Síndrome de Down aspectos neurológicos José Salomão Schwartzman Prof. Titular Pós-graduação...
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Síndrome de Downaspectos neurológicosSíndrome de Downaspectos neurológicos
José Salomão SchwartzmanProf. Titular Pós-graduação em Distúrbios
do desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenziewww.schwartzman.com.br
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DM /Prejuízo funcional
Hipotonia
Baixa estatura
Odontológicas
Auditivas
Oftalmológicas
Nutricionais
Dermatológicas
Psiquiátricas
Neurológicas
Cardiovasculares
Hematológicas
Endocrinológicas
Gastrenterológicas
Músculo-esqueléticas
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
o sistema nervoso central (SNC) apresenta anormalidades estruturais e funcionais que determinarão as disfunções neurológicas sempre presentes
estas disfunções variam bastante quanto às suas manifestações e grau de severidade
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
os achados neuropatológicos sugerem que na SD existam defeitos neurais e sinápticos pré-natais
patologias encefálicas mais evidentes não estão presentes na vida intra-uterina mas surgem precocemente após o nascimento
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
desenvolvimento pré-natal do SNC os achados são, em geral, pouco significativos e
discordantes
Sylvester (1983) observou, em um feto de 18 semanas de gestação, que o encéfalo era menor e o hipocampo menor e malformado
Schmidt-Sidor et al. (1990) compararam os achados em 17 fetos com SD com 17 fetos não Down, não tendo observado diferenças significativas no que se refere ao crescimento e maturação cerebral; o cerebelo e tronco cerebral eram do mesmo tamanho; o desenvolvimento dos córtices cerebrais e cerebelares era similar
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
vários estudos demonstram que o cérebro de crianças
com SD recém-nascidas ou logo após este período é
quase que indistinguível do de crianças normais
valores normais no que se refere à forma do encéfalo e
crânio, peso encefálico, tamanho proporcional dos lobos,
tamanho do cerebelo e tronco cerebral bem como a
emergência da maior parte dos sistemas de
neurotransmissores
encéfalos de recém-natos com SD (a,b) não diferem, praticamente, de encéfalos de recém-natos não Down
(mod. de Wisniewski,1990
sín
dro
me d
e D
ow
nco
ntr
ole
após os 3-5 meses de idade, as diferenças anatômicas entrecrianças com (a,c) e sem SD (b,d) são evidentes: diminuição
dos lobos frontais, achatamento dos pólos occipitais e menortamanho do tronco cerebral e cerebelo (mod. de
Wisniewski,1990)
síndro
me d
e D
ow
n
contr
ole
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
Wisniewski (1990) acompanhou 780 crianças com SD, do nascimento até os 5 anos de idade
ao nascimento, a forma do encéfalo era similar ao de crianças não Down enquanto que o peso situava-se nas faixas inferiores da normalidade
entre 3 e 6 meses de idade ocorria uma desaceleração do crescimento do encéfalo que podia ser avaliado pelo perímetro cefálico
em 69% dos casos, entre os 7 e 12 meses de idade, o peso do encéfalo mostrava-se abaixo dos valores normais
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
a referida desaceleração mostrava-se mais
acentuada nas meninas e fortemente
associada com a presença de doenças
cardíacas congênitas e malformações
gastrointestinais
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
por volta do sexto mês de vida diversas diferenças importantes começam a ficar aparentes porem o perfil das mesmas não é uniforme
encontramos um retardo na mielinização em cerca de 25% dos casos que é global inicialmente tornando-se mais evidente nos tratos que conectam os lobos temporais e frontais (necropsias entre 2 meses e 6 anos)
nesses casos, a mielinização mostrava-se normal ao nascimento
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
estudos morfométricos demonstram que a densidade neuronal na área frontal, temporal e occipital é menor ao nascimento em indivíduos com SD (Wisniewski et al., 1984, 1986, 1993; Wisniewski, 1990)
já foram descritas diminuição na densidade sináptica, no comprimento pré-sináptico e na área média por contato sináptico bem como anomalias na morfologia das sinapses (Petit et al., 1984; Wisniewski et al., 1986)
idade em anos
neu
rôn
ios/m
m3
SDcontroles
Densidade neuronal no córtex visualDensidade neuronal no córtex visual
densidade neuronal média na SD é menor do que nos controles desde o nascimento
Alterações neurológicasAlterações neurológicas
encontramos uma redução de 10%-50% no peso do
encéfalo (Wisniewski et al., 1986)
o peso do encéfalo de adultos normais varia de 1200g-
1500g enquanto que de indivíduos com SD varia de
700g-1100g
o perímetro cefálico de crianças com SD mostra-se 2 a
3 desvios padrão abaixo dos valores normais em
crianças com menos de 5 anos de idade
Estudo morfométrico de adultos com síndrome de
Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) Estudo morfométrico de adultos com síndrome de
Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) redução significativa na substância cinzenta:
cerebelo giro do cíngulo lobo frontal esquerdo medial giro temporal direito superior/médio hipocampo (região CA2/CA3) esquerdo
redução significativa na substância branca: tronco cerebral inferior
Funções do córtex pré-frontalFunções do córtex pré-frontal
é particularmente importante nas funções
executivas
tem importância na memória explícita
(episódica)
áreas límbicas: emoções e memória
giro para-hipocampal
hipocampo
córtex órbito-frontalcorpo amigdalóide
núcleo basal de Meynert
corpo mamilar
giro do cíngulo
núcleo accumbensárea septal
núcleo anterior
núcleos mediais
secções coronais do hipocampo de um feto não Down (a) e de um feto com SD (b): o hipocampo no feto Down é menor e menos pregueado havendo, ainda, várias outras diferenças
histológicas entre as duas amostras (Sylvester, 1983)
contr
ole
síndro
me d
e D
ow
n
Funções hipocampoFunções hipocampo
o hipocampo está envolvido na cognição
espacial, na aprendizagem em geral e na
consolidação de informações já
apreendidas
não está envolvido na aprendizagem de
categorias e conceitos nem na
aprendizagem de habilidades
cerebelo
Funções do cerebeloFunções do cerebelo
não são totalmente conhecidas
está envolvido em tarefas motoras
parece ser importante para a aquisição de
respostas condicionadas
Estudo morfométrico de adultos com síndrome de
Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) Estudo morfométrico de adultos com síndrome de
Down não demenciados (White, Alkire e Haier, 2003) redução significativa na substância cinzenta:
cerebelo giro do cíngulo lobo frontal esquerdo medial giro temporal direito superior/médio hipocampo (região CA2/CA3) esquerdo
redução significativa na substância branca: tronco cerebral inferior
Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)
Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)
os autores estudaram (ressonância nuclear magnética da cabeça) 13 adultos SD e 12 controles
grupo SD apresentou, em comparação com o grupo controle: redução dos hemisférios cerebrais e cerebelares redução dos lóbulos VI, VII e VIII do vermis cerebelar redução da região ventral da ponte e dos corpos mamilares redução da formação hipocampal diminuição do córtex pré-frontal dorsolateral, região
anterior do giro cíngulo, córtices temporal inferior e parietal, substância branca parietal e córtex pericalcarino
aumento do giro para-hipocampal
67
8
Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)
Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)
hipoplasia do vermis cerebelar pode ser
observado no autismo e síndrome do X-
frágil
achados similares já foram descritos em
outras anormalidades cromossômicas
Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)
Anormalidades neuroanatômicas seletivas na SD e seus correlatos cognitivos (Raz et al., 1995)
o aumento do giro para-hipocampal decorre,
provavelmente, de displasia cortical localizada, uma
desordem da migração neuronal que ocorre nos
primeiros estágios da gestação
observaram relação inversa entre o tamanho do
giro para-hipocampal e os níveis cognitivos gerais
áreas límbicas: emoções e memória
giro para-hipocampal
hipocampo
córtex órbito-frontalcorpo amigdalóide
núcleo basal de Meynert
corpo mamilar
giro do cíngulo
núcleo accumbensárea septal
núcleo anterior
núcleos mediais
Síndrome de Down: uma perspectiva
biocomportamental de uma desordem genética (Nadel, 2003)
Síndrome de Down: uma perspectiva
biocomportamental de uma desordem genética (Nadel, 2003)
os sistemas neurais mais comprometidos parecem ser a formação hipocampal, o córtex pré-frontal e o cerebelo
fazem parte do fenótipo da SD:
dificuldades na aquisição da informação (aprendizagem)
dificuldades na manutenção a longo prazo e recuperação da informação (memória)
Outras alterações neurológicasOutras alterações neurológicas
algum grau de disfunção neuromotora está presente na SD: hipotonia, hiporreflexia miotática e diminuição dos reflexos primitivos
disgenesia do córtex cerebral e cerebelo bem como retardo na mielinização durante os primeiros anos de vida, constituem o substrato neurológico primário da referida disfunção
atrasos nos marcos do desenvolvimento motor são perceptíveis já durante os primeiros meses de vida
Outras alterações neurológicasOutras alterações neurológicas
há considerável variação individual no grau e padrão de disfunção motora
entre vários fatores que podem interferir nesta variabilidade está a presença de alguma condição médica tal como doença cardíaca congênita, crises convulsivas, hipotireoidismo, grau de hipotonia etc.
perímetro cefálico (NCHS) em meninas, meninos eindivíduos com SD (mod. Rogers & Coleman, 1992)
evolução do perímetro cefálico de um rapaz de 14 anos com SD
evolução do perímetro cefálico de uma menina de 14 anos com SD
Alterações hipotalâmicasAlterações hipotalâmicas
algumas crianças com SD apresentam diminuição do hormônio de crescimento ((HC) possivelmente secundário a uma disfunção hipotalâmica
uma boa resposta à administração do HC com aumento do crescimento somático e do perímetro cefálico já foi observada (Annerén et al., 1986; Wisniewski et al., 1989; Torrado e t al., 1991; Castells et al., 1992, 1993)
Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais
desde as descrições originais tem se considerado a deficiência mental como uma das características mais constantes da SD
na maioria dos trabalhos publicados, as crianças obtém, em testes formais de inteligência, pontuações no QI que variam entre 20 e 85
Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais
a SD é a causa de 17% dos casos de deficiência mental nos USA
Moore (1973) avaliando 2750 indivíduos com SD encontrou 2 com QI acima de 85 e 7 com QI entre 70 e 84
a disfunção cognitiva observada nestes pacientes pode ser heterogênea
há evidências de declínio no QI que pode ser observado à partir dos 6 meses de idade
Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais
pacientes com SD demonstram prejuízos significativos
em, praticamente, todas as áreas do funcionamento
intelectual especialmente na compreensão verbal e
raciocínio(Rondal et al., 1987)
em comparação com controles com DM pontuam menos
em testes de orientação, coordenação óculo-manual,
memória visual, nomeação de objetos e conhecimentos
gerais (Thase et al., 1984)
Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico
Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico
Fishler e Koch (1991) avaliaram o desenvolvimento intelectual de 30 pacientes com SD com mosaico e 30 com trissomia 21 mosaico: 16 do sexo masculino e 14 do feminino idades variando entre 2 e mais de 18 anos pareados por idade cronológica e sexo com o grupo trissomia
testes utilizados na avaliação: escalas de desenvolvimento de Gesell escala de Kuhlmann-Binet escala de inteligência de Stanford-Binet escala de internacional de performance de Leiter teste de vocabulário Peabody teste de inteligência para adultos Weschler WAIS-R teste de inteligência para crianças Weschler WISC-R
Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico
Capacidades intelectuaisdesenvolvimento mental na síndrome de Down com mosaico
resultados grupo trissomia:
média do QI foi de 52 (18 – 78) dp 14.6 grupo mosaico:
média do QI foi de 64 (43 – 92) dp 13.8 média o QI no sexo masculino: 64 média do QI no sexo feminino: 67
não houve correlação entre o QI e a porcentagem de células normais
grupo mosaicogrupo trissomia
idade em anos
QI/Q
D
Capacidades intelectuaisCapacidades intelectuais
avaliações do QI em indivíduos com SD têm mostrado aumentos significativos nas última décadas
os dados referentes à avaliação da inteligência em pacientes com SD devem ser interpretados cuidadosamente
o declínio descrito anteriormente pode ser apenas aparente
Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)
estudos longitudinais de mostram um declínio do QI na
população geral com a idade:
o declínio é:
precoce e rápido no caso da inteligência não verbal
(habilidade fluida)
tardio e mais lento na inteligência verbal (habilidade
cristalizada)
Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)
estudos em indivíduos com SD diferem em
dois aspectos: as habilidades cristalizadas (verbais) parecem
manter-se menos bem do que em indivíduos da
população geral
o declínio nas habilidades fluidas é menos
consistente do que o que ocorre na população
geral
Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)Estabilidade das habilidades cognitivas (Carr, 2005)
“inteligência cristalizada” em indivíduos com SD:
grupos SD com idades entre 20 e 40 anos mostram um declínio nas provas verbais variando de 17% a 29%
na população geral a queda observada entre os 20 e os 80 anos foi de 7%
aparentemente as habilidades verbais parecem ser menos cristalizadas em pessoas com SD do que em indivíduos da população geral
Aprendizagem na SDAprendizagem na SD
não sabemos até que ponto a experiência pode
modificar o cérebro normal
não sabemos se as possibilidades de plasticidade
cerebral que ocorrem em indivíduos normais ocorrem da
mesma forma em indivíduos com SD
não sabemos quais modificações cerebrais induzidas por
várias formas de estimulação podem se traduzir em
melhoras comportamentais ou cognitivas
não sabemos quais modificações podem ser benéficas
ou não
Aprendizagem na SDAprendizagem na SD
Ohr e Fagen (1991, 1993) estudaram a habilidade de crianças com SD para aprender comportamentos motores à partir da contingência entre seus próprios movimentos (chutar com os pés) e reforço
crianças com 3 meses de idade (todo o grupo) mostraram-se inteiramente normais nesta tarefa, incluindo a aprendizagem inicial, rapidez de aquisição e retenção
crianças com 9 meses (parte do grupo) mostraram-se prejudicadas nesta tarefa
concluíram haver uma diminuição na condicionabilidade de crianças com SD após os 6 meses de idade
Aprendizagem na SDAprendizagem na SD apresentam diferenças e não simplesmente atrasos no
desenvolvimento no período pré-verbal: comunicação gestual atenção comportamentos de aprendizagem
o desenvolvimento das habilidades comunicativas não segue o mesmo curso do observado em crianças normais na idade em que se espera que iniciem atenção conjunta
não pedem objetos ou ajuda com objetos sua atenção é mais focada em pessoas e menos em objetos demonstram menos interesse e prazer no aprender
(Sigman, 1999)
Aprendizagem na SDAprendizagem na SD
estudos sobre a aprendizagem da linguagem demonstram que o prejuízo na aquisição da mesma pode ser bastante severa, principalmente nos domínios da sintaxe e da fonologia mas existem casos nos quais esta capacidade pode ser considerada normal (Tager-Flusberg, 1999; Thordardottir et al., 2002; Vicari et al., 2002)
bebês com SD mostram habilidades pré-linguísticas normais (balbucio e imitação) porém podem demonstrar déficits no uso de solicitações não verbais (Mundy et al., 1988)
as dificuldades desproporcionais no desenvolvimento da linguagem parecem ser independentes dos processos de aprendizagem e de memória
parece haver um problema de instabilidade de aquisição
s. Prader-Willi hiperfagia
s. Lesch-Nyhan auto-agressão extrema
s. de Down habilidades visuais > habilidades auditivas receptivas
s. Smith-Magenis tendência à introduzir objetos nos orifícios corporais; auto-abraço
s. Williams altas habilidades de linguagem e pobre funcionamento viso-espacial
s. de Rett estereotipias manuais
s. de Angelman marcha atáxica e episódios de riso
s. cri-du-chat choro tipo “grito/miado de gato” na infância
Síndromes genéticas com comportamentos associados, possivelmente, específicos
Síndromes genéticas com comportamentos associados, possivelmente, específicos
Faces (Benton)
LinguagemEspacial
idade quando do teste
idad
e m
en
tal
síndrome de Down
Faces (Benton) Linguagem
Espacial
idade quando do teste
idad
e m
en
tal
linguagem, processamento facial e espacial na síndrome de Williams
grama
meu quarto dedormir e dasminhasirmãs
lugarde verTV
piscina
janelasporta
casa de2 andares
calçada
tethado
porta
janelas
Síndrome de Williams
Síndrome de Down
desenhos livres de casas: pacientes com SW e SD pareados por QI
EpilepsiaEpilepsia
prevalência de 1,4% (Caraballo et al., 2004)
Prasher (1996) em adultos com a SD encontrou 15,9% com epilepsia
Johansen et al. (1996), referem freqüência de 17% em portadores da SD com idade entre 14 e 60 anos
EpilepsiaEpilepsia manifestações epilépticas ocorrem em 6,4% dos
indivíduos com SD (Stafstrom et al., 1991); este número é superior ao observado na população geral, mas é inferior ao encontrado em outras condições que cursam com deficiência mental (20% a 50%)
quanto à idade de início, há 2 picos de incidência maior, sendo um na infância e outro na idade adulta mais avançada, quando se associam com o início da demência tipo-Alzheimer (Pueschel et al., 1991)
Síndrome de Down e síndrome de WestSíndrome de Down e síndrome de West
Silva et al. (1996) descreveram esta associação em 14 casos acompanhados por 4 anos e meio
idade de início do quadro: entre 4 e 18 meses
7 pacientes apresentaram outros tipos de manifestações epilépticas crises mioclônicas crises atônicas crises tônico-clônicas crises de ausência
Síndrome de WestSíndrome de West
caracterizada por 3 componentes:
os espasmos
a alteração eletroencefalográfica denominada de hipsarritmia
deterioração ou deficiência mental
Síndrome de WestSíndrome de West
os espasmos iniciam-se, em geral, durante o primeiro ano de vida com o pico de incidência sendo entre os 4 e os 10 meses
deficiência mental está presente, antes do início dos espasmos em cerca de 68% a 85% dos casos
a SW é classificada em sintomática e criptogenética ou idiopática
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
estudados 20 pacientes com SW e SD 13 receberam tratamento habitual
ACTH, ácido valpróico, vigabatrina
7 pacientes tratados com vitamina B6 4 meninas 3 meninos
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
7 pacientes tratados com vitamina B6
4 haviam sido tratados com vigabatrina e 3 com ACTH sem sucesso
as drogas foram suspensas e a vitamina B6 por via oral foi iniciada 2 semanas após a suspensão da medicação antiepiléptica em 5 e 4 semanas após nas outras 2
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
alguns pacientes que não responderam bem ao primeiro curso de piridoxina responderam a um segundo curso
a droga foi mantida por 24 meses a 30 meses e descontinuada em seguida, sem a ocorrência de recidivas
nenhum dos pacientes apresentou efeitos colaterais durante o tratamento
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
Espasmos infantis na Síndrome de Down: uma boa resposta à vitamina B6 (Caraballo et al., 2004)
a dose oral de B6 variou de 200 a 400 mg dia (25-50 mg/kg/dia)
controle dos espasmos ocorreu em duas semanas em 4 dos pacientes
os EEGs se normalizaram assim que os espasmos deixaram de ser observados
Piridoxina (B6)Piridoxina (B6)
efeitos colaterais descritos (Benninger et al., 1993):
inapetência períodos de irritabilidade e choro possível dor abdominal vômitos apatia gastrite hemorrágica
EpilepsiaEpilepsia
em indivíduos com SD, a síndrome dos espasmos infantis (síndrome de West) tem, em geral, evolução mais benigna do que em crianças não Down uma vez que há menor regressão psicomotora e menor tendência para a evolução para outros tipos de epilepsia
um tipo de manifestação epiléptica similar à síndrome de West foi descrita em crianças com SD que receberam triptofano, amino-ácido que foi utilizado no passado, na tentativa de melhorar a hipotonia destes pacientes
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
a doença de Alzheimer (DA) é a mais comum causa de demência associada à idade avançada
há indícios de que adultos com SD são mais propensos a apresentar a DA do que adultos não-Down
os achados neuropatológicos observados na DA e nos pacientes com SD e demência são bastante similares
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
pacientes com SD desenvolvem os sinais neuropatológicos característicos da DA muito mais cedo do que indivíduos com Alzheimer sem a trissomia 21
placas senis e enovelados neurofibrilares podem ser observados nos cérebros de indivíduos com SD que morrem após os 40 anos de idade
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer sabemos, hoje, que o peptídeo beta-amilóide é um dos
constituintes principais das placas neuríticas e dos enovelados neurofibrilares
este peptídeo é um derivado da proteína beta-amilóide precursora (APP)
existem evidências de que o peptídeo beta-amilóide desempenhe papel importante na patogenia da doença de Alzheimer e da síndrome de Down
o gene APP localiza-se no cromossomo 21 e mutações deste gene foram observadas em algumas famílias com pessoas com DA
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
a presença de placas neuríticas na SD seria decorrente da cópia extra do cromossomo 21 com a conseqüente overdose do gene APP
já foram detectadas concentrações elevadas da APP no soro e tecido cerebral de pacientes com SD
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
experimentos em animais demonstraram que deposições de peptídeo beta-amilóide são neurotóxicos (Kowall et al., 1992)
foram produzidos ratos transgênicos que expressam elevados níveis da APP humana e nos quais podem ser demonstradas alterações neuropatológicas típicas da DA (Games et al., 1995; LaFerla et al., 1995)
este é um excelente modelo animal da DA que poderá trazer resultados importantes para a compreensão da patogênese e possivelmente terapia da DA e da SD
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
alterações histológicas características da DA estão presentes na maioria dos pacientes com SD que morrem após os 35 anos de idade muito embora em boa parte destes casos não haja, em vida, nenhuma evidência de quadros demenciais (Ropper e Williams, 1980)
estudos de Hof et al., (1995) demonstram, entretanto, que o padrão das alterações neuropatológicas encontradas na SD, embora semelhante, não é idêntico ao observado em indivíduos idosos não-Down nem em indivíduos não-Down com DA
encéfalo de paciente com síndrome de Down e demência (mod. de Rogers e Coleman, 1992)
ressonância nuclear magnética: cortes coronais de indivíduos com doença de Alzheimer (E) e com SD com sinais clínicos de demência (F) mostrando
aumento dos ventrículos e atrofia da região do hipocampo e giro para-hipocampal (setas) (mod. de Kesslak et al., 1994
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
a prevalência na população geral é de 2% a 3% nos indivíduos acima dos 65 anos e possivelmente o dobro em indivíduos com mais de 80 anos
na população de 69 pacientes com SD estudada por Lai e Williams (1989), a prevalência foi de 8% na idade de 49 anos e de mais de 75% entre aqueles acima de 60 anos
Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer
há evidências de que, após os 50 anos de idade, indivíduos com SD perdem habilidades ou “envelhecem” de forma mais rápida do que indivíduos com outras condições tais como deficiência mental, paralisia cerebral e epilepsia
Zigman et al., (1987) estudaram as habilidades adaptativas de 2144 indivíduos com SD, comparando-os com um grupo constituído por 4172 pacientes não-Down com prejuízos
Doença de Alzheimer & SDDoença de Alzheimer & SD
dados obtidos pelo estudo colaborativo EURODERM (1991):
há um risco 2,7 vezes maior de desenvolvimento da DA se o indivíduo tem um parente de primeiro grau com SD
há um risco aumentado para a ocorrência de demência entre mães de indivíduos com SD o risco encontrado foi de 5 vezes maior entre mães com
idade abaixo de 35 anos e não se mostrou aumentado em mães com idade superior a 35 anos quando do nascimento do bebê com trissomia 21
estes dados sugerem que haja uma susceptibilidade genética conjunta para a DA e SD
Quadros psiquiátricosQuadros psiquiátricos indivíduos com SD podem apresentar problemas
psiquiátricos
Menolascino (1965) encontrou, entre 86 crianças com SD, 11 (13%) com “condições psiquiátricas”
Gath & Gumley (1986) encontraram, entre 193 crianças e adolescentes com SD, 73 (38%) com algum quadro psiquiátrico
Lund (1988) encontrou, entre 44 adultos com SD, 11 (25%) com problemas psiquiátricos
Quadros psiquiátricosQuadros psiquiátricos
Myers & Pueschel (1991) estudaram 497 indivíduos com SD:
261 tinham menos de 20 anos 164 tinham 20 anos ou mais idade média de 19,4 anos variando entre 1 e
72 288 do sexo masculino
Quadros psiquiátricosQuadros psiquiátricos
quadros psiquiátricos observados: desordem do déficit de atenção comportamentos oposicionais agressividade ansiedade quadros depressivos prováveis quadros demenciais anorexia nervosa quadros fóbicos desordem de Tourette
Autismo infantil & SDAutismo infantil & SD
autismo infantil tem sido descrito em pacientes com SD: Myers & Pueschel (1991): em 1% dos indivíduos Gath & Gumley (1986): em 10% dos pacientes Lund (1988) em 11,3% dos indivíduos
estima-se a ocorrência dos distúrbios abrangentes em cerca de 13% dos indivíduos com SD e cerca de 3% a do autismo
180 indivíduos com síndrome de Down, idades entre 5 – 19 anos
instrumento questionário ASQ
15,6% TID (ASQ) 5,58% autismo: 8 masc. e 2 fem. 10,05% TID não autismo: 9 masc., 9 fem.
de 21 TID-ASQ: 14 TID–clínico de 10 não TID–ASQ: 14 não TID e 2 TID-clínico
Instabilidade atlanto-axialInstabilidade atlanto-axial
instabilidade atlanto-axial quando a distância A-A se modifica de forma significativa
com a mudança de posição da coluna cervical sub-luxação atlanto-axial
distância entre apófise anterior do odontóide e arco posterior do atlas maior de 5 mm
causas: frouxidão ligamentar generalizada frouxidão do ligamento transverso alterações anatômicas da apófise odontóide
hipoplasia displasia agenesia
odontóide
arco anterior do atlas
Esquema da articulação atlanto-axial
Instabilidade atlanto-axialInstabilidade atlanto-axial
assintomática na maioria dos casos sintomática:
sintomas agudos sintomas crônicos
diagnóstico
conduta
anatomia topográfica da região da articulação atlanto-axial
distância atlanto-axialcanal raquídeo
C1
C1C1C2
C2
C2
C3C3C3
perfil neutro flexãoextensão
esquema da articulação atlanto-axial
Outros problemas....Outros problemas....
hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker
hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker
hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker
siringomielia
hidrocefalia + anomalia de Dandy-Walker
Apnéia do sonoApnéia do sono
obstrução das vias aéreas: obstrução da faringe hipotonia da musculatura faríngea dimensões reduzidas da traquéia secreções
estes fatores facilitam: apnéia do sono hipoxemia hipertensão pulmonar
Apnéia do sonoApnéia do sono
apnéia do sono fatores predisponentes
hipotonia músculos da faringe hipotonia da língua redução das dimensões da cavidade oral redução das dimensões da faringe hipertrofia amígdalas e adenóides palato estreito hipoplasia da região média da face
Apnéia do sonoApnéia do sono
incidência estimada: entre 30% e 60%
estudo de Shott et al.(2006) 65 crianças com idades entre 2 e 4 anos
56 completaram polissonografia noturna 57% evidências de síndrome da apnéia obstrutiva de
sono 69% dos pais não relataram problemas de sono em
seus filhos destes, 54% apresentavam polissonogramas
anormais
Apnéia do sonoApnéia do sono
estudo de Shott et al.(2006): os autores concluem que:
devido à alta incidência da apnéia obstrutiva de sono em crianças jovens com síndrome de Down
devido à pobre percepção dos pais a respeito de distúrbios do sono em seus filhos
é recomendável a realização de polissonografia, de rotina, entre os 3 e os 4 anos em toda criança com síndrome de Down