Sessão Interativa: Casos

Práticos

FEDERAÇÃO CENTRO-OESTE

E TOCANTINS

Dr. Gutemberg Rego

Solicitação artroplastia total de

joelho

• Paciente do sexo masculino, 61 anos, com lesão tumoral no joelho direito, dor e grande limitação funcional CID 10 M25-5 (outros transtornos articulares não localizados em outra parte – dor articular)

• Dar ciência material + taxa de comercialização de 15%;

• Solicitação em 17/02/2011

Questionamos

• Qual o diagnóstico?

• Que tipo de tumor?

• Fez alguma cirurgia anteriormente?

• Trata-se de recidiva tumoral?

• Qual o exame que comprovou a recidiva?

• Foi operado há quanto tempo?

Solicitamos:

• Informações sobre exames por imagem e,

caso tenha feito alguma biópsia,

informações sobre o laudo

histopatológico;

• Parecer da auditoria local.

Pendência

• O processo aguardou vários dias, , pois a

Unimed destino informou que esperava o

comparecimento do beneficiário para

conferência dos exames;

• Posteriormente recebemos alguns laudos

de exames antigos.

RNM em 02/10/2006

Cintilografia em 10/03/2009

RX de joelho em 15/05/2009

Parecer da auditoria local

Tentativas de contato:

• Médico assistente;

• Coordenação de auditoria da Unimed

destino;

• Familiares

Imunohistoquímica em 12/01/2009

Solicitação de constituição de junta

Resposta da Unimed Destino

Argumento da Centro-oeste

• Não temos vínculo de consultoria ou de

dependência com a Federação citada e

entendemos que o caso envolve a Unimed

solicitante e a Centro-oeste. O nosso

entendimento é que a junta médica é

imprescindível para a resolução do caso.

• Disponibilizamos um especialista para ir a

Unimed destino participar da junta.

Retorno da Unimed destino

• Auditoria da Centro-oeste fez contato com

auditor da Unimed destino reiterando a

necessidade de constituição da junta. Na

oportunidade o auditor comentou:

• “Entendo que o problema de vocês é a prótese,

não é mesmo?. Irei fazer contato com o médico

assistente para resolver o problema, pois é uma

pessoa bastante acessível e fácil de dialogar...”

Destino solicita troca de materiais

Finalização em 14/03/2011

• Autorizada Artroplastia total de joelho com

implantes – tratamento cirúrgico

• Ciente materiais no valor total de R$ 35.560,00.

• Obs: A cotação dos mesmos materiais feitas

pela c. Oeste foi de R$ 29.170,00

• Entre a solicitação (17/02) e a autorização

(14/03) transcorreram 25 dias!!!!!

Desfecho pós autorização

• Feito contato com a acompanhante em

13/06/2011:

• Cirurgia realizada em 09/04/2011;

• Quatro dias antes da cirurgia caiu no banheiro,

perdeu movimentos do lado esquerdo (RNM

sem sinais de recidiva tumoral);

• No pós-operatório ficou 04 duas na UTI e abriu

grande escara sacral – está em tratamento;

• Suspendeu QT para tratar a escara

Relatório do oncologista

• O paciente tem diagnóstico de astrocitoma

grau III desde setembro de 2002; recebeu

quimioterapia com paclitaxel no período

de 14 de Outubro a 02 de Dezembro de

2002, com radioterapia.

Status oncológico

O que ainda poderíamos ter feito?

• Insistir na instauração da junta médica?

• Solicitar 03 cotações do novo material

solicitado?

RESOLUÇÃO CFM N° 1.956/2010

Art. 5°

• O médico assistente requisitante pode, quando

julgar inadequado ou deficiente o material

implantável, bem como o instrumental

disponibilizado, recusá-los e oferecer à

operadora ou instituição pública pelo menos três

marcas de produtos de fabricantes diferentes,

quando disponíveis, regularizados juntos à

Anvisa e que atendam às características

previamente especificadas.

Manual de Intercâmbio

c) Quando a Unimed Origem comprovar que existem divergências dos valores apresentados de órteses, próteses e materiais especiais em relação ao preço cotado pela Unimed Executora, caberá a Unimed Executora encaminhar até 3 (três) orçamentos dos mesmos materiais(no formulário do fornecedor e não no formulário da Unimed) na data da solicitação. O comparativo de valor deve levar em consideração a especificação do produto que deve ser exatamente igual.

Reflexões sobre o caso:

• Descumprimos os prazos estabelecidos pelo contrato do paciente, da ANS e do Manual de Intercâmbio;

• Ficamos expostos a demandas judiciais ( penalização, idenização por danos, etc); multas do Procon e da ANS;

• Desgaste junto a Empresa contratante

• Se tivéssemos constituído junta médica e exigido as três cotações, qual teria sido o desfecho?

Reflexões sobre o caso:

• Este caso retrata bem algumas

dificuldades que temos no intercâmbio,

em especial o estabelecimento de canais

de comunicação mais efetivos;

• Algumas vezes ainda é difícil o contato

com os Coordenadores de auditoria das

Singulares

Opinião da platéia:

• Críticas

• Sugestões

• Como teriam conduzido este caso?

OBRIGADO!