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Diretrizes e Recomendações Globais de Tratamento da Asma

e Rinite Alérgica —

PRACTALL EAACI/AAAAI,ARIA e GINA

Destaques do Papel dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos

Diagnóstico e Tratamento da

Asma na Infância

Relatório do ConsensoPRACTALL EAACI/AAAAI

PRACTALL= Practicing Allergology (Prática de Alergologia); EAACI= European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Academia Européia de Alergia e Imunologia Clínica); AAAAI= American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia).

Fundamento

• Asma: doença crônica mais comum da infância nos países industrializados

• Evidências limitadas sobre aspectos específicos da asma pediátrica

• Histórico natural variável

• Modificação dos fatores desencadeantes

• Fisiopatologia/fenótipos específicos da idade

• Nenhuma diretriz internacional recente se concentra exclusivamente na asma pediátrica

Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

O relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI é a primeira orientação abrangente de diagnóstico e tratamento desenvolvida por especialistas pediátricos para clínicos gerais que tratam de crianças

Relatório do Consenso PRACTALL EAACI/AAAAI

O Grupo PRACTALL

44 Especialistas em Asma Pediátrica20 Países



Sumário

• História Natural

• Fisiopatologia

• Diagnóstico

• Controle

• Monitoramento


A Identificação dos Fenótipos da Asma é Essencial


A criança apresenta-se totalmente bem entre os períodos sintomáticos?

Sim Não

Os resfriados são o fator desencadeante

mais comum?

O exercício é o fator desencadeante mais comum ou o único?

A criança apresenta sensibilização alérgica clinicamente relevante?

Sim Sim Sim Não

Asma induzida por

vírusa

Asma induzida por exercícioa

Asma induzida por alérgenos

Asma não resolvidaa,b

Não Não

A Crianças também podem ser atópicas.B Diferentes etiologias, inclusive exposição ao fator irritante e alergias ainda não evidentes, podem ser incluídas neste caso.


Fenótipos da Asma em Crianças >2 Anos de Idade

Diagnóstico

• Histórico do caso

• Exame físico

• Alergia mediada por IgE

• Outros exames– Raio-X de tórax, eNO, condensados

de respiração exalada, etc.

• Avaliação da função pulmonar

• Resposta a broncodilatadores

• Diagnóstico diferencial e co-morbidades

IgE=imunoglobina E; eNO=óxido nítrico exalado.



Controle

Medidas preventivas

Farmacoterapia

Imunoterapia

Educação



Medidas Preventivas

• Recomendadas com sensibilização e associação clara entre exposição a alérgenos e sintomas


Teste de alérgenos (em todas as idades)

Evitar exposição à fumaça de cigarro

Dieta equilibrada e prevenção da obesidade

Exercícios NÃO devem ser evitados


CONTROLE INSUFICIENTEb

Tratamento Farmacológico (Crianças >2 Anos)

CI(equivalente a 200 µg de BDP)

Antagonista de leucotrienosa

(dose depende da idade)

CONTROLE INSUFICIENTEc

Aumentar a dose de CI (equivalente a 800 µg de BDP)OU

Acrescentar antagonista de leucotrieno ao CIOU

Acrescentar LABA

CONTROLE INSUFICIENTEc

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Considerar outras opções• Teofilina• Corticosteróides orais

A O antagonista do receptor de leucotrienos pode ser particularmente útil se o paciente tiver rinite concomitante; b Verificar adesão, prevenir alergia e reavaliar diagnóstico;c Verificar adesão e considerar encaminhar a especialista.

CI= corticosteróides inalatórios; BDP=dipropionato de beclometasona; LABA=agonista β2 de longa ação.


Aumentar a dose de CI (equivalente a 400 µg de BDP)OU

Acrescentar CI ao antagonista de leucotrieno

OU


Recomendações de Farmacoterapia para Crianças de 0 a 2 Anos

β2-agonistas intermitentes Primeira opção, apesar de evidência conflitante

Antagonista do receptor de leucotrienos (ARL)

Tratamento diário de controle da sibilância de origem viral (tratamento de longa ou curta duração)

Corticosteróides inalatórios ou para nebulização

Tratamento diário de controle de asma persistentea

Tratamento de primeira linha quando houver evidência de atopia/alergia

Corticosteróides oraisb Episódios obstrutivos agudos e freqüentemente recorrentes

A Especialmente se for grave e exigir tratamento freqüente com corticosteróides orais; b por ex., 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por 3 a 5 dias durante episódios obstrutivos agudos e freqüentemente recorrentes.


Diagnóstico da asma: >3 episódios de obstrução brônquica reversível durante 6 meses


PRACTALL Recomenda CI ou Antagonista de Receptor de

Leucotrienos como Tratamento Inicial de Controle da Asma Persistente


• Tratamento de primeira linha para asma persistente

• Deve ser introduzido como tratamento de manutenção inicial quando o controle da asma for inadequado

• Atopia e baixa função pulmonar indicam resposta favorável

• Se o controle for inadequado com dose baixa, identificar as razões. Se indicado, considerar aumento da dose de CI ou tratamento adicional com antagonistas do receptor de leucotrienos ou LABA

• Em crianças maiores, o efeito começa a desaparecer assim que o tratamento é descontinuado

• Nova evidência não comprova papel modificador da doença após interrupção do tratamento em crianças em idade pré-escolar

• Tratamento alternativo de primeira linha da asma persistente

• Evidência comprova antagonista de leucotrienos como tratamento inicial para controle da asma leve em crianças

• Menor idade (<10 anos) e nível elevado de leucotrienos na urina indicam resposta favorável

• Tratamento para pacientes que não podem ou não desejam usar CI

• Útil também como tratamento adjuvante ao CI: mecanismos de ação diferentes e complementares

• Indicado para sibilância induzida por vírus em crianças menores

• Benefício comprovado em crianças tão jovens quanto aos 6 meses

• O antagonista de leucotrienos pode ser particularmente útil se o paciente tiver rinite concomitante

CI(equivalente a 200 µg de BDP)

Antagonista de receptor de leucotrienos(dose depende da idade)

OU


• Adjuvante a CI na asma parcialmente controlada/não controlada

• Eficácia não bem documentada em crianças

• Por questões de segurança, o uso deve ser restrito ao tratamento adjuvante de CI, quando indicado

• Combinação de tratamento LABA/CIlicenciada para uso em crianças >4 a 5 anos de idade; no entanto, os efeitos deLABAs ou combinações com LABA não foram adequadamente estudados em crianças com menos de 4 anos de idade

Recomendações sobre LABAs



Teofilina por via oral

Cromoglicato de sódio (nedocromil)

Anticorpos anti-IgE

Outras Recomendações de Farmacoterapia



Recomendações de Imunoterapia

• Exige alérgenos adequados para asma alérgica

• Uso associado ao controle ambiental adequado e

farmacoterapia

• Não recomendado quando a asma estiver

instávela

• Sensibilização a mais de 1 alérgeno não é uma

contra-indicaçãob

• Idade não é uma contra-indicação absolutac

• Os pacientes também precisam seguir outros

tratamentos

A No dia do tratamento, os pacientes devem apresentar poucos sintomas, ou nenhum, e a função pulmonar (VEF1) deve ser de pelo menos 80% do valor estimado.B No entanto, sua eficácia pode ser reduzida pela necessidade de limitar a dose de alérgeno quando diversos alérgenos forem administrados simultaneamente.C Pode ser usado em pacientes a partir de 3 anos de idade, embora esteja muito abaixo do limite etário licenciado.



• Pessoas afetadas– Criança– Pais– Responsáveis por cuidar da criança

• Profissionais da área da saúde– Médicos – Enfermeiros– Farmacêuticos– Profissionais da educação em saúde e

grupos de apoio a pacientes

• Autoridades sanitárias e políticos

Recomendações de Educação



Resumo das Principais Recomendações

A identificação do fenótipo da asma é essencial

O manejo da asma deve incluir medidas preventivas e educativas

O tratamento da inflamação das vias aéreas leva ao controle ideal da asma

Os antagonistas de receptores de leucotrienos e os CIs são recomendados para o tratamento de controle inicial da asma persistente

Até estarem disponíveis mais evidências da eficácia e segurança a longo prazo, os LABAs não devem serusados sem uma dose adequada de CI

Aliar imunoterapia a controle ambiental e farmacoterapia



Diretrizes ARIA Atualizadas em 2007

ARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (A Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma).

Destaque do Papel dosAntagonistas do Receptor de Leucotrienos

Melhor Posicionamento dos Antagonistas do Receptor de Leucotrienos

— Pontos Fundamentais

RA: rinite alérgica

Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 de outubro de 2007.

• A asma e a rinite alérgica (RA) estão vinculadas, apoiando o conceito de “uma via aérea”

• Os pacientes de asma devem ser avaliados quanto a RA

– Idealmente, uma estratégia combinada deve ser utilizada para manejar doenças coexistentes das vias aéreas superiores e inferiores

• Os antagonistas do receptor de leucotrienos são:

eficazes contra a asma e RA

recomendados para todos os graus de gravidade de RA

eficazes contra todos os sintomas de RA e sintomas oculares

classificados como “A” para o tratamento de RA sazonal em adultos e crianças, RA perene em adultos e RA persistente

Diretrizes ARIA

Antagonistas do Receptor de Leucotrienos Recomendados para Tratamento de Rinite e Asma

CisLT = cisteinil leucotrieno.

Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 de outubro de 2007.

Nome/ Também Conhecido Como

Nome Genérico

Mecanismo de Ação

Reações Adversas Comentários

Antagonista de Leucotrienos Cisteínicos

MontelucastePranlucasteZafirlucaste

– Bloqueiam o receptor de leucotrienos cisteínicos

– Excelente perfil de tolerabilidade

– Eficazes para tratamento de rinite e asma

– Eficazes contra todos os sintomas de rinite e sintomas oculares

Diretrizes ARIA

Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 outubro de 2007.

Antagonistas de Leucotrienos Recomendados para Todos os Níveis de Gravidade de RA e para Pacientes Com Asma

CS = corticosteróides.Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 outubro de 2007.

Diagnóstico de rinite alérgicaVerificar asma especialmente em pacientes com rinite moderada a grave e/ou rinite persistente

Sintomas Intermitentes Sintomas Persistentes

Leve Moderada a grave Leve Moderada a grave

Não em ordem de preferência

• Anti-histamínico H1 oral ou anti-histamínico H1 intranasal e/ou descongestionante ou antagonista do receptor de leucotrienosa

Não em ordem de preferência• Anti-histamínico H1 oral

ou anti-histamínico H1 intranasal e/ou descongestionante ou CS intranasalou antagonista de leucotrienosa (ou cromono)

Em ordem de preferência• CS intranasal• Antihistamínico H1 ou

antagonista de leucotrienosa

Para a rinite persistente, rever o paciente após 2 a 4 semanas

Se falhar: reforçarSe melhorar: continuar por 1 mês

Rever o paciente após 2 a 4 semanas

Falha

Melhora

Reduzir e continuar tratamentopor 1 mês

Aumentar dose de CS

intranasal

Coceira/espirroAcrescentar

antihistamínico H1

RinorréiaAcrescentar

ipratrópio

BloqueioAcrescentar

descongestionanteou CS oral (curto prazo)

Falha

Indicação cirúrgica

Rever diagnóstico Rever aderência Avaliar infecções ou outras causas

Diretrizes ARIA

aEm particular, para pacientes com asma.

Os antileucotrienos, em termos de comprovações científicas, são classificados como “A” para o tratamento de RA sazonal em adultos e crianças, RA perene em adultos ou RA persistente em adolescentes e

adultos

Melhor Posicionamento dos Antagonistas de

Leucotrienos com Base em Evidências Científicas

Intervenção

RAS RAP

RPEadultos criançasadulto

s crianças

Anti-histamínico H1 oral A A A A A

Anti-histamínico H1 intranasal

A A A A Ab

CS intranasal A A A A Ab

Cromono intranasal A A (>12 anos)

A A

Antagonistas de leucotrienos A A A Ab

SIT subcutânea A A A A Ab

SIT sublingual/nasal A A A B Ab

Evitar agentes alérgenos D D Aa BaA Não eficaz na população em geral; b Extrapolado de estudos em SAR/PAR.

RAS= rinite alérgica sazonal; RAP= rinite alérgica perene; RPE= rinite alérgica persistente; SIT= imunoterapia específica sublingual.

Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em 24 outubro de 2007.

Diretrizes ARIA

GINA= Global Initiative for Asthma.

Atualização das Diretrizes GINA 2007

As Novas Diretrizes GINA Representam uma Mudança Fundamental no Manejo da Asma

• Pela primeira vez, as novas orientações destacam o controle da asma (e não a gravidade da doença) – Estratégias de tratamento para controle

da inflamação das vias aéreas — a base dos sintomas da asma

• Os antagonistas de leucotrienos agora têm um papel mais proeminente no manejo da asma, particularmente em adultos

• LABAs – Não devem ser utilizados como monoterapia– Devem ser utilizados em combinação com CI

Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em 2007. www.ginasthma.org. Acessado em 9 de janeiro de 2008.

Diretrizes GINA

Resumo das Principais Alterações

Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006.

Diretrizes GINA

Resumo das Principais Alterações (continuação)

1. O documento inteiro agora enfatiza o controle da asma. Agora há boas evidências de que as manifestações clínicas da asma — sintomas, distúrbios do sono, limitações das atividades diárias, comprometimento da função pulmonar e uso de medicamentos de alívio rápido — podem ser controladas com tratamento adequado.

2. Os dados epidemiológicos atualizados, particularmente os do relatório Global Burden of Asthma (Ônus Mundial da Asma), são resumidos. Embora da perspectiva do paciente e da sociedade o custo do controle da asma pareça elevado, o custo do tratamento inadequado é ainda maior.

Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.

Diretrizes GINA


3. O conceito da asma difícil de tratar é introduzido e desenvolvido em vários pontos do relatório. Os pacientes com asma difícil de tratar geralmente não são suscetíveis aos efeitos dos glicocorticosteróides e podem algumas vezes não atingir o mesmo nível de controle que outros pacientes de asma.

4. Os testes da função pulmonar com espirometria ou PFE (pico de fluxo expiratório) continua a ser recomendado como auxiliar ao diagnóstico e monitoração. A medição da variabilidade da limitação do fluxo de ar recebeu maior destaque, pois é fundamental tanto para o diagnóstico da asma como para a avaliação do controle da asma.


Diretrizes GINA


5. A classificação prévia de asma por gravidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave agora é recomendada apenas para fins de pesquisa.

6. Em lugar disto, o documento agora recomenda uma classificação da asma por nível de controle: controlada, parcialmente controlada ou não controlada. Isso reflete um entendimento de que a gravidade da asma envolve não apenas a gravidade da doença subjacente como também sua capacidade de resposta ao tratamento e que a gravidade não é uma característica invariável da asma de um paciente em particular, mas pode mudar em meses ou anos.

7. Enfatiza-se o conceito de que o uso aumentado, especialmente o uso diário, de medicação de alívio é um sinal de alerta da deterioração do controle da asma e indica a necessidade de reavaliação do tratamento.


Diretrizes GINA


8. Os papéis do tratamento com várias medicações evoluiu desde versões anteriores do relatório.• Dados recentes que indicam possível aumento do risco de morte relacionado com a asma associado ao uso de β2-agonistas de longa ação em um pequeno grupo de pessoas resultou em maior ênfase na mensagem de que os β2-agonistas de longa ação não devem ser utilizados como monoterapia nos casos de asma e devem ser utilizados apenas em combinação com uma dose adequada de glicocorticosteróide inalatório• Os modificadores de leucotrienos desempenham agora papel mais proeminente como tratamento de controle da asma, particularmente em adultos. Os β2-agonistas de longa ação por via oral em uso isolado não são mais apresentados como opção de tratamento adjuvante em nenhuma etapa do tratamento, a menos que acompanhados por glicocorticosteróides inalatórios• A monoterapia com cromonas não é mais apresentada como alternativa à monoterapia com uma dose baixa de glicocorticosteróides inalatórios em adultos• Foram efetuadas algumas alterações nas tabelas de dose diária de potência equivalente de glicocorticosteróides inalatórios para crianças e adultos


Diretrizes GINA


9. O conceito geral de manejo da asma é orientado com base no novo foco de controle da asma. O tratamento tem início e é ajustado em um ciclo contínuo (avaliação do controle da asma, tratamento para atingir controle e monitoração para manter o controle), orientado de acordo com controle da asma do paciente.


Diretrizes GINA

Visão Geral do Manejo com Base no Controle

Texto adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisado em 2007. www.ginasthma.org. Acessado em 9 janeiro de 2008.

Diretrizes GINA

Opções de Tratamento em Etapas com Base no Controle

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

Educação sobre Asma Controle Ambiental

Β2-agonista de ação rápida,

conforme necessário

β2-agonista de curta ação, conforme necessário

Opções de controle

Selecionar 1 Selecionar 1 Acrescentar 1 ou mais

Acrescentar 1 ou ambos

CI em baixa dose

CI em baixa dose mais LABA

CI de dose média ou alta mais LABA

Glicocorticosteróide oral (menor dose)

Modificador de

leucotrienos+

CI em dose média ou alta

Modificador de leucotrienos

Tratamento anti-IgE

CI em baixa dose mais modificador de leucotrienos

Teofilina de liberação

sustentada

CI em baixa dose mais

teofilina de liberação

sustentada

As opções preferidas estão indicadas nas áreas sombreadas

CI= glicocorticosteróides inalatórios; +Antagonista dos receptores ou inibidores de síntese.


Diretrizes GINA

Os Antagonistas de Leucotrienos Têm Agora Papel Mais Proeminente no Tratamento da Asma

Os antagonistas de leucotrienos agora são recomendados como/para:

• uma de apenas duas opções de tratamento inicial da inflamação das vias aéreas;

• tratamento complementar com outra medicação em cada etapa a partir de então;

• pacientes com asma e RA concomitantes

• opção eficaz para pacientes que não podem ou não querem utilizar CI

• Os benefícios clínicos da monoterapia com antagonistas de leucotrienos foram comprovados em crianças com mais de dois anos de idade


Diretrizes GINA

Resumo ARIA e GINA

• Fica evidente agora um papel mais importante dos antagonistas do receptor de leucotrienos (inclusive o montelucaste de sódio) no tratamento da asma agora

• Grande base de evidências demonstra a eficácia dos antagonistas de leucotrienos para um melhor controle da asma

• A asma e a RA estão vinculadas – Os antagonistas de leucotrienos são eficazes para o tratamento de

asma e RA

• A asma é uma doença inflamatória– A via de leucotrienos desempenha papel importante na inflamação

Texto adaptado do Workshop ARIA. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Acessado em outubro de 2007; Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Acessado em 9 de janeiro de 2008.

Referências bibliográficas

• Por favor consulte as notas dos slides

Diretrizes Globais de Tratamento e Recomendações para Asma e Rinite Alérgica — PRACTALL EAACI/AAAAI,ARIA e GINA

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