Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória Hospital Universitário Evangélico de...

Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia RespiratóriaHospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC)

Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR)

SECTER FEPAR

PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

AINDA HÁ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR?

DEFINIÇÃO

A PRESENÇA DE AR LIVRE NA CAVIDADE PLEURAL, NA AUSÊNCIA DE CAUSA TRAUMÁTICA OU IATROGÊNICA

Light RW.Baltimore 1995 (1)

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Dr Sidon Mendes de Oliveira

CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS

FOI A PRIMEIRA DOENÇA RECONHECIDA NO ESPAÇO PLEURAL – REFERE-SE A ABERTURA DO TORAX P/ DRENAGEM DE EMPIEMA PLEURAL. (Hipócrates)

DESCOBRIU-SE ENFISEMA SUB-CUTÂNEO SEGUNDÁRIO À FRATURA DE COSTELA SEM MENCIONAR PRESENÇA DE PNEUMOTÓRAX. (Ambroise Paré 1623)

RUPTURA ESPONTÂNEA DE ESOFAGO COM PRESENÇA DE AR NA CAVIDADE PLEURAL COM COLAPSO PULMONAR, E FOI O PRIMEIRO A RELATAR À OCORRÊNCIA DE PNEUMOTÓRAX

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CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS

NA AUSÊNCIA DE UM TRAUMA TORÁCICO EXTERNO (Boerhaave1724)

PELA PRIMEIRA VEZ O USO DO TERMO PNEUMOTÓRAX (Etard1803)

Laennec (1826) DESCOBRIU AS CARACTERISTICA CLÍNICAS e PARA MUITOS O PNEUMOTÓRAX FOI CONSIDERADO COMPLICAÇÃO DE TUBERCULOSE

O PRIMEIRO A ENFATIZAR A ETILOGIA NÃO TUBERCULOSA NA MAIORIA DOS PACIENTES (Kjaergaard 1832)

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CLASSIFICAÇÃO DO PNEUMOTÓRAX

ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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QUANTO A ETIOLOGIA

PRIMÁRIO: AUSÊNCIA DE DOENÇA PULMONAR APARENTEJOVENS MAGROS E LONGILÍNEOS

FUMANTES - 6/1 DE PREDOMINÂNCIA NO HOMEM - Ocorre espontaneamente, e na maioria é difícil a detecção de doença pulmonar subjacente, por isso chamado espontâneo primário ou idiopático, por ruptura de vesículas (blebs) ou bolhas(Bullae).

SECUNDÁRIO: COM DOENÇA PULMONAR APARENTEDPOCASPIRAÇÃONEOPLASIADOENÇAS CÍSTICAS (Histocitose x Síndrome de Marfan)INFLAMATÓRIO (Pneumonia com Pneumatocele, Tuberculose)NEONATAL

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Dr. Sidon Mendes de Oliveira

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TAMANHO

Nossa classificação ACCP BTS

<20% da área do HTPequeno <25-30% da área do HT <3 cm dist cúpula –ápice

Pequeno halo

do pulmão de área cir-

cundando o pulmão

Moderado 30 – 40% 25 – 30% da área do HT Pulmão

colapsado até a metade

lateral do HT

Grande >40% >25–30% da área do HT > 3cm dist. Cúpula–

Pulmão total- ápice do pulmão mente

Colap- sado.(2)

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CONSENSUS CONFERENCEMANAGEMENT OF SPONTANEOUS

PNEUMOTORAX A C C P e B T S

Baumann et al., Chest, 2001; 119:590 – 602(4)

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO

(PEP)

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TAMANHO (PEP)SECTER FEPAR



(PEP)CAUSAS PRINCIPAIS DE PEP

BLEBSDPOCNEOPLASIASTUBERCULOSECATEMENIALAIDSPCP(pneumocystis carinii)Ruptura espontânea do esôfago

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Fatores a serem considerados na abordagem terapêutica do pneumotórax

Tamanho do pneumotóraxIntensidade dos sintomas e repercussão clínicaPrimeiro episódio ou recorrênciaPneumotórax simples ou complicado (p.ex

hemotórax ou infecção)Doenças pulmonares associadasOutras doenças ou traumas associadosVentilação mecânicaOcupação do paciente

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(PEP)

Quadro Clínico:AssintomáticoDor aguda continua, tipo pleurítica do lado

acometidoDispnéiaTosse secaHipertensivo – choque por bloqueio circulatório

– Emergência Médica.

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(PEP)

Exame Físico:Taquipnéia com respiração superficialDiminuição ou ausência de frêmito toraco-

vocalSupersonoridade ou timpanismo à percussãoDiminuição ou abolição do murmúrio

vesicularHipertensivo: insuficiência respiratória,

estase de jugulares e choque.

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(PEP)

Freqüência de recorrência com tratamento conservador:

Depois do primeiro episódio 20 – 50%Após o segundo episódio de 50 – 80%

O intervalo de recorrência é variado, sendo maior nos primeiros meses.

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(PEP)

DIAGNÓSTICO DO PEP:História clínica, exame físicoConfirmação e quantificação - métodos de imagensOcorre normalmente em repousoDor torácica (tipo pleurítica)Dispnéia e/ou TaquipnéiaEnfisema sub-cutâneo e mediastínico(dependendo da causa)Rx de tórax simples (confirma diagnóstico)Tc de tórax(suspeita de bolhas no rx de tórax)

Obs.: é produzido e geralmente tão característico, que todas as outras condições podem ser excluídas, pela história, exame físico e achados radiológicos ou de imagens.

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(PEP)

Diagnóstico Diferencial:Infarto do miocárdioPneumoniaEmbolia PulmonarDerrame pleuralPericarditeNeurite Intercostal

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(PEP)

Diagnóstico por Imagem

Radiografia de tórax: Linha da pleuraTomografia de tórax: suspeita de Blebs

ou BolhasExames para orientação de

diagnóstico diferencial.

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(PEP)

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(PEP)

CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO

Os objetivos de tratamento diminuir os sintomasimpedir às complicações evitar as recidivas

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(PEP)

TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO

A escolha do tratamento é baseado na intensidade e duração dos sintomas

Pré-existência de doenças pulmonaresHistória de episódios anterioresAtividade profissional (atitudes mais

invasivas)Desde a conduta expectante até a conduta

mais invasiva

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(PEP)

PEP (CONDUTA)A) Pneumotórax pequeno e doente estável primário

(primeiro episódio)Observação e repouso, com oxigênio, por 3 a 6 h,

novo Rx se reexpansão adequada liberar.Retornar dentro 12 a 48 h pedir novo Rx.

(Obs:presença de bolhas indicação de CTVA)Internar com a mesma conduta se tiver dificuldade

de retorno, ou sua atividade profissional

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(PEP)

PEP (CONDUTA)

Secundário: Deve ser sempre hospitalizado com as observações acima e conduta mais invasiva, como drenagem torácica com dreno fino(12F) tipo”pig tail” ou válvula tipo “Heimlich” com válvulas unidirecionais, ou drenagem tubular simples em frasco com selo d’água.

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(PEP)

B) Grande pneumotórax doente estável e primário (primeiro episódio)

Hospitalização, sedação, repouso, oxigênio, drenagem tubular em selo d’água - se pulmão não expandir aplicar sucção (aspiração com pressão negativa)

Possibilidade de receber alta após reexpansão total sem fuga aérea com retorno ambulatorial

Secundário: hospitalização e conduta idêntica ao primeiro

(se não melhorou do colapso - pressão negativa)(presença de bolhas no exame de imagem

indicação de CTVA)

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(PEP)

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(PEP)

C) PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO DOENTE CLINICAMENTE INSTÁVEL

(grande pneumotórax com desvio do mediastino)

Hospitalização, reexpansão pulmonar com tubo calibroso dependendo da instabilidade.

Se o doente necessita de ventilador, tubo calibrosoSe o pulmão não expande aplicar sucçãoObs.: o cateter fino ou válvula unidirecional só

poderá ser usada com a estabilidadeClinica e com imediata evacuação do espaço pleural

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(PEP)

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(PEP)

Secundário: Hospitalização e reexpansão com dreno calibroso em selo d’água

Sucção idêntica ao primeiro (se presença de bolhas, indicação de CTVA).

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(PEP)

PREVENÇÃO DA RECEDIVAPNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO

Reservada para o segundo episódio (85%).Oferece uma intervenção no primeiro episódio em

qualquer circunstância (15%).

PNEUMOTÓRAX SECUNDÁRIO No primeiro episódio (81%). No segundo (19%).

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(PEP)

PREVENÇÃO DA RECIDIVA

PROCEDIMENTO Toracoscopia e ou CTVA Bulectomia + pleurodese abrasiva

e/ou química Toracotomia axilar Pleurectomia na metade sup do HT

Instilação de substâncias esclerosantes por CTVA, salvo se

contra indicação cirúrgica ou recusa pelo doente (17)

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(PEP)

Conclusão INo pneumotórax espontâneo primário, no primeiro

episódio, com <20% de comprometimento da cavidade torácica ou <3cm a dist, cúpula –ápice, clinicamente estável e assintomático, poderá manter o paciente em observação e repouso, com controle clínico constante e radiológico a cada 24 horas. Orientação de suas atividades profissionais, permanecendo próximo à instituição médica (4)

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(PEP)

Conclusão II O PEP mantido com tratamento

conservador, tem que ser observado às vezes por semanas, pela difícil absorção de ar (nitrogênio) da cavidade pleural, que tem uma absorção lenta de APENAS 1,5% do ar diariamente para sua reexpansão completa (2)

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(PEP)

Conclusão III Aumento do pneumotórax para 30-

40% do HT ou >3cm à dist, cúpula – ápice com qualquer sintoma aparente, são indicações de intervenção com indicação de toracostomia com drenagem fechada, sendo o tratamento de escolha (9)

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(PEP)

Conclusão IV Nos pacientes submetidos à pressão

positiva, a drenagem é sempre obrigatória, pois os risco de desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo, não justificam a conduta conservadora (9)

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(PEP)

Conclusão V A CTVA para ressecções de bolhas

e/ou pleurodese e pleurectomia apical, por ser procedimentos minimamente invasivo, assume papel de destaque, sendo a opção de tratamento cirúrgico em casos selecionados mesmo no primeiro episódio do pneumotórax espontâneo primário (20,21)

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(PEP)

Conclusão VINos casos de fístulas persistentes no PEP:Aguardar 4 a 5 dias p/ o fechamento espontâneoSe não fechar deve ser proposto cirurgia p/

fechamento, e realização de pleurodese para prevenir recidiva.

Cirurgia preferida: CTVANão deve inserir outro dreno, e nem resolve realizar

fibrobroncoscopia com o intuito de fechamento da fístula.

Indicar a pleurodese por instilação de esclerosantes pelo dreno, somente se houver contra indicação ou recusa do paciente pela cirurgia proposta (Slurry).

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(PEP)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Light, RW - Pneumotórax in Light, RW – Pleural Diseases, 3ed, Williams,

Baltimore, 1995, pp. 242 -2772. Henry M,Arnold T, Harvey j; Pleural Diseases Group. Standards of Care

Committee,British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax.2003;58 Suppl 2:ii39-52. Comment in: Torax. 2004;59(4):355-6 Torax. 2004;59(4):356; author reply 356-7. Toax. 2004;59(4)357 author reply 357.

3. Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumotorax – time for a re-think? Emerg Med j. 2005;22(1):8 -16.

4. Baumamm MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA: AACP Pneumotorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumotorax: an American College of Chest Physicans Delphi consensus in: Chest. 2002:121(2):669.

5. Collins CD. Lopes A. Mathie A, Wood V, Jackson JE, Roddie ME. Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances: regression analysis based on volume measurements from helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1995;165(5):1127-30.

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(PEP)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 6. Andrivet P. Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Deryfuss D. Spontaneuos

pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs. immediate or delayed needle aspiration. Chest. 1995;108(2):335-9. Comment in: Chest. 1996;110(1):303.

7. Linder A, Friedel G, Toomes H. Operative thoracoscopy for recurring pneumothorax. Endosc Surg Allied Technol. 1993;1(5):253-60.

8. Maggi G. Ardissone F, Oliaro A, Ruffini E, Cianci R. Pleural abrasion in the treatment or persistent spotaneous pneumothorax. Results of 94 consecutive cases. Int Surg. 1992;77(2):99-101.

9. Milanez. JR, Vargas PS, Filomeno LT, Fernandez A, Jatene A, Light RW. Intrapleural talc for the prevention of recurrent pneumothorax. Chest. 1994;106(4):992-4. Chest. 1995;107(4):1183-4.

10.Heimlch HJ. Valve drainage of the pleural cavity. Chest 1968;53:283-287. 11. British Thoracic Society Research Committee. Comparision of simple

aspiration with intercostals drainage in the management of spontaneous pneumothorax Thorax 1993:48:430-431, abstract.

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(PEP)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 12. Deslauriers DM, Beaulieu M,Després J-P, et al: Transaxillary pleurectomy

for treatment of spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1980: 30:569-574.

13. Rhea JT, DeLuca AS, Greene RE – Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology.

14. Noppen m. Alexander P. Driesen P. Slabbynck H. Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter,prospective, randomized pilot study. Am J Respir CRIT Care Med. 2002;165(9):1240-4. Comment in: Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1202-3.

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16. Passik B, Born C, Thetter O. Cost comparison of minimal invasive surgery vs. standard operation exemplified by primary pneumothorax. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1997;114:1290-1292.

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(PEP)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17. Pinto F DR, Camargo JJP, Furlan MB: Toracotomia axilar no tratamento

cirúrgico do pneumotórax espontâneo. Anais do 1* Congresso Sul-americano de Cirurgia Torácica, Porto Alegre, 1992.

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19. Atta HM, Latouf O, Moore JE, Caudill DR, Snyder AB. Thoracotomy vs video-assisted thoracoscopy pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Am Surg 1997;63:209-212.

20. Baumann MH, Strange C. Treatment of pneumothora. Amore aggressive approach? Chest 1997;112:789-804.

21. Horio H, Nomori H,Fuyuno G, kobayashi R, Suemasu K. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1998;12:1155-1158.

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