Carlos Souto dos Santos Filho

Medicina Física e Reabilitação IMREA / HC / FMUSP

Médico do Trabalho HC FMUSP

Médico Perito Judicial

Caso clínicoSíndrome de Dor Pós

Laminectomia

Programa em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor

2016

Caso Clínico

Anamnese

Identificação: P.F., 43a, ♂, casado, natural de Tangara (RN),

residente em Carapicuíba (SP), ensino médio completo.

Dados Ocupacionais: Vigilante de empresa privada desde nov/95.

Anteriormente tinha carga horária de 12 horas/dia em regime

de 5 dias de trabalho para 1 dia/folga. No último emprego

tinha regime de plantão de 12 horas em 1d trabalho / 1d folga.

Relatava dificuldades na organização do trabalho e pressão

por partes da chefia.

Situação laboral atual: Atualmente afastado sem beneficio

(INSS).

Histórico Profissional

FUNÇÃO ADMISSÃO SAÍDA

Ajudante Produção 22/09/87 28/12/87

Ajudante Geral 04/02/88 01/10/90

Porteiro 10/09/92 06/10/95

Vigilante 09/11/95 30/08/05

Vigilante 11/03/06 Afastado

>> Refere que há 6 meses apresenta dor em região lombar, em

pontadas, em choques, em queimor, moderada, às vezes intensa

com irradiação para membros inferiores até nível das coxas (face

posterior).

>> Fatores agravantes: alterações climáticas, posição sentada ou

ortostática prolongada, sobrecarga ergonômica tipo suspender

pesos, em movimentos bruscos de hiperextensão lombar, em

situação estressantes da dinâmica familiar e social.

>> Melhora com analgésicos (curta duração de alivio), repouso

relativo na posição deitada.

>> Cirurgia: laminectomia descompressiva de L3/L4 para hérnia

discal em 13/04/10.

>> Evolução: após um mês de pós operatório teve recidiva com

piora da dor.

>> Outros fatores associados: refere cefaléia tipo

tensional frontal episódica, sintomas de taquicardia e

sudorese em situações de picos álgicos. Sono com

padrão não reparador, insônia freqüente, despertares

com dor e hipersonolência diurna.

Antecedentes Pessoais e familiares: Sem outras co-

morbidades;Familiares: sem relevância.

Hábitos de Vida: sem vícios; atualmente sem atividade

física devido dor; sem atividades de lazer.

Exame Físico:

Entrevista psiquiátrica direcionada: refere angústia, tristeza,

labilidade emocional, dificuldades de memória, desespero

perante cura da dor e dificuldade em lidar com a deficiência

física; tem suporte familiar.

Bom Estado Geral, AAA, sobrepeso.

Pele: cicatriz cirúrgica em região lombar com bom aspecto.

Exame neurológico: reflexos preservados, força preservada

nos miótomos das raízes lombares e sacrais. Hipoestesia em

região paravertebral nos níveis de L2-L5 .

Exame músculo-esquelético: restrição ADM na coluna

vertebral, pontos gatilhos em mm paravertebrais, quadradolombar, glúteos, piriforme e IQT´s; discreto encurtamento

flexores quadris e flexores joelhos.

Dor: VAS 9

Figura 1. Aspecto clínico da cicatriz cirúrgica do periciando

Figura 2. A e B - Aspecto clínico da postura ortostática do paciente (AP)

Figura 3. Aspecto clínico da postura ortostática do paciente (perfil)

Figura 4. A e B - Aspecto clínico da postura dinâmica em flexão e extensão da

coluna lombo-sacra (de perfil).

Exames complementares: PÓS OPERATÓRIO

TC Coluna Lombar: sinais de laminectomia bilateral e de

apofisectomia espinhosa de L3/L4; tecido obliterando o espaço

peridural anterior em L3/L4; presença de osteófitos; presença de

tecido (disco) deslocando a gordura epidural anterior central e

tocando a face ventral do saco dural; abaulamento discal

posterior em L4/L5 retificando a face anterior do saco dural neste

nível;

RNM coluna Lombo-Sacra (18/05/10):

>> Sinais de espondilodiscoartrose;

>> Hérnias discais em L3/L4 + L4/L5 + L5/S1;

>> Discreta redução foraminal de L3 a S1;

Figura 5. Aspecto radiológico por RNM de coluna lombo-sacra

Diagnósticos:

>> SD DOR PÓS LAMINECTOMIA LOMBAR;

>> PÓS OPERATORIO TARDIO DE LAMINECTOMIA L3/L4

bilateral;

>> DOR CRÔNICA COM SINAIS DE SENSIBILIZAÇÃO

CENTRAL E PERIFÉRICA;

>> TRANSTORNO DO SONO;

>> Depende da economia local, disponibilidade de emprego,

acesso a programas de reabilitação profissional e do suporte

dos empregadores.

>> Defasagem nas habilidades laborais;

>> Estereótipo de empregado afastado;

>> Meta-análise (11 estudos): tto conservador x tto

multiprofissional. Tx de retorno ao trabalho é 2 x no tto

multimodal.

>> Lombalgias crônicas com tto convencional: seguimento

após 3 m pós tto, a Tx de retorno ao trabalho é mínima.

Reabilitação Profissional

>> Riscos: SIM ou NÃO

Quais:

Restrições:

>> Capacidade:

Qual conduta adotar??

>> Tolerância referida pelo paciente: impossibilidade de

permanecer em posição de pé por mais de 30 min.

Reabilitação Profissional

>> Conclusão da Reabilitação ???

Reabilitação Profissional