Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica ... de... · ANAMNESE seca, associada a...
Transcript of Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica ... de... · ANAMNESE seca, associada a...
Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica Sessão Clínica –– 09/04/201809/04/2018
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino HauajiHauaji
Relatora: Relatora: DrªDrª. . Maria Fernanda Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2Fernandes Duarte Costa(R2))
Debatedora: Debatedora: DrªDrª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araújo dos Santos Araújo (R1)(R1)
Caso clínicoCaso clínico
� Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente deCampos dos Goytacazes - RJ
� Queixa principal: Tosse
� HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse
ANAMNESE
� HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosseseca, associada a dispnéia aos grandes esforços e dor pleurítica àinspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital deemergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada comantibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notouedema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento derouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo. Negahemoptise.
� HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas.Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria.Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø
� História Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarcaaos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamentoginecológico
ANAMNESE
� História Familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringee pai falecido por causas externas.
� História Social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente,mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por5 anos, sem carga etílica conhecida. Refere uso de cocaína.Comportamento heterossexual com promiscuidade. Exposição àfumaça de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.
EXAME FÍSICO
� Ao exame: Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+) e taquipneica.
� ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90 mmHg
� AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpmprincipalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm
� Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis
� MMII: sem edema, panturrilhas livres
� MMSS: edema (++/4+)
EXAMES COMPLEMENTARES
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6VCM (79 - 98 fL) 83,3HCM (26 - 32 pg) 29,5Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 10.900Eosin (2 - 4%) 0%Bas (0 – 3%) 0%Segment (40 – 75%) 89%Segment (40 – 75%) 89%Linf (20-45%) 7%Plaq (140.000 - 400.000/mm3) 394.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 173Ureia (15 - 45 mg/dL) 15Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5
CASO CLÍNICO
Discutir...
Hipóteses diagnósticas
Exames adicionais para a condução do caso
Discussão Clínica
Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente deCampos dos Goytacazes – RJ
Queixa principal: Tosse
HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentandoHDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentandotosse seca, associada a dispneia aos grandes esforços e dorpleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médicoem hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumoniae tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relataainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Negaemagrecimento significativo e hemoptise.
Discussão Clínica
HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas. Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria. Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø
H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico
História familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe e pai falecido por causas externas.
História social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista socialatualmente, mas com relato de consumo excessivo dedestilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílicaconhecida. Refere uso de cocaína. Comportamentoheterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça
Discussão Clínica
heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaçade material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão àlenha.
Exame Físico:
Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial(+++/4+), taquipneica.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHg
Discussão Clínica
ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHgAR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV
diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos;SatO2: 94% e FR: 28 irpm
Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficiale profunda, sem visceromegalias palpáveis
MMII: sem edema, panturrilhas livresMMSS: edema (++/4+)
Discussão Clínica
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6
VCM (79 - 98 fL) 83,3HCM (26 - 32 pg) 29,5Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 10.900Eosin (2 - 4%) 0%
Exames Laboratoriais:
Eosin (2 - 4%) 0%Bas (0 – 3%) 0%Segment (40 – 75%) 89%Linf (20-45%) 7%Plaq (140.000 - 400.000/mm3) 394.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 173Ureia (15 - 45 mg/dL) 15Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5
Discussão Clínica
Tosse Crônica Dispneia e dor pleurítica
Pletora e edema facial
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Rouquidão, Astenia e Anorexia
Tuberculose Síndrome de Cushing
Câncer de PulmãoDPOC
Fibrose Pulmonar Idiopática
Discussão Clínica
Diagnósticos diferenciais:
# Tuberculose
• Favoráveis: Tosse crônica + Dor pleurítica + Prevalência• Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Nega• Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Negaemagrecimento.
# DPOC
• Favoráveis: Tabagista (30 maços/ano) + Dispneia aosesforços + Tosse Crônica + Sibilos + Exposição fogão àlenha• Contra: Pletora + Edema de MMSS + Anemia
Discussão Clínica
# Fibrose Pulmonar Idiopática
• Favoráveis: Tabagista + Exposição à queima de lenha
• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamentodigital + Evolução não característica
Discussão Clínica
# Câncer de pulmão
• Favoráveis: Tosse + Dispnéia + História familiar +Tabagista (30 maços/ano) + Metais pesados (Cr, Ni, As...)• Contra: Nega emagrecimento e hemoptise
Oat Cell
# Síndrome de Cushing
• Favoráveis: HAS, intolerância à glicose,pletora facial, edema, eosinopenia,linfopenia
• Contra: Hiperandrogenismo, estrias, tossecrônica
ACTH
Discussão Clínica
Síndrome da Veia Cava Superior
• Contra: Sem sufusão conjuntival (80%)
Principais Etiologias
Neoplasia de pulmão
• 70% dos casos• 38% Carcinoma indiferenciado de pequenas células (maisassociado)associado)• Câncer de pulmão não pequenas células (maior númerode casos)
Principais Etiologias
Mediastinite Fibrosante
• Histoplasmose• Idiopática• Mycobacterium Tuberculosis• Sífilis• Sífilis• Silicose• Outras Micoses sistêmicas (Actinomicose, Aspergillusflavus,Paracoccidioidomicose, zigomicose)• Nocardiose• Metisergida• Sarcoidose
Principais Etiologias
Outras Etiologias:
• Aneurisma de Aorta torácica• Linfoma• Tumor mediastinal primário/ metastático• Tumor mediastinal primário/ metastático• Timoma• Dispositivos intravasculares• Trombose• Síndrome de Behçet• Mesotelioma• Mixoma atrial
Condução do caso
Condução do caso
Exames de imagem:1- Venografia convencional/ Venografia por RM• Identificar local, extensão e significância hemodinâmica da
lesão.• Ajuda a planejar o posicionamento do stent.• Não mosta a causa da obstrução � Exceto trombo2- Radiografia de tórax: 84 % alteração, 64 % alargamento do
mediastino, 26 % derrame pleural3- TC tórax com contraste: Vasos colaterais, extensão do
bloqueio venoso4- Histopatológico (Broncoscopia, mediastinoscopia,
toracoscopia, toracotomia)
Condução do caso
Mulher, tabagista, história de câncer na família, apresentando síndrome daveia cava superior. No momento com tosse, edema de face e MMSS,rouquidão astenia e anorexia.
Elevação da cabeça, repouso, restrição de líquidos,antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.
Solicitar Venografia ou AngioTC/RM + BAAR + Testes rápidos paraDST
antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.
Histopatológico/ Tratar causa base
TC Tórax
DISCUSSÃO CLÍNICA
SÍNDROME DISPNEICA
TOSSE E ROUQUIDÃO
DERRAME PLEURAL
ALTA CARGA TABÁGICA
EDEMA E PLETORA FACIAL
EDEMA DE MEMBROS
vSÍNDROME DE VEIA CAVA
SUPERIOR / CA DE PULMÃO
TABÁGICAFACIALMEMBROS
SUPERIORES
CONDUÇÃO DO CASO
• Medidas de suporte: O2 suplementar, elevação da cabeça,uso de diuréticos e corticosteroides.
• Ivermectina 6 mg 2 cp VO dose única
• Dexametasona 4 mg IV 6/6 horas
• Solicitada TC de tórax com contraste
• Não se deve tratar empiricamente com radioterapia antes dese obter um diagnóstico definitivo de doença maligna.
EXAMES COMPLEMENTARES
TUMOR?
PARÊNQUIMA
DERRAME PLEURAL
ATELECTASIA
CARINA SECUNDÁRIA
INFILTRAÇÃO PARÊNQUIMA
ARTÉRIA PULMONAR
ARTÉRIA PULMONAR
JUNÇÃO SUBCLÁVIA-CAVA
CAVA SUPERIOR
LESÃO COSTAL ESQUERDA
CONDUÇÃO DO CASO
• Drenagem de tórax em selo d’água
• Broncoscopia: lesão séssillocalizada em carina secundária combrônquio do LSD e brônquio do lobomédiomédio
• Realizada biópsia com retirada de 4fragmentos
• Dreno de tórax retirado após 4 dias
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES COMPLEMENTARES
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR
Fonte: New England Journal of Medicine, 2007
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR
• Emergência oncológica
• Manifestações clínicas
• Derrame pleural em 2/3
• Diagnóstico clínico e radiológico
• Biópsia por broncoscopia
• Tratamento dos sintomas compressivos e da causa de base
Fonte: New England Journal of Medicine, 2007
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR
Fonte: International Journal of Angiology, 2008
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)
• Rápido crescimento, grande capacidade de disseminação
Fonte: AnatPat Unicamp, 2018
CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)
• Alta carga tabágica
• Localização central e infiltra mucosa, reduzindo calibre brônquico
• Tosse, dispneia, emagrecimento
• Metástase (70%): fígado, adrenais, osso, medula óssea e cérebro
• Altamente sensível a QT/RT
EVOLUÇÃO
� Estadiamento: acometimento ósseo
� QT- CAV (Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina)- Carboplatina e Etoposídeo
� Evolução com piora da dispneia
� RT dose única
� Mantendo seguimento com onocologia
Referências Bibliográficas
� GONÇALVES, T.H.C.S et al. Coma mixedematoso e trombo de veia cava superior. Relato decaso e revisão da literatura. Rev Soc Bras Clin Med. São Paulo, v.15, n.4, out-dez. 2017.Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/01/877190/154272-278.pdf. Acessoem: 07/04/2018.
� HARRISON, T.R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.� KANG, D.W.W. et al. Sclerosing mediastinitis in the differential diagnosis of mediastinal
tumors. J. bras. pneumol., São Paulo, v.32, n.1, p.78-83, fev. 2006. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000100015&lng=en&nrm=iso Acesso em: 05/04/2018.
� MACEDO, J.LS. Mediastinite fibrosante. J Pneumol v.24, n.3, mai-jun. 1998.� NOGUEIRA, T.A.; OOLIVEIRA, L.F. Síndrome da veia cava superior idiopática: relato de
caso. Medicina, Ribeirão Preto. v.48, n.4, p.408-411, 2015. Disponível em:https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/download/108307/106623. Acesso em 05/04/2018.
� PARASCHIV, B. et al. Superior vena cava syndrome. Archives of the Balkan MedicalUnion. v.52, n.1, p.39-43, mar. 2017. Disponível em: http://umbalk.org/wp-content/uploads/2017/03/ABMU_01207-Book-210x297-V6-39-43.pdf Acesso em: 07/04/2018
� STRAKA, C. et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for thesuperior vena cava syndrome. SpringerPlus v.29, n.5, fev. 2016. Disponívelem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4771672/. Acesso em 07/04/2018.
REFERÊNCIAS
� COHEN, R et al. Superior vena cava syndrome: A medical emergency? Int JAngiol 2008;17(1):43-46.
� CORDEIRO, SZB. et al. Síndrome de veia cava superior. Jornal BrasileiroPneumologia. 2008; 288-293:28(5).
� Wilson, LD. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. NewEngland Journal Med 2007;356:1862-9.England Journal Med 2007;356:1862-9.