Sobre a morte e o morrer

Autora: Elisabeth Kubler-Ross Tradução: Paulo Menezes

INTRODUÇÃO

Antigamente, a morte de crianças era frequente e poucas eram as famílias que não tinham

perdido um parente. A medicina progrediu nas últimas décadas. A vacinação erradicou muitas

doenças, a quimioterapia e o uso de antibióticos, contribuiu para que diminuísse o número de

casos de doenças infecciosas. Uma educação melhor ocasionou um baixo índice da

mortalidade infantil. As várias doenças que disseminaram a população de jovens e adultos

foram dominadas. Cresce o número de idosos, e com isto aumenta o número de vítimas de

tumores e doenças crônicas. Aumentou o número de pacientes com distúrbios psicossomáticos

e problemas de comportamento.

Os médicos cuidam de pacientes mais velhos que procuram não viver somente com suas

limitações e habilidades físicas diminuídas, mas, também aprender a enfrentar a solidão e o

isolamento em que vivem.

O livro “Sobre a morte e o morrer” tenta demonstrar na prática através de relatos de

experiências reais às pessoas diversas situações em que indivíduos por algum motivo deparam

com a morte, seja ele um moribundo ou um ente que acompanha o estágio final de alguém

querido. Além destes relatos o livro faz comentários interessantes aos profissionais de saúde á

equipe multiprofissional mais precisamente de como lidar com as diversas situações da morte

em si.

Sobre o temor da morte

Capítulo I

As mudanças ocorridas nas últimas décadas são responsáveis pelo crescente medo de morrer,

pelo aumento dos problemas emocionais e pela grande necessidade de compreender e lidar

com os problemas da morte e do morrer. Em nosso inconsciente, a morte nunca é possível

quando se trata de nós mesmos. É inconcebível morrer de causa natural ou idade avançada. A

morte está ligada a uma ação má, a um acontecimento medonho.

A criança vê a morte como algo não permanente, quase não diferenciando de um divórcio entre

seus pais. Quando crescemos e percebemos que nossos desejos mais fortes, não tem força

suficiente para tornar possível o impossível, desaparece o medo de ter contribuído para a

morte de um ente querido e, consequentemente some a culpa, mas, o medo de morrer

permanece “escondido”, só enquanto não for fortemente despertado. Uma criança de cinco

anos que perde a mãe tanto se culpa pelo desaparecimento dela, como se zanga porque ela a

abandonou.

A morte constitui ainda um acontecimento medonho, pavoroso, um medo universal, mesmo

sabendo que podemos dominá-lo algumas vezes. Quando permitimos que um paciente,

termine seus dias no querido ambiente familiar, isto requer dele, uma melhor adaptação da

morte. O fato de permitirem que as crianças continuem em casa, onde ocorreu uma desgraça,

e participem da conversa, das discussões e dos temores, faz com que não se sintam sozinhas

na dor.

Morrer é triste demais sob vários aspectos, sobretudo é muito solitário e desumano. Morrer se

torna um ato solitário e impessoal, porque o paciente é removido de seu ambiente familiar e

levado ás pressas para uma sala de emergência. O caminho para o hospital é o primeiro

capítulo da morte.

Quando um paciente está gravemente enfermo, é tratado como alguém sem direito a opinar.

Quase sempre é outra pessoa quem decide sobre si, quando e onde um paciente deverá ser

hospitalizado. Devemos lembrar que o doente também tem sentimentos, desejos, opiniões e

acima de tudo, o direito de ser ouvido. Pouco a pouco, começa a ser tratado como um objeto.

Decisões são tomadas sem o seu parecer.

O paciente está sofrendo bem mais, talvez não fisicamente, mas emocionalmente. Suas

necessidades não mudaram através dos anos, mudou apenas nossa aptidão em satisfazê-las.

Atitudes diante da morte e do morrer

Capitulo II

O relacionamento humano e interpessoal vem perdendo cada vez mais espaço na nossa

sociedade, sendo substituído pelo contato cada vez menor, concentrando seu valor nos

números e nas massas do que no próprio indivíduo. Podemos observar essa tendência como o

exemplo da substituição do contato entre o professor e o aluno, pelo ensino a distância, que

atinge um número cada vez maior de pessoas de uma forma despersonalizada. O aluno é

incentivado a desenvolver técnicas, e novas pesquisas, o relacionamento interpessoal muitas

vezes não é enfatizado.

Com o avanço rápido da tecnologia e novas conquistas científicas, os homens tornaram-se

capazes de desenvolver novas armas aumentando seu poder de destruição em massa, somos

forçados a lidar com a morte em grande escala em várias oportunidades, onde não paramos

para refletir sobre tal condição e muitas vezes em nosso subconsciente, agradecemos por não

ter acontecido conosco. Não pensamos em nossa própria morte não somos capazes de

enfrentar essa possibilidade.

Outro ponto relevante é a religião, antigamente as pessoas viam na morte uma possibilidade de

redenção acreditavam que se sofressem na terra, sua morte seria um alívio, e também

acreditavam na vida após a morte, uma vida melhor que na terra, hoje em dia a religião tem

levado um número menor de adeptos que vão aos templos mais pelo encontro social do que

pela própria crença.

Em suma não estamos preparados para morrer, nem para lidar com a morte ao nosso redor

simplesmente tentamos evitá-la, como se desse modo estivéssemos protegidos, seria melhor

não falar sobre um tema que não nos é agradável, porém principalmente em nosso meio, da

medicina, precisamos nos preparar para enfrentar tal situação.

Com o desenvolvimento de novos tratamentos, estamos prolongando cada vez mais a vida de

nossos pacientes, sem a preocupação com o ser humano, mas com as máquinas que podem

prolongar a vida. Juntamente com essa preocupação devemos nos ater ao paciente e na

relação médico-paciente, fundamental para esse processo tão difícil de enfrentamento da

morte.

Em contra partida o livro procura descrever atitudes das pessoas em fase terminal diante da

morte e o morrer, procura relatar experiências pessoais extraindo dados que nos auxiliam na

compreensão desse processo através da experiência pessoal de cada um que enfrenta tal

condição.

Nesse processo, de entrevistas, foram relatadas inúmeras dificuldades pela autora, uma vez

que a equipe médica não desenvolve o hábito de esclarecer o paciente sobre a sua real

situação, muitas vezes se esquivando desses pacientes, como se essa atitude fosse diminuir

tal sofrimento, e o que foi percebido foi justamente o contrário, os pacientes desejavam relatar

suas experiências suas angústias seus anseios diante da morte.

Tal trabalho foi feito com auxílio dos padres e estudantes, coletando-se inúmeros relatos e

depois discutindo- se a respeito sob diferentes perspectivas, religiosas, filosóficas, psicológicas,

enfim uma maneira de avaliar essa situação sob diferentes visões buscando sua compreensão.

Através dessas entrevistas foi feita uma sequência de fases pelas quais o paciente passa,

diante da morte e do morrer. O trabalho foi desenvolvido com muito respeito e cautela para

com os pacientes, de uma forma espontânea, esses pacientes buscavam a equipe pois os

mesmos queriam ser ouvidos, e compartilhar com os demais. Percebese em tal atitude a

importância do diálogo e das relações interpessoais, como são fundamentais nesse processo.

Primeiro estágio: negação e isolamento

Capitulo III

O primeiro sentimento relatado na pesquisa diante de uma notícia de doença terminal foi a

negação, por parte dos pacientes, independente do modo como tomaram conhecimento dessa

condição, seja pelo médico, no início da doença ou até mesmo depois, a fase de negação foi

observada em todos os pacientes.

A negação, ou pelo menos a negação parcial, é usada por quase todos os pacientes, ou nos

primeiros estágios da doença ou logo após a constatação, ou às vezes numa fase posterior.

Esses pacientes podem considerar a morte durante certo tempo, mas precisam deixar de lado

tal perspectiva para lutar pela vida.

Neste estágio, o sentimento de negação funciona como um pára choque, para que o paciente

se acostume com tal situação, porém não significa que o paciente não queira conversar em um

momento oportuno sobre a sua morte próxima é preciso aguardar tal momento de acordo com

os sinais demonstrados pelo próprio paciente. É melhor falar sobre a morte e o morrer bem

antes que isso ocorra desde que o paciente queira, pois um indivíduo saudável pode tratar

melhor o assunto, e até mesmo a família pode se preparar de uma forma melhor para enfrentar

essa situação.

Após esta fase vem a aceitação parcial, a maioria dos pacientes não se utiliza da negação por

muito tempo, é um estado temporário do paciente do qual ele se recupera gradualmente á

medida que vai se acostumando com a sua realidade, ele reage. Alguns pacientes utilizam da

negação perante alguns membros da equipe hospitalar e até mesmo são exigentes na escolha

dos familiares que podem ficar a par do seu real estado, para tanto se utilizam da negação

principalmente diante daqueles familiares que ele considera mais vulneráveis a sua perda e

diante de membros da equipe hospitalar que não passam confiança para o paciente.

É importante que os médicos e a equipe hospitalar não evitem esses pacientes, pois os

mesmos quando sentem que devem falar abrem a alma e participam sua solidão para aqueles

os quais consideram interessados em seu estado, que o respeitam. Isso reflete a necessidade

de examinarmos nossas reações em nosso trabalho, pois elas se refletem em nossos

pacientes contribuindo até para o seu bem estar ou piora.

Capitulo IV Segundo estagio: a Raiva

O sentimento de raiva aparece quando já não é mais possível manter firme o primeiro estágio

de negação, e ele é substituído por sentimento de raiva, revolta, inveja e de ressentimento.

Nessa fase, a pergunta que permanece nos pensamentos do paciente é: Por que eu? Por que

não poderia estar acontecendo com outra pessoa?

Para a família e amigos, essa é uma fase difícil de lidar. Isso por que o paciente irradia essa

raiva em todas as direções e a projeta nos outros sem justificativa plausível. O alvo mais

comum nessa fase são os enfermeiros, ate pelo tempo em que permanecem com o paciente,

mas, as visitas médicas e de familiares não sai ilesa da raiva sentida pelo paciente. A reação

percebida pelos parentes normalmente é de choro, pesar, culpa, humilhação, ou então, evitam

futuras visitas, aumentando no paciente o sentimento de magoa e raiva. Apresentam-se

poliqueixoso, e nenhum esforço feito para melhorar seu bem estar será suficiente, ou ate

mesmo percebido. Muitas vezes, é quando o paciente procura ter certeza de que não esta

sendo esquecido, e levanta a voz, faz exigências, reclama atenção, se queixa, talvez como um

ultimo esforço.

Um paciente que é respeitado e compreendido, a quem são dispensados tempo e atenção,

logo terão sua queixas reduzidas, pois se sentirá valorizado como um ser humano, que

necessita de cuidados e é permitido a ele expressar-se é capaz. Será ouvido sem necessidade

de explosões temperamentais, visitado sem precisar tocar a campainha com insistência, pois

será um prazer, e não só uma obrigação visitá-lo.

O problema é que poucos de nós nos colocamos no lugar do paciente e perguntamos de onde

vem essa raiva, e o que faríamos de nossa raiva, senão extravasá-la nos mais próximos. Ao

fazermos essa analise, percebemos que ao invés de auxiliar o paciente em seu processo, nós

por vezes, assumimos esse sentimento de forma pessoal, quando nada ou pouco, tem a ver

com as pessoas a quem o sentimento é descarregado. Reagindo pessoalmente, a família ou

profissionais, por sua vez, retribuem com uma raiva ainda maior, alimentando o comportamento

hostil do paciente. Isso é percebido em visitas encurtadas, evitando contato com o paciente e

quando se entra em atrito desnecessário em defesa de sua posição.

A seguir, serão dados como exemplo três casos, onde podemos ver o sentimento da raiva se

externando de diferentes formas:

O primeiro é referente a um senhor que estava internado há vários meses e já à beira da morte,

ele tinha uma enfermeira particular que o acompanhava e cuidava. Nesse caso, poderemos ver

a raiva racional, provocada pela enfermeira. Como o paciente se encontrava gravemente

enfermo, seus únicos desejos eram que a grade da cama não fosse levantada ao seu lado,

pois isso lhe trazia a sensação de estar um caixão e que mudassem sempre sua posição. Mas

a enfermeira que não simpatizava com ele, concordou a principio, mas sempre elevava a grade

com temor que ele caísse e para não ser interrompida em suas leituras. Isso trazia extrema

revolta ao paciente, que a acusava de mentirosa.

Esse tipo de comportamento da enfermeira, de manter-se distante emocional e fisicamente do

paciente demonstrava profundo constrangimento por estar prestando cuidados a um doente

terminal e pelo seu temor da morte. Defendia-se com a fuga, isolamento, isto é, cumpria seu

dever. Essa atitude refletia no paciente como solidão. Não tinha com quem conversar, sentia-se

isolado, sem alguém que compreendesse sua agonia e crescente raiva.

Outro caso que podemos observar, é quando o paciente é acostumado a controlar tudo a vida

inteira, e reage com raiva ao se ver forçado a abandonar o controle.

Paciente, acometido pela mal de Hodgkin, recusava-se a aceitar sua doença, alegando que ele

mesmo tinha sido o responsável por tal, e a delegar as atribuições de sua empresa a quem

pudesse realizar. Mantinha-se controlador, dominador e exigente. Isso afastava sua esposa e a

enfermagem. Uma estratégia utilizada para minimizar essa sensação e raiva, foi de dar a ele o

controle de algumas situações que não comprometeriam seu tratamento. Sua esposa passou a

ligar e marcar o melhor horário para as visitas, que passaram a ser mais curtas, frequente e

agradável, visto que era ele quem determinava a hora e duração. Para a enfermagem, deu-lhe

mais autonomia da hora que desejava seu banho ou mudança da roupa de cama, e o resultado

foi que ele escolheu quase os mesmos horários de antes, mas agora, sem qualquer sentimento

de raiva ou má vontade.

Esses tipos de paciente são os mais solitários, seja por que são difíceis de lidar, ou por que

rejeitam de imediato qualquer ajuda, só aceitando quando lhe é conveniente. Provocam a

rejeição e raiva, apesar de serem os mais desesperados de todos.

Por fim, o ultimo caso, trata-se de uma freira que sofria de Mal de Hodgkin, e se mostrava

irascível e exigente, e era hostilizada por muitos dentro e fora do hospital por seu

comportamento, principalmente pela equipe de enfermagem. Ela realizava visitas diárias aos

colegas de quarto e interferia nos cuidados de enfermagem prestados pela equipe. Estava

moribunda, em sua ultima, das 1 internações anteriores, quando conversou com a Doutora e o

Capelão meses antes de seu falecimento. Na conversa ela fala desde o seu diagnóstico, que

foi dificultado, por que, sendo ela uma pessoa tão autoritária e passando por problemas

psicológicos (o falecimento do pai, a venda da empresa da família, a herança, a perda do cargo

de professora), os sinais que apresentava eram vistos como somatização pelos médicos que a

atendiam. Ela por sua vez, como enfermeira, não aceitou o diagnostico proposto e teve que

lutar para provar que estava fisicamente adoentada, ao contrario da maioria, que se costuma

ver, que preferem rejeitar sua doença. Com a recusa do diagnóstico, deixaram de oferecer a

ela os devidos cuidados até que ela readquirisse o bom senso.

Isso porque elas não entram e perguntamelas não me visitam

Quando foi questionada quanto a sua juventude, e o fato de ter reconhecido que sua doença

lhe tiraria a vida e talvez em pouco tempo, respondeu que não se sentia mais tão jovem, por ter

visto morrer outras pessoas mais jovens que ela da mesma doença, disse: “Não quero morrer,

gosto da vida”. Seu maior medo era na verdade a solidão, quando por vezes percebeu que não

havia alguém por perto, ou que ninguém iria aparecer quando sentia fortes dores, acrescentou

ainda: ”Não incomodo as enfermeiras quando se trata de algo que eu mesma possa fazer, daí

eu deduzi, que não sabem exatamente como estou. sistematicamente, nem fazem comigo o

que costumam fazer com os outros pacientes que acham que estão doentes. Acho ate que

ignoram como estou. Eu é que tenho que dizer o que esta errado comigo.” Demonstrando o

seu destemor pela morte, mas sim pela solidão e o relacionamento frio que mantinha com a

equipe de enfermagem.

Mais adiante, pontua outra questão relacionada aos cuidados de enfermagem, quando aborda

o tratamento medicamentoso. Afirma que a enfermeiras temem que as medicações viciem os

pacientes, quando estes nem viverão o suficiente para tanto, quando de fato, o que eles

aguardam é que alguém seja caridoso e traga um alívio.

Observamos que além de seu temor pela solidão, ela gostaria que a morte fosse sem agonia,

sem dor e sem solidão. Relata: “Quando estamos doentes eles (os amigos) se afastam,

imaginando que não queremos conversar; mesmo quando não podemos, se eles se sentam a

cabeceira, sentimos que não estamos sós”.

Por fim, a freira fala sobre sua decisão de ser freira. Menciona que era integrante de uma

numerosa família de dez irmãos, e que seu desejo era se sobressair, onde fosse diferente das

irmãs que eram tão bem aceitas pela mãe. Não acreditava que seria boa mãe e esposa. E

mesmo nessa numerosa família, nunca teve alguém com quem pudesse trocar ideia. Sempre

foi vista como forte e arrogante, que seria autossuficiente, ate mesmo por suas colegas freiras.

Estas não a visitavam com frequência e quando iam, mesmo pedindo que voltassem a freira

não acreditava que retornariam, pois julgavam que ela tinha muita força, que vivia melhor

sozinha e elas não eram importantes. E assim, a freira não implorava seu retorno. Dizia: “Não

posso implorar aos outros aquilo de que preciso”. É importante ao paciente manter sua

dignidade e não ter de implorar, mas também não ser oprimido, nem manobrado.

Esta entrevista mostra claramente as necessidades da paciente. Vivia cheia de magoas e

ressentimentos que parecem ter origem na infância, quando se sentia uma estranha na própria

família. Parte se seu ressentimento com as freiras é reflexo do que sentia com a mãe e irmãs, a

falta de aceitação por parte delas, é uma repetição de seus sentimentos de rejeição. Sendo

assim, as pessoas ao redor, ao invés de entenderem a origem de sua magoa, assumiram as

dores e a rejeitaram ainda mais. Durante a entrevista ela foi compreendida e não julgada. Isso

possibilitou que retirasse o peso e agir da forma a qual realmente é: acolhedora, afetuosa,

capaz de amar, de ver as coisas com profundidade. Na continuidade das visitas, foi percebido

que ela já não fazia tantas visitas aos outros pacientes e se mostrava mais acessível ao

pessoal de enfermagem. Na despedida, não demonstrava mais ser a freira aborrecida que

afastava todo mundo, mas uma mulher que encontrara um pouco de paz ou ate aceitação.

Pouco tempo depois veio a falecer em casa. Muitos ainda recordam dela, não como a pessoa

que causava tantos problemas, mas pelas lições que deixou. Em seus últimos meses de vida,

conseguiu tornar-se o que tanto gostaria de ser: uma pessoa diferente das outras, não por seu

aspecto negativo, mas por ser amada e aceita.

No texto a autora traz a importância de tolerarmos a raiva: “Isso só pode ser feito quando não

estamos tão temerosos, tão esquivos. Temos de aprender a ouvir nossos pacientes e ate, as

vezes a suportar alguma raiva irracional, sabendo que o um alivio proveniente do fato de não

tê-la externado contribuirá para melhor aceitar as horas finais. Só poderemos fazer isso quando

tivermos enfrentado o medo da morte, os nossos desejos de destruição e nos tivermos

compenetrado de nossas próprias defesas, que podem interferir nos cuidados com o paciente.”

Capitulo V Terceiro estágio - Barganha

O terceiro estágio é a barganha, menos conhecido, porém muito útil ao paciente.

É o momento em que o paciente começa a ter algumas reações com esperança de receber o

que quer de Deus, uma possibilidade de cura. Isso acontece muito com pacientes terminais,

quando almeja um prolongamento de sua vida. A barganha, na realidade, é uma tentativa de

adiantamento, uma promessa; tem de incluir um prêmio oferecido “por um bom

comportamento”. Psicologicamente, as promessas podem estar associadas a uma culpa

recôndita, devendo ser consideradas pela equipe hospitalar.

Capitulo VI Quarto estágio - Depressão

Quando o paciente em fase terminal não pode mais negar sua doença, sendo forçado a

diversos procedimentos como cirurgias, hospitalizações, sentindo sintomas diferentes e estar

mais debilitado, ele não pode mais esconder sua doença. O paciente começa a perder coisas

importantes para ele como sua própria identidade. Os encargos financeiros elevados fazem

com que estes pacientes tenham que dispor de muitos recursos dos quais muitas vezes não o

tem, ou abrir de mão de muitos sonhos, principalmente relacionados á família. Muitos perdem

seus empregos e se afastam do convívio com a família por causa das hospitalizações o que

aumenta o sentimento de culpa dos mesmos.

Estes fatores de depressão são bastante conhecidos por todos os que tratam dos pacientes. O

que, no entanto, não nos esquecemos é a aflição inicial a qual o paciente em fase terminal é

obrigado a se submeter para preparar quando tiver que deixar este mundo.

Uma pessoa compreensiva não terá dificuldade em detectar a causa da depressão e sem se

aliviar um pouco da culpa ou da vergonha irreal que normalmente acompanham a depressão.

A melhor ação para com as pessoas que estão tristes é tentar animá-las, encorajá-las. Quando

a depressão é um instrumento na preparação da perda iminente de todos os objetos amados,

requer muita conversa e até intervenções ativas por parte dos outros em muitos assuntos, para

que o paciente não tenha uma depressão silenciosa. Só os pacientes que conseguem superar

suas angústias e ansiedades são capazes de alcançar o estágio de paz e aceitação. Quando a

confiança é compartilhada com a família muita angústia pode ser evitada.

Capitulo VII Quinto estágio - Aceitação

O quinto estágio decorre sobre a aceitação da doença sem depressões decorrentes ao seu

estado de saúde. Este paciente já passou pela fase de não aceitação da enfermidade e não

mais sentirá raiva quanto ao seu destino. Ele terá externado seus sentimentos, sua inveja pelos

vivos e sadios e sua raiva por aqueles que não são obrigados a enfrentar a morte tão cedo.

Terá lamentado a perda iminente de pessoas e lugares queridos e contemplara seu fim

próximo com certo grau de tranquilidade e expectativa. Ele estará cansado e bastante fraco, na

maioria dos casos, sentindo a necessidade de cochilar e dormir com frequência em intervalos

curtos diferindo da fase de dormir da depressão. Não e um sono de fuga, nem um instante de

descanso para aliviar a dor e sim uma necessidade gradual e crescente de aumentar as horas

de sono. Isso indica o fim da luta, mas com um significado de aceitação.

Na explanação dos casos relatados vimos duas versões diferentes desta aceitação onde uma

queria que o marido aceitasse sua partida e este demorou a entender esta realidade e o outro

caso relata um profissional da área de saúde que tem uma doença grave e esta doença vai

aproximar e amadurecer sua família levando estes a ter muita esperança na cura mas

aceitando o que acontecer e uma equipe hospitalar preocupada com a relação medico paciente

para que assim se estabeleça a melhor destas relações e que os pacientes sejam beneficiados

com isto.

Capitulo VIII Esperança

De todos os estágios pelos quais as pessoas passam quando diantes de problemas trágicos, a

única coisa que persiste é a esperança. Até os pacientes mais conformados com sua situação

terminal, sempre deixam transparecem que sentem um sinal de esperança. Normalmente eles

sentem que há uma possibilidade de cura, que de repente foi descoberto um novo produto,

uma nova droga e ele foi escolhido pelos médicos para um projeto de pesquisa exitoso que vai

aparecer de um dia para o outro. Esse sentimento sustenta os dias, meses e anos desses

pacientes, isso é esperança ( um misto de racionalização dos sentimentos com uma forma de

negação temporária).

Pacientes sentem maior confiança nos médicos que conservaram essa esperança nele.

Quando um paciente perde a esperança, geralmente é o prenúncio para o fim, é quando eles

chegam a dizer “é o fim” ou, “Doutor, eu não aguento mais” e foi observado que muitos desses

pacientes morreram num intervalo de 24 horas ou pouco mais após. Esse estágio era de

aceitação.

Também há uma sensação de angústia vinda da esperança: 1º, a substituição da esperança

pela desesperança, tanto da equipe hospitalar quanto da família, quando essa ainda era

importante para o paciente e 2º, a incapacidade da família em aceitar o estágio final de um

paciente, a família se agarra a uma esperança milagrosa quando o paciente já estava

preparado para morrer.

A Síndrome pseudo-terminal significa que o paciente havia sido desenganado pelos médicos,

mas apresentou melhora considerável após o tratamento, esses pacientes são capazes de

achar que sua recuperação foi um milagre, uma nova chance.

entregu

eContinuar tentando faz com que ele veja seu médico como um

Por isso, deve-se proporcionar a cada um a oportunidade do melhor tratamento possível, sem

considerar a gravidade do enfermo, ou seja, não desistir de salva-lo. Desistir desse paciente

pode fazer com que ele se amigo próximo que ficará com ele até o fim.

Evitando tocar no assunto sobre morte e morrer pode ser prejudicial aos pacientes do que

encontrar tempo para ouvi-lo e compartilhar esse momento com ele (a maioria deseja

compartilhar seus problemas e angústias com alguém trazendo-o alívio). Nem sempre o

paciente quer falar, mas quando ele está mais sociável e deixa transparecer que continua

esperando, geralmente é a hora de mostrar a ele que estamos prontos para ouvi-lo e então

ajuda-lo a manter viva a sua esperança.

Capitulo IX A família do paciente - mudanças no lar e efeitos sobre a família.

Na fase terminal a família exerce um papel preponderante interferindo nas ações da equipe, se

não houver uma interação entre a equipe e os familiares, o paciente não poderá ser ajudado

com eficiência.

As relações familiares com o paciente, união familiar, capacidade de comunicação interpessoal,

a presença de amigos íntimos ou mesmo de um medico de confiança irão ajudar na evolução

do paciente interferindo positivamente nas suas reações. O fragmento de uma entrevista

transcrito demonstra a interferência dos profissionais para sanar uma relação sem boa

comunicação: “Sei que tenho muito pouco tempo de vida, mas não contem isso à minha

mulher, porque ela não suportaria isto”. Quando conversamos com sua mulher ela repetiu

praticamente as mesmas palavras. Os problemas entre os pacientes e os familiares devem ser

solucionados para que o paciente consiga evoluir bem para aceitação da morte eminente

diminuindo o sofrimento para ambos; paciente e familiar.

Durante o processo é importante que o paciente e seus familiares consigam sanar antigas

desavenças ou esclarecer situações que levaram ao aparecimento de culpa ou ate mesmo

aquele sentimento de ter falhado para com o paciente, sentimento frequente entre os

familiares. A presença de um dos membros da equipe, um medico de confiança ou mesmo um

amigo intimo que possa intermediar e estimular a solução destes problemas será de grande

beneficio ao paciente e seus familiares.

Na entrevista com a senhora F fica evidente a importância da interferência em determinadas

situações. Algumas considerações da autora a respeito desta entrevista:

“A Sra. F. era uma mulher negra, doente em fase terminal e fortemente debilitada, que jazia

imóvel no leito havia semanas. Olhar para seu corpo de pele escura contrastando com os

lençóis brancos da cama lembrava-me, com certa repulsa, raízes de árvores. Devido á doença

deformante, era difícil definir o contorno do corpo ou mesmo das feições. Sua filha, que vivera

com ela a vida inteira, ficava sentada a seu lado, igualmente imóvel e sem proferir palavra.”

“Disse-lhe que estávamos levando sua filha por alguns momentos, pois estávamos

preocupados com ela por estar só. A paciente olhou para mim e eu compreendi duas coisas:

primeiro, que ela estava absolutamente ciente do que acontecia e seu redor, apesar da

aparente incapacidade de falar; segundo lição inesquecível jamais classificar alguém na

categoria de “vegetal”, mesmo que pareça não reagir a muitos estímulos.”

“No final da entrevista, a filha já deixava transparecer alguns sentimentos de culpa,

ambivalência e ressentimento não só por ter vivido uma vida isolada como, talvez mais, por ter

sido abandonada. Nós a encorajamos a externar seus sentimentos mais amiúde, a voltar a

trabalhar por meio período para ter alguma ocupação fora do quarto da doente, e nos pusemos

à disposição para quando precisasse de alguém com quem conversar.”

“Suas visitas, não mais carregadas de ambivalência nem sentimentos de obrigação e

ressentimento, eram agora cheias de sentido. Voltou a conversar com outras pessoas, dentro e

fora do hospital, fazendo algumas amizades novas antes da morte da mãe, que se deu alguns

dias mais tarde, num clima de bastante paz”.

Outro fator que deve ser observado com atenção são as acomodações dos familiares de

pacientes em UTI, que deve ser confortável reservada onde propicie interações entre os

parentes de outros pacientes que poderão trocar experiências, melhorarem a relação da equipe

da UTI com estes familiares e proporcionar mais tempo entre os familiares e o doente.

Outro momento delicado e quando a noticia da morte eminente e dada, os parentes passam

por algumas fazes:

Negação, busca de opinião de outros médicos;

Aceitar a realidade, que mudara sua realidade drasticamente. A partir deste momento e

necessário que haja comunicação franca entre todos e isto evitara um pesar maior depois do

óbito do paciente.

As mascaras de força que alguns familiares utilizam costuma soar como falsidade ao paciente

causando maior sofrimento. Durante os momentos de raiva dos pacientes os familiares refletem

na equipe porem e importante que todos os sentimentos sejam extravasados e deve ser

compreendido pela equipe. Todas as situações onde ocorra extravasamento dos sentimentos

tanto entre os familiares e paciente como direcionado a equipe deve ser compreendido e

estimulado, se não for destrutivo. Isto tornara o pesar futuro menos doloroso. Quando o

paciente entra na fase de aceitação e se isola pode ser mal interpretado pelos familiares e deve

ser esclarecido.

Outro aspecto importante e a evolução da doença, que quando e de evolução mais lenta da

mais tempo ao paciente e familiares passar por todas as etapas e é mais fácil para a equipe

lidar com estes. Quanto as reações das crianças esta relacionada com a etapa de

desenvolvimento psicológico delas:

•Ate os três anos, só se preocupa com a separação;

•De três a cinco anos, se preocupa com a mutilação, a morte não e um fato permanente; •De

cinco a nove anos a morte e personificada;

•Acima de nove anos as crianças tem reações diferentes como; isolamento, afastamento

silencioso, pranto convulso.Nesta fase não existe o discernimento entre desejo e ação podendo

levar a criança a se culpar pela morte por te desejado isto para o paciente em algum momento.

Capítulo X Algumas entrevistas com pacientes em fase terminal

A Sra S. tinha dois anos e meio quando seus pais se divorciaram e foi criada por parentes. Sua

única filha morreu de tuberculose com dois anos e meio, no tempo em que seu marido servia o

governo, e ninguém mais lhe era tão chegado quanto a menina. Logo depois, perdeu seu pai

no sanatório, onde também precisou ficar internada por causa da tuberculose. Depois de vinte

e dois anos de casamento, seu marido à abandonou com dois filhos pequenos, por outra

mulher. O médico da família, em quem depositava uma confiança ilimitada, morreu quando

mais precisava dele, isto é, quando notou um caroço suspeito, que mais tarde descobriu ser

maligno. Criando os filhos sozinha, adiou o tratamento até que a dor se tornou insuportável e a

doença já espalhara pelo corpo. No meio de toda esta miséria e solidão, sempre encontrou

alguns amigos fiéis, com que pode dividir seus anseios. Também eles eram substituto, como o

namorado substituiu o marido; a vizinha, a irmã que nunca teve. Com esta última, o

relacionamento era mais profundo, pois ela se tornou uma mãe substituta para a paciente e

para as crianças, quando a doença se complicou. Essa prestação de serviço veio preencher

uma de suas lacunas e foi realizada com grande sensibilidade, sem intromissão.

A assistente social desempenhou um papel preponderante nos cuidados com esta paciente

mais tarde, inclusive seu médico, informado de que ela queria tratar com ele de assuntos mais

pessoais.

Entrevista com a Sra. S. é um típico caso de paciente que teve muitas perdas ao longo da vida.

Trechos de comentários de alguns pacientes:

...“Oh, morte, teu servo bate à minha porta. Ele cruzou o mar desconhecido e trouxe ao meu lar

o teu chamado...”

...“A noite é como breu e meu coração treme de medo; mesmo assim, tomarei da lâmpada,

abrirei os portões e farei vênias em sinal de boasvindas. É o teu mensageiro que esta em

minha porta...”

...”Eu o venerarei de mãos postas e com lagrimas nos olhos. Eu o venerarei, colocando a seus

pés o tesouro do meu coração...”

...“Ele retornará com a missão cumprida, deixando uma sombra escura na manhã do meu dia;

e, em meu lar desolado, só permanecera o meu desamparado ser, ultima oferta de mim para

ti...”

Primeira entrevista com a Sra C

A Sra C é uma mulher bastante preocupada com sua família, principalmente com sua filha

pequena e seu filho com problemas mentais. Então a morte era um pensamento que a

tormentava constantemente, pois quem iria cuidar da família após a sua morte. Essas

preocupações estavam prejudicando sua recuperação, deixando-a deprimida e zangada. Uma

das formas de escape para seus problemas era reclamar com a equipe de enfermeiros do

hospital, pois não estava conversando com profissionais sobre suas preocupações domesticas.

Era uma mulher que tinha um bom relacionamento conjugal, com uma fé fervorosa e aceitava o

profissional facilmente, reclamava até da falta de tempo dos médicos para conversar com ela.

Tinha medo de parecer feia no caixão, traduzindo suas preocupações, ouvindo os pacientes

gritando alto, talvez perdendo sua dignidade , ou quando teme perder sua

consciência.Reconheceu que não podia mais se preocupar com todo mundo .Isso fez com que

o capelão e assistente social interviessem p/ ajudar seu filho doente.Só depois que todos esses

assuntos foram devidamente resolvidos que a Sra C. sentiu paz e deixou se de preocupar com

sua aparência no caixão.

Segunda entrevista com a Sra L.

Era um mulher que estava sob tratamento para o câncer há muitos anos. Tinha dois filhos um

com 17 e outro com 28 anos, que não a visitava no hospital, pois eles não gostavam de vê-la

sofrendo. Tinha algumas seqüelas importantes do tratamento mas não perdia a esperança de

se recuperar e ficar boa novamente. Não era de ficar reclamando ou julgando, Deus sobre sua

doença, aceitava o câncer naturalmente e mantinha sua fé.

Era uma mulher determinada e resignada com sua cura. Preocupava-se com sua saúde desde

cedo, o que lhe fez procurar o medico no primeiro sinal da doença, e instituir o tratamento

precoce pra o câncer, apesar deste ser maligno, não lhe faltaram forças e expectativa de vida.

Não temia a morte, e somente pensava em viver maior tempo possível pra ver seus netos e

bisnetos. Para isso matinha a maior confiança possível nos médicos, seu maior desejo era sair

do hospital direto pra sua casa e cuidar do marido, pois o mesmo era diabético e tinha a visão

prejudicada pela doença. Ela gostava de consolar outras pessoas, mas não gostava de ser

consolada, relutava em pedir ajuda profissional.

Capitulo XI Reações ao seminário sobre a morte e o morrer

Os seminários sobre a morte e o morrer eram baseados em entrevistas com pacientes

moribundos que levavam o paciente, e também a família, à consciência e aceitação da

iminência da morte. Ela os entrevistava, sempre respeitando sua conveniência e a hora de

acabar uma sessão quando não lhes eram mais possível encarar os duros fatos da morte.

Inicialmente a equipe hospitalar era relutante ao seminário, às vezes até com demonstrações

públicas de hostilidade. Era quase impossível à equipe de atendimento consentir que os

pacientes fossem entrevistados. Os médicos eram os mais resistentes, porém os que

participaram contribuíram muito para a adesão de novos médicos. As enfermeiras mudaram de

comportamento mais rápido do que os médicos, pois descobriram que a franqueza e a

honestidade com os pacientes, familiares e com a equipe de tratamento valiam mais do que

palavras amáveis. À equipe de administradores e supervisores apoiaram o seminário assim

como os assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e os terapeutas de inalação. A maioria

dos capelães, pastores, rabinos e sacerdotes aderiam ao seminário e passaram responder as

perguntas dos pacientes.

Assim á medida que a equipe hospitalar compreendia as razões de suas defesas e aprendia a

vencer os conflitos, analisando-os, aumentava sua contribuição, tanto para o bem estar do

paciente, como para o amadurecimento e a compreensão dos outros participantes.

Quase todos os estudantes se inscreveram no seminário sem saber o que esperar exatamente,

ou porque ouvira dos outros alguns aspectos que lhe interessavam muito. Entretanto,

perceberam durante o seminário que são enormes os problemas enfrentados por alguns

médicos e começaram avaliar melhor tanto o papel do paciente, como os conflitos e

responsabilidades dos diferentes membros da unidade de tratamento.

Os paciente, inusitavam, ao começo de tais entrevistas, falavam abertamente sobre seus

receios, culpas, desejos e sentimento que estes tinham pelo fato de estarem vivendo aquela

etapa da vida. O sentido das entrevistas era compreender os sentimentos dos pacientes, e de

seus familiares, tornando a morte muito mais aceitável e tranquila, possibilitando a passagem

por ela com menos dor e desespero, percorrendo por diversos estágios, que vão da negação a

aceitação. A morte é um acontecimento que ninguém pode evitar, e passar por ela com

naturalidade deveria ser essencial para todo ser humano.

Quase todos os pacientes em estágio terminal reagiram do mesmo modo em relação às má

notícias, isto é, com choque e descrença. A maioria dos pacientes passou por cinco estágios,

sendo o primeiro representado pela negação, que poderia durar alguns segundos até meses

dependendo da intensidade de defesa. Depois surge um segundo estágio onde a raiva e a

revolta são manifestados pela inveja dos que poderiam viver e agir. Havendo deixado de lado a

Negação e percebendo que a raiva também não resolveu, a pessoa atinge o terceiro estágio

onde passa por um período temporário de barganha, seguido pela Depressão que representa o

quarto estágio. Finalmente atingem o quinto estágio que é representado pela Aceitação. Nesse

estágio o paciente já não experimenta o desespero e nem nega sua realidade.

Capitulo XII Terapia com os doentes em fase terminal

O ultimo capitulo do livro “Sobre a morte e o morrer”, apesar de ter como titulo a terapia em

doentes de fase terminal, a autora usa-o mais como momento para refletir e concluir o livro.

É narrado como é importante a atenção especial aos doentes em fase terminal e ao seus

parentes que estão ali desamparados, ansiosos e aflitos a espera da morte de alguém tão

importante. É colocado também a importância dos profissionais preparados e dispostos a

partilhar momentos com um paciente moribundo, e para isso é necessário que o profissional

tenha maturidade e experiência de vida, tendo este que analisar sua posição diante da morte e

do morrer para que possa passar tranquilidade e segurança ao paciente no seu estagio

terminal. Foi colocado pela autora a importância do primeiro encontro entre paciente e

terapeuta, médico, ou o profissional que estará naquele momento atuando como amparo e

suporte ao moribundo. Citando exemplos tais como ao do Sr. E, paciente internado como grave

anorexia que após exames médicos foi encaminhado ao psiquiatra residente. O profissional ao

fazer a primeira entrevista com o Sr. E. detectou seu comportamento agressivo com as

enfermeiras, familiares e forma como referia-se à sua esposa, não passava de sentimentos

recalcados e confusos que passou a ter após a morte dela, que aconteceu enquanto ele estava

viajando, e como não pode estar próximo no momento sentia-se culpado por sua ausência.

Após aconselhar-lhe em arrancar de si sem se envergonhar todos aqueles sentimentos de

fracasso, angustia, solidão e rancor, eles desaparecerão. No dia seguinte o residente retornou

no quarto e surpreendeu ao ver o Sr. E. cheio de planos, desejos de realizar coisas pós

internação, socializando-se sem dores e sintomas de sua doença. Este exemplo mostra como

entrevistas são importantes em doentes terminais e aqueles que simplesmente não conseguem

superar a perda de alguém importante.

Quanto ás terapias em grupo a autora relata ter a intenção de futuramente realizá-las, mas por

enquanto pretende deixa o intercambio por parte dos pacientes, onde eles participariam assim

que sentissem necessidade. Grupos também de pacientes com doenças crônicas são de

interesse, pois estes pacientes apresentavam um comportamento interessante, pois ao virem

alguém morrer sentiam-se aliviados e potencializados por não o serem, sendo assim estes que

se sentiam mais fortes procuravam ajudar os colegas que sofriam dos mesmos maus que o

seu, porem bem mais eficiente que os próprios profissionais. A presença de pessoas como tais

em grupos de terapia são de grande valia, pois além da análise de seus comportamentos eles

ajudariam a equipe entender melhor a situação daqueles mais precisados da atenção de

alguém que pudesse entender aquela situação o qual estava passando.

O silencio que vai além das palavras Quando chega o momento em que as dores cessam, a

mente entra num estado de torpor, a necessidade de alimentação na há mais, é o momento em

que palavras são desnecessárias, intervenções médicas também, porem ainda cedo demais

para a separação. Este momento em que para o parente próximo ali ele deseja que tudo passe

e que termine ou agarra-se fortemente ao que esta prestes a perder, agora é interessante que

alguém da equipe de profissionais estejam prontos pra amparar os familiares, e ate mesmo

substituí-lo quando necessário, para proporcionar ao moribundo uma hora tranquila.

“Aqueles que tiverem a força e o amor para ficar ao lado de um paciente moribundo, com o

silencio que vai além das palavras, saberão que tal momento não é assustador nem doloroso,

mas um cessar em paz do funcionamento do corpo...”

Conclusão

A autora é bastante explicita na naturalidade a que se trata da morte e o morrer, é esse

sentimento de calmaria e consolo em que nós profissionais da saúde devemos ter bem claro,

para lidarmos nas adversidades de nossas vidas e das de nossos pacientes. Termos firme o

pensamento de ajudar o próximo nos faz sentir grandiosos e o fato de sermos finitos gera um

medo inicial, porem ao pensarmos de uma outra forma onde o morrer é voltar pra casa ao

encontro de um Ser Divino, nos traz calmaria e conforto.

estaremos livres da dor, livres dos medos e livres das preocupações

livres como uma linda borboleta voltando para casa, para Deus em

"Depois de passar por todas as provas para as quais fomos mandados à Terra como parte de

nosso aprendizado, podemos então nos formar. Podemos sair de nosso corpo, que aprisiona a

alma como um casulo aprisiona a futura borboleta e, no momento certo, deixá-lo para trás. E

um lugar onde nunca estamos sós, onde continuamos a crescer, a cantar, a dançar, onde

estamos com aqueles a quem amamos e cercados de mais amor do que jamais poderemos

imaginar."

“Escutem o som de suas vozes. Escutem como se o chamado fosse música, uma linda música.

Posso garantir que as maiores recompensas da vida virão do fato de vocês abrirem seus

corações para os que estão precisando. As maiores bênçãos vem sempre do ajudar aos

outros.” A roda da Vida - Elisabeth Kübler-Ross

“Confesso que, na minha experiência de ser humano, nunca me encontrei com a vida sob a

forma de batidas de coração ou ondas cerebrais. A vida humana não se define biologicamente.

Permanecemos humanos enquanto existe em nós a esperança da beleza e da alegria. Morta a

possibilidade de sentir alegria ou gozar a beleza, o corpo se transforma numa casca de cigarra

vazia.” Sobre a morte e o morrer – Rubem Alves