Vol. 11, No. 2 TRICOBEZOAR, PRIMER CASO EN R.O., FERNANDO DIAZ ESPINAL Y COL. 65

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TRICOBEZOARPRIMER CASO PUBLICADO EN LA LITERATURA MEDICA DOMINICANA

* Dr. Fernando Díaz Espinal** Dr. Franklin M. Delgado Cuevas

*** Dr. Fernando Díaz García

INTRODUCCION

Los bezoares del tubo digestivo han sido 'objeto delinterés médico y de la curiosidad de los pueblos durante

FIG. No. 1. Serie gastroduodenal demostrando la tumora-ción intragástrica.

(*) Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital InfantilDr. Robert Reid Cabral, Santo Domingo, R.D.

(**) Residente de segundo año de pediatría, HospitalInfantil Dr. Robert Reid Cabral, Santo Domingo,R.D.

(***) Médico egresado de la Universidad Nacional PedroHenríquez Ureña, Santo Domingo, R.D.

siglos, y a pesar de que antiguamente se les atribuíanpoderes especiales entre los que se cuenta la habilidad paraneutralizar venenos actuando como antídotos,1-2 en medi-cina no son más que cuerpos extraños intragástricos com-puestos por material ingerido y acumulado in situ~

Según su composición, los bezoares pueden clasificarseen tres grupos:

A) Fitobezoar (de "PHYTON"), compuesto de unconglomerado de fibras vegetales, especialmentelas existentes en níspero, naranja, coco, ciruela.

FIG. No. 2. Estudio sonOlFiflc:oque reportó tumoraciónsólidaa nivelde epipstrio . 6 x 8 x 9.Scm.

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uva y apio~ las cuales están formadas por un poli-sacárido no absorbible (celulosa y hemicelulosa),y por la lignina, que es un compuesto no hidrocar-bonado.1

B) Tricobezoar, compuesto mayoritariamente por pelo.Suelen ser observados en personas con alteracionesemocionales específicas y en adolescentes de largatrenza y mentalmente subnormales.2

C) Concreciones, las cuales pueden ser producidaspor medicamentos, sales minerales, goma, laca,resina e incluso conglomerado de leche en el reciénnacido (lactobezoar).

El objetivo de la presentación de este caso, es alertara la clase médica dominicana sobre las formas variables delos bezoares, y comentar los aspectos cIínicos, etiopatogéni-cos y terapéuticos de los mismos, en particular sobre elcaso que nos ocupa: el Tricobezoar.

CASOCLlNICO

Se trata de paciente femenina de 11 años de edad,natural y residente en San Pedro de Macorís, ingresada el14-6-88 en el Servicio de Cirugía del Hospital Robert ReídCabral por presentar una masa dura en epigastrio, la cualaumentó considerablemente de tamaño en los últimos tres(3) meses y cefaleas frecuentes de localización frontal deaproximadamente 1 mes de evolución.

La paciente presentaba además hábito de arrancarsey comerse el cabello desde hace año y medio, por lo quevisitó varios médicos, y al continuar su sintomatologíadeciden traerla a este centro de salud.

Sus antecedentes patológicos personales y familiaresno revelaron ningún dato de interés.

Como datos de relevancia en el examen físico seencontró una paciente angustiada, con medidas antropo-métricas adecuadas para su edad, con 64 libras de peso.

Cabeza normocefálica, pelo abundante, con área visiblede alopecia de unos 15 cm de diámetro en región parietalizquierda (ver figura 1). Corazón DcRs no soplos, pulmo-nes ventilados.

El abdomen era flácido, depresible, no doloroso, conmasa palpable dura en epigastrio de unos 15-20 cm de diá-metro lateralizada hacia la izquierda, no visceromegaliayperistalsis presente y normal.

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FIG.No.3. Areas de alopecia por tricotilomanía enpacientefemeninode 11añosde edad.

Los niños con tricotiloman ía pueden no sólo arrancarseel pelo a sí mismos, sino desprenderlo de otras personas, o

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FIG. No. 4. Vista fotográfica del tumor, luego de habersido extirpado quirúrgicamente.

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t:l estudio gastroduodenal-baríta(]o revelo la presenciade material retenido en el estómago, ocupando gran partedel mismo. No había evidencia de obstrucción ni ulcera-ción intestinal.

El estudio sonográfJcoreportó una tumoración s6lida anivel epigástrico, con medidas aproximadas de 6 x 8 x 9.5cm, no pudiéndose observar las características de esta tumo-ración aunque por la historia clínica se piensa que se estáante la presencia de una tumoración pilosa; por lo que sedecide intervenir quirúrgicamente, con el diagnóstico pr~operatorio de tricobezoar, realizándose una gastrotomía yhallándose una tumoración libre intragástrica compuesta ensu totalidad por pelo, y con la forma de la cavidadgástrica(verfiguras).

Posteriormente el laboratorio de histopatología reportauna masa compuesta de cabellos de 15 cm. de largoy 4 cm.de ancho, pesando 285 gramos; haciendo el diagnóstico deTricobezoar Gástrico. Luego de un postquirúrgico satisfac-torio, la paciente es referida al departamento de Psicologíadel hospital, donde la someten a las siguientes pruebas:

a) Test de la Figura Humana: El cual reveló signosemocionales marcados, expresiones represivase inse-guras, y depresión.

b) Test de la Familia: Hay másacercamiento del padrehacia la niña y viceversa,y un deseo muy fuerte enque los padres se unan nuevamente, ya que se en-cuentran separados.

c) Test Proyectivo: La paciente dibujó una casa vacíarelacionando su soledad, mostrando así lazos afec-tivos muy pobres.

d) Test Psicomotor de Bender: Muestra impulsividadyansiedad, con un desarrollo normal respecto a suedad cronológica.

Esta evaluación psicológica reveló una reacción ansiosacon conducta autoestimulativa, por lo que la paciente estásiendo sometida a una terapia de desensibilizaciónsistemá-tica versus tensión-relajación, con introducción de jerar-quía de estímulos y de la técnica de reforzamiento deconductas compatibles¡ con la finalidad de eliminar las alte-raciones psicológicas que llevaron a la paciente a presentarla Tricofagia y así evitar en un futuro la posibilidad de unarecurrencia del Tricobezoar.

DISCUSION

Entre los bezoares, el tipo más común es el fitobezoar,ya que representa un poco más del 50%.

Independientemente de su composición, los bezoarespresentan una sintomatología similar consistente en dolorabdominal, anorexia, pesadez epigástrica, pérdida de peso,náuseas,y vómitos.3.6-7

Sin embargo, entre el fitobezoar y el tricobezoar hay

ciertas diferencias, que deben ser siempre tenidas encuenta:

A) Los fitobezoares se ven comúnmente entre la Sta.y la 6ta. década de la vida, presentándose en alrede-dor del 77% de los casos en el sexo masculino.1Por su parte, el tricobezoar se presenta con mayorfrecuencia (en el 80% de los casos) en pacientesmenores de 30 ~ños, mientras que más del 90%corresponden al sexo femenino.

B) En el fitobezoar hay factores predisponentes queinducen a su formación como son la disminuciónde la motilidad gástrica, actividad clorhidropécticainsuficiente,8-9-l0Y principalmente por una cirugíagástrica previa, ya sea porlvagotomía y piloroplas-tía; vagotomía y gastroenteroanastomosis, o porreseccionesgástricassin vagotomía.l.5

Estas cirugías gástricaspreviasaumentan drásticamentela incidencia del fitobezoar, como puede observarse en elhecho de que éste rara vez se presenta en un estómagointacto.l.7

Por otro lado, a pesar de que los'factores predisponen-tes del fJtobezoar podrían incidir en la formación deltricobezoar, en este último hay un fenómeno que ineludiblee indefectiblemente precede a su formación que es la trico-fagia, la cual puede o no presentarse con tricotilomanía.La tricofagia es producto de perversiones del apetito deter-minadas por alteraciones psicológicas tales como el aisla-miento social,angustia y retraso psicomotor.

Los niños con tricotilom~ía ptJedenno sóJoarrancarseel pelo a sí mismos, sino desprenderlo de otras personas, oincluso a muñecas, cepillos, peines, etc.

Cuando el pelo es ingerido, alcanza el estómago, per-manece alojado por fenómenos de tensión superficial a lospliegues gástricos y constituye el núcleo del futuro trico-bezoar~

Después de actos reiterativos, se forma el bolo pilosoy eventualmente puede permanecer in situ dada su resisten-cia a la acción del jugo gástrico o deslizarsehacia porcionesdistales del tubo digestivo y ser evacuado, o precipitar laaparición de oclusión intestinal en el llamado Síndrome deRapuozel.2.5

El diagnóstico del tricobezoar se hace principalmenteen base a la historia de tricofagia y-confirmándose medianteestudio radiológico baritado, aunque en ocasiones, paracasos en que el diagnóstico se mantenga en duda, se usa lagastroscopía.2

El tricobezoar puede dar lugar a una serie de complica-ciones que pueden ir desde edema, hipoproteinemia, estea-torrea, ictericia obstructiva, pancreatitis,. invaginación,úlcera gástrica por la irritación constante de la mucosa conla concreción pilosa¡ hasta un cuadro de obstrucción intes-tinal, como ya habíamos dicho anteriormente, por untricobezoar inicialmente gástrico que se desprende y des-ciende (Síndrome de Rapunzel).2.5

A diferencia del tratamiento del fitobezoar, el cualconsta de un solo estadío que es la remoción del tumor, eltratamiento del tricobezoar consta de dos partes:

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1) Remoción del tricobezoar, ya sea endoscópicamenteen caso de que sea de poco tamaño, o por métodosquirúrgicos en tricobezoares de gran tamaño debidoa que en ocasionesestos últimos poseen extensionesen forma de "cofa", la cual puede pasar a través delpíloro hacia la parte proximal del duodeno.s

2) Tratamiento psicológico al paciente, para tratar deevitar las recurrencias.2

RESUMEN

Se presenta el caso de una niña de 11 años de edad conhistoria de tricotilomanía y tricofagia, la cual se presentaal Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral con uña masadura en epigastrio y cefaleas frecuentes de localizaciónfrontal.

El estudio gastroduodenal baritado y la sonografíaabdominal confirman la presencia de una tumoración sólidaa nivel epigástrico, por lo que se decide la remoción quirúr-gica del tumor, resultando ser un tricobezoar gástrico.

Se trata, pues, del primer caso de tricobezoar repor-tado en el país, siendo esta patología de por sí relativamen-te rara a tal punto de que a pesar de que su frecuencia exac-ta no ha sido establecida, en un período aproximado de180 años, sólo se han reportado 180 casos en la literaturamundial.

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