Diviso topogrfica do abdome:

A diviso topogrfica abdominal se faz em quadrantes ou Sees

Quadrantes:

QSD, QID, QSE, QIE.

Sees:

Hipocndrio direito

Epigstrio

Hipocndrio esquerdo

Flanco direito

Mesogstrio

Flanco esquerdo

Fosa Ilaca direita

Hipogstrio

Fossa Ilaca esquerda

Inspeo:

Observar o abdome estando posicionado de p direita do leito.

Pele - cicatrizes, estrias (estrias prpuras da Sd. de Cushing), veias dilatadas (cirrose heptica), reas hemorrgicas (manchas azuladas nos flancos - sinal de Grey Turner; ou em rea peri-umbilical - sinal de Cullen, que ocorrem na pancreati te aguda hemorrgica).

Cicatriz Umbilical, com presena de inflamaes ou hrnias.

Contorno abdominal.

Simetria de rgos ou massas visveis.

Peristalse sendo til sentar-se para visualizar o abdome de forma tangencial. Lembre-se de que a peristalse est aumentada na obstruo intestinal.

Pulsaes abdominais podem indicar um aneurisma artico, embora as mesmas sejam comuns nas pessoas magras.

Ausculta:

Auscultar os rudos hidroareos.

Normalmente se ausculta um nico ponto (QID)

Auscultar aorta, renais (Sopros sisto-diastlicos na artria renal devem ser pesquisados num ponto 2,5cm acima e lateral cicatriz umbilical), ilacas e femorais.

Atrito (tumor heptico, infeco gonoccica heptica e infarto esplnico).

Percusso:

Avalia a distribuio dos gases no abdome.

Identifica massas slidas ou preenchidas por lquido.

Deve-se percutir suavemente todos os quadrantes para avaliar a distribuio do timpanismo e da macicez (macicez nos dois flancos = ascite)

Percutir tambm a borda ntero-inferior do trax ( direita = macicez heptica; esquerda = timpanismo sobre a cmara de ar do estmago = espao de Traube).

Palpao:

Solicite ao paciente para respirar pela boca.

Observar sempre a face do paciente, em busca de eventual expresso de dor.

Palpar inicialmente com movimentos suaves e superficiais para identificar hipersensibilidade abdominal, resistncia muscular e massas superficiais.

Palpar ento com movimentos profundos, para definir massas abdominais.

Quando a palpao profunda for difcil use as duas mos, uma sobre a outra.

Irritao peritoneal = pedir ao paciente para tossir (identifica o local de maior irritao) ! palpar suavemente com um nico dedo (mapear a regio sensvel) + pesquisar a descompresso dolorosa.

Abdome

Dr. Ivan ParedesDr. Carlos CaronDr. Joachim GraffDr. Carlos BorgesDr. Carlos Cardoso

Faculdade Evnaglica do Parana (FEPAR)

Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP)

Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes

Setembro/2007

P r o p e d u t i c a I I

O Exame Fsico do AbdomeNeste mdulo estudaremos o exame fsico do abdome, estabelecendo sempre relaes com a fisiologia, anatomia e clnica. Como de costume, ser abordada a Inspeo, palpao, percusso e ausculta do sistema estudado.

Fgado:

Percusso = medir o dimetro vertical em LHCD (6 a 12cm) e na linha mdio esternal (4 a 8cm).

Palpao = Colocar mo esquerda por debaixo do paciente (paralelo a 11 e 12 costelas) fazendo compresso para frente. A mo direita colocada direita do abdome do paciente lateralmente ao msculo reto com as pontas dos dedos abaixo da borda inferior da macicez heptica. Pedir para o paciente respirar profundamente. A borda inferior do fgado fica palpvel a cerca de 4cm abaixo do rebordo costal direito na LHCD, durante a inspirao. Pode-se utilizar a tcnica da mo em garra, principalmente se o paciente for obeso.

Bao:

O bao, quando aumenta, o faz no sentido anterior, inferior e medial.

Percusso = Percutir regio inferior esquerda da parede torcica anterior (Espao de Traube), que se apresenta macia a percusso na vigncia de esplenomegalia. Verificar a presena do sinal da percusso esplnica (percutir o espao intercostal mais baixo na LAAE ! timpanismo ! pedir para o paciente inspirar profundamente ! percutir novamente ! permanece timpnico se no houver esplenomegalia).

Palpao = Com a mo esquerda por trs do paciente faa presso para dentro da regio inferior da caixa torcica ! solicitar ao paciente para inspirar profundamente ! com a mo direita por debaixo do rebordo costal esquerdo tente palpar a ponta ou a margem do bao fazendo presso para dentro.

Manobra de Schuster = Paciente em decbito lateral direito com MIE fletido e MID estendido + MSE atrs da cabea.

Rins:

Rim direito = Com a mo esquerda por t r s d o p a c i e n t e l o g o a b a i x o e paralelamente 12 costela ! elevar a mo esquerda tentando deslocar o rim para frente ! posicionar a mo direita firme e profundamente no quadrante superior direito logo abaixo do rebordo costal ! pedir ao paciente para o paciente inspirar profundamente ! tentar capturar o rim entre as duas mos.

Rim esquerdo = Com a mo esquerda por trs do paciente faa presso para dentro do flanco esquerdo do paciente ! solicite ao paciente para inspirar profundamente ! c o m a m o d i r e i t a p a l p e profundamente o quadrante superior esquerdo.

Avaliao de hipersensibilidade renal = punho-percusso dos ngulos costo-vertebrais.

Ascite:

Abdome protuberante, com f lancos abaulados, sugere a possibilidade de lquido asctico. O teste da macicez mvel de extrema importncia (a macicez desloca-se para o lado de maior declive, ao passo que o timpanismo se desloca para cima). O teste da onda lquida tambm traz subsdios, apesar de apenas se tornar positivo quando a ascite bvia (sinal do piparote).

Identificao de rgo ou massa em abdome asctico:

Devem-se manter os dedos de uma das mos esticados e firmes, colocando-os sobre a superfcie abdominal para assim e x e r c e r u m b r e v e m o v i m e n t o d e compresso diretamente no sentido da estrutura a ser detectada. Este movimento desloca o lquido de forma que a superfcie da estrutura se torna palpvel.

Avaliao de possvel apendicite:

Dor peri-umbilical irradiada para FID que se torna localizada nesta regio com a evoluo. A defesa voluntria inicial pode ser substituda por rigidez muscular involuntria. Pode-se tambm avaliar a descompresso dolorosa que sugere inflamao peritoneal (sinal de Blumberg). A dor no QID durante uma compresso exercida no QIE sugere apendicite (sinal de Rovsing).

Sinal do psoas ! Colocar a mo acima do joelho direito do paciente e pedir que eleve a coxa contra a sua mo.

Sinal do obturador ! Flexionar a coxa direita do paciente com o joelho dobrado e realizar a rotao interna da perna na altura do quadril. A dor hipogstrica direita constitui sinal positivo.

Hiperestesia cutnea ! Comprimir a prega cutnea em diversos pontos da parede abdominal do paciente, entre o polegar e o indicador, sem belisc-lo.

Avaliao de possvel colecistite:

Deve-se pesquisar o sinal de Murphy, que consiste em hipersensibilidade do HD atravs de palpao com mo em garra sob o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do msculo reto faz interseco com o gradil costal ! pede-se para o paciente inspirar profundamente e, enquanto ele est e x p i r a n d o , a s m o s e m g a r r a s e aprofundam no rebordo costal direito ! o paciente suspende abruptamente a expirao se houver inflamao de vescula biliar (sinal de Murphy).

Estruturas habitualmente palpveis no abdome:

Clon sigmide

P o r e s d o s c l o n s transverso e descendente

Plo inferior do rim direito

Pulso da aorta abdominal

Pulso das artrias ilacas

Promontrio

Apndice Xifide

Localizao do Bao:

9, 10 e 11 costelas, posterior a linha axilar mdia esquerda, atrs do estmago e acima do rim esquerdo.

Topografia do ngulo costovertebral:

Bordo in fe r io r da 12 c o s t e l a e a p f i s e s transversas das vrtebras lombares superiores.

Aplica-se a manobra de Giordano para aval iar sensibilidade renal.

Principais Sinais Relacionados ao Abdome

PrstataExaminar o paciente sempre em decbito lateral esquerdo.Com o toque retal, examina-se a superfcie posterior da prstata, sendo ento possvel os seguintes achados:

Prstata normal = estrutura arredondada com cerca de 2,5cm de comprimento. Pode-se perceber o sulco mediano entre os dois lobos laterais. lembre-se de que apenas a superfcie posterior da prstata palpvel, no sendo assim possvel detectar as leses anteriores.

Hiperplasia prosttica benigna = Glndula com aumento simtrico,estando regular e firme, apesar de discretamente elstica. O sulco mediano pode estar apagado.

Prostatite = A sua forma aguda se caracteriza por febre, estando a glndula muito sensvel ao toque. Apresenta-se firme, quente e edemaciada.

Cncer de prstata = A glndula se apresenta com uma rea nodular de endurecimento, podendo estar com os seus bordos irregulares e com apagamento do sulco mediano.

Hrnias Inspeo:

Inspecionar regio inguinal e femoral cuidadosamente, em busca de abaulamentos.Solicitar ao paciente para fazer fora para baixo.

Palpao:

Tentar palpar hrnias inguinais.Introduzir o dedo indicador, invaginando a pele escrotal, e seguir o cordo espermtico, at encontrar o anel inguinal externo, de formato triangular.Pea ao paciente para tossir ou fazer fora e pesquise eventuais massas colidindo contra o dedo.

Hrnia inguinal direta = origina-se acima do ligamento inguinal, prximo ao anel inguinal externo fazendo compresso lateral no dedo indicador.

Hrnia inguinal indireta = origina-se acima do ligamento inguinal, no anel inguinal interno, fazendo compresso na ponta do dedo indicador.

Hrnia femoral = origina-se abaixo do ligamento inguinal, sendo mais lateral.

Hrnia Inguinal Indireta

Hrnia Inguinal Direta

Hrnia Femoral

Prstata

Professores

Dr. Ivan Paredes

Dr. Carlos Caron

Dr. Joachim Graf

Dr. Carlos Borges

Dr. Carlos Cardoso

GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedutica) Faculdade Evanglica do ParanPadre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira80730-000Curitiba - PR

Bibliografia Consultada:

BATES, B. Propedutica Mdica. 8 ed. Guanabara Koogan, 2004.

SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Fsico. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse:

http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos, imagens, etc.

http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico, etc.

Contato com o grupo de professores:

gesep@googlegroups.com

Home Page da Disciplina:

http://web.mac.com/ivanjose/GESEP