Sistema de Saúde Suplementar Roberto Cury. Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal Anos...
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Sistema de Saúde Suplementar
Roberto Cury
• Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal• Anos 60: Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s• 1976: Normatização do Seguro Saúde• 1980: 18 milhões de usuários• 1990: Comercialização planos individuais• 1991: Código de Defesa do Consumidor• 1994: Plano Real - poder de compra Hospitais
Filantrópicos/ Empresas Médicas • 1998: Lei 9656 • 2000: Lei 9961 cria a ANS
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
• Medicinas de grupo
• Cooperativas médicas
• Autogestões
• Seguradoras
• Filantrópicas
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
MODALIDADES
ANTES DA LEI 9656Livre atuação• Definição de coberturas• Seleção de risco• Definição de carências• Exclusão de usuários• Definição de reajustes
APÓS A LEI 9656Atuação Controlada• Autorização de funcionamento• Regras de operação• Cobertura integral• Proibição da seleção de risco• Definição/ limitação de
carências• Controle de reajustes• Proibição de rescisão
contratual
Situação do setor
SISTEMA DE SAÚDE
FATORES DE INFLUÊNCIA NA SAÚDE
- Renda.- Instrução (em particular da mulher).- Disseminação de conhecimentos.- Falta de informações sobre o perfil de saúde da
população.
EDUCAÇÃO X SAÚDE
Educação Mortalidade
OPERADORAS.medicinas de grupo.cooperativa médica.seguradoras.administradoras
EMPRESAS•Benefício saúde•Saúde ocupacional - NTEP - FAP
CORRETORA
Sistema de Saúde Suplementar
A N S
OPERADORAS
USUÁRIOS
PRESTADORES
“SISTEMA FINANCEIRO DE SAÚDE SUPLEMENTAR”
Sistema de Saúde Suplementar
Financiador
Operadora
Corretor/consultor
Prestadores de Serviços
Pessoa FísicaPessoa Jurídica
Hospitais
Médicos
SADT
Carteira PlanoRelação Credenciados
Indústria
EscolasMédicas
OPERADORAS HOSPITAIS
USUÁRIOS MÉDICOS
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DOENÇAS
SISTEMA DE SAÚDE
- Usuário não tem acesso à informações sobre saúde e auto cuidados.
- Usuário não sabe utilizar o sistema de saúde.- Usuário não é responsável com a própria
saúde.- Não se gerencia a demanda aos serviços.- Ausência de um sistema eficiente de triagem.
CONSEQÜÊNCIA
Acesso direto a hospitais e PS.Acesso direto a hospitais e PS.
Mais de 80% dos casos que lotam as salas de emergência dos Mais de 80% dos casos que lotam as salas de emergência dos hospitais poderiam ser tratados em serviços de nível primário, hospitais poderiam ser tratados em serviços de nível primário,
com a mesma eficácia e a um custo menor. com a mesma eficácia e a um custo menor.
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
•Filas nos hospitais e PSFilas nos hospitais e PS•Insatisfação do usuárioInsatisfação do usuário•Insatisfação dos profissionais de saúdeInsatisfação dos profissionais de saúde•Prejuízo na qualidade do atendimentoPrejuízo na qualidade do atendimento•Desperdício de recursosDesperdício de recursos•Comprometimento da imagemComprometimento da imagem
Conseqüência
Pesquisa UNIDAS
PESQUISA NACIONAL UNIDAS 2009
25
Adoção de mecanismos de regulação pelas empresas respondentes, segundo tipo e categoria de beneficiários
PESQUISA NACIONAL UNIDAS 2009
26
% de homens e mulheres que realizaram exames preventivos, por tipo
PESQUISA NACIONAL UNIDAS 2009
27
Distribuição dos gastos ambulatoriais por tipo de serviço /procedimento – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS
PESQUISA NACIONAL UNIDAS 2009
28
Distribuição dos gastos hospitalares por item de despesa – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS
NOVAS TECNOLOGIAS de GESTÃO
Auditoria Médica Home Care Atendimento Pré Hospitalar Central de Regulação Disease Management Case Management Conectividade PBM
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
PRÉ EVENTOPRÉ EVENTO
EVENTOEVENTO
PÓS PÓS EVENTOEVENTO
•Carteira de identificação do planoCarteira de identificação do plano
•Relação de credenciadosRelação de credenciados
CONSULTACONSULTA
Solicitação MédicaSolicitação Médica
ReceitaReceitaExamesExamesProcedimentoProcedimentoEspecialistaEspecialistaInternaçãoInternação
•Acesso DiretoAcesso Direto
•Autorização PréviaAutorização Prévia
•Central de RegulaçãoCentral de Regulação
•Auditoria MédicaAuditoria Médica
•Case/Disease ManagementCase/Disease Management
•Home CareHome Care
EletivaEletiva Urg/Emerg.Urg/Emerg.
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
CUSTOS CRESCENTES
- COMO RESOLVER?
- DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?
Desafios do Sistema
de Saúde• Mudanças no atual modelo de gestão
• Remuneração dos serviços de saúde
• Educação da população nas questões de saúde
• Redução / Controle dos gastos
• Gestão de desempenho dos serviços
• Comportamento do usuário e do prestador
• Qualificação de prestadores, operadoras e fornecedores
GESTÃO RESPONSÁVEL EM SAÚDE
•Foco: Saúde e Qualidade de Vida.
•Investir: Educação, Prevenção e Promoção à saúde.
•Integrar: Saúde Ocupacional x Plano de Saúde.
•Desvincular: Benefício financeiro x Benefício saúde.
•Gerenciar: Resultados.