SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E...

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

CAROLINA MATTEUSSI LINO

SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E CONGÊNITA:

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM UM MUNICÍPIO DE MÉDIO PORTE

DO ESTADO DE SÃO PAULO

Piracicaba

2019

CAROLINA MATTEUSSI LINO

SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E CONGÊNITA:

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM UM MUNICÍPIO DE MÉDIO PORTE

DO ESTADO DE SÃO PAULO

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como

parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de

Mestra em Odontologia, na Área de Saúde Coletiva.

ORIENTADORA: Prof.ª Dr.ª Marília Jesus Batista de Brito Mota

COORIENTADORA: Prof.ª Dr.ª Maria da Luz Rosário de Sousa

Este exemplar corresponde à versão final da

dissertação defendida pela aluna Carolina

Matteussi Lino e orientada pela Profa. Dra. Marília Jesus Batista de Brito Mota e

coorientada pela Profa. Dra. Maria da Luz

Rosário De Sousa

.

Piracicaba

2019

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus por me guiar e permitir chegar até aqui, aos

meus pais, especialmente a minha mãe, por seu cuidado e dedicação, ao meu namorado,

familiares e amigos pela compreensão de minhas ausências e renúncias, a minha avó (in

memoriam), por sempre me incentivar e apoiar e a todos que contribuíram, direta ou

indiretamente, para que esta pesquisa se tornasse realidade.

AGRADECIMENTOS

O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de

Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.

Nenhuma batalha é vencida sozinha. Durante esta jornada, pude contar com pessoas

incríveis, que estiveram ao meu lado e percorreram este caminho comigo, apoiando-me e

incentivando para que eu conseguisse alcançar meu objetivo.

Agradeço a Deus, por permitir a concretização de mais uma etapa, dando-me fé,

perseverança e sabedoria para chegar até aqui.

Aos meus pais, pelo amor incondicional e por estarem comigo em todos os momentos,

sonhando meus sonhos e me apoiando, mesmo diante das dificuldades. Se hoje cheguei aqui e

sou quem sou, é graças a vocês!

A toda a minha família, por participarem de todas as minhas conquistas e por tudo que

vocês já fizeram por mim em vários momentos da minha vida. Aos meus avós, por sempre

tentarem compreender minhas ausências. Gostaria de agradecer, especialmente à “vó” Inês, pelo

carinho e por todas as vezes que colocou meu nome em suas orações.

Ao meu namorado e companheiro de todas as horas, por caminhar ao meu lado nesta

jornada, compartilhando alegrias e tristezas. Obrigada por todo o amor, apoio, paciência e

compreensão. Te amo!

Aos meus sogros, pela acolhida, carinho e preocupação, além de todo apoio desde que

“ingressei” na família. Sou muito grata por tudo que vocês fizeram e fazem por mim!

Aos queridos Guido (in memoriam), Maria Helena e toda família Padovani Zanlorenzi,

pela confiança, acolhimento, preocupação e convívio ao longo desses anos. À Yvone Padovani,

por me acolher carinhosamente em sua casa, pelas conversas e conselhos, principalmente a

respeito da pós-graduação. Obrigada por vibrarem comigo a cada nova conquista. Vocês me

ensinaram muitas coisas que sempre levarei comigo, pessoalmente e profissionalmente.

À querida professora Angela Márcia Fossa, por sempre acreditar em mim e despertar meu

interesse pela pesquisa e docência. Às professoras Mônica Feresini Groppo, Tereza Mitsue

Horibe, Maria Cristina Pauli da Rocha e Glicínia Pedroso, que acreditaram em mim durante a

graduação e me ajudaram a crescer como enfermeira. Vocês são meu exemplo e partes

fundamentais desta trajetória.

À Talita Bonato, amiga que a FOP me deu, por toda a ajuda, confiança, companheirismo,

risos e amizade.

Aos meus amigos, família que Deus me permitiu escolher, por encherem a minha vida de

momentos felizes e especiais, pelo carinho, apoio e reuniões tão alegres.

À minha querida orientadora, Profa. Dra. Marília Jesus Batista, por acreditar, acolher e

orientar este trabalho. Obrigada pelo incentivo, pelos conselhos e pelas oportunidades oferecidas

durante esta jornada. Obrigada por toda a dedicação e doação durante as orientações.

À Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa, querida coorientadora, por aceitar

participar e orientar este projeto, por me orientar no programa de estágio docente, permitindo-me

vivenciar essa experiência que contribuiu com o meu crescimento. Obrigada por toda a paciência

e dedicação.

Aos professores Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa, Dra. Karine Laura Cortellazzi

Mendes, Dra. Tais Cristina Nascimento Marques, Dr. Manoelito Ferreira Silva Junior e Dra.

Maria Imaculada de Lima Montebello, pela disponibilidade em participar das bancas da primeira

e segunda fase de qualificação e pelas contribuições de melhorias no nosso trabalho.

Aos professores Dr. José Leopoldo Ferreira Antunes e Dr. Gilberto Luppi dos Anjos, pela

disponibilidade em participar da banca de defesa, pelos questionamentos, reflexões e

contribuições para nosso trabalho.

A equipe da diretoria da atenção básica, especialmente a Fauzia, Jane e Carolina, por

permitirem a realização deste projeto. Aos colaboradores da Vigilância Epidemiológica, em

especial, à Cinara, Magda e Maria Cristina, pelo apoio, disposição, esclarecimento de dúvidas e

paciência durante a coleta de dados. Conviver com vocês foi uma experiência única!

Aos docentes do Programa de Pós-Graduação da Odontologia da FOP/UNICAMP.

Às secretárias do Programa de Pós-Graduação da Odontologia, Eliana e Elisa, por toda a

atenção, esclarecimentos e auxílios.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, através da diretoria, coordenadoria de Pós-

Graduação, docentes e funcionários, pelas oportunidades, ajuda e atenção.

A todos que, de alguma forma, participaram e contribuíram positivamente nesta

caminhada.

Suba o primeiro degrau com fé. Não é necessário

que você veja toda escada. Apenas dê o primeiro

passo (Martin Luther King)

RESUMO

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, causada pela bactéria Treponema pallidum. É um

agravo de notificação compulsória e, o aumento do número de casos tem sido observado na

população brasileira e mundial. A sífilis adquirida e em gestante, pode ter sua transmissão

predominantemente por meio de relação sexual desprotegida, e a congênita, a partir da

transmissão vertical de mãe para criança. Neste contexto, o objetivo geral deste estudo foi avaliar

o perfil epidemiológico dos casos de sífilis notificados. Os objetivos específicos foram: I) Avaliar

o perfil epidemiológico e realizar a distribuição espacial dos casos de sífilis adquirida, em

gestante e congênita notificados no período de 2013 a 2017. II) Analisar tendência temporal dos

casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados. Tratou-se de um estudo transversal

descritivo (I) e de série temporal (II) com dados obtidos das fichas de notificação compulsória do

Sistema de Informações de Agravos de Notificação. O local do estudo foi um município de

médio porte populacional (segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), do estado de

São Paulo. Para o objetivo I, realizou-se uma análise descritiva com o software Statistical

Package for Social Sciences versão 20.0 e análise da distribuição espacial e da densidade de

Kernel foi realizada com o Quantum GIS versão 2.18. Visando atingir ao objetivo II, foi realizada

uma análise temporal, no software Stata versão 14 e as taxas de detecção e incidência foram

calculadas em planilha do Microsoft Excel®. O perfil epidemiológico dos casos de sífilis

adquirida notificados foi composto por homens, adultos, cor branca, com tempo de estudo de oito

anos ou mais. Os casos de sífilis em gestantes tiveram predomínio de adolescentes, de cor branca,

com tempo de estudo de oito anos ou mais e que foram diagnosticadas no primeiro trimestre de

gestação. Perfil semelhante foi identificado para os casos de sífilis congênita, no qual o perfil foi

crianças brancas, com mães com tempo de estudo de oito anos ou mais. Referente ao tratamento

das gestantes, tanto os dados de notificação da sífilis em gestante, quanto da congênita apontaram

para tratamento inadequado e parceiros não tratados. A distribuição espacial e a densidade de

Kernel apontaram concentração de casos de sífilis adquirida nas regiões Central e Sul, sífilis em

gestantes nas regiões Leste e Oeste e congênita também nas regiões Leste e Oeste, regiões com

bairros que apresentam renda familiar mais baixa. Dados apontam para aumento das taxas de

detecção de sífilis adquirida e em gestante e da taxa de incidência de sífilis congênita. A análise

da série temporal demonstrou tendência crescente e não estacionária para os casos notificados de

sífilis adquirida (p=0,011), em gestante (p<0,001) e congênita (p=0,001), entretanto, os casos de

sífilis em gestantes tiveram maior impacto do coeficiente de determinação (65,5%). Os resultados

encontrados fornecem subsídios aos gestores para a compreensão do comportamento da infecção

no município, favorecendo a organização de ações em saúde.

Palavras-chave: Sífilis, Epidemiologia, Notificação Compulsória, Saúde Pública.

ABSTRACT

Syphilis is a systemic infectious disease caused by the bacterium Treponema pallidum. It is an

aggravation of compulsory notification, and the increase in the number of cases has been

observed in the Brazilian and world population. Acquired and pregnant syphilis may be

transmitted predominantly through unprotected sexual intercourse and congenital transmission

from mother-to-child transmission. In this context, the overall objective of this study was to

evaluate the epidemiological profile of syphilis cases reported. The specific objectives were: I)

To evaluate the epidemiological profile and to perform the spatial distribution of cases of

acquired syphilis, in pregnant and congenital cases reported from 2013 to 2017. II) To analyze

the temporal trend of cases of acquired syphilis in pregnant and congenital cases. This was a

descriptive cross-sectional study (I) and a time series (II) with data obtained from the compulsory

notification sheets of the Notification of Injury Information System. The study site was a

medium-sized municipality (according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics), in

the state of São Paulo. For objective I, a descriptive analysis was performed with the software

Statistical Package for Social Sciences version 20.0 and analysis of the spatial distribution and

density of Kernel was performed with Quantum GIS version 2.18. Aiming to reach objective II, a

temporal analysis was performed in the Stata software version 14 and the detection and incidence

rates were calculated in a Microsoft Excel® worksheet. The epidemiological profile of reported

cases of acquired syphilis was composed of men, adults, white, with a study time of eight years

or more. The cases of syphilis in pregnant women had a predominance of white adolescents with

a study time of eight years or more who were diagnosed in the first trimester of gestation. A

similar profile was identified for the cases of congenital syphilis, in which the profile was white

children with mothers with a study time of eight years or more. Regarding the treatment of

pregnant women, both syphilis notification data on pregnant and congenital syphilis pointed to

inadequate treatment and untreated partners. The spatial distribution and density of Kernel

showed concentration of cases of syphilis acquired in the Central and South regions, syphilis in

pregnant women in the East and West regions and congenital also in the East and West regions,

regions with lower family income. Data point to increased rates of detection of acquired and

pregnant syphilis and the incidence rate of congenital syphilis. The analysis of the time series

showed a growing and non-stationary trend for the reported cases of acquired syphilis (p =

0.011), in pregnant women (p <0.001) and congenital (p = 0.001). However, cases of syphilis in

pregnant women had a greater impact of the coefficient of determination (65.5%). The results

found provide support to managers to understand the behavior of the infection in the

municipality, favoring the organization of health actions.

Key words: Syphilis, Epidemiology, Mandatory Reporting, Public Health.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 12

2. ARTIGOS ......................................................................................................................... 17

2.1 ARTIGO: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DE CASOS DE

SÍFILIS NO BRASIL ...................................................................................................... 17

2.2 ARTIGO: SÉRIE TEMPORAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E

CONGÊNITA EM UM MUNICÍPIO PAULISTA ........................................................... 36

3. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 52

4. CONCLUSÃO .................................................................................................................. 55

REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 56

ANEXOS ............................................................................................................................... 59

ANEXO 1 – Verificação de Originalidade e Prevenção de Plágio ........................................... 59

ANEXO 2 – Certificado aprovação Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ................................ 60

ANEXO 3 – Submissão do artigo à Revista Panamericana de Salud Pública ........................... 61

ANEXO 4 – Submissão do artigo à Revista Ciência e Saúde Coletiva..................................... 62

12

1. INTRODUÇÃO

Na história da humanidade, diversas doenças acometeram a população mundial,

demandando estudos para seu combate e controle, como por exemplo, a tuberculose, febre

amarela e, inclusive, a sífilis. De acordo com Carrara (1996), a sífilis vem afetando a população

mundial desde o século XIX, demandando dos xilógrafos (responsáveis pelo estudo da sífilis),

grande esforço para a identificação de sua etiologia, controle e tratamento.

A sífilis é uma doença infectocontagiosa de caráter sistêmico, de transmissão

predominantemente sexual, que pode reincidir sempre que houver exposição (Andrade et al.,

2018). Causada pela espiroqueta Treponema pallidum, caracteriza-se por períodos sintomáticos,

assintomáticos e latentes (Maciel et al., 2017).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, anualmente, 12 milhões de

novos casos de sífilis são diagnosticados em todo o mundo (Brasil, 2018). O aumento dos casos

tem sido expressivo em países como nos Estados Unidos e Canadá. De acordo com Slutsker et al.

(2018), houve aumento dos casos em Nova Iorque, principalmente em mulheres em idade

reprodutiva e, a taxa de incidência da sífilis congênita passou de 9,2/100.000 casos em 2013 para

23,3/100.000 em 2017. No Canadá, a taxa de incidência, que era de 5,0/100.000 casos em 2010,

passou para 9,3/100.000 em 2015, representando um aumento de 85,6% (Choudhri et al., 2018).

No Brasil, as taxas apresentam-se maiores do que as encontradas nos Estados Unidos

e Canadá. Dados fornecidos pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2018), apontaram que os casos de

sífilis adquirida aumentaram de 2,0/100.000 casos em 2010 para 58,1/100.000 casos em 2017,

enquanto a sífilis congênita passou de 2,4/1.000 em 2010 para 8,6/1.000, em 2017 (equivalente a

240/100.000 e 860/100.000 casos, respectivamente). No Estado de São Paulo, a sífilis adquirida

passou de 2,6/100.000 em 2010 para 80,5/100.000 em 2017, enquanto os casos de sífilis

congênita também aumentaram, de 3,6/1.000 nascidos vivos para 6,8/1.000 no mesmo período

(equivalente a 36/100.000 e 68/100.000 respectivamente) (Brasil, 2018).

O diagnóstico da sífilis é realizado através do teste rápido treponêmico, do teste

sorológico treponêmico (Veneral Disease Research Laboratory - VDRL) e do não treponêmico

(Fluorescent Treponema Antigen Absorvent Antibodies – FTA-ABs). O teste rápido treponêmico

foi instituído pelo Ministério da Saúde em 2011, a partir da Portaria MS/GM 3.242, de 2011. Ele

é uma tecnologia que permite o diagnóstico precoce em populações vulneráveis, gestantes e seus

parceiros, populações indígenas, e localidades e/ou serviços de saúde em regiões de difícil

13

acesso, que não possuem estrutura laboratorial (Souza, 2015). O teste VDRL, é realizado para a

triagem e acompanhamento do tratamento, sendo o resultado dado através de titulações. Apesar

de ser muito utilizado, pode apresentar falsos negativos - caso colhido em um período de

contaminação inferior a seis semanas - ou falso positivo, caso haja presença de patologias como

lúpus, hepatopatias, hanseníase, etc. O teste FTA-ABs é utilizado para a confirmação dos casos,

por apresentar uma maior sensibilidade, apontando resultados positivos com poucos dias após a

contaminação (Brasil, 2010; Souza, 2015).

Apesar de sua fácil detecção por meio dos exames sorológicos, sua sintomatologia

pode ser confundida com outras patologias dermatológicas ou infecciosas (Gimenez et al., 2015),

o que pode resultar em um diagnóstico e tratamento tardios. A sífilis pode ser clinicamente

classificada em primária, secundária, latente e terciária. Após um período de 10 a 90 dias após

infecção, ocorre o aparecimento do cancro duro – uma úlcera endurecida e indolor – em órgãos

genitais e mucosa, características da sífilis primária (Brasil, 2018). Nesta fase, podem ser

encontradas manifestações orais como lesões papulares que evolui para uma úlcera endurecida na

língua, gengiva, palato mole e lábios (Souza, 2017).

De seis semanas a seis meses após o aparecimento e cicatrização do cancro duro,

exantemas maculopapulares podem surgir em todo o corpo, incluindo as palmas das mãos e

plantas dos pés, além de mal estar e febre, caracterizando a sífilis secundária (Brasil, 2018). Nesta

fase, podem surgir placas levemente elevadas e/ou ulceradas, cobertas por uma pseudomembrana

de coloração branca ou acinzentada (Souza, 2017), além de manchas avermelhadas e regiões

erosivas (Liu e Li, 2017).

A sífilis pode apresentar um período de latência, no qual a infecção pode ficar

assintomática por um período de dois anos ou mais, sendo o seu diagnóstico realizado apenas por

exames laboratoriais (Souza, 2017). Caso não haja o diagnóstico e tratamento adequado, o

indivíduo poderá apresentar a forma de sífilis terciária, com lesões gomosas na pele e mucosas,

glossite generalizada, problemas cardiovasculares, neurológicos, hepatoesplenomegalia, inclusive

podendo evoluir a óbito (Brasil, 2016; Lazarini e Barbosa, 2017; Souza, 2017; Andrade et al.,

2018).

O tratamento é realizado com penicilina, e sua dosagem dependerá da fase em que a

infecção se encontra. No caso de alergia, o tratamento pode ser realizado com doxiciclina ou

azitromicina, entretanto, elas não são tão eficazes quanto à penicilina e, no caso das gestantes, o

14

tratamento será considerado inadequado (São Paulo, 2016). Cabe ainda lembrar que, o uso de

preservativo, a realização dos exames de acompanhamento e o pré-natal também fazem parte do

tratamento (Souza, 2015).

Quando a gestante não é tratada, ou o seu tratamento é inadequado, a transmissão

vertical (da gestante para o seu concepto) pode ocorrer em qualquer fase da gestação e parto,

entretanto, se a infecção for primária ou secundária, as chances de transmissão podem ser de 70 a

100% versus 30% nas fases latente e terciária (São Paulo, 2016). De acordo com o último

Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde (Brasil, 2018), em 2017, haviam sido

notificados 49.013 casos de sífilis em gestante e 24.666 casos de sífilis congênita no Brasil.

Quanto ao perfil demográfico destes casos notificados, a maior proporção ocorreu entre mulheres

com faixa etária entre 20 e 29 anos, com escolaridade de 5ª a 8ª série incompleta e de cor parda

(Brasil, 2018).

A ocorrência de casos de sífilis na população pode estar relacionada a aspectos

socioeconômicos – como baixa escolaridade e vulnerabilidade social - e comportamentais – como

diminuição do uso de preservativo, número de parceiros sexuais, má adesão ao pré-natal,

tratamento inadequado ou não realizado (Pinto et al., 2014). O aumento do número de casos pode

também ser consequência de uma melhor cobertura dos testes diagnósticos, aumento das ações de

vigilância e desabastecimento de penicilina (Pinto et al., 2014; Beck et al., 2017).

A sífilis é considerada uma infecção de notificação compulsória e, portanto,

obrigatória, sendo classificada como sífilis adquirida, em gestante e congênita. Para o controle de

epidemias e casos de agravos à saúde, o Ministério da Saúde instituiu através da Lei nº 6259, de

30 de outubro de 1975, a necessidade da notificação de algumas doenças presentes na Lista de

Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), atualmente vigente em todo o território nacional

por meio da Portaria 204/2016 de 17 de fevereiro de 2016. O primeiro tipo de sífilis a ser

adicionado à LDNC foi a congênita, a partir da Portaria nº 542 de 22 de dezembro de 1986.

Posteriormente, no ano de 2005 foi adicionada a gestacional e, por último, em 2010, a adquirida

(Saraceni et al., 2017; Luppi et al., 2018)

O estudo do comportamento das doenças que afetam uma determinada população é

denominado epidemiologia e, na saúde pública, ela contribui para a descrição das condições de

saúde da população e investiga fatores determinantes do processo saúde-doença, além de avaliar

os resultados das ações planejadas e implementadas para o controle dos agravos (Turci et al.,

15

2010). A informação em saúde é de extrema importância para que sejam realizados estudos

epidemiológicos e, as fichas de notificação podem ser uma fonte relevante de dados em saúde,

por isso a necessidade do incentivo à notificação bem como do preenchimento detalhado e

preciso.

Apesar de ser uma infecção passível de prevenção, com tratamento de baixo custo,

oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a sífilis ainda é considerada um problema de

saúde pública, não somente Brasil, mas em todo mundo (Brasil, 2016; Lazarini e Barbosa, 2017;

Andrade et al., 2018). Devido ao aumento do número de casos nos últimos anos, principalmente

entre as mulheres em idade reprodutiva, que vem demandando intensificação das ações para

controle (São Paulo, 2016) e, consequentemente, elevação dos custos com tratamento desta

infecção, o levantamento do perfil epidemiológico desta infecção permite o conhecimento das

características e da realidade da população acometida, subsidiando o planejamento e promoção de

ações de saúde voltadas para as necessidades dos indivíduos diagnosticados com sífilis.

Ao longo dos últimos anos, o avanço da tecnologia trouxe consigo a ampliação do

acesso às informações e os programas computacionais, que pode contribuir para o conhecimento

do comportamento das doenças com base na sua distribuição no tempo e espaço, e em sua relação

com o meio ambiente (Chowell e Rothenberg, 2018). A distribuição espacial de dados

epidemiológicos, permite a elaboração de mapas sobre a doença investigada e de seu

comportamento e, consequentemente, o planejamento de ações estratégicas em saúde,

melhorando o aproveitamento dos recursos financeiros, humanos e materiais, principalmente no

que diz respeito aos grupos vulneráveis identificados (Fonseca et al., 2017; Chowell e

Rothenberg, 2018). Por este motivo, a aplicação da análise da distribuição espacial no presente

estudo, poderá fornecer subsídios para que as autoridades locais possam visualizar e compreender

melhor a distribuição dos casos notificados no município, permitindo o planejamento e a tomada

de ações focadas em cada área e população afetada.

Outra ferramenta utilizada para o planejamento de ações em saúde, baseado nos

dados epidemiológicos, é o estudo das séries temporais. Em epidemiologia, este estudo busca

conhecer a distribuição de doenças e sua movimentação ao longo do tempo, com o intuito de

predizer futuros resultados e fatores que possam interferir nessa distribuição (Antunes et al.,

2015). A partir da análise da série temporal da sífilis no município, será possível conhecer os

padrões de comportamento da infecção no período estudado, possibilitanto o planejamento de

16

ações e a tomada de decisões a curto, médio e longo prazo, além da realização de intervenções

com base nos resultados obtidos, visando o combate/prevenção dos casos de sífilis, além do

acompanhamento, avaliação e monitoramento das medidas de ações de vigilância em saúde

incorporadas pelo município até o momento.

Estudar o perfil epidemiológico da sífilis pode permitir o aprimoramento das

características epidemiológicas e geográficas dos casos notificados, que poderão ser utilizadas

para o planejamento de ações de vigilância e promoção a saúde, voltadas para as necessidades do

município e de sua população. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi levantar o perfil

epidemiológico e realizar o georreferenciamento dos casos de sífilis adquirida, em gestante e

congênita notificados no período de 2013 a 2017. Para contribuir no aprimoramento do

conhecimento das características deste agravo, esta dissertação está apresentada no formato de

dois artigos, sendo o primeiro, referente ao perfil epidemiológico e distribuição espacial dos

casos de sífilis notificados no período estudado e o segundo, sobre a análise temporal dos casos

de sífilis notificados.

17

2. ARTIGOS

2.1 ARTIGO: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DE

CASOS DE SÍFILIS NO BRASIL

Epidemiological profile and spatial distribution of cases of syphilis in Brazil

Artigo submetido à Revista Panamericana de Salud Pública (Anexo 3)

Carolina Matteussi Lino - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de

Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903.

Telefone: (19) 2106-5209. E-mail: [email protected]

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6686-3296

Maria da Luz Rosário de Sousa - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual

de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903.



Marília Jesus Batista - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de

Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903.



RESUMO

Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico e a distribuição espacial dos casos de sífilis notificados

no período de 2013 a 2017. Métodos: Estudo transversal descritivo e analítico, com dados

secundários obtidos por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação, realizado

em um município de médio porte populacional, do Estado de São Paulo. Resultados:

Evidenciou-se predomínio de casos de sífilis adquirida em homens, adultos, brancos, com tempo

de estudo de oito anos ou mais. Dentre os casos de sífilis em gestante, o perfil foi composto por

adolescentes, brancas e com oito anos ou mais de estudo. Referente ao tratamento, 50% (n=98)

https://orcid.org/0000-0002-0346-5060

https://orcid.org/0000-0002-0379-3742

18

foi considerado inadequado e 31,6% (n=62) dos parceiros não foram tratados. Quanto aos casos

de sífilis congênita, o perfil foi composto por crianças de cor branca, com mães com tempo de

estudo de oito anos ou mais. Houve maior concentração de casos nas regiões Central e Sul para

os casos de sífilis adquirida, e regiões Leste e Oeste para sífilis em gestante e congênita.

Conclusão: A partir do perfil epidemiológico obteve-se subsídio para a compreensão da infecção

no município, favorecendo o planejamento de ações em saúde. Ressalta-se a importância da

vigilância epidemiológica dos casos de sífilis em todos os níveis da atenção básica e

especializada, a partir das notificações, busca ativa e acompanhamento adequado, visando

garantir o tratamento e cura, além da capacitação e ênfase no registro de informações relevantes

ao acompanhamento, tratamento e evolução do caso.


ABSTRACT

Objective: To evaluate the epidemiological profile and spatial distribution of syphilis cases

reported in the period from 2013 to 2017. Methods: A descriptive and analytical cross-sectional

study with secondary data obtained through the Notification of Injury Information System,

carried out in a municipality of population, of the State of São Paulo. Results: It was evidenced a

predominance of cases of syphilis acquired in men, adults, whites with a study time of eight years

or more. Among the cases of syphilis in pregnant women, the profile was composed of

adolescents, whites and eight years or more of study. Regarding the treatment, 50% (n = 98) was

considered inadequate and 31.6% (n = 62) of the partners were not treated. As for the cases of

congenital syphilis, the profile was composed of white children with mothers with a study time of

eight years or more. There was a higher concentration of cases in the Central and South regions

for cases of acquired syphilis, and East and West regions for syphilis in pregnant and congenital

cases. Conclusion: Based on the epidemiological profile, we obtained a subsidy for

understanding the infection in the municipality, favoring the planning of health actions. The

importance of epidemiological surveillance of syphilis cases at all levels of basic and specialized

care, based on notifications, active search and adequate follow-up, in order to guarantee treatment

and cure, as well as the training and emphasis on recording relevant information monitoring,

treatment and evolution of the case.

Key words: Syphilis, Epidemiology, Mandatory Reporting, Public Health.

19

INTRODUÇÃO

Ao longo da história, a população mundial foi acometida por diversas doenças

responsáveis por altos índices de mortalidade, como a cólera, malária, febre amarela e, inclusive,

a sífilis, que desde o século XIX tem demandado estudos epidemiológicos para a sua

identificação, tratamento e controle (1).

Causada pela bactéria Treponema pallidum, a sífilis é um infecção que tem como porta de

entrada o sangue, órgãos genitais externos, mucosas e placenta, afeta somente seres humanos e

pode reincidir sempre que houver nova exposição (2,3). O tratamento inadequado ou sua

ausência pode resultar em sequelas tardias, abortos, óbitos fetais e perinatais, além da má

formação dos dentes e danos em órgãos e sistemas, que interferem na qualidade de vida da

população e aumentam os gastos públicos com o tratamento (4,5). Dentre as ações de saúde para

seu controle e prevenção está o acompanhamento pré-natal, relação sexual protegida, a detecção

precoce e tratamento adequado dos infectados e seus parceiros (2,6,7).

Visando o monitoramento de epidemias e agravos à saúde, o Ministério da Saúde, por

meio da Lei nº 6259 de 30 de outubro de 1975 (8), instituiu a Lista de Doenças de Notificação

Compulsória (LDNC), atualmente regulamentada por meio da portaria MS/GM 204/2016 de 17

de fevereiro de 2016 (9). A LDNC determina a necessidade e obrigatoriedade da notificação das

doenças nela listadas, o que inclui a sífilis, inserida gradualmente, com a congênita (1986), em

gestante (2005) e, por último, a adquirida (2010).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), anualmente há 12 milhões de novos

casos de sífilis no mundo (10). Dados divulgados pelo Minitério da Saúde revelam que as

notificações realizadas entre os anos de 2010 a 2016 aumentaram 856,83% no Estado de São

Paulo e 599,26% no Brasil (10).

Apesar da transição epidemiológica, que fez com que a mortalidade por doenças

infecciosas fossem substituídas pelas doenças crônicas não transmissíveis e cardiovasculares, no

Brasil, este processo não é completo. De acordo com a literatura (11,12), o Brasil apresenta uma

“superposição” entre as etapas da transição epidemiológica, uma vez que há doenças crônico

degenerativas acometendo com maior frequência a população, mas ao mesmo tempo, há o

ressurgimento de doenças infecciosas e parasitárias, como é o caso da sífilis.

Mesmo com um tratamento eficaz e de baixo custo, a sífilis ainda é considerada um

problema de saúde pública (5), devido à sua possibilidade de controle e impacto no indivíduo e

20

na sociedade (13). Dentre os fatores de risco existentes, estão os determinantes de saúde como a

vulnerabilidade social, o baixo nível de escolaridade e renda, acompanhamento pré-natal

inadequado/não realizado, prática sexual insegura, presença de outras Infecções Sexualmente

Transmissíveis (IST) e o uso de drogas ilícitas (14,15). No Brasil, o aumento dos casos pode

estar relacionado com a ampliação da cobertura dos testes laboratoriais e testes rápidos, aumento

das ações de vigilância em saúde e, consequentemente, das notificações e o desabastecimento da

penicilina (16).

Diante do aumento de casos de sífilis em todo o país e da magnitude deste agravo, o

objetivo deste trabalho foi levantar o perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida, em

gestante e congênita e analisar sua distribuição espacial no município.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo transversal descritivo e analítico, com dados secundários obtidos a partir das

fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação

(SINAN).

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), e

conduzido em um município de médio porte populacional do estado de São Paulo, Brasil. O

município apresenta território de 431.207 km², dividido em sete regiões (centro, leste, nordeste,

noroeste, norte, oeste e sul) e, em 2016, possuía 405.740 habitantes. De acordo com o Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Índice De Desenvolvimento Humano Municipal

(IDHM), no ano de 2010, era de 0,822 (17).

O levantamento dos casos de sífilis foi realizado a partir das fichas de notificação

compulsória do SINAN. Foram incluídas notificações realizadas no período de 1º de janeiro de

2013 a 31 de dezembro de 2017, incluindo as fichas de Doenças Sexualmente Transmissíveis

(DST), pois, alguns casos de sífilis adquirida foram notificados nesta ficha. Foram excluídas

fichas duplicadas e de sujeitos que residiam em municípios vizinhos, além dos casos descartados

por meio da investigação da vigilância epidemiológica. A coleta foi realizada utilizando

formulários do Microsoft Access®, com informações sociodemográficas, do diagnóstico e do

acompanhamento dos casos notificados.

As variáveis levantadas foram gênero (masculino, feminino), cor (branca, preta, parda,

amarela), tempo de estudo (menos de oito anos – ensino fundamental incompleto e oito anos ou

21

mais – ensino fundamental completo ou mais), idade (14 a 20 anos, 21 a 25 anos, 26 a 30 anos,

31 a 42 anos e 43 anos ou mais), trimestre de gestação (1º trimestre, 2º trimestre, 3º trimestre e

idade gestacional ignorada), classificação clínica (primária, secundária, terciária e latente),

tratamento gestante (adequado – com penicilina, esquema completo conforme fase clínica e

parceiro tratado concomitantemente e inadequado – outro medicamento que não seja penicilina,

tratamento incompleto ou sem registro, iniciado a menos de 30 dias do parto e parceiro não

tratado concomitantemente com gestante (18)), parceiro tratado (sim, não), motivo parceiro não

tratado (sem contato com a gestante, não compareceu a convocação/unidade, teste não reagente,

outros), realização de pré-natal (sim, não), diagnóstico da mãe (pré-natal, parto/curetagem),

tratamento bebê (penicilina cristalina, penicilina procaína, penicilina benzatina, outros e não

realizado) e logradouro.

Inicialmente foi realizada uma análise descritiva das informações relacionadas ao perfil

epidemiológico, utilizando-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS),

versão 20.0. Para a análise da distribuição espacial, os logradouros foram georreferenciados e

exportados para um arquivo shapefile com o auxílio de um Sistema de Informação Geográfica

(SIG). Posteriormente, foram elaborados mapas com a contagem dos casos por bairro, para a

avaliação das regiões com maior número de casos e mapas com a Densidade de Kernel, para a

verificação da concentração dos casos no município, a partir do logradouro, em um raio de

vizinhança de 700 metros. Ambos os mapas foram elaborados utilizando o software QGIS versão

2.18. As bases cartográficas referentes ao limite municipal e dos bairros, foram retiradas do

IBGE e do Departamento de Vigilância Social (SEMADS) respectivamente.

RESULTADOS

Comparando o número de casos notificados ao longo do período estudado, foi possível

identificar o aumento destas notificações, sendo 57 casos de sífilis adquirida, 13 em gestante e 3

congênita no ano de 2013, ao passo que, em 2017, foram notificados respectivamente, 97, 64 e 24

casos. No que diz respeito à cor e tempo de estudo, houve uma frequência maior de sujeitos

brancos, com oito anos de estudo ou mais (Tabela 1). Quanto à faixa etária, nos casos de sífilis

adquirida, a mais frequente foi de 31 a 42 anos, seguida por 21 a 25 anos, enquanto que nos casos

de sífilis em gestantes, foi de 14 a 20 anos, seguida por 21 a 25 anos.

22

Tabela 1. Frequência e porcentagem dos casos notificados de sífilis adquirida, em gestante e

congênita, segundo variáveis sociodemográficas, SINAN, 2013 a 2017.

Variáveis Adquirida Gestante Congênita

n (%) n (%) n (%)

Gênero Feminino 94 (23,3) 196 (100) 37 (47,9)

Masculino 310 (76,7) 0 (0) 36 (50,7)

Raça/cor

Branca 244 (60,4) 97 (49,0) 28 (39,4)

Preta 40 (9,9) 16 (8,1) 3 (4,2)

Parda 69 (17,1) 42 (21,2) 13 (18,3)

Amarela 1 (0,2) 0 (0) 1 (1,4)

Sem informação 50 (12,4) 41 (20,9) 26 (36,6)

Tempo de

estudo

Menos de oito anos 64 (15,8) 30 (15,3) 10 (14,1)

Oito anos ou mais 217 (53,7) 57 (29,1) 19 (26,8)

Sem informação 123 (30,4) 107 (55,6) 42 (59,2)

Idade

14 a 20 anos 54 (13,4) 61 (31,1) ----

21 a 25 anos 100 (24,8) 57 (29,1) ----

26 a 30 anos 76 (18,8) 39 (19,9) ----

31 a 42 anos 120 (29,7) 36 (18,4) ----

43 –│ 52 (12,9) 0 (0,0) ----

Sem informação 2 (0,5) 3 (1,5) ----

O diagnóstico da sífilis em gestantes, realizado durante o pré-natal, ocorreu no primeiro

trimestre de gestação em 41,3% dos casos, sendo a sífilis primária a mais frequente (21,9%).

Apesar do diagnóstico e tratamento realizados no início do período gestacional, 31,6% dos

parceiros não foram tratados (Tabela 2). A partir da informação do campo observações das fichas

de notificação, foi possível identificar que, das gestantes notificadas com sífilis, 3,6% eram

usuárias de drogas e 1,5% moradoras de rua.

23

Tabela 2. Característica da assistência pré-natal e tratamento dos casos de sífilis em gestante

notificados entre 2013 a 2017, segundo SINAN (n = 196).

Variável N (%)

Trimestre de gestação no

diagnóstico

1º trimestre 81 (41,3)



Idade gestacional ignorada 29 (14,8)

Sem informação 2 (1,0)

Classificação clínica

Primária 43 (21,7)

Secundária 13 (6,6)

Terciária 18 (9,1)

Latente 32 (16,2)


Tratamento gestante a

Adequado 73 (37,2)

Inadequado 98 (50,0)


Parceiro foi tratado

Sim 81 (41,3)

Não 62 (31,6)


Motivo parceiro não tratado

Sem contato com a gestante 16 (8,2)

Não compareceu a convocação/unidade 6 (3,1)

Sorologia não reagente 8 (4,1)

Outro motivo 33 (16,8)

a Classificação do tratamento de acordo com o Ministério da Saúde (10)

Nos casos de sífilis congênita, os dados referentes à realização de pré-natal indicam que

83,1% das gestantes realizaram o acompanhamento e, foi neste período que a maioria (73,2%) foi

diagnosticada. Apesar do diagnóstico e tratamento, o tratamento inadequado (67,6%) e de

parceiro não tratado (49,3%) foram altos (Tabela 3).

24

Tabela 3. Característica da assistência pré-natal e tratamento dos casos de sífilis congênita

notificados entre 2013 a 2017, segundo SINAN (n = 71).

Variável N (%)

Realizou pré-

natal

Sim 59 (83,1)

Não 5 (7,0)


Diagnóstico

materno

Durante pré-natal 52 (73,2)

Parto/curetagem 11 (15,5)


Tratamento

materno

Adequado 2 (2,8)

Inadequado 48 (67,6)

Não realizado 13 (18,3)


Parceiro tratado

Sim 15 (21,1)

Não 35 (49,3)


Tratamento

bebê

Penicilina Cristalina 20 (28,2)

Penicilina Procaína 7 (9,9)

Penicilina Benzatina 6 (8,5)

Outroa 16 (22,5)

Não realizado 11 (15,5)


a Inclui outros medicamentos que não sejam penicilina (exemplo, ceftriaxona).

Dentre o diagnóstico final dos casos de sífilis congênita, houve seis natimortos (2014),

sendo um filho de mãe em situação de rua. Quanto à evolução dos casos, em 2015, cinco

evoluíram para óbito por sífilis (um caso também filho de mãe em situação de rua). Os demais

anos, não apresentaram dados de nati/mortalidade e evolução para óbito.

Embora a distribuição espacial dos casos de sífilis adquirida tenha sido observada por

todo território do município, as regiões Central e Sul apresentaram um número maior de

notificações (Figura 1A) e, também, as áreas com maior densidade de Kernel (Figura 1B).

Segundo Censo de 2010 (17) estes bairros com o maior número de notificações apresentavam

rendimento mensal de dois a cinco salários mínimos (salário mínimo em 2010: R$ 510,00).

25

Figura 1. Contagem de casos por bairro e Densidade de Kernel dos casos de sífilis adquirida (A/

B), em gestante (C/ D) e congênita (E/F) em um município de médio porte, no período de 2013 a

2017.

Sistema de referência de coordenadas: WGS 84/UTM Zona 23S Base cartográfica: Departamento de Vigilância Social (Outubro/2018) Fonte de dados: SINAN (2013 a 2017)

26

Quanto aos casos de sífilis em gestante, a distribuição espacial apontou uma concentração

de notificações (Figura 1C) nas regiões Leste e Oeste. A densidade de Kernel apontou para uma

maior intensidade na região Leste (Figura 1D). Os casos de sífilis congênita apresentaram

comportamento semelhante, com maior número de notificações nas regiões Leste e Oeste (Figura

1E) e maior intensidade na região Leste (Figura 1F). Em 2010, o rendimento médio destas

regiões era de um a dois salários mínimos (17).

DISCUSSÃO

Foi possível identificar o perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida, em gestante

e congênita, notificados em um município de médio porte do estado de São Paulo, Brasil e

verificar a sua distribuição espacial ao longo do período estudado. Observou-se perfil

predominantemente composto por homens, brancos, com oito anos de estudo ou mais, além de

preocupante taxa de parceiros não tratados, o que pode dificultar o controle e prevenção da

doença.

Os dados apontam que houve aumento dos casos no período estudado. A literatura (19,

20) indicam também este aumento em outros países, além do Brasil. Nos Estados Unidos, a taxa

de detecção de sífilis (por 100.000 habitantes) passou de 2,1 casos em 2010 para 5,3 em 2014

(19), ao passo que no Canadá, em 2003 esta taxa era de 2,9 e dobrou em 2012, com 5,8 casos

(20).

Apesar deste aumento dos casos em todo o mundo, no Brasil o número de notificações

ainda é maior. Segundo o Ministério da Saúde, os casos de sífilis adquirida (por 100.000

habitantes) aumentaram de 2,0 em 2010 para 58,1 em 2017 (10). Os dados epidemiológicos

encontrados neste estudo apontam que os casos de sífilis adquirida notificados no período

afetaram principalmente, homens, adultos e adultos jovens, brancos, com tempo de estudo de oito

anos ou mais.

Contextualizando os dados encontrados neste estudo com o momento de saúde vivenciado

pelo Brasil, além dos casos de sífilis, têm-se observado também uma epidemia de febre amarela,

aumento dos casos de sarampo e a consequente perda de seu certificado de erradicação, que

podem refletir uma crise do Sistema Único de Saúde (SUS) e recentes modificações em suas

políticas.

27

Ainda quanto ao perfil da sífilis adquirida, chama a atenção o fato de haver aumento dos

casos entre os adultos jovens, apesar de atualmente esta população possuir um amplo acesso às

informações, inclusive relacionadas às IST e métodos contraceptivos. O uso do preservativo é a

principal barreira contra as IST e a sua baixa adesão se deve, dentre os principais motivos, pelo

fato das pessoas não gostarem de usá-lo, não o possuírem no momento da relação e confiarem no

parceiro (21,22).

No que diz respeito ao perfil epidemiológico da sífilis em gestante, a faixa etária mais

acometida foi adolescente de 14 a 20 anos, cor branca, com oito anos de estudo ou mais. Os casos

de sífilis congênita foram compostos por crianças de cor branca, cujas mães tinham oito anos ou

mais de estudo. Estes dados foram divergentes da literatura, onde a faixa etária mais frequente foi

entre 19 a 23 anos (23) e 19 a 35 anos (14), ambos com escolaridade ensino fundamental e de cor

parda. Esta discordância dos dados referente à escolaridade, pode estar explicada pelo fato do

município apresentar um IDHM que o torna um município diferenciado em relação aos demais

do Estado de São Paulo, podendo indicar um maior acesso a escolaridade. Além disso, o perfil

demográfico da população é composto em sua maioria (76,6%) por pessoas de cor branca (17), o

que pode explicar essa diferença relacionada à cor da pele.

Apesar desta divergência no perfil de cor e escolaridade, foi observado maior

vulnerabilidade social nas regiões com maior intensidade dos casos, pela baixa renda familiar.

Esta intensidade foi muito semelhante entre a sífilis em gestante e congênita, que apresentaram

maior concentração nas regiões Leste e Oeste, regiões com rendimento familiar mensal de um a

dois salários mínimos (17). A distribuição espacial de dados epidemiológicos permite a

elaboração de mapas detalhados sobre a doença investigada e de seu comportamento e,

consequentemente, o planejamento de ações estratégicas em saúde, conferindo um melhor

aproveitamento dos recursos financeiros, humanos e materiais, principalmente no que diz respeito

aos grupos vulneráveis identificados (24,25).

Ainda no que se refere ao perfil epidemiológico da sífilis em gestante e congênita,

verificou-se um aumento do acompanhamento pré-natal e diagnóstico ainda no primeiro trimestre

de gestação. Estes dados são próximos à média nacional observada, nos quais 81,4% das

gestantes realizaram acompanhamento pré-natal e 37,0% foram diagnosticadas no primeiro

trimestre gestacional (10). Vale ressaltar que a assistência pré-natal é de extrema importância

para o diagnóstico e tratamento, uma vez que, além do risco de transmissão vertical, o tratamento

28

inadequado da gestante pode resultar em aborto espontâneo, prematuridade, além de óbito fetal e

neonatal (15).

Apesar da adesão ao pré-natal e do diagnóstico e tratamento precoce, observamos a

presença gestantes com tratamentos inadequados e não realizados. Esses dados corroboram com o

encontrado na literatura (14,15,23), e apontam que, apesar da realização do acompanhamento

pré-natal e diagnóstico precoce, casos de sífilis congênita ainda ocorrem por tratamento

inadequado da gestante e de seu parceiro.

Segundo o Ministério da Saúde, o tratamento da gestante é considerado adequado quando

realizado com penicilina benzatina na dose condizente à fase clínica diagnosticada e tratamento

finalizado, no mínimo, a 30 dias do parto (26). Até setembro de 2017, o tratamento do parceiro

era considerado na avaliação de adequação do tratamento da gestante, entretanto, a partir da nota

informativa Nº 2-SEI/2017 (18) de 19 de setembro de 2017, esse critério foi excluído. Apesar

deste novo critério, o parceiro deve continuar sendo levado em consideração, uma vez que ele

pode ser responsável pela reinfecção da gestante.

Dentre outras situações que podem comprometer o tratamento da sífilis em gestantes estão

o momento em que o diagnóstico é realizado, desconhecimento de sua magnitude, deficiência no

autocuidado e resistência das gestantes e/ou parceiros ao tratamento (23). A literatura (14,15,27)

também aponta a presença de vulnerabilidades, (como adolescência) e características

comportamentais (uso de drogas e/ou situação de rua) como fatores que podem interferir no

tratamento e podem estar relacionados a procura tardia do acompanhamento pré-natal. Esses

dados foram encontrados no presente estudo e corroboram com a literatura, uma vez que dentre

os casos notificados, a não adesão do parceiro ao tratamento e as vulnerabilidades da gestante,

como adolescência, situação de rua e consumo de drogas foram presentes.

Houve também alta taxa de ausência de tratamento por parte dos parceiros, tanto na sífilis

em gestante, quanto na congênita. Segundo a literatura (14,27,28), as barreiras encontradas que

interferem nesta adesão, consistem muitas vezes, na dificuldade de acolhimento nas unidades de

saúde e no seu horário de funcionamento, ao histórico de menor utilização dos serviços por parte

da população masculina, além do papel social de “provedor”, ou seja, de sustentar a família

(14,16). A partir destas barreiras, há um aumento das chances de contágio ou reinfecção da

gestante. Cabe ser destacado que dentre os motivos, encontrados neste estudo, para a não adesão

29

ao tratamento pelo parceiro, estão a privação de liberdade, ausência de contato com gestante e

espera pelos resultados dos exames.

Dentre os desfechos de diagnósticos tardios de sífilis, o município apresentou seis casos

de natimortalidade e cinco óbitos por sífilis. Esses dados reforçam a importância da realização de

uma assistência pré-natal de qualidade e do tratamento adequado da gestante e seu parceiro, além

do registro deste tratamento na caderneta da gestante. Vale ressaltar que o município em questão,

instaurou o Comitê de Mortalidade Infantil, que investiga todos os casos de óbitos de menores de

um ano, dando um retorno aos serviços de saúde para que ações possam realizadas no controle

deste indicador. Houve também intensificação das ações de vigilância em saúde, através da

ênfase nas notificações dos casos diagnosticados e ações a partir destas notificações. Após a

implementação destas ações, o município não apresentou casos de nati/neomortalidade pela

doença até o final de 2017.

Todas as regiões do município em questão, responsáveis pelo maior número de casos de

sífilis notificados, estão equipadas com Unidades Básicas de Saúde (UBS), para o atendimento à

população. Segundo dados do Departamento de Atenção Básica (29), em dezembro/2017 a

cobertura da Atenção Básica (AB) estimada no município era de 56,29%. A AB é a porta de

entrada dos usuários ao sistema de saúde, amplia o acesso aos serviços de saúde e caracteriza-se

por ações de prevenção, promoção e proteção à saúde, além de ser responsável por direcionar o

usuário a outros serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS) quando necessário (30–32). É

relevante para a saúde sexual e reprodutiva da população (31), principalmente no que diz respeito

às IST, pois, a partir da proximidade às residências das pessoas, do acolhimento e vínculo,

permite o diagnóstico e tratamento, além de aconselhamentos e acompanhamentos necessários.

Uma das dificuldades no diagnóstico de sífilis, pode ser devido aos sinais clínicos

passarem desapercebidos ou serem confundidos com facilidade pelos profissionais da saúde.

Neste contexto, é necessário um diagnóstico diferencial, de modo que a suspeita seja levada em

consideração e exames necessários sejam solicitados (33–35). De acordo com Kalinin et al. (33),

a maioria dos pacientes, principalmente diagnosticados com sífilis latente, passaram por algum

profissional de saúde que não desconfiou da presença desta enfermidade. O uso da epidemiologia

e o aumento dos casos devem alertar os profissionais de saúde a estarem atentos a reemergência

da sífilis.

30

Este estudo apresentou algumas limitações, pelo uso de dados secundários, que tornaram

algumas informações indisponíveis, devido a ausência de registros completos nas fichas de

notificação. Além disso, a notificação dos casos de sífilis adquirida nas fichas de DST, resultou

na ausência de informações mais detalhadas a respeito do perfil dos sujeitos diagnosticados e

notificados. Observou-se ainda uma possível subnotificação e dificuldade no diagnóstico, pois

alguns dos homens diagnosticados e notificados eram parceiros das gestantes (dados não

apresentados), o que possivelmente facilitou o diagnóstico. É importante que sejam incentivados

o diagnóstico da doença, seguido da notificação.

As fichas de notificação compulsória foram ferramentas muito importantes para

identificar o perfil e as regiões mais acometidas, uma vez que os dados encontrados forneceram

informações relevantes ao presente estudo, que poderão servir de subsídios aos gestores, para a

organização de ações em saúde. É importante ressaltar os esforços por parte dos profissionais de

saúde para o preenchimento e melhora da qualidade dos registros dos casos notificados. As

capacitações e ações de educação continuada são fundamentais para o esclarecimento de dúvidas

e melhorias na qualidade dos dados das fichas de notificação.

Diante da magnitude dos casos de sífilis e dos esforços para o aumento da notificação

desta doença em todo o país, é de extrema relevância o levantamento do perfil epidemiológico

deste agravo, pois permite conhecer o perfil da população mais acometida, identificar as

dificuldades de diagnóstico na população e do tratamento dos parceiros. Além disso, as

informações encontradas neste estudo fornecem subsídios ao município para a realização de

investimentos necessários e aplicação ações e recursos de forma mais efetiva.

A partir da distribuição espacial dos casos notificados, foi possível identificar o

comportamento dos casos de sífilis no município. O conhecimento das regiões de maior

ocorrência e, possivelmente, vulnerabilidade, torna-se um ponto de partida pra investigações

locais subsequentes e planejamento de intervenções, tendo como porta de entrada, a atenção

primária, levando em consideração as informações da localização e perfil dos sujeitos, como

ações de educação em saúde, melhora na assistência pré-natal e triagem diagnóstica e

acompanhamento das crianças com diagnóstico de sífilis congênita.

Considera-se necessário que outros estudos nesta linha de investigação sejam realizados,

inclusive em outros municípios, a fim de averiguar outras informações referentes ao perfil

epidemiológico dos casos de sífilis, principalmente no que diz respeito à sífilis adquirida, bem

31

como os comportamentos que interferem na redução/aumento do número de casos,

principalmente, nas regiões de maior vulnerabilidade.

CONCLUSÃO

O perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida foi composto por homens brancos,

com oito anos ou mais de estudo. Os casos de sífilis em gestante e congênita apresentaram perfis

semelhantes: cor branca, com tempo de estudo de oito anos ou mais. A distribuição espacial dos

casos notificados de sífilis também foi semelhante, havendo maior concentração de casos em

bairros de baixa renda familiar. Cabe aos profissionais de saúde, o rastreamento e notificação dos

casos, bem como esforços nas ações de vigilância epidemiológica, busca ativa, diagnóstico,

tratamento, cura e ações de educação em saúde, visando o controle e prevenção dos casos de

sífilis.

FINANCIAMENTO



AGRADECIMENTOS

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), pela

concessão de bolsa de estudos. À equipe da diretoria da Atenção Básica e da Vigilância

Epidemiológica Municipal, por permitirem a realização deste trabalho, pelo fornecimento dos

dados e apoio durante a coleta dos dados.

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36

2.2 ARTIGO: SÉRIE TEMPORAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E

CONGÊNITA EM UM MUNICÍPIO PAULISTA

Temporal series of cases of acquired, gestational and congenital syphilis in a municipality

paulista

Artigo submetido à Revista Ciência e Saúde Coletiva (Anexo 4)

Carolina Matteussi Lino

Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira,

901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903

Maria da Luz Rosário de Sousa



Marília Jesus Batista



RESUMO

A sífilis, doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum, é um agravo de

notificação compulsória e, o aumento do número de casos tem sido observado no Brasil e no

mundo. O objetivo foi analisar tendência temporal dos casos de sífilis notificados no período de

2013 a 2017. Estudo de série temporal, com dados secundários obtidos por meio de fichas de

notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. O local do estudo

foi um município de médio porte populacional do estado de São Paulo. A sífilis adquirida

apresentou aumento da taxa de detecção, passando de 14,91/100.000 habitantes em 2010 para

24,41 em 2017. A sífilis em gestante apresentou aumento, de 2,38/1.000 nascidos vivos em 2010

para 11,25 em 2017. O mesmo comportamento foi identificado na sífilis congênita, que

apresentou taxa de incidência de 0,55/1.000 nascidos vivos em 2010 e 4,22 em 2017. A série

temporal demonstrou tendência crescente e não estacionária para os três tipos de sífilis e permitiu

compreender a movimentação dos casos notificados ao longo do período estudado. Ações de

37

saúde devem continuar no sentido de aprimorar o acesso ao diagnóstico e notificação, e também

direcionadas para o tratamento, cura e ações de educação em saúde, com o intuito controlar e

prevenir novos casos.


ABSTRACT

Syphilis, an infectious disease caused by the bacterium Treponema pallidum, is an aggravating

act of compulsory notification, and the increase in the number of cases has been observed in

Brazil and in the world. The objective was to analyze the temporal trend of syphilis cases

reported in the period from 2013 to 2017. A time series study, with secondary data obtained

through compulsory notification sheets from the Notification of Injury Information System. The

study site was a medium-sized municipality in the state of São Paulo. Acquired syphilis increased

the rate of detection, from 14.91 / 100,000 inhabitants in 2010 to 24.41 in 2017. Syphilis in

pregnant women presented an increase from 2.38 / 1,000 live births in 2010 to 11.25 in 2017. The

same behavior was identified in congenital syphilis, which presented an incidence rate of 0.55 /

1,000 live births in 2010 and 4.22 in 2017. The time series showed a growing and non-stationary

trend for the three types of syphilis and allowed understanding the movement of cases reported

during the study period. Health actions should continue to improve access to diagnosis and

notification, and also directed to treatment, cure and health education actions, in order to control

and prevent new cases.

Key words: Syphilis, Epidemiology, Compulsory Notification, Public Health.

INTRODUÇÃO

A sífilis, grave problema de saúde pública em todo o mundo, é uma doença infecciosa de

natureza bacteriana (agente etiológico Treponema pallidum), de ação em órgãos e/ou sistemas 1,2.

Devido ao seu alto poder patogênico, pode alternar períodos sintomáticos (que podem ser

específicos ou não), assintomáticos ou latentes, o que dificulta o diagnóstico 1,3.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 12 milhões de pessoas são

infectadas por sífilis todos os anos em todo o mundo, sendo um milhão apenas de gestantes 4. Por

este motivo, em 2011, o Ministério da Saúde por meio da Portaria 1.459, instituiu a triagem

sorológica para sífilis na rotina pré-natal preconizada no pela Rede Cegonha 5. No mesmo

38

período, por meio da Portaria MS/GM 3.242, de 2011, o Ministério da Saúde adotou o teste

rápido treponêmico, com o intuito de possibilitar o diagnóstico em situações especiais como

populações vulneráveis e indígenas, gestantes e seus parceiros no âmbito da Rede Cegonha e

localidades e/ou serviços de saúde que sejam de difícil acesso ou que não possuam infraestrutura

laboratorial 5,6. Atualmente essa Portaria foi revogada, dando lugar para a Portaria nº 2.012 de 19

de outubro de 2016, a qual aprovou o “Manual para o diagnóstico de sífilis”, que traz

informações sobre o diagnóstico através do teste rápido 7.

Embora a transição epidemiológica venha substituindo a mortalidade por doenças

infecciosas e parasitárias pelas crônicas não transmissíveis, o aumento do número de casos de

sífilis na atualidade está vindo contra esta transição 8. Mesmo se tratando de uma infecção antiga

e mundialmente conhecida, que apresenta fácil diagnóstico e tratamento de baixo custo, fatores

como condições socioeconômicas e culturais, uso de drogas ilícitas, comportamento sexual e

acompanhamento pré-natal inadequado ou não realizado, são determinantes para a infecção ou

reinfecção por sífilis 8,9. Além disso, a redução de campanhas educativas e do uso de

preservativos, a ampliação da cobertura dos testes diagnósticos, a introdução e descentralização

dos testes rápidos e o aumento vigilância perante as notificações também são responsáveis pelo

aumento do número de casos nos últimos anos 10,11.

A vigilância epidemiológica no Brasil, historicamente, vem se apoiando no controle de

epidemias e agravos a saúde, a partir da notificação compulsória de doenças presentes na Lista de

Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), instituída pelo Ministério da Saúde em 1975 12.

Ao longo destes anos pós-instituição, a LDNC tem passado por revisões e atualizações, devido as

alterações no perfil epidemiológico, diagnóstico ou reemergência de doenças, sendo a versão

vigente, instituída a partir da Portaria nº 204/2016, de 17 de fevereiro de 2016 13. Dentre estas

atualizações realizadas na LDNC, está a inclusão da sífilis congênita, sífilis em gestante e sífilis

adquirida em 1986, 2005 e 2010 respectivamente, como agravos de notificação compulsória 14–16.

Apesar da obrigatoriedade das notificações por parte dos profissionais de saúde, estudos

realizados por meio de busca ativa dos casos nos municípios de Palmas/TO e Montes Claros/MG

ainda apontam a presença de subnotificações de casos de sífilis 17,18. A notificação dos casos de

sífilis agrega informações referentes aos casos diagnosticados e faz com que a vigilância

epidemiológica seja intensificada, a partir do planejamento adequado das ações de saúde

necessárias para o controle e prevenção dos casos 10,19,20.

39

Dados do Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância em Saúde apontam que, em

2014, foram notificados 118.181 casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita no Brasil,

sendo o estado de São Paulo responsável por 7.400 notificações, ao passo que, em 2016, esse

número passou para 145.503 notificações no Brasil e 33.045 no Estado de São Paulo 4.

Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo, avaliar a série temporal da sífilis

adquirida, em gestante e congênita em um município de médio porte do estado de São Paulo,

entre os anos 2013 a 2017.

MÉTODOS

Estudo de série temporal, realizado a partir de dados secundários obtidos por meio do

levantamento de fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (SINAN).

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e pela

Secretaria Municipal de Vigilância em Saúde do município e, somente após a aprovação dos dois

locais, foi iniciada a realização do estudo.

O presente estudo foi desenvolvido em um município de médio porte populacional do

estado de São Paulo, Brasil, com população estimada de 414.810 habitantes em 2018 e Índice de

Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de 0,822 em 2010 21,22.

Para a definição do universo populacional, foi realizada uma pesquisa inicial dos casos de

sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados no município no período de 1º de janeiro de

2013 a 31 de dezembro de 2017. Para este levantamento, foi utilizado o banco de dados

TABNET, do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Todas as

fichas de notificação do período estipulado foram analisadas.

Tendo em mãos o total de casos notificados no período, foi realizado o levantamento das

fichas de notificação compulsória no SINAN. Foram excluídas as fichas duplicadas, casos

descartados pela vigilância epidemiológica (VE) municipal e sujeitos não residentes no

município. A coleta dos dados foi realizada na VE, a partir de um formulário do Microsoft

Access®, de forma a preservar a identidade dos sujeitos, sendo os casos numerados no

formulário a partir de um número sequencial.

As variáveis utilizadas para o cálculo das taxas de detecção de sífilis adquirida e em

gestante e da taxa de incidência de sífilis congênita foram ano (2013, 2014, 2015, 2016 e 2017),

40

número de casos confirmados notificados por ano, número de nascidos vivos no ano e número da

população total no ano. Quanto à análise da série temporal, as variáveis utilizadas foram:

trimestre (primeiro, segundo, terceiro e quarto), ano da notificação (2013 a 2017), número de

casos confirmados no trimestre e período (quatro períodos).

Para o cálculo das taxas de detecção dos casos de sífilis em gestante e adquirida e da taxa

e incidência da sífilis congênita, foram utilizadas as fórmulas preconizadas pelo Ministério da

Saúde (Figura 1) 4.

Figura 1 – Cálculo das taxas de detecção de sífilis adquirida e em gestante e da taxa de incidência de sífilis

congênita

Os dados provenientes ao denominador “número de nascidos vivos no município e

período”, para o cálculo da taxa de detecção de sífilis em gestante e taxa de incidência de sífilis

congênita foram fornecidos pela VE do município, enquanto que o denominador “número da

população no município e período” foi extraído da projeção populacional da Fundação Sistema

Estadual de Análise de dados (SEADE) 23.

A análise da série temporal dos casos notificados e confirmados de sífilis foi realizada

inicialmente a partir da elaboração de um gráfico de linhas entre o número de casos confirmados

notificados (variável dependente) e o trimestre (variável independente), de modo a visualizar a

relação entre os dados. Para estimar a tendência, uma reta foi traçada entre os pontos, para

verificar qual apresentava o melhor ajuste, resultando na equação Y = a + bX, na qual “Y” refere-

se ao número de casos confirmados notificados, “a” intersecção da reta, “b” a inclinação desta

reta e “X” os trimestres. Posteriormente, foi realizado o cálculo do logaritmo de base 10 dos

41

casos confirmados notificados (Y) e, em seguida, a análise de Prais-Winsten no software

estatístico Stata 14. Após, foi calculada da taxa de incremento anual e dos intervalos de confiança

(IC) mínimo e máximo, por meio das fórmulas: taxa de incremento = -1 + 10^b e IC 95% = -1+

10^(b ± t * EP), onde “EP” é o erro padrão da análise de regressão e “t” o valor tabelado da

distribuição de t de Student 24. O nível de significância considerado foi de 95% (p-valor < 0,05).

RESULTADOS

No período de um de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2017, o município notificou

683 casos de sífilis, sendo 406 casos de sífilis adquirida, 198 em gestante e 79 congênita. Destas

notificações, 12 casos foram excluídos, por não residirem no município em questão (dois casos

de sífilis congênita) e por serem casos investigados e descartados pela VE (dois casos de sífilis

adquirida e oito congênita), que resultou em 671 casos confirmados notificados (404 de sífilis

adquirida, 196 em gestante e 71 congênita).

Conforme apresentado na Tabela 1, verifica-se um aumento da taxa de incidência de

sífilis congênita, que variou de 0,55 /1000 nascidos vivos em 2013 para 4,22/1000 nascidos vivos

em 2017.

Tabela 1. Taxa de detecção e de incidência dos casos notificados e confirmados de sífilis adquirida (por

100.000 habitantes), em gestante (por 1.000 nascidos vivos) e congênita (por 1.000 nascidos

vivos), segundo SINAN, 2013 a 2017.

Ano

Sífilis Adquirida Sífilis em gestante Sífilis congênita

Casos

confirmados

Taxa de

detecção

Casos

confirmados

Taxa de

detecção

Casos

confirmados

Taxa de

incidência

2013 57 14,91 13 2,38 3 0,55

2014 56 14,48 24 4,44 9 1,67

2015 76 19,44 35 6,18 13 2,23

2016 118 29,94 60 10,29 22 3,77

2017 97 24,41 64 11,25 24 4,22

Neste mesmo período, as taxas de detecção de sífilis em gestante e adquirida

apresentaram uma evidente elevação. Os casos de sífilis em gestante variaram de 2,38/1.000

42

nascidos vivos em 2013 para 11,25/1.000 em 2017, enquanto que os casos de sífilis adquirida

passaram de 14,91/100.000 habitantes em 2013 para 24,41/100.000 habitantes em 2017.

Perante ao aumento dos casos de sífilis notificados no período estudado, optamos por

realizar uma análise da série temporal e da tendência trimestral (quatro períodos). Os dados foram

alisados a partir da média móvel centrada de dois períodos, devido ao número de irregularidades,

referentes aos números de notificações nos trimestres.

Conforme Figura 2, verificou-se que a tendência da série temporal referente aos casos

notificados de sífilis adquirida não é estacionária, ou seja, ela apresentou uma tendência crescente

(p-valor = 0,011, R² = 0,372). Observou-se uma taxa de incremento de 4,55% (IC 95%: 0,30 a

8,99).

Figura 2 – Série temporal dos casos confirmados de sífilis adquirida, por trimeste, em um município de

médio porte, 2013 a 2017

No que diz respeiro aos casos de sífilis em gestantes notificados, a Figura 3 apresenta uma

a tendência também não estacionária e apresenta-se crescente (p-valor = <0,001, R² = 0,655),

com taxa de incremento de 9,48% (IC 95%: 7,06 a 11,95).

43

Figura 3 – Série temporal dos casos confirmados de sífilis em gestantes, por trimeste, em um município de

médio porte populacional, 2013 a 2017

Ao analisar a tendência dos casos notificados de sífilis congênita (Figura 4), verificou-se

que a tendência também não é estacionaria e apresentou-se crescente, com exceção do primeiro

período de 2015, onde apresentou tendência descrescente (p-valor = 0,001, R² = 0,488).

Observou-se uma taxa de incremento de 11,46% (IC 95%: 6,99 a 16,12).

Figura 4 – Série temporal dos casos confirmados de sífilis congênita, por trimeste, em um município de

médio porte populacional, 2013 a 2017

44

DISCUSSÃO

A partir dos dados obtidos no presente estudo, foi possível avaliar a tendência temporal

dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados em um município do Estado de

São Paulo, entre os anos de 2013 a 2017. Todos os modelos apresentaram tendência crescente e

não estacionária, com valores estatisticamente significantes.

O estudo das séries temporais, em epidemiologia, busca “derivar conhecimento” sobre a

distribuição de doenças e sua movimentação ao longo do tempo, com o intuito de predizer futuros

resultados e fatores que possam piorar ou melhorar essa distribuição 20. O conhecimento dos

padrões não aleatórios, dos efeitos dos fatores externos e a previsão embasada em uma série

temporal, possibilita o planejamento de ações a curto, médio e longo prazo, a tomada de decisões

e a realização de intervenções necessárias na saúde pública visando o combate/prevenção a

doenças e agravos.

O aumento da taxa de detecção e a tendência de crescimento dos casos notificados de

sífilis adquirida encontrados neste estudo, pode estar relacionado a obrigatoriedade da

notificação, da intensificação da vigilância em saúde e da implantação e ampliação dos testes

rápidos para sífilis 5,11, além da prática sexual insegura, a presença de outras Infecções

Sexualmente Transmissíveis (IST) 8,9.

De acordo com a literatura, o aumento dos casos de sífilis também está presente em países

dos Estados Unidos e no Canadá 25,26. No ano de 2014, Louisiana, nos Estados Unidos

apresentavam taxa de detecção da sífilis de 52,7/100.000 casos em 2012 e, em 2014, essa taxa

elevou-se para 73,4/100.000 27, taxa de incidência mais elevada do que a encontrada neste estudo.

O aumento também foi visível no Canadá: em 2010 a taxa de detecção de sífilis era de

5,0/100.000 casos e passou para 9,3/100.000 em 2015, representando um aumento de 85,6% 28.

Apesar desta elevação, o Canadá apresentou taxas menores do que as encontradas neste estudo.

No Brasil, dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, por meio do boletim epidemiológico 29,

demonstraram que os casos de sífilis adquirida aumentaram de 2,0/100.000 casos em 2010 para

58,1/100.000 casos em 2017. Apesar de a taxa de detecção de sífilis adquirida que encontramos

ser maior do que nos Estados Unidos e Canadá, ela se encontra abaixo da taxa apresentada pelo

Ministério da Saúde 29.

É importante ressaltar que o momento da saúde no país vem passando por intensas e

delicadas modificações. O Sistema Único de Saúde (SUS), que caminhava com muitos ganhos, a

45

partir de suas políticas públicas, vem sofrendo com revisões e alterações de todo o seu sistema e

subfinaciamento de programas, o que está impactando em diversas áreas da saúde, inclusive nos

casos de sífilis. Além da tendência de aumento de casos de sífilis evidenciados em nosso estudo,

o Brasil deparou-se com uma epidemia de febre amarela e com o ressurgimento do sarampo, que

resultou na retirada, pela Organização Mundial da Saúde, do certificado de erradicação desta

infecção. Diante destas modificações, o momento exige esforços ainda maiores por parte dos

gestores e profissionais de saúde para o controle e redução destas infecções.

Os dados referentes à notificação de sífilis em gestante, encontrados neste estudo, também

apresentaram aumento. Apesar da elevação desta taxa, o município ainda se encontra equiparado

ao Brasil que, no ano de 2016, apresentou taxa de detecção de 12,4 casos/1.000 nascidos vivos e

do Estado de São Paulo, com 14,7/1.000 nascidos vivos 4. A análise da tendência temporal dos

casos de sífilis em gestante também reflete um crescimento não estacionário, e seu modelo é

impactado pelo coeficiente de determinação. Isto pode ser explicado pelo diagnóstico mais

preciso realizado pelas gestantes que são acompanhadas nos serviços de saúde no pré-natal, que

tem sido incentivado pelas políticas públicas.

O aumento deste índice nos casos notificados em gestantes pode estar relacionado ao

maior controle do período gestacional, tanto pelo Pré-natal, quanto pela Rede Cegonha, instituída

pelo Ministério da Saúde. A Rede Cegonha tem como finalidade, garantir uma rede de cuidados

materno-infantil, a partir do acompanhamento pré-natal, da realização de rotinas de exames no

primeiro e terceiro trimestre gestacional, da disponibilização de testes rápidos (inclusive para

sífilis), tanto para a gestante, quanto para seu parceiro 5,30 e da descentralização dos testes

rápidos, que antes eram realizados apenas nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA).

Os CTA são serviços de saúde voltados para a ampliação do acesso ao diagnóstico de

Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Eles têm por objetivo, o diagnóstico e tratamento

precoce destas infecções (incluindo os parceiros), além da prevenção e redução dos riscos de

contaminação, a partir do acolhimento e aconselhamento destes usuários. A descentralização da

triagem do CTA para a atenção básica vem ocorrendo de forma gradativa, desde 1999 e,

atualmente, apesar de ainda realizarem testes diagnósticos e aconselhamentos, o papel do CTA

vem sendo de apoio matricial aos profissionais da atenção básica para o diagnóstico,

aconselhamento e tratamento adequado de IST 31.

46

O pré-natal tem um efeito protetor, uma vez que quanto maior o número de consultas,

menor o risco de infecção por sífilis 9, entretanto, mesmo diante da identificação crescente de

casos de sífilis, conforme observado em nosso estudo, a literatura aponta que ainda há muita

dificuldade para a realização do diagnóstico precoce. Dentre algumas destas dificuldades

levantadas pela literatura 9,32, encontra-se má qualidade do pré-natal e o não cumprimento das

rotinas mínimas propostas pela Rede Cegonha, a não realização do teste rápido, juntamente com

o teste não treponêmico (VDRL) nas maternidades, a ausência de exames diagnósticos e físicos

nos recém-nascidos, seja na maternidade ou na atenção básica e a ausência de

tratamento/tratamento inadequado comprometem o controle da infecção, tanto nas gestantes,

quanto em seus filhos 9,32. Como consequência, essas dificuldades podem resultar em uma

atuação menos efetiva das equipes e serviços de saúde, principalmente na atenção básica, uma

vez que não conseguem assegurar o cuidado integral a estes pacientes, resultando em maiores

riscos de morbidades e sequelas, ocasionados por diagnóstico tardio 32.

O teste rápido é utilizado na Atenção Básica e/ou na maternidade, para a detecção do

contato prévio da gestante com o Treponema pallidum ou sífilis não tratada e, quando positivos,

são complementados com o teste VDRL, favorecendo o diagnóstico, tratamento e

aconselhamento imediato 8,30,32,33.

Esses dados também são perceptíveis nos casos de sífilis congênita, a partir do aumento

da taxa de incidência de sífilis congênita ao longo do período estudado e da tendência, também

crescente e não estacionária. Em virtude de uma ação conjunta entre Organização Mundial de

Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e adotada pelo Ministério da

Saúde 4, a taxa de incidência proposta para os casos de sífilis congênita deve ser ≤ 0,5

casos/1.000 nascidos vivos, ou seja, em 2017 a taxa encontrada foi 8,78 vezes superior à meta de

eliminação proposta.

As taxas de incidência e de detecção encontrados neste estudo apresentaram aumento ao

longo do período estudado. Este aumento também está presente em países como Canadá e

Estados Unidos. Em Nova Iorque, houve aumento significativo dos casos de sífilis congênita, que

passou de 9,2/100.000 em 2013 para 23,3/100.000 em 2017 26, ao passo que no Canadá, a taxa de

incidência em 2015 era de 1,5/100.000 casos, após um período de regressão das taxas no país 28.

Dados do Brasil não diferem do encontrado, onde a taxa nacional está 8,6/1.000 nascidos vivos

47

que, ao ser comparado com os dados de Nova Iorque e Canadá, significam 860/100.000 nascidos

vivos 29.

Esta situação é preocupante, uma vez que, esta taxa é considerada um marcador de

qualidade da assistência pré-natal de um município e/ou população 11. Taxas de incidência de

sífilis maiores que a taxa de detecção de sífilis em gestantes, remetem a possibilidade de lacunas

no diagnóstico durante a gestação e/ou no sistema de vigilância epidemiológica no município,

além da presença de subnotificações 9,11,32. Os dados encontrados no presente estudo demonstram

que, apesar do número de notificações terem aumentado ao longo dos anos, a taxa de detecção

dos casos de sífilis em gestante está sendo maior que a taxa de incidência de sífilis congênita, ou

seja, o diagnóstico e tratamento estão sendo realizados no período pré-natal, diminuindo as

chances de transmissão vertical.

Vale ressaltar que, desde 2015, o município tem contado com ações de vigilância em

saúde, como a intensificação da notificação dos casos e da elaboração de um Comitê de

Mortalidade Infantil, para a investigação e retorno às unidades e serviços de saúde, quando aos

desfechos dos casos de sífilis e em gestante e congênita. Essas ações têm fortalecido o

diagnóstico e notificação dos casos, diminuindo consequentemente, o número de óbitos fetais e

de nati/mortalidades.

Dentre as limitações encontradas durante este estudo estão a subnotificação dos casos e o

uso de dados secundários para a obtenção das informações, tendo como consequência, a

qualidade e a restrição dos dados. Além disso, muitos casos de sífilis adquirida, foram notificados

na ficha de notificação de DST, o que limita as informações provenientes do perfil e investigação

dos casos, uma vez que as fichas e suas informações são distintas. Apesar destas limitações, todas

as fichas foram examinadas, permitindo o conhecimento os casos notificados e o perfil dos

sujeitos.

Diante do aumento do número de casos de sífilis em todo o Brasil e mediante a análise

dos dados a partir da série temporal e cálculo da tendência, o presente estudo permitiu identificar

o comportamento das notificações de sífilis no período estudado e estimar o comportamento desta

infecção no município. Esta tendência crescente de casos notificados de sífilis requer que

esforços continuem sendo realizados para reverter o aumento desta morbidade, bem como é

relevante que estudos avaliem a efetividade destas estratégias.

48

Consideram-se necessárias pesquisas nesta linha de investigação sejam realizadas, a fim

de averiguar outras informações referentes à tendência e comportamento da sífilis ao longo do

tempo no município, bem como outras informações que auxiliem no planejamento de ações para

o controle e prevenção de novos casos.

CONCLUSÃO

A série temporal da sífilis, em suas três formas, apresentou tendência crescente, não

estacionária e estatisticamente significante, sendo o melhor ajuste para a sífilis em gestante.

Ações de saúde devem continuar no sentido de aprimorar o acesso ao diagnóstico e notificação, e

também direcionadas para o tratamento, cura e ações de educação em saúde, com o intuito

controlar e prevenir novos casos.

FINANCIAMENTO



AGRADECIMENTOS

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela

concessão de bolsa de estudos. À equipe da diretoria da Atenção Básica e da Vigilância

Epidemiológica Municipal, por permitirem a realização deste trabalho, pelo fornecimento dos

dados e apoio durante a coleta dos dados.

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52

3. DISCUSSÃO

Apesar de ser uma infecção antiga, a sífilis vêm sendo um tema atual em todo o

mundo, inclusive no Brasil. A literatura (Dantas et al., 2017; Maciel et al., 2017; Luppi et al.,

2018) ainda apresenta poucos estudos no que diz respeito ao seu perfil epidemiológico,

principalmente referente à sífilis adquirida.

O presente estudo teve como objetivo analisar o perfil epidemiológico da sífilis em

um município de médio porte populacional do Estado de São Paulo, a fim de contribuir para o

planejamento das ações de saúde no município a partir das informações levantadas. O estudo do

perfil epidemiológico de uma doença ou agravo é essencial para o conhecimento de seu

comportamento em uma determinada população e, o avanço da tecnologia trouxe consigo,

ferramentas úteis, como os softwares de geoprocessamento, além da ampliação do acesso às

informações. Juntas, essas informações são capazes de contribuir para uma melhor análise

epidemiológica, a partir da distribuição espacial dos casos estudados e propor ações embasadas

nas informações obtidas (Chowell e Rothenberg, 2018). Baseado nos dados epidemiológicos

encontrados neste estudo identificou-se a necessidade da utilização de ferramentas de

geoprocessamento, o que permitiu conhecer a distribuição dos casos ao longo dos anos e

identificar as áreas e populações de maior vulnerabilidade, relacionadas à renda familiar dos

bairros estudados.

Tendo como base os resultados da distribuição dos casos notificados, que agregaram

informação ao estudo do perfil epidemiológico, identificou-se uma necessidade de ir além deste

perfil, avançando nos dados obtidos com o intuito de conhecer mais sobre a ocorrência e

comportamento da infecção no município. Esse processo deu origem ao segundo artigo deste

estudo cujo objetivo foi verificar a tendência da infecção a partir da série temporal dos casos

notificados.

A distribuição espacial dos casos de sífilis adquirida, identificada no presente

estudo, apontou para uma maior concentração de casos notificados nas regiões Central e Sul do

município. O perfil epidemiológico apontou que a infecção afetou, principalmente, homens

adultos, brancos, com oito anos ou mais de estudo. Houve aumento da taxa de detecção dos casos

no período e a análise da série temporal apresentou tendência crescente, não estacionária e

estatisticamente significantes. Esses dados indicam que a detecção de casos tem aumentado,

53

podendo estar relacionado com um aumento da vigilância em saúde e, consequentemente, das

notificações compulsórias. Entretanto, o fato de acometer com maior frequência a população de

adultos jovens indica que, apesar desta população ser munida de informações sobre prevenção e

Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), a ausência do uso do preservativo torna essa

população mais susceptível ao contágio (Macêdo et al., 2017).

No que diz respeito aos casos de sífilis em gestante, a distribuição dos casos

apresentou maior concentração de casos notificados nas regiões Leste e Oeste, e afetou

principalmente as adolescentes, brancas, também com tempo de estudo de oito anos ou mais. O

mesmo perfil epidemiológico e distribuição da infeção no município foram encontrados para os

casos notificados de sífilis congênita. As séries temporais destes agravos também se

apresentaram não estacionária, crescente e estatisticamente significante, entretanto, o maior

coeficiente da sífilis em gestantes provavelmente é resultado de um diagnóstico mais preciso

realizado durante o acompanhamento pré-natal e incentivado por meio de políticas públicas,

como a Rede Cegonha, por exemplo, que amplia as chances de diagnóstico precoce da gestante, a

partir dos exames de rotina e da instituição dos testes rápidos que incluem diagnóstico de sífilis.

A Rede Cegonha foi instituída com a finalidade de reduzir a mortalidade materno-

infantil, a partir de uma rede de cuidados que inclui o acompanhamento pré-natal, a realização de

exames de rotina no primeiro e terceiro semestre gestacional, e a disponibilização e

descentralização dos testes rápidos, que antes eram responsabilidade apenas dos Centros de

Testagem e Aconselhamento (CTA) (Brasil, 2010; Lopes e al., 2016).

Os dados encontrados no presente estudo demonstram que, apesar do número de

notificações de sífilis ter aumentado nos últimos nos, a taxa de detecção dos casos de sífilis em

gestante está sendo maior que a taxa de incidência de sífilis congênita, o que indica que os casos

estão sendo diagnosticados e tratados durante o acompanhamento pré-natal, resultando na

diminuição da transmissão vertical e, consequentemente, dos casos de sífilis congênita.

Apesar das políticas públicas e ações que visam a redução da mortalidade materno-

infantil no Brasil, este estudo identificou que houve gestantes com tratamento considerado

inadequado e parceiros não tratados. De acordo com o Ministério da Saúde, o diagnóstico e

tratamento adequado dos casos de sífilis em gestante e, concomitantemente, de seu parceiro,

resultam na diminuição da reinfecção pela gestante e transmissão vertical da sífilis para a criança,

consequentemente diminuindo a incidência de sífilis congênita (Brasil, 2007). Cabe ressaltar que,

54

até Setembro de 2017, a não realização do tratamento do parceiro concomitante ao da gestante,

fazia com que o tratamento da sífilis em gestante fosse considerado inadequado. A partir da nota

informativa Nº 2-SEI/2017 de 19 de setembro de 2017, o tratamento do parceiro continua sendo

essencial para que não haja uma reinfecção desta gestante, entretanto, esse critério não é mais

contabilizado na classificação do tratamento de sífilis em gestante como inadequado.

Dentre os critérios que definem o tratamento adequado/inadequado da gestante, o

diagnóstico e tratamento iniciado a menos de 30 dias do parto, estão inclusos. Embora o

acompanhamento pré-natal e número de consultas realizadas apresentem um efeito protetor para

as mães e seus filhos, segundo a literatura, mesmo diante do aumento do número de casos e da

taxa de detecção de sífilis em gestantes, como encontrado neste estudo, as dificuldades no

diagnóstico, relacionadas a qualidade da assistência pré-natal e a não realização dos exames de

rotina estipulados pela Rede Cegonha (Macêdo et al.,2017), além do desconhecimento dos sinais

e sintomas por profissionais da saúde, podem contribuir para um diagnóstico e tratamento

errôneos e tardios, que podem resultar em graves sequelas tanto para gestante quanto para seu

concepto (Andrade et al.,2018).

Dentre os achados no presente estudo, cabe ressaltar que o município em questão vem

desenvolvendo ações para o controle da sífilis, que vão desde a instauração do Comitê de

Mortalidade Infantil à intensificação das ações de vigilância em saúde. No que diz respeito ao

Comitê de Mortalidade Infantil, este tem por finalidade, investigar e transmitir as informações

resultantes das investigações às unidades de saúde, perante situações de mortalidade de crianças

menores de dois anos. Quanto às ações de vigilância em saúde, esta é realizada através da

intensificação da conscientização da necessidade de notificação compulsória dos casos por parte

dos profissionais de saúde. As ações desenvolvidas pela vigilância epidemiológica ao longo do

período estudado resultaram em uma redução dos casos de nati/mortalidade por sífilis, passando

de cinco em 2015 para zero em 2017.

Embora tenham sido encontradas algumas limitações durante a realização deste

estudo, devido a subnotificação e a utilização de dados secundários e, consequentemente, o

comprometimento da qualidade dos dados e restrição de informações, todas as fichas foram

acessadas e examinadas, permitindo o conhecimento do perfil epidemiológico dos casos.

55

Dentre os principais desafios encontrados estão a identificação das dificuldades de

diagnóstico na população e do tratamento do parceiro das mulheres identificadas, uma vez que

faz-se necessária a conscientização do homem para que o tratamento seja bem sucedido.

Diante da magnitude da sífilis e dos esforços para o aumento da notificação dos casos

diagnosticados, é de extrema relevância o levantamento do perfil epidemiológico dos casos

notificados. Conhecer o perfil da população mais acometida pela sífilis é de extrema importância

e fornece subsídios ao município para o planejamento de ações e intensificação do

monitoramento, além de subsidiarem investimentos e recursos necessários para ações mais

efetivas.

A partir da distribuição espacial dos casos de sífilis notificados, foi possível

identificar o comportamento da infecção no município. O conhecimento das regiões de maior

ocorrência torna-se um ponto de partida para investigações locais subsequentes e planejamento

de intervenções, tendo como porta de entrada, a atenção primária. As informações da localização

e perfil dos sujeitos devem ser levadas em consideração, visando ações de educação em saúde,

melhora na assistência pré-natal e triagem diagnóstica e de acompanhamento dos casos

notificados com sífilis.

4. CONCLUSÃO

O perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida foi composto por homens,

brancos, com tempo de estudo de oito anos ou mais. Os casos de sífilis em gestante e congênita

apresentaram perfis semelhantes: cor branca, com tempo de estudo de oito anos ou mais. O que

diz respeito à distribuição espacial e análise temporal no município, os três tipos apresentaram

maior concentração em bairros de vulnerabilidade social, onde a renda familiar é baixa e os casos

notificados no período apresentaram tendência crescente e não estacionária.

Cabe aos profissionais de saúde, as notificações dos casos diagnosticados, entretanto,

também são necessárias ações de vigilância epidemiológica, busca ativa, diagnóstico, tratamento

e cura, além de ações de educação em saúde, visando não somente o aumento das notificações,

mas o controle e prevenção de novos casos de sífilis no município.

56

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59

ANEXOS

ANEXO 1 – Verificação de Originalidade e Prevenção de Plágio

60

ANEXO 2 – Certificado aprovação Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

61

ANEXO 3 – Submissão do artigo à Revista Panamericana de Salud Pública

62

ANEXO 4 – Submissão do artigo à Revista Ciência e Saúde Coletiva

SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E...

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