PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA

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BASES FISIOPATOLÓGICASDAS INSUFICIÊNCIASRESPIRATÓRIAS

LILIAN DOS S. RODRIGUES SADECK

INTRODUÇÃOPara se discutir a fisiopatologia das insuficiências respiratórias no período neonatal é indis-pensável rever a embriologia pulmonar, assim como o seu desenvolvimento.

Durante a vida intra-uterina pode-se descrever uma série de fases que culminam com o de-senvolvimento estrutural, bioquímico e neuromuscular do sistema respiratório que irá propici-ar a função respiratória normal do recém-nascido após o nascimento.O conhecimento destes passos é indispensável para compreender a fisiologia respiratória e,acrescentando-se às características dos recém-nascidos, condições de parto, do quadro clí-nico e da evolução, pode-se determinar qual o evento fisiopatológico que está envolvido noprocesso, ocasionando a insuficiência respiratória.1,2

OBJETIVOO objetivo deste capítulo é revisar as bases fisiopatológicas das principais causas deinsuficiência respiratória no período neonatal e, através destas, possibilitar a realiza-ção do diagnóstico diferencial entre as várias doenças. O conhecimento dos mecanismosfisiopatológicos de cada doença fornece ao neonatologista instrumentos para a melhor con-dução do caso.

Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médicaencarregada do Setor de Recém-Nascidos de Risco do Berçário Anexo à MaternidadeInstituto da Criança/Hospital das Clínicas/FMUSP.

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RIAS ESQUEMA CONCEITUAL

Líquido-intrapulmonar

Maturidade bioquímica

Desenvolvimento vascular

Antecedentes maternos

Desenvolvimento pulmonar

Fases do desenvolvimento estrutural

Sacular

Alveolar

Canalicular

Pseudoglandular

Embrionária

Considerações na formulação de hipóteses diagnósticas

Condições e tipo de parto

Características do RN

Época do aparecimento do desconforto,sinais clínicos e sua evolução

Exame complementares

Estudos de caso

Imaturidade bioquímica pulmonar

Demora na reabsorção do líquido intrapulmonar

Síndromes aspirativas

Resistência vascular pulmonar elevada

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DDESENVOLVIMENTO PULMONARFASES DO DESENVOLVIMENTO ESTRUTURAL

O desenvolvimento estrutural do pulmão inicia-se precocemente na gestação e estende-se atéos oito anos de idade pós-natal. Caso ocorra algum evento, ou mesmo o nascimento prematu-ro, esta seqüência poderá ser alterada, interferindo com o desenvolvimento pulmonar normal.

O desenvolvimento pulmonar pode ser dividido em cinco fases:2,3,4

1. Fase embrionária2. Período pseudoglandular3. Período canalicular4. Período sacular5. Período alveolar

■■■■■ Fase embrionária

A partir de quatro semanas de gestação, começa a se diferenciar do tubo digestivo um broto quedará origem a laringe e a traquéia, esta, por sua vez, se subdivide em dois ramos, que são osbrônquios fontes, direito e esquerdo.

■■■■■ Período pseudoglandular

Compreende o período de sete a 16 semanas, quando ocorre o desenvolvimento das vias aére-as inferiores com 20 ramificações, sendo os 8 primeiros ramos denominados brônquios, queapresentam cartilagem em sua parede. Os demais ramos, de 9 a 20 gerações, são os bronquíolos,que não apresentam cartilagem em sua parede. Após a décima-sexta semana não ocorre maisdivisões e os brônquios e bronquíolos só crescem em tamanho.

Agravos durante este período podem resultar em anormalidades das conexões dos brônquios,tais como, cisto brônquico e enfisema lobar congênito.

Neste período também desenvolve-se a membrana pleural e os vasos linfáticos pulmonares.Ao redor de 7 semanas de gestação, ocorre a separação da cavidade torácica da peritoneal,através da formação do diafragma, que é derivado das membranas pleuroperitoneais.

Caso não ocorra o fechamento completo do diafragma, as alças intestinais podem herniarpara a cavidade torácica, interferindo com desenvolvimento e crescimento do pulmão.

■■■■■ Período canalicular

Compreende o período de 17 a 26 semanas, correspondendo ao desenvolvimento dosbronquíolos intra-acinares. Durante esta fase é formada a estrutura básica de trocas gaso-sas, ocorre também o desenvolvimento dos capilares e já se inicia a dissipação do tecidoconectivo, aproximando os capilares das futuras áreas de trocas ar-sangue.

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RIAS Ao redor de 20 semanas, podem ser detectadas células epiteliais (pneumatócitos tipo I) e célu-

las mais especializadas que são os pneumatócitos tipo II, responsáveis pela síntese desurfactante, mas que, neste período, ainda não está sendo produzido.

Acontecimentos que interfiram nesta fase podem prejudicar o desenvolvimento pulmonar, levan-do à hipoplasia pulmonar.

■■■■■ Período sacular

Inicia-se ao redor de 27 semanas e continua até a 35ª semana. Neste período, ocorre umaumento importante das áreas de interface ar-sangue, através do adelgaçamento das pare-des dos ácinos, dissipação do tecido conectivo e invaginação dos capilares, ocorrendo tambémum aumento do volume pulmonar.

Ao redor de 30 semanas, já podem ser evidenciadas algumas estruturas alveolares, que, apartir de 36 a 37 semanas, estarão bem desenvolvidas.

■■■■■ Período alveolar

Classicamente, transcorre no período de 37 semanas a 3 anos pós-termo, mas estudos expe-rimentais mais atuais indicam que, com 26 semanas de gestação e após o nascimento,sáculos funcionam como alvéolos enquanto a formação destes inicia-se a partir de cristassecundárias, após 28 semanas de gestação.5 Nesta fase ocorre uma expansão da superfíciede trocas gasosas através da evolução das estruturas saculares para estruturas alveolares.Desaparece o tecido conectivo e os capilares invadem os ácinos. Os alvéolos vão progressiva-mente adquirindo uma forma poliédrica, para aumentar a superfície de trocas gasosas.Com 40 semanas, cerca de 50 milhões de alvéolos estão presentes e, com três anos de idade,podem atingir 300 milhões, alcançando o número de alvéolos presentes no pulmão do adulto.

1. Sintetize as fases estruturais do desenvolvimento pulmonar.

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LÍQUIDO INTRAPULMONAR

Simultaneamente ao desenvolvimento do parênquima pulmonar, pode-se observar que, ao redorde 28 semanas de idade gestacional, quando está ocorrendo a diferenciação das estruturassaculares, as células presentes no epitélio, os pneumatócitos tipo I, começam a secretar líqui-do para dentro das estruturas aéreas.6 Este líquido preenche estas estruturas e desempenhaum papel importante no desenvolvimento normal do pulmão.

Sabe-se que este líquido é secretado ativamente pelas células epiteliais do pulmão, através dotransporte ativo de cloro para o lúmen, com movimentação de água através de um gradienteosmótico.7 Este fluido apresenta uma constituição distinta do líquido amniótico e do plasma

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MATURIDADE BIOQUÍMICA

A maturidade bioquímica depende da presença de surfactante, uma substância sintetizada pe-los pneumatócitos tipo II. Estas células representam cerca de 15% do total das células do epitélioalveolar. Elas estão presentes desde 20 a 24 semanas de gestação e, a partir de 24 semanas,já pode ser detectado o dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), um dos principais constituintes dosurfactante. Porém, o surfactante só estará sendo sintetizado e reciclado efetivamente ao redorde 34 a 35 semanas de gestação.

Todo o metabolismo do surfactante ocorre no pneumatócito tipo II, incluindo a sua síntese, areciclagem e o seu catabolismo.11

Quadro 1COMPOSIÇÃO DOS LÍQUIDOS PRESENTES NO PULMÃO5

ComponentesSódio (mEq/mL)Potássio (mEq/mL)Cloro (mEq/mL)Bicarbonato (mEq/mL)pHProteína (g/mL)

Intra-alveolar1506,3157

36,270,03

Interstício1474,810725

7,313,27

Plasma1504,810724

7,344,09

Âmnio1137,68719

7,020,10

Locais

(Quadro 1), com uma concentração maior de cloro e menor de bicarbonato e de proteína. Estaprodução ativa de líquido vai se tornando mais lenta no decorrer da gestação, sendo inter-rompida ao redor de 32 semanas.

O processo de eliminação deste líquido é lento, sendo realizado através da reabsorção parao interstício pela diferença de pressões oncóticas. Com o desencadeamento das contraçõesdo trabalho de parto, ocorre uma aceleração desta reabsorção, através dos canais de sódiopresentes em todo o epitélio da árvore brônquica, desde o epitélio nasal até os alvéolos.8

Este mecanismo do canal de sódio parece ser muito importante para a remoção do líquido intrapulmonarnos estágios mais avançados da gestação, pois observa-se, em humanos, que a presença destescanais aumenta no trato respiratório com o avanço da gestação.7 Em modelos animais, observou-seque a expressão dos canais de sódio pode ser aumentada com a administração de corticóide antenatal.9

O processo que determina mudanças no transporte de sódio ainda não é bem conhecido, masalguns estudos sugerem que as catecolaminas desempenham um papel importante. Estudo dofluxo do líquido pulmonar durante o trabalho de parto mostrou um aumento da absorção do fluidopulmonar em paralelo à elevação dos níveis de adrenalina plasmática.10 Logo após o nascimento,com a expansão pulmonar, o restante do líquido é removido rapidamente para o interstício eeliminado através dos linfáticos.

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O surfactante desempenha um papel importante na fisiologia respiratória, atuandona diminuição da tensão superficial ar-água no interior dos alvéolos, preve-nindo o colapso alveolar no final da expiração.

É constituído de fosfolípides, gordura neutra, colesterol e proteínas (Gráfico 1),12 sendo elimina-do para dentro do alvéolo, distribuindo-se como uma película por toda a superfície intra-alveolar.

Gráfico 1COMPOSIÇÃO DO SURFACTANTE ENDÓGENO

DPPC - dipalmitoilfosfatidilcolina; PC insat - fosfatidilcolina insaturadas; fosf. glic. - fosfatidil glicerol;out. fosfol. - outros fosfolípides; lip. neutros - lípides neutros.

O surfactante é composto por 90% de lípides e 10% de proteínas. Cerca de 65 a 70% é constitu-ído de fosfatidilcolinas, também denominadas de lecitinas.

Funcionalmente, o DPPC é o principal componente e responsável pela diminuição da ten-são superficial intra-alveolar, por apresentar uma estrutura bipolar.

O grupo colina é hidrofílico, ficando imerso na fase aquosa alveolar e hidrofóbico, que ficaprojetada para a luz alveolar, com isso mantém a estabilidade alveolar no final da expiração. Paraessa ação vai ser necessário uma menor pressão inspiratória, o que, conseqüentemente, diminuio trabalho respiratório.

O grupo colina também atua:

■ recrutando uniformemente as unidades alveolares;■ dificultando a formação de edema pulmonar;■ estabilizando as vias aéreas não-cartilaginosas;■ diminuindo a viscosidade do muco;■ aumentando a atividade ciliar, antibacteriana e antiinflamatória.

A fração proteica do surfactante contém quatro proteínas específicas, denominadas de SP-A,SP-B, SP-C e SP-D, que parecem desempenhar importantes funções, ainda não totalmenteesclarecidas.13,14

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DA SP-A é a maior e a mais abundante, chegando a contribuir com 5% da massa de surfactantemaduro.14,15,16 É uma proteína complexa e hidrofílica, sendo fundamental para a formação damielina tubular, pois se liga à fosfatidilcolina, causando a agregação das vesículas defosfolípides em presença do cálcio e da SP-B.

Além disso, a SP-A parece regular a homeostase do surfactante, diminuindo a secreção doscorpúsculos laminares das células tipo II e aumentando a captação de fosfolípides (especialmen-te a fosfatidilcolina) da luz alveolar para o interior destas células. Também participa no mecanis-mo de defesa pulmonar, estimulando a fagocitose de bactérias e vírus e aumentando a atividadee a quimiotaxia de macrófagos alveolares. E, por último, desempenha importante função na inibi-ção da inativação do surfactante pulmonar pelas proteínas presentes no interior do alvéolo.

A SP-B é uma proteína hidrofóbica e tem como função principal a estimulação da formação dapelícula tensoativa na superfície alveolar juntamente com a SP-A e o cálcio, e amplifica aspropriedades de redução da tensão superficial. Ajuda também na reciclagem do surfactante,pois atua na regulação da captação do surfactante que se desprende da mielina tubular.

A SP-C é uma proteína hidrofóbica e contribui para a potencialização das propriedades deredução da tensão superficial característica dos fosfolípides, além de exercer um papel regula-dor na captação das vesículas de fosfolípides pelo pneumatócito tipo II.

A SP-B e a SP-C atuam juntas otimizando a rápida adsorção e a disseminação dos fosfolípidesna superfície alveolar.

A SP-D também é uma proteína hidrofílica e parece estar envolvida nos mecanismos de defe-sa, ligando-se a patógenos para facilitar a sua eliminação e ativando macrófagos.14,15,16 Aindaé controversa a sua ação sobre a regulação do metabolismo do surfactante.

Estudo em modelo animal sugere que a deficiência das proteínas do surfactante tambémparece contribuir na fisiopatologia da displasia broncopulmonar.17

Apesar de existirem poucos dados na literatura sobre a concentração das proteínas dosurfactante em recém-nascidos que evoluíram com displasia broncopulmonar, observou-seque os casos em que foram detectados níveis baixos de SP-B e SP-D, na primeira semana devida, evoluíram pior do que aqueles em que não foram detectados tais níveis.

1. Defina a importância do surfactante na maturação bioquímica, mencionando seuscomponentes, bem como suas funções.

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RIAS DESENVOLVIMENTO VASCULAR

Concomitante ao desenvolvimento do parênquima pulmonar, vem ocorrendo odesenvolvimento dos vasos sangüíneos.2,3,18

O pulmão é suprido por duas circulações: as artérias brônquicas, que se originam da circula-ção sistêmica e têm como função fornecer nutrientes e oxigênio para vias aéreas, pleura viscerale parietal e tecido conectivo, e as artérias pulmonares, que atuam nas trocas gasosas.

Ao redor de 16 semanas de vida intra-uterina pode-se encontrar as artérias e veias pulmonarespré-acinares, que seguem o desenvolvimento das vias aéreas. Posteriormente, ocorre a prolife-ração das artérias e veias intra-acinares, que crescem e remodelam-se à medida que novosalvéolos são formados.

Outro tópico a ser lembrado é o desenvolvimento da muscularização das artérias pulmonares,que deve ser bem compreendido para que se entenda a base fisiopatológica da síndrome dehipertensão pulmonar persistente, condição em que ocorre falha da vasodilatação pulmonarapós o nascimento, mantendo a resistência pulmonar e, conseqüentemente, a pressão deartéria pulmonar elevadas.

Sabe-se que as artérias com diâmetro maior do que 180 micras apresentam camada muscularem sua parede, as com diâmetro entre 100 a 180 micras são chamadas de transicionais e asde 100 micras não apresentam camada muscular em sua parede. Durante a segunda metadeda gestação, o número de artérias aumenta em dez vezes, mas o fluxo sangüíneo eleva-seapenas duas a três vezes, atingindo apenas 8% do débito ventricular próximo ao termo.

O aumento da camada muscular e a vasoconstrição, decorrente do sistema de hipóxia, atuamconjuntamente para limitar o fluxo sangüíneo pulmonar até o nascimento.

Após o parto, com a melhora da oxigenação, a distensão mecânica do pulmão e os mecanismosdependentes do endotélio, ocorre um decréscimo acentuado da resistência vascular pulmonare, conseqüentemente, da pressão, permitindo um aumento significativo no fluxo sangüíneo pul-monar.

Eventos que interfiram nestas modificações podem impedir a queda da resistência pulmonar,perpetuando a pressão de artéria pulmonar elevada, configurando o quadro de hipertensão pul-monar persistente.

1. Quais seriam os fatores a considerar na fisiopatologia das insuficiências respiratórias?

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DCONSIDERAÇÕES NA FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES DIAGNÓSTICASConhecendo-se estas etapas do desenvolvimento pulmonar, isto é, do desenvolvimen-to do parênquima pulmonar, da vascularização e da produção e metabolismo desurfactante, pode-se determinar a fisiopatologia das doenças respiratórias agudas.

Cada caso clínico deverá ser avaliado globalmente, levando-se em consideração:

■ antecedentes maternos,■ condições e tipo de parto,■ características do RN,■ época do aparecimento do desconforto e sua evolução,■ exame clínico e laboratorial.19

ANTECEDENTES MATERNOS

Os dados maternos podem muitas vezes sugerir a causa do desconforto. A prematuridade emgestação anterior ou nesta (idade gestacional < 34 semanas) e a presença de diabetes mellitusestão associadas a uma maior incidência de doença de membranas hialinas (DMH).

A presença de bolsa rota há mais de 18 horas antes do parto, associada a sinais de infecçãomaterna, tais como: corioamnionite, febre, fisometria, ou evidência de bactérias no líquidoamniótico, pode estar relacionada a uma pneumonia por Streptococcus do grupo B ou porbactérias Gram-negativas no RN.

Antecedentes de infecção materna do trato urinário também devem ser valorizados quandosuspeita-se de um quadro de infecção como responsável pela insuficiência respiratória.

CONDIÇÕES E TIPO DE PARTO

Estes dados podem sugerir ou afastar as possíveis hipóteses diagnósticas. O desencadeamentodo trabalho de parto acelera a reabsorção do líquido intra-alveolar, através de liberação defatores humorais.

Portanto, nos casos em que este não ocorrer, aumenta a chance de patologias pulmonaresdecorrentes da demora de reabsorção deste líquido, isto é, taquipnéia transitória do RN esíndrome de pulmão úmido.

O parto cesáreo geralmente está associado à maioria dos desconfortos respiratórios,exceto nos casos de pneumonias. A asfixia perinatal grave está associada à:

■ DMH;■ síndrome de pulmão úmido;■ síndrome de hipertensão pulmonar persistente (SHPP) ou síndrome de aspira-

ção meconial (SAM), dependendo da idade gestacional do RN.

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LEMBRAR

O uso de analgésicos durante o final do trabalho de parto parece aumentar a incidência detaquipnéia transitória do RN.

A anestesia geral ou derivados de morfina, na hora do parto, podem causar depressão respi-ratória e asfixia perinatal.

A reanimação mal conduzida pode causar asfixia perinatal, pneumotórax, enfisema intersticiale pneumomediastino.

CARACTERÍSTICAS DO RN

A idade gestacional e a adequação de peso para esta idade são muito importantes paracolaborar na formulação de uma hipótese diagnóstica. A prematuridade, especialmente noscasos de RN com idade gestacional menor do que 34 semanas, sugere DMH ou síndrome depulmão úmido. Os RN com idade gestacional limítrofe ao termo, entre 35 a 36 semanas, têmmaior risco de desenvolver um quadro de taquipnéia transitória do RN, enquanto o grupo de RNpós-termo tem maior risco de desenvolver síndromes aspirativas, especialmente síndrome deaspiração meconial, ou síndrome de hipertensão pulmonar persistente. O RN pré-termo (RNPT)adequado para a idade gestacional tem maior risco de desenvolver doença de membranas hialinasdo que o RNPT pequeno para a idade gestacional. Este último, quando apresenta insuficiênciarespiratória, esta é mais freqüentemente decorrente de pletora neonatal, problemas infecciosos,pneumonias aspirativas ou malformações congênitas.

A presença de outros sinais clínicos de alterações cromossômicas, displasiasesqueléticas, obstrução de vias aéreas superiores, também podem nos ajudar afazer o diagnóstico da causa da insuficiência respiratória.

ÉPOCA DE APARECIMENTO DOS SINAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA,SINAIS CLÍNICOS E SUA EVOLUÇÃO

A maioria dessas patologias apresentam sinais clínicos de insuficiência respiratória logo após onascimento, não sendo de muita ajuda para diferenciá-los.

Deve-se ressaltar apenas que, na DMH, apesar da maioria dos casos desenvolver sinais clínicoslogo após o nascimento, alguns podem vir a apresentá-los num período de até duas horas. Oscasos de pneumonia precoce podem vir a evidenciar manifestações clínicas até o terceiro diade vida.

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DMuitas vezes o que mais ajuda para fechar o diagnóstico da insuficiência respira-tória é a evolução clínica nos primeiros dias.

Nos casos de taquipnéia transitória do RN, os sinais clínicos já estão presentes desde onascimento, pois são decorrentes de uma demora na reabsorção do líquido intra-alveolar. Inici-almente, estes casos apresentam:

■ taquipnéia, com freqüência respiratória de 80 a 100mpm;■ tiragem intercostal;■ retração esternal;■ cianose;■ necessidade de oxigenoterapia.

Nas primeiras 24 horas de vida, evoluem com melhora do quadro clínico, mantendo apenas ataquipnéia por até 48 horas.

Nos casos de síndrome de pulmão úmido, os sinais de insuficiência respiratória também apare-cem logo após o nascimento e também são decorrentes de uma demora da reabsorção dolíquido intra-alveolar, nestes casos mais intensa, pois ocorre em RNPT. O sinal sempre presentenestes casos é a taquipnéia associada:

■ à gemência;■ à tiragem intercostal;■ a batimento de asa de nariz.

Muitas vezes, o quadro clínico e radiológico de síndrome de pulmão úmido confunde-se com oda doença de membranas hialinas. O que ajuda a diferenciar as duas patologias é a evoluçãoclínica, pois os casos com líquido intra-alveolar evoluem com melhora da sintomatologia em24 horas, ao contrário da DMH, que se intensifica nesse período.

Na DMH, a criança também pode apresentar sinais de comprometimento respiratório desde onascimento, caracterizados por:

■ gemência;■ batimento de asas de nariz;■ tiragem intercostal;■ retração esternal;■ balancim tóraco-abdominal.

Estes parâmetros são utilizados para avaliar a evolução clínica do desconforto respiratório atra-vés do boletim de Silverman-Anderson. A DMH é causada pelo aparecimento progressivo demicroatelectasias, decorrentes da falta de produção de surfactante pelos pneumatócitos tipoII imaturos.

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Aspecto de vidro moído

Bolhas

Opacificação bilateral

Congestão vascular + acúmulo delíquido na cissura

Infiltrado grosseiro + atelectasia +hiperinsuflação

Área de hiperinsuflação localizada

Ar fora do pulmão

Hiperinsuflação pulmonar

TTRN - Taquipnéia transitória do recém nascidoAdaptado de Bhutani,VK., 19961

DMH, síndrome de pulmão úmido, pneumonia porStreptococcus B, edema pulmonar

Enfisema intersticial, DBP, pneumoniapor Staphylococcus, cistos pulmonares

DMH, hipoplasia pulmonar, hemorragia pulmonar,derrame pleural

TTRN, síndrome de pulmão úmido, hiperfluxopulmonar

Aspiração meconial ou outros líquidos (sangue, leite)

Enfisema lobar

Pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio

Obstrução traqueal parcial, massa mediastinal

Quadro 2DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BASEADO NOS ACHADOS RADIOLÓGICOS

Achados Diagnósticos mais prováveis

A evolução natural da DMH é caracterizada por uma piora clínica e radiológica nas primeiras24 a 48 horas após o parto, seguida de uma estabilização do quadro até 72 horas, para entãocomeçar a melhorar. É uma patologia do recém-nascido pré-termo com menos de 34 semanas epode estar associada:

■ à asfixia perinatal grave;■ à raça branca;■ a sexo masculino;■ a filho de mãe com diabetes gestacional ou insulino-dependente.

Outros fatores, como: imaturidade morfológica do pulmão; pneumotórax; persistência docanal arterial; infecção; síndrome de hipertensão pulmonar persistente e apnéia podemprolongar a insuficiência respiratória.

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames mais esclarecedores são os radiológicos, que estão descritos no capítulo específico acada patologia pulmonar, conforme o Quadro 2.

É preciso, neste contexto, lembrar da possibilidade de estar-se muitas vezes em presença de umprocesso patológico de origem multifatorial, o que é, porém, difícil de demonstrar.

Na verdade, um recém-nascido que tem os fatores de risco para síndrome de pulmão úmido,

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Dpode também possuir os de doença de membranas hialinas, como uma produção insuficiente desurfactante. É provável que a concomitância de fatores leve a quadros clínicos em que o diagnós-tico preciso necessariamente torna-se problemático.

Esta dificuldade não deverá, porém, prejudicar o cuidado, que será ministrado segundo asnecessidades de oxigenação e ventilação, sendo o diagnóstico final uma preocupação muitoimportante, mas não limitadora da atuação do médico.

1. Sintetize as considerações na formulação de hipóteses diagnósticas.

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2. Que semelhanças e diferenças há entre tais considerações e sua prática médica?

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CASOS CLÍNICOSAtravés do estudo de casos clínicos, iremos determinar a fisiopatologia das diversaspatologias que ocorrem no período neonatal. As bases fisipatológicas podem ser divi-didas em quatro grandes grupos:

■ imaturidade bioquímica pulmonar;■ demora na reabsorção do líquido intrapulmonar;■ síndromes aspirativas;■ resistência vascular pulmonar elevada.

CASO 1RN de ACN, filho de mãe de 18 anos, primigesta, não realizou pré-natal e com a idadegestacional de 31 semanas (determinada pela data da última menstruação), nasceu departo normal com peso de 1.380 gramas, Apgar de 5 e 8, no primeiro e quinto minutosde vida, respectivamente.

Com quinze minutos de vida, o RN começou a apresentar desconforto respiratório,caracterizado por taquipnéia, tiragem intercostal, batimento de asas de nariz e gemênciaaudível com estetoscópio, apresentando um boletim de Silverman-Anderson (BSA) de4. Foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva neonatal, sendo colocado emincubadora com oxigênio inalatório.

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RIAS Na primeira hora de vida evoluiu com piora do padrão respiratório com BSA de 5-6. A idade

gestacional determinada pelo método de Capurro confirmou 31 semanas, portanto, o RN foi clas-sificado como pré-termo adequado para a idade gestacional.

1. Qual é o mecanismo fisiopatológico mais provável de estar ocorrendo neste caso?

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RespostaFrente a um recém-nascido pré-termo adequado para idade gestacional, abaixo de 34 semanas,que não apresenta nos antecedentes fatores que acelerem a maturidade pulmonar, tais como:uso de corticóide antenatal, restrição de crescimento intra-útero ou rotura de bolsa por mais de 48horas, e que desenvolve desconforto respiratório precoce antes de duas horas de vida, deve-sepensar em doença de membranas hialinas.

A base fisiopatológica da doença de membranas hialinas é a imaturidade bioquímica, levan-do a uma deficiência de produção de surfactante pelos pneumatócitos tipo II.20,21,22,23 A defici-ência de surfactante desencadeia uma série de eventos que podem aumentar a gravidadeda insuficiência respiratória, progressivamente, nas primeiras 48 horas de vida (Figura 1).

A deficiência de produção de surfactante, substância que atua diminuindo a tensão ar-líquido nointerior do alvéolo, favorece o colapso alveolar no final da expiração, evoluindo commicroatelectasias e diminuição da complacência pulmonar. As áreas de microatelectasiassão responsáveis pelo desbalanço da relação ventilação-perfusão encontrado nesta patolo-gia.

O shunt intrapulmonar (áreas perfundidas mas não-ventiladas) leva a uma hipoxemia pro-gressiva, resultando em acidose metabólica, secundária ao metabolismo anaeróbio, e respirató-ria, secundária ao aumento do espaço morto. A hipóxia associada à acidose metabólica e respira-tória provoca vasoconstrição pulmonar, resultando em aumento da resistência pulmonar,conseqüentemente, aumento da pressão da artéria pulmonar e shunt direito-esquerdo atra-vés do forame oval e/ou canal arterial.

A hipoxemia e a hipoperfusão pulmonar levam à lesão endotelial das células alveolares ebronquiolares, propiciando o exsudato protéico e a formação de depósito de material hialinona luz dos alvéolos e dos bronquíolos terminais.

Quanto mais prematuro o recém-nascido, mais rapidamente ocorre a deterioração do esta-do geral. Estas alterações tendem a acentuarem-se nas primeiras 48 horas de vida. Após esteprazo, os pneumatócitos tipo II passam a sintetizar o surfactante que será liberado para a luzalveolar, revertendo o quadro de insuficiência respiratória.

À luz dos conhecimentos atuais, não se justifica a observação prolongada dos recém-nascidoscom quadro clínico compatível com doença de membranas hialinas, devendo-se intervir preco-cemente, antes da deterioração.

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DSabendo-se que a base fisiopatológica é a deficiência de surfactante e a evolução paramicroatelectasias, como citado anteriormente, deve-se iniciar o tratamento com ven-tilação mecânica e a administração de surfactante exógeno rapidamente. Estasmedidas vieram modificar a história natural da doença, influindo nas taxas de sobrevidade recém-nascidos cada vez mais prematuros.

Figura 1

BASES FISIOPATOLÓGICAS DA DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS (DMH)

Imaturidade bioquímica (IG < 34 semanas)

Deficiência de surfactante

Aumento da tensão superficial ar/líquidoMicroatelectasias

Diminuição da complacência pulmonar

Shunt intrapulmonarRelação ventilação-perfusão inadequada

Áreas perfundidas e não-ventiladas

Hipoxemia Hipercapnia

Acidose metabólica Acidose respiratória

Vasoconstrição pulmonar

Hipertensão pulmonarShunt através forame oval e/ou canal arterial

Lesão endotelial e epitelial

Exsudato protéico

Doença de membranas hialinas (DMH)

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Recém-nascido do sexo feminino, cuja mãe tem 36 anos, primigesta, com doençahipertensiva específica da gestação, nasceu de parto cesáreo por sofrimento fetal, compeso de nascimento de 650 gramas, idade gestacional de 25 semanas (determinadopela data da última menstruação e confirmado pelo ultra-som precoce) e Apgar de 2 e 8,no primeiro e quinto minuto de vida, respectivamente.

A menina necessitou de ventilação com pressão positiva logo após o nascimento, com boa res-posta. Foi encaminhada para a unidade de terapia intensiva neonatal, intubada e sob ventilação.

Na UTI, foi colocada em incubadora e instalada na ventilação mecânica com parâmetros eleva-dos, fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 80%, pressão inspiratória (PI) de 18mmHg, pressãoexpiratória final (PEEP) de 5mmHg, freqüência respiratória (FR) de 40 movimentos por minuto,tempo inspiratório (TI) de 0,5 segundos e fluxo de 8 litros por minuto. Com 30 minutos de vida,após aquecimento e estabilização hemodinâmica, recebeu surfactante exógeno.

1. Frente a estes dados, qual deve ser o mecanismo fisiopatológico que está determi-nando a insuficiência respiratória deste recém-nascido?

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RespostaCom uma idade gestacional de 25 semanas, o desenvolvimento pulmonar ainda está na fasecanalicular para a sacular, quando os sacos respiratórios surgem a partir dos ductus transicionais.O nascimento nesta fase tão imatura e a necessidade precoce de ventilação mecânicaagressiva levam a uma interrupção do desenvolvimento pulmonar normal. Além disso, estepulmão, pela fase de desenvolvimento em que se encontra, apresenta uma composição diferentede colágeno e elastina, quando comparado com o pulmão maduro.

Quanto mais imaturo, maior a quantidade de colágeno em relação à elastina, o que resulta emdiminuição da elasticidade. Esta menor elasticidade leva a uma complacência pulmonar di-minuída. Além destes fatores de imaturidade do parênquima pulmonar, associa-se a imaturida-de bioquímica, com deficiência de surfactante, que também vai interferir na complacênciapulmonar, como visto anteriormente.

Neste recém-nascido, por sua imaturidade pulmonar, tanto anatômica como bioquí-mica, a ventilação é mais agressiva e prolongada, necessitando de parâmetrosventilatórios elevados. Estes três elementos são importantes para o desenvolvimentode displasia broncopulmonar.24 O uso de parâmetros elevados pode causarvolutrauma, com hiperdistensão regionalizada de unidades pulmonares ou de vias aé-reas de pequeno calibre, interrompendo o desenvolvimento pulmonar, causando umainterferência na alveolização e vascularização.

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DA necessidade de fração inspirada de oxigênio em altas concentrações pode predispor àtoxicidade pelo mesmo. Esta toxicidade, sobre as células e tecidos, é decorrente dos radicaislivres, originários do metabolismo oxidativo intracelular, que normalmente são inativados pelosfatores antioxidantes. Os RNPT apresentam uma diminuição acentuada destes fatores, favore-cendo a ação deletéria dos radicais livres sobre o tecido pulmonar.

Segundo Thibeault e colaboradores,25 a hiperoxia parece ser responsável por um aumento daelastina pulmonar; mas, paradoxalmente, não promove um aumento da complacência pulmonar,favorecendo à displasia broncopulmonar em recém-nascidos pré-termo extremo.

CASO 2 (continuação)

A criança evoluiu com necessidade de parâmetros ventilatórios elevados, receben-do a segunda dose de surfactante com 12 horas de vida. Após o surfactante, foipossível diminuir os parâmetros do ventilador até uma FiO2 de 40%, PI de 15mmHg,PEEP de 5mmHg, FR de 30 e TI de 0,5 segundos.

Com 36 horas de vida, a menina começou a apresentar quedas de saturação e necessidadede aumentar a FiO2 até 50%. Ao exame clínico, apresentava precórdio hiperdinâmico, pulsosamplos e taquicardia. Suspeitado de persistência de canal arterial, que foi confirmado peloecocardiograma que detectou canal arterial de 1,8mm com fluxo esquerdo-direito. Realizadotrês doses de indometacina, com fechamento do canal arterial. Até os cinco dias de vida acriança evoluiu estável, mas ainda necessitando de ventilação mecânica.

No sexto dia começou a apresentar febre, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular dimi-nuído em base direita e presença de estertores crepitantes neste local. Realizado raio X detórax, mostrou condensação em base direita. Colhido hemograma e hemocultura e iniciadoantibioticoterapia.

2. Frente a estes novos dados da evolução da criança, quais os elementosfisiopatológicos que podem aumentar a probabilidade de desenvolver displasiabroncopulmonar?

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RespostaComo citado anteriormente, este RN tem três fatores predisponentes para displasia broncopulmonare na sua evolução associaram-se novos elementos, que também atuam no seu desenvolvimento.

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RIAS A persistência de canal arterial com hiperfluxo pulmonar aumenta a quantidade de água no interstício

pulmonar, diminuindo a complacência pulmonar e aumentando a necessidade de parâmetrosventilatórios. Outro fator que não foi citado neste caso, mas que deve ser mencionado, é o exces-so de volume hídrico. Nos casos de oferta hídrica excessiva, também pode aumentar a quanti-dade de água no interstício, da mesma forma que a persistência de canal arterial.

A presença de processo infeccioso também participa na fisiopatologia da displasiabroncopulmonar (DPB). A associação de radicais livres, baro e volutrauma e infecção podemdesencadear um processo inflamatório local, resultando em um infiltrado leucocitário e outrosmediadores inflamatórios, intensificando a lesão do parênquima pulmonar.

O processo inflamatório provoca uma alteração na integridade endotelial na luz alveolar,permitindo a passagem de albumina e neutrófilos ativados, que liberam elastase e ou-tras enzimas proteolíticas para dentro do alvéolo. Estes eventos culminam com umaparada do processo de alveolização e deposição desordenada de fibras elásticase colágeno, com concomitante espessamento de septos interalveolares, decor-rente de linfoproliferação tecidual, que constituem as lesões características da "nova"DBP. A fisiopatologia da displasia broncopulmonar pode ser resumida na Figura 2.

Com base nos mecanismos fisiopatológicos presentes na displasia broncopulmonar, a aborda-gem mais adequada é a que visa à prevenção. Nesta ótica, a medida mais eficaz para diminuira incidência desta patologia deve ser evitar o parto prematuro.

Porém, o que se observa é que estão sobrevivendo recém-nascidos cada vez mais imaturos, queevoluem com insuficiência respiratória precoce, necessitando de suporte ventilatório agressivo ecom todas as complicações e deficiências implicadas na gênese da displasia broncopulmonar.

Frente a esta população de pacientes de risco, é indispensável uma abordagem global, tentan-do prevenir ou atenuar os eventos associados.

Vários procedimentos podem ser realizados neste sentido, tais como:

■ uso de corticóide antenatal;■ uso de surfactante exógeno precoce;■ reposição de fatores antioxidantes (vitamina A e vitamina E);■ novas modalidades de ventilação mecânica, menos lesivas;■ uma melhora da terapia nutricional pós-natal.

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DFigura 2BASES FISIOPATOLÓGICAS DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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PREMATURIDADE

IMATURIDADE ANATÔMICA E BIOQUÍMICA

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

VENTILAÇÃO MECÂNICA OXIGÊNIO INFECÇÃO

VOLUTRAUMA BAROTRAUMA RADICAIS LIVRES

LESÃO ALVEOLAR LESÃO CELULAR BRONQUÍOLO TERMINAL

PROCESSO INFLAMATÓRIO

PCA / HIPERVOLEMIA NEUTRÓFILOS ATIVADOS / ALBUMINAEDEMA PULMONAR

ELASTASE E OUTRAS ENZIMAS

PARADA DO PROCESSO DE ALVEOLIZAÇÃO E DESORGANIZAÇÃO ESTRUTURALDE FIBRAS ELÁSTICAS E COLÁGENO

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RIAS CASO 3

Um recém-nascido do sexo masculino, cuja mãe realizou cesárea eletiva, sob anestesiageral, com idade gestacional de 36 5/7 semanas, nasceu com peso de 2.900 gramas,Apgar 7 e 9 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. Logo após o nascimento,começou a apresentar desconforto respiratório, caracterizado por taquipnéia, gemência,tiragem intercostal e subdiafragmática.

1. Frente a este caso, qual a fisiopatologia envolvida no desconforto respiratório?

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RespostaEste RN é limítrofe de termo e nasceu de parto cesáreo, sem trabalho de parto prévio e a mãerecebeu sedação importante. Estes dados fazem supor que a fisiopatologia da insuficiência respi-ratória é decorrente da demora de reabsorção do líquido intrapulmonar.21,26

Na vida intra-uterina, durante o desenvolvimento pulmonar, existe uma fase em que ocorre asecreção ativa de líquido para dentro dos alvéolos, através da ação dos pneumatócitos tipo I. Estelíquido é secretado até aproximadamente 32 semanas de idade gestacional e apresenta umaconstituição única, como já foi citado anteriormente (Quadro 1).

Próximo ao termo, cerca de dois terços deste líquido intrapulmonar já devem ter sido removidospela microcirculação e linfáticos, em decorrência do gradiente de pressão osmótica. Durante otrabalho de parto, possivelmente por alterações hormonais, ocorre a reabsorção do restante dolíquido. Em casos como este, que nasce próximo ao termo, sem ter entrado em trabalho de partoprévio, o RN pode não ter tido tempo suficiente, assim como estímulos hormonais desencadea-dos pelo trabalho de parto, para a reabsorção deste líquido. Conseqüentemente, logo após onascimento, o recém-nascido pode desenvolver desconforto respiratório, pela presença de líqui-do intra-alveolar.

A presença de líquido intra-alveolar dificulta a troca gasosa e o recém nascidoapresenta, como principal sinal clínico da insuficiência respiratória, o aumento da fre-qüência respiratória, com o objetivo de elevar o volume minuto. Baseada nesta carac-terística clínica, optou-se por denominá-la de taquipnéia transitória do recém-nasci-do (Figura 3).

O clareamento do líquido intrapulmonar também pode ser retardado nos casos nos quais houve demo-ra do clampeamento do cordão. Este procedimento provoca um aumento da volemia e aumento dapressão venosa, dificultando a reabsorção do líquido através da microcirculação e dos linfáticos.

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DCASO 4

Recém-nascido com idade gestacional de 30 semanas, filho de mãe primigesta porta-dora de hipertensão arterial crônica de difícil controle, fez controle de pré-natal adequa-damente, recebeu um curso de betametasona dois dias antes do parto, nasceu de partocesáreo por indicação materna. Seu peso ao nascer foi de 1.050 gramas e Apgar de 7e 9 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. Logo ao nascer, evoluiu com des-conforto respiratório, caracterizado por taquipnéia, tiragem intercostal, subdiafragmáticae gemência, com boletim de Silverman-Anderson de 5.

1. Frente a este caso, qual a fisiopatologia envolvida no desconforto respiratório?

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RespostaEste caso apresenta dois fatores que aceleram a maturidade bioquímica, estimulando a pro-dução de surfactante.

O primeiro é ser filho de mãe com hipertensão arterial crônico que levou a uma restrição decrescimento intra-útero, pois nasceu com peso abaixo do percentil 10%. O fato de ter tido estesofrimento crônico levou a um aumento do cortisol endógeno fetal que, por sua vez, estimuloua produção de surfactante. O segundo fator foi o uso de corticóide antenatal em dose e períodoadequados para estimular a maturidade pulmonar. Estes dados ajudam a afastar comofisiopatologia da insuficiência respiratória a deficiência de surfactante.

Baseado nessa premissa, pode-se suspeitar que o mecanismo fisiopatológico envolvido deve serdecorrente de demora de reabsorção do líquido intrapulmonar, pois a criança nasceu com 31semanas, fase da vida fetal em que ainda está ocorrendo a secreção ativa do líquido para ointerior dos alvéolos.

Outro fator que contribui para a demora de reabsorção do líquido é o fato de ternascido de parto cesáreo sem trabalho de parto prévio. Outro dado que corroboraeste raciocínio é que a criança desenvolveu o desconforto respiratório logo após onascimento, caracterizado especialmente pela taquipnéia. Por ser prematuro, a quan-tidade de líquido intrapulmonar é maior do que no caso anterior e, portanto, o quadroclínico é mais grave. Casos como este são denominados de síndrome de pulmãoúmido (Figura 3).21

Nos casos em que o mecanismo fisiopatológico é a demora de reabsorção do líquidointra-alveolar, a abordagem deve estar direcionada a facilitar esta reabsorção.

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RIAS Nos casos de taquipnéia transitória do recém nascido, que apresenta uma insuficiência respi-

ratória leve a moderada e autolimitada, a conduta mais adequada é evitar complicações do tipoestafa respiratória e crises de hipóxia e/ou acidose, que poderiam desencadear uma síndromede hipertensão pulmonar persistente (SHPP).

Para evitá-la, o ideal é:

■ fornecer ao recém-nascido frações inspiratórias de oxigênio mais elevadas, mantendo aoxigenação adequada;

■ evitar sobrecarga hídrica;■ corrigir eventual policitemia.

Após 24 a 48 horas de vida, o líquido intrapulmonar já deve ter sido reabsorvido com melhora doquadro de insuficiência respiratória.

Nos casos de síndrome de pulmão úmido, cujo mecanismo implicado também é a demora dereabsorção do líquido intra-alveolar, mas em recém-nascidos prematuros que apresentam umaquantidade de líquido bem maior e uma clínica bem mais exuberante, geralmente a abordagemterapêutica deve ser mais agressiva com a indicação precoce de pressão positiva em viasaéreas (CPAP) ou ventilação mecânica com pressão expiratória final (PEEP) ao redor de 5 a6mmHg.

O uso de CPAP ou PEEP aumenta a pressão intrapulmonar, facilitando a reabsorção dolíquido. Nestes casos a melhora clínica também ocorre nas primeiras 24 a 48 horas de vida.

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Figura 3

BASES FISIOPATOLÓGICAS DA TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIADO RECÉM-NASCIDO E DA SÍNDROME DE PULMÃO ÚMIDO

DEMORA DECLAMPEAMENTO

DE CORDÃOUMBILICAL

SEDAÇÃOMATERNA

CESÁREAELETIVA

DEMORA DE REABSORÇÃOLÍQUIDO INTRAPULMONAR

IG < 34SEMANAS

IG 34 - 37SEMANAS

SÍNDROME DEPULMÃO ÚMIDO

TAQUIPNÉIATRANSITÓRIA DO RN

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Gestante de 39 anos, gesta dois, sem patologias prévias ou intercorrências nesta ges-tação, está com 42 semanas de idade gestacional e procurou o serviço de urgência deobstetrícia com queixa de parada de movimentação fetal estando fora de trabalho departo. Foi realizado cardiotocografia, que revelou DIP tipo II, sendo indicado partocesáreo. Ao abrir o útero, o obstetra detecta a presença de líquido meconial espesso eparticulado.

1. Como você explicaria a presença de mecônio no líquido amniótico?

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RespostaO mecônio está presente no trato gastrintestinal do feto e é composto por secreções gastrintestinais,restos celulares, bile, suco pancreático, muco, sangue, lanugo e vernix. A quantidade de mecôniono trato gastrintestinal está diretamente relacionada com a idade gestacional, sendo maiorna gestação a termo e pós-termo.18,21,22

Em algumas situações fisiológicas, pode ocorrer a eliminação de mecônio para a cavidadeuterina, tais como pós-datismo e apresentação pélvica. Porém, a presença de mecônio intra-útero pode ser um sinal de hipóxia fetal, especialmente se associada a outros sinais de sofri-mento fetal como neste caso, cuja mãe relatava parada de movimentação e alteração damonitoragem fetal.

A associação destes dados leva-nos a suspeitar que este feto está em hipóxia e, como conseqüência,apresentou um período de hiperperistaltismo e relaxamento do esfíncter anal com eliminaçãodo mecônio para a cavidade uterina.

CASO 5 (continuação)

Durante a cesárea, logo após a saída do pólo cefálico, o obstetra procedeu à aspiraçãoda boca e das vias aéreas superiores. Após o nascimento, o neonatologista querecepcionou o RN colocou-o sob calor radiante e, como a criança estava em apnéia,visualizou a traquéia, entubou e realizou aspiração traqueal direta com saída de líquidomeconial, antes de qualquer outro procedimento.

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RIAS 2. As condutas descritas neste caso foram adequadas para prevenir a aspiração

meconial? Por quê?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

RespostaSe o período de hipóxia intra-útero foi prolongado, o feto pode ter apresentado movimentos respi-ratórios do tipo "gasping" e aspirado o conteúdo de líquido amniótico com mecônio, aindadentro do útero. Porém, na maior parte das vezes, a aspiração de líquido meconial ocorre após onascimento, nas primeiras respirações. As condutas preconizadas para prevenir a síndromede aspiração meconial (SAM) são as que foram realizadas neste caso.22

O obstetra deve aspirar a boca e as narinas até a retrofaringe, logo após a saída dacabeça, antes do recém-nascido iniciar os movimentos respiratórios. Lembrandoque o maior estímulo para o início da respiração é a descompressão do tórax, queocorre após a sua saída do canal de parto e antes de clampear o cordão umbilical, estaintervenção obstétrica é de extrema importância.

Na assistência ao recém-nascido que nasce com presença de líquido meconial e que está depri-mido, o neonatologista deve proceder a intubação orotraqueal e aspirar a traquéia diretamen-te através da cânula, para realizar a limpeza das vias aéreas o mais rapidamente possível, antesde instituir uma ventilação adequada. Portanto, a reanimação neonatal foi realizada dentro dasnormas preconizadas.

CASO 5 (continuação)

A criança apresentou melhora da atividade com respiração espontânea, mas evoluiucom insuficiência respiratória, caracterizada por taquidispnéia moderada, gemência,tiragem intercostal e subdiafragmática.

3. Frente a estes novos dados, qual o mecanismo fisiopatológico mais provável queestá implicado neste quadro de insuficiência respiratória ?

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RespostaApesar das condutas adequadamente realizadas, o recém-nascido evoluiu com desconfortorespiratório. Baseado nestes dados, é importante suspeitar de síndrome de aspiraçãomeconial, cujo mecanismo fisiopatológico é complexo e decorre da presença de mecônionas vias aéreas.4

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DO mecônio aspirado pode causar quatro eventos deletérios no pulmão (Figura 4). Oprimeiro mecanismo é a obstrução completa de brônquios ou bronquíolos levandoa atelectasia da região após a obstrução, nesta área haverá um shunt intrapulmonarcaracterizado por áreas perfundidas mas não-ventiladas.

Em outros locais, pode causar obstrução parcial dos brônquios ou bronquíolos, formando ummecanismo de válvula, que durante a inspiração permite a entrada do ar, mas na expiração, pordiminuição da luz bronquiolar, fica retido. Isto leva à formação de áreas hiperinsufladas quepropiciam a síndrome de escape de ar (pneumotórax, pneumomediastino ou enfisema intersticial).Este mecanismo causa um aumento da resistência expiratória e um aumento da capacidaderesidual funcional. Clinicamente manifesta-se com aumento do diâmetro torácico.

Outro mecanismo é a ação direta do mecônio sobre o tecido bronquiolar e alveolar, provo-cando uma pneumonite química com um componente exsudativo importante. Além disso, omecônio inativa o surfactante, levando à microatelectasias, interferindo na complacênciapulmonar, diminuindo-a. O quarto evento é que, apesar do mecônio ser estéril, pode predispor àinfecção pulmonar favorecendo o crescimento bacteriano por diminuir a resistência do hospe-deiro.

A combinação destes eventos leva a um desbalanço da relação ventilação-perfusão, com áre-as perfundidas e não-ventiladas, provocando hipoxemia e acidose, que por sua vez irão atuarsobre a vascularização pulmonar, mantendo a vasoconstrição dos vasos pulmonares. Con-seqüentemente, a resistência e pressão pulmonar estarão elevadas, levando a um shunt direita-esquerda extrapulmonar, através do forame oval e/ou canal arterial, associando a síndrome deaspiração meconial à síndrome de hipertensão pulmonar persistente.

Baseado nestes mecanismos fisiopatológicos, a melhor conduta frente a estes pacientes é propi-ciar uma assistência ventilatória que minimize o risco de barotrauma, pois estes casos jáapresentam um risco muito elevado pelo mecanismo de válvula, citado anteriormente. E, simulta-neamente, é importante lembrar que nos casos graves existe associação com síndrome de hiper-tensão pulmonar persistente, sendo necessário manter uma oxigenação adequada e correçãoda acidemia, metabólica e/ou respiratória.

A terapêutica deve atuar em dois pontos, aumentando a oferta de oxigênio e dimi-nuindo sua demanda.

Para aumentar a oferta de oxigênio deve-se direcionar a assistência ventilatória com o objetivo demelhorar a ventilação. Como o mecônio inativa o surfactante, diminuindo a complacência pulmo-nar pelas microatelectasias, está indicada a reposição de surfactante exógeno para estes pacien-tes precocemente. Outra maneira de melhorar a ventilação é oferecendo pressão positiva con-tínua nas vias aéreas (CPAP), com o objetivo de recrutar os alvéolos colapsados. Nos casosgraves, é necessário utilizar a ventilação mecânica, lembrando de fornecer tempos inspiratóriose freqüências respiratórias baixas, para prevenir a oferta de pressões expiratórias inadvertida-mente elevadas, predispondo à síndrome de escape de ar.

Para diminuir a demanda de oxigênio deve-se manter o RN em um ambiente de neutralidadetérmica e sedado.

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RIAS Quando existe a associação com síndrome de hipertensão pulmonar persistente, mesmo com o

recrutamento alveolar e melhora da ventilação, pode não ocorrer a melhora da oxigenação, pelapresença de shunt direita-esquerda (extrapulmonar), ocorrendo através do forame oval e canalarterial. O tratamento mais adequado será abordado mais adiante.

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Figura 4BASES FISIOPATOLÓGICAS DA SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL

E SÍNDROME DE HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE

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HIPÓXIAINTRAÚTERO

LIBERAÇÃO DE ESFÍNCTER ANAL

GASPINGINTRAUTERINO

OBSTRUÇÃOMECÂNICA

ASPIRAÇÃOMECONIAL

REANIMAÇÃOADEQUADA

SAM

PNEUMONITEQUÍMICA

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INFECÇÃO

HIPÓXIAHIPERCAPNIA

ACIDOSECOMPLETA INCOMPLETA

ATELECTASIA MECANISMO DEVÁLVULA

HIPERINSUFLAÇÃO

ESCAPE DE ARHIPERCAPNIA

HIPOXEMIAACIDOSE

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NASCIMENTO

MECÔNIO NA CAVIDADEAMNIÓTICA

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SHUNT INTRA-PULMONAR

HIPOXEMIAACIDOSE

SHPP▼

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Mãe com 41 anos, gesta três, para dois, com idade gestacional de 39 semanas, fez pré-natal corretamente e não apresentou nenhuma intercorrência. Foi internada em francotrabalho de parto, evoluindo para um período expulsivo prolongado, verificando-se, apóso parto vaginal, a presença de nó verdadeiro de cordão.

Recém-nascido do sexo feminino, com peso de 3.450 gramas, nasceu deprimido com Apgar 1, 5e 8 com 1, 5 e 10 minutos, respectivamente. Foi intubada logo ao nascimento, realizado ventila-ção com pressão positiva, massagem cardíaca e recebeu adrenalina por cânula de intubação.

Após estabilização, a criança foi transferida para a unidade de terapia intensiva neonatal e inicia-da ventilação mecânica com fração inspiratória de oxigênio de 60%, freqüência respiratória de 40movimentos por minuto, pressão inspiratória de 20mmHg, pressão expiratória de 5mmHg e tempoinspiratório de 0,5 segundos. Após estabilizar nestes parâmetros, apresentava saturação emmembro superior direito de 91% e em membro inferior direito de 82%.

1. Qual é o mecanismo que pode estar ocorrendo neste caso para explicar estes acha-dos?

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RespostaFrente a um RN a termo, que apresenta um quadro de asfixia perinatal grave e evolui com insufi-ciência respiratória grave, necessitando de ventilação mecânica com parâmetros elevados deve-se suspeitar de uma síndrome de hipertensão pulmonar.

A fisiopatologia responsável pelo quadro é:

■ manuntenção da pressão da artéria pulmonar elevada;■ shunt direito-esquerdo através do forame oval e/ou canal arterial;■ cianose.

A resistência vascular pulmonar mantém-se elevada em decorrência da acidose, hipoxemia ehipercapnia que esta criança apresentava no momento do nascimento pela asfixia perinatal.3,17

Para melhor entender o que ocorre com a circulação pulmonar e sistêmica do recém-nascido,deve-se lembrar de como é a circulação fetal e a circulação transicional.

Na vida intrauterina a resistência vascular pulmonar do feto é mais elevada do que a resistênciavascular sistêmica, favorecendo o desvio 80 a 90% do sangue da direita para a esquerda, atravésdo forame oval e canal arterial. Este aumento da resistência da circulação pulmonar é devidoà vasoconstrição causada pela hipóxia relativa (pressão parcial de oxigênio no feto é de 35mmHg)e leucotrienes a que o sistema está submetido.

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RIAS A resistência vascular sistêmica é baixa, devido à presença de um grande leito vascular de

pequena resistência que é a placenta. Estas condições adaptam-se perfeitamente à circulaçãofetal, já que as trocas gasosas se realizam na placenta e a circulação pulmonar serve apenaspara suprir as necessidades básicas de crescimento do parênquima pulmonar.

Ao nascimento, a relativa "hiperóxia" e a expansão mecânica do pulmão relaxam a vasculaturapulmonar, provocando uma queda da pressão da artéria pulmonar de 60mmHg para 30mmHg nasprimeiras 24 horas de vida.

Ocorre também a queda da pressão em átrio direito em decorrência da diminuição do retornovenoso da placenta, pelo clampeamento do cordão. Simultaneamente a esta queda da pressãoda artéria pulmonar, ocorre uma elevação da pressão sistêmica, pela retirada do leito vascularplacentário e pelo aumento do retorno venoso para o átrio esquerdo através do aumento dofluxo das veias pulmonares. Em conseqüência a estas modificações pressóricas, ocorre umainversão do fluxo sangüíneo, através do forame oval e canal arterial, da esquerda para a direita.

As mudanças na tensão de oxigênio e de pressões promovem o fechamento do canal arterial,forame oval e ductus venoso. Estabelece-se, assim, a circulação neonatal normal, com débi-to cardíaco distribuído adequadamente entre a circulação sistêmica e pulmonar.

Caso ocorra algum evento que interfira na transição da circulação fetal para a neonatal,pode não ocorrer a queda da resistência vascular pulmonar ou esta tornar a se elevaralgumas horas após o nascimento, configurando o quadro de hipertensão pulmonar.

Sabe-se que a resistência pulmonar e o fluxo sangüíneo pulmonar são controlados por váriosfatores, tais como: tensão de oxigênio; equilíbrio ácido-básico; distensão alveolar e outros. Quan-do existe um desequilíbrio entre estes fatores, pode-se manter a resistência pulmonar eleva-da, com elevação da pressão em artéria pulmonar, átrio e ventrículo direitos.

O sangue pouco oxigenado retorna para o átrio direito através da veia cava superior e cavainferior. Como a pressão do átrio direito está elevada, grande parte deste sangue desvia para oátrio esquerdo, através do forame oval, misturando-se com o sangue oxigenado que retornadas veias pulmonares. O shunt direito-esquerdo que ocorre nos átrios reduz a saturação deoxigênio do sangue que vai para a circulação sistêmica.

Além disso, como a pressão na artéria pulmonar é maior do que na aorta, o sangue menos oxige-nado da pulmonar é desviado para a aorta através do canal arterial. Por isso, a pressão arteriale a saturação de oxigênio são menores na aorta e nos vasos localizados após a inserçãodo canal arterial (vasos pós-ductais) em relação à porção da aorta e vasos que saem antes docanal (pré-ductais). Como em cerca de 85% da população a inserção do canal arterial situa-seentre a saída da artéria carótida esquerda e a braquial esquerda, os vasos considerados pré-ductais são os ramos do tronco braqui-cefálico direito e da carótida esquerda.

Retornando ao caso descrito anteriormente, o recém nascido apresentou uma hipóxia associada pro-vavelmente a uma acidose respiratória e metabólica, em conseqüência a estas alterações não ocor-reu a queda da resistência vascular pulmonar e manteve o shunt direita-esquerda através do forameoval e do canal arterial. A saturação de oxigênio maior na mão direita (pré-ductal) em relação aopé direito (pós-ductal) vem comprovar esta hipótese de síndrome de hipertensão pulmonar.

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HIPOPLASIAPULMONAR

ASFIXIAPERINATALGRAVE

DOENÇASRESPIRATÓRIASAGUDAS

AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONARDIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA

SHPP

HIPÓXIAACIDOSEHIPERCAPNIA

SHUNT DIREITO-ESQUERDOFORAME OVALCANAL ARTERIAL

HIPÓXIACRÔNICAINTRAÚTERO

LEITO VASCULARPULMONARDIMINUÍDO

REMODELAÇÃOVASCULATÓRIAPULMONAR

HIPÓXIAHIPERCAPNIAACIDOSE

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Frente a este diagnóstico, a terapêutica deve ser direcionada para melhorar a perfusãopulmonar, diminuindo a resistência das artérias pulmonares. O objetivo é causaruma vasodilatação pulmonar, diminuíndo a pressão do leito vascular pulmonar e in-vertendo o fluxo através do forame oval e canal arterial.

Para que isto ocorra, pode-se lançar mão de drogas que atuem sobre a camadamuscular das artérias pulmonares, levando à vasodilatação, sendo a droga maisindicada atualmente o óxido nítrico inalatório.

Outra forma de atuar sobre os vasos pulmonares é através da correção da acidose, inclusive com umaalcalinização, que também provoca uma dilatação dos vasos pulmonares com queda da resistência.

Figura 5MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DA SÍNDROME DE

HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE

38BA

SES

FISIO

PATO

LÓGI

CAS

DAS

INSUF

ICIÊN

CIAS

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