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SÍNDROMES

VESTIBULARES

Imagens particulares e

de livros e artigos de

vários autores.

INTRODUÇÃO

Fisiopatologia do Sistema Vestibular

Exame Otoneurológico

Síndromes Vestibulares

Décio Gomes de Souza

www.dgsotorrinolaringologia.med.br

ORGANIZAÇÃO DO SIST.

VESTIBULAR

- função sensorial e

motora

Equilíbrio (estático,

cinético e dinâmico)

Reflexos vest. -espinhal e

vest.-cólico

Estabilização da

imagem

Reflexos vest.-ocular

Aceleração angular

Correntes Estímulo

FISIOLOGIA DOS CSC

REFLEXOS VESTÍBULO OCULARES

CSC Lateral

ampulípeta excitatório

ampulífuga inibitório

CSC Anterior e Posterior

ampulípeta inibitório

ampulífuga excitatório

Sensor de movimento e de

velocidade (de 0,5 e 7 Hz)

REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES

Reflexo

Optocinético

Reflexo

Sacádico

Reflexo de

Seguimento

RASTREIO

PENDULAR

estímulos auditivo, visual ou reflexo

áreas corticais

núcleo caudado

substância negra

colículo superior

cerebelo

mesencefalo

ponte

estímulo visual

áreas corticais

ponte

cerebelo

núcleos vestibulares

núcleos oculomotores

estímulo visual

fase lenta = seguimento

fase rápida = sacada

núcleo optico > n. prepósito do

hipoglosso e n. vest. > n. motores

oculares

ORGÃOS OTOLÍTICOS SÁCULO E UTRÍCULO

Fisiologia

Utrículo motricidade ocular Sáculo postura (estím. vibr.)

Relação dos cinocílios com a estríola

Posição da cabeça e aceleração linear

Deflexão dos cílios das máculas

Sensor de

Posição,

Aceleração

linear e

Gravidade

P

I

T

C

H

REFLEXOS VESTÍBULO-CÓLICO E

VESTÍBULO - ESPINHAL

- trato vestíbulo-espinhal medial

medula cérvico-torácica

- trato vestíbulo-espinhal lateral

medula lombossacral

- trato reticuloespinhal

medula lombar.

Estabilizar a Cabeça

Manter a Postura Ereta

Excitação ipsilateral dos

músculos extensores

SISTEMA VESTIBULAR E CONTROLE POSTURAL

Estratégias Ilusão de

movimento

do corpo propriocepção

e superfície

instável

propriocepção

e visão

plataforma

translacional

e rotacional

estratégias

de posição

da cabeça

FISIOPATOLOGIA VESTIBULAR

TEORIA DO DESACORDO

Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas)

- endolabirínticas

- retrolabirínticas

- não localizadas

Centrais

- de fossa posterior

de ângulo ponto-cerebelar

de cerebelo

de tronco cerebral - bulbar

- bulbo-protuberancial (IV ventriculo)

- protuberancial

- mesencefálica

- supratentoriais

SÍNDROMES VESTIBULARES

PERIFÉRICAS

Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar

Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal

ovariana e tireoidiana

Doença de Menière

Vertigem Postural Paroxística Benigna

Síndrome do pânico

Ototoxicose

Neuronite vestibular

Neurinoma acústico

CENTRAIS

Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc)

Tumores

Doenças degenerativas (esclerose múltipla)

Epilepsia vestibular

PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES

Anamnese

Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

Exames complementares gerais

Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Anamnese

Tontura

Duração

Fatores desencadeantes

Aguda – Crônica

Constante - Intermitente

Outras otologicas

S. Menière

Outras gerais


Vertigem – ilusão de movimento do próprio corpo (Vertigem

interna ou subjetiva – rotatória ou não)

a) espontânea

b) secundária

- V. posicional – após movimentos da cabeça

persistente ≥ 1min. – transitória - < 1 min

- V. induziida por movi/s da cabeça – durante os movi/s

- V. induzida por estímulos visuais (ex: migrânia)

- V. induzida por som (ex: fenômeno de Túlio)

- V. induzida por manobra de valsalva (tb glótica – peso)

- V. ortostática – ao sentar ou levantar

- V. induzida por outras causas (desidratação, drogas,

alterações barométricas, exercícios, etc)


Classificação Internacional dos Sintomas Vestibulares (Classification of vestibular symptoms: Towards an

international classification of vestibular disorders)

Tontura – perturbação espacial sem

ilusão de movimento (sensação de

inclinado, levitando)

a) espontânea

b) secundária - = anterior

Sintomas víseo-vestibulares – ilusão de movimento, inclinação ou distorção do ambiente

a) vertigem externa – sensação que o ambiente roda

b) oscilopsia - imagem vai e volta

c) atraso visual (visual leg) - imagem atrasa certa duração

d) inclinação do campo visual

e) distorção visual induzida pelo movimento da cabeça

Sintomas posturais – instabilidade

postural em pé, deitado ou andando

a) instabilidade corporal

b) pulsão para determinada direção

c) sensação de queda eminente,

pulsão ou outro

d) queda por instabilidade, pulsão

ou outro sintoma vestibular

Anamnese


Anamnese



2 - pares cranianos











Exame Físico


2 - pares cranianos



Ocular Tilt Reaction (OTR)

– disfunção assimétrica

das vias utriculares

Exame Físico

3 - postura da cabeça e

alinhamento ocular

Espontâneo

Semi-espontâneo

(direcional)

TIPOS :

PERIFÉRICO

EX. – esp.

horiz./rotat. e semi-

esp. na mesma

direção (harmônico)

p/ o lado normal

+ intenso c/ olhar

para comp. rápida

(lei de Alexander)

TIPOS: CENTRAL

EX. – esp. horiz. e

semi-esp. em várias

direções

(desarmônico)

EX. - vertical


Lente de Frenzel

Oftalmoscópio

Pesquisa do nistagmo

Exame Físico


Nistagmo Central

- vertical superior

- Head-shaking nystagmus (HSN)

(manobra de sacudir a cabeça)

ativo ou passivo, 2-3 Hz, 20 °,15 s

Diagnóstico

Terapêut. para cupulolitíase do CH

- Hyperventilation-induced nystagmus

(HIN) – 1/s por 30s – nist. p/ o lado

hipofuncionante = tu angulopontocerebelar

- Vibration-induced nystagmus (VIN)

n. geralmente p/ o lado bom

em Menière às xs para o pior

- N. induzido por Estímulo sonoro, Valsalva e Compressão do tragus

TIPOS :

PERIFÉRICO (lesão

unilateral)

EX. – nist. para lado

normal 20s – em

seguida inverte +

fraco

TIPOS: CENTRAL

EX. – hiperreflexia a

baixos estímulos

EX. - pervertido


Exame Físico


- Testes de posicionamento

a) Dix-Halpike


RESULTADOS

Positivo objetivo

Positivo subjetivo

Negativo

CENTRAL

- vermis cerebelar inf.

- nistagmo intenso

sem tontura

Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo

e RVO

- Testes de posicionamento

AVALIAÇÃO

OTO

NEUROLÓGICA

b) Side Lying Test

c) Roll test (manobra de Pagnini-McClure)

canaliculolitíase – n. geotrópico cupulolitíase – n. ageotrópico d) Lying-down

nystagmus and head-

bending nystagmus

Exame Físico


Pesquisa do RVO


a) Head impulse test – HIT/V-HIT

(sinal de Halmagyi)

10-20° e rápido (2000-4000°/s

A – normal

B – hipofunção periférica direita

Central: nl em crise / movimento anômalo

Canais horizontais e verticais

Exame Físico


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click on image to zoom&p=PMC3&id=3840130_jcn-9-203-g008.jpg


d) Acuidade Visual Dinâmica

oscilação hor. ou vert. de 2Hz

piora > 2 linhas = hipofunção bilat.

carta de Snellen

b) Head heave test

avaliação utricular

Pesquisa do RVO

c) Cancelamento

visual do RVO

lesão ponto-

cerebelar

Exame Físico

4 - avaliação do

nistagmo e RVO


S. Periférica – normal

Horizontal alterado = formação reticular

da ponte

Vertical alterado = fasc. longitudinal

medial

Dismetria = vermis cerebelar

Reflexo Sacádico

visual/auditivo Reflexo de Seguimento

Inespecífico

Assimetria importante = lesão unilateral

das vias do reflexo

Exame Físico

5 - pesquisa dos refl. viseo-oculomotores


10 repetições

Normal = desvios até 2,3º

Alterado em lesões periféricas unilaterais e

centrais (tronco, parkinson, enxaqueca, AVC)

NOTA – Vertical Háptica

Vertical Postural Subjetiva

Exame Físico

6 - pesquisa da Vertical Visual Subjetiva

(teste do balde) – avaliação utricular


- Olhos abertos e fechados

- Desequilíbrio com olhos fechados

= alteração proprioceptiva ou

vestibulopatia aguda unilat.ou

vestibulopatia profunda bilateral

(queda para o lado da lesão)

- Desequilíbrio com olhos abertos

e fechados = disfunção cerebelar

olhos fechados e braços estendidos

- 50 passos

- Ângulo de rotação > 30º ou

desvio lateral > 1m = anormal

- Desvio para o lado da lesão

Exame Físico

7 – equilíbrio estático e dinâmico

Romberg e

Romberg-Barré

Unterberger-Fukuda

Marcha


Exame Físico

8 – provas de coordenação motora / diadococinesia

- Olhos abertos e fechados

- Índex-Índex - Índex-Nariz -Calcanhar-Joelho

- Diadococinesia

Anamnese



2 - pares cranianos











ELETRONISTAGMOGRAFIA E

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO

Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens:

1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA

(vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.)

E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares).

2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO,

DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL.

3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE

ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS

E NÃO FUMAR.

4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR

BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS.

5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)

ELETRONISTAGMOGRAFIA

+ -

+ _

NHD

NHE

VECTO

ELETRO

NISTAGMO

GRAFIA

NHD

NHE

NOSD

NOIE

NOID

NOSE

NVS

NVI

Vetores Eletrodos

CANAIS

1

2

3

1

2

3

- Calibração

- Pesquisa de NE e NSE

- Pesquisa de Nistagmos provocados

- posicional

- torção cervical

- rastreio pendular

- optocinético

- PRPD

- prova calórica

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

- avaliação quantitativa

- avaliação qualitativa


Calibração – reflexo sacádico

Medida da velocidade angular

Regular Irregular

Pesquisa de NE e NSE

- olhos abertos e fechados

Valor de referência para o NE:

adulto 7o/s - criança 9o/s

Pesquisa de Nistagmos provocados

- rastreio pendular (reflexo de seguimento)

Tipos


- posicional


Observar LATÊNCIA e

DURAÇÃO


- torção cervical

AUSENTE / PRESENTE


- optocinético

Observar SIMETRIA e FORMA

ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS


- PRPD (Prova Rotatória Pendular

Decrescente) – canal horizontal

Valor de referência para

Preponderância Direita

ou Esquerda:

adulto 33% - criança 35%

ANTIHORÁRIO HORÁRIO


- PRPD dos canais poster. e superiores

- vectoeletronistagmografia


- prova calórica - Fitzgerald e Hallpike

Posição I de Brunings

Valor de referência :

para VACL : 5 a 62o/s

para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s

para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s

para preponderância Labiríntica 19%

para preponderância Direcional 17%

Com Ar : 50º / 24º

Pesquisa de

Nistagmos

provocados

- prova calórica

Se Nistagmo Invertido confirmar

colocando na

Posição N de Brunings

- tronco e/ou cerebelo

-- parcial do núcleo vestibular

-- parcial do núcleo vestibular

- fascículo longit. medial

- formação reticular

- tronco e cerebelo

- tronco cerebral - tronco cerebral

- tronco cerebral

- infra ou supratentorial

- tronco cerebral

- tronco

Vectoeletro-

nistagmografia

Computadorizada

Neurograft

LAUDO

Vestibular Ocular Reflex

Test EQuipment

VIDEONISTAGMOGRAFIA

Provas convencionais

da VENG

Pesquisa do RVO

- Dix-Halpike

- Head-shaking nystagmus

- Head impulse test

- Acuidade Visual Dinâmica

VEMP

Potenciais Vestibulares Miogênicos

Sáculo nervo vestibular (ramo inferior)

núcleo vestibular lateral

núcleo do XI nervo e trato vestíbulo-espinal medial

musculatura cervical predominantemente

ipsilateral

Posturografia Dinâmica Computadorizada

Anamnese



2 - pares cranianos












- periféricas

1- Doença de Menière

Tríade: vertigem, disacusia e zumbido

Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão

parcial ou total dos sintomas

Unilateral em 80% dos casos

Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização.

Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular.

Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises.

Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos.

ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária

2- Síndrome de Lermoyer

Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a crise

Zumbido: pode estar ausente


- periféricas

3- Vertigem Postural Paroxística Benigna

Vertigem relacionada com a posição da cabeça

Ausência de sintomas auditivos

Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike)

ENG: normal ou hiporreflexia unilateral

Bom prognóstico

4- Neuronite Vestibular

Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica

Relação com foco infeccioso - angina

Ausência de sintomas auditivos

ENG: hiporreflexia unilateral

Bom prognóstico com tratamento prolongado


- periféricas

5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou)

Pacientes idosos, predomina no sexo feminino

Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça

Disacusias discretas

Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e

MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço.

Exame radiológico: alterações de coluna cervical

ENG: normal ou deficitária – nistagmo cervical

6- Ototoxicose

Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva

Tonturas em geral não rotatórias

Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose

ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral


- periféricas

7- Labirintopatia Vascular

Insuficiência circulatória regional – HAS, aterosclerose. Paciente idoso

Tonturas com desequilíbrio crônico – quedas com movimentos da cabeça

(drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB)

Zumbido presente - pouca perda auditiva

ENG: hiporreflexia nas provas calóricas – síndrome mista na SIVB

8- Labirintopatia metabólica

Tonturas rotatórias ou não

Perda auditiva variável

ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana

Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal,

diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de

ovário)


- periféricas

9- Síndrome do pânico

Tontura renitente ao tratamento habitual

Depressão / ansiedade associada

Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc)

ENG: usualmente normal ou hiperreflexia

10- Trauma labiríntico

Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesão extensa nas

fraturas temporais

A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe)

Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão – tonturas e

disacusia neurossensorial ou mista

ENG: síndrome deficitária


- periféricas

1- Agudas

Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus

Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos

Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento

ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as

as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni

ou bilateral sem sinais centrais

2 – Crônicas

Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento,

instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio

Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento

ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas

com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais


- centrais

1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar

Com ou sem tonturas, rotatórias ou não

Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e

cerebelo

Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal

Equilíbrio muito acometido

Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo)

ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica

com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter

comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou

cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia)

Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas,

colesteatoma, cisticercose, aracnoidites


- centrais

2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo

protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica)

Quadro clínico variável segundo localização da lesão

Tontura geralmente não rotatória

Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares

Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível

Audição tonal pouco comprometida com perda de

discriminação.Tinitus : raros

Nistagmo tipo central

ENG: sinais centrais evidentes


- centrais

3) Síndrome supra-tentorial

Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico

Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração

donistagmo optocinético

Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem

intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo

temporal.

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