Segurança do PacienteLuciano CíceroLuciano CíceroMBA em Gestão de Negócios em Saúde pela UNIFACEFFormado em Gestão pela Qualidade pelo Centro Universitário Barão de Mauá – Ribeirão PretoCapacitação em Segurança do Paciente pelo IHI (Institute for Healthcare Improvement ), E.U.A.Capacitação em Gerenciamento de Risco pelo Hospital São Camilo Avaliador interno da ONA, certificado pelo pela DNV, IQG e pela ONAAnalista da Qualidade do São Joaquim hospital e MaternidadeMembro de Comissão de Gerenciamento de Riscos do Hospital.

113 leitos

287 cooperados

497 colaboradores

11.523,14 m2, área construída

2003 2004 2008 - 2011

O São Joaquim em Números

Início da busca pela

certificação Certificação de nível 1

Realização de diagnóstico

para a certificação

2003 2004

Formação de Grupos de

Trabalho.

2008 - 2011

Certificação de nível 2

Busca pela certificação

de nível 3

De acordo com o relatório “ To err is human”, publicado

em 1999, pelo Institute Of Medicine (IOM):

• Estima-se que 98.000 pessoas morrem a

O cenário da insegurança

• Estima-se que 98.000 pessoas morrem a

cada ano devido a erros no processo assistencial;

• Mais pessoas morrem por erros na assistência àsaúde do que por acidentes por veículos

automotores, AIDS ou Neoplasia de Mama.

De acordo com o relatório “ To err is human”,

publicado em 1999, pelo Institute Of Medicine (IOM):

• O Centers of Disease Control and Prevention (CDC),

estima que por ano, 2 milhões de pacientesadquirem infecções relacionadas à assistência à

O cenário da insegurança

adquirem infecções relacionadas à assistência à

saúde.

• Eventos Adversos (Eas) são a oitava causa de

mortes.

• Os estudos mostram que mais da metade dos eventos adversos poderiam ser prevenidos.

Um caso para ilustrar

O mistério do quarto 311 (fato verídico)O mistério do quarto 311 (fato verídico)

“Durante alguns meses acreditou-se que o quarto 311, de um

hospital municipal da África do SulÁfrica do Sul, tinha uma maldição. Todas as sextas-

feiras de manhã, os enfermeiros descobriam um paciente morto

neste quarto da unidade de cuidados intensivos. Claro que os pacientes neste quarto da unidade de cuidados intensivos. Claro que os pacientes

tinham sido alvo de tratamentos de risco mas, no entanto, já não se

encontravam em perigo de morte.

A equipe médica, perplexa pensou que existisse alguma contaminação

bacteriológica no ar do quarto. Alertadas pelos familiares das vítimas, as

autoridades conduziram um inquérito. No entanto, os pacientes do 311

continuaram a morrer em um ritmo semanal e sempre às sextas-feiras.

Por fim, foi colocada uma câmera de vídeo no quarto.

Um caso para ilustrar

E o mistério resolveu-se: todas as sextas-feiras de manhã, pelas 6

horas, a funcionária da limpeza desligava o respirador artificial do

doente para ligar o aspirador de pó !!!”

Agência Nacionalde Vigilância SanitáriaFonte:

Qual a causa desses eventos?

A Gestão do Risco

Threats

Vulnerability

O risco é um valor estimado que leva em consideração a probabilidadede ocorrência de um dano e a gravidade de tal dano. Reason 2000

MateriaisFinanceirosImagemDanos a pessoas

Perigo Barreiras Consequências Recuperação

Potencial Probabilidade de ocorrência de um

evento

Medidas de prevenção do

risco

Erro / Quase Erro Análise Crítica

A Gestão do Risco

O FOCO DEVE SER SEMPRE

A PREVENÇÃO!!A PREVENÇÃO!!

Escores de RiscoEvidências na Gestão do Risco

Programas de Segurança

Escores de Risco

Os Escores de Risco são modelos multivariados

desenvolvidos e validados em estudos de coorte,

permitindo que marcadores sejam computados

conjuntamente, considerando o valor prognóstico

ponderado de cada um deles.

Há evidências de que os escores de risco possuem acuráciaprognóstica e reprodutibilidade superiorà impressão clínica de médicos experientes. E é fácil entender arazão: é praticamente impossível computar mentalmente todas asvariáveis prognósticas. Por esse motivo, os escores representam aforma mais adequada para estimativa de risco.

1. Queda

2. Lesão de Pele

3. Bronco Aspiração

Escores de Risco

Escores para garantia de segurança do paciente

4. Tromboembolismo Venoso

5. Eventos Cardíacos

6. Deteriorização Clínica

7. Pneumonia Associada a Ventilação

8. Risco de Infecção

Evidências na Gestão do Risco

Grupos Susceptíveis à RAM

- Extremos de idade1. Neonatos e crianças

2. Idosos

- Obesos1. Massa de tecido adiposo aumentada => altera a distribuição1. Massa de tecido adiposo aumentada => altera a distribuição

- Ajuste de doses1. Insuficiência renal

2. Insuficiência hepática

3. Hipersensibilidade

4. Polimedicação: interações medicamentosas

Medicamentos de Risco

Benzodiazepinicos:• Alprazolam• Clonazepam• Diazepam• Midazolam

Outros:• Succinilcolina (Quelicin)

Anticoagulantes:• Clopidogrel

• Enoxaparina

• Heparina

• Varfarina sódica

• Pentoxifilina

Antineoplásicos (todos) • Succinilcolina (Quelicin)

• Fenitoína

• Digoxina

• Cloreto de potássio

• Pancurônio (Pavulon)

• Sulfato de Magnésio

Antineoplásicos (todos)

Opiáceos: • Codeína+paracetamol

• Morfina

• Insulinas:• Insulina regular 100 ui / ml sc

• Insulina nph 100 ui / ml sc

Uso de Antibióticos

30% dos gastos com medicamentos nos hospitais é com antibióticos

30% a 40% dos pacientes internados em algum momento fazem uso de antibióticos30% a 40% dos pacientes internados em algum momento fazem uso de antibióticos

Mais de 50% das prescrições são inadequadas:

Via de administração

Dose

IndicaçãoEstudo detectou 40%

prescrição de antibiótico

para tratar infecções respiratórias virais

Terapia Medicamentosa

Instabilidade Clínica

70% dos pacientes mostram evidências dedeterioração respiratória 8 horas antes daPCR

A maioria das PCR intra hospitalares éA maioria das PCR intra hospitalares épotencialmente evitável e 100% recebetratamento inadequado.

66% dos pacientes mostram sinais esintomas anormais 6 horas antes da PCR eem apenas25% ocorre comunicação médica.

Instabilidade Clínica

1- Preocupação da equipe com o paciente (“não parece bem”)

2- Alteração súbita na freqüência cardíaca < 50 ou > 110 bpm;

3- Alteração súbita na pressão arterial sistólica < 90 mmHg;

4- Alteração subida na freqüência respiratória < 10 ou >24 por

minuto ou comprometimento de via aérea;

5- Alteração súbita na saturação de O2 < 90%

Sinais de Alerta

5- Alteração súbita na saturação de O2 < 90%

6- Alteração súbita do nível de consciência

7- Débito urinário < 0,5 ml/kg/hora

8- Desconforto respiratório

9 – Déficit neurológico agudo

10 – Dor torácica

11- Sangramento agudo importante

12- Síncope

Assistência Cirurgia Segura

1. Lateralidade2. Alergias3. Dificuldade respiratória4. Risco de Sangramento

Protocolo de Cirurgia Segura

5. Antibiótico profilático6. Contagem de instrumentais7. Identificação das peças anatômicas8. Temperatura9. Identificação das comorbidades10.Avaliação pré anestésica

Uso de bombas de Infusão

Fornecer especificação das diferentes bombas de infusão e seu uso;Padrão de calculo dos medicamentos para bomba;

Definir orientação quanto a força/contração das diferentes bombas;

Definir padronização para monitoramento do equipamento no processode terapia;de terapia;

Fornecer especificações das características das soluções de infusãointravenosa, considerando tipo de diluição e tempo de infusão;

Paciente com CA de mama, última dose da quimioterapiaaumentada pelo médico. Retorna na emergência, prescritodroga vasoativa em bomba de infusão. Enfermeira esquece apinça fechada da bomba. Paciente morre na UTI. (Alerta – IQG)

Acolhimento nas Emergências

Acompanhamento

T1 – Triagem

T2 – Abordagem médicaT2 – Abordagem médica

T3 – Diagnóstico

T4 – Tempo no repouso

T5 – Tempo do repouso à internação

Informação X SegurançaFAZER E NÃO REGISTRAR

REGISTRAR E NÃO INFORMARINFORMAR E NÃO MONITORAR

MONITORAR E AVALIARÉ O MESMO QUE É O MESMO QUE

Qualidade da informação é proporcional a Qualidade da AssistênciaNa ausência do registro da informação é difícil fazer inferências sobre qualidade

NÃO FAZER

Segurança do PacienteSegurança do PacienteIniciativas

� Meta 1: Identifique os pacientes corretamente

� Meta 2: Melhore a comunicação efetiva

� Meta 3: Melhore a segurança de medicamentos potencialmente

perigosos

OMS

� Meta 4: Elimine cirurgias de local-errado, paciente-errado e

procedimentos incorretos

� Meta 5: Reduza o risco de infecções

� Meta 6: Quedas: reduza o risco de danos aos pacientes

Bundles do IHI

Bundles são medidas de segurança do paciente implementadas na campanha: Salve 5 milhões de vidas.

1. Equipe de Resposta Rápida2. Infarto Agudo do Miocárdio3. Reconciliação Medicamentosa4. Infecção da Corrente Sanguínea por Cateter Venoso Central4. Infecção da Corrente Sanguínea por Cateter Venoso Central5. Infecção do Sítio Cirúrgico6. Pneumonia Associada à Ventilação7. Úlcera por Pressão8. Medicações de Alto Risco9. Complicações Cirúrgicas10. Insuficiência Cardíaca11. Infecção por S. aureus meticilino resistente (MRSA)12. Envolver a Liderança do Hospital

Rede Sentinela

Rede criada pela ANVISA com o objetivo de fomentar o Conhecimento dos hospitais acerca da segurança do paciente Sobre os aspectos da:

1. Tecnovigilância2. Farmacovigilãncia2. Farmacovigilãncia3. Hemovigilância4. Controle de Infecções5. Gerenciamento de Resíduos

O que já conseguimos

Segurança do

Bundlesdo

IHI

Grupo de Comissão do

Paciente

Grupo de

Estudos

Auditoria

Clínica

Comissão

Quanto Avançamos

EVOLUÇÃO DO ENTENDIMENTO

PASSADO PRESENTE FUTURO

Reduzir custos Reduzir custos Aumentar valorReduzir custosEvitar custos

Reduzir custosProcessosProtocolosReduzir erros

Aumentar valorEpidemiologiaAções PreventivasPerformance

A nova realidade demográfica e epidemiológica brasileira aponta para a urgênciade mudanças e inovação no sistema de saúde, criando propostas diferenciadasafim de que o sistema ganhe efetividade e o idoso possa usufruir integralmente osanos proporcionados pelo avanço da ciência.

“Insanidade é fazer sempre as mesmas coisas, esperando resultados coisas, esperando resultados diferentes.”

Albert Einstein

Obrigado!!luciano.silva@sjh.com.br

(16) 3711- 7662