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Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica - 28 / 05 / 2018 Auditório Honor de Lemos Sobral - Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Dr. Geraldo Venâncio Relatora: Dra. Paula Morette de Oliveira R 2 Debatedora: Dra. Ana Eduarda S. da Silveira R 1

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Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica - 28/05/2018

Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Dr. Geraldo Venâncio

Relatora: Dra. Paula Morette de Oliveira R2

Debatedora: Dra. Ana Eduarda S. da Silveira R1

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CASO CLÍNICO

Identificação: MCA, 40 anos, solteira, natural de Minas Gerais..

Queixa Principal: “inchaço na barriga”.

HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento de volume

abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não relacionada à

ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar), astenia e

aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais flogísticos e de caráter

contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro abdominal e evolução com

oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan

Composto e Luftal "sic”. Sem melhora, buscou atendimento hospitalar.

HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa

internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega diabetes, HAS ou

história de DST. História de contato com pessoas com esquistossomose e Doença de

Chagas.

Medicamentos: Atualmente em uso de omeprazol.

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CASO CLÍNICO

Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

H. Ginecológica: Menarca aos 12 anos. G1P1A0. Ciclos menstruais irregulares.

História familiar: Nada digno de nota.

História social: Nega tabagismo ou etilismo.

Exame Físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+,

anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC.

ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.

AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com FTV diminuído em

bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal de Signorelli +.

Abdome: globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote +. Ruídos

hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis. Sem

sinais de hepatopatia.

MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.

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EXAMES COMPLEMENTARES

Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.

Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg

Exames Complementares:

• EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite crônica

com discreta atividade inflamatória.

• Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do

reto, cólon sigmóide descendente e transverso.

• USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral e

órgãos abdominais sem alterações.

• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários

aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.

• Solicitado esofagogastroduodenoscopia.

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EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3/ 25

Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700

Segment (40 – 75%) 64%

Linf (20-40%) 23%

Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3

BD (até 1,0 mg/dL) 0,1

BI (até 0,5 mg/dL) 0,2

Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7

Sódio (135 - 145 mEq/L) 131

Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7

TGO (até 31 U/L) 13

TGP (até 31 U/L) 6

GAMA GT (8 A 41 U/L) 49

FA (35 - 104 U/L) 281

VHS (até 20mm) 45

LÍQUIDO ASCÍTICO:

GASA = 0,8

Discutir Hipóteses e

Conduta de Seguimento.

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Caso clínico

Discutir hipóteses diagnósticas e

exames adicionais para a condução do caso

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Caso Clínico

QUEIXA PRINCIPAL: “inchaço na barriga”

HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento do volume

abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não

relacionada à ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar),

astenia e aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais

filogísticos e de caráter contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro

abdominal e evolução com oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua

residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic”. Sem melhora,

buscou atendimento hospitalar.

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Caso Clínico

HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa

internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega

diabetes, HAS ou história de DST. História de contato com pessoas com

esquistossomose e Doença de Chagas. Atualmente em uso de omeprazol.

Cirurgias: Ø Hemotransfusão: Ø

História fisiológica: Menarca aos 12 anos G1P1A0. Ciclos menstruais

irregulares.

História familiar: Nada digno de nota.

História social: Nega etilismo e tabagismo.

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Caso Clínico

Exame físico:

Regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica,

TAX= 36,5 ºC.

ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.

AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com

FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal

de Signorelli +.

ABDOME: abdome globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote

+. Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não

palpáveis. Sem sinais de hepatopatia.

MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.

Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.

Orofaringe: sem alterações.

Peso: 49 kg

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Caso Clínico

Exames Complementares:

EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite

crônica com discreta atividade inflamatória.

Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto,

cólon sigmóide descendente e transverso.

USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural

bilateral e órgãos abdominais sem alterações.

TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com

ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.

Solicitado esofagogastroduodenoscopia.

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Caso Clínico

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3 / 25Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700

Segment (40 – 75%) 64%

Linf (20-40%) 23%

Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3

BD (até 1,0 mg/dL) 0,1

BI (até 0,5 mg/dL) 0,2

Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7

Sódio (135 - 145 mEq/L) 131Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7

TGO (até 31 U/L) 13

TGP (até 31 U/L) 6

GAMA GT (8 A 41 U/L) 49

FA (35 - 104 U/L) 281

VHS (até 20mm) 45

LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8

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Discussão clínica

Queixa principal: “inchaço na

barriga”

ASCITE

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Discussão clínica

Queixa principal: “inchaço na

barriga”

ASCITE

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Discussão clínica

MANEJO DA ASCITE:

Análise do Líquido ascítico -

GASA: 0,8

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Discussão clínica

MANEJO DA ASCITE:

Análise do Líquido ascítico -

GASA: 0,8

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Discussão clínica

OBSTRUÇÃO

DO INTESTINO

DELGADO

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Discussão clínica

PERDA DE PESO +

ASTENIA

DERRAME

PLEURAL

ASCITE COM

GASA BAIXO

AUMENTO BILATERAL DE OVÁRIOS

INTERNAÇÃO PRÉVIA

COM RASTREIO

HIPÓTESES

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Hipótese Diagnóstica

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Tipo histológico mais comum de câncer gástrico ( aprox. 90% dos casos). Dividido

em dois subtipos: Intestinal e Difuso.

Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os

sintomas na fase inicial (potencialmente curáveis) são muitas vezes mínimos ou

inexistentes.

FAVORÁVEL: Internação prévia com queixas gástricas, gastrite crônica, perda de

peso, astenia, anemia, possíveis metástases para pulmão (derrame pleural),

peritôneo (ascite), ovários (aumento bilateral na TC - Tumor de Krukenberg), osso

(fosfatase alcalina aumentada).

DESFAVORÁVEL: Mais frequente no sexo masculino, ausência de queixas

gástricas na internação atual, ausência de linfonodomegalia palpável, ausência de

história familiar.

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Hipótese Diagnóstica

Tuberculose Extrapulmonar + HIV

A disseminação linfo - hematogênea é a responsável por várias formas. O bacilo

também pode alcançar órgãos e tecidos por continuidade.

A Tuberculose pleural é a mais frequente, consequente a uma ruptura de um

pequeno foco primário de localização subpleural.

A Tuberculose peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos

mesentéricos ou retroperitoneais.

Salpingite tuberculosa por reativação de um foco genital.

FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite com gasa baixo, ovários aumentados

bilateralmente, emagrecimento, astenia, monilíase esofágica, relato de hepatite

viral.

DESFAVORÁVEL: ausência de febre, dor pleurítica, tosse seca. Derrame

pleural bilateral. Nega história de DST. Internação prévia com sintomas

gástricos, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.

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Hipótese Diagnóstica

SÍNDROME DE MEIGS

Síndrome rara definida como a presença de derrame pleural e/ou ascite

associado a um tumor benigno de ovário.

Resolução do quadro clínico logo após remoção do tumor.

FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite, ovários aumentados

bilateralmente.

DESFAVORÁVEL: Mulher jovem, internação prévia com queixas

gástricas, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.

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Condução do caso

Caso clínico (anamnese e exame físico) + exames complementares

Diagnóstico:

-Exame Baritado (Seriografia de Esôfago - Estômago – Duodeno)

-Endoscopia Digestiva Alta + Biópsia + Exame citológico do escovado

da mucosa

Seguimento:

-Estadiamento (exame clínico, exame laboratorial, tomografia de

tórax, abdome, ultrasonografia transvaginal )

-Tratamento ( Cirurgia curativa, Terapia Adjuvante , Terapia Paliativa )

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Referências Bibliográficas

• JÚNIOR, DRA et al. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Rev Assoc Med Bras 2009;

55(4): 489-96. São Paulo. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf>

Acessado em: 26 de Maio de 2018.

• Mincis M, Mincis R. Como diagnosticar e tratar o câncer gástrico. Rev Bras Med. 2008; 65:78-

84.

• HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.

• SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA, 17 - a edição,Editura Elsevier, 2006 Volume II, pp. 1354

– 1542.

• MATTOS, ANGELO ALVES. Paracentese diagnóstica. Revista da AMRIGS, 50 (1):54- 58. 2006.

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Seguimento do Caso

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EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Complementares:

•USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral.

• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários

aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.

• LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8

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EXAMES COMPLEMENTARES

• LÍQUIDO ASCÍTICO:

GASA = 0,8

Proteína: 4,1

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Seguimento do Caso

Foram realizados:

USG transvaginal: acentuada ascite, ovários aumentados de tamanho com

textura econênica difusamente heterogênea sugestivo de metástases

ovarianas.

EDA atual: lesão ulcerada gástrica compatível

com neoplasia. Coletado material para biópsia.

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Seguimento do Caso

Biopsia de lesão gástrica: adenocarcinoma mucossecretor

ulcerado com células em anel de sinete.

Cancer gástrico + acometimento ovariano bilateral +

carcinomatose peritoneal

Diagóstico Final: Adenocarcinoma gástrico com metástase

ovariana (tumor de Krukenberg)

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Seguimento do Caso

• Adenocarcinoma Gástrico

• No Brasil, o adenocarcinoma está entre as três primeiras causas de morte

por câncer no sexo masculino e entre as cinco primeiras nas mulheres.

• Sua incidência é maior entre homens, na proporção de 2:1, sendo mais

frequente entre 50 e 70 anos, com pico por volta dos 70 anos em ambos os

sexos.

• O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres gástricos,

dentre os 5% restantes, incluem-se os linfomas e os sarcomas/tumores

estromais gastrointestinais.

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Seguimento do Caso

• O desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico é multifatorial.

• Fatores de risco:Tabagismo

Helicobacter pylori

Populações de baixa renda

Alimentos contendo nitrosaminas

Grupo sanguíneo A

Gastrite crônica atrófica

Anemia perniciosa

História familiar

Cirurgia gástrica prévia

Inativação de gene supressor p53

Pólipos gástricos

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Seguimento do Caso

• Quadro Clínico:

• Depende das características morfológicas do tumor, de seu tamanho,

da presença ou não de obstrução gástrica e da presença ou não de

metástases. A dor epigástrica constitui uma queixa frequente,

assemelhando-se à úlcera péptica.

• Outros sintomas comuns são: anorexia, saciedade precoce, perda de

peso, náuseas e vômitos, disfagia, fraqueza e sintomas de anemia.

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Seguimento do Caso

• Diagnóstico:

• Baseia-se nos sinais e sintomas da doença e na comprovação

diagnóstica com o emprego de métodos complementares: radiológico,

endoscópico e biópsia sob visão direta para estudo histopatológico.

• Após o diagnóstico realiza-se o estadiamento para se definir o

tratamento.

• A cirurgia é o único tratamento curativo satisfatório e o tipo de cirurgia é

escolhido de acordo com o estadiamento.

• Quando não é possível a ressecção, indica-se a quimioterapia na

tentativa de diminuir os sintomas e aumentar a sobrevida.

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Seguimento do Caso

• Alguns sinais clínicos podem se desenvolver tardiamente com a

evolução da doença, muitas vezes relacionados ao processo de

metástase.

• Vias de disseminação

• Extensão direta para órgãos adjacentes

• Linfática: linfonodos regionais (pequena e grande curvaturas, tronco

celíaco), supraclavicular esquerda (Virchow), axilar esquerdo (Irish)

• Hematogênica: circulação porta ou sistêmica (ex: fígado)

• Implante Peritoneal: epíplon, peritôneo visceral, ovários (Tu de

Krukenberg), fundo de saco (prateleira de Blumer), nódulo de irmã

Maria José (periumbilical).

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Seguimento do Caso

Tumor de Krukenberg

• Adenocarcinoma com células em “anel de sinete” metastático localizado no

ovário.

• Entidade rara, responsável por 1-2% dos tumores do ovário.

• Tumor primário habitualmente está localizado no trato gastrointestinal e a

localização mais frequente é o estômago (70% casos).

• Acomete os dois ovários em cerca de 80% dos casos, freqüentemente durante

a disseminação peritoneal.

• Prognóstico sombrio, sobretudo se o tumor primário não for identificado.

Sobrevida média após o diagnóstico é de cerca de 14 meses.

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Seguimento do Caso

• Células em Anel de Sinete

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Seguimento do Caso

• Seguimento do Caso

• No caso clínico em questão, a paciente apresentou-se com ascite, tendo

sido diagnosticado tumor gástrico com metástase para ovários e

carcinomatose peritoneal.

• A mesma evoluiu com quadro de abdome agudo obstrutivo, tendo sido

operada na urgência, sendo possível realização apenas de colostomia

paliativa devido à disseminação generalizada do tumor.

• A paciente evoluiu para óbito no pós-operatório pela condição clínica grave

em que se encontrava.

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Seguimento do Caso

• REFERÊNCIAS:

Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. “Krukenberg Tumors of the Ovary: A Clinicopathologic Analysis of 120

Cases With Emphasis Their Variable Pathologic Manifestations”. American Journal of Surgical Pathology

2006 Marzo; 30(3): 277–299.

Kassab P, Leme PLS. Epidemiologia do câncer gástrico. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49:234-5

Moreno RPV, Leme PLS, Malheiros CA, Ilias EJ, Rodrigues FCM, Rahal F. Análise dos fatores prognósticos

do câncer gástrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2005; 50:85-91.

Testa AC, Licameli A, Di Legge A, Mascilini F, Petruzziello L, Pelagalli M,Scambia G, Ferrandina G. Color

Doppler sonographic features of a Krukenberg tumor in pregnancy. J Ultrasound Med. 2009 May;28(5):695-

8.

Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of

adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 2001;219:213–8.