Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica: 07 /05 / 2012

Orientador(a): Prof. Lara Barros LemosOrientador(a): Prof. Lara Barros Lemos

Relator: Dr. Rafael Relator: Dr. Rafael ChácarChácar (R2)(R2)

Debatedora: Dra. Caroline Ahmed (R1)Debatedora: Dra. Caroline Ahmed (R1)

Sessão Clínica: 07 /05 / 2012

Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim

Identificação: JFS, 38 anos, masculino, raça branca, casado, natural do Rio de Janeiro, funcionário de empresa automobilística.

Queixa principal: diarréia e perda de peso

HDA: Refere há 9 meses astenia e anorexia progressivas, diarréia e prurido. A diarréia não apresenta restos alimentares e nem características inflamatórias (sangue, muco ou pus) e referia cerca de 4 - 5 episódios ao dia. Negava tenesmo associado. O prurido era generalizado, sem piora gradual da intensidade e não havia lesões cutâneas associadas. Apresentou emagrecimento de 5 Kg (neste período) que o mesmo atribuía a diminuição do

Caso clínico

Apresentou emagrecimento de 5 Kg (neste período) que o mesmo atribuía a diminuição do apetite. Negava febre ou dor abdominal. Iniciou investigação ambulatorial sendo internado para prosseguir avaliação diagnóstica e programação terapêutica.

HPP: Ø Medicamentos: Ø Tabagismo: Ø

Etilismo: Ø História familiar: Ø Cirurgias prévias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

História epidemiológica/social: moradia com água encanada, boas condições. Morava com a esposa e filhos. Negava viagens recentes.

Caso clínico

Ao exame:

Acordado, lúcido, orientado, referindo cansaço. Hipocorado (+++/4), hidratado,

anictérico, acianótico. Sem lesões cutâneas associadas.

IMC:21 Temp. axilar: 36,5 oC

Exame neurológico: sem alterações.

ACV: RCR 2T BNF FC: 92 bpm PA: 120x70mmHg

AR: MV(+) sem RA FR: 20 ipm

Abd: flácido, indolor à palpação, peristalse presente, sem visceromegalias,

Traube timpânico (livre).

MMII: sem edema

Exames iniciais:

Hematócrito 21% (VN: 42 a 47 %)

Hemoglobina 6,1 g/dL (VN: 14.5 a 16.0 g/dl)

VCM 63 fL (80. 0 a 100.0 fl)

Leucograma(diferencial normal)

5.470 (4.000 a 11.000 /mm3)

Plaquetas 263.000 (140.000 a 450.000/mm3)

Ferritina 6 mg/mL

Saturação transferrina 2,8 ( até 42 U/L )Saturação transferrina 2,8 ( até 42 U/L )

Glicose 86 mg/dL

Ureia 32 (15 a 45mg/dL )

Creatinina 0,8 ( 0,4 a 1,2 mg/dL)

Na+ 139 ( 136 a 142 mEq/L)

K+ 3,6 (3,5 - 5,5 mEq/dl)

Endoscopia digestiva alta: exame normal até 2ª porção duodenal

.

Endoscopia digestiva alta: exame normal até 2ª porção duodenal

.Colonoscopia: sem alterações macroscópicas até o íleo terminalColonoscopia: sem alterações macroscópicas até o íleo terminal

Raciocínio diagnóstico

Como prosseguir investigação clínica?Como prosseguir investigação clínica?

Exames adicionais

Discussão

Dra. Caroline Ahmed (R1)

Como prosseguir a investigação clínica?

História clínicaIdentificação: JFS, 38 anos, masculino, raça branca, casado, natural do Rio de Janeiro, funcionário de empresa automobilística.

Queixa principal: “cansaço e diarreia”

HDA: Refere há 9 meses astenia e anorexia progressivas, diarréia e prurido. A diarréia não apresenta restos alimentares e nem características inflamatórias (sangue, muco ou pus) e referia cerca de 4 - 5 episódios ao dia. Negava tenesmo associado. O prurido era generalizado, sem piora gradual da intensidade e não havia lesões cutâneas associadas. Apresentou emagrecimento de 5 Kg (neste período) que o mesmo atribuía a diminuição do apetite. Negava febre ou dor abdominal. Iniciou investigação ambulatorial sendo internado para prosseguir avaliação diagnóstica e programação terapêutica. Volume da evacuação? Diurna e/ou noturna?

HPP: Ø Medicamentos: Ø Tabagismo: Ø

Etilismo: Ø História familiar: Ø Cirurgias prévias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

História epidemiológica/social: moradia com água encanada, boas condições. Morava com a esposa e filhos. Negava viagens recentes. História sexual?

Ao exame: Acordado, lúcido, orientado, referindo cansaço. Hipocorado (+++/4), hidratado, anictérico, acianótico. Sem lesões cutâneas associadas.IMC:21 Temp. axilar: 36,5 oCExame neurológico: sem alterações. ACV: RCR 2T BNF FC: 92 bpm PA: 120x70mmHg Linfonodomegalias?AR: MV(+) sem RA FR: 20 ipmAbd: flácido, indolor à palpação, peristalse presente, sem visceromegalias, Traube timpânico (livre). Tireóide? MMII: sem edema

Exames realizados ao nível ambulatorial- Sangue: Hematócrito: 21% Hemoglobina: 6,1 g/dL VCM: 63 fL EPF? MIF?

Leucócitos: 5470 (diferencial normal) Plaquetas: 263.000 Função tireoidiana? Anti-HIV?Ferritina: 6 (mg/mL) Saturação de transferrina 2,8% Proteínas totais e frações? Eletroforese de proteínas? Dosagens de Ig A, Ig M e Ig G?Glicose 86 mg/dL U: 32 mg/dL Cr: 0,8 mg/dL Hepatograma? Elementos anormais nas fezes?

Na+: 139 mEq/L K+:3,6 mEq/L

- Endoscopia digestiva alta: exame normal até 2ª porção duodenal Métodos de imagem?

- Colonoscopia: sem alterações macroscópicas até o íleo terminal Biópsia colônica, duodenal e íleo terminal?

Síndrome diarreica

�Classificação1) Tempo de duraçãoAguda até 2 semanas

Persistente 2 a 4 semanas

Crônica a partir de 4 semanas

2) Características clínicas e topográficas da lesão

Crônica a partir de 4 semanas

Característica Alta Baixa

Volume por evacuação Grande Pequeno

Frequência Baixa Alta (> 10 evacuações)

Tenesmo Não Sim

Achados Restos alimentares Sangue, muco e/ou pus

Síndrome diarreica

3) Mecanismo etiopatogênico da diarreiaOsmótica Secretória Inflamatória Esteatorreia Funcional

Ingestão excessiva ou carboidratos

Uso de laxativos não osmóticos

Doenças inflamatórias intestinais

Doenças das mucosas Diagnóstico de exclusãocarboidratos

pobremente absorvidososmóticos intestinais exclusão

Induzida por magnésio Bactérias produtoras de toxinas

Colites isquêmica, actínica, amebiana,pseudomembranosa, linfocítica, colagenosa

Síndrome do intestino curto

Disabsorção de carboidratos

Tumores (vipoma, sd. carcinóide, gastrinoma)

Neoplasias (Ca de cólon ou linfoma)

Supercrescimento bacteriano

Laxativos Doença celíaca, DII, colite isquêmica

Infecções bacterianas invasivas

Isquemia mesentérica

Outros Ressecção/ doença/fístula intestinal

Tuberculose intestinal Insuficiência exócrina pancreática

Síndrome anêmica

�Valor do VCM e RDW no diagnóstico das anemias

VCM baixo (< 80 FL) VCM normal (80 a 100 FL) VCM alto (> 100 FL)

RDW normal Anemia de doença Sangramento agudo Anemia aplásicaRDW normal Anemia de doença crônicaTraço talassêmico alfa ou beta

Sangramento agudoAnemia de doença crônicaAnemia da IRC

Anemia aplásicaHepatopatia crônicaQuimioterapia, álcool

RDW aumentado Anemia ferroprivaHemoglobinopatia SC

Início da def. do ferro, de B12ou de folatoAnemia mistaAnemia falciformeVariantes falcêmicasMielodisplasiaHepatopatia crônica

Deficiência de folatoDeficiência de B12AHAIMielodisplasiaHepatopatia crônicaQuimioterapia citotóxica

Diagnóstico principal

� Doença celíaca1) Epidemiologia� Ambos os sexos (principalmente em mulheres)� Qualquer idade� História familiar

2) Manifestações clínicas2) Manifestações clínicas� Forma clássica (criança pré-escolar)� Forma atípica (adolescentes e adultos): são manifestações extraintestinais, como anemia ferropriva refratária,

distúrbios neuropsiquiátricos, desordens reumáticas, dermatite herpetiforme, osteomalácia/ osteoporose...� Forma assintomática (silenciosa): o diagnóstico é feito através dos marcadores sorológicos

3) Diagnóstico� Marcadores sorológicos: Ac antigliadina IgA e IgG, Ac antiendomísio Ig A, Ac antitransglutaminase tecidual

IgA� Biópsia do intestino delgado – Padrão ouro: atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas, infiltrado

linfoplasmocitário na lâmina própria (>40/100 enterócitos)

4) Tratamento� Dieta livre de glúten para o resto da vida

Diagnóstico diferencial

� Cirrose biliar primária1) Epidemiologia� Mulheres 9 : 1 Homem� Faixa etária: 40 a 60 anos2) Manifestações clínicas2) Manifestações clínicas� Forma assintomática (13%)� Forma sintomática: prurido, astenia, bem nutrido, hepatomegalia, na

fase inicial e na fase avançada apresenta icterícia, xantomas, desnutrição, esteatorréia, osteoporose e sinais de hipertensão portal.

3) Diagnóstico� Padrão colestático� Anti-mitocôndria 2 (95%)� Biópsia hepática – Padrão ouro

Diagnóstico diferencial

� Doença imunoproliferativa do intestino delgado (IPSID)1) Epidemiologia� População de baixo nível socioeconômico� Faixa etária: terceira década� Ambos os sexos� Ambos os sexos� Acomete jejuno e duodeno, nesta ordem

2) Manifestações clínicas� Diarreia, perda ponderal, sintomas de carência nutricional, como anemia

� Evolução insidiosa, que pode transformar em linfoma enteromesentérico (Linfoma intestinal do tipo Mediterrâneo)

3) Diagnóstico� Biópsia de mucosa: infiltração de células linfoplasmocitárias do delgado� Ig de cadeia pesada alfa

Diagnóstico diferencial

� Doença de Crohn1) Epidemiologia� 2 picos de incidência: 15 a 30 anos e 60 a 80 anos� Predominância entre os homens� Prevalência nos países desenvolvidos

2) Patologia� Afeta toda a extensão e toda a parede do TGI� Afeta toda a extensão e toda a parede do TGI� Microscopia: granuloma não caseoso

3) Manifestações clínicas� Diarreia, dor abdominal e emagrecimento� Predomínio no delgado e cólon� Períodos de recidiva e remissão

4) Manifestações extraintestinais� Sacroileíte, colelitíase, nefrolitíase� Atividade de doença: eritema nodoso e artrite periférica

5) Diagnóstico� ASCA (60 A 70%)� Anemia por má absorção ou por doença crônica� Colonoscopia: doença saltatória, fístulas, estenoses, aspecto em pedra de calçamento

Diagnóstico diferencial

�HIV HIV

< CD4< CD4Infecções Tumores

Diarreia

Infecções: parasitas, bactérias, vírus, fungosTumores: Linfomas e sarcoma de Kaposi

Diagnóstico diferencial

�Sangramento obscuro do TGI� Doença de Crohn� Tumores malignos e benignos� Ancilostomíase� Ancilostomíase� Estrongiloidíase� Tuberculose intestinal

Diagnóstico diferencial

� Parasitoses intestinaisGiardíase Ancilostomíase Estrongiloidíase

Agente etiológico Giardia intestinalis Necator americanus eAncylostoma duodenalis

Strongyloides stercoralis

Ciclo Vive no delgado (duodeno e jejuno proximal)

Parasitam o duodeno e o jejuno proximal

Vermes adultos parasitam duodeno e jenuno

Clínica Assintomáticos (maioria), diarreia alta não invasiva e má absorção intestinal

Assintomáticos (maioria), sd. de Loeffler, diarreia, com enterite catarral, anemia ferropriva, dermatite maculopapulosa pruriginosa

Variam desde casos assintomáticos até formas graves e mesmo fatais (forma disseminada associação com sepse por Gram negativos). Queixas digestivas, como desconforto abdominal e diarreia.

Diagnóstico EPF em 3 amostras, não há invasão intestinal ou eosinofilia

Método de Willis, eosinofilia, hipoalbunemia

Método Baermann e Moraes, eosinofilia

Bibliografia

� Harrison, Tinsleu Randolph. Harrison Medicina Interna. 17ª Edição. São Paulo: McGraw-Hill, 2009.

� Gastroenterologia essencial - 4ª edição – 2011� Gastroenterologia essencial - 4ª edição – 2011Renato Dani.

Evolução, Novos Exames e Comentários

Dr. Rafael Chácar (R2)Prof. Lara Lemos

Anemia ferropriva ���� sexo masculino

Diarréia + emagrecimento

Perda TGI

EDA e colonoscopia normais

Investigação de intestino delgado

Transito de delgado:

Inconclusivo (paciente não ingeriu adequadamente o contraste)

Cápsula endoscópica:

Lesão lobulada e protrusa, com ulceração da mucosa, localizada provavelmente

Exames adicionais

Lesão lobulada e protrusa, com ulceração da mucosa, localizada provavelmente duodeno distal a esclarecer

Endoscopia digestiva alta realizada com colonoscópio:

Lesão lobulada e protrusa, com ulceração da mucosa, localizada na 3ª porção duodenal, sendo impossível determinar os limites distais. Realizadas biópsias.

Tomografia de abdome e pelve:

Diversas lesões nodulares, com captação heterogênea de contraste, dispersas pelo parênquima hepático, a maior delas com 2,9 com. Sugestivo de implantes secundários. Espessamento de alças de delgado proximal a esclarecer.

Histopatológico da lesão duodenal:

Neoplasia mesenquimal composta de células fusiformes, com atividade mitótica aumentada porém sem atipias. GIST? Necessária imunohistoquimica.

Massa duodenal + metástases hepáticas

Ressecção lesão duodenal com

entero-entero anastomose primária

Anatomopatológico: lesão vegetante de 4 ,0 X 2,0 com, úlcerada e

superfície, estendendo-se até serosa. Avaliação microscópica: tumor mesenquimal

de aspecto misto, composto de células fusiformes e epitelioides, com elevado

Índice de mitoses (11 mitoses / 50HPF). A neoplasia apresenta forte positividade

Para o CD-117 (KIT) . Diagnóstico: GIST

Histopatológico

Hepatócitos

GIST: predomínio de células fusiformes GIST: predomínio de células epitelióides

Histopatológico

GIST com figuras de mitose e PAS (+) Forte positividade do CD-117 (c-KIT)

GIST

GIST de “comportamento malígno” já com metástases hepáticas no momento do diagnóstico

Seguimento:

Diagnóstico final

Seguimento:

- Instituída quimioterapia com Mesilato de Imatinibe (Gleevec®), com estabilização das lesões hepáticas. Boa tolerância.

- Seguimento de 2 anos: lesões hepáticas discretamente menos evidentes.

Ausência de anemia, prurido ou diarréia. Ganho de peso de 3 Kg ����assintomático

Breve revisão GIST

�Tumor estromal gastrointestinal�Tumor mesenquimal e principal representante

�Tratam-se de tumores pleomórficos que fogem à �Tratam-se de tumores pleomórficos que fogem à classificação habitual e com prognóstico incerto.�Respondem por cerca de 1% de todos os

tumores do tgi

� O local de maior acometimento é o estômago (67%) e raramente ocorrendo no duodeno, cólon e reto.

� Geralmente acometem em igual frequência homens e mulheres após os 50 anos.e mulheres após os 50 anos.

� Geralmente são assintomáticos e a descoberta pode ocorrer durante um exame endoscópico.

� Quando cursam com sintomatologia apresentam sinais de obstrução e massas palpáveis geralmente

� Diagnóstico por micro eletrônica e imunihistoquímica -> CD34 e c-Kit

� Anticoagulação?

� Investigação hematológica em andamento

� Ascite intratável : paracenteses de repetição

� Encaminhada para avaliação de procedimento de drenagem

Evolução

- TIPS

- Cirurgia de derivação porto-cava

- Tx hepático???