Sessão Anátomia Clínica

Apresentação:Rodrigo Coelho Moreira ( R4 Terapia Intensiva Pediátrica)

Orientação: Dra Ana Paula

Maio 2013

1-) IDENTIFICAÇÃO:P.M.G.L, sexo masculino, pardo, 7 meses e vinte e nove dias de vida ( DN: 27/10/2011), natural de Águas Lindas-GO.Procedência: Hospital Regional de Brazlândia.Internação na UTIP do HMIB: 20/06/2012

2-) HISTÓRIA CLÍNICA:Lactente admitido na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do HMIB, às 2 horas e 50 minutos do dia 20 de junho de 2012, procedente do Hospital Regional de Brazlândia ( HBRz) com quadro de insuficiência respiratória e choque séptico. Segundo relatório de transferência, o quadro clínico teve início há cerca de um mês e foi caracterizado como quadro gripal arrastado, tosse persistente e dificuldade respiratória progressiva.

Em revisão ao prontuário eletrônico do sistema TrakCare da SES-DF, observou-se o registro de quatro passagens do menor em emergências hospitalares, sendo duas no HMIB ( 18/11/11 e 05/06/12) e duas no HRBz ( 02/06 e 18/06/12). Em 02/06/12, o lactente permaneceu internado por três horas no HRBz, no qual foi identificado saturação de oxigênio de 98%, radiografia de tórax e hemograma normais. Recebeu alta com prescrição de Prednisolona por cinco dias, nebulização de 4/4 horas por sete dias e antitérmicos em caso de febre.Há relato por parte da mãe de que o menor recebeu atendimento em várias oportunidades em prontos socorros infantis e fora medicado com broncodilatadores e dipropionato de beclometasona ( Clenil A) por três dias.

Em 18/06/12 foi internado no PS do HRBz com suspeita diagnóstica de H1N1 e iniciado Oseltamivir. Apresentava-se, à época, com tosse seca, estridor laríngeo e desconforto respiratório, sem febre. Foram colhidos esfregaços ( swabs) de orofaringe e nasofaringe. Em 19/06/12 evoluiu com piora do padrão respiratório, descompensação hemodinâmica, má perfusão periférica, taquicardia e acidose metabólica. Recebeu expansão volêmica a 20ml/kg, correção com bicarbonato de sódio e antibioticoterapia com Cefepime e Vancomicina. Instituído oxigenoterapia por máscara e iniciada infusão de Dobutamina, a qual levou a taquicardia e foi suspensa logo em seguida.

A criança deu entrada na UTIP do HMIB acompanhada pela equipe do transporte aéreo, intubada (procedimento realizado pela equipe do transporte), ventilada com ambú, com dois acessos venosos periféricos (membros superiores, esquerdo e direito), permeáveis e presença de diurese em fralda.

3-) ANTECEDENTES:Parto normal, a termo, sem pré-natal. PN= 3.750g. Sem intercorrências no período neonatal. É o segundo filho do casal, tem uma irmã saudável de dois anos. O pai tem asma e, atualmente, a irmã e o seu pai estão, também, com quadro gripal. Vacinação atualizada, exceto da H1N1 e da poliomielite da campanha. Aleitamento materno exclusivo.

Exame Físico à admissão na UTIP-HMIB:P= 8 kg, SC= 0,39 m2; PI (12h)= 117ml; AE (12h)= 58,5mlFC= 155 bpm; PA= 106x63 (77)mmHgGEG, sedado, agitando-se ao manuseio, hidratado,

anictérico,acianótico, saliva fluida, edema +/4+ ( edema palpebral discreto), acianótico, anictérico, hipocorado +/4+.

SN: Sedado, pupilas isocóricas e fotorreagentes;AR: MV+ e simétrico, com estertores crepitantes bilaterais;ACV: RCR em 2 T, sem sopros;Abdome: normotenso, com RHA presentes. Fígado à 2 cm

RCDMembros: edema (+/4+); pulsos amplos e simétricos.

4-) HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:-Insuficiência respiratória Aguda: H1N1? ; Coqueluche?-Choque Séptico.Slide 105-) CONDUTA:1- Aportes: Jejum + HV 100% Holliday2- Infeccioso: Troca do esquema antibiótico para

Ampicilina/Sulbactam (200mg/kg/dia) e Azitromicina (10mg/kg/dia). Mantido Oseltamivir

3-Sedação: Midazolam 0,1 mg/kg/hora e Fentanil 1mcg/kg/hora

4- Ventilação: Modo A/C, FiO2 40%, Ti 0,6; dP não descrito, PEEP 6, FR=25 irpm.

 1° DIH na UTIP (20/06/12):11h 30min:Criança encontra-se sedada, estável

hemodinamicamente. Diurese preservada, TEC= 3 segundos; FC= 150 bpm; PA= 102 x 59 mmHg.

Em relação ao exame físico anterior, houve o surgimento de sibilos difusos bilaterais, à ausculta pulmonar.

CONDUTA:-Iniciado dieta por SNE (LMO 50ml de 3/3 horas) e

mantido demais.

Evoluiu estável do ponto de vista hemodinâmico durante todo o primeiro dia de internação na UTI, com PA satisfatória, afebril, porém taquicárdico e taquipneico ( FC até 185 bpm e FR até 75 irpm). Foram mantidas as condutas. Discutido caso com a hematologia, que diante da hiperleucocitose, orientou hiperidratação ( 3.000ml/m2/SC), porém evoluiu à noite com sinais de hipervolemia ( rebaixamento de fígado, congestão pulmonar).

Foi reduzido aporte hídrico. Coletado novo hemograma, além de painel viral ( enviado lâmina do hemograma para o serviço de hematologia, com o seguinte resultado: “ O aspecto é de provável reação ao quadro infeccioso grave, com leucocitose, às custas de neutrófilos e desvio à esquerda")

2° DIH na UTIP (21/06/12):-Dessaturou durante à noite, agitado. Necessitou push de

sedação e aumento dos parâmetros ventilatórios. Iniciado Dobutamina.

EVOLUÇÃO:Criança segue sedada, desconfortável à VM, mesmo após

aumento das pressões na VM. Mantém taquicardia em torno de 190 bpm ( chegou a 230 bpm após instalação da Dobutamina, que já foi suspensa).

Diurese = 2,4ml/kg/hora e BH= + 429,2ml; Observado piora do edema.

EXAME FÍSICO: PA= 106 x 63(77) mmHgSedado, pouco reativo ao manuseio, hidratado,

hipocorado (+/4+), em anasarca. Pupilas isocóricas e fotorreagentes.

MV+ com crepitações difusas bilateralmenteRCR em 2 T, sem sopros, FC= 180 bpmAbdome com fígado à 4 cm RCDEdema ( +/4+), com pulsos amplos e simétricos CONDUTA:-Acesso central e indicado EST (2x a volemia e

enviada amostra para o banco de sangue).

18h29min:Lactente evoluiu com piora progressiva, sinais de ICC, com

taquicardia persistente ( até 210 bpm, com ritmo sinusal).No início da tarde apresentava saturação venosa de

oxigênio de 54%, com perfusão ruim de membros inferiores e PA inaudível. Foi prescrito Adrenalina ( 0,1), realizado expansão com Albumina e Furosemida. Foi puncionado novo acesso central em VSC esquerda, uma vez que o acesso central obtido pela manhã não ficou bem posicionado.

A Exsanguíneo não foi realizada até esse momento por falta de acesso venoso central “seguro”.

Durante a tarde, houve melhora da PA ( 100x45mmHg), da perfusão periférica e apresentou diurese. No final do plantão vespertino apresentou oscilação do quadro com queda de PA, sendo necessário titular a Adrenalina, que foi iniciada no início da tarde.

O estado geral é muito grave, desconfortável na VM, com FR alta ( 84 irpm), quando curarizado acopla com o ventilador e melhora as curvas da capnografia e da VM. Sedado, com RAMSAY 5, pouco reativo, hidratado, edemaciado ( edema bipalpebral 2+/4+ e ambos os tornozelos), acianótico, anictérico, hipocorado (+/4+) e afebril.

Ausculta cardiopulmonar mantida.Gasometria arterial: pH= 7,138; PaO2 = 38,8 ; pCO2=

79,3, BE= -2,8; HCO3= 26,3, SatO2= 54%.

23h41min:Feito Exsanguíneo no início da noite ( trocado 1000ml de sangue

total).Recebeu Curare e Propofol e perdeu acesso de VSC esquerda.

Evoluiu com redução da diurese, apesar do estímulo diurético ( Furosemida) após o procedimento de exsanguíneotransfusão.

PA inaudível, com pulsos filiformes e perfusão lentificada. Necessário aumento de parâmetros ventilatórios.

Observou-se o surgimento de estertores à ausculta pulmonar. As pupilas nesse momento estavam mióticas e reagentes a luz.CONDUTA: -Iniciado noradrenalina (0,1), deixado Adrenalina (0,4), além de

prescrição de Hidrocortisona devido ao choque.-Furosemida contínua ( 4,8 mg/kg/dia)-Solicitado nova radiografia de tórax.

3° DIH na UTIP (22/06/12):6h11min:Permanece muito grave, taquicárdico ( FC=

245 bpm), febril ( até 38,7°C) e assincrônico com o respirador, PA = 133 x 44 mmHg. Foi reduzida nesse momento dose de Adrenalina (0,2) e posteriormente suspensa.

Diurese (últimas 12h) = 1,37 ml/kg/h.BH (12h)= + 245ml.

11h55min:PA inaudível. Reiniciado Adrenalina. Trocado

antibiótico ( Ampicilina/Sulbactam para Meropenem). Perfusão muito lentificada.

Iniciado Curarização contínua, além de Furosemida (6) e Albumina (1)

Instalado Pai e puncionado novo acesso central em VSC esquerda. Durante o procedimento apresentou hipotensão, sendo necessário bolus de Noradrenalina. Feito reposição de Cálcio ( Cálcio = 7,3)

Nesta mesma tarde, foi avaliado pela Cardiologista que realizou Ecocardiograma:

-Situs em levocardia; concordância venoatrial, atriventricular e ventrículo arterial; Septo atrial: forame oval patente de 4,0 mm, com shunt da direita para esquerda; Septo ventricular íntegro; Valva tricúspide com regurgitação em grau discreto, não sendo possível estimar a pressão pulmonar por limitação do aparelho. Demais valvas sem disfunção. Dilatação acetuada de ventrículo direito, que mede 20 mm, apresentado disfunção sistólica de grau moderado a acentuado. Ventrículo esquerdo de dimensões normais e boa função sistólica. Fração de ejeção: 69%. Arco aórtico desce à esquerda sem obstruções. Ausência de derrame pericárdico.

Conclusão: 1-)Hipertensão pulmonar de grau acentuado; 2-)Disfunção sistólica de VD de grau moderado

a acentuado;3-)Forame oval patenteFoi então vasodilatador pulmonar ( Sildenafil e

Milrinona) e ajustado doses dos vasopressores ( Noradrenalina e Adrenalina). Mantido hiperventilação com o objetico de diminuir o CO2.

4° DIH na UTIP (23/06/12):1h:55minPaciente não localiza dor,pupilas mióticas, não apresenta

reflexo de tosse e não tem o reflexo córneo-palpebral, nem óculo-vestibular, mesmo após a redução das doses de sedação e suspensão do Rocurônio.

Foi então suspenso a sedação já pensando em provável Morte Encefálica.

No final da tarde, foi reavaliado e o exame físico permaneceu inalterado, exceto a pupila que no momento estava midriática e fixa. Todos os reflexos testados anteriormente permenecem ausentes. No momento hipotenso, com PA= 48 x 18.

Estamos aguardando as 24 horas da suspensão da sedação para iniciarmos o protocolo de morte encefálica.

5° DIH na UTIP (24/06/12):12h:48minCriança segue em coma arreativo após 24

horas de suspensão da sedação. Segue manutenção das funções orgânicas às custas de suporte ventilatório e hemodinâmico.

CD=-Iniciado protocolo de ME, sendo o 1° exame

realizado em 24/06 às 14h e notificado a Central de captação, com o 2° exame programado para 24 horas após o 1° exame.

6° DIH na UTIP (25/06/12):2h13min:Paciente já em protocolo de ME. ÀS 2h50min

apresentou PCR e foi constatado óbito.