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SISTEMA DE ANÁLISE DE ERRO HUMANO
LEONARDO GOMES SARAIVA B MNT SUP
AVIAÇÃO DO EXÉRCITO
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
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ROTEIRO • Sistemas complexos • Sistema Aviação • Fatores Humanos em Aviação • Modelos de Análise FH • Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos • HFACS • SAEH
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PROBLEMA
→ Quais são os tipos de erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos?
→ E, quais são as medidas preventivas para evitar novos acidentes aeronáuticos?
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OBJETIVOS • Este estudo teve o objetivo de explorar as
características dos fatores humanos com enfoque no ambiente complexo da aviação
• Identificar os erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos inseridos nos seus respectivos contextos.
• Teve ainda o objetivo de apresentar uma metodologia sistêmica de análise dos fatores humanos associada a um sistema computacional, suas potencialidades e contribuições para a segurança de voo.
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RELEVÂNCIA • Aplicação prática e contextualizada do modelo teórico
de Reason e da taxonomia de erros humanos oriunda do Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)
• Concepção de um software que parametriza os dados contextuais e relativos aos fatores contribuintes em acidentes.
• Possibilitando, realizar cruzamento de dados sob um ponto de vista holístico e sistêmico dos acidentes.
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• Análise de 65 Relatórios finais de acidentes investigados pelo CENIPA
• Software de análise de erro humano (SAEH)
INSTRUMENTO
TRATAMENTO DOS DADOS
• Leitura e interpretação dos relatórios finais; • Parametrização de dados contextuais dos acidentes; • Classificação de fatores contribuintes conforme
HFACS (150 CEF);
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SISTEMAS COMPLEXOS • Um sistema é dito complexo
quando suas propriedades não são uma consequência natural de seus elementos constituintes vistos isoladamente.
• RELAÇÃO INTERDEPENDÊNCIA
• Número de informações para descrevê-lo
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SISTÊMICO • existe um problema; • faz parte de uma situação; • requer uma solução; • a solução apresentará efeitos diversos; • faz sentido tentar antecipar esses
efeitos; • a solução pode ser avaliada pela
identificação e ponderação da mistura de efeitos pretendidos e inesperados;
• a solução não será estável, uma vez que a situação é dinâmica.
LINEAR • existe um problema; • há uma única causa; • é necessária uma única
solução; • a solução pode ser avaliada
apenas em termos do seu impacto sobre o problema;
• a solução permanecerá estável.
PENSAMENTO
Fonte: Neves e Neves (2006)
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SISTEMAS COMPLEXOS • As propriedades emergentes de um sistema
complexo decorrem em grande parte da relação não-linear entre as partes.
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SISTEMA COMPLEXO • O TODO É MAIS QUE A SOMA DAS PARTES
• INTERRELAÇÃO / INTERDEPENDÊNCIA / INTERCONECTIVIDADE
• Prova no curso (há um padrão dentro do caos/complexidade)
• ANÁLISE ACIDENTE ISOLADAMENTE
• ANÁLISE ACIDENTES COMO UM TODO
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SISTEMA SÓCIO TÉCNICO - AVIAÇÃO
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Fonte: Afrazeh e Bartsch (2007).
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ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:
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ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:
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ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:
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MODELO SHELL E REASON
SHELL (Edwards, 1972 / Hawkins, 1984)
Modelo Reason (Reason, 1990)
FOCO NO INDIVÍDUO
FOCO ORGANIZACIONAL
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4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
MODELO SHELL E REASON
Fonte: Adaptado pelo autor
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ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DE ERROS
REDUÇÃO TOLERÂNCIA
CAPTURA
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ESTRATÉGIA DE CAPTAÇÃO DE ERROS
PREDITIVA
PROATIVA
REATIVA
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1990 • REASON
2003 • HFACS
2009 • SAEH
CAPTAÇÃO REATIVA
PROATIVA PREDITIVA
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ANÁLISE DO FATOR HUMANO: MULTIDIMENSIONAL E MULTIDISCIPLINAR
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HFACS: - FATOR HUMANO - ORGANIZACIONAL SAEH: - CONTEXTUAL: TEMPO DE VOO, EXPERIÊNCIA, HORA, OPERADOR, TIPO DE OCORRÊNCIA, TIPO DE AERONAVE, MOTORIZAÇÃO E ETC - 150 CEF
PESQUISA: 65 RELATÓRIOS - TOTAL DE 906 CEF
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EX: ERRO DE HABILIDADE
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ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH:
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Tipos de ocorrências
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ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH:
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Ocorrências por operador
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SAEH ANÁLISE CONTEXTUAL
Total de Ocorrências por Fase da Operação Descrição Total %
Pouso 14 21,5 Subida 13 20 Cruzeiro 9 13,8 Circuito de Tráfego/Pulverização 6 9,2 Decolagem 5 7,7 Passe de Pulverização/Baixa 5 7,7 Taxi 3 4,6 Aproximação 3 4,6 Descida 2 3,1 DEMONSTRAÇÃO - ACROBACIA
(Autorizada ou Não) 2 3,1
Não Informado 1 1,5 Arremetida/Aproximação
Perdida 2 3,1
Total de Acidentes 65 100 QUADRO RESUMO
táxi, decolagem, subida – INÍCIO DO VOO 21 32,3
Cruzeiro – VOO ESTABILIZADO 9 13,8 descida, circuito tráfego/pulv, aproximação, pouso e arremetida – FINAL DO VOO
27 41,5
Outros momentos do voo - demonstração/acrobacia, passe de pulverização/baixa
8 12,4
TOTAL 65 100
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INÍCIO DA OCORRÊNCIA AGENTES - ATO INSEGURO
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Percentual dos fatores contribuintes dentre os quatro níveis do HFACS
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Percentual dos atos inseguros (nível 1) entre erros e violações.
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ERROS E VIOLAÇÕES - OPERADORES
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CARACTERIZAÇÃO
DENTRE OS OPERADORES:
Percentual das pré-condições contribuintes nos acidentes por operadores
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Média de CEF por acidente por tipo de operador
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CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS ACIDENTES:
Cat helicóptero
10 CEF divididos por categoria de aeronave
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CEF – FATAL / NÃO FATAL
NÃO FATAL
Não Fatal - Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente
22
Não Fatal - Decisão durante a operação 19
Não Fatal - Erro de procedimento 17
Não Fatal - Controle deficiente 17
Não Fatal - Publicações/guias de procedimentos 16
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FATAL
Fatal -Cultura/valores organizacionais 15
Fatal - Decisão durante a operação 14
Fatal -Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente 13
Fatal -Excesso de confiança 13
Fatal -Planejamento de missão 12
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Número de ocorrências fatais e não fatais por operadores
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ERRO FATAL POR OPERADOR AGRÍCOLA
Excesso de confiança
Agressividade na condução da missão
Percepção de confiança/desconfiança nos equipamentos
Falta de disciplina - intencional
Estilo de personalidade: exibicionismo e invulnerabilidade
Deficiente controle
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PARTICULAR Decisão durante a operação Baseado em inadequada avaliação de riscos - soluções alternativas
Replanejamento de missão/tarefa em curso Políticas de seleção e ascensão de pessoal Percepção de confiança/desconfiança nos equipamentos
Motivação para sair/retornar de origem/destino Falsa percepção provocada pela expectativa Deficiente percepção das condições operacionais
Avaliação de riscos - formal Avaliação de risco - durante a operação
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ESTRATÉGIAS DE CAPTAÇÃO E GESTÃO DE RISCOS E ERROS HUMANOS
REATIVA
• ACCIDENT INVESTIGATION
PROATIVA
• AUDIT • LOSA/MOSA • RELPREV • HFACS
PREDITIVA
• FOQA • ACARS
INTEGRAÇÃO DE FERRAMENTAS DE CAPTAÇÃO DE ERROS E RISCOS
TREINAMENTO E GESTÃO
SAEH
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LOOPING DO GERENCIAMENTO DE RISCO E DO ERRO
SISTEMA
CAPTURA E ANÁLISE E RISCOS E ERROS
(FORMA PASSIVA E ATIVA)
CONTROLE OU MITIGAÇÃO (PROCEDIMENTOS, POLÍTICAS E ESTRUTURA ORGANIZACIONAL)
COMPETÊNCIA TÉCNICA E NÃO TÉCNICA
(CRM / LOFT / MRM ETC)
REDUÇÃO DO RISCO ORGANIZACIONAL
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CONCLUSÃO SAEH - VISÃO HOLÍSTICA E SISTÊMICA FERRAMENTA DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS E ERROS SAEH: OLHAR O TODO E AINDA PARTICULARIZAR A OBSERVAÇÃO PARA UM CONTEXTO FUTURO: FERRAMENTA DE CÁLCULO E GERENCIAMENTO DE RISCOS
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ROTEIRO • Sistemas complexos • Sistema Aviação • Fatores Humanos em Aviação • Modelos de Análise FH • Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos • HFACS • SAEH
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AGRADECIMENTO • CONTRIBUIRAM PARA A DISSERTAÇÃO DE MESTRADO:
• PROFESSORES
PROF. DR. EDSON A. ARAÚJO QUERIDO OLIVEIRA – ORIENTADOR – UNITAU PROFA. DRA. MARILSA DE SÁ RODRIGUES TADEUCCI– CO ORIENTADORA – UNITAU PROF. DR. CARLOS DE MOURA NETO – ITA PROF. DR. ANTONIO HENRIQUES DE ARAÚJO JUNIOR - UERJ
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CONTATO • LEONARDO GOMES SARAIVA – CAPITÃO - AVIAÇÃO DO EXÉRCITO • E-MAIL: [email protected] • TELEFONE: 12-91026769 - IMPORTANTE É SONHAR, MAS FUNDAMENTAL É TRANSFORMAR ESTE SONHO EM REALIDADE
- “Nós não podemos mudar o homem, mas podemos mudar as
condições em que ele trabalha”. James Reason (2000)
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