CURSO PR-SELEO RESIDNCIA MDICA CPSRM 2002

EXAME SIMULADO - 2002 PARTE 1 MEDICINA INTERNA 1. Com relao aos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na insuficincia cardaca esquerda, assinale o conjunto de sinais e sintomas que mais provavelmente indicam a presena de aumento da presso capilar pulmonar. (A) Edema de membros inferiores, congesto heptica e fadiga geral (B) Fadiga geral, anorexia e dispnia (C) Dispnia em repouso, dispnia paroxstica noturna e ortopnia (D) Dor abdominal, hemoptise e edema de membros inferiores (E) Sncope, dor torcica e tosse seca Dispnia em repouso, DPN e ortopnia so manifestaes de congesto pulmonar, que decorrente do aumento da presso capilar pulmonar na insuficincia cardaca. Edema de MsIs, congesto heptica, dor abdominal (geralmente secundria ao edema heptico, ou isquemia mesentrica nesse segundo caso, podendo ser decorrente de baixo dbito cardaco) costumam ser secundrias disfuno cardaca direita, o que no causa elevao da presso capilar pulmonar. Fadiga geral, anorexia e sncope, bem como dor torcica, podem ser explicadas por falha de bomba, que significa baixo dbito ou IC antergrada, no retrgrada. A tosse seca poderia ser decorrente de edema pulmonar, mas a alternativa no pode ser a verdadeira por conter ainda sncope e dor torcica. 2. Em pacientes com insuficincia cardaca classe III ou IV, j em uso de digoxina e diurticos, que me-dicao comprovadamente aumenta a sobrevida? (A) Antagonistas do clcio (B) Inibidores da ECA e beta-bloqueadores (C) Dinitrato de isossorbida (D) Heparina (E) Aspirina A associao de vasodilatadores no tratamento da IC avanada mostrou-se eficaz na dcada de 70. Drogas como hidralazina associada ao uso de Isossorbida mostraram valor neste propsito, embora os inibidores da ECA tenham sido superiores em estudos posteriores. Mais recentemente os beta-bloqueadores mostraram esse benefcio, pela modulao da hiperatividade simptica secundria IC. 3. Com relao aos fatores de risco para cardiopatia isqumica, assinale a afirmao correta. (A) O HDL-colesterol inferior a 35 mg/dl fator de risco independente para cardiopatia isqumica. (B) O risco para o desenvolvimento de cardiopatia isqumica independe do grau de hipertenso arterial

sistmica. (C) O fumo constitui-se em fator de risco para cardiopatia isqumica apenas quando associado a

hipertenso arterial sistmica.

(D) O risco da associao de diabete melito, fumo e hiper colesterolemia para cardiopatia isqumica no maior do que o induzido por cada uma desses fatores isoladamente.

(E) Pacientes diabticos com controles glicmicos adequados no apresentam risco aumentado para cardiopatia isqumica.

Nveis baixos de HDL-colesterol tm se mostrado comportar-se como fator de risco independente para a cardiopatia isqumica, bem como o tabagismo a hipertenso, a diabetes melito e a hipercolesterolemia. A hipertenso, alm de ser um fator de risco independente, apresenta um aumento da taxa de incidncia de acidentes vasculares com o aumento dos nveis pressricos. A diabetes, quando bem controlada apresenta diminuio substancial do risco, mas sem zer-lo. A soma dos fatores de risco faz subir as taxas de inncidncia: quanto maior o nmero de fatores de risco, maior a incidncia. 4. Que dado define melhor o diagnstico diferencial entre insuficincia renal crnica e insuficincia renal aguda? (A) Hematcrito (B) Creatinina srica (C) Tamanho dos rins (D) Potssio srico (E) Presena de atrito pericrdico O tamanho dos rins num exame de imagem auxilia a identificao de uma IR crnica (rins diminudos) de uma IR aguda (rins normais em tamanho). Existem, contudo, algumas situaes crnicas em que os rins podem estar aumentados de volume: rins policsticos, amiloidose, etc. Queda do hematcrito, aumento da creatinina e do potssio srico e atrito pericrdico podem aparecer em situaes agudas e crnicas. 5. Em relao ao tratamento da asma aguda na sala de emergncia, assinale a afirmao correta. (A) No adulto, o uso de agonistas beta-2 adrenrgicos por via parenteral encorajado, j que os

estudos tm demonstrado ser essa via mais eficaz que a inalatria, ainda que os efeitos adversos sistmicos possam ser maiores.

(B) A utilizao da aminofilina por via intravenosa deve ser evitada em gestantes, pois pode acarretar complicaes fetais.

(C) Se a crise asmtica for prolongada, o uso inalatrio de agonistas beta-2 adrenrgicos pode ser repetido a intervalos de 20 a 30 minutos.

(D) Quando utilizada a aminofilina por via intravenosa para a crise asmtica, usar doses elevadas em idosos.

(E) O uso de corticosterides por via inalatria indicado para o manejo da asma aguda quando a crise for prolongada e no responder administrao de broncodilatadores.

Numa crise asmtica as drogas de escolha so os beta-agonistas inalatrios, que podem ser repetidos a cada 20-30 minutos. A aminofilina tem sido colocada em segundo plano nessa situao, se que ainda apresenta indicao. Os corticosterides inalatrios so drogas para prevenir as crises, mas no tem espao no manejo da crise aguda. 6. Paciente de 45 anos est internado em uma unidade de tratamento intensivo sob ventilao mec-nica. Sua radiografia de trax mostra acentuada infiltrao pulmonar bilateral, sem aumento de rea cardaca. O respirador est regulado com frao inspiratria de 100% e presso positiva expiratria final (PEEP) de 16 cm de H2O; a gasometria arterial mostra uma PaO2 de 120 mmHg. Qual a causa mais comum da situao descrita acima (sndrome de distrio respiratria do adulto)? (A) Trauma (B) Sepse (C) Aspirao (D) Quase afogamento (E) Hemorragia Todas as situaes descritas so causas potenciais de SDRA. A sepse , de longe, a causa mais comum, at por ser uma situao clnica muito freqente. OBS.:Consideramos correta, tambm, a alternativa (A) Trauma.

7. As condies cardacas abaixo recomendam a profilaxia antibitica para endocardite bacteriana durante procedimentos de risco (cirrgicos ou traumticos), EXCEO DE (A) valvas cardacas prostticas. (B) cardiomiopatia hipertrfica. (C) cirurgia de revascularizao coronria prvia. (D) estenose mitral (E) malformao cardaca congnita. Todas as situaes acima descritas requerem profilaxia da endocardite infecciosa, com exceo da cirurgia de revascularizao miocrdica que no adiciona risco para essa situao clnica. 8. Paciente de 30 anos, sem doena crnica, com histria de pneumonia alveolar de extenso sublobar, adquirida na comunidade, com 36 horas de evoluo, apresenta um derrame pleural homolateral de pequena a moderada extenso. Est afebril h 6 horas. O tratamento iniciado com penicilina procana intramuscular em regime ambulatorial deve ser (A) modificado, com acrscimo de gentamicina e oxacilina, e indicada hospitalizao. (B) mantido e acrescido de imediata puno pleural para esvaziamento do lquido. (C) mantido sem alterao. (D) mantido, mas indicada hospitalizao (E) modificado, com substituio da penicilina por aminoglicosdeo ou cefalosporina. O derrame descrito provavelmente metapnneumnico, pela boa evoluo do paciente, e por isso no necessita troca de conduta. A antibioticoterapia est adequada e no h necessidade de puno. Esta s seria necessria em derrames extensos e com suspeita de complicao. 9. Paciente de 65 anos, em tratamento para mieloma mltiplo, apresenta temperatura axilar de 38oC, calafrios, tosse, dor torcica ventilatrio-dependente e estertores crepitantes na base lateral do hemitrax esquerdo. O raio X de trax compatvel com o diagnstico de pneumonia segmentar. Com base nestes dados, o agente etiolgico mais provvel : (A) Streptococcus pneumoniae. (B) Legionella pneumophila (C) Mycoplasma pneumoniae (D) Pneumocystis carinii. (E) Klebsiella pneumoniae O germe mais freqente o S. pnneumoniae, embora o paciente seja um imunodeprimido; todavia, a consoldao alvolo-ductal sugere o germe. Pnnneumocistose paresentaria um quadro de pneumionia difusa. Legionelose uma ocorrncia da comunidade e costuma ocorrer em paciente previamente sadios. O micoplasma uma doena do jovens sadios e a Klebsiela uma pneumonia que ocorre mais em alcolistas e pacientes internados. 10. Homem de 72 anos, com longa histria de tabagismo e portador de doena broncopulmonar obs-trutiva crnica, est hospitalizado para tratamento de uma exacerbao por infeco respiratria. Est recebendo de forma adequada antibitico, agonista beta-2 adrenrgico, xantina e corticosteride. Em funo da piora progressiva do quadro clnico, foi transferido para unidade de terapia intensiva. Qual das gasometrias abaixo indicaria iniciar ventilao mecnica? (A) pH 7,18 - pCO2 85 - pO2 40 (B) pH 7,35 - pCO2 50 - pO2 60 (C) pH 7,40 - pCO2 39 - pO2 60 (D) pH 7,40 - pCO2 39 - pO2 85 (E) pH 7,50 - pCO2 25 - pO2 65 As indicaes de ventilao mecnica nas exacerbaes agudas de uma DPOC incluem os sinais de fadiga, o riso de narcose carbnica e a hipoxemia sevra. A gasometria da alternativa A mostra importante acidose respiratria com severa hipoxemia. A hipercapnia presente coloca em risco de uma narcose a maior oferta de ooxigenioterapia. Nas demais gasometrias a PaO@ no est severamente diminida, sendo a nica que se ennnquadraria no caso, a gasometria da alternativa B, que tambm tem hipercapnia, mas sem hipoxemia severa, o que no seria caso de ventilao mecnica. As gasometrias C, D e E no tem alteraes severas que indiquem qualquer medida invasiva. 11. Qual, dentre os agentes abaixos, NO determina nefrotoxicidade?

(A) Contrastes radiogrficos (B) Penicilinas (C) Aminoglicosdeos (D) Tetraciclinas (E) IsoniazidaApenas a isoniazida, capaz de causar neuropatia e hapatotoxicidade est fora do grupo de drogas nefrotxicas entre as acima citadas. 12. Com relao ao tratamento da doena broncopulmonar obstrutiva crnica (DBPOC), assinale a afirmao correta. (A) Por se tratar de doena crnica e irreversvel, os corticosterides no possuem nenhuma indicao

nesta situao clnica. (B) A hipoxemia arterial persistente em repouso (PaO2 < 55 mmHg) constitui uma indicao para

oxigenioterapia domiciliar fora dos perodos de exarcebao da doena e aps utilizao de todas as outras medidas teraputicas.

(C) A oxigenioterapia domiciliar no prolonga a sobrevida do paciente com hipoxemia arterial crnica, embora fornea alvio da dispnia e melhore a qualidade de vida

(D) Os broncodilatadores adrenrgicos inalatrios s devem ser utilizados se for demonstrada uma melhora objetiva no volume expiratrio forado (VEF1) ao seu uso

(E) A vacina pneumoccica deve ser administrada anualmente. A alternativa correta a B: a oxigenioterapia domiciliar est indicada para pacientes cronicamente hipoxmicos, por aumentar a sobrevida, exclui-se a alternativa C. Os corticosterides injetveis so parte do armamentrio da DPOC com indicao precisa na existncia de brocoespasmo e obstrua~da via ara, o que elimina a alternativa A. Os brocodialtadores sempre auxiliam, mesmo na inexistncia de melhora expiromttrica aps seu uso. A alternativa E pode causar confuso, uma vez que a vacinao para contra pneumococo tem sido indicada. 13. Paciente adulto, com edema generalizado, apresenta exame comum de urina com protena de ++++, albumina srica de 2,1 g/dl, creatinina srica de 2,7 mg/dl e bipsia renal compatvel com glomerulopatia membranosa. Subitamente apresenta dispnia, hemoptise e dor torcica. O que deve ser administrado de urgncia? (A) Diurtico (B) Heparina (C) Antibitico (D) Inibidor da enzima de converso da angiotensina (E) Albumina humana O quadro clnico sugere a ocorrncia de um processo tromboemblico pulmonar, logo a indicao de anticoagulao sistmica com heparina. 14. Assinale a afirmao INCORRETA com relao a acidose tubular renal tipo IV - hipoaldosteronismo hiporreninmico. (A) Pode estar associada a nefropatia diabtica. (B) H hiperpotassemia e pH urinrio diminudo. (C) Pode estar associada a nefropatia da doena falciforme (D) H hipertenso, hipocloremia e sdio urinrio reduzido (E) Pode estar associada a abuso de analgsicos. A acidose tubular renal tipo IV uma alterao renal adquirida, cuja anormalidade renal morfolgica a insuficincia renal crnica, podendo ocorrer na diabetes e sua nefropatia e na doena renal secundria doena falciforme, alm da nefropatia por uso de analgsicos; e cuja anormalidade funcional uma reduzida secreo de prtons e de K, por diminuio da ao mediada pela aldosterona. Conseqentemente h aumento do K plamtico e diminuio do pH urinrio. Sobra a alternativa D. 15. Paciente com TCE, em ventilao mecnica, apresenta hiponatremia (Na=124mg/dl). Qual a conduta? (A) dosar sdio urinrio e iniciar restrio hdrica. (B) administrar soro hipertnico.

(C) administrar fludrocortisona. (D) iniciar com diurticos e soro hipotnico (E) realizar infuso rpida de volume. A causa mais freqente de hiponatremia no tipo de caso descrito, desde que no seja dilucional, a sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico. Nesses casos de SIADH a hiponatremia acompanha-se de volume hdrico corporal normal e sdio urinrio baixo. A primeira medida a ser instituda a restrio de lquidos 500 mL/dia a menos do que a diurese das 24 h. A infuso de sdio hipertnico deve ser restrita a casos severamente sintomticos. 16. Paciente alcoolista crnico admitido em coma hipoglicmico na sala de emergncia. Recebe gli-cose hipertnica IV e recupera-se do coma. Revisado aps 6 horas, apresenta-se atxico, com paresia do VI par craniano direita, sem outras alteraes. A explicao para este quadro (A) encefalopatia portossistmica. (B) deficincia de tiamina. (C) hemorragia subaracnidea (D) deficincia de vitamina C (E) hematoma subdural crnico em regio frontal. Paciente alcolistas crnicos apresentam com freqncia baixas concentraes de tiamina, que um importante cofator do metabolismo dos hidratos de carbono. A administrao intempestiva de glicose a esses pacientes aumenta as necessidades desta substncia. Esse fato pode desencadear uma encefalopatia conhecida como encefalopatia de Wernicke que pode levar a uma sndrome: S. de Korsakoff: nistagmo horizontal, oftalmoplegia, ataxia cerebelar e alteraes mentais. O paciente descrito tinah oftalmoplegia e ataxia aps elementos de histria que sugerem o diagnstico. 17. Assinale o agente farmacolgico que pode ocasionar polineuropatia grave prevenvel pelo uso de vitamina B6. (A) Cloranfenicol (B) Nitrofurantona (C) Isoniazida (D) Disulfiram (E) Ciclofosfamida J foi referido acima que a isoniazida pode apresentar quadro de neuropatia e nnnhepatopatia. A neuropati em questo prevenvel com o uso de vitamina B6. As demais drogas costumam se associar a alteraes hematolgicas. 18. Artrite reumatide caracteriza-se clinicamente por (A) poliartrite crnica, simtrica e aditiva, comprometendo preferencialmente pequenas articulaes das

mos e punhos, associada a rigidez matinal superior a 1 hora. (B) monoartrite crnica de joelho associada a febrcula vespertina, perda de peso e sudorese noturna. (C) monoartrite aguda, comprometendo joelho, associada a febre alta e queda do estado geral. (D) poliartrite crnica assimtrica, comprometendo preferencialmente pequenas articulaes de mos e

ps e acometendo pacientes femininas a partir dos 45 anos de idade. (E) monoartrite em articulao sacroilaca associada a entesite. As manifestaes clssicas de AR esto descritas na alternativa A . A monoartrite aguda febril lembra mais a artrite sptica, A alternativa D mais caracterstica de artrose (osteoartrite) e a E a artrite associada s doenas inflamatrias crnicas de intestino. 19. Paciente feminina de 23 anos consultou em maro de 1993 com leses cutneas eritmato-descamativas atrficas de extremidades, febre e vermelhido no corpo ao se expor ao sol. Atualmente refere dores articulares em mos, joelhos e ps sem evidncia clnica de sinovite e sem outros achados ao exame fsico. Qual a hiptese diagnstica inicial e que exame deve ser solicitado? (A) AR com vasculite cutnea fator reumatide (B) Lpus eritematoso sistmico fator antinuclear (C) Lpus eritematoso sistmico fator reumatide (D) Artrite reumatide com vasculite cutnea ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody) (E) Lpus discide fraes de complemento

Paciente de sexo feminino, em idade reprodutiva apresentando leses cutneas com atrofia, eritem e descamao, alm de reaes de fotossensibilidade e doena reumtica articular lembram LES. O exame a ser solicitado o FAN. 20. No estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), publicado em 1993, comparou-se a terapia intensiva com o tratamento convencional do diabete melito tipo I. Evidenciou-se que o bom controle reduz significativamente o desenvolvimento das complicaes crnicas. Espera-se como efeito adverso predominante no grupo tratado intensivamente (A) resistncia insulnica. (B) hipoglicemia. (C) lipodistrofia. (D) radiculopatia (E) catarata aguda O controle intensivo da glicemia tem se mostrado a arma mais efetiva contra as complicaes tardias da diabetes, principalmente macro e microangiopatia e a neuropatia. A principal intercorrncia desta conduta a alta incidncia de episdios hipoglicmicos, o que requer controle mltiplo da glicemia ao longo do dia. 21. Homem de 55 anos, portador de hipotireoidismo auto-imune e vitiligo, vem consultar por anemia. Traz hemograma que mostra hematcrito de 28%, hemoglobina de 8,9 g/dl e eritrcitos de 2,7 milhes por mm3. O VCM de 103 e o CHCM de 32. H leucopenia, trombocitopenia e reticulocitose. O diagnstico mais provvel, neste caso, de (A) anemia ferropriva. (B) anemia de doena crnica. (C) anemia por deficincia de vitamina B12. (D) anemia mieloftsica (E) aplasia de medula A presena de dum VCM de 103 sugere uma anemia macroctica, o que no ocorre na anemia ferropriva, que costuma ser normoctica ou microctica hipocrmica,que no era o caso (a CHCM estava normal). Na anemia por doena cnica a anemia costuma a ser normocrmica e normoctica, como tambm ocorre na aplasia de medula e na anemia mieloftsica. Essas duas ltimas ainda tem contra si o fato de no aapresentarem reticulocitose. A nica alternativa a alternativa C. 22. Paciente de 18 anos, internado para investigao de febre de origem obscura, mostra emagre-cimento, hepatoesplenomegalia e adenopatias mediastinais e cervicais indolores. No h anemia, mas o leucograma revela eosinofilia leve e linfocitopenia absoluta. Realiza bipsia de gnglio e da medula ssea, que revela a presena de clulas de Reed-Sternberg. O diagnstico (A) linfoma de Hodgkin. (B) tuberculose. (C) doena de Still. (D) sarcoidose. (E) gamopatia monoclonal.

As clulas de Reed-Sternberg so as clulas que possibilitam o diagnstico de linfoma de Hodgkin. So clulas grandes, binucleadas, com um grande nuclolo eosinoflico. A presena dessas clulas no material de bipsia de gnglio fecha o diagnstico. Plus a Mais do Dr. Charly

Clula de Reed-Sternberg Na Fantasia dos Patologistas

Clula de Reed-Sternberg - Na vida real (Questions 23, 24,25 and comments by Charly!!!). 23. Uma cateterizao cardaca feita em uma pessoa sadia. Uma amostra de sangue, colhida atravs do cateter mostra uma saturao do O2 de 60% e o registro da presso mostra uma oscilao de 14 a 26 mmHg. Onde est localizada a extremidade do cateter? (A) ducto arterioso (B) formen oval (C) trio E (D) artria pulmonar (E) trio D A saturao do O2 de 60% e a faixa de oscilao da presso so caractersticas do sangue na artria pulmonar 24. 15. Homem, 17 anos, com insuficincia renal crnica em programa regular de hemodilise 3 vezes por semana, realizou sua ltima sesso de dilise h 2 dias. Hoje pela manh acordou com fraqueza muscular em membros inferiores, que dificultava a deambulao. Chegou unidade de dilise levado por seus familiares. A presso arterial era de 160 / 90 mmHg, o ECG mostrou ondas T apiculadas e ausncia de onda P; realizou uma sesso de dilise com reverso do quadro. O diagnstico mais provvel : (A) neuropatia urmica (B) hipocalcemia (C) hiperpotassemia (D) hiperfosfatemia (E) hipercalcemia

Sintomas de Hipercalemia

Relacionados neurotransmisso; So raros antes de nveis sricos de 7

mEq/L; A fraqueza muscular e as alteraes do

ECG so as mais chamativas.

Alteraes do ECG

7 mEq/L: ondas T em cabana de ndio. 8-9 mEq/L: Alargamento do QRS, aumento

do PR, diminuio da onda P. 10-11 mEq/L: QRS aberrante, ausncia de

ondas P. >11 mEq/L: FV

25. Uma mulher de 38 anos tem um desenvolvimento gradual de um bcio. As concentraes de tiroxina (T3) e triiodotironina (T4) sricas esto dentro da normalidade. A concentrao srica de hormnio estimulante da tireide (TSH) est discretamente elevada. No plasma esto presentes anticorpos antimicrossoma, mas anticorpos anti-TSH no so detectveis. Qual o diagnstico mais provvel (A) tireoidite auto-imune crnica (B) doena de Basedow-Graves (C) atrofia primria da tireide (D) estroma de Riedel7 (E) tireoidite subaguda Hashimoto's Thyroiditis (Chronic Autoimmune Thyroiditis) Terry F Davies, MD, FRCP, FACE UpToDate performs a continuous review of over 270 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 10.1 is current through December 2001; this topic was last changed on January 7, 2002. Hashimoto's thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis) is the most common cause of hypothyroidism in iodine-sufficient areas of the world. It is characterized clinically by gradual thyroid failure, goiter, or both, due to autoimmune-mediated destruction of the thyroid gland. Nearly all patients have high serum concentrations of antibodies against one or more thyroid antigens, lymphocytic infiltration of the thyroid, which includes thyroid-specific B and T cells, and apoptosis of thyroid follicular cells. The cause of Hashimoto's thyroiditis is thought to be a combination of genetic susceptibility and environmental factors. Known susceptibility genes (such as HLA and CTLA-4) are certainly involved. Immunopathogenetic mechanisms are likely to include thyroid-cell expression of HLA antigens which permits direct presentation of thyroid antigens to the immune system. The familial association with Graves' disease and the fact that Graves' disease may sometimes evolve into Hashimoto's thyroiditis (and vice versa) indicate that the two disorders are closely related pathophysiologically, albeit not functionally [1,2]. (See "Pathogenesis of Graves' disease", section on Relationship between Graves' disease and chronic autoimmune thyroiditis).

CHARACTERISTICS OF HASHIMOTO'S THYROIDITIS The name Hashimoto's thyroiditis is derived from the 1912 pathology report by Hashimoto describing patients with goiter and intense lymphocytic infiltration of the thyroid, eg "struma lymphomatosa" (show histology 1) [3]. Some physicians reserve this term for patients with goiter and hypothyroidism. However, many patients do not have hypothyroidism, and others have no goiter or even have an atrophic thyroid gland. These are considered manifestations of the same disease with differing clinical phenotypes. The two major forms of the disorder can be termed goitrous autoimmune thyroiditis and atrophic autoimmune thyroiditis, with the common pathologic feature being lymphocytic infiltration and the common serological feature being the presence of high serum concentrations of antithyroid antibodies (show table 1). However, given the pathogenetic and pathologic similarities, we use the term Hashimoto's thyroiditis for all forms of chronic autoimmune thyroiditis. Although the thyroid enlargement that can occur is usually asymptomatic, rare patients have thyroid pain and tenderness [4]. Hashimoto's thyroiditis is primarily a disease of women, with a sex ratio of approximately 7:1, but it can also occur in children. Variant forms include subacute lymphocytic (painless) thyroiditis and postpartum thyroiditis, both of which are transient but are often followed years later by thyroid failure. (See "Subacute lymphocytic (painless) thyroiditis" and see "Postpartum thyroiditis"). While hypothyroidism is the characteristic functional abnormality, the inflammatory process early in the course may involve enough apoptosis to cause thyroid follicular disruption and transient hyperthyroidism [5]. Some of these patients have a transiently increased radioiodine uptake and rare patients may cycle between hypothyroidism and Graves' disease, perhaps secondary to alternating production of thyrotropin (TSH) receptor blocking and stimulating antibodies (see "Antibodies to the TSH receptor" below) [2,6]. The usual course of Hashimoto's thyroiditis is gradual loss of thyroid function. Among patients with this disorder who have subclinical hypothyroidism, overt hypothyroidism occurs at a rate of about 5 percent per year [7]. Hypothyroidism, once present, is permanent in nearly all cases, except in children and postpartum women in whom it is often transient. THE INTRATHYROIDAL LYMPHOCYTIC INFILTRATE The characteristic histopathological abnormalities are profuse lymphocytic infiltration, lymphoid germinal centers, and destruction of thyroid follicular cells (show histology 1). Fibrosis and areas of follicular-cell hyperplasia, presumably induced by TSH, are also seen in patients with severe disease. The intrathyroidal lymphocytes are both T and B lymphocytes. T cells and plasma cells may be seen between the follicular cells within a thyroid follicle, a phenomenon called "peripolesis." THYROID ANTIGENS Several antibodies and antigen-specific T-cells directed against thyroid antigens have been described in chronic autoimmune thyroiditis. These antigens include: Thyroglobulin (Tg) Thyroid peroxidase (TPO, formerly known as the microsomal antigen) The TSH receptor The sodium-iodide symporter Thyroglobulin and thyroid peroxidase Thyroglobulin (Tg) is synthesized by follicular cells and secreted into the lumen of the thyroid follicle, where it is stored as colloid. Thyroid peroxidase (TPO) catalyzes the iodination of tyrosine residues of Tg to form monoiodotyrosine and diiodotyrosine (show figure 1). (See "Thyroid hormone synthesis and physiology"). The induction of experimental autoimmune thyroiditis in mice using either Tg or TPO as antigens provides evidence for their potential role in the pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis in humans [8,9]. When stimulated by TSH, the follicular cells take up Tg from the colloid. The Tg is then cleaved by peptidases yielding thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3), which are secreted into the extracellular fluid. Some Tg is detectable in the serum of normal subjects, and the concentration may be increased in patients with any thyroid disease. Tg is a large glycoprotein dimer, each subunit being approximately 330 kD. Approximately 45 of its 72 tyrosine residues can be iodinated in vitro, but only a few are primary iodine acceptors. These few are

located in defined amino-acid sequences near the amino and carboxyl terminals of the Tg molecule. Both the extent of iodination and posttranslational modifications of Tg are probably important determinants of its immunogenicity [10]. TPO is a key enzyme in thyroid hormonogenesis. It is located on the luminal surface of the microvilli of thyroid epithelial cells. The gene for human TPO [11] codes for an enzyme that is a 107 kD glycoprotein (933 amino acids) with 10 percent carbohydrate and a membrane-spanning region close to the carboxy-terminus. TPO catalyzes both tyrosine iodination and coupling of iodotyrosyl residues to form T3 and T4. The TSH receptor Based upon the structure of its gene, the TSH receptor contains 764 amino acids and is a G-protein coupled receptor [12-14]. The first 415 amino acids define a large extracellular domain, encoded by ten exons. The remaining 349 amino acids constitute the seven transmembrane segments, the intracytoplasmic segments between them, and the intracytoplasmic tail (show figure 2). TSH binds to multiple sites in the extracellular domain [15]. TSH receptor mRNA has been detected in many tissues (eg, fibroblasts, adipocytes, cardiac muscle cells, pituitary cells and brain), but the role of the transcripts in these tissues is not known. The sodium-iodide symporter Transport of iodide into the thyroid is the first step in thyroid hormonogenesis. This is a TSH-mediated, active transport process that is catalyzed by the sodium-iodide symporter, an intrinsic membrane protein on thyroid epithelial cells [16]. B CELLS IN HASHIMOTO'S THYROIDITIS B cells from thyroid tissue of patients with Hashimoto's thyroiditis are activated, as indicated by their ability to secrete thyroid antibodies spontaneously in vitro. Thus, the thyroid gland may be the primary site of thyroid antibody secretion. Additional evidence for this possibility is the decline in serum thyroid antibody concentrations that occurred during administration of an antithyroid drug (carbimazole) to patients with this disorder [17]. Antibodies to Tg and TPO Nearly all patients with Hashimoto's thyroiditis have high serum concentrations of antibodies to Tg and TPO. These antibodies are also found, although usually in lower concentration, in patients with other thyroid diseases and in some subjects with no clinical or biochemical evidence of thyroid disease (show table 1). The antibodies are usually IgG1 or IgG3 antibodies, but may be of any subclass and, therefore, their ability to fix complement (primarily IgG1 and IgG3) and pass through the placenta varies. Some Tg and TPO antibodies can lyse thyroid cells in vitro, and some TPO antibodies may inhibit TPO enzyme activity [18,19], although such observations are in dispute [20]. No major immunogenic region of Tg has been identified, and animal studies suggest that this varies with the MHC allotype. Tg and TPO antibodies are polyclonal [21]. Several immunogenic epitopes have also been identified on TPO. Recent studies of human TPO antibodies constructed using combinatorial libraries and representing more than 80 percent of the antibody repertoire have identified four immunodominant antigenic regions within TPO, most of which are conformational in nature [22,23].

Antibodies to the TSH receptor TSH receptor antibodies were first identified by their prolonged thyroid-stimulating activity when serum from patients with Graves' hyperthyroidism was injected into animals; this activity was originally called the long-acting thyroid stimulator (LATS) [24]. Subsequently, IgG fractions of serum from these patients were found to have thyroid-stimulating actions qualitatively similar to those of TSH in many bioassays and to block binding of radiolabeled TSH to thyroid membranes; in other words the IgG fraction contained TSH receptor antibodies that acted as TSH agonists.

PARTE 2 CIRURGIA 26. A alta taxa de mortalidade em paciente com insuficincia renal aguda ps-operatria ocorre devido a: (A) dificuldade no controle dialtico das escrias nitrogenadas (B) excesso de lquido infundido durante a cirurgia (C) associao com sepse e disfuno de mltiplos de rgos (D) hipercalemia acentuada devido a leso tissular (E) associao com distrbios da coagulao 27. Uma vescula palpvel em paciente com ictercia obstrutiva extra-heptica sugere diagnstico de: (A) papilite de Ampola de Vater; (B) carcinoma periampular. (C) estenose do coldoco. (D) coledocilitiase. (E) empiema da vescula.

trade de Charcot: dor HD, ictercia e febre

pentade de Reynold: Charcot+alterao mental+choque sptico

sinal de Courvoisier-Terrier: distenso da vescula (palpvel) + ictercia = obstruo do coldoco por Ca de pncreas

Colangite

28. Homem de 70 anos apresenta sangramento s evacuaes h 3 meses, sem alterao do hbito intestinal. A investigao diagnstica deve-se iniciar com

(A) retossigmoidoscopia e colonoscopia. (B) pesquisa de sangue oculto e enema opaco. (C) dosagem de CEA e ultra-som intra-retal. (D) enema opaco e ultra-som intra-retal. (E) dosagem de CEA e trnsito intestinal.

DIAGNSTICO PRECOCEDIAGNSTICO PRECOCE

ACIMA DE 50 ANOS

COLONOSCOPIA

POSITIVA

COLONOSCOPIA

POSITIVO

SCREENING POPULACIONAL

NEGATIVO

RSC ou PSO

NEGATIVARSC + PSO

HISTRIA

SAF

Tambm no vejo necessidade de fazer retossigmoidoscopia se feita a colonoscopia. Entretanto o autor da questo, talvez por razes pessoais, assim o quissssss. 29. No pneumotrax aberto, o passo imediato mais importante (A) a intubao endotraqueal (B) levar o paciente a cirurgia (C) iniciar infuso de Ringer Lactato (D) a colocao de um dreno pela ferida (E) a colocao de um curativo semi-oclusivo na ferida

Pneumotrax Aberto

Manejo

Tamponamento imediato da leso (curativo de 3 pontas)

Drenagem de trax

Cirurgia definitiva (reconstruo da parede torcica)

30. Paciente de 75 anos, portador a de colecistite crnica calculosa ser submetida colecistectomia videolaparoscpica. No dia da internao apresenta quadro de dor no hipocndrio D, febre, ictercia e calafrios. Ao exame no se consegue palpar a vescula. O diagnstico mais provvel e respectiva conduta mais adequada so (A) colecistite crnica agudizada - proceder imediatamente cirurgia marcada inicialmente (B) coledocolitase com colangite - CPRE + papilotomia endoscpica. Colecistectomia

videolaparoscpica na mesma internao (C) colangite antibioticoterapia, remarcar cirurgia para 2 semanas aps esfriar o processo (D) coledocolitase com colangite laparotomia + coledocolitotomia + dreno de Kher (E) carcinoma de cabea de pncreas CPRE + coledocoduodenoanastomose se confirmar

diagnstico de neoplasia pancretica

Coledocolitase

FATORES DE RISCO PARA LITASE DO COLDOCO, PR-OPERATORIOS:

pancreatite biliar colangite ictercia dilatao coldoco na US > 8mm elevao das bilirrubinas e/ou FA evidncia de coledocolitase US

CPRE + esfincterotomia, no pr-operatrio de cirurgia videolaparoscpica!!!

31. Em relao ao Helicobacter pylori, correto afirmar que: (A) a pesquisa do agente s possvel por via endoscpica, o que dificulta o diagnstico. (B) um agente carcinognico em si, causando dano direto ao DNA das clulas gstricas. (C) em sua presena, o uso de bloqueadores H2 ou omeprazol tem sido relacionado com o surgimento

de adenocarcinoma da crdia. (D) forte a relao entre Helicobacter pylori e gastrite atrfica auto-imune com anemia perniciosa

associada. (E) deve ser pesquisado e erradicado em toda a populao de pacientes de mdia idade.

Epidemiologia - H. pylori e Gastrite Crnica- h evidncias que a infeco pelo Hp desempenha um papel no desenvolvimento do cncer gstrico- regies com mais Hp tm maior incidncia de Ca gstrico- Hp est mais associado com tipo intestinal do que com tipo difuso- Tus do antro, fundo e corpo esto associados, enquanto os da crdia no!- Hp confere rr = 2,9 - 6,0 para Ca gstrico- no produz carcinognicos, mas toxinas (amnia e acetaldedo) que levam inflamao crnica e leso epitelial (Hp causa mais de 80% das GCs)- infeco, no tratada, leva GCA com metaplasia, associada com alto risco para Ca- Hp recruta cels. inflamatrias (neutrfilos) que secretam cloramina e radicais livres que ausam dano direto ao DNA- tratamento e erradicao do Hp poderia prevenir 35 a 89% doscas gstricos (custo/benefcio?)

Conclusions:

Patients with reflux esophagitis and H. pyloriinfection who are treated with omeprazole are at

increased risk of atrophic gastritis.

Atrophic Gastritis and Helicobacter pylori Infection in Patients with Reflux Esophagitis Treated with Omeprazole or Fundoplication

Ernst J. Kuipers, M.D., Ph.D., Lars Lundell, M.D., Ph.D., Elly C. Klinkenberg-Knol, M.D., Ph.D et al.Volume 334:1018-1022 April 18, 1996 Number 16

32.Dentre as complicaes imediatas ps-operatrias, a mais freqente a atelectasia pulmonar. Em relao a ela pode-se afirmar: (A) a alterao na concentrao e caractersticas dos surfactantes fundamental na sua etiopatogenia. (B) IPPB (intermitent positive pressure breathing) deve, usualmente, ser indicada como parte do

tratamento. (C) o aspecto radiolgico caracterstico e antecede as manifestaes clnicas. (D) as broncoscopias de repetio, ao contrrio do que se pensava, podem piorar de forma dramtica o

quadro respiratrio. (E) sempre um quadro de incio insidioso, sem manifestaes clnicas chamativas ou agudas.

COMPLICAES PS-OPERATRIASatelectasia (2)

alterao na concentrao e caractersticas dos surfactantes impedem expanso alveolar, mais ainda quando diminui o volume de ar.

Tais alteraes ocorrem quando h deficincia circulatria localizada no pulmo: movimentos respiratrios profundos as compensam!!!

reas menores de atelectasia podem involuir. Incapacidade de um lobo se expandir: BCP, abscesso pulmonar.

COMPLICAES PS-OPERATRIASatelectasia (IV)- tratamento -

reduco da dor no ps-op, estimulr tosse e fisioterapia respiratria, hidratao, cateterizao traqueal e instilao de SF, broncoscopias de repetio, traqueostomia

IPPB - usualmente no indicada!! Desloca secrees distalmente.

33. Homem de 71 anos apresenta queimadura de espessura total (IIT grau) no pescoo, tronco e perneo acometendo 35% do total de superfcie corprea. Apesar do suporte ventilatrio, o paciente desenvolve insuficincia respiratria progressiva. A conduta mais apropriada : (A) administrao de broncodilatadores. (B) aumento da reposio volmica. (C) aumento da frao inspirada de oxignio (FiO2), (D) realizar escarotomia torcica. (E) realizar traqueostomia.

ESTABILIZAO DO PACIENTE QUEIMADO

Queimaduras circunferenciais em extremidades - remover jias, avaliar circulao distal, escarotomias (articulaes).

Queimaduras circunferenciais do trax - S/N escarotomia bilateral nas LAAs.

Fasciotomia em extremidades - se fratura associada e/ou comprometimento da circulao

QUEIMADOSAula do imperdvel

Curso de Trauma do Dr. CharlySBADO DIA 09.11.02!!!!

34. Considere as afirmaes abaixo I. Quando houver sujeira visvel ou contaminao com sangue ou outros fludos corporais de superfcies e equipamentos na sala cirrgica, utilizar soluo germicida para limpar as reas afetadas antes da prxima cirurgia. II. as vestimentas cirrgicas devem ser lavadas no prprio hospital e seu uso ser restrito ao centro cirrgico III. flora endgena mista, anerbicos e aerbicos so caractersticos de infeces clnicas. Quais so corretas (A) Apenas I (B) Apenas II (C) Apenas III (D) Apenas I e III (A) I, II e II

TRANS-OPERATRIO

Limpeza e desinfeco de superfcies1- Quando houver sujeira visvel ou contaminao com sangue ou outros fludos corporais de superfcies e equipamentos utilizar soluo germicida para limpar a rea afetada antes da prxima cirurgia. IB 2- No realizar limpeza especial ou fechar sala cirrgica aps cirurgias contaminadas ou infectadas. IB 3- No utilizar coxins nas entradas de salas cirrgicas. IB 4- Lavar o piso aps a ltima cirurgia do dia com soluo germicida. II 5- No ha recomendaes para desinfeco de superfcies sem presena de contaminao visvel. No resolvidoEsterilizao de materiais1- Esterilizar instrumental cirrgico de acordo com normas publicadas. IB 2- Utilizar ciclo de esterilizao "flash" apenas para tens que iro ser utilizados imediatamente ou contaminados inadvertidamente. No usar por razes de convenincia, para economizar tempo. IB

TRANS-OPERATRIO

Roupas cirrgicas e coberturas

1- Colocar mscara cirrgica que cubra o nariz e a boca ao entrar na sala cirrgica se uma cirurgia est em andamento ou porcomear ou se instrumentos esterilizados esto expostos. IB2- Colocar touca e/ou cobertura que cubra os cabelos e barba quando entrar na sala cirrgica. IB 3- Vestir luvas estreis sendo um membro da equipe cirrgica. Colocar luvas aps o avental estril. IB 4- Use aventais e coberturas impermeveis. IB 5- Mude as vestimentas cirrgicas que esto visivelmente contaminadas, sujas e ou com sangue. IB 6- No h recomendaes de como e onde lavar vestimentas cirrgicas ou restringir ao centro cirrgico. No resolvido5- Usar sistema de drenagem fechado se for necessrio o uso de dreno. Colocar o dreno distante do local da cirurgia e remov-lo to cedo quanto possvel. IB

Infeco Cirrgica x Clnica

Cirrgica: presena de fator anatmico ou mecnico que deve ser removido por cirurgia ou outro mtodo invasivo (abscesso x erisipela). Exemplo: diverso do trnsito intestinal, drenagem de abscesso, remoo de prtese...

Cirrgica: dano das defesas do hospedeiro leso do epitlio por traumacirrgico ou acidental, < defesas imun. Tumor, m-nutrio, efeitos sistmicos do trauma. Contaminao exgena e endgena. Flora endgena mista,anaerbicos e aerbicos.

Clnica: fonte exgena (ou de hosp. assintomtico), patgeno nico e aerbico! Virulncia permite invaso apesar da barreira epitelial.!!!Defesas do hospedeiro esto intactas.

35. Em relao s gastrectomias INCORRETO afirmar (A) as resseces ampliadas (R2) no Ca gstrico aumentam a sobrevida quando h envolvimento da

serosa e de linfonodos regionais (B) as resseces ampliadas do cncer gstrico, tipo R3 e R4 so indicadas no tratamento dos

carcinomas precoces do estmago pois esses, mesmo incipientes, podem apresentar metstases em linfonodos regionais

(C) antrectomia associada vagectomia troncular apresenta menores taxas de recidivas no tratamento de lcera pptica duodenal do que vagectomia troncular associada piloroplastia

(D) gastrectomia parcial que inclua leso ulcerosa pptica da pequena curvatura, curativa para essa patologia em mais de 90% dos casos

(E) aps gastrectomia parcial , havendo um duodeno difcil, a reconstruo do trato gastro-intestinal pela tcnica de Billroth II ou Y de Roux prefervel tcnica de Billroth I

In summary:

The surgical treatment for gastric cancer is still controversial.

For the purposes of staging and for the best chance at cure,extended resection (R2) should be performed when there isgastric serosal involvement or local regional lymph nodesinvolvement

There is no proven survival advantage to routine R3 or combined resection at present.

Carcinoma GstricoCIRURGIA

Epidemiologia 9Cirurgia Gstrica Prvia (CGP)

- CGP para patologia benigna aumenta risco de Ca de 2 a 6 vezes

- a maioria ocorre aps Billroth II, 15 a 20 anos depois

- cirurgia leva hipo ou acloridria com crescimento superponente de Hp que provoca aumento na converso de nitritos em nitrosaminas que causa gastrite atrfica, metaplasia, displasia e cncer

36. Em relao s hrnias inguinais, qual a alternativa ERRADA? (A) a permanncia do conduto peritoniovaginal fator primrio que leva ao desenvolvimento de hrnia

inguinal indireta. (B) prematuridade e baixo peso ao nascer so fatores de risco com significncia. (C) so mais frequnte em fumantes devido a alteraes enzimticas sricas demonstradas. (D) os mtodos cirrgicos abertos que no usam tela apresentam menos recidivas do que o reparo

laparoscpico com emprego de tela. (E) Os defeitos adquiridos so mais comuns entre as suas causas do que os congnitos.

Permanncia do conduto peritoniovaginal: fator primrio que leva ao desenvolvimento de HII.

Prematuridade e baixo peso ao nascer: fatores de risco comsignificncia

Mal formaes congnitas: deformidade plvica, extrofia da bexiga = HII.

Raramente as mal formaes ou deficincias do colgeno causam desenvolvimento de HID.

HID: devidas a esforo = para defecao, mico, tosse, erguimento de pesos (trauma e enfraquecimento da loja inguinal.

Hrnia Inguinal - Causas

Fatores biolgicos e intracelulares j demonstrados em pacientes com HI:

- reduo do contedo de hidroxiprolina (mais importante AA do colgeno).- proliferao anormal de fibroblastos cultivados a partir da bainha do msculo reto abdominal.- ultraestrutura do colgeno, com microfibrilas irregulares, em HID.

Tabagismo: demonstrada associao com hrnia inguinal. Evidncia de atividade de elastase dos neutrfilos em sua forma livre(unbound|) no plasma de fumantes. Nveis com atividade elastoltica maior em fumantes com hrnia inguinal direta.Groin hernias have been demonstrated to occur more frequently in smokers than in nonsmokers, especially women.

It is suspected, but not proved, that malnutrition and vitamin deficiency lead to the weakening of strength layers and decreased collagen content, which may lead to hernia formation. Advanced age and chronic illness are risk factors associated with the development of hernias. Strenuous physical activity and athletics have also been proposed as chronic stresses that can lead to hernia formation. Herniography has been used to demonstrate clinically occult hernias in athletes who present with groin pain.

Hrnia Inguinal - Causas

Reviewers' Conclusions: Laparoscopic repair was associated with less post-operative pain and morerapid return to normal activities; it takes longer to perform however, and may

increase the risk of rare, but serious complications.

Laparoscopic repair (which use mesh) is associated with lessrecurrences when compared to open non-mesh methods of

inguinal hernia repair

The Cochrane Library, Issue 3, 2001

37. Qual dos fatores abaixo NO predispe de forma comprovada, colelitase? (A) anemia hemoltica (B) cirrose heptica (C) vagotomia gstrica proximal (D) NPT (nutrio parenteral total) (E) obesidade

Epidemiologia > com a obesidade > clofibrato > hiperlipoproteinemia tipo IV > cirrose heptica (pigmentados) > ilete terminal/resseco do leo terminal > NPT (barro biliar) > anemia hemoltica

dieta: discutvel DM: discutvel (obesidade associada) cirurgia gstrica e vagectomia: discutvel

38. Em relao ao cncer gstrico, qual das seguintes afirmaes INCORRETA? (A) a infeco pelo Helicobacter pylori (Hp) est mais associada com o tipo intestinal do que com o

difuso. (B) o carcinoma de coto gstrico costuma se apresentar 15 a 20 anos aps cirurgia resseccional do

estmago. (C) tratamento e erradicao do Hp poderia prevenir at prximo de 90% dos carcinomas, entretanto a

relao custo/benefcio desautoriza tal conduta epidemiolgica. (D) perda de peso e emagrecimento so as duas manifestaes mais precoces. (E) A converso de nitritos e nitratos da dieta em carcinognicos ativos do tipo n-nitrosaminas

promovida pelo cido ascrbico.

Epidemiologia 6H. pylori e Gastrite Crnica

- h evidncias que a infeco pelo Hp desempenha um papel no desenvolvimento do cncer gstrico

- regies com mais Hp tm maior incidncia de Ca gstrico

- Hp est mais associado com tipo intestinal do que com tipo difuso

- Tus do antro, fundo e corpo esto associados, enquanto os da crdia no!

- Hp confere RR = 2,9 - 6,0 para Ca gstrico

- Hp no produz carcinognicos, mas toxinas (amnia e acetaldedo) que levam inflamao crnica e leso epitelial (Hp causa mais de 80% das GCs)

- infeco, no tratada, leva GCA com metaplasia, associada com alto riscopara Ca

- Hp recruta cels. inflamatrias (neutrfilos) que secretam cloramina e radicais livres que causam dano direto ao DNA

- tratamento e erradicao do Hp poderia prevenir 35 a 89% dos Cas gstricos (custo/benefcio?)

Epidemiologia 7H. pylori e Gastrite Crnica

Carcinoma Gstricosinais e sintomas (S/S) - diagnstico

Sintomas so vagos e inespecficos

1. Perda de peso: 62%

2. Dor abdominal: 52%

3. Nusea e anorexia: 30%

4. disfagia: 25%

5. saciedade precoce e dor tipo ulcerosa: 20%

6. S/S de doena disseminada: 10%.

Epidemiologia 4Dieta

- Declnio na incidncia paralelo com melhoras significativas nos alimentos, higiene e condies sanitrias, bem como na alimentao (frutas e vegetais frescos todo o ano)

- Parece estar relacionado com ingesta de: alimentos preservados/defumados (possuem alta concentrao de sal, nitritos e nitratos}, vegetais em conserva e sal. Todos irritantes gstricos.

- Nitritos e nitratos so convertidos em carcinognicos ativos: n- nitrosaminas.

- Leso da mucosa por radicais livres, induzida pelas n-nitrosaminas e by products do H. Pylori , potencialmente carcinognica.

- cido ascrbico e carotenos (frutas e verduras frescas) so anti-oxidantes. cido ascrbico impede converso de nitritos em nitrosaminas. (Frutas e vegetais todo o ano-EUA - engenharia gentica - LongwoodGardens)

39. Em relao ao abdmen agudo no traumtico considere as seguintes afirmaes I. a dor descompresso (sinal de Blumberg) tem valor preditivo positivo para definir se a patologia cirrgica de, no mximo, 50%. II. cirurgia abdominal prvia o antecedente mrbido mais comum na obstruo intestinal III. apendicite aguda, patologia biliar e obstruo intestinal, nessa ordem, so as causas cirrgicas mais freqentes de abdmen agudo. Esto corretas: (A) Apenas I (B) Apenas II (C) Apenas III (D) Apenas I e III (E) I, II e III

CONCLUSIONES SOBRE ASPECTOS GENERALES DEL ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO DEL ADULTO (1)

1. El uso de la Historia Clnica y el Examen Fsico estandarizados pueden ayudar al mdico a incrementar la certeza diagnstica pero la sistematizacin del diagnstico y del manejo en esta entidad, no reemplaza el criterio de un mdico competente con amplia experiencia clnica. Evidencia tipo II

2. La mayora de los pacientes cuando consultan el dolor, este lleva de 12 a 24 horas de iniciado. Evidencia tipo III

3. El antecedente de ciruga previa es el que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con dolor abdominal no traumtico del adulto que presentan patologas quirrgicas. Evidencia tipo III

4. El signo de rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no, sin embargo, no supera un valor predictivo positivo del 50%. Evidencia tipo III

5. El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no especfico (NSAP). Evidencia tipo III

6. Las ayudas diagnsticas disponibles en la mayora de los servicios de urgencia son de poca utilidad en las etapas tempranas del diagnstico del paciente con dolor abdominal. Evidencia tipo III

CONCLUSIONES SOBRE ASPECTOS GENERALES DEL ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO DEL ADULTO (3)

12. El TAC ha creado una expectativa mayor que la certeza diagnstica real en los pacientes con abdomen agudo y su utilidad actual est referida posteriormente en patologas especficas y en condiciones especiales como la pancreatitis severa. Evidencia tipo III

13. La segunda respuesta que de manera urgente debe resolver el mdico es quin requiere manejo quirrgico inmediato y esto es necesario en 1 de cada 10 pacientes que consultan por dolor abdominal agudo. Evidencia tipo III

14. El diagnstico ms frecuente en los pacientes que consultan por dolor abdominal no traumtico en un servicio de urgencias de adultos, en una tercera parte es el Dolor Abdominal No Especfico: (NSAP). Evidencia tipo III

15. Los diagnsticos de dolor abdominal ms frecuentes que no requieren intervencin quirrgica son: 1- Gastroenteritis, 2- Enfermedad Inflamatoria Plvica, 3- Infecciones del Tracto Urinario Evidencia tipo I I I

16. La apendicitis aguda es la causa que con ms frecuencia requiere ciruga inmediata, le sigue la patologa biliar y la obstruccin intestinal Evidencia tipo II

40. Em relao aos aspectos cirrgicos do paciente portador do HIV, pode-se afirmar: (A) a cirurgia da endocardite com circulao extra-corprea acelera a progresso da doena no

paciente HIV positivo assintomtico (B) as causas mais comuns de sangramento digestivo alto so sarcoma de Kaposi e linfoma no-

Hodgkin. (C) alta a incidncia de carcinoma hepatocelular (D) fundamental a bipsia de gnglios linfticos para orientar o tratamento. (E) no paciente HIV positivo, bem como no aidtico, as complicaes ps operatrias so infreqentes e

a cicatrizao se processa normalmente.

Cirurgia

controvertida extra-corprea em AIDS: mortalidade 20%

acelera progresso HIV+ / AIDS? No no HIV+ assintomtico

causa mortis: condio subjacente devida ao uso de drogas injetveis, no pela AIDS

Corao

Hepatites

85% HIV+ tem evidncia de hepatite B prvia(10 - 30% ABSAg +)

carcinoma hepatocelular raro (!) hepatites: A,C,delta so comuns

Fgado

depends on the patient's underlying immunocompetence and the nature of the underlying illness requiring an operation.Asymptomatic HIVinfected individuals undergoing elective surgical procedures do not exhibit significantly more problems with wound healing and infection than their uninfected counterparts. Aids: toleram bem cirurgia eletiva (+ ainda em patologia no relacionada aids). Entretanto, ocasionalmente ocorre exacerbao da infeco pelo HIV!! Cirurgia de emergncia: MM extremamente altas!!! CICATRIZAO/ INFECO: HIV+ tem pouco problema, AIDS tem mais complicaes e cicatrizao pobre.

Reviso Clnica do Paciente AidticoCurso Peri-Operatrio

41. Em relao ao carcinoma de clon, qual a afirmativa INCORRETA? (A) o encontro de nveis elevados do marcador CEA no se presta deteco de cnceres de clon,

mas a elevao dos nveis sricos, aps a remoo da neoplasia, costuma sugerir recorrncia tumoral

(B) a retocolite ulcerativa fator predisponente para sua ocorrncia (C) plipos adenomatosos ssseis, com mais de 1 cm, so freqentemente leses pr-malignas (D) at os 20 anos de idade a maioria dos portadores de polipose colnica familiar ir desenvolver a

neoplasia (E) ao contrrio do cncer gstrico, a sua ocorrncia em familiares de primeiro grau no constitui fator

de risco

Antgeno Crcino-embrinico - CEANO TEM VALOR DIAGNSTICOAUMENTA NO CA. GSTRICOAUMENTA NAS PANCREATITESAUMENTADO NOS FUMANTESAUMENTA NAS DPOCVLIDO PARA FOLLOW-UP

Abaixo de 0,5ng/Abaixo de 0,5ng/ml ml = normal, >9,0ng/= normal, >9,0ng/ml ml sugestivo de metstasessugestivo de metstases

Epidemiologia fatores de riscoIDADE: 65anos65anos 50% dos diagnsticos

60% das mortesHISTRIA FAMILIAR: Plipos e CncerPlipos e CncerCNCER DE COLON HEREDITRIO:

FAPFAP 1%HNPCCHNPCC 5 a 15%

DII: RCUI e D. de RCUI e D. de CrohnCrohnAMBIENTAIS: FIBRAS FIBRAS diminui 30% incidncia

SAF

42. Paciente com ictercia obstrutiva, devido a coledocolitase, submeteu-se a colangiografia endoscpica + papilotomia sem que se conseguisse a retirada dos clculos. A complicao precoce, mais freqente, neste procedimento : (A) a colangite (B) o leo biliar (C) a fstula biliar (D) a estenose biliar (E) a sndrome hepato-renal

Post-ERCP Septic Complications

Silvano Loperfido, MD Agostino Fratton, MD UpToDate performs a continuous review of over 270 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 10.1 is current through December 2001; this topic was last changed on April 4, 2000. ASCENDING CHOLANGITIS The most frequent infective complication of ERCP is ascending cholangitis, which is a clinical syndrome characterized by fever, jaundice, and abdominal pain that develops as a result of stasis and infection in the biliary tract. In the setting of ERCP, it most commonly results from incomplete drainage of an infected and obstructed biliary system. In one study, for example, incomplete biliary drainage was observed in 48 of 55 patients (87 percent) who developed sepsis due to cholangitis within three days after ERCP [9]. The mechanism by which obstruction leads to sepsis is presumed to be due to raised biliary pressure causing biliary-venous reflux [1].

Siiiiiiiiimmmmmm!! O artigo acima foi enviado em julho, 2002!!!!!!!!! 43. A medida prioritria no tratamento da colangite supurativa (A) drenagem da rvore biliar (B) colecistectomia (C) administrao de vitamina K (D) administrao de drogas litlicas (E) aplicao de ondas de choque extracorpreo

Coledocolitase

QUADRO CLNICO:

quadro clnico inicial pode ser semelhante clica biliar ou colecistite

pode evoluir para sepse com choque e coma (colangite txica aguda, pus sob presso nas VBs, drenar VBs com urgncia)

US: evidencia coledocolitase e/ou dilatao das VBs

CPRE prefervel CTPH

44. Senhora de 43 anos procurou servio mdico com queixas de forte dor em clica localizada no hipocndrio direito, nuseas e vmitos de incio agudo. Ao exame constataram-se ictercia e sinal de Murphy positivo. Frente ao quadro, qual a melhor propedutica? (A) raios-X simples de abdome (B) raios-X contratado de esfago, estmago e duodeno (C) colangiografia venosa (D) colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (E) ultra-som abdominal

renal colic due to the passage of a renal calculus into the pelvis or ureter, an excretory urogram will often be diagnostic

hepatoiminodiacetic acid (HIDA): role in patients with suspected acute cholecystitis remains incompletely defined - 4 h para excluir enchimento retardado de vescula - cstico patente). Falsos + em colecistites crnicas!!

real-time ultrasonography is the more commonly used imaging study forassessment of the patient with suspected acute cholecystitis.

Abdmen Agudo- Diagnstico por Imagem - 3

45. Em relao aos cnceres da tireide, considere as seguintes afirmaes: I. o Ca papilar constitui 75% dos casos II. a sobrevida maior com o Ca folicular do que com o papilar III. a calcitonina marcador tumoral para o Ca medular (A) Apenas I (B) Apenas II (C) Apenas III (D) Apenas I e III (E) I, II e III

Carcinoma PapilarCarcinoma Papilar

75% dos Ca de Tireide Ndulo isolado Doena de carter multicntrico Disseminao linftica 40% de achados transoperatrios de

metstases linfonodais

AACE,1997AACE,1997

Carcinoma FolicularCarcinoma Folicular

15% dos Ca de Tireide 20% bilateral Disseminao hematognica Sobrevida menor que o papilar Diagnstico pela parafina

Hrthle : variao do folicular que no capta I131

Carcinoma MedularCarcinoma Medular

Espordico : 70% , unicntricos e confinados a um lobo

Familiar : bilateral e multicntricos Metstases para cadeias linfonodais centrais

e jugulares laterais Explorao das cadeias linfonodais

mandatria Marcador : calcitonina

46. Sobre o cncer da vescula biliar, correto afirmar: (A) a colangite a queixa inicial mais comum (B) o adenocarcinoma papilar tem o pior prognstico comparado a todos os outros tipod histolgicos (C) o quadro clnico inicial semelhante ao da clica biliar ou da colecistite crnica. (D) dados epidemiolgicos mostram ser falsa a implicao da litase biliar e inflamao crnica na sua

gnese. (E) para sua preveno deve-se realizar colecistectomia mesmo em litase biliar assintomtica.

The only histological type with clear prognostic significance isthe papillary adenocarcinoma, which has a

markedly improved survival compared to all other histological types

The clinical presentation of gallbladder cancer is identical to the more prevalent symptoms of biliary colic and/or chronic

cholecystitis, making it difficult to suspect the diagnosis preoperatively. Jaundice and anorexia tend to be a sign of

advanced disease.

Carcinoma da Vescula Biliar

Epidemiological data implicate gallstones and chronic inflammation of the gallbladder in the pathogenesis of this

tumour.

The precancerous nature of adenomas of the gallbladder are more controversial. Adenomas have been reported to be present

in up to 1.1% of cholecystectomy specimens

If the entire gallbladder mucosa is sectioned in casesof gallbladder cancer, severe dysplasia and carcinoma

in situ will be identified in over 90% of cases.

Carcinoma da Vescula Biliar

The incidence of gallbladder cancer is quite low compared to the incidence of gallstones in the population, and prophylactic cholecystectomy for asymptomatic cholelithiasis to prevent the development of carcinoma is not indicated.

Calcified or 'porcelain' gallbladder is an indication for cholecystectomy in the asymptomatic patient, as up to 25% of cases will be associated with gallbladder cancer

The indication for cholecystectomy for asymptomatic benignpolyps includes any solitary polyp greater than 1.0 cm in diameterin a patient over 50 years old.

For lesions that do not fit these characteristics, it is reasonableto obtain follow-up scans every 612 months

Carcinoma da Vescula Biliar

47. Qual a alternativa ERRADA? (A) herniorrafia inguinal em anginoso aos mdios esforos caracteriza um risco pr-operatrio ASA II. (B) a cirurgia de Kasai para correo de atresia de VBs deve ser realizada antes de 70 dias de vida. (C) PIG e prematuridade esto associadas enterocolite necrosante. (D) a colangite esclerosante pode estar associada a retocolite ulcerativa. (E) tricotomia com lmina, durao prolongada da cirurgia e stio cirrgico abdominal inferior so fatores

de risco comprovado para Infeco ps-operatria .

AVALIAO PR-OPERATRIAClassificao Clnica do Paciente Cirrgico

Classificao ASAASA I - paciente hgido

ASA II - patologia leve/moderada que no limita nem incapacita atividade (herniorrafia inguinal em hipertenso controlado)

ASA III - patologia sistmica que limita, mas no incapacita atividade (herniorrafia inguinal em anginoso aos mdios esforos)

ASA IV - patologia sistmica que limita e incapacita atividade onde a anestesia ser risco importante e, a cirurgia, nem sempre corrigirdoena maior (herniorrafia inguinal em paciente com IRC, esperade transplante)

ASA V - moribundo onde a sobrevida, sem cirurgia, no ultrapassa 24 horas(hrnia inguinal estrangulada, sptico)

INDEPENDENT RISK FACTORS FOR FAILURE POST KASAI

Enterocolite NecrosanteCARACTERSTICAS

1 - 5% das admisses em UTI prematuridade PIG (abaixo de 1,460 kg) Apgar : hipxia dano mucosa intestinal incio da amamentao fmula hiperosmolar cocana / vit. E / indometacina

RISCO OPERATRIO

Fatores de Risco para Infeco Ps-Operatria

RISCO COMPROVADO tricotomia com lmina durao prolongada da cirurgia contaminao microbiana intra-operatria stio cirrgico abdominal inferior determinados tipos de cirurgia

48. Quais dos seguintes dados so preditores de sndrome compartimental do abdmem: I. presso intra-abdominal > 30 cm H2O II. presso inspiratria mxima 50 cm/H2) III. pH intra-mucoso gstrico < 7,3 (A) Apenas I (B) Apenas II (C) Apenas III (D) Apenas I e III (E) I, II e III

II) INDICADORES DE SCA

PIA >25-30 CM H2O PHi < 7,3 (ms precoz)

Presin inspiratria mxima > 85 cm/H2O

49. Homem de 72 anos tem episdios de dor abdominal e severa constipao intestinal. O teste para pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo. A microfotografia mostra as caractersticas do clon ressecado.

O diagnstico mais provvel (A) adenocarcinoma (B) doena diverticular (C) adenoma polipide (D) adenoma viloso (E) doena de Crhon 50. Mulher de 52 anos admitida em hospital com dores abdominais em clica, nuseas e vmitos. Sua histria mdica pregressa revela ter sido submetida colecistectomia e apendicectomia h 2 anos. O radiograma simples do abdmem o da figura.

O diagnstico mais provvel (A) divertculo colnico perfurado (B) carcinoma de sigmide (C) hrnia de Richter (D) volvo de sigmide (E) ocluso intestinal por aderncias

Clinical manifestations and diagnosis of small bowel obstruction Robert Quickel, MD Richard A Hodin, MD UpToDate performs a continuous review of over 270 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 10.1 is current through December 2001; this topic was last changed on September 10, 2001.

Small bowel obstruction (SBO) occurs when the normal flow of intestinal contents is interrupted. The most frequent causes of small bowel obstruction are post-operative adhesions and hernias, which cause extrinsic compression of the intestine. Less frequently, tumors or strictures of the small bowel can cause intrinsic blockage. Obstruction leads to dilation of the stomach and small intestine proximal to the blockage with decompression of the distal small bowel and colon as luminal contents are passed. Symptoms include obstipation, nausea, vomiting and abdominal pain. As the small bowel dilates, its blood flow can be compromised, leading to necrosis, or strangulation and sepsis. Unfortunately, there is no reliable sign or symptom differentiating patients with strangulation or impending strangulation from those in whom surgery will not be necessary. Herein lies the challenge in treating patients with bowel obstruction. This topic review will focus on the clinical manifestations and diagnosis of SBO. The treatment of SBO and specific forms of SBO are discussed separately. (See "Treatment of small bowel obstruction").

EPIDEMIOLOGY There are numerous causes of small bowel obstruction (show table 1). Although hernias were the most common cause during the first third of the century, post-operative adhesions now cause approximately three-fourths of small bowel obstructions because of the increase in survival and the large number of patients undergoing laparotomy.

Radiography Plain films Small bowel obstruction. Plain radiographs may demonstrate multiple air-fluid levels with dilated loops of small intestine, but no colonic gas.

FIM