SERVIÇO DE PROPEDÊUTICA DO

COLOProtocolo de Condutas

HC - UFMG

2009

“Se alguém acha tudo isto muito laborioso ou muito

inseguro, ou se está habituado a certezas mais

garantidas e a deduções mais elegantes, não

deve prosseguir conosco.” (Freud)

Chirlei A Ferreira

ProtocoloAmbulatório Carlos Chagas

HC-UFMG

Dr. João Gilberto Costa e SilvaDr. Agnaldo Lopes da Silva Filho

Dra. Chirlei Aparecida Ferreira

Chirlei A Ferreira

PROPEDÊUTICA DO COLO

Epidemiologia Segunda forma mais comum de

câncer na população feminina Responsável por 12% de todos

os tumores malignos na mulher Idade varia de 48 a 52 anos

(câncer cervical invasivo) Incidência e mortalidade vem

diminuindo nos países desenvolvidos

Chirlei A Ferreira

PROPEDÊUTICA DO COLOPolíticas de Saúde no Brasil

No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados nos padrões hegemônicos de masculinidade e feminilidade, são produtores de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000).

Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984).

O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS).

Chirlei A Ferreira

PROPEDÊUTICA DO COLO

Políticas de Saúde no Brasil O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto

Nacional de Câncer, vem buscando parcerias para desenvolver ações a fim de mudar esse quadro.

Faz parte dessa procura a implementação de estratégias importantes, tais como a padronização de procedimentos e de condutas que garantam a qualidade dos processos técnicos e operacionais para o controle do câncer.

A estruturação do Viva Mulher ( hoje denominado Viva Vida) – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a formação de uma grande rede nacional na qual o profissional de saúde esteja capacitado para estimular a prevenção, realizar a detecção precoce de lesões precursoras da doença e promover o tratamento.

Atualmente há uma maior abrangência do programa buscando a paciente gestante, através do SISPRENATAL que prevê um mínimo de atendimento de seis consultas, sendo uma puerperal. 

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA

Protocolo de Condutas HC-UFMG

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA

Fases I Através dos Programas de Saúde da Família, campanhas e

conscientização da necessidade da coleta de citologia a paciente é encaminhada ao setor de atendimento primário;

  A coleta é realizada por médico ou enfermeiro e

encaminhada para o laboratório conveniado do SUS, e lâmina após identificação entra no sistema denominado SISCOLO. Esse programa criado pelo Ministério da Saúde junto ao INCA proporciona um processo de centralização dos resultados que através de processamento de dados são encaminhados a macrorregiões, posteriormente ao Viva Vida e ao INCA. Esse programa permite também o rastreamento das

  citologias alteradas favorecendo a busca ativa. Os

laboratórios também são controlados através de um profissional qualificado que capta aleatoriamente

algumas lâminas alteradas para analisar a compatibilidade do diagnóstico e assim a qualificação do laboratório.

  Diante de um colo que já apresenta alterações pode ser

encaminhado ao setor secundário com a citologia ou não sendo observada alteração ao colo o Ministério recomenda que se realize nova coleta. 

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIAFase IAvaliação Vulvar e Vaginal

De Paulo nos coloca que do ponto de vista clínico, uma esquematização diagnóstica, bem simplificada, baseada no aspecto macroscópico em lesões :esbranquiçadas, avermelhadas, pigmentadas, ulceradas e exofíticas.

A sintomatologia é genérica sendo o sintoma predominante o prurido que pode ser de diversas afecções: psicogênicos, hipoestrogenismo, infecções. Mas na maioria a sintomatologia é ausente e a lesão verificada somente em um exame clínico de rotina.

A vulvoscopia utiliza-se o ácido acético a 5% que pode ser útil na identificação e na definição da extensão de qualquer lesão. Deve-se estudar o aspecto da superfície, as bordas e a cor das lesões, a presença eventual de vasos e a sua distribuição. A região anal e perineal devem ser sempre avaliadas concomitantemente, e qualquer lesão duvidosa deve ser biopsiada, em um único fragmento ou em vários.

Deve ser lembrado que as doenças sexualmente transmissíveis devem ser consideradas, as foliculites, as micoses, o molusco contagioso e algumas doenças sistêmicas como a Doença de Behçet, de Hailey-Hailey (pênfigo familiar benigno), Crohn, doenças da pigmentação, dentre outras. Não devemos esquecer as dermatites por contato, o lentigo, os nevos, acantose nigricans, dentre outras.

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIAFase IAvaliação Vulvar e Vaginal

Dentre as desordens epiteliais não-neoplásicas, em 1976, o Committee on Terminology da International Society for the Study of Vulvar Disease na tentativa de reduzir a confusão originada por lesões de estruturas similares definiu as distrofias em:

Distrofias Hiperplásicas Distrofias Hipoplásicas

ou Líquen escleroso Distrofias Mistas

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIAFase IColeta Citologia-oncótica Segundo os critérios do INCA e do MS, a

periodicidade do exame citopatológico (Papanicolaou) a ser adotada nos programas de rastreamento do câncer do colo do útero será de três anos, após a obtenção de dois resultados negativos com intervalo de um ano.

O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocérvice e na endocérvice. No caso de mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta, deve ser obtido um esfregaço de fundo de saco vaginal. No caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicação do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer após o procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da junção escamo-colunar do colo do útero durante a gravidez, a realização exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregaço satisfatório para análise laboratorial.

 

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA

Fase ITeste de Schiller O Teste de Schiller, proposto em

1928, foi inegavelmente um progresso na propedêutica da patologia cervical uterina. Esta baseado nas seguintes propriedades:

O iodo forma, com o glicogênio em solução, um complexo químico-orgânico, de coloração castanha e tonalidade proporcional á quantidade de reagente; 

Muitas células do epitélio pavimentoso do colo uterino e da vagina são ricas, em glicogênio e estão uniformemente disseminadas por aquele epitélio.

 

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIAFase IInterpretação da Citologia e Conduta

Observações sobre a nomenclatura que foi adotada desde 1993 baseada no Consenso realizado em Bethesda – USA em 2001.

  satisfatória: células escamosas bem

preservadas , componentes endocervical e/ ou da zona de transformação (células metaplásicas escamosas) bem preservadas.

  satisfatória mas limitada: por

algumas situações específicas: falta de informações clínicas pertinentes  

insatisfatória : componente epitelial escamoso escasso, onde as células bem preservadas cobrem menos de 10% de superfície da lâmina; esfregaço totalmente obscurecido por sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação, dessecamento, contaminantes, etc, que impeçam a interpretação de mais de 75% das células epiteliais.  

Microbiologia, quando identificada, deve também ser alvo de descrição (cocos, bacilos, sugestivo de Chlamydia sp, Actynomyces sp, Candida sp, vírus do grupo Herpes, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, outros).

   

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA

Recomendações para lesões atípicas de Baixo Grau

Recomendações para lesões atípicas de Alto Grau

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA SECUNDÁRIA

Protocolo de CondutasHC-UFMG

Chirlei A Ferreira

QUANDO ENCAMINHAR AO SETOR SECUNDÁRIO

Chirlei A Ferreira

Educação Comunitária – Meios de comunicação

Coleta do Exame

Nível Primário

Entrega de ResultadoNegativo para células malignas

Orientar para a periodicidade de repetição em 3 anos após dois

exames anuais negativos.

Exame alterado (amostra insatisfatória, HPV, ASCUS,

AGUS, NIC II, NIC III e Câncer)

Seguir orientação dada pelo profissional de saúde.

ASSISTÊNCIA SECUNDÁRIA

Presença de lesões escamosas atípicas quando não se pode concluir ausência de células de Alto Grau

Presença de células glandulares atípicas quando não se pode concluir ausência de lesões de Alto Grau

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA SECUNDÁRIA

Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou não se pode afastar lesão de Alto Grau

Chirlei A Ferreira

COLPOSCOPIAINDICE DE REID MODIFICADO

Chirlei A Ferreira

CARACTERÍSTICA

0 ponto 1 ponto 2 pontos

Cor da área acetobranca (AB)

Acetobranqueamento de baixa intensidade; AB brilhante, branco-nívea; AB indistinta; AB transparente; AB ultrapassa a zona detransformação

AB branco-cinzenta com superfície brilhante

Branco nacarado opaco; cinza

Margem da lesão AB e configuração da superfície

Margens em forma de pena; lesões angulares, denteadas; lesões planas com margens indistintas; superfície microcondilomatosa ou micropapilar

Lesões regulares de contornos bem definidos e retilíneos

Margens deiscentes, enroladas; delimitações internas 9área central de alteração de alto grau e zona periférica de alteração de baixo grau)

Vasos Vasos finos/uniformes; padrões mal formados de pontilhado e/ou mosaico finos; vasos ultrapassam a margem da zona de transformação; vasos finos no interior das lesões microcondilomatosas ou micropapilares

Vasos ausentes Pontilhado grosseiro bem definido ou mosaico grosseiro

Coloração de Iodo Captação positiva de iodo que dá ao tecido uma cor castanho escura; captação negativa de lesões qualificadas com 3 pontos ou menos nas três categorias precedentes

Captação parcial de iodo por uma lesão qualificada com 4 ou mais pontos nas três categorias precedentes – aspecto moqueado espiculado

Captação de iodo negativa por uma lesão qualificada com 4 ou mais pontos nas três categorias precedentes.

Pontuação:0 a 2 pontos = provável NIC I;3-4 pontos = lesão sobreposta: provável NIC I/II; 5 a 8 pontos = provável NIC II/III 

RECOMENDAÇÃO DO MINISTERIO DA SAÚDE

Chirlei A Ferreira

ADENOCARCINOMA ‘IN SITU”/INVASOR

Chirlei A Ferreira

LESÃO DE ALTO GRAU DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO PODENDO AFASTAR INVASÃO

Chirlei A Ferreira

CONDUTA DE ACORDO COM A BIÓPSIA

Chirlei A Ferreira

CONDUTAS REALIZADASPROTOCOLO DE CONDUTAS

Chirlei A Ferreira

CONDUTAS NO SETOR SECUNDÁRIO

Realização de Cirurgia de Alta Frequência - Indicações NIC confirmada por biopsia cervical, se possível Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele

se estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto; a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm;

Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia glandular;

Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico;

Pelo menos três meses no pós-parto; Mulheres hipertensas devem ter sua pressão

arterial bem controlada; A paciente deve dar o consentimento por

escrito para receber tratamento depois de ter sido informada em detalhes sobre como é realizado o procedimento e as probabilidades de sua eficácia, efeitos adversos, complicações, seqüelas em longo prazo e possíveis alternativas para tratar seu problema

Chirlei A Ferreira

IMAGENS REFERENTES A CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA

Chirlei A Ferreira

CONDUTAS NO SETOR SECUNDÁRIO

Critérios para indicação de conização com bisturi a frio A lesão estende-se ao canal endocervical e não é

possível confirmar o grau exato; A lesão estende-se ao canal endocervical e a

extensão mais distante ultrapassa a capacidade de ablação da técnica de conização da CAF (profundidade máxima por ablação de 1,5 cm);

A lesão estende-se ao canal endocervical e a extensão mais distante ultrapassa a capacidade de ablação do colposcopista;

A citologia é anormal repetidas vezes, sugestiva de neoplasia, mas não anomalia colposcópica correspondente do colo uterino ou da vagina para fazer uma biópsia;

A citologia indica uma lesão muito mais grave que a observada e confirmada na biópsia;

A citologia mostra células glandulares atípicas que indicam a possibilidade de displasia glandular ou adenocarcinoma;

A colposcopia indica a possibilidade de displasia glandular ou adenocarcinoma;

A curetagem endocervical revela histologia anormal.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Apesar do tema ser amplamente conhecido de

todos, espero ter acrescentado e

principalmente que possamos ter uma uniformidade nas

condutas!Muito obrigada!Chirlei A Ferreira