CONTROLADA

PEEP: VENTILAÇÃO ASSISTIDA


AJUSTES PROPOSTOS:

• Fluxo: 70 a 100L/min;

• VC: 5 a 8 ml/kg;

• FR: 8 a 12 icm;

• Modo: VCV ou PCV;

• PEEP:– Controlada: (?)– Assistida: até 85% auto-peep

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