Sgso2010

347
Module N° 1 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 1 Introdução ao Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) da ANAC, baseado no curso da OACI

description

 

Transcript of Sgso2010

Page 1: Sgso2010

Module N° 1 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 1

Introdução ao Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) da ANAC,

baseado no curso da OACI

Page 2: Sgso2010

CONTEÚDO DO CURSOCONTEÚDO DO CURSO

Módulo 1 – Introdução ao curso de SGSOMódulo 2 – Conceitos básicos de segurança operacionalMódulo 3 – Introdução ao gerenciamento da segurança

operacionalMódulo 4 – PerigosMódulo 5 – RiscosMódulo 6 – Regulação do SGSO Módulo 7 – Introdução ao SGSOMódulo 8 – Planejamento do SGSOMódulo 9 – Operação do SGSOMódulo 10 – Implantação do PSO-BR e SGSO em fases

Page 3: Sgso2010

Módulo Nº 1 Introdução ao curso de SGSO

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 4: Sgso2010

OBJETIVOS DO CURSOOBJETIVOS DO CURSO

Os objetivos do curso de SGSO são:Prover aos participantes o conhecimento dos conceitos e dos Padrões e Práticas Recomendadas (SARPs) de gerenciamento da segurança operacional, contidos nos Anexos 6, 11 e 14 e nos documentos de orientação relacionados da OACI, bem como nos documentos brasileiros sobre o assunto;

Desenvolver o conhecimento dos participantes sobre os requisitos da ANAC para certificar e supervisionar a implantação do SGSO de um provedor de serviços da aviação civil (PSAC), bem como sobre os principais aspectos relacionados com o programa de segurança operacional do Estado, SSP/OACI, ou PSO-BR e PSOE-ANAC no Brasil;

Desenvolver o conhecimento dos participantes de um PSAC sobre como elaborar e implantar os componentes chave de um SGSO, em conformidade com a legislação brasileira, elaborada a partir dos SARPs da OACI.

Page 5: Sgso2010

CONCEITO DO CURSOCONCEITO DO CURSO

Implantaçãodo SSP e SGSO

Conceitosde segurançaoperacional

SARPS da OACI

Page 6: Sgso2010

O OBJETIVOO OBJETIVO

Com base no desempenho

Prescrição

Implantaçãorealista

Page 7: Sgso2010

DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!

Documentos brasileirosPrograma Brasileiro para a Segurança Operacional (PSO-BR)Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC (PSOE-ANAC)Resolução N°106 da ANACCD-ROM com material informativo:Manuais e Circulares da OACI;Documentação da CASA (Austrália), FAA (EUA), TCCA (Canadá) e UKCAA (Reino Unido);Vários formulários e exemplos;Documentação da ANAC.

Site do SGSO da OACI: www.icao.int/anb/safetymanagement Site de troca de informações de segurança de voo da OACI:

www.icao.int/fsix Site da ANAC:

www.anac.gov.br http://www.anac.gov.br/MGSO/

Page 8: Sgso2010

Módulo Nº 2 Conceitos básicos de segurança

operacional

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 9: Sgso2010

CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL

O que é Segurança Operacional Nenhum acidente ou incidente sério? (um ponto

de vista que em geral possui o público que viaja) Ausência de perigos? Atitudes frente a atos ou condições de

insegurança por parte dos empregados das organizações de aviação?

Evitar erros? Cumprir com os regulamentos? … ?

9

Page 10: Sgso2010

Fragilidades relacionadas com a noção de perfeição Considerando que: A eliminação de todos os acidentes (e

incidentes graves) é impossível. As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos

mais bem sucedidos esforços de prevenção. Não existe atividade humana ou sistema feito

pelo homem que esteja totalmente livre de riscos e erros.

Os riscos e erros são aceitáveis em um sistema implicitamente seguro, sempre que estejam sob controle

10

CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL

Page 11: Sgso2010

Segurança operacional é o estado no qual o risco de

lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e se

mantém em um nível aceitável, ou abaixo do mesmo, por

meio de um processo contínuo de identificação de

perigos e gerenciamento dos riscos.

Fonte: ICAO, Internacional Civil Aviation Organization. Doc9859_AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009.

11

CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL

Page 12: Sgso2010

A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

HUMAN FACTORS

PRES

ENTE

1950s 1970s 1990s 2000s

FATORES TÉCNICOS

FATORES HUMANOS

FATORES ORGANIZACIONAIS

Fonte: James Reason

12

Page 13: Sgso2010

Abordagem tradicional – Prevenção de acidentes Orientado para as consequências (causas); Atos ou ações inseguras pelo pessoal operativo; Culpa ou castigo por não cumprir com os

“padrões de segurança operacional”; Concentra-se exclusivamente nos problemas de

segurança operacional identificados; Identifica:

O QUE? QUEM? QUANDO?

POR QUÊ? COMO?

Mas nem sempre revela:

SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

13

Page 14: Sgso2010

TecnologiaTreinamento

Regulamentos

Trajetória das condições latentes

Defesas

CONCEITO DE CAUSALIDADECONCEITO DE CAUSALIDADE

Acidente

Condições de trabalho

Local detrabalho

Organização

Decisões gerenciais e processos organizacionais

Fonte: James Reason

Erros e violações

Pessoas

14

Page 15: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto

Promulgação de políticas;Planejamento;Comunicação;Alocação de recursos;Supervisão;…

Processos organizacionais

Condições dolocal de trabalho

Processos organizacionais

Falhas ativas

Condições latentes

Defesas

15

Page 16: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

Processos organizacionais

Condições dolocal de trabalho

Falhas ativas

Condições latentes

Defesas

Processos organizacionais

Condiçõeslatentes

Condições presentes no sistema antes do acidente, que se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam

Inadequada identificação dos perigos e gerenciamento dos riscos;

Normatização dos desvios.

16

Page 17: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

Processos organizacionais

Condições dolocal de trabalho

Falhas ativas

Condições latentes

DefesasDefesas

Processos organizacionais

CondiçõesLatentes

Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que realizam atividades produtivas geram e devem controlar.

Tecnologia;Treinamento;Regulamentos.

17

Page 18: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

Processos organizacionais

Condições dolocal de trabalho

Falhas ativas

Condições latentes

Defesas

Fatores que influenciam diretamente a eficiência das pessoas nos locais de trabalho da aviação.

Estabilidade da força de trabalho;

Qualificações e experiência;

Moral; Credibilidade; Ergonomia; …

18

Page 19: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

Processos organizacionais

Condições dolocal de trabalho

Falhas ativas

Condições latentes

Defesas

Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso imediato.

Erros Violações

19

Page 20: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

Processos organizacionais

Condições dolocal de trabalho

Falhas ativas

Condições latentes

Defesas

Melhorar IdentificarMonitorar

Cont

erReforçar

20

Page 21: Sgso2010

O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONALO HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL

Os ambientes de trabalho na aviação incluem complexas interações entre seus múltiplos componentes; Para entender o desempenho operacional, devemos entender como este podeser afetado pelas interações dos vários componentes dos locais de trabalho da aviação;

21

Page 22: Sgso2010

BB

AA

Compreender o Compreender o desempenho desempenho

humano dentro do humano dentro do contexto operacional contexto operacional

no qual ocorreno qual ocorre

22

Page 23: Sgso2010

PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIASPROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS

As causas e

consequências

dos erros

operacionais

não são lineares

em sua

magnitude.

23

Page 24: Sgso2010

O MODELO SHEL(L)O MODELO SHEL(L)

SH L

E

LS

H L LE

SH L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, outras pessoas

Compreender a relação entre as pessoas e o contexto operacional

24

Page 25: Sgso2010

DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA

Nas indústrias de produção em massa, como é a aviação, a tecnologia é essencial. As consequências operacionais das interações entre o homem e a tecnologia são muito frequentemente ignoradas, dando lugar ao erro humano.

25

Page 26: Sgso2010

ENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAISENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAIS

O erro humano é considerado um fator que contribui para a maioria dos eventos na aviação.

Mesmo pessoas competentes cometem erros, a maioria das vezes de forma não intencional.

Os erros devem ser aceitos como um componente normal em qualquer sistema onde os seres humanos interagem com a tecnologia

26

Page 27: Sgso2010

ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:UMA RELAÇÃO NÃO LINEARUMA RELAÇÃO NÃO LINEAR

Estatisticamente se cometem milhões de

erros operacionais antes que um evento grave

maior ocorra.

27

Page 28: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE UMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOSUMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOS

Omissão dos flaps

Erro

Descumprimento do Checklist

Desvio

Alarme sonoro não funcionou

AmplificaçãoDegradação/colapso

28

Page 29: Sgso2010

GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL EM QUASE TODOS OS VOOSEM QUASE TODOS OS VOOS

Omissão dos flaps

Verificação do checklist

Alarme efetivo

Erro Voo normalDesvio Amplificação

29

Page 30: Sgso2010

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO

As estratégias de redução do erro intervêm nas fontes, reduzindo ou eliminando os fatores contribuintes para a ocorrência dele.

Projeto centrado no homemFatores ergonômicosTreinamentoCRM…

30

Page 31: Sgso2010

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO

As estratégias de captura do erro intervêm logo que ele foi cometido, capturando-o antes que gere consequências adversas

Listas de verificação padrãoEtiqueta de tarefasTiras de vooChecklistsSafety Pins…

31

Page 32: Sgso2010

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO

As estratégias de tolerância ao erro intervêm de maneira a aumentar a habilidade do sistema para aceitar os erros sem maiores consequências.

Sistemas redundantes

Inspeções estruturais

32

Page 33: Sgso2010

ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS PREPARADOS?PREPARADOS?

Produção do sistema MáximoMínimo

Alto

Baixo

Tecnologia

Treinamento

Regulamento

s/

Procedimento

s

Espaço de segurança operacional

Espa

ço d

e vi

olaç

ões

Espa

ço d

e gr

ande

s vi

olaç

ões

IncidenteAcidente

Objetivos de produção do sistema

33

Page 34: Sgso2010

CULTURACULTURA

A cultura reúne as pessoas como membros de um

grupo e fornece modelos de comportamento em

situações normais e inusitadas.

A cultura influi nos valores, crenças e

comportamentos que membros de distintos grupos

sociais compartilham entre si.

34

Page 35: Sgso2010

Nacional

TRÊS CULTURASTRÊS CULTURAS

Organizacional

Profissional

35

Page 36: Sgso2010

TRÊS CULTURAS DIFERENTES TRÊS CULTURAS DIFERENTES

Cultura nacional abarca o sistema de valores de cada nação individualmente.Cultura organizacional ou corporativa diferencia os valores e comportamentos de organizações específicas (Exemplo: órgãos de governo vs. organizações privadas).Cultura profissional diferencia os valores e comportamentos de grupos profissionais específicos (Exemplo: pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromos, etc).Nenhuma empresa está livre de cultura.

36

Page 37: Sgso2010

CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVACULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA

Indica as pautas para um comportamento aceitável no local de trabalho, estabelecendo normas e limites.Provê um marco de referência para a tomada de decisão por parte dos gerentes e empregados:

“Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos que fazemos as coisas aqui”.

A cultura organizacional/corporativa estabelece, entre outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte

por parte do pessoal operativo.

37

Page 38: Sgso2010

CULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONALCULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONAL

Um conceito que está na moda com potencial para percepções errôneas e desentendimentos.

Uma idealização, uma abstração.É a consequência de uma série de processos organizacionais (ex. um resultado).

A cultura da segurança operacional não é um fim em si mesmo, apenas um meio para alcançar os requisitos estabelecidos para uma gestão essencial da segurança operacional:

Reporte efetivo de segurança.

38

Page 39: Sgso2010

InformaçãoAs pessoas têm conhecimento dos fatores humanos, técnicos, organizacionais que determinam a segurança operacional do

sistema como um todo.

FlexibilidadeO pessoal é capaz de

adaptar o sistema de reporte estabelecido, quando enfrentam situações

inusitadas, para um reporte direto, que permita que a

informação alcance rapidamente o nível de

decisão apropriado.

Aprendizagem

As pessoas têm a competência para extrair

conclusões a partir de sistemas de informação de segurança operacional e a

vontade de por em prática as alterações necessárias.

Disposição

As pessoas estão desejosas de

reportar seus erros e experiências.

Responsabilidade (Accountability)

As pessoas são motivadas (e até recompensadas) para prover informação essencial sobre a segurança operacional. Entretanto, deve estar claramente definida a linha que

diferencia um comportamento aceitável de um inaceitável.

Reporte efetivo de segurança

Fonte: David Marx

REPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONALREPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONALCINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAISCINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

39

Page 40: Sgso2010

TRÊS OPÇÕESTRÊS OPÇÕES

As organizações e o gerenciamento da informação:

Patológica – Esconde a informação;Burocrática – Restringe a informação;Criativa – Valoriza a informação.

Fonte: Ron Westrum40

Page 41: Sgso2010

TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS POSSÍVEISPOSSÍVEIS

Escondida

Eliminados

Dissimuladas

Evitados

Encobertas

LimitadasOrganização conflituosa

Ignorada

Tolerados

Encapsuladas

Permitidos

Desculpadas

ProblemáticasOrganização burocrática

Buscada

Treinados

Compartilhadas

Recompensados

Analisadas

Bem vindasOrganização

confiável

PatológicaPatológica BurocráticaBurocrática CriativaCriativa

InformaçãoInformação

MensageirosMensageiros

ResponsibilidadesResponsibilidades

ReportesReportes

FalhasFalhas

Novas ideiasNovas ideiasOrganizaçãoOrganizaçãoresultanteresultante

Fonte: Ron Westrum

41

Page 42: Sgso2010

A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

Com objetivos “pós- acidente”:Superar as perdas sofridas; Recuperar a confiança e a fé no sistema;Retomar as atividades normais; Satisfazer as expectativas políticas;

Para aumentar a confiabilidade no sistema:Reconhecer as vulnerabilidades do sistema;Desenvolver as estratégias para a mudança;Priorizar a alocação dos recursos;

42

Page 43: Sgso2010

INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO

Os fatos Uma aeronave cargueira de quatro motores turbo-hélices de velha geração opera em condições severas de formação de gelo; Os motores 2 e 3 param como consequência da ingestão de gelo e sete minutos mais tarde falha o motor 4; A tripulação consegue religar o motor 2; A transferência das cargas elétricas não é obtida pela APU e o sistema elétrico passa a operar com as baterias;...

43

Page 44: Sgso2010

INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO

... Os fatos

Enquanto se tenta realizar um pouso de emergência, a energia elétrica é perdida (a carga da bateria acaba);O que resta para a tripulação é o giro direcional de emergência com energia elétrica própria, uma lanterna e os instrumentos do motor que possuem energia própria; A tripulação não pode manter o vôo controlado e a aeronave se choca com o solo;

44

Page 45: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO

ConstataçõesA tripulação não utilizou o radar meteorológico;A tripulação não consultou a lista de procedimentos de emergência;A situação requeria decisões rápidas e ações precisas;As condições enfrentadas excediam a certificação dos motores;A tripulação não solicitou o desvio para um aeródromo mais próximo;...

45

Page 46: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

... ConstataçõesA tripulação não utilizou a fraseologia correta para declarar a emergência;Houve gerenciamento precário dos recursos da tripulação (CRM);Gerenciamento incorreto dos sistemas da aeronave;Problemas na lista de procedimentos de emergência: apresentação e informação visual inadequadas;Falhas nos procedimentos internos de garantia da qualidade das operações de voo;

46

Page 47: Sgso2010

INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO

CausasFalha múltipla de motores;Não se seguiu a sequência da lista procedimentos de emergência;Ações incorretas da tripulação para controlar e religar os motores;Peso do gelo;CRM precário;Falta de planos de contingência;Perda de consciência situacional;

47

Page 48: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

Recomendações de segurança operacional

As autoridades deveriam enfatizar aos pilotos para usarem a fraseologia correta.As autoridades deveriam reforçar as recomendações de treinamento em CRM, enfatizando principalmente os temas: aderência aos procedimentos padrão e de emergência, uso dos checklists, consciência situacional sob alta carga de trabalho e estresse, liderança e tomada de decisão.

48

Page 49: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

Os fatosUma aeronave turbo-helice bimotor, prestando serviços de transporte aéreo comercial, realiza uma aproximação de não precisão em condições meteorológicas marginais em um aeródromo em local remoto, não controlado e sem radar;A tripulação executa uma aproximação direta, sem seguir o procedimento publicado para aproximação por instrumentos;…

49

Page 50: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

... Os fatos

Ao alcançar a MDA, a tripulação não obtém as referências visuais necessárias; A tripulação deixa a MDA sem as referências visuais requeridas e continua para o pouso; A aeronave se choca contra o terreno pouco antes da pista em uso;

50

Page 51: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

Constatações

A tripulação de voo cometeu vários erros operacionais.A composição da tripulação estava de acordo com a legislação, mas sem um gerenciamento de fadiga adequado, considerando as exigentes condições do voo.De acordo com as práticas da companhia, o piloto fez uma aproximação direta, contrariando a regulamentação vigente para estes casos.…

51

Page 52: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

… EntretantoA companhia tinha problemas constantes com a interpretação dos regulamentos; O nível de segurança da operação não estava de acordo com os requisitos e exigências para uma operação comercial com passageiros;O operador do aeródromo não possuía nem o pessoal nem os recursos necessários para assegurar a regularidade das operações;…

52

Page 53: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

… EntretantoAs normas para aquele tipo de operação regulares eram deficientes;Havia falta de supervisão das facilidades relacionadas aos dos serviços de tráfego aéreo;As autoridades aeronáuticas não levaram em conta as violações anteriores da companhia; A legislação aeronáutica não estava atualizada;…

53

Page 54: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

… Entretanto

Havia conflito de objetivos dentro das próprias autoridades;Havia falta de recursos dentro da autoridade;Faltava uma política de aviação civil em apoio às autoridades; Existiam deficiências no sistema de capacitaçãoe treinamento;

54

Page 55: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

Causas

Decisão de continuar uma aproximação abaixo da MDA sem contato visual da pista;Pressão da operadora da aeronave;Companhia com baixa cultura de segurança operacional;

55

Page 56: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

Recomendações de segurança operacionalRecomendações operativas

Mas também

Revisar o processo de certificação de empresa de transporte aéreo;Revisar o programa de treinamento operacional;Definir a política de aviação civil a fim de prover o apoio necessário às atividades das autoridades da aviação civil;…

56

Page 57: Sgso2010

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

… Mas também

Atualizar a legislação da aviação civil;Reforçar a regulação atual como medida transitória;Melhorar tanto o sistema de investigação deacidentes, quanto os processos de inspeção em aeronaves e aeródromos;

57

Page 58: Sgso2010

ERROS ...ERROS ...

… … são como mosquitossão como mosquitos58

Page 59: Sgso2010

... temos que drenar o pântano onde se nutrem.

PARA COMBATÊ-LOS …PARA COMBATÊ-LOS …

TREINAMENTO INADEQUADO

DEFESAS INADEQUADAS

OBJETIVOS CONFLITANTES

PROJETO DEFICIENTE

Page 60: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. O acidente organizacional;

2. Contextos operativos e o desempenho humano;

3. Erros e violações;

4. Cultura organizacional e reporte efetivo de

segurança;

5. O gerenciamento da informação de segurança

operacional e a cultura de segurança operacional.

60

Page 61: Sgso2010

ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA

A aeronave, que voltava de uma missão de pulverização em uma fazenda, perdeu o controle em voo durante uma curva de reversão, após uma passagem baixa, vindo a colidir com o solo.

Após o primeiro impacto, a aeronave incendiou-se completamente, havendo perda total.

O piloto e o passageiro sofreram lesões graves. Ambos faleceram posteriormente.

61

Page 62: Sgso2010

Atividade do grupo: Deve ser designado um facilitador entre os participantes, que conduzirá as discussões; Deve ser efetuado um resumo das discussões nos Flipcharts ou computador e um membro do grupo informará em sessão plenária os resultados obtidos pelo grupo;

Tarefa solicitada:Leia o texto relacionado com o acidente da aeronave de aviação agrícola.…

62

ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA

Page 63: Sgso2010

… tarefa solicitada:Da leitura do reporte do acidente mencionado, devem ser identificados :

1. Processos organizacionais que influenciaram a operação e que estejam sob a responsabilidade da direção superior (Por exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis pela alocação dos recursos);

2. Condições latentes no sistema de segurança que são os precursores das falhas ativas;

3. Defesas que deveriam existir ou que falharam por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;

63

ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA

Page 64: Sgso2010

4. Condições do local de trabalho, que podem ter influenciado as decisões do pessoal operativo; e

5. Falhas ativas, incluindo os erros e as violações.

Quando tiver concluído a análise anterior, sua tarefa é completar o Quadro 01 – Análise (Nota de estudo N° 1) classificando suas constatações de acordo com o modelo de Reason.

64

ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA

Page 65: Sgso2010

Processos organizacionaisAtividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto

Condições do local de trabalho Fatores que influenciam diretamente a eficiência das

pessoas nos locais de trabalho da aviação

Condições latentesCondições presentes no sistema antes do acidente, que

se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam

Falhas ativasAções ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tenham

um efeito adverso imediato

DefesasRecursos que as organizações que realizam

atividades produtivas utilizam para se proteger dos riscos que geram e devem controlar

QUADRO 01 - ANÁLISEQUADRO 01 - ANÁLISE

65

Page 66: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

66

Page 67: Sgso2010

Módulo Nº 3 Introdução ao Gerenciamento

da Segurança Operacional

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 68: Sgso2010

O ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

68

Page 69: Sgso2010

É VERDADE? É VERDADE?

69

Page 70: Sgso2010

REALMENTE?REALMENTE?

70

Page 71: Sgso2010

QUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMA QUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMA ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??

71

Page 72: Sgso2010

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA RAZÃO DE SERRAZÃO DE SER

72

Para alcançar os objetivos de produção, a administração de qualquer organização de aviação precisa gerenciar diferentes processos empresariais.O gerenciamento da segurança operacional é um destes processos empresariais.O gerenciamento da segurança operacional é uma função tão essencial quanto o gerenciamento financeiro, dos recursos humanos, etc.Não existe organização da aviação civil que tenha sido criada somente para fornecer segurança operacional. O resultado é um dilema gerencial potencial.

Page 73: Sgso2010

O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL

Níveis gerenciais

Proteção Produção

73

Page 74: Sgso2010

O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL

Níveis gerenciais

Proteção

Produção

Catástrofe74

Page 75: Sgso2010

O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL

Proteção

Produção

Níveis gerenciais

Falência75

Page 76: Sgso2010

O ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

Espaço de

segurança

Falência

Catástrofe

Produção

Prot

eção

Gerenciamento Gerenciamento FinanceiroFinanceiro ?

GerenciamenGerenciamento de to de

SegurançaSegurança

?

76

Page 77: Sgso2010

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA RESPOSTA AO DILEMA RESPOSTA AO DILEMA

77

Os riscos em matéria de segurança são consequências das atividades relacionadas com a entrega dos produtos e/ou prestação de serviços.Uma análise dos recursos e dos objetivos da organização permite uma distribuição equilibrada e realista dos recursos disponíveis entre os objetivos de proteção e os objetivos de produção, conforme as necessidades da organização. O produto/serviço fornecido por qualquer organização de aviação deve ser entregue com segurança (isto é, protegendo os usuários e partes interessadas).

Page 78: Sgso2010

O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL ULTRASSEGUROULTRASSEGURO

10-3

10-5

10-7

Sistema frágil (Dos anos 20 aos anos70)Gestão individual do risco e treinamento intensivo. Investigação de acidentes.

Sistema seguro (Dos 70 até a metade dos 90)Tecnologia e regulamentos.Investigação de incidentes.

Sistema ultrasseguro (Metade dos 90 em diante)Enfoque de gestão da segurança baseado em princípios de administração de empresas.Coleta rotineira e análise de dados operativos.

Menos de um evento catastrófico por milhão de ciclos de produção.

78

Page 79: Sgso2010

POR QUE GSO? POR QUE GSO? UM SISTEMA IMPERFEITOUM SISTEMA IMPERFEITO

Início da operação

Projeto do

sistema

Desempenho teórico

Desempenho real

Desempenho teórico

Desempenho real

“Deriva prática”

SGSO

79

Page 80: Sgso2010

O ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOSO ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOS

Quantidade de eventos

1 – 5 Acidentes

30 – 100 Incidentes graves

100 – 1000 Incidentes

1000 – 4000 Condições latentes

80

Page 81: Sgso2010

NAVEGANDO NA DERIVANAVEGANDO NA DERIVA

“Deriva prática”Desempenho real

Desempenho teórico

Organização

Auxílios à navegação

Reativas Preventivas Preditivas

81

Page 82: Sgso2010

GERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇA

Investigação de acidentes e incidentes graves

Baseado na premissa de que se deve esperar uma falha do sistema antes de corrigi-lo.

É apropriado para:situações que envolvem falhas tecnológicas

eventos inusitados

O valor da abordagem reativa para o gerenciamento da segurança depende da profundidade com que se conduz a investigação, indo além das causas imediatas e incluindo todos os fatores contribuintes e a constatação dos riscos.

82

Page 83: Sgso2010

GERENCIAMENTO PREVENTIVO DA GERENCIAMENTO PREVENTIVO DA SEGURANÇASEGURANÇA

Sistema de relatos mandatórios e voluntários, auditorias e pesquisas de segurança.

Baseado na premissa de que as falhas do sistema podem ser minimizadas:

identificando os riscos à segurança operacional existentes no sistema antes que ele falhe; e

tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que afetam a segurança operacional.

83

Page 84: Sgso2010

GERENCIAMENTO PREDITIVO DA GERENCIAMENTO PREDITIVO DA SEGURANÇASEGURANÇA

Sistemas de reportes confidenciais, análises dos dados de voo e vigilância das operações normais

Baseado na premissa de que o gerenciamento da segurança operacional pode ser otimizado quando se busca os problemas, sem esperar que eles apareçam.

Busca agressiva de informação de diferentes fontes que podem revelar riscos emergentes à segurança operacional.

84

Page 85: Sgso2010

ESTRATÉGIAS – RESUMOESTRATÉGIAS – RESUMO

Método reativo

O método reativoresponde aos

acontecimentos ocorridos, tais

como incidentes e os acidentes

Método preventivo

O método preventivobusca ativamenteidentificar riscos

potenciais através da análise das atividades da organização

Método preditivo

O método preditivo documenta odesempenho

espontâneo do pessoal e o

que realmente ocorre nas

operações diárias

85

Page 86: Sgso2010

Estratégias – Níveis de intervenção e ferramentas

“Deriva prática”

Desempenho teórico

Desempenho real

Organização

Preditivo

Super eficiente

FDA (Flight Data

Analysis)

Sistemas deobservação

direta

Alto

Muito eficiente

Preventivo

ASR (Aviation Safety Reports)

PesquisasAuditorias

Médio

Eficiente

Reativo

ASRMOR (Mandatory Occurrence Report)

Baixo

Insuficiente

Informes de

acidentese

incidentes

Níveis desejáveis de gerenciamento da segurança

Níveis de gerenciamento da segurança

86

Page 87: Sgso2010

A URGÊNCIA DA MUDANÇAA URGÊNCIA DA MUDANÇA

À medida que continua crescendo a atividade global e a complexidade da aviação civil, os métodos tradicionais para controlar os riscos à segurança operacional, em um nível aceitável, tornam-se cada vez menos eficazes e eficientes.

São necessários métodos alternativos para entender e administrar os riscos à segurança que estão em evolução.

87

Page 88: Sgso2010

MUDANÇA DO FOCOMUDANÇA DO FOCO

Tradicional: Investigação de acidentes e incidentes gravesO sistema de aviação funciona na maior parte do tempo de acordo com as especificações do projeto (desempenho teórico);Baseado na busca da conformidade com as normas;Orientado para as consequências.

Em evolução: Gerenciamento da segurançaSupões que o sistema de aviação não funcione, na maior parte do tempo, de acordo com as especificações do projeto (deriva prática);Baseado no desempenho;Orientado para os processos.

88

Page 89: Sgso2010

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – OITO PILARESOITO PILARES

Compromisso da alta direção no gerenciamento

da segurança operacional.

Relato efetivo de informação de segurança.

Vigilância permanente através de sistemas que

obtêm, analisam e compartilham os dados de

segurança operacional das operações normais.

89

Page 90: Sgso2010

Investigação dos eventos que afetam a segurança operacional com o objetivo de identificar as deficiências sistêmicas de segurança em vez de procurar culpados.

Compartilhar as lições de segurança adquiridas e as melhores práticas por meio de um intercâmbio ativo de informações de segurança.

Integração do treinamento de segurança (incluindo Fatores Humanos) para o pessoal operacional.

90

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – OITO PILARESOITO PILARES

Page 91: Sgso2010

Implantação efetiva de procedimentos operacionais padronizados (SOP), incluindo o uso de lista de verificação e briefings.

Melhora contínua do nível geral da segurança.

O resultado de implantar os oitos pilares: Uma cultura organizacional que favorece práticas

seguras, incentiva a comunicação sobre segurança efetiva e gerencia ativamente a

segurança com a mesma atenção com que trata a gestão financeira.

91

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – OITO PILARESOITO PILARES

Page 92: Sgso2010

RESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTO RESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONALDA SEGURANÇA OPERACIONAL

Estão distribuídas em quatro áreas básicas:

Definição das políticas e procedimentos relacionados com a segurança.

Alocação de recursos para as atividades de gerenciamento da segurança operacional.

Incorporação das melhores práticas da indústria.

Incorporação dos regulamentos relativos à segurança da aviação civil.

92

Page 93: Sgso2010

UMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DE UMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA

Processo degerenciamento da segurança

Identificaros perigos

Avaliar as

consequências

Avaliar e priorizar os riscos

Desenvolverestratégias

de eliminação/mitigação

Aprovar as estratégiasde controle

Alocar asrespon-

sabilidades

Implantaras estratégias

de controle

Reavaliaras estratégias

de controle

93

Page 94: Sgso2010

RESUMINDORESUMINDO

O Gerenciamento da Segurança Operacional requer recursos.

A alocação de recursos é uma função da direção.

A direção tem autoridade e responsabilidade de administrar os riscos em uma organização.

94

Page 95: Sgso2010

RESUMINDORESUMINDO

Gerenciamento da Segurança Operacional:Inclui toda a operação;

Enfoca os processos (diferença clara entre processos e suas consequências);

Baseado em dados (monitoramento constante);

Estritamente documentado;

Melhora gradual em vez de mudanças drásticas;

Planejamento estratégico em vez de atividades desencontradas

95

Page 96: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. O dilema dos “P”;2. O espaço de segurança operacional;3. Por que um SGSO? Um sistema ultrasseguro,

porém imperfeito;4. Os métodos de gerenciamento da segurança

operacional e sua eficácia;5. A mudança do foco;6. Os oito pilares e as quatro responsabilidades

básicas pelo gerenciamento da segurança.

96

Page 97: Sgso2010

CONTEÚDOCONTEÚDO

O estereótipo da segurançaO dilema gerencialNecessidade de um gerenciamento da segurançaEstratégias para o gerenciamento da segurançaA necessidade de mudança Gerenciamento da segurança – Oito pilares Quatro responsabilidades para administrar a

segurança Perguntas e respostasPontos chave• Exercício nº 02 – Acidente com Aeronave de

Instrução (Ver nota de estudo N° 2)

97

Page 98: Sgso2010

EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO

Durante um voo local de instrução, ao iniciar o procedimento de toque e arremetida, com descida e curva base pela esquerda, uma aeronave foi envolvida por forte nevoeiro, entrando em condições de vôo por instrumentos, vindo a colidir em atitude descontrolada com o solo nas proximidades do aeródromo.

A aeronave ficou completamente destruída e os dois tripulantes faleceram no acidente.

98

Page 99: Sgso2010

Atividade do grupo - Tarefa solicitada:Leia o texto relacionado com o acidente

envolvendo aeronave de instrução.A partir da leitura do reporte do acidente

mencionado, identificar:1. Os processos organizacionais que influenciaram a

operação e que estão sob a responsabilidade da gerência superior (Por exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis pela alocação dos recursos);

2. As condições latentes no sistema que são precursoras das falhas ativas;

99

EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO

Page 100: Sgso2010

3. As defesas que deveriam ter existido ou falharam por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;

4. As condições do local de trabalho que podem ter influenciado as decisões do pessoal operacional; e

5. As falhas ativas, incluindo os erros e as violações.

100

Após concluir a análise anterior, a tarefa será:Completar o Quadro 02 – Análises (Nota de

estudo N° 2), classificando suas constatações de acordo com modelo de Reason.

EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO

Page 101: Sgso2010

O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL

101

Page 102: Sgso2010

Módulo Nº 4 Perigos

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 103: Sgso2010

DUAS DEFINIÇÕESDUAS DEFINIÇÕES

Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da habilidade de desempenhar uma determinada função.

Consequência – Resultado potencial de um perigo.

Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;A possibilidade de que o piloto não possa controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências do perigo.

103

Page 104: Sgso2010

PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS

Existe uma tendência natural em descrever os perigos como uma de suas conseqüências.

“Sinalização deficiente da área de manobra” vs “Incursão em pista”

Descrever os perigos como suas consequências:oculta a natureza dos perigos;interfere ou impede a identificação de outras consequências importantes

Quando os perigos são bem identificados: permitem inferir suas fontes ou os mecanismos que os geram;permitem avaliar a magnitude das consequências.

104

Page 105: Sgso2010

PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS

Tipos de perigos

NaturaisTécnicosEconômicos

105

Page 106: Sgso2010

EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS

Eventos meteorológicos ou climáticos:

furacão, nevadas intensas, tornados, tempestades, relâmpagos etc.

Condições meteorológicas adversas:

formação de gelo, chuva forte, neve, vento,restrição de visibilidade etc.

106

Page 107: Sgso2010

EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS

Evento geofísicos: terremotos, atividade vulcânica, tsunamis, inundações, deslizamento de terreno etc.

Condições geográficas: terreno montanhoso, grandes superfícies de água, etc.

Eventos ambientais: incêndios, animais, infecção ou peste, etc.

Eventos de saúde pública: epidemias aviárias ou outras doenças, etc.

107

Page 108: Sgso2010

EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS TÉCNICOSTÉCNICOS

Deficiências relacionadas com:

aeronaves e componentes de aeronaves, sistemas, subsistemas e equipamentos relacionados etc. instalações de uma organização, ferramentas e equipamento relacionado, etc. instalações, sistemas, subsistemas e equipamento relacionado fora da organização, etc.

108

Page 109: Sgso2010

EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS ECONÔMICOSECONÔMICOS

Tendências globais

relacionadas a:

ExpansãoRecessãoCusto do material ou equipamentoEtc

109

Page 110: Sgso2010

SEGUNDO SEGUNDO FUNDAMENTO:FUNDAMENTO: IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS

A fim de poder identificar os perigos devemos considerar:

Fatores de projeto, incluindo o projeto de equipamento e das atividades;Procedimentos e práticas operacionais, incluindo sua documentação e listas de verificação;Comunicações, incluindo meios, terminologia e linguagem;…

110

Page 111: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS

… devemos considerar:Fatores organizacionais, tais como as políticas da companhia para a seleção, treinamento, remuneração e a alocação de recursos;Fatores do ambiente de trabalho, tais como o ruído ambiente e as vibrações, temperatura, iluminação e a disponibilidade de roupa e equipamento de proteção;…

111

Page 112: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS

… devemos considerar:Fatores regulamentares, incluindo a aplicabilidade e o cumprimento dos regulamentos, a certificação do equipamento, pessoal e procedimentos e uma supervisão adequada.Defesas, incluindo fatores tais como: a provisão de sistemas de detecção e alarmes; a resistência do equipamento e a sua capacidade de absorver erros e falhas.Desempenho humano, incluindo condições de saúde e limitações físicas.

112

Page 113: Sgso2010

FONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSFONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS

InternasAnálise de dados de voo;Sistema de relato voluntário da companhia;Relatos da Aviação CivilAuditorias e pesquisas;

ExternasInformes de acidentes;Sistema de relatos mandatórios existentes;

RecordarPreditivasPreventivasReativas

113

Page 114: Sgso2010

IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS

Por quem?Por uma pessoa designada;Por qualquer pessoa;

Como?Por meio de processos formais;Depende da organização;

Quando?A qualquer momento;Sob condições específicas;

114

Page 115: Sgso2010

IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS

Condições específicasUm aumento incomum de eventos relacionados com a segurança operacional ou infrações à ela;Previsão de importantes mudanças operacionais;Períodos de mudanças organizacionais significativas;

115

Page 116: Sgso2010

Estabelecer o perigo genérico (Formulação do

perigo)Obras em um

aeródromo

Identificar os componentes específicos do

perigoEquipamentos de construçãoPistas de táxi interditadas…

Orientar naturalmente para as

consequências específicas

Aeronaves podem colidir com o equip. de construçãoAeronaves podem entrar nas pistas de táxi equivocadas…

ABC da análise do perigo

TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO:ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS

116

Page 117: Sgso2010

TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS

Operações eficientes e seguras ou a provisão de serviços requerem um equilíbrio constante entre os objetivos de produção.

Manter as operações regulares de um aeródromo durante um projeto de construção de uma pista.

E as metas de segurança operacional.Manter as margens de segurança existentes nas operações do aeródromo durante uma obra em uma pista.

Os locais de trabalho na aviação envolvem condições de perigo cuja eliminação nem sempre se justifica em um estudo de custo-benefício, principalmente porque a operação deve continuar (será discutido no Módulo 5).

117

Page 118: Sgso2010

QUARTO FUNDAMENTO: QUARTO FUNDAMENTO: DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS

A gestão apropriada da documentação é de uma importância fundamental. Deve estabelecer:

Um procedimento formal para transformar dados de segurança operacional em informação relacionada com os perigos.

Uma “biblioteca de segurança operacional” da organização.

118

Page 119: Sgso2010

O acompanhamento e a análise dos perigos podem ser facilitados se existir uma padronização de:

DefiniçõesCompreensãoAplicaçãoReporteMedição Gestão

119

QUARTO FUNDAMENTO: QUARTO FUNDAMENTO: DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS

Page 120: Sgso2010

Método reativo•ASR•MOR•Informe incidentes•Informe acidentes

Método preventivo•ASR•Entrevistas•Auditorias

Método preditivo•FDA•Sistemas de observação direta

Método Identificação Gestão Documentação Informação

Informar às pessoas

responsá-veis por

implantar as estratégias

Análise de tendências

Perig

osPe

rigos

Perig

osPe

rigos

RetroalimentaçãoRetroalimentação

Desenvolver

estratégias de controle e mitigação

AlocarResponsa-bilidades

Implantar estratégias

Boletins de

segurança

Distribuição dos

informes

Seminários e workshops

Avaliar e estabelecer

aprioridade dos riscos

Gestão da informação

de segurança

Reavaliar estratégias

e processos

GERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBRE GERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBRE OS PERIGOSOS PERIGOS

120

Page 121: Sgso2010

O gerenciamento da segurança é um esforço ineficaz se a identificação dos perigos se limitar somente àqueles raros eventos onde ocorrem lesões sérias ou danos significativos.1 – 51 – 5

AcidentesAcidentes

30 – 10030 – 100IncidentesIncidentes graves graves

100 – 1000100 – 1000IncidentesIncidentes

1000 – 40001000 – 4000Condições latentesCondições latentes

O FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSO FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS

“Deriva prática”

SGSO

“Deriva prática”

121

Page 122: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Perigos e consequências.

2. Fontes de identificação dos perigos.

3. ABC do gerenciamento do perigo.

4. Documentação do perigo: a “biblioteca de segurança operacional” de uma organização.

122

Page 123: Sgso2010

CONTEÚDOCONTEÚDO

Duas definiçõesPrimeiro fundamento – Entender os perigosSegundo fundamento – Identificar os perigos Fontes de identificação dos perigosTerceiro fundamento – Análises dos perigosQuarto fundamento – Documentação dos perigosPerguntas e respostas Pontos chave

Exercício nº 03 – Projeto de construção em um aeroporto internacional (Ver nota de estudo n° 3)

123

Page 124: Sgso2010

PROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTO PROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTO INTERNACIONAL (CERTIFICADO)INTERNACIONAL (CERTIFICADO)

Atividade de grupo:Deve ser designado um facilitador entre os participantes, que deverá dirigir as discussões.Deverá ser feito um resumo das conclusões (nas folhas de apresentação do “flip-chart” ou “powerpoint”) e um membro do grupo apresentará para a plateia os resultados obtidos pelo grupo.

Cenário:Projeto de construção para repavimentar uma das duas pistas cruzadas em um aeroporto internacional (150.000 movimentos por ano)

124

Page 125: Sgso2010

PLANTA DO AEROPORTOPLANTA DO AEROPORTO

125

Page 126: Sgso2010

PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1Fase 1

126

Page 127: Sgso2010

Fase 1:Fase 1:Alargar a pista17-35 de 45 para 60 metros de largura a partir de um ponto a 200 m da interseção com a pista 10-28, bem como aumentar sua capacidade de suporte (asfalto para concreto) a fim de incrementar seu índice de classificação de pavimento (PCN). Tempo estimado para completar o trabalho de alargamento:

Sete (7) meses.

DESCRIÇÃO DOS TRABALHOSDESCRIÇÃO DOS TRABALHOS

127

Page 128: Sgso2010

Projeto de construção – Fase 2Fase 2

Fase 1

128

Page 129: Sgso2010

AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO

Fase 2:Fase 2:Alargar parte da pista 17-35 de 45 a 60 metros a partir de um ponto a 200 m da intersecção com a pista 10-28 e reforçar sua capacidade de suporte (asfalto a concreto) a fim de incrementar seu índice de classificação de pavimento (PCN). Tempo estimado para completar o trabalho de ampliação.

Sete (7) meses.

129

Page 130: Sgso2010

PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3Fase 2

Fase 1Fase 3

130

Page 131: Sgso2010

AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO

Fase 3:Fase 3:Completar o trabalho de alargamento da pista 17-35 na área central dos últimos 400 metros de longitude para a interseção das pistas 17-35 e 10-28, a fim de incrementar sua largura de 45 para 60 metros (asfalto para concreto) e seu PCN.Tempo estimado para completar o trabalho de ampliação:

Quatro (4) meses.

131

Page 132: Sgso2010

AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO

Utilização da 10-28 durante o trabalho de construção

Utilização continuada da pista 10-28 durante as três fases do projeto de construção. Manter as operações regulares (produção) e as margens de segurança existentes nas operações (proteção) durante um projeto de construção da pistaO comprimento da pista 10-28 é de 4.100 m e durante a Fase 3 a distância disponível de decolagem desde a cabeceira 10 até a interseção com a pista 10-28 e a taxiway Golf é de 2.600 m.

132

Page 133: Sgso2010

IDENTIFICANDO OS PERIGOSIDENTIFICANDO OS PERIGOS

Tarefa solicitada:Identificar os perigos utilizando as técnicas de “brainstorming” (tempestade de idéias).

Fazer uma lista dos possíveis perigos e suas consequências (utilizar computador ou “flip-chart”).

Completar o registro (Quadro 03):Enumerar os tipos de operação ou atividade;Estabelecer o perigo genérico (Formulação de perigo);Identificar os componentes específicos do perigo;Estabelecer as conseqüências relacionadas com o perigo.

É recomendado fazer a identificação e análise dos perigos para cada fase de construção da pista 17-35.

133

Page 134: Sgso2010

QUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSQUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS

Tipo de operação

ou atividade

Perigo genérico(Formulação de

perigo)

Componentes específicos do

perigoN°

1

2

3

4

5

Consequências relacionadas com o perigo

134

Page 135: Sgso2010

Módulo Nº 5 Riscos

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 136: Sgso2010

DEFINIÇÃO DE RISCODEFINIÇÃO DE RISCO

Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expresso em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível.

Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.Um piloto não controlar a aeronave durante a

decolagem ou o pouso é uma das consequências desse perigo.A avaliação das consequências da

possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave, em termos de probabilidade e severidade, é o risco.

136

Page 137: Sgso2010

PRIMEIRO FUNDAMENTO: PRIMEIRO FUNDAMENTO: GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO

O que é?A identificação, análise e eliminação, e/ou mitigação dos riscos, que ameaçam as capacidades de uma organização, a um nível aceitável.

Qual é o objetivo?Orientar a alocação equilibrada dos recursos visando enfrentar todos os riscos, o controle e a mitigação viáveis do risco.

Por que é importante?É um componente chave dos Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional. Abordagem da alocação de recursos baseada em dados e, portanto, defensável e fácil de explicar.

137

Page 138: Sgso2010

GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO

Região intolerável

Região tolerável

Região aceitável

O risco éinaceitável a

qualquer nível.

O risco é aceitável baseado na mitigação.

É necessário uma análise de

custo/benefício.

O risco éaceitável tal como existe.

ALARP

Tão baixoquanto seja

racionalmentepraticável

138

Page 139: Sgso2010

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO

Custos diretosSão os custos óbvios, facilmente determinados. Os elevados custos de um acidente, podem ser reduzidos com a cobertura do seguro.

A cobertura de seguro apenas transfere o risco monetário, mas não trata do perigo à segurança operacional.

Custos indiretosSão os custos não assegurados. A avaliação destes custos que não são cobertos pelo seguro (ou seja custos indiretos) é fundamental para entender a economia da segurança operacional.

139

Page 140: Sgso2010

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO

Os custos indiretos podem ser mais caros que os diretos, como resultado da exposição ao perigo.

Perda de negócios;Danos à reputação da Empresa; Impossibilidade de utilização de equipamentos;Perda de produtividade do pessoal;Ações judiciais;Multas;Diminuição dos “bônus” nas apólices de seguros;

140

Page 141: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO

Probabilidade – A possibilidade de que um evento ou uma situação insegura possa ocorrer.Perguntas para avaliar a probabilidade de ocorrência de um evento:

Existem registros de eventos iguais ao que está sendo avaliado ou este é um evento isolado? Qual(ais) outro(s) equipamento(s) ou tipo de componentes semelhantes podem apresentar defeitos similares?

141

Page 142: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO

… perguntas tais como:

Quantas pessoas operacionais e/ou de manutenção estão envolvidas com o cumprimento deste(s) procedimento(s) específico(s)?Qual a frequência de utilização do equipamento ou do procedimento que está sendo avaliado?

142

Page 143: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO

Probabilidade do evento

SignificadoDefinição qualitativa Valor

Frequente

Ocasional

Remoto

Improvável

Muito improvável

É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente).É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência).Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente).Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido).

Quase impossível que o evento ocorra.

5

4

3

2

1

143

Page 144: Sgso2010

TERCEIRO FUNDAMENTO: TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO

Severidade – As possíveis consequências de um evento ou de uma situação insegura, tomando como referência a pior condição previsível.Define-se a severidade em termos de:

Materiais;Financeiros;Responsabilidade legal;Pessoal;Meio ambiente;Imagem da empresa/organização;Confiança do público;

144

Page 145: Sgso2010

TERCEIRO FUNDAMENTO: TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO

Perguntas para avaliar a severidade de um evento:Quantas vidas estão em risco?

Empregados;Passageiros;Espectadores e/ou transeuntes ;Público em geral;

Qual o impacto no meio ambiente? Derrame de combustível ou outro produto perigoso;Interrupção física de habitat natural.

145

Page 146: Sgso2010

TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCO SEVERIDADE DO RISCO

… perguntas:Qual o grau de severidade quanto a danos materiais ou financeiros?

Perda direta de bens do operador;Danos à infraestrutura aeronáutica;Danos a terceiros; Impacto financeiro e impacto econômico para o País;

Existem implicações organizacionais, administrativas ou regulamentares que podem gerar futuras ameaças à segurança do público?

Qual é a probabilidade de implicações políticas e/ou de interesse dos meios de comunicação?

146

Page 147: Sgso2010

TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCO SEVERIDADE DO RISCO

Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa.

Lesões sérias. Graves danos ao equipamento.Uma redução significativa das margens de segurança operacional,

uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência.

Incidente sério. Lesões às pessoas.

Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores.Consequências leves.

Significado

Severidade dos eventos

ValorDefinições na aviaçãoCatastrófico

Crítico

Significativo

Pequeno

Insignificante

A

B

C

D

E

Destruição dos equipamentos.Múltiplas mortes.

147

Page 148: Sgso2010

QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO: ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO

148

Page 149: Sgso2010

QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO:ÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCOÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCO

Região intolerável

Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A

Inaceitável sob as circunstâncias existentes

3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E

Aceitável

5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D

2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C

Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.

Gerenciamento do risco

149

Page 150: Sgso2010

QUINTO FUNDAMENTO: QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO

Mitigação – Medidas que eliminam o perigo potencial ou que reduzem a probabilidade ou a severidade (gravidade) do risco.

Mitigação do Risco = Controle do Risco(Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar)

150

Page 151: Sgso2010

QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO

Estratégias

Evitar a exposição – Quando os riscos excedem os benefícios de continuar a operação ou atividade, a operação ou atividade deve ser cancelada.

As operações em um aeródromo circundado por uma geografia complexa e sem as ajudas (apoio) necessárias devem ser canceladas ou não autorizadas.

151

Page 152: Sgso2010

QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO

Estratégias

Reduzir a exposição – Reduz-se a frequência da operação ou da atividade ou se tomam medidas para reduzir a magnitude das consequências do risco que foi aceito.

As operações em um aeródromo circundado por uma geografia complexa e sem os auxílios necessários ficam limitadas a operações diurnas e em condições visuais.

152

Page 153: Sgso2010

Estratégias

Segregação da exposição – São tomadas providências para isolar os efeitos do risco ou se introduzem barreiras de proteção (redundância) contra os riscos.

As operações em um aeródromo circundado por geografia complexa ficam limitadas a aeronaves com capacidades específicas de navegação.Não se autoriza a operação, no espaço RVSM (Reduced Vertical Separation Minima), de aeronaves que não estejam especificamente certificadas para tal.

153

QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO

Page 154: Sgso2010

AVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMOAVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMO

Equipamento, procedimentos, organização etc.

Analisar as consequências e as possibilidades que ocorram

Analisar a seriedade das consequências que se estimam que podem ocorrer

O risco consequente é aceitável e está dentro do critério de segurança da organização?

.

Identificaçãodos perigos

Análise do riscoProbabilidade

Análisedo riscoSeveridade

Avaliação do risco e da tolerabilidade

Controle/mitigação do risco

NÃOAgir para reduzir o

risco a um nível aceitável.

SIMAceita-se o risco.

154

Page 155: Sgso2010

MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS

Recordando as três principais defesas (proteções - barreiras) em aviação:

Tecnologia;Treinamento;Regulamentos;

TecnologiaTreinamentoRegulamentos

155

Page 156: Sgso2010

MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS

Como parte da mitigação do risco, devemos determinar se:

Existem defesas (proteções - barreiras) para se proteger de tal(is) risco(s)?As defesas funcionam como foram projetadas?As defesas são compatíveis com as condições atuais de trabalho? O pessoal envolvido está consciente sobre os riscos e sobre as respectivas defesas disponíveis?São necessárias outras medidas adicionais para a mitigação dos riscos ?

156

Page 157: Sgso2010

MITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMOMITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMO

Retroalimentação (Garantia da segurança)

Considera todos os riscos?

É efetivo?É apropriado?É necessária uma

mitigação adicional ou diferente?

A mitigação gera riscos adicionais ?

RR RR RR RR

Cada consequência

Cada riscoCada risco

RegulamentosTreinamento

Tecnologia

Região intolerável

Região tolerável

Regição aceitável

157

Page 158: Sgso2010

PARA RECORDARPARA RECORDAR

Não existe segurança absoluta – Em aviação é impossível eliminar todos os riscos. Os riscos podem ser minimizados a um nível tão baixo quanto racionalmente praticável (“ALARP”).A mitigação do risco é um equilíbrio entre:

o tempo (rapidez);os custos;a dificuldade em tomar medidas para reduzir ou eliminar os riscos (ou seja, gerenciá-los).

Um eficiente Gerenciamento do Risco busca maximizar os benefícios da aceitação do risco (uma redução de tempo e custo) enquanto minimiza o próprio risco.A importância de comunicar os motivos das decisões do gerenciamento de risco para obter a aceitação dos envolvidos.

158

Page 159: Sgso2010

PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO RESUMORESUMO

Definir o índice do risco e sua tolerabilidade

Definir o nível de severidade

Definir o nível da probabilidade

O nível do risco é aceitável?

O risco pode ser eliminado?

O risco pode ser mitigado?

O risco residual (caso exista) pode ser aceito?

Agir e continuar a operação

Um problema de segurança é detectado

Identificar perigos e suas consequências e avaliar os riscos

NÃONÃO

NÃONÃO Cancelar aoperação

SIMAgir e

continuar a operação

SIMAgir e

continuar a operação

SIM

SIM

Retroalimentação e registro da identificação e avaliação dos perigos

e/ou mitigação do(s) risco(s)

159

Page 160: Sgso2010

EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS

Cenário:Derrame de combustível no pátio de estacionamento, com aproximadamente 25 m x 5 m, produzido por uma aeronave A 310 que se encontrava pronta para reboque e taxiamento para decolagem (“push back”).

Informe pela pessoa responsável da área:Depois do reboque do A 310 o vazamento foi contido e a área “descontaminada”.

160

Page 161: Sgso2010

EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS

Probabilidade do risco

Severidade do risco

Índice do risco

Tolerância aorisco

161

Page 162: Sgso2010

EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS

Cenário:A ausência de pessoal das empresas aéreas acompanhando o acesso às escadas de embarque foi observada em três ocasiões e em voos de diferentes companhias. A presença desse pessoal é necessária para orientar os passageiros ao embarcar ou desembarcar.

Informe da pessoa responsável pela área: Esta ausência é um perigo para os

passageiros, já que os mesmos devem subir na aeronave de forma ordenada e tendo uma pessoa da empresa para orientá-los.

162

Page 163: Sgso2010

EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS

Probabilidade do risco

Severidade do risco

Índice do risco

Tolerância aorisco

163

Page 164: Sgso2010

PERIGOSPERIGOS E RISCOS E RISCOS FECHANDO O CIRCUITO FECHANDO O CIRCUITO

Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da habilidade de desempenhar uma determinada função.

Consequência – Resultado potencial de um perigo.

Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expressado em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição previsível.

Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;Um piloto não controlar a aeronave durante o pouso ou decolagem é uma das consequências do perigo;A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave expresso em termos de probabilidade e severidade é o risco.

164

Page 165: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Índice/tolerabilidade ao risco2. Tabela do critério de Gerenciamento do Risco.3. Mitigação do Risco: evitar, reduzir, segregar.

165

Page 166: Sgso2010

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

CenárioUm B-747, fazendo um voo diário que partia de Cingapura para Los Angeles, com escala em Taipei, sofreu um acidente durante a corrida de decolagem no Aeroporto Internacional Chiang Kai-shek (Taipei) às 23:18 (hora local). A decolagem foi autorizada para pista 05L (05 da esquerda).A pista 05R (direita) estava interditada para obras.O avião tentou decolar da pista da direita (05R).

166

Page 167: Sgso2010

… CenárioDurante a decolagem, a aeronave colidiu

com uma barreira de concreto, escavadeiras e outros equipamentos que estavam na pista 05R.A aeronave se partiu, pegou fogo e,

enquanto se arrastava sobre a pista, colidiu com outros objetos da obra que estava sendo realizada na pista 05R.

167

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 168: Sgso2010

… Cenário

A investigação posterior ao acidente confirmou que a tripulação de vôo havia erroneamente tentado decolar na pista 05R (2.750 x 45 m), em vez da pista autorizada 05L (3.660 x 60 m). O NOTAM indicava que no momento do

acidente a pista 05R estava interditada para obras e que haviam equipamentos de construção naquela pista.

168

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 169: Sgso2010

169

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 170: Sgso2010

170

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 171: Sgso2010

171

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 172: Sgso2010

172

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 173: Sgso2010

Tarefa solicitada:Leia o texto do relato do acidente do Boeing 747 no Aeroporto Internacional de Taipei;Enumere o tipo de operação ou atividade;Identifique os perigos genéricos;Identifique os componentes específicos dos perigos;Identifique as consequências dos perigos e avalie os riscos. Avalie as medidas atuais para reduzir o risco e o índice de risco correspondente;Propor ações posteriores para reduzir cada risco e indicar o índice de risco resultante;Complete o quadro a seguir (Quadro 04).

173

EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI

Page 174: Sgso2010

QUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E QUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E MITIGAÇÃO DOS RISCOSMITIGAÇÃO DOS RISCOS

Defesas atuais para controlar o risco e

índice de risco

Ações posteriores para reduzir o risco e índice

do risco resultante

Perigogenérico

Tipo de operação

ou atividadeNº

1

2

3

4

5

Consequências relacionadas com

o perigo

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Componentes específicos do

perigo

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

174

Page 175: Sgso2010

Módulo Nº 6 Regulação do SGSO

CURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTOCURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTODA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)

Page 176: Sgso2010

CUMPRIMENTO DOS SARP CUMPRIMENTO DOS SARP DA OACI PELO BRASIL DA OACI PELO BRASIL

Dois conjuntos de requisitos1. Brasil2. Provedores de serviços regulados pela ANAC

Três requisitos distintos1. Programa Brasileiro para a segurança

operacional da Aviação Civil (PSO-BR) Nível aceitável de segurança operacional (NASO)

2. Sistemas de gerenciamento da segurança operacional (SGSO) para os provedores de serviços Nível Aceitável de Desempenho da Segurança

Operacional (NADSO)3. Responsabilidade do Brasil e dos provedores

de serviços pelo gerenciamento 176

Page 177: Sgso2010

CUMPRIMENTO DOS SARP CUMPRIMENTO DOS SARP DA OACI PELO BRASILDA OACI PELO BRASIL

Os Estados devem estabelecer um Programa de Segurança Operacional, para alcançar um Nível Aceitável de Segurança Operacional (NASO) na aviação civil.

O Programa de Segurança Operacional do Estado é um conjunto integrado de regulamentos e atividades criado para melhorar a segurança operacional no Estado.

O Brasil elaborou o Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR).

177

Page 178: Sgso2010

O O QUEQUE É O PSO-BR? É O PSO-BR?

178

É o documento que orienta a elaboração dos Programas de Segurança Operacional Específicos – PSOE da Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC e do Comando da Aeronáutica – COMAER, alinhados com os compromissos pelo País em Acordos Internacionais.

PSO-BR + PSOE-ANAC + PSOE-COMAER = Programa de segurança operacional do Brasil

Page 179: Sgso2010

179179

ANAC

PSO - BR

PSOE-ANAC

SGSO

Anexos 1, 6, 8 e 14

OPS/PEL

AIR

AGA

SIASARSSO

COMAER

PSOE-COMAER

SGSO

Anexos 1 & 11 Anexo 13

ANS/PEL

AIG

CENIPADECEA

COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?

ASOCEA

Page 180: Sgso2010

COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?

PSO-BR – Documento de alto nível, assinado pelas duas autoridades brasileiras, em 08 de janeiro de 2009 (Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009):

Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica

PSOE-ANAC (*) e PSOE-COMAER (**) – parte integrante do PSO-BR, que apresentam os requisitos de segurança operacional para si, como órgão regulador, e para que seus entes regulados elaborem seus SGSO:

ANAC – Provedores de Serviços da Aviação Civil COMAER – Provedores de Serviços de Navegação Aérea

(*) PSOE-ANAC aprovado em 11 de maio de 2009(**) PSOE-COMAER aprovado em 8 de junho de 2010

180

Page 181: Sgso2010

CONTEÚDO DO PSO-BR CONTEÚDO DO PSO-BR

181

Conjunto de diretrizes consolidadas para a segurança operacional da aviação civil para o Estado brasileiro.

Política a ser adotada na organização e na supervisão da segurança operacional pela ANAC e pelo COMAER, baseada em sistemas de gerenciamento da segurança operacional (SGSO).

Resultado do trabalho de interação entre a ANAC e o COMAER.

Page 182: Sgso2010

CONTEÚDO DO PSO-BR CONTEÚDO DO PSO-BR

182

Estabelece que os PSOE (ANAC e COMAER) devem definir como os provedores de serviços da aviação civil, regulados por cada um, devem elaborar seus respectivos SGSO.

Disciplina o uso de mecanismos que permitam o relato voluntário no âmbito dos SGSO dos provedores de serviços.

Estabelece a importância da formação e da capacitação dos quadros funcionais da ANAC e do COMAER para o gerenciamento da segurança operacional da aviação civil.

Page 183: Sgso2010

O QUE É O PSOE-ANAC?O QUE É O PSOE-ANAC?

183

Requisitos para a ANAC, como órgão regulador, e para os Provedores de Serviços regulados nas áreas de sua competência legal:

Anexos 1, 6, 8 e 14 da Convenção de Aviação Civil Internacional. (Art. 3º do PSO-BR)

Diretrizes e requisitos da ANAC para orientar a implantação e desenvolvimento do SGSO por parte de seus entes regulados

Page 184: Sgso2010

PROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVILPROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVIL

184

1. Organizações de treinamento certificadas, que estão expostas a riscos de segurança operacional enquanto prestam seus serviços

2. Operadores de aeronaves3. Organizações de manutenção certificadas4. Organizações responsáveis

pelo projeto e/ou fabricação de aeronaves

5. Aeródromos certificados6. Outros PSAC com requisito

em regulamento próprio da ANAC

Page 185: Sgso2010

RESPONSÁVEL PELO PSOE-ANACRESPONSÁVEL PELO PSOE-ANAC

185

O Diretor-Presidente é o responsável perante a Presidência da República pelas atividades da ANAC, incluindo a:

Responsabilidade final pela implantação, desenvolvimento, acompanhamento e atualização do PSOE-ANAC.

Administração dos recursos humanos e financeiros, de forma a garantir que sejam suficientes para a adequada execução do Programa.

Page 186: Sgso2010

RESPONSABILIDADES PSOE-ANACRESPONSABILIDADES PSOE-ANAC

186

O Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional (GRSO) pela ANAC é responsabilidade de suas Superintendências: Aeronavegabilidade (SAR) Infraestrutura Aeroportuária (SIA) Segurança Operacional (SSO)

O GRSO recebe suporte da GGAP e da SPI.

Page 187: Sgso2010

CONTEÚDO DO PSOE-ANACCONTEÚDO DO PSOE-ANAC

187

1. Finalidade e escopo2. Das responsabilidades da supervisão da segurança

operacional da aviação civil brasileira operacional3. Dos objetivos e das diretrizes da ANAC para a

segurança operacional da aviação civil brasileira4. Do gerenciamento do risco à segurança operacional

pela ANAC5. Da garantia da segurança operacional pela ANAC6. Da promoção da segurança operacional da aviação

civil pela ANAC7. Da comunicação entre os entes regulados e a

Agência

Page 188: Sgso2010

OBJETIVOS DO PSOE-ANACOBJETIVOS DO PSOE-ANAC

188

Orientar a ação da Agência em sua missão de garantir a segurança operacional da aviação civil no país, em relação à:

atuação de seus servidores elaboração, implantação e desenvolvimento dos SGSO de

seus entes regulados alcançar Níveis Aceitáveis de Segurança Operacional

(NASO) para a Aviação Civil Brasileira

Page 189: Sgso2010

O QUE É O NASO/ANAC O QUE É O NASO/ANAC

Nível aceitável de segurança operacional (NASO) a ser alcançado na aviação civil estabelecido pela ANAC.NASO atual: redução em 50% até 2015, do valor do indicador registrado no ano de 2007, definido pelo número de acidentes(*) ponderados pela exposição ao risco da aviação civil.

(*) taxa anual de acidentes aeronáuticos envolvendo mortes de passageiros em operações regulares, por 100.000 (cem mil) decolagens, considerando aeronaves de asa fixa com massa máxima de decolagem certificada igual ou superior a 2.250 (dois mil duzentos e cinqüenta) quilogramas, excluindo atos de interferência ilícita

189

Page 190: Sgso2010

NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NASO)(NASO)

O NASO atual é inicial, portanto representa uma meta de alto nível relacionado ao gerenciamento da segurança operacional da aviação civil brasileira

A ANAC deve estabelecer novos NASO, à medida que consolidar sua “biblioteca de dados de segurança operacional” e implementar os requisitos para o sistema de gerenciamento do risco à segurança operacional previsto no PSOE-ANAC

190

Page 191: Sgso2010

NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NASO)(NASO)

191

Ao estabelecer o(s) NASO a ANAC deve considerar:

O nível de risco de segurança operacional subjacenteA tolerabilidade do risco de segurança operacionalO custo benefício da melhora da segurança operacional do sistema como um todo, associada à medida propostaAs expectativas da sociedade a cerca do sistema de aviação civil

Page 192: Sgso2010

PREMISSAS BÁSICAS DE UM NASOPREMISSAS BÁSICAS DE UM NASO

1. Objetivos de alto nível de gerenciamento da segurança operacional do PSO-BR/PSOE-ANAC/PSOE-COMAER

Mensuração da segurança operacional do Brasil

2. Desempenho de segurança operacional que o Brasil deve alcançar com a implementação de seu PSO-BR

Mensuração do desempenho da segurança operacional

3. Uma referência indireta para medir o desempenho da segurança operacional dos provedores de serviços, entre eles os regulados pela Resolução n°106 da ANAC

192

Page 193: Sgso2010

A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:

Mensuração (quantificação) da segurança operacional do Brasil, relacionada a:

Resultados de eventos de alto nível ou de consequências elevadas, como:

Índices de acidentesÍndices de incidentes graves

Funções de vigilância de alto nível do Brasil, como:

Desenvolvimento/ausência de legislação básica de aviaçãoDesenvolvimento/ausência de regulamentos operativosNível de cumprimento dos regulamentos

193

Page 194: Sgso2010

A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:

Mensuração (quantificação) do desempenho da segurança operacional, relacionada a:

Resultados de eventos de nível inferior e de consequências leves, como:

quantidade de eventos FOD por operações em rampaquantidade de ocorrência de veículos circulando em pista de táxi por movimento de aeronaves do aeroporto

Mensuração do desempenho atual do PSO-BR/PSOE-ANAC ou dos SGSO (além das taxas de acidente e cumprimento dos regulamentos).

194

Page 195: Sgso2010

A DIFERENÇA FUNDAMENTAL A DIFERENÇA FUNDAMENTAL

Mensuração da segurança operacional Não é um processo contínuoÉ uma verificação pontualDeve ser realizado em intervalos pré-estabelecidos

Mensuração do desempenho da segurança operacional

É um processo contínuo Deve monitorar e medir de forma contínua as atividades selecionadas por uma organização durante a prestação de serviços

195

Page 196: Sgso2010

NASO DO PSO-BR/PSOE-ANACNASO DO PSO-BR/PSOE-ANAC

Considerações legais

O estabelecimento de NASO no PSO-BR não substitui os requisitos legais, normativos ou outros requisitos já estabelecidos. Pelo contrário devem servir de apoio ao cumprimento dos mesmos.

O estabelecimento de NASO no PSO-BR/PSOE-ANAC não afeta as obrigações do Brasil e não nos exime de cumprirmos as SARPs da OACI, de acordo com os termos da Convenção.

196

Page 197: Sgso2010

A PONTE ENTRE A ANAC E A PONTE ENTRE A ANAC E OS PROVEDORES DE SERVIÇOOS PROVEDORES DE SERVIÇO

197

Autoridade de Aviação

Civil

Provedoresde serviços

PSO-BRPSO-BRPSOE-ANACPSOE-ANAC

SGSOSGSO

Page 198: Sgso2010

O QUE É UM SGSO?O QUE É UM SGSO?

O SGSO é um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos organizados de maneira a apoiar as decisões que devem ser tomadas por um PSAC com relação ao risco relativo às suas atividades diárias.

O SGSO inclui a estrutura organizacional, as responsabilidades, os procedimentos, os processos e as medidas necessárias à implementação das diretrizes para o gerenciamento da segurança operacional do provedor de serviço.

198

Page 199: Sgso2010

SGSO – REQUISITO DO PSOE-ANACSGSO – REQUISITO DO PSOE-ANAC

São objetivos estratégicos da ANAC, na busca de alcançar um elevado nível de segurança operacional para a aviação civil brasileira, exigir dos provedores de serviço regulados pela Agência (entre eles os entes que atendem à Resolução N°106 da ANAC), a implantação, desenvolvimento, manutenção e melhoria contínua de um SGSO que, no mínimo, atenda aos requisitos estabelecidos para os SGSO dos provedores de serviços (PSAC).

199

Page 200: Sgso2010

1. Estabelecer uma política de segurança operacional e seus objetivos estratégicos;

2. Definir uma estrutura organizacional e os responsáveis pela segurança operacional em suas atividades;

3. Estabelecer metas e indicadores de desempenho para melhorar continuamente o nível global de segurança operacional;

4. Identificar os perigos e gerenciar os riscos à segurança operacional em suas atividades;

...200

REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC (Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)

Page 201: Sgso2010

5. Garantir a aplicação das ações corretivas necessárias a manter um nível aceitável de desempenho da segurança operacional;

6. Prever a supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança operacional alcançado;

7. Promover o treinamento e a divulgação do SGSO para assegurar que os recursos humanos necessários estejam aptos a realizar suas atividades;

8. Conter a documentação e registros dos processos voltados para a segurança operacional, incluindo mecanismos para o seu controle e atualização;

9. Definir um Plano de Resposta à Emergências e sua coordenação.

201

REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC (Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)

Page 202: Sgso2010

RESPONSABILIDADES NO SGSORESPONSABILIDADES NO SGSO

O sistema de gerenciamento da segurança operacional de um P-PSAC deve definir claramente as linhas de responsabilidade sobre a segurança operacional da organização, incluindo a responsabilidade direta da segurança operacional por parte da alta direção.

[Responsabilidade (Accountability) – Obrigação de prestar contas por suas próprias ações]

202

Page 203: Sgso2010

SGSO - ATIVIDADESSGSO - ATIVIDADES

Pequenos Provedores de serviços da aviação civil (P-PSAC).

Os P-PSAC são responsáveis pelo estabelecimento do SGSO para suas atividades

ANACA ANAC, como autoridade de aviação civil, é responsável por aceitar e supervisionar o SGSO dos P-PSAC.

203

Page 204: Sgso2010

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC

Expressa os objetivos de segurança operacional dos provedores de serviços de aviação civil

Fornece uma referência mensurável para medir o desempenho de segurança operacional do SGSO de um PSAC.

204

Page 205: Sgso2010

A ANAC, como autoridade de vigilância operacional, vai acordar separadamente com cada PSAC o nível aceitável de desempenho de segurança operacional (NADSO) para o SGSO

O desempenho da segurança operacional acordado deve levar em consideração a complexidade do contexto operacional de cada detentor de certificado

205

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC

Page 206: Sgso2010

O desempenho da segurança operacional de SGSO representa exclusivamente a medição de seu desempenhoO desempenho de segurança operacional do SGSO de um PSAC se expressa em termos práticos por duas medidas ou métricas

Indicadores de desempenho de segurança operacional (IDSO)

Metas de desempenho de segurança operacional (MDSO)

Devem ser materializados mediante várias ferramentas e meios

Requisitos de segurança operacional (ReqSO)

206

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC

Page 207: Sgso2010

Indicadores de desempenho de segurança (IDSO)Objetivos táticos, mensuráveis, de curto prazo que reflitam o desempenho de segurança operacional de um SGSO. Incluem a medição do desempenho de segurança operacional exclusivamente. Se expressa em termos numéricos.

Metas de desempenho de segurança (MDSO)Objetivos táticos, mensuráveis de longo prazo que reflitam o desempenho de segurança operacional de um SGSO. Incluem exclusivamente a mensuração do desempenho de segurança operacional.Se expressa em termos numéricos

207

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC

Page 208: Sgso2010

Requisitos de segurança operacionalOs requisitos de segurança operacional são as ferramentas e os meios que o PSAC deve utilizar para alcançar os indicadores de desempenho de segurança e as metas de desempenho de segurança operacional estabelecidos no seu SGSO.

Devem incluir melhorias nos procedimentos operacionais, tecnologias, sistemas e programas.Podem ser acrescentadas medidas de confiabilidade, disponibilidade ou precisão.

208

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC

Page 209: Sgso2010

209

INDICADORES E METAS DE DESEMPENHO DE INDICADORES E METAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇAOPERACIONAL (IDSO E MDSO)SEGURANÇAOPERACIONAL (IDSO E MDSO)

Valores de IDSO1. [Taxa/quantidade] Acidentes

fatais de empresa aérea por [quantidade] de operações

2. [Taxa/quantidade] Eventos de excursão de pista por [quantidade] de operações

3. [Taxa/quantidade] Eventos de colisão em terra por [quantidade] de operações

4. [Quantidade] de inspeções dos operadores concluídas por [período calendário]

Valores de MDSO1. [Redução/máximo] acidentes

fatais de empresa aérea por [quantidade] de operações

2. [Redução/máximo] eventos de excursões de pista por [quantidade] de operações

3. [Redução/máximo] eventos de colisão em terra por [quantidade] de operações

4. [Quantidade mínima] de inspeções concluídas por [período calendário]

Page 210: Sgso2010

Considerações legais

O estabelecimento de indicadores de desempenho de segurança operacional para os SGSO não exime os provedores de serviços e outros envolvidos de cumprir com os regulamentos nacionais pertinentes, desenvolvidos a partir dos SARP.

210

NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC

Page 211: Sgso2010

Requisitos de Segurança

Operacional

1. Treinamento para os condutores / instalação de sinalização específica. 2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia.

Metas de desempenho da segurança

1. Manter não mais de 20 ocorrências de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações.

2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações.

3. ...

Indicadores de

desempenho de segurança

1. 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações.

2. 15 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações.

3. ...

Provedores de serviços

Devem cumprir com todos os regulamentos nacionais, desenvolvidos a partir das normas internacionais aplicáveis.

211

DESEMPENHO DE SEGURANÇA DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL DO SGSO DOS PSACOPERACIONAL DO SGSO DOS PSAC

Page 212: Sgso2010

212

A PONTE, DE NOVOA PONTE, DE NOVO

SGSOSGSOPSO-BRPSO-BRPSOE-ANACPSOE-ANAC

NASONASO NADSONADSO

Prescritivo

Desempenho

Page 213: Sgso2010

RELAÇÃO ENTRE PSOE-ANAC E SGSORELAÇÃO ENTRE PSOE-ANAC E SGSO

Proteção Produção

Programa de segurança

operacional do Estado (PSO-BR)

Objetivo :Estabelecer nível aceitável de segurança operacional (NASO) para a aviação

Detentor de certificado

213

Sistema de gerenciamento

da segurança do detentor de certificado

(SGSO)

Entrega do serviço pelo detentor de certificado

Objetivo :Política e objetivos;Gerenciamentodo risco à segurança operacional.

Objetivo:Apoiar as metas de produção e a satisfação do cliente

Garantia da segurançaPromoção da segurança

AceitaçãoSupervisãocumprimento

Supervisão baseadaem desempenho

Page 214: Sgso2010

PSOE-ANAC E SGSOPSOE-ANAC E SGSO (PARA RECORDAR)(PARA RECORDAR)

214

Gerenciamento da segurança

RequisitosANAC

Desempenho

PrescriçãoPrescrição

Implantaçãorealista

Page 215: Sgso2010

PSOE-ANAC E SGSOPSOE-ANAC E SGSOIMPLANTAÇÃO REALISTAIMPLANTAÇÃO REALISTA

ContextoDesempenho

Regulamentos como controles de riscos de segurança operacional

Quadro regulatório dinâmico: Identificação de prioridades

de riscos de segurança operacional baseada em dadosDesempenho efetivo da Desempenho efetivo da

segurançasegurança

ContextoPrescrição

Page 216: Sgso2010

PSOE-ANAC EM RESUMOPSOE-ANAC EM RESUMO

Requisitos de Segurança

Operacional

1. Gestão do espaço aéreo – Procedimentos de aproximações para pouso constante (CDA) – Cartas de procedimentos desenhadas para aproximações estabilizadas.

2. Instalação de ASDE/X em 5 aeroportos internacionais do [Estado].

Metas de desempenho de segurança

1. Para 2010, reduzir as ocorrências de CFIT a 0.04 ocorrências por 100.000 operações de aeronaves de grande porte de transporte público dentro do espaço aéreo do [Estado].

2. Para 2011, reduzir as incursões em pista a 0.6 por 10.000 operações em 5 aeroportos internacionais do [Estado] .

Indicadores de

desempenho de segurança

1. 0,08 ocorrências de CFIT por 100.000 operações de aeronaves de grande porte de transporte público dentro do espaço aéreo do [Estado].

2. 1,2 incursões em pista por 10.000 operações em 5 aeroportos internacionais do [Estado] – aeronaves de grande porte de passageiros e de cargas, aeronaves de pequeno porte de transporte público, helicópteros de grande porte de transporte público e aviação geral.

ANAC Cumprir com todas as normas nacionais, elaboradas a partir dos compromissos internacionais aplicáveis.

216

Page 217: Sgso2010

Requisitos de Segurança

Operacional

1. Treinamento para os condutores / instalação de sinalização específica. 2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia.

Metas de desempenho da segurança

1. Manter não mais de 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações.

2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações.

3. ...

Indicadores de

desempenho de segurança

1. 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações.

2. 15 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações.

3. ...

PSAC Devem cumprir com todos os regulamentos nacionais desenvolvidos a partir das normas internacionais aplicáveis.

SGSO EM RESUMOSGSO EM RESUMO

217

Page 218: Sgso2010

218

NASO Inicial

(Mensuração da Segurança Operacional) Quantificação de eventos de alto nível ou de consequências elevadas

Quantificação das funções de vigilância de alto nível do Brasil

Garantia da Segurança Operacional

Vigilância da Segurança Operacional

Coleta, análise e troca de dados de Segurança Operacional

Direcionamento da vigilância da segurança operacional baseado na análise de dados

NASO Maduro(Mensuração do Desempenho de Segurança Operacional)

Quantificação de eventos de alto nível ou de consequências elevadasQuantificação das funções de vigilância de alto nível do BrasilQuantificação de eventos de nível inferior ou de consequências leves

TRANSIÇÃO DO NASO INICIAL PARA O MADUROTRANSIÇÃO DO NASO INICIAL PARA O MADURO

Page 219: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Programa de Segurança Operacional Brasileiro PSO-BR

2. SGSO3. Nível aceitável de segurança operacional (NASO)4. Desempenho da segurança operacional do SGSO5. Responsabilidade de gerenciamento6. Prescrição vs. desempenho

219

Page 220: Sgso2010

Módulo Nº 7 Introdução ao SGSO

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 221: Sgso2010

REQUISITOS DA ANACREQUISITOS DA ANAC

O cumprimento de todos os regulamentos e normas da ANAC, e não somente daqueles especificamente relacionados com o SGSO, é um componente importante do SGSO.

Muitos desses regulamentos e normas incluem especificações operativas que formarão parte do SGSO.

221

Page 222: Sgso2010

SGSO – INTRODUÇÃO DE CONCEITOSSGSO – INTRODUÇÃO DE CONCEITOS

Uma caixa de ferramentasO SGSO deve incluir a maioria das atividades de um PSAC;O SGSO deve começar na alta direção do PSAC e a segurança operacional deve ser considerada em todos os níveis da organização;O SGSO tem como meta a melhora contínua do nível global da segurança operacional;Todos os usuários do sistema de aviação têm um papel a ser cumprido no SGSO.

222

Page 223: Sgso2010

IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA DE AVIAÇÃODE AVIAÇÃO

Profissionais da aviação Proprietários de aeronaves e operadores aéreosFabricantesAutoridades reguladoras da aviação (ANAC e COMAER) Associações comerciais da aviaçãoProvedores regionais de serviços de ATSAssociações profissionais e federaçõesOrganizações internacionais de aviação Órgão de investigação de acidentes/incidentes graves (CENIPA)Público usuário

223

Page 224: Sgso2010

IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA DE AVIAÇÃODE AVIAÇÃO

Por que é importante identificar os usuários do sistema de aviação?

Para garantir que as propostas e o conhecimento dos usuários envolvidos com as decisões do risco à segurança operacional sejam consideradas antes da tomada de decisão.

Usuários do Sistema de Aviação

224

Page 225: Sgso2010

CARACTERÍSTICAS DO SGSOCARACTERÍSTICAS DO SGSO

Sistemático – As atividades de gerenciamento da segurança operacional estão de acordo com um plano predeterminado e se aplicam de maneira consistente através de toda a organização.Pró-ativo – Uma abordagem que enfatiza a identificação dos perigos e o controle ou mitigação dos riscos, antes que possam ocorrer eventos que afetem a segurança operacional.Explícito – Todas as atividades de gerenciamento da segurança operacional estão documentadas e disponíveis.

225

Page 226: Sgso2010

15

S

H L L

E

226

Page 227: Sgso2010

PRIMEIRO FUNDAMENTO:PRIMEIRO FUNDAMENTO: DESCRIÇÃO DO SISTEMA DESCRIÇÃO DO SISTEMA

Descrição do sistema

A maioria dos perigos à segurança operacional são gerados pelas interações operacionais entre os diferentes componentes do sistema.

Portanto, é essencial descrever o sistema por meio de seus componentes como uma das primeiras atividades de planejamento do SGSO.

227

Page 228: Sgso2010

DESCRIÇÃO DO SISTEMA DESCRIÇÃO DO SISTEMA

1. As interações com outros sistemas de transporte aéreo.

2. As funções do sistema.3. As considerações sobre os Fatores Humanos

requeridos para a operação do sistema.4. Os componentes “hardware” do sistema.5. Os componentes “software” do sistema.6. Os procedimentos que definem as orientações

para a operação e o uso do sistema.7. O ambiente operacional.8. Os produtos e serviços contratados ou adquiridos.

228

Page 229: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: ANÁLISE DO FALTANTE (GAP ANALYSIS)ANÁLISE DO FALTANTE (GAP ANALYSIS)

Uma análise das estruturas de segurança operacional que existem dentro da organização.

As estruturas necessárias para iniciar um SGSO já podem existir na organização.

Várias atividades do SGSO podem estar estabelecidas e funcionando.

O desenvolvimento do SGSO deveria ser construído considerando as estruturas organizacionais existentes.

229

Page 230: Sgso2010

SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: ANÁLISE DO FALTANTE ANÁLISE DO FALTANTE

Conduzir a análise do faltante em relação aos componentes e elementos do SGSO (Apresentados no Módulo 8).

Uma vez realizada e documentada, a análise do faltante passa a fazer parte da base de planejamento de implantação do SGSO, a ser entregue à ANAC.

230

Page 231: Sgso2010

TERCEIRO FUNDAMENTO - SGSO E SGQTERCEIRO FUNDAMENTO - SGSO E SGQ

O SGSO difere do SGQ essencialmente quanto ao foco:

O SGSO deve se concentrar na segurança operacional, nos aspectos humanos e organizacionais de um PSAC.(A satisfação da segurança)O SGQ se concentra no(s) produto(s) ou serviços de uma organização.(A satisfação do cliente)

231

Page 232: Sgso2010

SGSO E SGQ - ALCANÇANDO UM EQUILÍBRIOSGSO E SGQ - ALCANÇANDO UM EQUILÍBRIO

Os princípios do SGQ são importantes para o SGSO. O SGSO deveria incluir tanto as políticas e diretrizes de segurança operacional quanto as de qualidade. O alcance das políticas de qualidade, no que se refere ao SGSO, deveria ser o apoio que a qualidade pode dar ao gerenciamento da segurança operacional.

232

Page 233: Sgso2010

A QUALIDADE ASSOCIADA E COMO SUPORTE A QUALIDADE ASSOCIADA E COMO SUPORTE PARA A SEGURANÇA OPERACIONALPARA A SEGURANÇA OPERACIONAL

O componente “gerenciamento do risco à segurança operacional” de um SGSO – baseado em princípios de gerenciamento de riscos à segurança – tem por objetivo desenvolver e implantar processos organizacionais e procedimentos para identificar os perigos e controlar/mitigar os riscos à segurança operacional decorrentes em uma operação da aviação.O componente “garantia da segurança operacional” de um SGSO – baseado em princípios de qualidade – provê uma abordagem estruturada para controlar que esses processos e procedimentos de identificação de perigos e controle/mitigação dos riscos de forma que funcionem como previsto e, quando não eficazes, sejam revisados e melhorados.

233

Page 234: Sgso2010

INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS

Existe uma tendência na aviação civil de integrar os diferentes sistemas de gestão:

Sistema de gestão de qualidade (SGQ).Sistema de gestão ambiental (SGA).Sistema da segurança e saúde ocupacional (OHSAS). Sistema de gerenciamento da segurança operacional (SGSO).Sistema de gestão da segurança da aviação (Security) em aeródromos.

234

Page 235: Sgso2010

BENEFÍCIOS DA INTEGRAÇÃO DOS SISTEMASBENEFÍCIOS DA INTEGRAÇÃO DOS SISTEMAS

Reduz a duplicação de atividades e, portanto, os custos.

Reduz os riscos e aumenta os benefícios.

Equilibra os conflitos potenciais de objetivos.

Elimina os conflitos potenciais de responsabilidade e interrelações.

Dilui o sistema de poder.

235

Page 236: Sgso2010

CONSIDERAÇÕES SOBRE A INTEGRAÇÃO DE CONSIDERAÇÕES SOBRE A INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS SISTEMAS

Existem diferentes maneiras de integrar um sistema de gerenciamento da segurança operacional na operação de um PSAC.A ANAC incentiva que as organizações relacionadas com a aviação integrem seus sistemas de qualidade, segurança operacional, saúde ocupacional, segurança do trabalho e proteção do meio ambiente.Esta integração, porém, até o momento, não está entre os requisitos harmonizados de gerenciamento da segurança operacional da ANAC e nem tampouco deste curso de capacitação em particular.

236

Page 237: Sgso2010

ESCLARECIMENTO DOS CONCEITOSESCLARECIMENTO DOS CONCEITOS

Supervisão da segurança operacional – É a atividade da ANAC com relação ao SGSO de seus entes regulados (PSAC). No caso dos P-PSAC esta supervisão é feita pela GGAP.Garantia da segurança – É a atividade dos PSAC em relação ao monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional em suas operações.Auditoria de segurança – É a atividade que a ANAC desenvolve em relação ao PSOE-ANAC e os PSAC em relação aos seus SGSO.

237

Page 238: Sgso2010

SGSO – NADA DE NOVO?SGSO – NADA DE NOVO?

Reunindo as declarações de sempre: Na aviação, a segurança vem primeiro lugarA segurança é responsabilidade de todosSe não quebrou, por que consertá-lo?Se acredita que a segurança é cara, espere um acidente.70% dos acidentes são devidos a erros humanos.

O SGSO O SGSO estáestá orientado para destruir orientado para destruir todas estas todas estas percepçõespercepções errôneas errôneas

238

Page 239: Sgso2010

RESUMINDORESUMINDO

Sistema – Um conjunto organizado de processos e procedimentos.Gerenciamento – Alocação de recursos.Segurança Operacional – Um estado no qual o risco de prejuízo às pessoas ou danos à propriedade é reduzido a, ou mantido abaixo de, um nível aceitável por meio de um processo contínuo de identificação dos perigos e gerenciamento dos riscos.SGSO – Um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos SGSO – Um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos

organizados de maneira a apoiar as decisões que devem ser organizados de maneira a apoiar as decisões que devem ser tomadas por uma empresa com relação ao risco relativo às tomadas por uma empresa com relação ao risco relativo às

suas atividades diárias. (SM-ICG)suas atividades diárias. (SM-ICG)239

Page 240: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Características principais do SGSO.

2. A importância da descrição do sistema.

3. A importância da análise do faltante.

4. A relação entre SGSO e SGQ.

240

Page 241: Sgso2010

Módulo Nº 8 Planejamento do SGSO

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 242: Sgso2010

OS COMPONENTES DO SGSOOS COMPONENTES DO SGSO

Política e os objetivos da segurança operacional

Gerenciamento do risco à segurança operacional

Garantia da segurança operacional

Promoção da segurança operacional

242

Page 243: Sgso2010

OS ELEMENTOS DO SGSOOS ELEMENTOS DO SGSO

Garantia da segurança operacional3.1 – Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional

3.2 – Gestão da mudança

3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional

4.1 – Treinamento e qualificação

4.2 – Comunicação acerca da segurança operacional

243

Page 244: Sgso2010

1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção

• O P-PSAC deve definir sua política de segurança operacional da organização que deve:

1) Estar de acordo com os regulamento aplicáveis e normas e métodos internacionais;

2) Ser assinada pelo executivo responsável pelo P-PSAC;

3) Refletir o compromisso do P-PSAC em relação à segurança operacional;

4) Incluir uma declaração clara sobre a disponibilidade dos recursos necessários para colocar em prática a política de segurança operacional; (...)

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

244

Page 245: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção (...) A política de segurança operacional da organização deve:

5) Ser comunicada, com respaldo explícito, por toda a organização.

6) Incluir os procedimentos de divulgação de informações de segurança operacional;

7) Indicar claramente que tipos de comportamentos operacionais são inaceitáveis;

8) Incluir as condições em que ações disciplinares não seriam aplicáveis; (...)

245

Page 246: Sgso2010

1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção(…) A política de segurança operacional da organização deve:

9) Ser revisada periodicamente para garantir que continue sendo relevante e apropriada para a organização;

10) Assegurar que seja colocada em prática as ações corretivas necessárias para manter o desempenho de segurança operacional acordado;

11) Fornecer o controle contínuo e a avaliação periódica do desempenho de segurança operacional;

12) Ter como objetivo a melhora contínua do desempenho do SGSO em sua totalidade; e

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

246

Page 247: Sgso2010

1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção(…) A política de segurança operacional da organização deve:

13)Incluir uma declaração sobre os objetivos de segurança operacional e as normas de desempenho da segurança operacional, em relação a:

Indicadores de desempenho da segurança;Metas de desempenho de segurança; Requisitos de segurança;

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

247

Page 248: Sgso2010

1.2 – Responsabilidade e compromisso da direção O P-PSAC deve identificar:

O Executivo Responsável que, independentemente de outras funções, terá a responsabilidade final (accountability), em nome da organização, sobre a implantação e manutenção do SGSO. As responsabilidades de todos os membros da direção, independentemente de outras funções, bem como dos funcionários, em relação ao desempenho da segurança operacional do SGSO.

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

248

Page 249: Sgso2010

1.2 – Responsabilidade e compromisso da direção O executivo responsável deve ser:

Pessoa única e identificável; Gerente geral (CEO) ou o Presidente da Junta dos Diretores;Um sócio;O proprietário;

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

249

Page 250: Sgso2010

1.2 – Responsabilidade e compromisso da direção O executivo responsável deve ter:

Autoridade total sobre as questões de recursos humanosAutoridade em questões financeiras significativasResponsabilidade direta na condução dos

assuntos da organizaçãoAutoridade final sobre as operações certificadasAutoridade final sobre todos assuntos da segurança

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

250

Page 251: Sgso2010

1.2 – Responsabilidade e compromisso da direção

As responsabilidades, a obrigação de prestar contas e os poderes devem:

Estar documentados;Ser comunicados através da organização;Incluir uma definição dos níveis de gestão com autoridade para tomar decisões com respeito a tolerabilidade aos riscos à segurança operacional.

251

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

Page 252: Sgso2010

1.2 – Responsabilidade e compromisso da direção

A descrição das funções de cada gerente superior (chefe de departamento ou responsável por uma unidade funcional) deve incluir, no nível apropriado, além das responsabilidades específicas da operação do departamento/unidade funcional:

As responsabilidades de segurança operacional; eAs responsabilidades com respeito a operação do SGSO.

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

252

Page 253: Sgso2010

1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.3 – Designação da pessoa chave da segurança

operacional

• O P-PSAC deve definir o responsável pela segurança operacional para ser o ponto focal para a implantação e a manutenção de um sistema eficaz de gerenciamento da segurança operacional.

253

Page 254: Sgso2010

1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.3 – Designação da pessoa chave da segurança

operacional

Funções corporativas do setor responsável pela

segurança operacional Assessora a alta direção em assuntos de segurança.Dar assistência aos gerentes funcionais. Supervisionar os sistemas de identificação de perigos.

254

Page 255: Sgso2010

1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.3 – Designação da pessoa chave da segurança

operacionalFunções do responsável pela segurança operacional:

Administrar o plano de implantação do SGSO em nome do executivo responsável;Viabilizar a identificação dos perigos, bem como a análise e o gerenciamento dos riscos;Monitorar para que as ações corretivas sejam executadas;Prover relatórios periódicos sobre o desempenho da segurança; Manter a documentação da segurança operacional; Planejar e organizar o treinamento de segurança operacional para os recursos humanosProver assessoramento independente sobre assuntos da segurança operacional

255

Page 256: Sgso2010

1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.3 – Designação da pessoa chave da segurança operacionalFunções do responsável pela segurança operacional:

Monitorar: o desempenho da segurança com referência à política e objetivos da segurança operacional; a eficácia do plano de implantação do SGSO e a eficácia da supervisão da segurança das operações sub-contratadas;

Supervisionar a segurança dentro da área funcional;Resolver os perigos identificados;Avaliar o impacto das mudanças operacionais na segurança;Implantar os planos de ação corretivas;Garantir que as ações corretivas sejam executadas no tempo e na forma;Garantir a eficácia das recomendações prévias da segurança;Promover a participação na segurança.

256

Page 257: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.3 – Designação da pessoa chave da segurança

operacionalO responsável pela segurança – Critério de seleção

Experiência em gestão operacional e possuir antecedentes técnicos para compreender os sistemas que são necessários para operação;Habilidades em relações interpessoais;Habilidades analíticas e de solução de problemas;Habilidades em gestão de projeto;Habilidades em comunicação oral e escrita;

257

Page 258: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

258

1.4 – Coordenação do planejamento de resposta à emergência

O P-PSAC deve garantir a coordenação de um plano de resposta à emergência que forneça a transição ordenada e eficiente das operações normais para as de emergência e o retorno às operações normais, a partir dos planos de respostas à emergência das organizações que devem se interconectar durante a prestação de seus serviços.

Page 259: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.4 – Coordenação do planejamento de resposta à emergência

A resposta à emergência deve estabelecer por escrito o que deveria ser feito depois de um acidente e quem é responsável por cada ação.

Plano de emergência aeroportuáriaPlanos de contingência (ATS)Planos de resposta à emergência (Operadores aéreos)

A coordenação dos diferentes planos deveriam estar descritas no manual do SGSO.

259

Page 260: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.5 – Documentação do SGSOO P-PSAC deve desenvolver e manter a documentação do SGSO a fim de descrever:

A política e os objetivos de segurança operacional;Os processos e os procedimentos do SGSO; As responsabilidades, as obrigações de prestação de contas (accountability) e as autoridades para os processos e os procedimentos; E os resultados do SGSO;

260

Page 261: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.5 – Documentação do SGSOComo parte da documentação do SGSO, o P-PSAC:1) Deve desenvolver um plano de implantação do SGSO, aprovado pela direção da organização que define o alinhamento da organização na gestão da segurança, a fim de alcançar os objetivos de segurança da organização.2) Deve desenvolver e manter um manual de gerenciamento da segurança operacional (MGSO) para comunicar sua abordagem em relação à segurança operacional em toda a organização.

261

Page 262: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.5.1 – Plano de implantação do SGSO (PI-SGSO)Desenvolvido por um grupo de planejamento, que:

Tem uma base apropriada de experiência;Se reúne regularmente com a alta direção;Recebe os recursos necessários (incluindo tempo para as reuniões).

Uma estratégia realista para o plano de implantação do SGSO que atende às necessidades de segurança operacional da organização.Uma definição da abordagem que a organização adotará para o gerenciamento da segurança operacional.

262

Page 263: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.5.1 – Plano de implementação do SGSO

A alta direção aprova o plano.

O cronograma típico para a implantação terá de um até quatro anos.

Ver Módulo 10 – Implantação do SSP e do SGSO em fases

263

Page 264: Sgso2010

1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.5.1 – Plano de implantação do SGSO1) Política da segurança operacional2) Planejamento da segurança, objetivos e metas3) Descrição do sistema4) Análise do faltante5) Componentes do SGSO6) Papéis e responsabilidades da segurança operacional7) Política de relatórios de segurança operacional8) Meios para o envolvimento dos empregados9) Treinamento de segurança operacional10) Comunicação da segurança operacional11) Revisão pela direção (do desempenho da segurança)

264

Page 265: Sgso2010

1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1.5.2 – Documentação – MGSO

• Instrumento chave para comunicar a abordagem de organização, em matéria da segurança, a toda organização.

• Documenta todos os aspectos do SGSO, incluindo a política de segurança, os objetivos, os procedimentos e responsabilidades individuais em relação à segurança operacional.

265

Page 266: Sgso2010

1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA 1- POLÍTICA E OBJETIVOS DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

1. Alcance do sistema de gerenciamento da segurança.

2. A política e objetivos da segurança.

3. Responsabilidades da segurança.

4. Pessoal chave da segurança.5. Procedimentos de controle da

documentação.6. Planejamento de resposta à

emergência.7. Descrição dos procedimentos

para identificar perigos;

8. Descrição dos procedimentos de avaliação e mitigação dos riscos ;

9. Garantia da segurança operacional.

10. Monitoramento do desempenho da segurança.

11. Auditoria de segurança.12. Gestão da mudança.13. Promoção da segurança.14. Atividades contratadas.

266

1.6 – DocumentaçãoConteúdo do MGSO

Page 267: Sgso2010

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

O gerenciamento da segurança operacional eficaz é uma responsabilidade funcional de todos os níveis de gestão e de supervisão da organização (Sistemático).

O princípio deve estar refletido na estrutura da organização (Explícito).

267

Page 268: Sgso2010

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

A organização deve definir, documentar e comunicar as linhas individuais de responsabilidade e autoridade em relação ao gerenciamento da segurança nas operações (Explícito).

Os meios para administrar a segurança dentro da organização incluem a identificação do perigo, o gerenciamento do risco, a garantia da segurança e a promoção da segurança operacional (Pró-ativo).

268

Page 269: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Os quatro componentes de um SGSO.2. Os elementos de um SGSO.3. A importância de documentar as responsabilidades

de segurança.4. O setor responsável pela segurança operacional5. O planejamento de implantação do SGSO.6. O MGSO

269

Page 270: Sgso2010

CONTEÚDOCONTEÚDO

Os componentes do SGSOOs elementos do SGSOPolítica e os objetivos da segurançaPerguntas e respostasPontos chave• Exercício 05 – Operação no Aeroporto Internacional

de Cuzco (Ver Nota de estudo N° 5)

270

Page 271: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

Atividade de grupo

Deve ser designado um facilitador entre os participantes, que conduzirá as discussões.

Deve ser efetuado um resumo das discussões nos flipcharts ou powerpoint e um membro do grupo informará aos demais participantes os resultados obtidos pelo grupo.

271

Page 272: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

Aeroporto Velazco AsteteElevação 10.656 pés

+ 15.000 ft

+ 15.000 ft

+ 15.000 ft

+ 15.000 ft

+ 15.000 ftAvaliação dos perigos da operação e controle e/ou mitigação dos riscos

272

Page 273: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

Cabeceira 28

Aeroporto Velazco AsteteElevação 10.656 pés

273

Page 274: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

+ 16.000 ft

Cidade de Cuzco

Cabeceira 28

Cabeceira 10

Aeroporto Velazco Astete

274

Page 275: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

Cabeceira 28

Cabeceira 10 + 16.000 ft

275

Page 276: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

Cabeceira 10

Cabeceira 28

+ 16.000 ft

Aeroporto Velazco Astete

Cidade de Cuzco

276

Page 277: Sgso2010

CARACTERÍSTICAS DO AEROPORTO E SUA CARACTERÍSTICAS DO AEROPORTO E SUA OPERAÇÃOOPERAÇÃO

Operação em VMC e somente diurnas;

Pouso unicamente na pista 28;

Decolagem unicamente na pista 10.

277

Page 278: Sgso2010

CARACTERÍSTICAS DO AEROPORTO E SUA CARACTERÍSTICAS DO AEROPORTO E SUA OPERAÇÃOOPERAÇÃO

Em caso de uma situação de fogo em um motor ou de apagamento de um motor ou de uma situação de emergência, o retorno ao aeroporto é mandatório, exceto se o peso da aeronave e seu desempenho permita cumprir com a trajetória prevista, liberando-a dos obstáculos em sua trajetória de decolagem e saída.

Vento catabático a partir das 16:00 horas, aproximada-mente, que obriga decolar com vento de cauda.

Não dispõe de sistema de aproximação ILS.

É utilizado o VOR para uma descida por instrumentos (URCOS) e este não está no aeródromo.

278

Page 279: Sgso2010

CARACTERÍSTICAS DO AEROPORTO E SUA CARACTERÍSTICAS DO AEROPORTO E SUA OPERAÇÃOOPERAÇÃO

279

Page 280: Sgso2010

QUAL O PROBLEMA DA SEGURANÇA?QUAL O PROBLEMA DA SEGURANÇA?

Aspectos a serem consideradosInfraestrutura do aeródromo;

Auxílios à navegação;

Condições meteorológicas

Desempenho da aeronave;Procedimentos em vôo;Documentação;Treinamento:Pilotos e tripulantes de cabine;Despachantes de voo;Pessoal de segurança operacional;

280

Page 281: Sgso2010

OPERAÇÃO NO AEROPORTO OPERAÇÃO NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE CUZCOINTERNACIONAL DE CUZCO

Tarefa solicitada:Liste o tipo de operação ou atividade;Identifique os perigos genéricos;Identifique os componentes específicos dos perigos;Identifique as consequências dos perigos;Avalie as medidas existentes para reduzir o risco e o índice de risco correspondente;Proponha medidas adicionais para reduzir cada risco e indique o índice de risco resultante;Estabeleça a responsabilidade individual para implantar a mitigação do risco;Complete o registro a seguir(Quadro 05).

281

Page 282: Sgso2010

QUADRO 05: REGISTRO DE QUADRO 05: REGISTRO DE CONTROLE/MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE/MITIGAÇÃO DO RISCO

Defesas existentes para controlar o risco

e índice de risco

Ações adicionais para reduzir o risco

e índice de risco resultante

Perigo genérico

Tipo de operação

ou atividadeNº

1

2

3

4

5

Consequências relacionadas com o perigo

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Componentes específicos do

perigo

Pessoa responsável

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

282

Page 283: Sgso2010

Módulo Nº 9Operação do SGSO

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 284: Sgso2010

2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À 2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

2.1 – Processos de identificação de perigos (Módulo 4)

O P-PSAC desenvolverá e manterá um método formal para coletar, registrar, atuar e gerar retroalimentação acerca dos perigos nas operações baseado em uma combinação dos seguintes métodos de aquisição de dados:

284

Page 285: Sgso2010

2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À 2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

2.1 – Identificação de perigosOs meios formais de aquisição de dados de segurança operacional incluirão os seguintes sistemas de reporte:

Sistema de relatos mandatórios

Sistema de relatos voluntários

Sistema de relatos confidenciais

Ninguém conhece melhor o desempenho real do sistema que o pessoal operacional.

Os requisitos para os relatos devem estar de acordo com a legislação brasileira, em especial o disposto na Resolução n°106, capítulo 5, subitem 5.3.1 (a).

285

Page 286: Sgso2010

2 - GERENCIAMENTO DOS RISCOS DE 2 - GERENCIAMENTO DOS RISCOS DE SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

2.1 – Processos de identificação de perigos (Módulo 4) O processo de identificação de perigos incluirá os seguintes passos:

reporte de perigos, eventos ou preocupações de segurança operacional; aquisição e armazenamento de dados de segurança operacional; análise dos dados de segurança operacional; edistribuição da informação de segurança operacional obtida dos dados de segurança operacional.

286

Page 287: Sgso2010

2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À 2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

2.1 – Processos de identificação de perigos

Sistemas de relatosPor quê as pessoas estão pouco dispostas a relatar?

Represálias;

Autoincriminação;

Vergonha.

287

Page 288: Sgso2010

PROTEÇÃO DA FONTE DE INFORMAÇÃO DE PROTEÇÃO DA FONTE DE INFORMAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

A informação de segurança não deve ser utilizada para propósitos diferentes daqueles para os quais foi obtida.

O P-PSAC deve estabelecer os procedimentos adotados para proteger a fonte de informação de segurança operacional, contendo:

Introdução e definiçõesPrincípios geraisPrincípios da proteçãoPrincípios de exceção Responsabilidades pela guarda da informaçãoProteção da informação dos registros

288

Page 289: Sgso2010

2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À 2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

2.1 – Processos de identificação de perigos

Qualidades típicas de um sistema de relato confidencial de sucesso:

Relatórios fáceis de completar;Não há ações disciplinares como resultado dos relatos;Relatórios são confidenciais;A retroalimentação é rápida, acessível e informativa.

289

Page 290: Sgso2010

2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À 2 - GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL

2.1 – Processos de identificação de perigos

Quatro passos a seguir:

1. Incentivar o pessoal a elaborar relatos de perigos, reportar eventos e problemas de segurança operacional.

2. Coletar e armazenar as informações como dados.

3. Analisar os relatos e identificar as ações a serem adotadas.

4. Disponibilizar e distribuir a informação resultante da análise.

290

Page 291: Sgso2010

2 - GESTÃO DO RISCO À SEGURANÇA 2 - GESTÃO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

O PSAC deve desenvolver e manter um processo formal que assegure:

Análise - em termos de probabilidade e severidade de ocorrência.Avaliação - em termos de tolerância.Controle - em termos de mitigação dos riscos a um nível aceitável de segurança operacional.

Região tolerável

Região aceitável

ALARP

291

2.2 – Processos de avaliação e mitigação de riscos (Módulo 5)

Page 292: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

O PSAC deve desenvolver e manter os meios para: verificar o desempenho da segurança operacional da organização em comparação com as políticas e objetivos de segurança operacionalvalidar a eficácia dos controles de riscos à segurança operacional implantados na organização.

Requisitos de segurança

1. Treinamento para condutores / instalação de sinalização específica

2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia.

3. ...

Metas de desempenho da segurança

1. Manter não mais de 20 veículos autorizados nas taxiways por 10.000 operações.

2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos FOD na plataforma por 10.000 operações.

3. ...

Indicadores de desempenho da segurança

1. 20 veículos não autorizados nas taxiways por 10.000 operações.

2. 15 eventos FOD na plataforma por 10.000 operações.

3. ...

Provedor de

serviços

Cumprir com todos os regulamentos nacionais e normas internacionais aplicáveis.

292

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional

Page 293: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional

O sistema de supervisão e medição de desempenho da segurança operacional de um PSAC incluirá:

Reportes de segurança operacional;Auditoria independentes de segurança operacional;Pesquisas de segurança operacional;Revisões de segurança operacional;Estudos de segurança operacional; eInvestigações internas de segurança, que incluam eventos que não requeiram ser reportados à ANAC.…

293

Page 294: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

294

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional

As auditorias de segurança operacional devem ser utilizadas para assegurar que a estrutura do SGSO está sólida em termos de:

Pessoal - nível adequado à atividade; Procedimentos e instruções - cumprimento;Competência e treinamento - nível satisfatório para:

operar o equipamento e as facilidades; e manter o nível de desempenho dentro dos padrões estabelecidos

Page 295: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional

As pesquisas de segurança operacional analisam elementos particulares ou processos de uma operação específica.

Áreas com problemas ou gargalos em operações diárias.Percepções e opiniões do pessoal operacional.Áreas em conflito ou confusão.

295

Page 296: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacionalAs pesquisas de segurança operacional podem incluir a utilização de:

Listas de verificação;Questionários;Entrevistas confidenciais informais;

O PSAC deve identificar qual o tipo de material a ser utilizado nas pesquisas e como serão tratados os dados obtidos;

296

Page 297: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional

• Dado que a informação das pesquisas é subjetiva, é necessária uma verificação antes de pôr em marcha a ação corretiva.

• As pesquisas são consideradas uma fonte “barata” de informação significativa sobre a segurança operacional.

297

Page 298: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.1 – Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional

As investigações internas de segurança operacional incluem os eventos que não precisam ser investigados ou de acordo com a legislação brasileira. Tais como:

Turbulência em voo (operações de voo).

Congestionamento das frequências (ATC).

Falha de material (manutenção).

Operações de veículos na rampa (aeródromo).

298

Page 299: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.2 – Gestão da mudança

O PSAC deve desenvolver e manter um processo formal de gestão da mudança que :

Identifique qualquer mudança prevista ou realizada dentro da organização que possa afetar a eficácia dos processos e serviços; Descreva os ajustes necessários para assegurar o desempenho da segurança operacional antes de implantar as mudanças; e Elimine ou modifique os controles do risco à segurança operacional que já não sejam necessários ou efetivos devido às mudanças produzidas no ambiente operacional.

299

Page 300: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.2 – Gestão da mudança

As organizações da aviação estão em permanente mudança, tais como crescimento, expansão, introdução de novos equipamentos e/ou procedimentos.As mudanças podem:

Introduzir novos perigos.Ter impacto nas estratégias de mitigação do risco.Ter impacto na eficácia da mitigação do risco.

300

Page 301: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.2 – Gestão da mudança

Mudanças externasMudanças dos requisitos da regulação;Segurança aeroportuária (Security);Reorganização do controle de tráfego aéreo;…

Mudanças internasMudanças de administração ou de estrutura;Equipamento novo ;Novos procedimentos…

301

Page 302: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.3 – Melhoria contínua do SGSO

A melhoria contínua tem por objetivo:

Desenvolver e manter um processo formal para identificar as causas do baixo desempenho padrão do SGSO. Corrigir as situações abaixo do padrão, identificadas por meio de atividades de garantia da segurança operacional;

O P-PSAC deverá estabelecer e manter um processo formal que garanta a melhoria contínua do SGSO da organização.

302

Page 303: Sgso2010

3 - GARANTIA DA SEGURANÇA 3 - GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL

3.3 – Melhoria contínua do SGSO

Os procedimentos definidos no MGSO para a melhoria contínua das operações de voo devem incluir:

uma avaliação preventiva das instalações, equipamento, documentação e procedimentos através de pesquisas e auditorias;uma avaliação preventiva do desempenho individual do pessoal do detentor de certificado para verificar o cumprimento das responsabilidades de segurança;uma avaliação reativa para verificar a eficácia dos sistemas de controle e mitigação dos riscos, incluindo, por exemplo: investigações de acidentes, incidentes e eventos significativos

303

Page 304: Sgso2010

GESTÃO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONAL (GRSO) E GESTÃO DO RISCO À SEGURANÇA OPERACIONAL (GRSO) E GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL (GSO) – RESUMO GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL (GSO) – RESUMO

Descrição do sistema/ Análise das

carências

SRM

Identificação dos perigos

Avaliação dos riscos à segurança

Mitigação do risco

Risco

Operação do sistema

SA

Monitoramento e desempenho da

segurança

Melhora contínua

Ação corretiva

Gestão da

mudança

Descrição e contexto

Informação específica

Análise

Avaliação

Resolução do problema

PROJETO OPERAÇÃO

304

Page 305: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.1 – Treinamento e QualificaçãoO P-PSAC deve desenvolver e manter um programa de treinamento de segurança operacional que assegure que o pessoal esteja adequadamente qualificado e seja competente para desempenhar as funções atribuídas segundo o SGSO.

O alcance da qualificação de segurança operacional será apropriado à participação da pessoa no SGSO da organização.

305

Page 306: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

306

4.1 – Treinamento e qualificação

O gestor de segurança operacional do P-PSAC deve revisar a descrição da função de todos os colaboradores e identificar as posições que tenham responsabilidades em relação à segurança operacional.

Page 307: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.1 – Treinamento e qualificação

Pessoal operativo

Gerentes e supervisores

Diretores

Executivo responsável

Garantir que o pessoal esteja treinado e capacitado para realizar as tarefas do SGSO.

De acordo com a participação do indivíduo do SGSO.

307

Page 308: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.1 - Treinamento e qualificação: Um enfoque progressivo

1) Política de segurança operacional da organização

2) Fundamentos e perspectiva geral do SGSO

3) O processo de segurança

4) Identificação do perigo e gerenciamento do risco

5) Gestão da mudança

6) Normas de segurança operacional e regulamentos nacionais

7) Garantia da segurança

308

Page 309: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

309

4.1 – Treinamento e qualificação

O Considerando que é essencial que o pessoal de direção da organização compreenda o SGSO, o PSAC detentor de certificado proverá capacitação a este pessoal no seguinte:

princípios do SGSO;

suas obrigações e responsabilidades; e

aspectos legais pertinentes (exemplo: as respectivas responsabilidades perante a lei)

Page 310: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

310

4.1 – Treinamento e qualificação

O currículo de treinamento inicial de segurança operacional para todo o pessoal do detentor de certificado cobrirá, pelo menos, o seguinte:

princípios básicos de gerenciamento da segurança operacional;filosofia, políticas e normas de segurança operacional da organização (incluindo o enfoque da organização com respeito às medidas disciplinares e aos problemas de segurança operacional, a natureza integral do gerenciamento da segurança operacional, a tomada de decisões sobre gestão de riscos, a cultura de segurança operacional, etc.);a importância da observação da política de segurança operacional e os procedimentos que compõem o SGSO;

Page 311: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.1 – Treinamento e qualificação... cobrirá, pelo menos, o seguinte:

a organização, funções e responsabilidades do pessoal em relação à segurança operacional;antecedentes da segurança operacional da organização, incluindo as debilidades sistemáticas; metas e objetivos de segurança operacional da organização; processos de identificação de perigos;processos de avaliação e mitigação de riscos;garantia da segurança operacional;plano de resposta a emergências; e promoção da segurança operacional e difusão da informação.

311

Page 312: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

312

4.1 – Treinamento e qualificação

Além do currículo de treinamento inicial, o P-PSAC deve prover instrução ao pessoal de operações nos seguintes temas:

procedimentos para notificação de acidentes e incidentes;perigos específicos enfrentados pelo pessoal de operações;procedimentos para notificação de perigos;perigos para a segurança operacional por mudança das estações e procedimentos operacionais (operações de inverno etc.); eprocedimentos de emergências.

Page 313: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.1 – Treinamento e qualificação

Executivo responsável – Uma menção especial Conscientização sobre:

Políticas e objetivos da segurança operacionalResponsabilidades e funções do SGSOGerenciamento do risco à segurança operacional Garantia da segurança operacional

Duração: duas horas (máximo meio dia)

313

Page 314: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.2 – Comunicação acerca da segurança operacional O P-PSAC deve desenvolver e manter meios formais para a difusão e comunicação de segurança operacional, de forma que possa:

assegurar que todo pessoal esteja informado do SGSO;transmitir informação crítica sobre segurança operacional; assegurar o desenvolvimento e manutenção de uma cultura positiva de segurança operacional na organização;explicar porque são tomadas ações específicas de segurança operacional; explicar porque são introduzidos ou modificados os procedimentos de segurança operacional; etransmitir informação genérica de segurança operacional.

...

314

Page 315: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.2 – Comunicação acerca da segurança operacional

... operacional, de forma que possa:

explicar porque são tomadas ações específicas de segurança operacional; explicar porque são introduzidos ou modificados os procedimentos de segurança operacional; etransmitir informação genérica de segurança operacional.

315

Page 316: Sgso2010

4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL4 - PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL

4.2 – Comunicação acerca da segurança operacional

Os meios formais de comunicação de segurança operacional podem incluir:

Boletins operacionais;

Circulares de notícias;

Publicações oficiais;

Páginas da web;

A difusão de informação acerca da segurança operacional é um pilar essencial para o desenvolvimento e a manutenção de um SGSO.

316

Page 317: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Os ingredientes chave para um sistema de relato de sucesso.

2. A importância de uma gestão de mudanças formal.

3. Treinamento em segurança operacional – o que, por que e quanto.

4. Comunicação de segurança operacional.

317

Page 318: Sgso2010

Módulo Nº 10Implantação do SGSO em fases

Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamentoda Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)

Page 319: Sgso2010

POR QUE UMA IMPLANTAÇÃO EM FASES?POR QUE UMA IMPLANTAÇÃO EM FASES?

Para proporcionar uma série de etapas que sejam administráveis durante a implantação do SGSO.Para administrar com eficácia a carga de trabalho associada à implantação do SGSO.Para evitar o exercício de apenas “marcar quadradinhos”. Propõe-se a implantação em quatro fases.Cada fase envolve a introdução de componentes específicos do SGSO.

319

Page 320: Sgso2010

FASE 1 – PLANEJAMENTO FASE 1 – PLANEJAMENTO

Fornece:Declaração da política de segurança operacional do PSACProposta inicial de como serão atendidos os requisitos do SGSO e integrados nas atividades da organização.Análise do faltanteUm quadro de responsabilidades para a implantação do SGSO.

320

Page 321: Sgso2010

FASE 1 – PLANEJAMENTOFASE 1 – PLANEJAMENTO

Elementos 1.1 e 1.2

(Módulo 8)

Elemento 1.3 (Módulo 8)

Elemento 1.5 (Módulo 8)

Elemento 1.5 (Módulo 8)

1. Identifica o executivo responsável e as responsabilidades dos gerentes

2. Identifica quais as pessoas (ou grupo de planejamento), dentro da organização, são responsáveis por implantar o SGSO.

3. Descreve o sistema (operador de serviços aéreos, provedor de serviços ATC, organização de manutenção aprovada, operador de aeródromo certificado).

4. Conduz a “análise do faltante” nos sistemas existentes da organização em relação aos requisitos nacionais e internacionais relativos ao SGSO.

321

Page 322: Sgso2010

FASE 1 – PLANEJAMENTOFASE 1 – PLANEJAMENTO

Elemento 1.5 (Módulo 8)

Elemento 1.4 (Módulo 8)

Elemento 1.5 (Módulo 8)

Elemento 4.2 (Módulo 9)

5. Desenvolve o planejamento de implantação do SGSO (como a organização implantará o SGSO), considerando os requisitos nacionais e os internacionais, quando aplicáveis, a descrição do sistema e os resultados da “análise do faltante”.

6. Coordena o plano de resposta à emergências com o planejamento das organizações que devem se relacionar durante a prestação de serviços.

7. Desenvolve a documentação relativa à política e aos objetivos de segurança operacional do PSAC

8. Desenvolve e estabelece os meios de comunicação de segurança.

322

Page 323: Sgso2010

FASE 2 – PROCESSOS REATIVOSFASE 2 – PROCESSOS REATIVOS

Elementos

2.1 e 2.2 (Módulo 9)

1. Coloca em prática aqueles elementos do planejamento de implantação do SGSO relativos ao componente de gerenciamento de risco à segurança operacional – processos reativos.

Elemento 4.1 (Módulo 9)

2. Treinamento relativo aos processos reativos: Os componentes do planejamento de implantação do SGSO O componente de gerenciamento do risco à segurança

operacional

Elemento 1.5 (Módulo 8)

3. Documentação relativa aos processos reativos: Os componentes do planejamento de implantação do SGSO O componente gerenciamento de risco à segurança

operacional.

323

Page 324: Sgso2010

FASE 3 - FASE 3 - PROCESSOS PREVENTIVOS E PREDITIVOSPROCESSOS PREVENTIVOS E PREDITIVOS

Elementos 2.1 e 2.2

(Módulo 9)

1. Pôr em prática aqueles elementos do planejamento de implantação do SGSO que se referem ao componente de gerenciamento do risco à segurança operacional – processos preventivos e preditivos.

Elemento 4.1 (Módulo 9)

2. Treinamento relativo aos processos preventivos e preditivos.

Elemento 1.5 (Módulo 8)

3. Documentação relativa aos processos preventivos e preditivos.

324

Page 325: Sgso2010

FASE 4 – GARANTIA DA SEGURANÇAFASE 4 – GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL OPERACIONAL

Elemento 1.1 (Módulo 8)

Elementos3.1, 3.2 e 3.3 (Módulo 9)

Elemento 4.1 (Módulo 9)

Elemento 1.5 (Módulo 8)

1. Desenvolvimento de indicadores de desempenho e metas para a segurança operacional

2. Iniciar a mensuração e supervisão do desempenho de segurança operacional, incluindo a gestão da mudança e a melhora contínua do SGSO.

3.Treinamento relativo à garantia da segurança.

4.Documentação relativa à garantia da segurança.

325

Page 326: Sgso2010

IMPLANTAÇÃO DO SGSO EM FASES - IMPLANTAÇÃO DO SGSO EM FASES - RESUMORESUMO

FASE I

Planejamento do SGSO

Elementos:1.1; 1.2; 1.3 e 1.5 ; [e 1.4]

Tempo

Desenvolvimento da documentação – Elemento 1.5

Desenvolvimento e estabelecimento de meios de comunicação de segurança– Elemento 4.2

Desenvolvimento e realização de treinamentos Elemento 4.1

326

Page 327: Sgso2010

A PONTEA PONTE

ANAC e COMAER

SGSO dos PSAC

PSO-BR SGSO

327

Page 328: Sgso2010

PLANO DE IMPLANTAÇÃO DO PSOE-ANAC EM APOIO À PLANO DE IMPLANTAÇÃO DO PSOE-ANAC EM APOIO À IMPLANTAÇÃO DOS SGSO DOS DETENTORES DE CERTIFICADOIMPLANTAÇÃO DOS SGSO DOS DETENTORES DE CERTIFICADO

Page 329: Sgso2010

APOIO À IMPLANTAÇÃO DOS SGSO DOS PSAC DETENTORES DE CERTIFICADO

O SGSO dos PSAC não pode funcionar de forma eficaz num ambiente de ausência de regulamentos ou baseado exclusivamente no desempenho

Neste tipo de ambiente, os detentores de certificado poderiam unicamente executar e demonstrar, e as autoridades do Estado estabelecer, os aspectos superficiais de um SGSO.

Da mesma maneira neste ambiente, os PSAC não poderiam operar, ou as autoridades do Estado não poderiam avaliar, o desempenho eficaz do SGSO.

Page 330: Sgso2010

A operação eficaz de um SGSO de um PSAC somente pode progredir dentro de um ambiente como o proporcionado pela autoridade de aviação civil, como é o caso do PSOE-ANAC.

O PSOE-ANAC deve ser um facilitador fundamental para a implantação de um SGSO eficaz por parte dos PSAC

PASSOS INICIAIS DO PSOE-ANAC EM APOIO À PASSOS INICIAIS DO PSOE-ANAC EM APOIO À IMPLANTAÇÃO DOS SGSO DOS PSACIMPLANTAÇÃO DOS SGSO DOS PSAC

Page 331: Sgso2010

UMA VISÃO DE FUTURO – INTEGRAÇÃO

PSO-BR /PSOE-ANAC + SGSO dos PSAC = Sistema integrado de gerenciamento da segurança operacional

Proteção Produção

PSO-BR/PSOE-ANAC

SGSO do detentor de certificado

Processos de produção da organização

Objetivo:Estabelece nível aceitável de segurançapara a aviação

Objetivo:Gerenciamentoe controle dos riscos de segurançaoperacional

Objetivo:Alcançaras metascomerciais ea satisfaçãodo cliente

AceitaçãoSupervisão

Supervisão baseada em desempenho

Garantia da segurançaPromoção da segurança

Estado (A

NA

C +

CO

MA

ER)

Detentor de

certificado

Page 332: Sgso2010

PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE

1. Transformar tarefas complexas em uma série de fases manejáveis;

2. Evitar o exercício burocrático (marcar quadradinhos);

3. A alocação de elementos em uma fase em particular pode variar em função de cada PSAC;

332

Page 333: Sgso2010

CONTEÚDOCONTEÚDO

Por que uma implantação em fases?As quatro fasesPontos chave

Exercício 06 – Colisão entre duas aeronaves no Aeroporto Internacional de Milano-Linate (Ver Nota de estudo N° 6)

333

Page 334: Sgso2010

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

Atividade de grupoDesignar um facilitador entre os participantes, que dirigirá as discussões.Efetuar um resumo das discussões nos Flip charts ou powerpoint e um membro do grupo apresentará os resultados obtidos.

334

Page 335: Sgso2010

Cenário

Um MD-87 girou no ponto de espera da pista 36R. Uma densa neblina havia atrasado a saída do vôo por mais de uma hora. Mesmo com a visibilidade melhorando, o RVR ainda era de 225 m.

Um Cessna Citation estacionado no pátio de aviação geral (West Apron) foi autorizado a taxiar pela pista de táxi R5 e reportar quando alcançasse o primeiro ponto de espera. O PIC confirmou corretamente a autorização, mas entrou na pista de táxi R6 (Romeo 6).

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

335

Page 336: Sgso2010

Cenário

O PIC do Cessna Citation solicitou autorização para proceder a partir da posição de espera de R5, apesar de estar de fato na posição de espera de R6.

O MD-87 foi autorizado a decolar.

O Cessna Citation cruzou a posição de espera da pista 36R/18L.

As duas aeronaves colidiram.

O MD-87 derrapou para fora da pista e se chocou com um edifício nas proximidades do terminal de passageiros.

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

336

Page 337: Sgso2010

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

337

Page 338: Sgso2010

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

338

Page 339: Sgso2010

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

339

Page 340: Sgso2010

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

340

Page 341: Sgso2010

A partir da análise da evidência disponível e da informação reunida, pode-se deduzir que a causa imediata do acidente foi uma incursão na pista em uso pelo Cessna Citation.

A conclusão óbvia é que os aspectos de desempenho humano relacionados com a tripulação do Cessna Citation – em condições de baixa visibilidade – devem ser contrabalançados com um cenário que permitiu a concorrência de eventos que levaram à colisão fatal.

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

341

Page 342: Sgso2010

Igualmente pode-se dizer que o sistema implantado no Aeroporto Internacional de Milano-Linate não estava preparado para mitigar problemas de comunicação, procedimentos inadequados, erros humanos e um projeto inadequado para o aeródromo.

Os padrões do aeródromo não cumpriam com as normas do Anexo 14 da OACI.

Não havia sido implantado um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO).

ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL ACIDENTE NO AEROPORTO INTERNACIONAL DE MILANO-LINATEDE MILANO-LINATE

342

Page 343: Sgso2010

ATIVIDADE DO GRUPOATIVIDADE DO GRUPO

Atividade de grupo – Tarefa Nº 1Liste o tipo de operação ou atividade;Identifique os perigos genéricos;Identifique os componentes específicos dos perigos;Identifique as consequências dos perigos;Avalie as medidas existentes para reduzir o risco e o índice de risco correspondente;Proponha ações adicionais para reduzir cada risco e indique o índice de risco resultante;Estabeleça a responsabilidade individual para implantar a mitigação do risco;Complete o registro a seguir (Quadro 06).

343

Page 344: Sgso2010

QUADRO 06 – REGISTRO DE QUADRO 06 – REGISTRO DE CONTROLE/MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE/MITIGAÇÃO DO RISCO

Defesas existentes para

controlar o risco e índice de risco

Ações adicionais para reduzir o risco e

índice de risco resultante

Perigo genérico

Tipo de operação

ou atividadeNº

1

2

3

4

5

Consequências relacionadas com o perigo

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Componentes específicos do

perigo

Pessoaresponsável

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

Índice do risco:Tolerabilidade ao risco:

344

Page 345: Sgso2010

ATIVIDADE DO GRUPO ATIVIDADE DO GRUPO

Atividade de grupo – Tarefa Nº 2A investigação do acidente identificou que não existia em funcionamento um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) na operação do Aeroporto Internacional de Milano-Linate. Portanto deve-se:

Desenvolver um planejamento de implantação do SGSO para o Aeroporto Internacional de Milano-Linate.Completar o gráfico seguinte (Quadro 07)

345

Page 346: Sgso2010

QUADRO 07 – PLANO DE IMPLANTAÇÃO DO SGSOQUADRO 07 – PLANO DE IMPLANTAÇÃO DO SGSO

Nº Componente/elemento Data: Data: Data: Data:

346

Page 347: Sgso2010

PLANTA DO AEROPORTO INTER. MILANO-LINATEPLANTA DO AEROPORTO INTER. MILANO-LINATE

347