Síndrome GripalDiretriz de atendimento nas UPAs

Características Influenza

A influenza é caracterizada por infecção aguda das vias aéreas que cursa com febre (temperatura ≥ 38ºC), com a

curva febril declinando após 2 a 3 dias e normalizando em torno do 6º dia de evolução.

Os demais sintomas são habitualmente de inicio súbito, como calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, artralgia, dor de

garganta, prostração, rinorréia e tosse seca. Podem ainda estar presentes, com menor frequência: diarreia, vômito, fadiga,

rouquidão e hiperemia conjuntival.

O período de incubação é de 1 a 4 dias, e a transmissibilidade ocorre 24hs antes do início dos sintomas,

até 5 dias da doença. Em crianças até 10 dias, e em imunossuprimidos mais tempo.

Tosse, fadiga e astenia duram em média 2 semanas, podendo chegar a 6 semanas.

Definição de Caso

Síndrome GripalFebre de início súbito (mesmo que referida)

acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.

Para menores de 2 anosFebre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas

respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

� Gestação e puerpério até 14 dias após o parto.� Idosos ≥ 60 anos.� Crianças < 2 anos.

� População indígena aldeada.� Indivíduos > 19anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico.� Obesidade com IMC > 40.� Imunossupressão relacionada a medicamentos, neoplasias ou HIV/AIDS.

� Doença sistêmica com repercussão clínica significativa:– Pneumopatia – incluindo asma;– Cardiopatias – exceto hipertensão arterial;– Hepatopatias;– Nefropatias;– Diabetes Mellitus;– Doenças Hematológicas (incluindo anemia falciforme).

� Doença neuromuscular que aumente o risco de aspiração.

Fatores de risco para deteriorização clínica

Os principais sinais e sintomas de má evolução são:

Dispnéia ou hipoxemia (SatO2< 95%)

Persistência de febre por mais de três dias

Alteração do Sensório

� Exacerbação de doença crônica pré-existente (principalmente cardiopatia ou doença pulmonar).

� Disfunção orgânica aguda (insuficiência renal, miocardite etc.).

� Desidratação.

� Miosite com elevação de CPK > 2 a 3 vezes os valores normais.

Definição de Caso

Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade:

� Saturação de SatO2 < 95% em ar ambiente;

� Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade;

� Piora das condições da doença de base;

� Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

Síndrome Respiratória Aguda Grave

Atenção!Em crianças observe também o batimento de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O diagnóstico baseado somente em dados clínicos não épossível, uma vez que outros agentes infecciosos semanifestam com sintomas muito semelhantes, comoadenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza,M.pneumoniae e Legionella pneumophila.

Sendo assim, dados epidemiológicos (períodosde surtos e/ou história de exposição a um casoconfirmado da doença) associados aos testesdiagnósticos são fundamentais para o tratamentoadequado dos casos.

Testes de pesquisa viral:

- Principal ferramenta para auxílio diagnóstico.- Esfregaço de nasofaringe ou lavado broncoalveolar podem ser utilizadas para análise.- No HIAE dispomos de diferentes métodos de análise, que dependendo da situação clínica podem ser utilizados na UPA.

Diagnóstico

Testes de pesquisa viralExame Método Características Tempo Custo

PESQUISA RÁPIDA DE

INFLUENZA A E BImunocromatografia

Identifica Influenza A e B

Sensibilidade 50-70%, Especificidade

95%.

Menor sensibilidade para Influenza A

H1N1

1h R$ 531,51

INFLUENZA A E B POR

IMUNOFLUORESCÊNCIAImunofluorescência

Identifica Influenza A e B

Sensibilidade 70%

Especificidade 80%

Menor sensibilidade para Influenza A

H1N1

24h R$ 355,59

TRIAGEM DE VÍRUS

RESPIRATÓRIOSImunofluorescência

Mesmo método anterior

Identifica outros vírus respiratórios24h R$ 695,83

PCR PARA H1N1Reação de Polimerase

em cadeia (PCR)Identifica Influenza A sazonal e H1N1 72hs R$ 263,98

PAINEL DE VÍRUS

RESPIRATÓRIOS POR

PCR

PCR seguida por

identificação de array

de baixa densidade

Identifica 19 tipos de vírus respiratórios,

dentre os quais Influenza A, B e C, além

dos Influenza A H1N1 e H3N2

72hs R$ 1200,00

Que exame pedir e para quem?

Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado

Síndrome Gripal COM fator de risco

Síndrome Gripal SEM fator de risco

– Internação em semi-intensiva ou UTI e imunossuprimidos: preferir realizar painel de vírus respiratórios por PCR.

� 2ª opção: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa).

– Internação em apartamento: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa).

– Oferecer o exame diagnóstico após discussão com família, principalmente se for paciente imunossuprimido.

– Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B + PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa).

– Considerar a necessidade de coleta do exame, se interferir na conduta.

– Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B • PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa e outro episódio de Síndrome Gripal

tratado com oseltamivir esse ano ou contactante próximo de risco).

Atenção!Em situações de epidemias ou surtos: o diagnóstico clínico associado à situação

epidemiológica pode dispensar a realização de testes de diagnóstico viral, sobretudo nos pacientes de tratamento ambulatorial e sem fatores de risco.

Tratamento

Lembre-se: em pacientes com fatores de risco ou SRAG, o antiviral ainda

apresenta benefício mesmo se iniciado após as 48hs do início dos sintomas.

Não aguardar o resultado dos exames para iniciar o tratamento.

O tratamento precoce leva a menor tempo de sintomas.

Os antivirais levam a redução do risco de complicações (otite, pneumonia, insuficiência respiratória), de morte e

do tempo de hospitalização.

Deve-se iniciar o tratamento o mais precoce possível após o início dos sintomas, idealmente nas primeiras 48

horas.

Quem deve receber o tratamento?

A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas.Prescrever o dobro da dose recomendada.

Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado

Síndrome Gripal COM fator de risco

Síndrome Gripal SEM fator de risco

A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas.

A terapia antiviral pode ser considerada, baseada no julgamento clínico, se iniciada nas primeiras 48hs do surgimento dos sintomas.

Considerações sobre o tratamento

Para o paciente com pneumonia adquirida na comunidade, durante a temporada de influenza, considerar o diagnóstico de pneumonite primária por influenza e pneumonia bacteriana secundária:

Introduzir antibioticoterapia seguindo diretriz de pneumonia.

Introduzir terapia antiviral + teste de pesquisa viral.

A terapia antiviral pode ser suspensa se a pesquisa rápida ou triagem de vírus respiratórios e o PCR para H1N1 forem negativos, e se o paciente está

clinicamente bem. Se houver piora clínica, o mesmo deve ser reavaliado.

Lembre-se: a história de vacinação para gripe não afasta a possibilidade de infecção pelo vírus influenza.

Tratamento

Antivirais (inibidores de neuraminidases):

Oseltamivir (Tamiflu®)- cápsula ou pó para suspensão via oral.

Zanamivir (Relenza®)- não disponível em nossa farmácia:

• medicação inalatória;• contraindicada em crianças menores de 5 anos e em pacientes

com patologias pulmonares pelo risco de broncoespasmo;• usada apenas em situações onde há impossibilidade de uso de

oseltamivir;• não pode ser utilizada em pacientes em ventilação mecânica.

Tratamento

Medicação Faixa etária Esquema de tratamento

Oseltamivir

Adultos 75mg 12/12hs por 5 dias

Crianças maiores de 1

ano

Menos de 15kg 30mg 12/12hs por 5 dias

15 a 23kg 45mg 12/12hs por 5 dias

23 a 40kg 60mg 12/12hs por 5 dias

Mais de 40kg 75mg 12/12hs por 5 dias

Crianças menores de 1

ano

Menos 3 meses 12mg 12/12hs por 5 dias

3 a 5 meses 20mg 12/12hs por 5 dias

6 a 11 meses 25mg 12/12hs por 5 dias

ZanamivirAdultos 10mg: duas inalações de 5mg

12/12hs por 5 diasCrianças maiores de 7 anos

• Pacientes que apresentam vômitos até 1 hora após a ingestão do medicamento devem receber dose adicional.

• Pacientes com gastroenterites associadas podem ter menor absorção da medicação.

• Possível benefício com dose dobrada de medicação e tempo mais prolongado de tratamento em casos graves e imunossuprimidos.

Correção para função renal:

• Clearence de creatinina menor que 30 ml/min: dose reduzida à metade (75mg 24/24hs).

• Pacientes em hemodiálise: dose complementar de 30mg após cada sessão.

• Em diálise peritoneal: dose complementar de 30mg uma vez por semana.

Tratamento

TratamentoSíndrome Respiratória Febril aguda + dados

epidemiológicos

Sim Não

Sim Não

SimNão

• Idade ≥ 60 anos ou < 2 anos• Gestação ou puerpério 15 dias• IMC > 40• Doença pulmonar crônica• Outras doenças crônicas com repercussão sistêmica

importante• Doença ou sequela neurológica com risco aumentado

de aspiração• Imunossupressão

Internação em semi-intensiva ou UTIRealizar coleta de exames:• Semi-intensiva/ UTI: painel de vírus

respiratórios por PCR; • Apartamento: triagem de vírus

respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem negativa.

- Terapia antiviral, independente da data de início dos sintomas (prescrever o dobro da dose recomendada)- Medidas de suporte (oxigênio, hidratação)- Notificação pela unidade de internação

Tratamento ambulatorialConsiderar terapia antiviral se início de sintomas < 48hsConsiderar coleta de exames① : pesquisa rápida de influenza; PCR para H1N1 (se pesquisa negativa e uso prévio oseltamivirnesse ano, ou contactante de risco)Medicações sintomáticas, repouso e hidratação

Tratamento ambulatorial/ internação aptoMedicações sintomáticas, repouso e hidrataçãoPrescrição de terapia antiviralOferecer coleta de exames:

•1ª opção: pesquisa rápida de influenza + PCR para H1N1 (se pesquisa negativa)

• Se internado: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem negativa)

Avaliar fatores de risco para deterioração clínica

Síndrome Respiratória Aguda Grave

É Síndrome Gripal?

Avaliar outro diagnóstico

Apresenta dispneia ou os seguintes sinais de gravidade?• SatO2 <95%, sinais de desconforto respiratório• Hipotensão arterial;• Descompensação de doença crônica;• Alteração do sensório, letargia, coma.

① Necessidade de coleta do teste rápido de influenza

Estes exames podem ser utilizados para auxiliar no diagnostico e na decisãode prescrever antiviral.

Mas pela sensibilidade limitada e VPN � resultados negativos não excluem estediagnóstico em pacientes com sinais e sintomas sugestivos.

Por isso, procure fazer estas duas perguntas antes de coletar este exame:1. O resultado deste exame pode mudar a minha conduta

diante deste paciente?Exemplos: Tratamento prévio e recente com oseltamivir (diagnósticoprévio e recente de influenza); períodos de menor circulação dos vírus.

2. Influenciar a conduta em relação a outros pacientes?Exemplos: Presença de familiares imunossuprimidos para os quais hánecessidade da prescrição de profilaxia; para identificação de surto.

PCR para H1N1 para pacientes sem fatores de risco e acompanhados ambulatorialmente

• Pode ser indicado especialmente para pacientes com pesquisa rápida deinfluenza negativa, ainda com suspeita de síndrome gripal e que játiveram outros episódios de síndrome gripal e submetidos a tratamentoempírico com oseltamivir.

• Objetivo desta conduta: evitar múltiplos tratamentos antivirais durante amesma estação de maior circulação do vírus.

• Importante: como o laudo deste exame é disponibilizado em 72h, énecessário que o paciente tenha um médico que o acompanhe e querealize a adequação da conduta, se necessário, de acordo com esteresultado.

Quimioprofilaxia

A recomendação da quimioprofilaxia é ser iniciada com no máximo 48hs da exposição (contato com pessoa ou amostra suspeita ou confirmada de influenza). As indicações são:

• Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas;

• Crianças com menos de 2 anos de idade, ou crianças com comorbidades, expostas a caso suspeito ou

confirmado com menos de duas semanas após a segunda dose da vacina;

• Imunodeficientes;

• Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado

amostras clinicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;

• Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na

realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso

suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;

• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na

instituição. Nessa situação indica-se a profilaxia por pelo menos 2 semanas, até 1 semana após a identificação

do último caso.

Alternativamente, a avaliação precoce e frequente de indivíduo exposto, pode evitar o uso de

antivirais. Se iniciar sintomas, avaliar tratamento.

Quimioprofilaxia

Medicação Faixa etáriaEsquema de

tratamento

Oseltamivir

Adultos 75mg/dia por 7-10 dias

Crianças maiores de 1 ano

Menos de 15kg 30mg/dia por 7-10 dias

15 a 23kg 45mg/dia por 7-10 dias

23 a 40kg 60mg/dia por 7-10 dias

Mais de 40kg 75mg/dia por 7-10 dias

Crianças menores de 1

ano

Menos 3 meses Indicado apenas em caso crítico

3 a 5 meses 3mg/kg/dia por 7-10 dias6 a 11 meses

Zanamivir

Adultos 10mg: duas inalações

de 5mg ao dia por 7-10

diasCrianças maiores de 7 anos

Recomendações preventivas

• Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento;

• Utilizar lenço descartável para higiene nasal;

• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;

• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;

• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;

• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;

• Manter os ambientes bem ventilados;

• Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza;

• Evitar sair de casa em período de transmissão da doença;

• Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);

• Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.

Precaução no atendimentoAtendimento de caso suspeito:

• Estabelecer precauções para gotículas, além das precauções padrão;• Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente

(substituí-la a cada contato com o paciente);• Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água

e sabão ou álcool gel);• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;• Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);• Uso de dispositivos de sucção fechados.

Para os casos de produção de aerossóis (intubação, nebulização, sucção):

• Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3) pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente;

• Manter paciente preferencialmente em quarto privativo;• Uso de máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de

saúde ao entrar no quarto.