SESSÕES CLÍNICAS E

PROTOCOLOS DE

OBSTETRÍCIA

Dra. Júlia Beatriz Coelho

Ginecologia – Obstetrícia – Clínica Geral – Ultrassonografia

CRM: 174042

1. Hipertensão Arterial Crônica - HAC

2. Hipertensão Transitória da Gravidez

3. Pré-Eclâmpsia

4. Pré-Eclâmpsia Superposta a HAC

5. Eclâmpsia

6. Síndrome HELLP

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

DA GRAVIDEZ

Fisiopatologia

• Idiopática: Não definida.

• Hereditariedade (mãe): predisposição genética;

• Matrimonial (pai): mulheres que estejam grávidas pela primeira vez de seu parceiro;

• Imunológica (placenta-feto): migração do trofoblasto – nidação.

Teoria Imunológica da DHEG

A mãe não rejeita o filho (outro código genético) porque existe uma

série de mecanismos imunológicos que acontecem no interior do útero

feminino com a finalidade de proteger mãe e filho.

Esses mecanismos envolvem a placenta, tecido que faz a conexão do

feto com a mãe e através da qual há as trocas gasosas e de nutrientes

essenciais para o desenvolvimento do feto.

Fisiopatologia

Formação da placenta

Fisiopatologia

Os vilos (diminutas projeções) originários da placenta em

desenvolvimento estendem-se até o interior da parede uterina, ramificando-se

sucessivamente em um complicado arranjo arboriforme. Este arranjo aumenta

bastante a área de contato entre a mãe e a placenta, permitindo que mais

nutrientes passem da mãe para o feto e que os produtos da degradação

metabólica passem do feto para a mãe.

Fisiopatologia

Em alguns casos, porém, essa interação da mãe com a placenta e o feto é

disfuncional do ponto de vista imunológico porque são liberadas proteínas do

filho na circulação materna que provocam uma resposta imunológica da mãe

contra os tecidos fetais.

Como consequência, muitas vezes a reação imunológica agride as paredes dos

vasos sanguíneos, provocando uma vasoconstrição.

Para vencer a resistência dos vasos contraídos, o coração é obrigado a

bombear com mais força e a pressão arterial aumenta.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Países desenvolvidos têm taxa de mortalidade materna de

12 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos; e os países em

desenvolvimento, 239 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos.

Considera-se razoável até 20 óbitos maternos, por 100 mil

nascidos vivos.

No Brasil, em 2014, foram registrados 1.552 óbitos

maternos, por 100 mil nascidos vivos, com destaque para as regiões

Sudeste, com 540 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos.

No estado de Minas Gerais e no município de Juiz de Fora,

foram registrados 111 óbitos fetais e 04 óbitos maternos, por 100

mil nascidos vivos, respectivamente.

A elevada taxa de mortalidade materna viola os diretos

humanos femininos, e a sua alta prevalência incide-se em

comunidades com poucos recursos econômicos e sociais

Fonte: MARTINS, Ana Claudia Sierra. Et al. Perfil Epidemiológico de Mortalidade Materna.

Revista Brasileira de Enfermagem.

vol.71 supl.1 Brasília . 2018

Epidemiologia

Epidemiologia

As mulheres mais vulneráveis à DHEG –

aspectos sócio-psicológicos

“ Trabalham demais, não dormem bem, estão sempre

estressadas e pressionadas para resolver problemas.”

Encaixam-se nessa classificação também as executivas, as

profissionais liberais, as trabalhadoras braçais e as

mulheres solteiras.

A pré-eclampsia é frequente em JOVENS SOLTEIRAS.

Durante toda a gravidez, a mulher solteira, que não conta

com suporte familiar adequado, acaba se envolvendo em

grandes preocupações responsáveis pela elevação da

pressão arterial o que prejudica a gravidez.

http://www.drauziovarella.com.br/entrevistas/eclampsia_galleta3.asp

Epidemiologia

As mulheres mais vulneráveis à DHEG –

aspectos clínicos

• História de aumento da pressão

antes da concepção ou em gestação

prévia, especialmente antes de 34

semanas;

• Diabetes, doença do colágeno ou

doença renal vascular ou

parenquimatosa;

• Mulheres com gestação múltipla.

Epidemiologia

Hipertensão Arterial Crônica –

HAC

• Hipertensão (> 140x90mmHg)

antes da gravidez;

• Sem alterações de exames da

propedêutica de DHEG;

• Mantém hipertensão após a

gravidez.

Definições

Hipertensão Transitória da

Gravidez

• Hipertensão (> 140x90mmHg) detectada

após a 20ª semana;

• Sem alterações de exames da

propedêutica de DHEG;

• Ocorre normalização após o parto.

Definições

Pré-eclâmpsia

• Hipertensão (> 140x90mmHg)

após a 20ª semana;

• Proteinúria (> 300 mg);

• Edema;

• Desaparecimento até 12 semanas

após o parto.

Definições

Pré-eclâmpsia Superposta a HAC

• Picos hipertensivos (> 140x90 mmHg);

•Aparecimento de proteinúria (> 300 mg)

após a 20ª semana;

• Edema;

• Portadora de HAC

Definições

Eclâmpsia

• Pré-eclâmpsia;

• Convulsão;

• Desaparecimento até 12 semanas

após o parto.

Definições

Síndrome HELLP

"HELLP" significa os três principais elementos da

Síndrome:

• (H - Hemolysis): hemólise

BT > 1,2; esquizocitos >5%

• (EL - Enzyme Liver): enzimas hepáticas

TGO e TGP > 60U/L; DHL > 600U/L

• (LP - Low Platelet): baixa de plaquetas

PQT < 100.000

Definições

Síndrome HELLP

Clínica• Pressão arterial diastólica igual/maior

que 110mmHg;

• Proteinúria igual/maior que 3,0g em 24

horas ou 2+ em fita urinária;

• Oligúria (menor que 500ml/dia ou

25ml/hora);

• Níveis séricos de creatinina maiores que

1,2mg/dL;

• Sinais de encefalopatia hipertensiva

(cefaléia e distúrbios visuais);

• Dor epigástrica ou no hipocôndrio

direito;

• Evidência clínica e/ou laboratorial de

coagulopatia;

• Plaquetopenia;

• Convulsões tônico-clônicas.

Diagnóstico

Propedêutica de DHEG

Diagnóstico

Protocolo de Assistência Ambulatorial

• Consultas semanais;

• Repouso relativo (evitar grandes esforços);

• Pesar diariamente pela manhã;

• Proteinúria na fita semanalmente pela manhã;

• Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia (2 braços!!!);

• Propedêutica de DHEG, se apresentar sintomas;

• Encaminhar para pré-natal de alto risco se confirmada DHEG

(UNESP);

• Manter pré-natal também na cidade de origem;

•Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas

semanas;

• Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

Diagnóstico

Retorno Imediato ao Hospital

• PA ≥ 150/100mmHg;

• Proteinúria na fita ++ ou mais;

•Aumento exagerado de peso;

• Cefaléia grave e persistente;

• Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e

hipocôndrio direito;

• Sangramento vaginal;

• Presença de contrações uterinas regulares;

• Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia,

escotomas etc.;

• Náusea ou vômitos persistentes;

• Diminuição dos movimentos fetais.

Diagnóstico

Retorno Imediato ao Hospital

Dúvidas!!!!!!!!!!!!!!!

Diagnóstico

Protocolo de Assistência Hospitalar

Na avaliação das condições maternas deve constar:

• PA de 4/4h durante o dia (2 braços!!!);

• Pesagem diária;

•Avaliar: Cefaleia frontal ou occipital persistente; Distúrbios

visuais (escotomas, diplopia, amaurose); Dor epigástrica ou no

hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos;

Hiper-reflexia;

• Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas, semanalmente;

• Hematócrito e plaquetas; provas de função renal, hepática e

coagulograma de 2 em 2 dias;

• Contagem de plaquetas diariamente.

Diagnóstico

Protocolo de Assistência Hospitalar

Condições maternas (Eclâmpsia/ HELLP):

• Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível;

• Decúbito elevado a 30º e face lateralizada;

• Cateter nasal com oxigênio (2-5 l/min);

• Punção de veia central ou periférica calibrosa;

• Cateter vesical contínuo;

• Controle hídrico (entradas e saídas);

•Anti-hipertensivos: Hidralazina EV ou Nifedipino VO;

• Terapia anticonvulsivante: devendo ser mantido por 24 horas

(40ml So4Mg –Ataque: lento em 15 min;

100ml So4Mg + 400ml SG5%) – Manutenção: BIC 100 ml/h;

• RESGATE DE DEXAMETASONA: 10mg IV de 12 em 12h. Sempre que

plaquetas ≤ 50.000/µL;

• Fenergan, Diazepam, Fenitoína, Fentanil, Dormonid.

Diagnóstico

Protocolo de Assistência Hospitalar

Na avaliação das condições fetais deve constar:

• Contagem de movimentos fetais diariamente;

•Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os

resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas;

• Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente

e PBF duas vezes por semana;

•Avaliação do crescimento fetal por Ultrassonografia;

• Dopplerfluxometria fetal.

Tratamento

• Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e

medicação oral);

•Administração de sulfato de magnésio;

• Uso de corticóide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2

aplicações IM);

•Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina

ou Nifedipina);

• Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h, se necessário;

• Exames laboratoriais: Propedêutica de DHEG.

Tratamento

O parto é o único tratamento definitivo para a DHEG

Tratamento

De modo geral, a dieta

balanceada é fundamental para o

sucesso de qualquer gestação.

Em relação a DHEG,

existem evidências científicas

sugerindo que uma dieta rica em

cálcio (2 a 3 boas fatias de queijo

branco e/ou cerca de 1 litro de

leite ao dia) podem diminuir o

risco de instalação de DHEG.

Cuidados

Dieta

DIETA HIPOSSÓDICA PREVINE PRÉ-

ECLÂMPSIA?

Não existe informação suficiente sobre os

efeitos da redução do sal no tratamento da pré-

eclâmpsia.

Conclusão:

O consumo de sal durante a gestação, deve se

manter como uma questão de preferência pessoal.

DULEY L , HENDERSON-SMART D. Reduced salt intake compared to normal dietary salt,

or high intake, in pregnancy (COCHRANE REVIEW). In: The Cochrane Library, Issue 3,

2003. Oxford: Update Software.

http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=148

Dieta

Cuidados

Suplementação de Cálcio

Conclusão:

Suplementação de cálcio tem efeito

benéfico para mulheres de alto risco

de DHEG e em comunidades com

baixa ingestão Ca+.

A dosagem ideal a ser suplementada

requer investigação adicional =>

Serviço de Nutrição.

Citation: Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy

for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The

Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

Dieta

Cuidados

Bibliografiawww.cochrane.org

cochrane.bvsalud.org

MURRAY W. ENKIN MARC J. N. C. KEIRSE JAMES P. NEILSON ET AL Guia Para Atenção Efetiva Na Gravidez E No

Parto GUANABARA KOOGAN , Rio de Janeiro, 2004

Ron Mueck Pregnant woman 2002 Collection: National Gallery of Australia

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência pré-natal. Manual Técnico. 3a. ed. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, 2000. 66p.

Portal de Ginecologia - HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&new_topic

http://www.baby-parenting.com/pregnancy/abrupt.html

Manual Merck - Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher. Capítulo 239 - Cânceres do Sistema Reprodutivo Feminino.

http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec22_239.htm

Intercorrências nutricionais na gravidez http://www.copacabanarunners.net/intercorrencias-nutricionais-gravidez.html

http://www.hipertensaonagravidez.unifesp.br/perg_ecla.htm#c1

Boccia, P. Dieta sob medida. http://meunene.uol.com.br/edicoes/72/artigo1445-5.asp.

MARTINS, Ana Claudia Sierra. Et al. Perfil Epidemiológico de Mortalidade Materna. Revista Brasileira de

Enfermagem. vol.71 supl.1 Brasília . 2018

Biblioteca virtual de Medicina http://www.geocities.com/claudio2ubr/medicina/obstetricia/abortamento.htm

Obrigada!!!