SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO

SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP

Patologias Clínicas


PREMATURIDADE

Mesma rotina de atendimento na sala de parto Reanimação é mais freqüente - equipe deve

estar preparada já que esses RN são mais

predispostos a asfixia

Prevenir hipotermia, hipoxemia e acidose -

manobras fundamentais para o prognóstico


PREMATURIDADE : TemperaturaGrande perda de calor - superfície extensa em

relação ao peso e epiderme finaMuitas vezes é o fator que limita sucesso das

manobras reanimaçãoReceber paciente com campos aquecidos e ar

desligado; colocar sob fonte de calor radiante; secar toda superfície corpórea e deixar RN envolto em campos aquecidos e secos


PREMATURIDADE : VentilaçãoApnéia logo após o nascimento - complacência

diminuída, musculatura frágil e SNC imaturo

VPP com FiO2 de 100% com máscara; prematuridade extrema não indica IOT de rotina

Monitorizar continuamente a função ventilatória, com oximetria e gasometrias repetidas


PREMATURIDADE : Drogas Imaturidade anatômica do SNC - região

subependimária tendência a hemorragia

Evitar hipoxemia ou rápidas alterações na PA e na osmolaridade sérica

Ter cuidado com infusões hiperosmolares de bicarbonato de e com a velocidade de infusão dos expansores de volume


PREMATURIDADE : DrogasSurfactante - em prematuros abaixo de

1000g, após estabilização na SP, 1 dose de 100 mg/kg

Só deve ser realizado em centros que demonstre habilidade no manejo ventilatório Obs. A reanimação neonatal deve ser

sempre prioritária em relação a administração de surfactante


MECÔNIOCerca de 10 a 20% das gestações apresentam

mecônio e somente 2% teriam risco da SAM, com taxas de mortalidade neonatal em torno de 40 a 60%

Risco : RN com mais de 40 semanas e com asfixia perinatal


MECÔNIO

Em gestações que apresentam líquido

amniótico meconial é fundamental a

presença de uma equipe treinada em

reanimação neonatal


MECÔNIOPapel do OBSTETRA : independente das

características do mecônio, após o desprendimento da cabeça, o obstetra deve aspirar a boca, o nariz e a faringe com um sonda traqueal 12, conectada a um aspirador, com pressão de 100 mmHg

Procurar não usar gaze para limpeza da boca


MECÔNIOA utilização de sondas - gástrica ou

traqueal - para aspiração da traquéia

NÃO é efetiva para retirada do mecônio

A ventilação com pressão positiva só

deve ser iniciada após a aspiração da

maior quantidade de mecônio possível


SUCÇÃO ORO E NASOFARINGEA ANTES DA EXPOSIÇÃO DO TÓRAX

mecônio mecônio fino

espesso

APGAR elevado APGAR baixo

(7 a 10) (< 7)

intubação (IOT) IOT + aspiração

traqueal e sem dificuldade com dificuldade

aspiração respiratória respiratória

Observação IOT + aspiração


GEMELARIDADE

Maior índice de prematuridade

Maior índice de asfixia

Maior índice de complicações : malformações, fetos conjugados,

alterações metabólicas, transfusões fetais


GEMELARIDADE A transfusão feto-fetal só ocorre em gestações

monozigóticas e monocoriônicas

US : placenta única e sexo idêntico; diferença no

tamanho dos fetos; receptor polidramnia, edema

fetal, efusões serosas, aumento da área cardíaca,

insuficiência cardíaca e hidropsia. O doador com

oligodramnia e tamanho corporal reduzido.


GEMELARIDADERNs apresentam uma diferença > 5 g% Hg.

Um RN será grande, pletórico e com sinais de hipervolemia (taquicardia, hipertensão, hepatomegalia, aumento da área cardíaca, taquipnéia), enquanto o outro demonstrará sinais de RCIU, palidez cutâneo-mucosa e hipotensão. A hidropsia (um ou em ambos) pode ser a forma de apresentação clínica


GEMELARIDADE

Transfusão feto-fetal aguda - em função

da dinâmica do trabalho de parto e da

manipulação placentária, culminando com

o clampeamento, em tempos diferentes,

dos cordões umbilicais, em placenta única


GEMELARIDADE Transfusão feto-fetal aguda : não há uma

diferença importante de peso (geralmente inferior a 300 g.). O receptor e doador mostram sinais agudos de hipervolemia e choque, respectivamente, ou quadros não tão graves, porém com clínica e diferenças nas taxas de hemoglobina


CondutaDuas equipes treinadas e com material

e local para recebimento do dois ou mais RN devem estar preparados

Os cuidados geralmente são os mesmosReconhecimento precoce das causas

tratáveis, caso a evidência pela US não tenha ocorrido


HIDROPSIAIMUNE ou NÃO IMUNEOS ACHADOS US SÃO COMUNS :

DERRAME PLEURAL, PERICÁRDICO, ASCITE E/OU ANASARCA

HIDROPSIA NÃO IMUNE : 30 a 40% a etiologia não é definida; as causas mais comuns são: doença cardíaca congênita, arritmias e doenças cromossômicas


Pulmão hidrópico imaturo Diminuição da complacência pulmonar

(surfactante), aumento da membrana de troca (hidrêmico, com áreas infiltradas por células inflamatórias e/ou com fibrose), restrição da expansão pulmonar (líquido pleural), hipoplásico (hipertensão arterial pulmonar e após de estabelecida ventilação pneumotórax hipertensivo); mais tarde infecção bact. 2a .


HIDROPSIA - CONDUTAVentilação agressiva precoce : PIP elevado,

TI longos, FR normal, PEEP elevado Invasão torácica - toracocentese

esvaziadora e drenagem torácica em caso de pneumotórax acompanhado de VM

Invasão abdominal - paracentese diagnóstica e terapêutica - melhorar expansibilidade pulmonar


HIDROPSIA - CONDUTACateterismo vascular e vesical são

importantesOs hidrópicos não são hipervolêmicos no IV

espaço espoliado em função da hipoalbuminemia e anemia crônica

Manter restrito (70%) ou NHD com grande reposição de colóide; transfusões de glóbulos de hemácias são necessárias


Patologias Cirúrgicas


HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAPré-natal - US com vísceras abdominais no

interior do tórax, desvio do mediastino e polidrâmnio

Pós-natal - abdome escavado, dificuldade respiratória, MV assimétrico, ruídos hidroaéreos no tórax

Obs. Insuficiência respiratória na dependência da hipoplasia e hipertensão pulmonar conseqüentes


HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAVentilação - deve ser aplicada com tubo

traqueal; contra-indicada ventilação por máscaraSonda gástrica - oro ou nasogástrica no 8, aberta

para descompressão do estômago e alçasHemodinâmica - manter PA; se hipotensão :

cristalóide (SF 0,9% - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h); persistindo : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)


HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAManipulação mínima - evitar manuseio

desnecessário, punções repetidas, aspirações traqueais - aumentam shunt direita-esquerda

Drogas : morfina (0,05 -0,2 mg/kg/dose cada 4 horas ou 10 - 15 mcg/kg/hora EV contínia), fentanil (1 - 4 mcg/kg EV lento, cada 2 - 4 horas ou 1 - 5 mcg/kg/hora EV infusão contínua; pancurônio (0,1 mg/kg - 0,02 - 0,15 mg/kg EV, cada 1 ou 2 horas


HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAAcesso arterial - cateterizar artéria umbilical -

sangue arteial pós-ductalMonitorização não invasiva pré-ductal - oxímetro

de pulso em membro superior direito ou cabeçaEstabilização pré-operatória - a época da intervenção

cirúrgica não muda o grau de hipoplasia pulmonar

Outras medidas - vasodilatadores pulmonares, alcalinização, hiperventilação óxido nítrico


ATRESIA DE ESÔFAGOAssociado com fístula traqueo-esofágica

em cerca de 90% dos casosOutras anomalias em 58% dos casos :

cardíacas, cromossômica (trissomia do 21), GI (outras atresias), gênito-urinários (agenesia renal unilateral) e SNC

A polidraminia está presente em cerca de 62 a 91% dos casos de atresia


ATRESIA DE ESÔFAGOSuspeitar quando existir história de

polidramnia, não progressão da sonda de aspiração, salivação excessiva e dificuldade respiratória

RX com sonda no esôfago, administrando 0,5 ml de contraste baritado pela sonda

Ar no interior do estômago junto a atresia caracteriza a fístula traqueo-esofágica


ATRESIA DE ESÔFAGOSonda no coto proximal - no 8 ou 10, conectada

a um sistema de aspiração contínuaManter decúbito elevado - 45o para evitar

aspiração do conteúdo gástrico pela fístula instituir jejum e iniciar HV 70 ml/kg/dia, com

TIG 5 a 8 mg/kg/min iniciar antimicrobianos - penicilina e amicacina


DEFEITO PAREDE ABDOMINAL

ONFALOCELE LINHA MÉDIA -

Umbilical OUTRAS ANOMALIAS

(CARDÍACAS, GU, GI,TUBO NEURAL,

TRISSOMIAS RECOBERTO POR POR

PERITÔNIO

GASTROSQUISE PARA-UMBILICAL

EM GERAL A DIREITA

EM GERAL DEFEITO ISOLADO

ALÇAS LIVRES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO


DEFEITO PAREDE ABDOMINALVentilação - caso necessite de reanimação

recomenda-se cânula traqueal - evitar distensão das alças evisceradas

Sonda Gástrica - no 8 ou 10 aberta para descompressão gástrica e intestinal

Proteger conteúdo herniado - gaze estéril embebida em SF aquecido?; acima colocar filme transparente PVC (magipack); centralizar órgãos


DEFEITO PAREDE ABDOMINALLíquido - maior volume (aumento perdas

insensíveis e sequestro nas alças expostas) - 100 - 150 ml/kg/dia

Balanço Hídrico - manter débito urinário entre 1 e 2 ml/kg/hora

TIG - 4 - 8 mg/kg/min, monitorizando-se a glicemia

Antibióticos - penicilina e aminoglicosídeo


DEFEITOS DE TUBO NEURALespinha bífida oculta, espinha bífida cística

(meningomielocele-75%) e meningocele(25%)examinar saco herniado : rotura com saída de

líquor, sinais de infecção ou hemorragiaventilação - caso haja necessidade de realizar

procedimentos, sempre proteger a lesão da pressão externa - fazer coroa de compressas e centrar saco no seu interior


DEFEITOS DE TUBO NEURALTemperatura - apresentam maior perda de

calor pela lesão exposta; procedimentos devem ocorrer sob calor radiante; evitar sobre a lesão

Proteger conteúdo - cobrir com gaze estéril, embebida em solução salina aquecida; passar filme transparente de PVC (magipack) para evitar rotura, contaminação ou perda de calor


DEFEITOS DE TUBO NEURALLíquido - necessitam de maior oferta hídrica

- 100 a 150 ml/kg/dia, com débito urinário em 1 a 2 ml/kg/hora e TIG 4 - 8 mg/kg/min

Infecção - cobrir gram + e -, não esquecendo os stafilos aureos e epidermidis

Exame neurológico - localização da lesão e vértebras envolvidas


DEFEITOS DE TUBO NEURALPesquisar malformações : hidrocefalia,

alterações urológicas, outrasCorreção cirúrgica - recomenda-se conduta

agressiva, exceto : presença de anomalias cerebrais graves, hidrocefalia extrema ao nascer, EHI grave, infecção SNC de difícil controle, outras malformações incompatíveis com a vida

Cirurgia o mais precoce - < 1 semana de vida


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADOENVOLVIMENTO MULTISSISTÊMICO

ORDEM DE ENVOLVIMENTO DOS ÓRGÃOS : RINS (59%), NEUROLÓGICA (30%), CARDÍACA (25%) E PULMONAR (25%)

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA É A CAUSA MAIS FREQÜENTE DE SEQÜELAS


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO

1 - Mínima ManipulaçãoProcedimentos que alteram pressão arterial

e fluxo sangüíneo cerebral : exame físico, punções arteriais, aspiração traqueal, entre outros.

Manusear o mínimo necessário, mantendo o ambiente calmo


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO

2 - Temperaturamanter em zona térmica neutra

estabelecer verificação contínua

lembrar que a hipotermia aumenta a necessidade de oxigenação e ajuda a manutenção da acidose metabólica


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO3 - Ventilação reanimação prolongada na SP é indicativo de

manutenção ventilação assistida por 24 a 72 hmanter PaO2 entre 50 e 80 mmHg, PaCO2 entre

30 e 40 mmHg e pH entre 7,30 e 7,45não usar aminofilina - diminui perfusão cerebralcaracterizar presença de hipertensão pulmonar


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO4 - HemodinâmicaEHI = perda auto-regulação FSC -

perfusão cerebral vai depender diretamente da PA

monitorização contínua da PA é importantePESO (g) PAM (mmHg)< 1000 30 - 351000 - 2000 35 - 40> 2000 45 - 50


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO4 - HemodinâmicaHipotensão : cristalóide (SF 0,9% ou Ringer

Lactato - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h)

Persistência Insuficiência Circulatória : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)

Correção de Hipoxemia pode gerar correção PA


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO5 - Nutriçãomanter jejum até que haja estabilização

hemodinâmica, respiratória, metabólica e do íleo paralítico

iniciar com LM a partir de alíquotas pequenas (aumento diário total de 20 ml/kg)

buscar sinais de enterocolite necrosante


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : GLICEMIA

manter taxas séricas entre 75 e 120 mg%TIG com velocidade de 5 a 8 mg/kg/minestabilizar condições hemodinâmicas e

ventilatórias - evitar glicólise anaeróbica e acidose lática conseqüente


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : CÁLCIO

gluconato de cálcio em infusão contínua de 2

ml/kg/diaaumentar em função dos exames laboratoriais infusões excessivas podem levar a dano

celular pela entrada de cálcio no interior dos neurônios


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : ACIDO - BÁSICO Indicação : pH abaixo de 7,2 e\ou Hco3 abaixo de 10 meq/l Droga : bicarbonato de sódio - infusão lenta Correção : para 15 e não para 22 mEq/l Fórmula : NaHco3 = (15 - [Hco3]) x 0,3 x peso ou

Bicarbonato em mEq = BE x 0,3 x peso Velocidade : 1\2 a 1\3 em 20 a 30 minutos

1\2 a 2\3 em 2 a 4 horas

Verificar sempre a ausência de acidose respiratória

PaCO2 = bicarbonato x 1,5 + 8 a 10


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte RenalSe OLIGÚRIA (<0,5 ml/kg/h) fazer diferencial

entre pré-renal e renal; se responder a expansão (SF - 10 ml/kg/h) será pré-renal

Sem resposta : caracterizar a insuficiência do órgão (eletrólitos e função renal), restringir oferta (40 ml/kg/dia + diurese) e diálise peritoneal


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte Neurológico : EDEMA

CEREBRALconseqüente à necrose neuronal - medidas são

pouco efetivas para prognóstico neurológico raramente provoca HIC no RNprevenção : restrição hídrica - 70% do volume

hídrico diário, mantendo débito urinário entre 0,5 e 1,0 ml/kg/hora


MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte Neurológico : CONVULSÕESgeralmente nas primeiras 24 horas fenobarbital sódico : ataque 20 mg/kg EV

10 min; persistência - 5 mg/kg EV a cada 5 min até a dose máxima de 40 mg/kg

difenilhidantoína : ataque 20 mg/kg EV em 30 min; monitorizar freqüência e ritmo cardíaco

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