Simulação em Laparoscopia - UBI...caixas de treino e realidade virtual, que permitem o treino...

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Ciências da Saúde

Simulação em Laparoscopia

Ana Ventura Silva

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em

Medicina (ciclo de estudos integrado)

Orientador: Doutor Nuno Nogueira Martins

Co-orientador: Prof. Doutor Jayson William Meyer

Covilhã, Abril de 2014


ii

DEDICATÓRIA

A todos que acreditaram em mim e sempre me transmitiram esperança.


iii

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais pelo esforço que sempre fizeram para eu poder ser estudante, por

acreditarem sempre em mim e me transmitirem força para olhar sempre em frente.

À minha irmã Verónica pelo apoio e paciência que sempre teve comigo.

Aos meus amigos pelas alegrias e pela força que me transmitiram. Aos meus

companheiros de casa Quitó, Daniela, Marisa, Gabriela, Gil, Daniela, Beatriz, Catarina,

Margarida e Talita, e ao meu amigo e companheiro de estágio Tiago. A todos os

companheiros de viagem, em especial à Tânia. Obrigado por tudo!

Ao Dr. Nuno Nogueira Martins pela oportunidade que me deu ao aceitar ser meu

orientador e disponibilizar acesso ao LASTT® e por todo o apoio.

À enfermeira Lurdes, à auxiliar Isabel e às restantes colegas do Hospital de Dia

Ginecológico pela disponibilidade e simpatia com que sempre me receberam.

A todos os médicos e internos do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do

CHTV e colegas da UBI e de outras faculdades que se disponibilizaram a participar neste

estudo, perdendo um pouco do seu tempo.


iv

RESUMO

INTRODUÇÃO Atualmente a laparoscopia é uma via de abordagem alternativa na realização de

muitas cirurgias com benefícios comprovados em situações selecionadas. Para a realização

desta técnica os cirurgiões precisam de desenvolver habilidades psicomotoras

laparoscópicas (LPS - Laparoscopic Psycomotor Skills), que não se adquirem com a cirurgia

clássica por laparotomia, que têm um longa curva de aprendizagem e cujo treino deve ser

feito antes da cirurgia no doente. Os modelos de treino mais usados são simuladores:

caixas de treino e realidade virtual, que permitem o treino seguro e controlado. O treino

em simuladores continua a ser objeto de pesquisas na tentativa de fornecer provas da sua

aplicação no treino cirúrgico, da sua validação e do seu uso na otimização de habilidades

cirúrgicas.

MATERIAL E MÉTODOS Procedeu-se à revisão bibliográfica sobre modelos de aprendizagem laparoscópica

e fez-se um estudo observacional e transversal com aplicação do modelo LASTT® aos

médicos, internos e estagiários do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do CHTV. A

recolha dos dados foi feita através de um questionário adaptado da Sociedade Europeia de

Endoscopia Ginecológica (ESGE) e do registo dos tempos e objetivos cumpridos nos

exercícios do LASTT® do centro de simulação do CHTV. Procedeu-se à análise estatística

usando a ferramenta SPSS®.

RESULTADOS No estudo participaram 2 médicos especialistas (10%), 13 internos complementares

(100%), 3 alunos estagiários (8%) e 11 alunos da UBI (85%). Verificou-se que para os

exercícios 2 e 3 nas categorias cirurgião e ajudante, os grupos com exposição limitada e

importante à laparoscopia (G2) demonstram melhor desempenho que o grupo com

nenhuma ou muito pouca exposição (G1). As mulheres têm piores resultados, sem

significância estatística. A prévia exposição aos simuladores Caixa e Animais e o curso

prévio de introdução a laparoscopia também são fatores de melhor desempenho, sendo

estatisticamente significativo nos exercícios 2 e 3; a prévia exposição ao simulador

realidade virtual e o certificado LASTT® melhoram o desempenho, porém não são

estatisticamente significativos. A exposição a videojogos e a instrumentos musicais não se

demonstra relevante. A repetição melhorou o desempenho, sendo estatisticamente

significativo nos exercícios 1 e 2.

CONCLUSÃO Pode-se concluir que este modelo aplicado a um pequeno grupo tem validade

construtiva para diferenciar participantes com e sem exposição laparoscópica e que a


v

repetição em participantes sem experiência em laparoscopia melhora o desempenho.

Assim, este modelo pode ser usado como ferramenta de teste e treino das LPS.

PALAVRAS-CHAVE LASTT®, simuladores laparoscópicos, cirurgia laparoscópica, habilidades

psicomotoras laparoscópicas, ensino cirúrgico.


vi

ABSTRACT

INTRODUCTION Today, laparoscopy is an alternative pathway of approach for carrying out many

surgeries with proven benefits in selected situations. To perform this technique the

surgeons need to develop laparoscopic psychomotor skills (LPS), which are not acquired

with classical laparotomy surgery, that have a long learning curve and whose training

should be done before surgery. The training models most commonly used are simulators:

box trainer and virtual reality, which allow safe and controlled training. The training

simulators continue to be subject of research in an attempt to provide evidence of its

application in surgical training, its validation and its use in optimizing surgical skills.

MATERIAL E METHODS We carried out the literature review on models of learning laparoscopy and made

an observational and cross-sectional study with application of LASTT Model® to physicians,

trainees and medical students of the Department of Obstetrics and Gynaecology of CHTV.

Data collection was done with a questionnaire adapted from the European Society of

Gynecological Endoscopy (ESGE) and recording of times and completed objectives of the

exercise LASTT® from the simulation center of CHTV. The statistical analysis was made by

using the SPSS® tool.

RESULTS The participants were 2 consultants (10%), 13 trainees (100%), 3 medical students

(8%) and 11 medical students from UBI (85%). It was found that for exercises 2 and 3 in the

surgeon and assistant categories, the groups with limited and important exposure to

laparoscopy (G2) show better performance than the group with no or very little exposure

(G1). Women have worse outcomes, with no statistical significance. Prior exposure to

simulators Box and Animals and the prior introductory course in laparoscopy are also

better performance factors, being statistically significant for exercises 2 and 3; previous

exposure to virtual reality simulator and LASTT® certificate improves performance, but

are not statistically significant. Exposure to videogames and musical instruments does not

appear relevant. The repetition improved performance, being statistically significant for

exercises 1 and 2.

CONCLUSION It can be concluded that this model applied to a small group has construct validity

to differentiate participants with and without laparoscopic exposure and that repetition in

participants without experience in laparoscopy improves performance. Thus, this model

can be used as training and test tool of LPS.


vii

KEYWORDS Laparoscopic psychomotor skills, laparoscopic simulators, laparoscopic surgery,

LASTT, surgical teaching.


viii

ÍNDICE

Dedicatória .................................................................................................ii

Agradecimentos .......................................................................................... iii

Resumo ..................................................................................................... iv

Introdução............................................................................................... iv

Material e métodos .................................................................................... iv

Resultados............................................................................................... iv

Conclusão ............................................................................................... iv

Palavras-Chave .......................................................................................... v

Abstract .................................................................................................... vi

Introduction............................................................................................. vi

Material e methods .................................................................................... vi

Results ................................................................................................... vi

Conclusion............................................................................................... vi

Keywords ............................................................................................... vii

Lista de Figuras............................................................................................ x

Lista de gráficos ........................................................................................... x

Lista de tabelas ............................................................................................ x

Lista de acrónimos ....................................................................................... xi

Introdução .................................................................................................. 1

Objetivos .................................................................................................... 3

Material e métodos ....................................................................................... 3

1. Modelos de Aprendizagem Laparoscópica .................................................. 5

1.1 Realidade Virtual ................................................................................. 5

1.2 Caixas de Treino .................................................................................. 7

1.2.1 Box Trainer e Vídeo Trainer ................................................................. 7

1.2.2 Caixas de treino “feitas em casa” ......................................................... 8

1.3 Treino Tradicional ................................................................................ 9

1.4 Preferência de Simuladores .................................................................... 9

2. Modelo LASTT................................................................................... 11


ix

2.1 Desenho Experimental......................................................................... 14

2.2 Resultados da aplicação do Modelo LASTT ................................................ 16

2.2.1 Análise dos dados relativos à categoria de exposição Cirurgião .................... 16

2.2.2 Análise dos dados relativos à categoria de exposição Ajudante .................... 19

2.2.3 Efeito das variáveis demográficas ........................................................ 21

2.2.4 Efeito da repetição ......................................................................... 27

2.3 Discussão ......................................................................................... 29

2.4 Limitações e forças do estudo ............................................................... 32

Conclusões Finais ....................................................................................... 34

Bibliografia ............................................................................................... 35

Anexos ..................................................................................................... 38

Anexo 1: Questionário .............................................................................. 38

Anexo 2: Classificação da experiência laparoscópica para resposta ao questionário 39


x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Caixa de treino com o Moledo LASTT ........................................................ 11

Figura 2 - Vista do modelo LASTT ......................................................................... 11

Figura 3 – Exercício 1 – Navegação com câmara laparoscópica ...................................... 12

Figura 4 – Exercício 2 – Coordenação olho-mão ........................................................ 12

Figura 5 – Exercício 3 – Coordenação bimanual ......................................................... 13

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Categoria Cirurgião - Exercício 1........................................................ 18



Gráfico 4 - Categoria Ajudante - Exercício 1 ....................................................... 20



Gráfico 7 – Exercício 1: repetição..................................................................... 27

Gráfico 8 – Exercíco 2: repetição ..................................................................... 28

Gráfico 9 – Exercício 3: repetição..................................................................... 29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Relação entre a população em estudo e a amostra estudada. ....................... 3

Tabela 2 - Demografia em relação aos Graus de Cirurgião e Ajudante ........................ 15

Tabela 3 - Comparação de médias dos grupos da categoria Cirurgião usando o teste ANOVA

.............................................................................................................. 17

Tabela 4 - Comparação de médias dos grupos da categoria Ajudante usando o teste ANOVA

.............................................................................................................. 19

Tabela 5 - Comparação de médias relativas à variável Sexo usando o teste ANOVA ........ 21

Tabela 6 - Comparação de médias relativas à variável Mão dominante usando o teste

ANOVA ..................................................................................................... 21

Tabela 7 - Comparação de médias relativas à variável Exposição ao simulador Caixa usando

o teste ANOVA ............................................................................................ 22

Tabela 8 - Comparação de médias relativas à variável Exposição a simuladores Animais

usando o teste ANOVA .................................................................................. 23

Tabela 9 - Comparação de médias relativas à variável Exposição ao simulador Realidade

Virtual usando o teste ANOVA ......................................................................... 24


xi

Tabela 10 - Comparação de médias relativas à variável Exposição a Videojogos usando o

teste ANOVA .............................................................................................. 24

Tabela 11 - Comparação de médias relativas à variável Exposição a Instrumentos Musicais


Tabela 12 - Comparação de médias relativas à variável Curso de introdução à laparoscopia


Tabela 13 - Comparação de médias relativas à variável LASTT usando o teste ANOVA ..... 26

Tabela 14 - Teste não-paramétrico de Friedman aplicado ao Exercício 1 ..................... 27

Tabela 15- Teste não-paramétrico de Friedman aplicado ao Exercício 2...................... 28

Tabela 16 - Teste não-paramétrico de Friedman aplicado ao Exercício 3 ..................... 28

LISTA DE ACRÓNIMOS

CHTV- Centro Hospitalar Tondela-Viseu

ESGE – Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica

E1 – Exercício 1: Navegação com câmara laparoscópica

E2 – Exercício 2: Coordenação olho-mão

E3 – Exercício 3: Coordenação bimanual

G1- Grupo com nenhuma ou muito pouca exposição à laparoscopia

G2- Grupo com exposição limitada à laparoscopia

G3- Grupo com exposição importante à laparoscopia

HD – Alta definição

LASTT - Laparoscopic Skills Testing and Training

LPS - Laparoscopic Psycomotor Skills

M – Média

MIST-VR – Minimally Invasive Virtual-Reality

s - Segundos


1

INTRODUÇÃO

Atualmente a laparoscopia é uma técnica alternativa para a realização de muitas

cirurgias que tradicionalmente necessitavam de uma abordagem por laparotomia. Sendo

uma cirurgia minimamente invasiva têm sido comprovados muitos benefícios, incluindo

menor morbilidade pós-operatória, menor tempo de permanência hospitalar e menor

tempo de ausência laboral. Com o progresso da tecnologia, especificamente na fibra ótica

e na imagem de vídeo, foi possível o rápido desenvolvimento da cirurgia laparoscópica. O

uso de pequenos instrumentos e sistemas de imagem que fornecem ampliação permitem o

elevado grau de precisão, no entanto requer um alto grau de habilidade técnica.(1)

Quando introduzida, a cirurgia laparoscópica foi associada a muitas complicações e

os cirurgiões descobriram que quando realizavam as mesmas operações de laparoscopia, as

habilidades da cirurgia dita clássica não eram transferidas para a nova técnica. Este

obstáculo fez com que se desenvolvessem competências laboratoriais que possibilitam os

cirurgiões de desenvolver habilidades psicomotoras laparoscópicas (LPS- Laparoscopic

Psycomotor Skills) sem colocar os pacientes em risco.(2)

O modelo de aprendizagem tradicional (aprendiz-tutor) em que os internos

experimentam e aprendem todas as habilidades cirúrgicas no bloco operatório deixou de

ser apropriado(3); neste modelo o formando primeiro observa, depois ajuda e finalmente

imita as ações do tutor, contudo o número limitado de tutores e a longa curva de

aprendizagem torna este modelo inaceitável como único sistema de aprendizagem. (4)

Além das habilidades cirúrgicas típicas necessárias para a cirurgia por laparotomia

(destreza manual e conhecimentos de anatomia, patologia e técnicas cirúrgicas), a cirurgia

laparoscópica exige LPS específicas pois o laparoscópio transforma o campo cirúrgico

tridimensional numa visão em duas dimensões num ecrã. Esta conversão provoca a perda

de perceção de profundidade; perda da perceção tátil direta, que passa a ocorrer através

de um instrumento cirúrgico; e introdução do efeito de eixo, pelo apoio dos instrumentos

num ponto fixo, que pode causar movimentos não intuitivos.(5)(6) Assim algumas das LPS

específicas consistem em: navegação com câmara laparoscópica, análise profunda de uma

imagem bidimensional, coordenação olho-mão, ambidestridade, manuseamento de

instrumentos à distância sem feedback tátil e habilidades motoras finas para lidar com o

efeito de eixo e com as forças de alavanca dos instrumentos compridos.(4)(7)

Devido às limitações do modelo de aprendizagem tradicional para o

desenvolvimento de LPS, é consensual que o treino também tem que ser feito fora da sala

operatória e para isso têm sido propostos muitos modelos animais e inanimados. Os

modelos animais parecem ideais porque simulam o cenário clínico, mas devido a restrições

financeiras e éticas, não são usados de forma sistemática e generalizada. Modelos


2

inanimados ou simuladores (caixa de treino, realidade virtual) permitem o treino calmo e

controlado. Os simuladores são classificados em três categorias: caixas de treino (box-

trainer ou video-trainer), simuladores de realidade aumentada e simuladores de realidade

virtual. As caixas de treino são relativamente baratas e acessíveis, enquanto os modelos de

realidade virtual oferecem uma avaliação objetiva do processo de aprendizagem, sendo

ambos igualmente eficazes para a aquisição de LPS. (4) (5) Os simuladores de realidade

aumentada, sendo menos usados nesta área de treino, não vão ser explorados neste

trabalho.

Simulação é definida como uma técnica que permite recriar uma experiência

clínica sem expor os pacientes aos riscos associados. O treino em simuladores continua a

ser objeto de pesquisas na tentativa de fornecer provas da sua aplicação no treino

cirúrgico, da sua validação e do seu uso na otimização de habilidades cirúrgicas. (3) A

repetição é a mãe da aprendizagem, assim é intuitivo dizer que a simulação ao permitir a

repetição permite uma melhor aprendizagem. (8)


3

OBJETIVOS

O primeiro objetivo é fazer uma revisão dos diferentes modelos de aprendizagem

laparoscópica, com enfoque nos simuladores.

O segundo objetivo é aprofundar o estudo do Modelo LASTT e estudar a sua

validade para um pequeno grupo, com aplicação no Departamento de Obstetrícia e

Ginecologia do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE.

MATERIAL E MÉTODOS

Para o primeiro objetivo procedeu-se a uma revisão bibliográfica, nomeadamente

nos motores de busca b-on, science-direct e pubmed, com os seguintes termos:

Laparoscopic skills, virtual reality, box trainer, vídeo trainer, surgical teaching,

laparoscopic simulators, laparoscopic surgery, LASTT.

Para o segundo objetivo procedeu-se a revisão bibliográfica com o termo LASTT e

foi feito um estudo com aplicação do Modelo LASTT® segundo os seguintes critérios:

Participantes: médicos especialistas do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia

do CHTV, com experiência laparoscópica (n=2), internos complementares do Departamento

de Obstetrícia e Ginecologia do CHTV, com ou sem experiência laparoscópica (n=13),

alunos do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da UBI que estão a estagiar no CHTV

e\ou residem em Viseu, sem experiência laparoscópica (n=11), alunos do 6º ano do

Mestrado Integrado em Medicina de outras faculdades que estagiaram neste

departamento, sem experiência laparoscópica (n=3).

A aprovação ética não foi considerada necessária por se tratar de um estudo de

caráter voluntário, bem como por não se tratar de um estudo clínico.

Não houve escolha de amostra, pois a população em estudo é pequena. Toda a

população foi contatada individualmente, sendo explicado o estudo e questionado a

vontade de participar, não tendo sido dado qualquer incentivo para o fazerem. A Tabela 1

mostra a relação entre a população em estudo e o número de participantes.

Tabela 1 – Relação entre a população em estudo e a amostra estudada.

População Participantes

Médicos especialistas 21 2 (10%)

Internos complementares 13 13 (100%)

Alunos de outras faculdades 38 3 (8%)

Alunos da UBI 13 11 (85%)


4

Local: sala de histeroscopia do Hospital de Dia Ginecológico do CHTV adaptada a

simulação endoscópica.

Material: questionário (Anexo 1 e 2), caixa de treino com o modelo LASTT®,

cronómetro, torre de histeroscopia (monitor, câmara, fonte de luz, cablagem), 2 pinças (1

Kelly e 1 Malkovich), ótica de 30º (10mm).

Análise dos dados: utilização da ferramenta Software Package for Social Sciences

(SPSS®), versão 19.0 para Microsoft Windows®.


5

1. MODELOS DE APRENDIZAGEM

LAPAROSCÓPICA

1.1 REALIDADE VIRTUAL

A Realidade Virtual é uma tecnologia gerada por computação que disponibiliza

informação com o objetivo de simular a vida no seu meio ambiente natural. Os programas

de simulação têm sido utilizados desde os anos 40 para avaliar e certificar pilotos da

aviação militar e comercial, porém só na primeira metade da década de 90 é que se deram

os primeiros desenvolvimentos no sentido da aplicação do mundo virtual no campo

cirúrgico. (9)

Os simuladores de realidade virtual consistem num software de computador ligado

a manípulos. Estes simuladores proporcionam ambientes com diferentes graus de realismo,

criando imagens de objetos ou órgãos, e os formandos executam tarefas semelhantes às

realizadas durante a cirurgia. O software regista todos os movimentos e ações

empreendidas, fornecendo feedback objetivo detalhado sobre: economia de movimentos,

técnica segura, erros cirúrgicos, perda de sangue, propagação térmica lateral utilizando

fontes de energia, e também o tempo necessário para completar o procedimento.(3)(10)

Diversos estudos têm demonstrado que as habilidades adquiridas pelos cirurgiões

que se iniciam em vídeo-cirurgia são realizadas de maneira mais rápida com o uso dos

simuladores cirúrgicos, pois além da exaustiva repetição, são avaliados pelo próprio

programa, que mede o desempenho e fornece feedback imediato sem necessidade da

presença de um professor experiente. Desta forma, faz com que as falhas sejam

reconhecidas e corrigidas de maneira efetiva, eliminando o risco de lesões inadvertidas em

pacientes reais durante a curva de aprendizagem e prevenindo problemas jurídicos. Os

atuais simuladores já permitem a sensação tátil muito semelhante à do tecido

(biofeedback), tornando a simulação mais realista. Os simuladores podem ser colocados à

disposição dos aprendizes a qualquer momento conveniente. O uso de simuladores também

minimiza o uso problemático de animais para fins educacionais. (9) (11)

Estes simuladores apresentam como desvantagem o custo, porém a concorrência e

o desenvolvimento tecnológico tendem a torná-los mais baratos. (9) (11)

Ao validar estes simuladores, deve-se avaliar se o simulador melhora habilidade

cirúrgica.(11) Tal como no desporto, em que o aquecimento antes do exercício melhora

claramente o desempenho dos participantes, também na cirurgia o treino pré-operatório


6

em simuladores parece ser benéfico no desempenho cirúrgico, especialmente em

cirurgiões principiantes.(12)

É interessante examinar o modelo de aprendizagem utilizado durante o treino num

simulador cirúrgico. Atualmente, as teorias mais utilizadas para explicar a aprendizagem

humana são baseadas no construtivismo, no qual as experiências de aprendizagem

provocam um aumento contínuo no conhecimento ou mudança de comportamento.

“Aprender fazendo” ou ”aprendizagem experiencial” é uma teoria construtivista mais

comumente associada com Kolb, que descreveu um ciclo de aprendizagem contendo

quatro habilidades: experiência concreta, observação reflexiva, conceituação abstrata e

experimentação ativa. A avaliação das tarefas e o feedback são essenciais para ajudar

neste processo reflexivo. O formando, em seguida, considera maneiras de mudar o seu

procedimento para melhorar o desempenho (conceituação abstrata) e experimenta um

ilimitado ensaio de habilidades no simulador. O desempenho de outra tarefa avaliada no

simulador move-o para outro conjunto de experiências e reflexões. O ciclo continua até

que seja alcançado um nível aceitável de desempenho. A avaliação e o feedback de

qualquer tarefa executada num simulador são importantes no processo de aprendizagem.

Este tipo de avaliação de habilidades é um método bastante informal e formativo, mas

deve seguir os princípios básicos de avaliação, que envolvem justiça, confiabilidade,

validade e alinhamento com o conteúdo de aprendizagem. (13)

Ao escolher um simulador de realidade virtual para usar como ferramenta de

treino, este deve ser confiável e válido. Normalmente existem cinco tipos de validações:

validade de face, validade de conteúdo, validade construtiva, validade concorrente e

validade preditiva. Também se deve analisar a curva de aprendizagem dos formandos, a

fim de observar a evolução ao longo das repetições. A curva de aprendizagem mostra o

número de vezes que uma tarefa ou determinado procedimento deve ser feito a fim de o

concluir repetidas vezes com alta exatidão e precisão. (5)

O MIST-VR( minimally invasive virtual reality) é atualmente um dos simuladores de

realidade virtual mais extensivamente validado, é incorporado em vários programas de

treino internacionalmente, e está comercialmente disponível. A interface de usuário inclui

2 instrumentos laparoscópicos que passam por um quadro que contém um dispositivo de

rastreio. O MIST-VR tem atualmente dois módulos para treino de competências básicas e

um módulo para treino de suturas intracorporal, cada módulo tem várias tarefas e cada

tarefa tem 3 níveis de dificuldade. (14)(15)


7

1.2 CAIXAS DE TREINO

1.2.1 BOX TRAINER E VÍDEO TRAINER

Embora o conhecimento cognitivo seja fundamental, a aquisição de habilidades

técnicas desempenha um papel fundamental na educação cirúrgica e desta forma ensinar

os estagiários cirúrgicos fora do bloco operatório tornou-se cada vez mais comum.(16)

Devido à dificuldade de adaptação à orientação espacial num ambiente bidimensional, à

diminuição do feedback tátil, à manipulação de instrumentos mais longos e ao efeito de

eixo, a aquisição de técnicas laparoscópicas requer uma abordagem adaptada ao seu

conjunto de habilidades únicas.(17)

A caixa de treino é um tipo de simulador cirúrgico que consiste numa caixa opaca

com tamanho aproximado da cavidade abdominal de um ser humano adulto, e que utiliza

instrumentos e equipamentos cirúrgicos reais, incluindo monitores de vídeo, câmaras

laparoscópicas e pinças. Podem ser criadas várias tarefas diferentes para ser realizadas

com instrumentos através dos trocartes na parte superior da caixa. Apesar de ser um

simulador simples, e ter pouca semelhança com a anatomia, a maioria dos formandos pode

aceder ou até mesmo ter um próprio e praticar para melhorar a sua coordenação olho-mão

e habilidades psicomotoras.(3)(18)

As caixas de treino usam instrumentos reais, porém é difícil gravar as medições das

variáveis de desempenho e exigem um especialista para dar formação, avaliar o formando

e fazer os registos. (10)

Segundo Avinash Supe e colegas, a formação estruturada em caixas de treino, para

além da formação tradicional, leva a melhores habilidades e maior confiança dos

formandos. Demonstrou que há retenção significativa das capacidades após 5 meses, e

concluiu que estes resultados fornecem suporte para a incorporação de exercícios de

caixas de treino em programas de treino cirúrgico. Este estudo é importante para os países

em desenvolvimento, onde a realidade virtual pode não ser acessível, pois vem demonstrar

que simples caixas de treino económicas também são eficazes na aquisição, manutenção e

retenção de habilidades laparoscópicas básicas para os formandos. (19)

Como exemplo de caixa de treino temos o modelo LASTT® que vai ser descrito na

segunda parte deste trabalho.


8

1.2.2 CAIXAS DE TREINO “FEITAS EM CASA”

Estão disponíveis no mercado vários simuladores de realidade virtual e físicos,

porém a maioria tem um enorme custo e exige a criação de um ambiente controlado para

praticar.(20) Normalmente encontram-se disponíveis em centros de treino de cirurgia

minimamente invasiva, sendo o acesso limitado por fatores como o tempo, a programação

e a disponibilidade de equipamentos e acessórios (monitor de vídeo e câmara

endoscópica).(21)

Os centros de treino são eficazes na formação de internos de cirurgia e tornaram-

se um componente necessário da educação cirúrgica. O custo de criação e manutenção de

um centro de treino e a criação de um currículo pode ser significativo para programas de

internato com recursos limitados. Esses custos podem ser minimizados usando produtos

criados institucionalmente ou outras soluções criativas.(22)

Foram desenvolvidos simuladores laparoscópicos “feitos em casa”, usando

materiais de baixo custo e amplamente disponíveis. Khine M. e colegas(20) descreveram

uma caixa de treino relativamente barata, facilmente construível, usando uma webcam

HD, que pode ser construida em 3 horas, pesa 1.2Kg com a fonte de luz e é facilmente

transportável. Habitualmente é construída com uma caixa de plástico leve, de modo que

pode ser facilmente transportada. Esta caixa de treino simples, barata e fácil de construir

é a solução perfeita para as pessoas que querem praticar habilidades laparoscópicas

básicas em casa ou no local de trabalho.

As webcams são geralmente baratas e facilmente acessíveis, dentro destas, as

webcam HD oferecem melhor qualidade de imagem, proporcionando uma visão clara sem

desfocar os instrumentos móveis, com um suporte ajustável pode ser montada sobre a

superfície interior da tampa da caixa de plástico, permitindo ajustar a direção da câmara

a partir do exterior, não sendo necessário um assistente para a segurar e tornando-se mais

fácil para o aluno praticar no seu próprio ritmo. Com a webcam HD, é possível a gravação

em vídeo, permitindo rever e repetir o desempenho individual para aprender com os

erros.(20) Outra vantagem da utilização de um sistema de computador e webcam é a

capacidade de avaliar os participantes em tempo real e anonimamente através de uma

ligação de Internet. Além disso, realidades como Telementoring e e-learning, discussões

em grupo e a criação de cursos de habilidades podem ser fornecidas a um baixo custo.(21)

Existem algumas limitações para a caixa de treino feita em casa. Em primeiro

lugar, é impossível reproduzir com fidelidade a experiência “in vivo” intra-abdominal. Em

segundo lugar, a câmara não tem a capacidade de ampliação que está associada às

câmaras laparoscópicas. A capacidade de executar tarefas em diferentes profundidades da

câmara é uma habilidade necessária no bloco operatório, mas só é realizável nalgumas


9

caixas de treino que permitam a colocação de uma câmara laparoscópica, porém aumenta

o custo. Em terceiro lugar, a tampa (de plástico) que permite a colocação de várias portas,

pode eventualmente exigir a substituição por causa dos numerosos locais de porta, no

entanto, o custo de a substituir é mínimo.(22)

1.3 TREINO TRADICIONAL

Num questionário aplicado por Avinash Supe e colegas, os internos descreveram a

formação tradicional como oportunista e dependente de carga de trabalho. Embora a

aprendizagem em pacientes vivos tivesse sido uma experiência rica, estavam preocupados

com os riscos para o doente. Comentaram que tiveram de aprender por conta própria, com

a falta de professores para o treino interativo de um para um, que os programas

tradicionais de treino não são uniformes e carecem de padronização. Também sugeriram a

necessidade de avaliação periódica de habilidades, de feedback, e melhoria das

competências.(19)

1.4 PREFERÊNCIA DE SIMULADORES

Existem dois tipos básicos de simuladores laparoscópicos disponíveis: caixas treino

e simuladores de realidade virtual. As duas modalidades principais diferem em várias

qualidades: as caixas de treino proporcionam sensação tátil, são baratas e usam

instrumentos reais; os simuladores de realidade virtual mantêm o registo preciso de

múltiplas variáveis e fornecem feedback objetivo e imediato do desempenho. Como

desvantagens as caixas de treino exigem que um especialista faça os registos e avalie o

desempenho, enquanto os simuladores de realidade virtual são caros, carecem de

portabilidade e precisam continuamente de apoio técnico e atualizações de sistema.

Ambos oferecem treino útil para LPS, no entanto, a melhor modalidade ou currículo para a

formação de novos laparoscopistas ainda não foi estabelecida e estudos mostram

resultados contraditórios. A grande diferença nos custos de aquisição entre uma caixa de

treino e um sistema de realidade virtual levanta questões importantes sobre a eficiência.

Vários estudos têm demonstrado que os dois tipos de simuladores proporcionam melhoria

dos resultados durante o treino para a cirurgia minimamente invasiva, mas não há

consenso sobre que programa de treino específico é necessário para ter um impacto

significativo no desempenho cirúrgico. (2)(10)(14)(23)(24)

Segundo o estudo de Atul K. Madan e colegas, que questionaram a opinião dos

participantes de treino laparoscópico, os simuladores de realidade virtual podem ter


10

algumas vantagens, mas a maioria dos participantes sente que as caixas treino ajudam

mais, são mais interessantes, e devem ser escolhidas em detrimento da realidade virtual

se apenas um formador for permitido.(21)


11

2. MODELO LASTT

O modelo LASTT – “The Laparoscopic Skills Testing and Training model” consiste

numa caixa de treino desenvolvida pela Academia Europeia de Cirurgia Ginecológica

(Figura 1) adequada para realizar exercícios que simulam os possíveis movimentos de

laparoscopia na pélvis, nomeadamente para treinar e quantificar três LPS específicas:

navegação com câmara laparoscópica, coordenação olho-mão e coordenação bimanual.

Este modelo é composto de uma plataforma horizontal (16.5 centímetros x 30 cm) com

dois módulos na parte de trás, dois módulos no meio e dois módulos na frente, podendo

ser colocadas diferentes inserções em cada um dos módulos para cada um dos diferentes

exercícios (Figura 2).

Este modelo mostrou-se viável e foram demonstradas a validade aparente (o

realismo do modelo) e a validade construtiva (a capacidade do modelo diferenciar entre

cirurgiões com diferentes níveis de experiência). (4)(25)

O método LASTT consiste em 3 exercícios estandardizados:

Exercício 1 - navegação com câmara laparoscópica (Figura 3): testa a capacidade

da pessoa usar a câmara laparoscópica com uma ótica de 30º. O objetivo é identificar 14

alvos diferentes colocados em diferentes sítios no modelo LASTT. Cada alvo inclui um

símbolo grande (número ou letra) identificável na vista panorâmica e um símbolo pequeno

(número ou letra) apenas identificável numa vista de perto. O participante fica atrás da

caixa de treino na linha média, a ótica é introduzida através de uma porta na linha média.

A câmara é segurada com uma mão e o cabo de fibra ótica com a outra para os

movimentos lateral, rotação e ampliação. O exercício começa com a identificação do

Figura 1 - Caixa de treino com o Moledo LASTT Figura 2 - Vista do modelo LASTT


12

símbolo grande no primeiro alvo (número 1) e de seguida o símbolo pequeno situado junto

a ele, que tem de ser colocado no centro de um círculo previamente colocado no ecrã. O

símbolo pequeno corresponde ao próximo símbolo grande a ser identificado. Ao seguir esta

ordem, o participante continua até à identificação do último alvo que tem escrito “end”

como símbolo pequeno. O objetivo é identificar o maior número possível de alvos até

completar a sequência no tempo máximo de 2 minutos.

Figura 3 – Exercício 1 – Navegação com câmara laparoscópica

Exercício 2 – coordenação olho-mão (Figura 4): testa a capacidade de navegar a

câmara com a mão não dominante e de manusear uma pinça laparoscópica (pinça de Kelly)

com a mão dominante. O exercício consiste em agarrar, transportar, posicionar e

introduzir seis objetos pré-definidos (cilindros abertos de 5x4mm) em seis alvos pré-

definidos (pregos de 10x1mm), colocados de forma a corresponder as cores. São colocados

12 objetos (2 de cada uma das seis cores) no centro da plataforma. O participante fica

atrás da caixa de treino, na linha média. A ótica é introduzida através de uma porta na

linha média; a pinça de Kelly é introduzida através de uma porta infero-lateral, direita ou

esquerda correspondendo à mão dominante. O objetivo é colocar o maior número possível

de cilindros (máximo 6 objetos de cores diferentes) nos pregos correspondentes no tempo

máximo de 3 minutos, sem ordem fixa.

Figura 4 – Exercício 2 – Coordenação olho-mão


13

Exercício 3 – coordenação bimanual (Figura 5): avalia a capacidade de manusear

pinças laparoscópicas simultaneamente com a mão dominante e a mão não-dominante. São

colocados 6 objetos (pioneses coloridos de 10x5mm com uma cauda de 10mm) no centro

da plataforma e seis alvos coloridos no modelo LASTT. O participante fica atrás da caixa

de treino, na linha média. A ótica é introduzida através de uma porta na linha média; a

pinça de Kelly é introduzida através de uma porta infero-lateral, direita ou esquerda

correspondendo à mão dominante e a pinça de Malkovich é introduzida na outra porta

infero-lateral correspondendo à mão não-dominante. Um assistente (tutor) fica ao lado do

participante para segurar e manusear a ótica de acordo com as instruções do participante.

O exercício consiste em agarrar, transferir, transportar e colocar 6 objetos coloridos nos

respetivos alvos. Primeiro agarra um pionés na cabeça, com pinça de Malkovich e levanta-

o, de seguida transfere-o para a pinça de Kelly, agarrando-o na cauda, por fim coloca o

pionés colorido no respetivo alvo. O objetivo consiste em colocar o maior número possível

de pioneses (máximo 6 pioneses de cores diferentes) nos respetivos alvos, no tempo

máximo de 3 minutos, sem ordem fixa.

Figura 5 – Exercício 3 – Coordenação bimanual


14

2.1 DESENHO EXPERIMENTAL

As sessões de simulação foram realizadas no centro de simulação - sala de

histeroscopia do Hospital de Dia Ginecológico do CHTV, entre julho de 2012 e fevereiro de

2014 consoante marcação com o participante voluntário e disponibilidade do tutor e da

sala. Houve dois tutores: Ana Silva responsável por contatar e fazer as sessões com os

alunos do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da UBI (2013/2014) que estão a

estagiar no CHTV e\ou residem em Viseu, sem experiência laparoscópica; e o Dr. Nuno

Nogueira Martins responsável por contatar e fazer as sessões com os restantes

participantes.

No início da sessão, os participantes completaram um questionário sobre alguns

dados demográficos e exposição prévia a laparoscopia (Anexo 1 e 2), sendo agrupados

segundo a classificação da Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE).

A classificação da ESGE estabelece quatro níveis de procedimentos: primeiro nível

(básico), segundo nível (intermediário), terceiro nível (avançado) e quarto nível

(procedimentos especiais)(4). Para cada nível, o número de procedimentos realizados

foram registados e em seguida pontuados nas seguintes categorias: inexistência de

procedimentos (pontuação = 0), 1-30 procedimentos (pontuação = 1), 31-50 procedimentos

(pontuação = 2) e mais de 50 procedimentos (pontuação = 3). As pontuações obtidas em

cada nível foram somadas, dando uma pontuação final variando de 0 a 12, que representa

a quantidade de procedimentos laparoscópicos a que um indivíduo foi exposto. No

momento da análise dos dados, os participantes foram classificados consoante duas

categorias de exposição (cirurgião e ajudante), em três grupos (G): G1 compreende

aqueles com nenhuma ou muito pouca exposição à laparoscopia (pontuação final 0 ou 1);

G2 compreende aqueles com exposição limitada à laparoscopia (contagem final 2 ou 3); G3

compreende aqueles com exposição importante à laparoscopia (pontuação final igual ou

superior a 4). (Tabela 2)


15

Tabela 2 - Demografia em relação aos Graus de Cirurgião e Ajudante

G-cirurgião G-ajudante

G1

(21)

G2

(6)

G3

(2)

G1

(17)

G2

(5)

G3

(7)

Grau Estudante

Interno complementar

Assistente

14

7

0

0

6

0

0

0

2

14

3

0

0

5

0

0

5

2

Sexo Feminino

Masculino

16

5

5

1

0

2

12

5

5

0

4

3

Mão dominante Esquerda

Direita

2

19

0

6

0

2

1

16

1

4

0

7

G ajudante/cirurgião 1

2

3

17

2

2

0

3

3

0

0

2

17

0

0

2

3

0

2

3

2

Exposição prévia a

simulador: Caixa

Não

1-2 sessões/ano

>2 sessões/ano

19

1

1

0

5

1

1

1

0

17

0

0

0

4

1

3

3

1


simulador: Animais

Não

1-2 sessões/ano

>2 sessões/ano

21

0

0

1

4

1

0

2

0

17

0

0

3

2

0

2

4

1


simulador: Realidade

Virtual

Não

1-2 sessões/ano

>2 sessões/ano

20

1

0

3

2

1

2

0

0

17

0

0

4

1

0

4

2

1

Curso introdução à

laparoscopia

Não

Sim

18

3

2

4

1

1

17

0

1

4

3

4

Curso avançado Não

Sim

21

0

4

2

1

1

17

0

5

0

4

3

Curso específico Não

Sim

21

0

4

2

2

0

17

0

4

1

6

1

Certificação LASTT Não

Sim

21

0

3

3

2

0

17

0

3

2

6

1

Exposição a videojogos Não

1-5h/semana

>5h/semana

17

1

3

5

1

0

1

1

0

13

1

3

5

0

0

5

2

0

Exposição a

instrumentos musicais

Não

1-5h/semana

>5h/semana

17

3

1

6

0

0

1

0

1

13

3

1

5

0

0

6

0

1


16

Os exercícios foram realizados em ordem cronológica: E1, E2 e E3. No início de

cada exercício foi dada a explicação completa e feita a demonstração. Para cada

exercício, os participantes da tutora Ana Silva realizaram três vezes a sequência dos

exercícios com três repetições cada, os participantes do tutor Dr. Nuno Nogueira Martins

realizaram uma vez a sequência dos exercícios com três repetições cada.

Em cada repetição, foram registrados os números de objetivos realmente

alcançados (ou seja, alvos identificados para o E1 e objetos colocados nos alvos para E2 e

E3). Quando nenhum dos objetivos foi atingido, foi atribuído um valor de 0,5. A medição

dos exercícios foi baseada no tempo do exercício corretamente realizado, que reflete os

erros e a economia de movimentos. Uma vez que alguns participantes não conseguem

finalizar as tarefas no tempo determinado, a pontuação final foi obtida dividindo-se o

tempo real usado pelo número de objetivos efetivamente realizados. Os valores médios

das observações foram utilizados para a análise estatística.

2.2 RESULTADOS DA APLICAÇÃO DO MODELO LASTT

Todos os 29 participantes foram considerados válidos, não sendo excluído nenhum.

Foram classificados consoante o nível de exposição à cirurgia laparoscópica como Cirurgião

G1 (n=21) G2 (n=6) e G3 (n=2), e como Ajudante G1 (n=17) G2 (n=5) e G3 (n=7) (Tabela 2).

Todas as comparações estatísticas foram realizadas com a ferramenta Software

Package for Social Sciences (SPSS®), versão 19.0 para Microsoft Windows®.

Os resultados estatisticamente significativos encontram-se destacados nas tabelas

com a cor azul.

2.2.1 ANÁLISE DOS DADOS RELATIVOS À CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO CIRURGIÃO

Para fazer a comparação das médias de desempenho relativamente à categoria

Cirurgião foi usado o teste paramétrico One-Way ANOVA após se verificar a distribuição

Normal dos grupos, sendo considerados estatisticamente significativos os valores de

p<0,05. Os resultados das médias e da significância estatística são apresentados na Tabela

3. Para estes testes não foram consideradas as repetições dos exercícios feitas pelos 11

alunos da UBI. É apresentada ainda a amostra de forma descritiva relativa a cada variável.


17

Tabela 3 - Comparação de médias dos grupos da categoria Cirurgião usando o teste ANOVA

N Mean

E1 1 21 24,9743

2 6 11,4883

3 2 10,1100

E2 1 21 137,7481

2 6 29,7583

3 2 39,0300

E3 1

2

21

6

72,6214

26,1667

3 2 28,5550

Descritivamente na categoria de Cirurgião há 21 participantes (72%) com nenhuma

ou muito pouca exposição a laparoscopia (G1), 6 participantes (21%) com exposição

limitada (G2) e 2 participantes (7%) com exposição importante (G3).

Através do teste ANOVA, ocorreram dois valores significativos, que correspondem a

E2 e E3, porém através do teste de TUKEY só é significativa (p<0,05) a relação entre G1 e

G2, com valor de 0,011 para o E2 e 0,038 para o E3. Pode-se afirmar que para os E2 e E3, a

exposição limitada reduz significativamente os tempos médios comparativamente à

nenhuma ou muito pouca exposição. Assim, é significativo que nos E2 e E3 os indivíduos do

G1 apresentam tempos médios mais elevados para a realização da tarefa (M=137,75s e

M=72,62s), comparativamente ao G2 (M=29,76s e M=26,17s), respetivamente.

O E1 apresenta diminuição dos tempos médios com G1>G2>G3, porém não se

revelaram estatisticamente significativos.

Através das Boxplots apresentadas nos gráficos 1 a 3 podemos visualizar as

diferenças entre os Grupos em relação a cada exercício, referindo que em todos os

exercícios a variabilidade dos dados diminui com o aumento da exposição: G1>G2>G3

Sig.

E1 Between Groups ,175

Within Groups


Within Groups

E3 Between Groups

Within Groups

,027


18

Gráfico 1- Categoria Cirurgião - Exercício 1: G1 apresenta mediana de 18,17 (variando entre 8,49 e 93,33); G2 apresenta mediana de 11,67 (variando entre 8,08 e 14,97); G3 apresenta mediana de 10,11 (variando entre 8,81 e 11,41)

Gráfico 2- Categoria Cirurgião - Exercício 2: G1 apresenta mediana de 135 (variando entre 21,94 e 360); G2 apresenta mediana de 29,22 (variando entre 22,89 e 42,61); G3 apresenta mediana de 39,03 (variando entre 33,89 e 44,17)

Gráfico 3 - Categoria Cirurgião - Exercício 3: G1 apresenta mediana de 65 (variando entre 19,22 e 200); G2 apresenta mediana de 24,95 (variando entre 15,5 e 44,61); G3 apresenta mediana de 28,56 (variando entre 27,22 e 29,89)


19

2.2.2 ANÁLISE DOS DADOS RELATIVOS À CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO AJUDANTE

Para fazer a comparação das médias de desempenho relativamente à categoria

Ajudante, foi usado o teste paramétrico One-Way ANOVA após se verificar a distribuição

Normal dos grupos, sendo considerados estatisticamente significativos os valores de

p<0,05. Os resultados das médias e da significância estatística são apresentados na Tabela

4. Para estes testes não foram consideradas as repetições dos exercícios feitas pelos 11

alunos da UBI. É apresentada ainda a amostra de forma descritiva relativa a cada variável.

Tabela 4 - Comparação de médias dos grupos da categoria Ajudante usando o teste ANOVA

Descritivamente na categoria de Ajudante há 17 participantes (59%) com nenhuma

ou muito pouca exposição a laparoscopia (G1), 5 participantes (17%) com exposição

limitada (G2) e 7 participantes (24%) com exposição importante (G3).

Através do teste ANOVA para a Categoria de Ajudante ocorreram dois valores

significativos, que correspondem a E2 e E3, porém através do teste de TUKEY só são

significativas as comparações entre G1 e G2, com valores de 0,006 para E2 e 0,014 para

E3, e entre G1 e G3 com valores de 0,012 para E2 e 0,009 para E3. Podemos assim afirmar

que para os E2 e E3, a exposição limitada e a exposição importante reduzem

significativamente os tempos médios comparativamente à nenhuma ou muito pouca

exposição. Em ambos os exercícios G2 é o grupo com melhor desempenho. Assim para E2

temos G1 (M=152,45s) > G3 (M=55,79s) e G1>G2 (M=33,42s) e para E3 temos G1 (M=81,51s)

> G3 (M=30,78s) e G1>G2 (M=27,60s).

O exercício 1 não se revelou estatisticamente significativo, porém apresenta a

mesma relação de tempos com G1(M=27,58s) > G3(M=12,69s) > G2(M=11,20s).

N Mean

E1 1 17 27,5765

2 5 11,2020

3 7 12,6857

E2 1 17 152,4506

2 5 33,4200

3 7 55,7943

E3 1

2

3

17

5

7

81,5100

27,5980

30,7857

Sig.


Within Groups


Within Groups

E3 Between Groups

Within Groups

,002


20

Através das Boxplots apresentadas nos gráficos 4 a 6 podemos visualizar as

diferenças entre os Grupos em relação a cada exercício, referindo que em todos os

exercícios a variabilidade dos dados é maior em G1, mas não diminui com o aumento da

exposição, sendo maior em G3 que em G2.

Gráfico 4 - Categoria Ajudante - Exercício 1: G1 apresenta mediana de 20,00 (variando entre 8,49 e 93,33); G2 apresenta mediana de 11,34 (variando entre 8,08 e 14,97); G3 apresenta mediana de 12,00 (variando entre 8,81 e 18,17)

Gráfico 5 - Categoria Ajudante - Exercício 2: G1 apresenta mediana de 165,00 (variando entre 41,94 e 360); G2 apresenta mediana de 30,00 (variando entre 21,94 e 44,11); G3 apresenta mediana de 33,89 (variando entre 22,89 e 160,00)

Gráfico 6 - Categoria Ajudante - Exercício 3: G1 apresenta mediana de 70 (variando entre 37,00 e 200); G2 apresenta mediana de 25,11 (variando entre 19,22 e 44,61); G3 apresenta mediana de 26,83 (variando entre 15,50 e 65,00)


21

2.2.3 EFEITO DAS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS

Para as variáveis demográficas Sexo, Mão dominante, Exposição a simuladores:

Caixa, Animais e Realidade Virtual, Exposição a videojogos e instrumentos musicais, Curso

de introdução a laparoscopia e LASTT, foi usado o teste One-Way ANOVA e foram

considerados estatisticamente significativos os valores de p<0,05. Para estes testes não

foram consideradas as repetições dos exercícios feitas pelos 11 alunos da UBI. É

apresentada ainda a amostra de forma descritiva relativa a cada variável.

1. Sexo

Tabela 5 - Comparação de médias relativas à variável Sexo usando o teste ANOVA

Descritivamente participaram 21 mulheres (72%) e 8 homens (28%).

Em todos os exercícios o sexo masculino tem o tempo médio de valor mais baixo,

porém em nenhum dos exercícios esta variável se mostrou estatisticamente significativa.

2. Mão dominante

Tabela 6 - Comparação de médias relativas à variável Mão dominante usando o teste ANOVA

N Mean

E1 Esquerda 2 11,5200

Direita 27 21,8730


Direita 27 109,5326


Direita 27 58,9710

Sig.


Within Groups


Within Groups


Within Groups

N Mean

E1 Feminino 21 23,2357

Masculino 8 15,7075

E2 Feminino 21 113,7295

Masculino 8 95,1250

E3 Feminino 21 65,4229

Masculino 8 45,6600

Sig.


Within Groups


Within Groups


Within Groups


22

Descritivamente 2 participantes apresentam mão esquerda dominante (7%) e 27

mão direita dominante (93%).

Nos exercícios 1 e 2 a mão dominante esquerda teve tempos médios mais baixos,

ocorrendo o inverso no E3, porém em nenhum dos exercícios esta variável se mostrou

estatisticamente significativa.

3. Exposição ao simulador Caixa

Tabela 7 - Comparação de médias relativas à variável Exposição ao simulador Caixa usando o teste ANOVA

Descritivamente 20 participantes (69%) nunca estiveram expostos ao simulador

Caixa, 7 (24%) realizam 1-2 sessões/ano e 2 (7%) realizam mais de 2 sessões/ano.

Através do teste ANOVA, verifica-se que a variável Exposição a simulador – Caixa

tem significado estatístico para os E2 e E3, e através do teste de TURKEY só são

significativas as comparações entre a não exposição e 1-2 sessões/ano, verificando-se no

E2 “não” (M=143,54s) > “1-2 sessões/ano” (M=32,31s) com valor de 0,003 e no E3 “não”

(M=75,21s) > “1-2 sessões/ano” (M=27,23s) com valor de 0,017. Podemos assim afirmar

que para os E2 e E3 indivíduos que não têm qualquer exposição apresentam valores médios

mais elevados do que aqueles com exposição de 1-2 sessões/ano,

O E1 não se revela estatisticamente significativo para esta variável. Neste

exercício os indivíduos com exposição têm valores médios mais baixos que os que não têm

exposição, porém o aumento da exposição não faz diminuir os tempos médios.

N Mean

E1 não 20 25,7125

1-2 sessões/ano 7 10,9471

>2 sessões/ano 2 11,3650

E2 não 20 143,5415



E3 não

1-2 sessões/ano

20

7

75,2085

27,2300


Sig.


Within Groups


Within Groups

E3 Between Groups

Within Groups

,010


23

4. Exposição a simuladores Animais

Tabela 8 - Comparação de médias relativas à variável Exposição a simuladores Animais usando o teste ANOVA

Descritivamente 22 participantes (76%) nunca estiveram expostos a simuladores

animais, 6 (21%) tiveram 1-2 sessões/ano e 1(3%) tiveram mais de duas sessões/ano.

Através do teste ANOVA, verifica-se que a variável Exposição a simuladores

Animais tem significado estatístico para os E2 e E3, em que indivíduos que não têm

qualquer exposição apresentam valores médios mais elevados do que aqueles com

exposição, diminuindo com o maior número de sessões/ano. Assim para E2 temos “não”

(M=133,42s) > “1-2 sessões/ano” (M=30,60s) > “>2sessões/ano” (M=30,39s) e para E3 temos

“não” (M=71,35s) > “1-2 sessões/ano” (M=25,67s) > “>2 sessões /ano” (M=15,50s). Para

esta variável não foi possível aplicar o teste TURKEY da ANOVA pois o grupo “>2

sessões/ano “ só tem 1 elemento.

O E1 não se revelou estatisticamente significativo para esta variável. Neste

exercício os indivíduos com exposição têm valores médios mais baixos que os que não têm

exposição, porém o aumento da exposição não faz diminuir os tempos.

N Mean

E1 não 22 24,5195



E2 não 22 133,4236



E3 não

1-2 sessões/ano

>2 sessões/ano

22

6

1

71,3482

25,6667

15,5000

Sig.


Within Groups


Within Groups

E3 Between Groups

Within Groups

,030


24

5. Exposição ao simulador Realidade Virtual

Tabela 9 - Comparação de médias relativas à variável Exposição ao simulador Realidade Virtual usando o teste ANOVA

N Mean

E1 não 25 22,6740



E2 não 25 121,1084



E3 não 25 66,1132



Descritivamente 25 participantes (86%) nunca estiveram expostos a simuladores de

realidade virtual, 3 (11%) tiveram 1-2sessões/ano e 1 (3%) teve mais de 2 sessões/ano.

Verifica-se que em todos os exercícios o tempo médio é mais elevado para os

indivíduos que não foram expostos ao simulador Realidade Virtual, e que no E3 o aumento

do número de sessões diminui o tempo médio, porém em nenhum dos exercícios esta

variável se mostrou estatisticamente significativa.

6. Exposição a videojogos

Tabela 10 - Comparação de médias relativas à variável Exposição a Videojogos usando o teste ANOVA

Sig.


Within Groups


Within Groups


Within Groups

N Mean

E1 0h/semana 23 22,5952

1-5h/semana 3 14,9133

>5h/semana 3 16,3933

E2 0h/semana 23 107,2674

1-5h/semana 3 55,5200

>5h/semana 3 171,8700

E3 0h/semana 23 62,2074

1-5h/semana 3 40,9067

>5h/semana 3 61,8900

Sig.


Within Groups


Within Groups


Within Groups


25

Descritivamente 23 participantes (80%) não estão habitualmente expostos a

videojogos, 3 (10%) jogam 1-5h/semana e 3 (10%) jogam mais de 5h/semana.

Nos E1 e E3 verifica-se que os tempos médios são maiores para o grupo que não

está exposto a videojogos. No E2 verifica-se que os tempos médios são maiores para o

grupo não exposto em relação ao grupo com exposição de 1-5h/semana, porém o grupo

exposto a mais de 5h/semana é o que apresenta maiores tempos médios. Em nenhum dos

exercícios esta variável se mostrou estatisticamente significativa.

7. Exposição a instrumentos musicais

Tabela 11 - Comparação de médias relativas à variável Exposição a Instrumentos Musicais usando o teste ANOVA

Descritivamente 24 participantes (83%) não tocam instrumentos musicais, 3 (10%)

tocam entre 1-5h/semana e 2 (7%) tocam mais de 5h/semana.

Através do teste ANOVA, verifica-se que a variável Exposição a Instrumentos

Musicais tem significado estatístico para o E1, porém através do teste TURKEY só é

significativa a comparação entre a não exposição (M=19,20s) e a exposição “>5h/semana”

(M=52,37s), com valor de 0,025; pelo que pode ser afirmado que a exposição a

instrumentos musicais aumenta os tempos médios para o E1.

Nos E2 e E3 esta variável não se mostrou estatisticamente significativa. No E2

observa-se que o grupo sem exposição é o que tem melhores tempos médios. No E3

observa-se que o grupo com exposição> 5h/semana é o que tem melhores tempos médios e

que o grupo com exposição 1-5h/semana é o que tem piores tempos médios.

N Mean

E1 0h/semana 24 19,2038

1-5h/semana 3 15,9933

>5h/semana 2 52,3700

E2 0h/semana 24 100,2517

1-5h/semana 3 168,0367

>5h/semana 2 119,5850

E3 0h/semana 24 60,2058

1-5h/semana 3 65,6667

>5h/semana 2 48,6100

Sig.


Within Groups


Within Groups


Within Groups


26

8. Curso de introdução à laparoscopia

Tabela 12 - Comparação de médias relativas à variável Curso de introdução à laparoscopia usando o teste ANOVA

Descritivamente 8 participantes (28%) têm o curso de introdução a laparoscopia e

21 (72%) nunca fez esse curso.

Através do teste ANOVA, verifica-se que a variável Curso de introdução a

laparoscopia tem significado estatístico para os exercícios 2 e 3 em que indivíduos que não

têm o curso apresentam valores médios mais elevados (M=135,22s e M=38,69,

respetivamente) do que aqueles que fizeram o curso (M=72,88s e M=26,09s,

respetivamente). No E1 verifica-se que os indivíduos que não fizeram o curso também têm

valores médios mais elevados, porém não é significativamente estatístico.

9. LASTT

Tabela 13 - Comparação de médias relativas à variável LASTT usando o teste ANOVA

N Mean

E1 não 26 22,3596

sim 3 10,7533

E2 não 26 117,4546

sim 3 31,8333

E3 não 26 63,1773

sim 3 32,1833

Descritivamente 3 participantes (10%) já tinham exposição prévia ao LASTT, e 26

(90%) nunca tinham contatado com o LASTT.

Verifica-se que nos três exercícios o grupo com exposição prévia ao LASTT

apresenta tempos médios menores do que os que não tiveram exposição, porém em

nenhum dos exercícios esta variável se mostrou estatisticamente significativa.

N Mean

E1 não 21 24,4552

sim 8 12,5063

E2 não 21 135,2271

sim 8 38,6938

E3 não

sim

21

8

72,8786

26,0888

Sig.


Within Groups


Within Groups

E3 Between Groups

Within Groups

,006

Sig.


Within Groups


Within Groups


Within Groups


27

2.2.4 EFEITO DA REPETIÇÃO

Para avaliar se o efeito da repetição tem resultados que se traduzam

estatisticamente foi usado o teste não paramétrico de Friedman, cujos resultados são

significativamente estatísticos quando p<0,005. Para este teste vamos apenas usar os

valores dos 11 alunos da UBI, que foram sujeitos à repetição. Apresenta-se também as

Boxplot relativas a cada exercício para melhor visualização dos resultados.

1. Exercício 1 – navegação com câmara laparoscópica

Tabela 14 - Teste não-paramétrico de Friedman aplicado ao Exercício 1

Verifica-se que o tempo médio de realização do E1 (navegação com câmara

laparoscópica) diminui significativamente da primeira exposição (M=22,35) para as

repetições (2ªM=15,96 e 3ªM=12,13), sendo estes valores estatisticamente significativos.

Verifica-se também que a variabilidade dos dados diminui com a repetição.

Descriptive Statistics

N Mean Std. Deviation Minimum Maximum

E1.1º 11 22,3500 9,26692 9,82 40,00

E1.2º 11 15,9609 8,19812 6,60 28,00

E1.3º 11 12,1300 7,30727 4,61 24,00

Test Statisticsa

N 11

Chi-Square 13,273

df 2

Asymp. Sig. ,001

a. Friedman Test

Gráfico 7 – Exercício 1: repetição


28

2. Exercício 2 - coordenação olho-mão

Tabela 15- Teste não-paramétrico de Friedman aplicado ao Exercício 2

Verifica-se que o tempo médio de realização do E2 (coordenação olho-mão)

diminui significativamente da primeira exposição (1ªM=154,52) para as repetições

(2ªM=54,86 e 3ªM=52,06), sendo estes valores estatisticamente significativos. A

variabilidade dos dados diminui da primeira exposição para as seguintes, mas tal não se

verifica entre a segunda e terceira exposições.

3. Exercício 3 – coordenação bimanual

Tabela 16 - Teste não-paramétrico de Friedman aplicado ao Exercício 3



E2.1º 11 154,5200 94,23304 52,11 360,00

E2.2º 11 54,8636 27,79267 20,33 105,00

E2.3º 11 52,0600 29,10412 23,94 110,00

Test Statisticsa

N 11

Chi-Square 16,545

df 2

Asymp. Sig. ,000

a. Friedman Test



E3.1º 11 74,2427 29,31034 37,00 140,00

E3.2º 11 60,4436 31,29040 23,00 110,00

E3.3º 11 50,4927 22,66759 25,33 95,00

Test Statisticsa

N 11

Chi-Square 3,818

df 2

Asymp. Sig. ,148

a. Friedman Test

Gráfico 8 – Exercíco 2: repetição


29

Verifica-se que o tempo médio de realização do E3 (coordenação bimanual)

diminui com as repetições (1ªM=74,24 > 2ªM=60,44 > 3ªM=50,49), porém estes valores não

são estatisticamente significativos. A variabilidade dos dados apenas diminui na terceira

exposição.

2.3 DISCUSSÃO

Um dos objetivos deste estudo era avaliar a validade construtiva do modelo

LASTT® para uma população pequena. A validade construtiva refere-se à capacidade do

modelo diferenciar entre pessoas com diferentes níveis de experiência, desta forma ao

avaliar o desempenho dos Grupos 1, 2 e 3 das categorias de Cirurgião e Ajudante,

verificou-se que para os E2 e E3 as duas categorias demonstram melhor desempenho nos

grupos com exposição limitada e importante (G2) relativamente ao grupo com nenhuma ou

muito pouca exposição (G1). Verifica-se uma tendência para o G2 ter melhores resultados

que o G3. Estes dados estão parcialmente em concordância com os dados do estudo de

Campo, R no artigo “A valid model for testing and training laparoscopic psychomotor

skills”(25) no qual é demonstrada melhoria no desempenho de G1 para G2 e de G2 para

G3. Nos resultados que apresentamos não encontramos diferenças estatisticamente

significativas entre G2 e G3, o que pode ser explicado pelo reduzido número de médicos

especialistas com experiência laparoscópica que participaram (N=2) e que estão incluídos

nos G3. Pode-se concluir que este modelo aplicado a um pequeno grupo tem validade

construtiva para diferenciar entre participantes com pouca ou nenhuma exposição a

laparoscopia daqueles com exposição limitada ou importante nos E2 e E3, mas não no E1.

Poderá ser demonstrada validade em diferenciar a exposição limitada da exposição

importante se houver mais participantes no G3.

Gráfico 9 – Exercício 3: repetição


30

Outro objetivo era perceber se as variáveis demográficas questionadas apresentam

relevância para o desempenho. Os estudos de Chad M. Thorson e colegas(26) e de T. P.

Grantcharov e colegas (27) mostram que as mulheres têm piores resultados nos treinos de

simulação, porém num segundo estudo, após ajuste de fatores como mão dominante e

experiência com videojogos, esta diferença deixou de ser significante, o que também se

verificou neste estudo em que o género feminino apresenta piores resultados porém sem

significância estatística. Também no estudo de Atul K. Madan (28) não foi encontrada

diferença entre o género nos testes de caixa de treino.

A variável mão dominante não apresentou resultados que permitam distinção entre

os participantes destros e canhotos. No estudo de T. P. Grantcharov e colegas (27),

verificaram que indivíduos destros realizam menos movimentos desnecessários, porém sem

diferença estatisticamente significativa em termos de tempo e erros, além disso os

indivíduos destros mostraram menor variabilidade inter-individual do que os indivíduos

canhotos, indicando melhor desempenho. No estudo de Jason Y. Lee (29), os alunos

randomizados a um currículo "concordante" com a sua mão dominante apresentaram um

desempenho significativamente melhor do que aqueles randomizados para um currículo

"discordante", além disso dentro dos grupos concordantes e discordantes, não houve

diferenças significativas. Este estudo demonstra que os alunos num ambiente de

aprendizagem que é "dissonante" com a sua mão dominante inata podem ter aquisição

inferior, independentemente se destros ou canhotos, concluindo que a avaliação de

habilidades com resultados piores para canhotos podem não ser resultado da destreza

inata, mas sim do ambiente em que eles são treinados e avaliados. No estudo aqui

apresentado do modelo LASTT, apesar de apenas haver 2 participantes canhotos, os

exercícios são adaptados para a mão dominante, quer na forma de manusear a câmara

laparoscópica, quer na pega das pinças, podendo estar na origem da não distinção entre

destros e canhotos.

A prévia exposição aos simuladores Caixa e Animais e o curso prévio de introdução

a laparoscopia também se demonstraram fatores de melhor desempenho em todos os

exercícios, tendo significância estatística nos E2 e E3, e a prévia exposição ao simulador

realidade virtual e o certificado LASTT melhoram o desempenho, porém sem significância

estatística. Estes resultados relativos à prévia exposição a simuladores e cursos de

laparoscopia enquadram-se neste trabalho, em que já foi referido que os vários

simuladores permitem a aprendizagem e retenção das LPS, sendo também concordantes

com o estudo de Hiemstra, E. e colegas(30) que concluiu que as habilidades laparoscópicas

básicas adquiridas durante um programa de formação de curta duração se mantêm ao

longo do tempo, tendo verificado que quatro de cinco tarefas laparoscópicas da caixa de

treino se mantiveram no mesmo nível após um ano do programa básico de treino de

habilidades laparoscópicas, sendo definida como uma retenção de habilidades de longa


31

duração, apoiando a implementação de um programa de treino no início do internato.

Afirma ainda que para criar um programa de treino laparoscópico eficiente, deve-se ter

em conta a retenção das habilidades, sendo a medição da retenção um dado importante

para avaliar a necessidade da manutenção de treino através de formação contínua. Sinha,

P. e colegas(26), verificaram que após seis meses sem treino, a evidência de retenção

estava presente para algumas habilidades, porém a retenção varia consoante a

complexidade da tarefa e o nível de treino, assim as habilidades motoras finas necessárias

para tarefas mais difíceis mostraram menos retenção que as habilidades para tarefas mais

fáceis. No estudo aqui apresentado não foram questionadas as datas da última exposição

aos simuladores, e os certificados LASTT (em número reduzido) correspondem aos anos de

2010/2011, impedindo tirar conclusões acerca da retenção de habilidades. Este intervalo

de tempo sem exposição também pode ser uma condicionante da validade dos resultados

obtidos para estas variáveis, devendo em trabalhos futuros ser questionada e estudada.

A exposição a videojogos não se demonstrou relevante, o que também foi

mostrado no estudo de Atul K. Madan (28), em que não foi encontrada diferença entre

grupos com presença ou ausência de habilidades não cirúrgicas, nomeadamente videojogos

ou instrumentos musicais, nas tarefas de caixa de treino, apresentando diferenças nos

simuladores de realidade virtual sem significância estatística. Contrariamente a estes

resultados, os estudos de Adams, B. J. (31) com uso de caixa de treino, de Ou, Y. (32) e de

T. P. Grantcharov (27) com uso de simuladores de realidade virtual concluíram que

indivíduos com experiência em videojogos têm habilidades laparoscópicas superiores,

apresentando melhor desempenho que aqueles que nunca praticaram videojogos, o que

demonstra que os jogos de computador podem contribuir para o desenvolvimento de

habilidades que podem ser relevantes para a realização de cirurgia laparoscópica, e que

devemos esperar um maior desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva quando a

“geração Nintendo'' se junta a esta profissão.

Esperava-se que a exposição a instrumentos musicais melhorasse o desempenho,

porém os únicos dados relevantes mostram o contrário, o que pode ser explicado pelo

reduzido número de participantes com exposição musical e a videojogos, pertencendo na

maioria aos G1 de ajudante e cirurgião. Estes resultados também são concordantes com o

estudo já referido de Atul K. Madan (28), em que não foi encontrada diferença entre

grupos com presença ou ausência de habilidades não cirúrgicas, nomeadamente videojogos

ou instrumentos musicais, nas tarefas de caixa de treino.

O E1 não demonstra validade no estudo da validade construtiva nem das variáveis

demográficas, o que se pode dever à dificuldade percebida pelos tutores de os

participantes conseguirem manusear o ângulo de 30º disponível na ótica, coordenando-o

com a possibilidade de manusear a ótica em todas as direções e de a aproximar/afastar,


32

tendo ocorrido em alguns participantes o síndrome vertiginoso associado ao movimento da

imagem no ecrã, que dificultou a realização do exercício.

O último objetivo era avaliar o efeito da repetição. Em linha deste trabalho, a

repetição é essencial para a aprendizagem das LPS, e seria de esperar que a repetição dos

exercícios melhorasse o desempenho. Com a aplicação do modelo LASTT conseguiu-se

verificar que este estudo tem concordância com o artigo original de Campo, R (25), no

qual as habilidades laparoscópicas foram medidas ao longo de 20 repetições para E1 e 30

repetições para E2 e E3 o que permitiu observar uma clara curva de aprendizagem em

internos e especialistas, sugerindo que os participantes chegaram a um platô nas últimas

repetições de cada exercício. Os dados também indicam que a repetição sistemática de

tarefas simples, mesmo sem feedback de qualquer tutor (instruções ou correções), são

importantes para o processo de aprendizagem, que pode ser melhorado com a presença de

tutores. No nosso estudo também foi observado que a repetição melhora o desempenho,

apesar de apenas os E1 e E2 serem estatisticamente significativos, podendo concluir que a

repetição em participantes sem experiência em laparoscopia melhora o desempenho. No

nosso estudo, apesar de estarem sempre presentes tutores, estes não davam qualquer

feedback relativo a instruções ou correções, apenas era demonstrado o exercício.

Neste estudo o inquérito não questionava a variável idade, sendo uma falha que

poderá ser corrigida no futuro de forma a poder ser um parâmetro de diferenciação de

aquisição de habilidades.

No futuro seria importante conseguir uma maior participação de médicos

especialistas com experiência em laparoscopia para se poder tirar conclusões do G3, e

possivelmente para avaliar o efeito da repetição neste grupo, avaliando o platô da curva

de aprendizagem. Seria também de interesse fazer mais repetições nos alunos sem

experiência, com um tempo de intervalo definido (semanas ou meses) para verificar se

existe retenção das LPS e para se poder inferir uma curva de aprendizagem.

2.4 LIMITAÇÕES E FORÇAS DO ESTUDO

Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas ao

analisarmos os resultados obtidos. O objetivo era o estudo de toda a população de forma

voluntária não tendo sido necessário escolher uma amostra, porém relativamente aos

especialistas e estudantes de outras universidades o número de voluntários foi restrito,

assim, os resultados obtidos poderão não ser representativos para a população estudada.

Por outro lado, como o estudo foi realizado apenas num serviço de um hospital, os


33

resultados podem não ser extrapoláveis para os restantes serviços deste ou de outros

hospitais.

Outra limitação do estudo foi relativa ao espaço necessário, nomeadamente a

necessidade de usar o único gabinete médico com material laparoscópico, com horários

restritos, tendo sido um fator de impossibilidade de participação de especialistas.


34

CONCLUSÕES FINAIS

Este trabalho realçou a importância da simulação na aprendizagem de LPS, pois

pelas restrições de tempo, pela segurança do doente e pelos avanços na tecnologia

cirúrgica o treino fora do bloco operatório tornou-se uma parte integrante de qualquer

programa cirúrgico(22), além disso está demonstrado que o treino em simuladores

laparoscópicos diminui a curva de aprendizagem e torna o treino mais eficiente, menos

stressante e mais económico(33). Os modelos de simulação mais usados são as caixas de

treino e a realidade virtual, com diferentes vantagens e desvantagens, porém ambos

proporcionam melhoria dos resultados durante o treino para a cirurgia minimamente

invasiva. (14)(23)

Através do estudo realizado verificou-se que a caixa de treino com o modelo

LASTT® apresenta validade construtiva em pequenas populações para diferenciar entre

participantes com pouca ou nenhuma exposição a laparoscopia daqueles com exposição

limitada ou importante nos E2 e E3; e que a prévia exposição a simuladores e a repetição

são fatores de melhor desempenho. Estes resultados justificam a inclusão do modelo

LASTT® num programa de treino laparoscópico para desenvolver LPS, mesmo em pequenos

centros cirúrgicos, apenas com capacidade de ter um centro de simulação a funcionar de

forma condicionada.

Fica a certeza do benefício da utilização da simulação em laparoscopia seja qual

for o cenário, e com uma tendência para se mostrar mais significativo com uma amostra

mais significativa e equilibrada entre os grupos. Uma mais-valia dos centros com ensino

(para alunos, internos e especialistas não credenciados) em termos de segurança para os

doentes, assim como na redução do erro médico e processos por má-prática.


35

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38

ANEXOS

ANEXO 1: QUESTIONÁRIO


39

ANEXO 2: CLASSIFICAÇÃO DA EXPERIÊNCIA LAPAROSCÓPICA PARA RESPOSTA

AO QUESTIONÁRIO

Simulação em Laparoscopia - UBI...caixas de treino e realidade virtual, que permitem o treino...

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