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SISTEMA DE ANÁLISE DE ERRO HUMANO LEONARDO GOMES SARAIVA B MNT SUP AVIAÇÃO DO EXÉRCITO 4º Simpósio de Segurança de Voo 2011 - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 369 de 1041 - - - - - - - - - -

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SISTEMA DE ANÁLISE DE ERRO HUMANO

LEONARDO GOMES SARAIVA B MNT SUP

AVIAÇÃO DO EXÉRCITO

4º Simpósio de Segurança de Voo 2011

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ROTEIRO • Sistemas complexos • Sistema Aviação • Fatores Humanos em Aviação • Modelos de Análise FH • Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos • HFACS • SAEH

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PROBLEMA

→ Quais são os tipos de erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos?

→ E, quais são as medidas preventivas para evitar novos acidentes aeronáuticos?

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OBJETIVOS • Este estudo teve o objetivo de explorar as

características dos fatores humanos com enfoque no ambiente complexo da aviação

• Identificar os erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos inseridos nos seus respectivos contextos.

• Teve ainda o objetivo de apresentar uma metodologia sistêmica de análise dos fatores humanos associada a um sistema computacional, suas potencialidades e contribuições para a segurança de voo.

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RELEVÂNCIA • Aplicação prática e contextualizada do modelo teórico

de Reason e da taxonomia de erros humanos oriunda do Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)

• Concepção de um software que parametriza os dados contextuais e relativos aos fatores contribuintes em acidentes.

• Possibilitando, realizar cruzamento de dados sob um ponto de vista holístico e sistêmico dos acidentes.

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• Análise de 65 Relatórios finais de acidentes investigados pelo CENIPA

• Software de análise de erro humano (SAEH)

INSTRUMENTO

TRATAMENTO DOS DADOS

• Leitura e interpretação dos relatórios finais; • Parametrização de dados contextuais dos acidentes; • Classificação de fatores contribuintes conforme

HFACS (150 CEF);

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SISTEMAS COMPLEXOS • Um sistema é dito complexo

quando suas propriedades não são uma consequência natural de seus elementos constituintes vistos isoladamente.

• RELAÇÃO INTERDEPENDÊNCIA

• Número de informações para descrevê-lo

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SISTÊMICO • existe um problema; • faz parte de uma situação; • requer uma solução; • a solução apresentará efeitos diversos; • faz sentido tentar antecipar esses

efeitos; • a solução pode ser avaliada pela

identificação e ponderação da mistura de efeitos pretendidos e inesperados;

• a solução não será estável, uma vez que a situação é dinâmica.

LINEAR • existe um problema; • há uma única causa; • é necessária uma única

solução; • a solução pode ser avaliada

apenas em termos do seu impacto sobre o problema;

• a solução permanecerá estável.

PENSAMENTO

Fonte: Neves e Neves (2006)

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SISTEMAS COMPLEXOS • As propriedades emergentes de um sistema

complexo decorrem em grande parte da relação não-linear entre as partes.

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SISTEMA COMPLEXO • O TODO É MAIS QUE A SOMA DAS PARTES

• INTERRELAÇÃO / INTERDEPENDÊNCIA / INTERCONECTIVIDADE

• Prova no curso (há um padrão dentro do caos/complexidade)

• ANÁLISE ACIDENTE ISOLADAMENTE

• ANÁLISE ACIDENTES COMO UM TODO

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SISTEMA SÓCIO TÉCNICO - AVIAÇÃO

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Fonte: Afrazeh e Bartsch (2007).

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ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:

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ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:

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ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:

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MODELO SHELL E REASON

SHELL (Edwards, 1972 / Hawkins, 1984)

Modelo Reason (Reason, 1990)

FOCO NO INDIVÍDUO

FOCO ORGANIZACIONAL

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MODELO SHELL E REASON

Fonte: Adaptado pelo autor

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ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DE ERROS

REDUÇÃO TOLERÂNCIA

CAPTURA

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ESTRATÉGIA DE CAPTAÇÃO DE ERROS

PREDITIVA

PROATIVA

REATIVA

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1990 • REASON

2003 • HFACS

2009 • SAEH

CAPTAÇÃO REATIVA

PROATIVA PREDITIVA

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ANÁLISE DO FATOR HUMANO: MULTIDIMENSIONAL E MULTIDISCIPLINAR

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HFACS: - FATOR HUMANO - ORGANIZACIONAL SAEH: - CONTEXTUAL: TEMPO DE VOO, EXPERIÊNCIA, HORA, OPERADOR, TIPO DE OCORRÊNCIA, TIPO DE AERONAVE, MOTORIZAÇÃO E ETC - 150 CEF

PESQUISA: 65 RELATÓRIOS - TOTAL DE 906 CEF

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EX: ERRO DE HABILIDADE

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ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH:

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Tipos de ocorrências

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ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH:

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Ocorrências por operador

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SAEH ANÁLISE CONTEXTUAL

Total de Ocorrências por Fase da Operação Descrição Total %

Pouso 14 21,5 Subida 13 20 Cruzeiro 9 13,8 Circuito de Tráfego/Pulverização 6 9,2 Decolagem 5 7,7 Passe de Pulverização/Baixa 5 7,7 Taxi 3 4,6 Aproximação 3 4,6 Descida 2 3,1 DEMONSTRAÇÃO - ACROBACIA

(Autorizada ou Não) 2 3,1

Não Informado 1 1,5 Arremetida/Aproximação

Perdida 2 3,1

Total de Acidentes 65 100 QUADRO RESUMO

táxi, decolagem, subida – INÍCIO DO VOO 21 32,3

Cruzeiro – VOO ESTABILIZADO 9 13,8 descida, circuito tráfego/pulv, aproximação, pouso e arremetida – FINAL DO VOO

27 41,5

Outros momentos do voo - demonstração/acrobacia, passe de pulverização/baixa

8 12,4

TOTAL 65 100

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INÍCIO DA OCORRÊNCIA AGENTES - ATO INSEGURO

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Percentual dos fatores contribuintes dentre os quatro níveis do HFACS

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Percentual dos atos inseguros (nível 1) entre erros e violações.

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ERROS E VIOLAÇÕES - OPERADORES

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CARACTERIZAÇÃO

DENTRE OS OPERADORES:

Percentual das pré-condições contribuintes nos acidentes por operadores

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Média de CEF por acidente por tipo de operador

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CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS ACIDENTES:

Cat helicóptero

10 CEF divididos por categoria de aeronave

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CEF – FATAL / NÃO FATAL

NÃO FATAL

Não Fatal - Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente

22

Não Fatal - Decisão durante a operação 19

Não Fatal - Erro de procedimento 17

Não Fatal - Controle deficiente 17

Não Fatal - Publicações/guias de procedimentos 16

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FATAL

Fatal -Cultura/valores organizacionais 15

Fatal - Decisão durante a operação 14

Fatal -Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente 13

Fatal -Excesso de confiança 13

Fatal -Planejamento de missão 12

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Número de ocorrências fatais e não fatais por operadores

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ERRO FATAL POR OPERADOR AGRÍCOLA

Excesso de confiança

Agressividade na condução da missão

Percepção de confiança/desconfiança nos equipamentos

Falta de disciplina - intencional

Estilo de personalidade: exibicionismo e invulnerabilidade

Deficiente controle

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PARTICULAR Decisão durante a operação Baseado em inadequada avaliação de riscos - soluções alternativas

Replanejamento de missão/tarefa em curso Políticas de seleção e ascensão de pessoal Percepção de confiança/desconfiança nos equipamentos

Motivação para sair/retornar de origem/destino Falsa percepção provocada pela expectativa Deficiente percepção das condições operacionais

Avaliação de riscos - formal Avaliação de risco - durante a operação

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ESTRATÉGIAS DE CAPTAÇÃO E GESTÃO DE RISCOS E ERROS HUMANOS

REATIVA

• ACCIDENT INVESTIGATION

PROATIVA

• AUDIT • LOSA/MOSA • RELPREV • HFACS

PREDITIVA

• FOQA • ACARS

INTEGRAÇÃO DE FERRAMENTAS DE CAPTAÇÃO DE ERROS E RISCOS

TREINAMENTO E GESTÃO

SAEH

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LOOPING DO GERENCIAMENTO DE RISCO E DO ERRO

SISTEMA

CAPTURA E ANÁLISE E RISCOS E ERROS

(FORMA PASSIVA E ATIVA)

CONTROLE OU MITIGAÇÃO (PROCEDIMENTOS, POLÍTICAS E ESTRUTURA ORGANIZACIONAL)

COMPETÊNCIA TÉCNICA E NÃO TÉCNICA

(CRM / LOFT / MRM ETC)

REDUÇÃO DO RISCO ORGANIZACIONAL

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CONCLUSÃO SAEH - VISÃO HOLÍSTICA E SISTÊMICA FERRAMENTA DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS E ERROS SAEH: OLHAR O TODO E AINDA PARTICULARIZAR A OBSERVAÇÃO PARA UM CONTEXTO FUTURO: FERRAMENTA DE CÁLCULO E GERENCIAMENTO DE RISCOS

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ROTEIRO • Sistemas complexos • Sistema Aviação • Fatores Humanos em Aviação • Modelos de Análise FH • Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos • HFACS • SAEH

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AGRADECIMENTO • CONTRIBUIRAM PARA A DISSERTAÇÃO DE MESTRADO:

• PROFESSORES

PROF. DR. EDSON A. ARAÚJO QUERIDO OLIVEIRA – ORIENTADOR – UNITAU PROFA. DRA. MARILSA DE SÁ RODRIGUES TADEUCCI– CO ORIENTADORA – UNITAU PROF. DR. CARLOS DE MOURA NETO – ITA PROF. DR. ANTONIO HENRIQUES DE ARAÚJO JUNIOR - UERJ

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CONTATO • LEONARDO GOMES SARAIVA – CAPITÃO - AVIAÇÃO DO EXÉRCITO • E-MAIL: [email protected] • TELEFONE: 12-91026769 - IMPORTANTE É SONHAR, MAS FUNDAMENTAL É TRANSFORMAR ESTE SONHO EM REALIDADE

- “Nós não podemos mudar o homem, mas podemos mudar as

condições em que ele trabalha”. James Reason (2000)

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