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SÍNDROMES COLESTÁTICAS

Prof. Dra. Ana LC Martinelli Dra. Fernanda Fernandes Souza Dra. Andreza Corrêa Teixeira

Colestase é definida como a interrupção ou redução do fluxo biliar, com

conseqüente diminuição da quantidade de bile que alcança o duodeno. A

colestase pode ser conseqüente a distúrbios na produção da bile ou no seu

fluxo até o intestino. Portanto, o local acometido pode englobar desde o

hepatócito até a ampola de Vater.

A colestase pode ser classificada em intra ou extra-hepática de acordo

com o local acometido. Na colestase extra-hepática há uma obstrução física

dos ductos biliares, enquanto que na colestase intra-hepática não se visualiza

obstrução dos ductos biliares maiores.

As causas de colestase intra e extra-hepática são mostradas nas tabelas

1 e 2, respectivamente. Dentre as causas de colestase intra-hepática,

destacam-se as virais, drogas, autoimunes e infecciosas; já a colestase extra-

hepática tem como principal etiologia os cálculos nas vias biliares.

As manifestações clínicas da colestase são conseqüentes à retenção

sérica de substâncias normalmente excretadas no sangue, bem como a ausência

ou redução de bile no intestino. Assim, os principais sinais e sintomas incluem

icterícia, prurido cutâneo, colúria, hipocolia ou acolia fecal e má absorção

intestinal. A colúria precede o aparecimento da icterícia. Salienta-se que essas

manifestações nem sempre estão presentes; podem não ser concomitantes ou

mesmo ter flutuações durante a evolução do quadro.

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A colestase pode ser aguda ou crônica. Na colestase crônica pode haver

má absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K), cujo curso pode ser

assintomático ou responsável por manifestações como osteodistrofia (dores

ósseas, fraturas), distúrbios visuais ou da coagulação. Esteatorreia devido à

falta de sais biliares pode ser observada. Depósitos de colesterol na pele

(xantomas e xantelasmas) também podem estar presentes. Em fases

avançadas, os pacientes podem apresentar manifestações de hipertensão

portal e cirrose.

A distinção clínica entre colestase intrahepática e extrahepática é

muitas vezes difícil. Alguns achados podem auxiliar favorecendo o diagnóstico

de colestase extra-hepática, como a palpação da vesícula biliar aumentada de

tamanho, ou a história de cólicas intensas no hipocôndrio direito sugerindo

cálculos de vias biliares.

Os exames laboratoriais em pacientes com colestase revelam aumento

sérico das enzimas canaliculares (Gamaglutamiltransferase - GGT e fosfatase

alcalina) em graus variáveis, elevação das bilirrubinas predominantemente da

fração conjugada (bilirrubina direta) e elevação dos níveis de colesterol.

Hipoalbuminemia pode ser observada em fases avançadas com cirrose

estabelecida. Entretanto, esses exames não permitem o diagnóstico da causa

da colestase ou mesmo diferenciar entre colestase intra e extra-hepática.

Um exame muito importante nessa distinção é a ultra-sonografia (US),

que pode detectar dilatação das vias biliares com alto grau de sensibilidade e

especificidade. A ausência de dilatação das vias biliares extra-hepáticas a US

não afasta o diagnóstico de colestase extra-hepática. Isso pode ocorrer em

obstruções parciais, ou em portadores de cirrose, ou ainda, na colangite

esclerosante primária e em fases precoces da colestase. Entretanto, nem

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sempre a US detecta o local ou a causa da obstrução, uma vez que o ducto

biliar comum distal é de difícil visualização devido a superposição de alças

intestinas ou a presença de gases. A tomografia computadorizada, a

ressonância magnética (colangioressonância) e a colangiografia retrógrada

endoscópica podem ser usadas nessa situação. Essas técnicas são melhores

para avaliar o pâncreas e para a identificação de cálculos nas porções distais

do ducto biliar comum.

O diagnóstico de colestase intra-hepática é feito com base nos dados da

história clínica (abuso de álcool, uso de drogas hepatotóxicas, contacto com

vírus das hepatites, gravidez, infecções, nutrição parenteral total e

transplantes) e resultados de exames laboratoriais, como sorologias, técnicas

de biologia molecular e biópsia hepática. A biópsia hepática é particularmente

útil nos casos de colestase intra-hepática, pois a mesma auxilia no diagnóstico

de várias entidades como colestase pura, hepatites virais, hepatite alcoólica,

lesão medicamentosa, cirrose biliar primária, ductopenias, rejeições, doença

veno-oclusiva, além de permitir a avaliação do grau de comprometimento

hepático.

O tratamento da colestase deve ser dirigido ao fator causal. Nos casos

de obstrução de vias biliares, o tratamento deve ser cirúrgico ou endoscópico.

Nas colestases intra-hepáticas, o tratamento é clínico e dirigido à doença de

base causadora da colestase. Drogas suspeitas de causar colestase devem ser

imediatamente retiradas.

As vitaminas lipossolúveis devem ser repostas nos casos de colestase

crônica após avaliação das suas conseqüências. Dosagens de vitamina A,

densitometria óssea, testes para avaliar a coagulação e alterações visuais

devem ser feitos antes da administração das vitaminas. Nos casos de

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alterações ósseas recomenda-se também o uso de cálcio. Quando há

prolongamento do tempo de protrombina pode ser feita reposição de vitamina

K por via parenteral.

O prurido muitas vezes é sintoma incapacitante e pode ser tratado com

quelantes de sais biliares (colestiramina 4-16g/dia, via oral, antes das

refeições), ácido ursodeoxicólico (13-15mg/kg/dia, via oral) ou anti-

histamínicos. Outras drogas incluem o fenobarbital e a rifampicina.

O prognóstico da colestase é variável e depende fundamentalmente do

fator etiológico do quadro.

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Tabela 1. Causas de colestase intra-hepática

Hepatites Virais

Hepatites A, B e C

Vírus Epstein Barr, citomegalovirus

Hepatite Alcoólica

Drogas

Colestase pura (esteróides anabólicos e contraceptivos orais)

Hepatite colestática (clorpromazina, eritromicina)

Colestase crônica (clorpromazina)

Cirrose Biliar Primária

Colangite Esclerosante primária

Síndrome de desaparecimento dos ductos biliares

Rejeição crônica do transplante hepático

Sarcoidose

Drogas

Hereditária

Colestase benigna recorrente

Colestase da Gravidez

Nutrição parenteral Total

Sepsis

Doença do enxerto-versus hospedeiro

Doença veno-oclusiva

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Tabela 2. Causas de Colestase extra-hepática

Obstrução por causas benignas

Coledocolitíase

Colangite Esclerosante Primária

Pancreatite crônica

Colangiopatia associada à AIDS

Linfonodos (blastomicose)

Tumores malignos

Colangiocarcinoma

Pâncreas

Vesícula biliar

Ampola de Vater

linfonodos envolvendo porta hepatis

Bibliografia recomendada:

o Prat DS & Kaplan MM. Jaundice. In: Harrisson´s. Principles of

Internal Medicine. 16th ed. McGraw –Hill, London, p. 238-243,

2005.

o Sherlock S & Dooley J. Diseases of the Liver and biliary System.

11st ed., Blackwell Science, London. P. 217-137, 2004