Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica- 16/04/2012

Auditório Honor de Lemos Sobral / Hospital Escola Álvaro AlvimAuditório Honor de Lemos Sobral / Hospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Israel RibasRelatora : Caroliny Samary Silva Lobato (R2)

Debatedora: Aline Sales Nunes Santos (R1)

Caso clínico

Identificação: Paciente masculino, 67 anos, branco, advogado, residente em Niterói, RJ.QP: “Dor no tórax” HDA: Paciente refere ter iniciado há 5 dias com dor persistente na face anterior e posterior do hemitórax esquerdo, sem irradiação, acompanhada de tosse não produtiva. Perda de 3 kg nos últimos 30 dias. Negava febre, anorexia e produtiva. Perda de 3 kg nos últimos 30 dias. Negava febre, anorexia e hemoptóicos. SRDA: Refere dor articular em joelhos e cotovelos, não sabendo informar seu início. Obstipação intestinal.HPP: Diabetes melitus tipo II. Prótese em artéria ilíaca direita. H. Familiar: Cunhada fez tratamento para tuberculose pulmonar há 10 meses, com contatos frequentes.H. Social: Ex-tabagista de 80 maços-ano

Caso clínico

Exame Físico:Paciente em bom estado geral, fácies atípica, normocorado, anictérico,hidratado, acianótico. TA: 36,8oC.Ausência de linfonodomegalias palpáveis, ausência de lesões cutâneas.AR: inspeção, palpação, percussão e ausculta normais, sem ruídos adventícios.AR: inspeção, palpação, percussão e ausculta normais, sem ruídos adventícios.FR 16 irpm.ACV: RCR 2T, BNF, FC 88 bpm. PA 130 X 80 mmHgABD: exame físico normal.MMII: ausência de anormalidades, dor a compressão ou edema bilateralmente.

Caso clínico

EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS:

• Teleradiografia do tórax na ocasião da consulta mostrava nódulo com

cavidade em lobo superior esquerdo.

• Solicitado exame de escarro, o qual foi considerado prejudicado devido a

pequena quantidade de expectoração.

• Outra TC de tórax mostrou aparecimento de outros 4 nódulos em ambos os

pulmões, o maior medindo 2,5 cm de diâmetro.

• Tomografia Computadorizada de tórax que mostrou nódulo de contorno

irregular, parede espessada, com cavidade central. Os cortes do abdome

superior evidenciaram massa em polo superior do rim direito, compatível

com tumor renal.

• Realizada laparotomia com nefrectomia direita, cujo histopatológico foi

tumor de células claras, restrito a capsula renal.

Discutir principais hipóteses

diagnósticas e conduta diagnósticas e conduta

investigativa

Caso clínico

DiscussãoDiscussão

Dra. Aline Santos (R1)

Discussão

• HDA : 5 dias com dor persistente na face anterior e posterior do HTE, sem irradiação

• QP: “ Dor no tórax”

• Sexo masculino , 67 anos, branco, advogado, residente em Niterói

Emagrecimento de 3 kg nos últimos 30 dias

do HTE, sem irradiação

tosse não produtiva

+

+

Apenas 5 dias ou mais dias ?

NEGA FEBRE , ANOREXIA E HEMOPTÓICOS Sudorese noturna ?

Discussão

• HDA : dor articular em joelhos e cotovelos sem saber informar o inícioconstipação intestinal

• H Familiar : cunhada fez tto para BK há 10 meses com contatos frequentes

• H Social : ex tabagista de 80 maços – ano• H Social : ex tabagista de 80 maços – ano

Discussão

Discussão

Maiores taxas de incidência ( Ministério da Saúde ):

• Sexo masculino

• Grupo etário 45- 59 anos

Fonte : III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Discussão

Grupos com maior risco de adoecimento:

• Comunidades com alta prevalência de TB;• Contatos de TB pulmonar;• Portadores de HIV ? ou outras condições de imunodepressão;• Moradores de abrigos e asilos;• Moradores de abrigos e asilos;• Prisioneiros e profissionais da área de Saúde.

Contato de TB : 200 h de exposição a focos BAAR + 400 h a focos BAAR – e cultura +

Mesmo espaço físicofechado

Discussão

Indicações da realização de cultura :

• Suspeita clínica de TB com BAAR – ;• Suspeita de TB pulmonar no RX;• Casos de retratamento;• HIV positivos ?• HIV positivos ?• Populações vulneráveis;• Suspeitos de Resistência;• Suspeita de TB extra pulmonar.

Discussão

Radiografia:

TB Primária:

• Opacidades parenquimatosas;• Linfonodomegalia;• Atelectasias;• Padrão militar;• Padrão militar;• Derrame pleural.

TB pós primária:Opacidades nodulares agrupadas, de limites imprecisos;

• Ápices pulmonares e região infra- claviculares ( segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmento superior dos lobos inferiores);• Pode progredir para aspecto heterogêneo segmentar ou lobar e ser bilaterais;• Cavidade única ou múltipla , 2 cm

Discussão

• Solicitar sorologia anti – HIV

• Induzir escarro com solução salina hipertônica

Realizar 3 escarros induzidos em dias diferentes

• Pesquisa de BAAR e cultura para micobactérias

• PPD

Discussão

Tomografia Computadorizada : Nódulo de contorno irregular , parede espessada, com cavidade central

Radiografia de Tórax : Nódulo com cavidade em lobo superior esquerdo

Discussão

• Abdome Superior : massa em polo superior do rim direito, compatível com tumor renalLaparotomia com nefrectomia direita;• Histopatológico : tumor de células claras , restrito a cápsula renal.

Sexo masculino ; Idade 50 – 70 anos • Fatores: disfunção hormonal , agentes químicos, hereditariedade, vírus, dieta, irradiação, tabaco, dça cística, escl. tuberosa, S de Von Hipple Lindau; • 60 % células claras; • Quadro Clínico: hematúria , dor, massa palpável; No diagnóstico 1/3 apresentam doença metastática com pior prognóstico● Locais de metástase: pulmões, ossos, pele, linfonodos, fígado, cérebro, veias renais e veia cava inferior.

Discussão

Fonte : http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/10-CancerRenalProgn.pdf

Discussão

Metástase Pulmonar:

Outra TC de tórax : Aparecimento de outros 4 nódulos em ambos os pulmões, o maior medindo 2,5 cm de diâmetro

• Assintomáticas;• Dispnéia, dor torácica, tosse , hemoptise, boncoespasmo;• Nódulo pulmonar solitário;• Múltiplos, bilaterais, esféricos, tamanhos variados, margens bem definidas • Cavitações – sarcomas e carcinoma de células escamosas• Broncoscopia , punção transtorácica aspirativa com agulha fina, biópsia cirúrgica

Discussão

Causas infecciosas:- Tuberculose pulmonar-Infecções fúngicas: histoplasmose, paracoccidioidomicose, criptococose, aspergilose

Causas neoplásicas:- Recidiva de linfoma de Hodgkin pulmonar

Principais Causas de Nódulos Pulmonares Múltiplos

- Recidiva de linfoma de Hodgkin pulmonar- Metástases pulmonares de tumor sólido

Causas imunológicas:- Granulomatose de Wegener- Artrite Reumatóide- Sarcoidose

Outras causas:- Má formação arterio-venosa pulmonar- Pneumoconioses: pneumoconiose dos trabalhadores de carvão, silicose

Discussão

COCCIDIOIDOMICOSE ( Coccidioidis imitidis )• Áreas áridas;• Via inalatória;• Pulmonar primária / Pulmonar progressiva/Disseminada.

HISTOPLASMOSE ( Histoplasma capsulatum )• Solo enriquecido com fezes de aves e morcegos;• Inalação;• Febre, mialgia, hepatoesplenomegalia, tosse seca, dor retroesternal, dispneia e dor pleural.

Discussão.

PARACOCOCCIDIOIDOMICOSE ( Paracococcidioides brasilienses)• Micose pulmonar de maior interesse, pela frequência e gravidade;• Homens brancos, trabalhadores rurais; • Regressiva( Primária ) e Progressiva ( Secundária).

Aspergilus ( Aspergillus fumigatus)• Fatores predisponentes;• Hemoptise, tosse , expectoração, perda de peso, astenia, dor torácica , febre , derrame pleural.

Discussão

CRIPTOCOCO ( Criptococos neoformans )

• Cosmopolita, relacionada a excretas e habitats de aves;

• Ambientes urbanos;

• Pulmonar Regressiva/ Progressiva e Disseminada;

• Massa pulmonar, nódulo ( único ou múltiplos ), infiltrado reticular

Discussão

Granulomatose de Wegener

Fonte : J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S21-S6.

Discussão

Artrite Reumatóide : Síndrome de Caplan ( Pneumoconiose Reumatóide)

Imagens radiológicas arredondadas medindo 2,5 a 5 cm em pacientes com AR e expostos a poeiras de carvão mineral ou sílica

Sarcoidose

• Doença Granulomatosa Crônica Multissistêmica• Pulmão , pele , gânglios linfáticos, olhos

Discussão

Neoplasia pulmonar

Sexo MasculinoTabagismo Idade 50 – 70 anos Idade 50 – 70 anos

• Espinocelular/ Adenocarcinoma/ grandes células / pequenas células;• Sintomas : tosse, hemoptise, dor torácica , sibilos e estridor;• Citologia do escarro;• Broncofibroscopia; • Biópsia por agulha transcutânea;• Biópsia a céu aberto.

Discussão

• Solicitar sorologia anti – HIV

• Induzir escarro com solução salina hipertônica

Realizar 3 escarros induzidos em dias diferentes

• Pesquisa de BAAR e cultura para micobactérias + fungos + citologia do escarro

• PPD

• Broncoscopia , punção transtorácica aspirativa com agulha fina, biópsia cirúr

Discussão

Referências bibliográficas :

HARRISON, et al. Harrison Medicina Interna. 16 ª edição. Rio de Janeiro : Mc Graw – Hill , 2006.http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/10-CancerRenalProgn.pdfhttp://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3981/tumoracoes_renais.htmhttp://www.fcm.unicamp.br/deptos/urologia/graduacao/pdf/Tumores_Renal.pdfhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842001000200021http://www.medcenter.com/medscape/Content.aspx?id=8238http://www.medcenter.com/medscape/Content.aspx?id=8238http://www.sbct.org.br/pdf/livro_virtual/cirurgia_metastases_pulmonares.pdfhttp://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-39842002000200010&script=sci_arttexthttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132011000200011&lang=pthttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842003000500005http://www.sbu-sp.org.br/site/tl_files/publicacoes/OS1658-MANU-ManualdeUrologia-03-08-0.pdfhttp://www.sopterj.com.br/suplemento/2009_cancer/03.pdfhttp://www.lampada.uerj.br/revistahupe/images/revista/Ano9_JulDez2010/artigo_7.pdfhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132005000700007http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862000000600003

Sessão Clínica

COMENTÁRIOSDra. Caroliny Lobato (R2)Dra. Caroliny Lobato (R2)

Prof Israel Ribas

Sessão Clínica

Conduta:

- Realizada toracotomia esquerda com biópsia dos dois nódulos deaparecimento recente e do nódulo presente previamente comcavidade no lobo superior esquerdo, segmento apicoposterior.

- A biópsia por congelação mostrou lesão granulomatosa com- A biópsia por congelação mostrou lesão granulomatosa comnecrose caseosa nas três amostras.

- Posteriormente, coloração especial para BAAR (Wade) e fungos (Grocott) foram positivos para BAAR e negativos para fungos.

Sessão Clínica

Tuberculose Pulmonar

Diagnóstico:

Tuberculose Pulmonar

Tuberculose

Diagnósticos diferenciais:

- Implante metastático no pulmão secundário ao tumor renal- 80% originam-se das mamas, esqueleto e trato urogenital- Metástase única: carcinoma de rim, cólon, mama, melanoma,

esqueleto e testículos.- nódulo escavado*- nódulo escavado*

- Criptococose: DM 2 + co-mobirdades

- Histoplasmose

Tuberculose

• OMS: 1/3 da população mundial esteja infectada pelo M. tuberculosis;

• 95% dos casos e 98% dos óbitos concentrados nos países em desenvolvimento;• O Brasil está entre os 22 paises responsáveis por esses casos;• Destaca-se a infecção pelo HIV, como o mais potente fator de risco para a conversão da tuberculose latente em tuberculose doença (casos para a conversão da tuberculose latente em tuberculose doença (casos novos HIV positivos: 1,37 milhão, 15% do total de casos estimados);• A distribuição dos casos está concentrada em 315 dos 5564 municípios do país;• São Paulo: maior número absoluto de casos; • Rio de Janeiro: maior coeficiente de incidência (SINAN);• Em 2008 a TB foi a 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM).

Fonte: World Health Association .,World Tuberculosis ,2007; Ministério da Saúde: Programa Nacional de Controle da Tuberculose, 2010.

Transmissão:• Ocorre preferencialmente por via aérea ou digestiva, de forma direta, ou ainda de forma indireta pela aspiração de poeira contaminada, goticulas desidratadas suspensas no ar (núcleos de Wells);• O indivíduo bacilífero é a principal fonte de contaminação.

Tuberculose

Formas clínicas:• Pulmonar, miliar, extra pulmonar (SNC, pleural, pericárdica, osteoarticular, ganglionar, geniturinária, gastrointestinal, cutânea, ocular, etc)

Fonte: World Health Association .,World Tuberculosis ,2007; Ministério da Saúde: Programa Nacional de Controle da Tuberculose, 2010.

Diagnóstico:

- Anamnese : (tosse > 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna,perda ponderal, contato com infectados)- Pesquisa de BAAR no escarro (3 amostras)

Tuberculose

- Pesquisa de BAAR no escarro (3 amostras)- Radiografia de tórax- Prova tuberculínica- Outros métodos de imagem- Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade- Testes fenotípicos, imunológicos, moleculares

Fonte: World Health Association .,World Tuberculosis ,2007; Ministério da Saúde: Programa Nacional de Controle da Tuberculose, 2010.

Tratamento:

Tuberculose

Ministério da Saúde: Programa Nacional de Controle da Tuberculose, 2010.

Obrigada pela atenção!Obrigada pela atenção!