sOBREvIvÊnCIA E dEsEnvOlvIMEnTO InFAnTIl - unicef.org.mz · Urbana Rural 160 101 95 135 111 1997...

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sOBREvIvÊnCIA E dEsEnvOlvIMEnTO InFAnTIl

CAPÍTULO

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3CAPÍTULO

SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO

INFANTIL

1. Introdução

Os direitos de cada criança à vida, sobrevivência e desenvolvimento estão consagrados na Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança. Apesar dos compromissos de nações de todo o mundo, quase 10 milhões de crianças continuam a morrer todos os anos, ocorrendo a maioria dessas mortes em 60 países em desenvolvimento.1 Cerca de 40 por cento das mortes de crianças ocorrem no primeiro mês de vida, geralmente em casa e frequentemente por falta de acesso a serviços e produtos básicos de saúde.2 Muitas crianças morrem devido a doenças e condições facilmente preveníveis ou tratáveis, como, por exemplo, infecções diarreicas, sarampo, malária e pneumonia, entre outras. Em cerca de metade das mortes de crianças menores de cinco anos, a desnutrição é uma das causas subjacentes,3 mas o uso de água imprópria, saneamento precário e higiene inadequada também contribuem para a mortalidade e morbilidade infantil. Água, saneamento e higiene estão intimamente ligados a desnutrição infantil.4 Pesquisas que remontam a 1968 confirmaram o efeito nocivo da diarreia sobre o estado nutricional das crianças. Oitenta e oito por cento dos casos de diarreia no mundo são atribuíveis a água, saneamento e higiene,5 enquanto as infestações por lombrigas (ascaris), trichuria (trichuris) e filária são atribuíveis a deficientes condições de saneamento e higiene.6 Evidências mais recentes proporcionaram directrizes para a prevenção e tratamento destas doenças (por

exemplo, a promoção do aleitamento materno e a suplementação com micronutrientes).7

A sobrevivência infantil é uma importante prioridade de desenvolvimento, tanto a nível internacional como de cada país. O Objectivo de Desenvolvimento do Milénio 4 tem como meta reduzir em dois terços a taxa de mortalidade de menores de cinco anos entre 1990 e 2015. Além da oportunidade que representa para o cumprimento das metas internacionais de desenvolvimento, melhorar a sobrevivência e a saúde das crianças é um investimento fundamental para o futuro desenvolvimento e prosperidade das nações. As crianças bem nutridas, bem cuidadas e saudáveis têm maior probabilidade de sobreviver e de se tornarem adultos saudáveis e produtivos, capazes de dar uma contribuição significativa para o desenvolvimento económico e social das suas famílias, comunidades e nações. O investimento na sobrevivência e boa saúde das crianças apresenta também uma boa relação custo-eficácia. As intervenções com maior impacto sobre a prevenção da mortalidade infantil são práticas adequadas de alimentação infantil e uso de materiais tratados com insecticida (com potencial para prevenir 19 e 7 por cento das mortes, respectivamente), enquanto as intervenções terapêuticas mais eficazes são o uso da terapia de reidratação oral (que, se aplicada universalmente, reduz em 15 por cento a mortalidade infantil) e o uso de antibióticos

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010

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para septicemia e pneumonia (cada uma prevenindo 6 por cento das mortes).8

Em 2010 morrerão aproximadamente 207.000 crianças menores de cinco anos de malária, 42.000 de infecções do trato respiratório inferior e 64.000 de doenças diarreicas.9 Há soluções com eficiência de custos que poderiam trazer rápidas melhorias, mas é necessário agir-se com urgência e empenho para as implementar e cumprir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) relacionados com a saúde materna e infantil.10 A mortalidade maternai sempre mereceu, de um modo geral, menos atenção dos governos nacionais e da comunidade internacional do que a mortalidade infantil, daí resultando que os sucessos sejam mais evasivos. No entanto, um conjunto cada vez maior de evidências de pesquisas sugere estarem já disponíveis os instrumentos necessários para criar impacto nesta área anteriormente negligenciada. Estima-se que 80 por cento das mortes maternas poderiam ser evitadas se as mulheres tivessem acesso a serviços essenciais de maternidade e cuidados básicos de saúde.11 É crescente o consenso de que a saúde

e a sobrevivência da mãe e do recém-nascido podem ser melhoradas através da criação de um ‘continuum de cuidados’ para mães, recém-nascidos e crianças que integre programas e intervenções de saúde reprodutiva, maternidade segura, cuidados aos recém-nascidos, e sobrevivência, crescimento e desenvolvimento da criança, todos proporcionados num ambiente legal, institucional e comunitário e familiar que defenda e respeite os direitos das mulheres.

As novas tendências da mortalidade de crianças menores de cinco anos, tal como outros indicadores sobre o bem-estar das crianças em Moçambique, mostram disparidades geográficas persistentes. A parte norte do país e as zonas rurais ainda se encontram muito aquém do sul e das áreas urbanas (apesar das melhorias significativas, tanto nas áreas urbanas como rurais). Embora se tenham registado melhorias em todos os segmentos da população, foi pequena a redução das diferenças entre os mais pobres e os que se encontram em melhor situação.

Este capítulo está dividido em duas secções: saúde e nutrição e água e saneamento.

i A OMS define mortalidade materna como sendo a morte de uma mulher durante a gravidez ou até 42 dias após o termo desta, independentemente do local ou duração da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou sua gestão.

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL

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2. Saúde e nutrição

2.1. Sobrevivência infantil O principal indicador usado para medir o nível de bem-estar das crianças num país é a taxa de mortalidade de menores de cinco anos. A taxa de mortalidade neste grupo etário resulta de muitos factores: o estado nutricional e o conhecimento das mães em matéria de saúde; as práticas de cuidados infantis; a disponibilidade, o uso e a qualidade dos serviços de saúde materno-infantis; o rendimento e a disponibilidade de alimentos na família; a disponibilidade de água potável e saneamento seguro; e a segurança geral do ambiente da criança. A taxa de mortalidade de menores de cinco anos pode ser considerada um indicador representativo do estado de saúde das crianças moçambicanas e da sociedade como um todo.

Os resultados do Inquérito de Indicadores Múltiplos de 2008 revelam uma redução da taxa de mortalidade de menores de cinco anos de 153 mortes por cada 1.000 nados vivos em 2003 para 141 em 2008 (ver Figura 3.1). Isto representa um progresso significativo na melhoria da

saúde e sobrevivência da criança e da mãe em Moçambique, embora esta taxa de redução tenha abrandado nos últimos anos e deva ser acelerada para que o país possa alcançar o ODM 4.12 Apesar deste progresso, Moçambique possui o 22º mais elevado índice de mortalidade de menores de cinco anos do mundo.13 Além disso, a melhoria nas taxas de sobrevivência infantil encontra-se distribuída de forma desigual pelo país fora, havendo crianças e mulheres em algumas províncias a beneficiarem menos do que as de outras províncias. A pandemia da SIDA está a fazer cada vez mais baixas em vidas de crianças, podendo afectar negativamente a encorajadora tendência recente.

Além da taxa de mortalidade de menores de cinco anos, é também fundamental a medição das taxas de mortalidade neonatal (crianças com menos de um mês) e infantil (crianças com menos de um ano), pois estas taxas reconhecem a particular vulnerabilidade dos recém-nascidos e das crianças no seu primeiro ano de vida. A mortalidade neonatal indica, especificamente, as circunstâncias de todo o período de gravidez e parto da criança, tais

Figura 3.1: Taxas de mortalidade em Moçambique por 1.000 nados vivos, de 2003 e 2008 (média dos cinco anos precedentes ao inquérito)

Fonte: IDS 1997 e 2003, MICS 2008.


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como a saúde da mãe, as circunstâncias em que a criança nasceu e os cuidados que o recém-nascido recebeu nos primeiros dias de vida.

As crianças fazem face a uma barreira de doenças, todas elas agravadas pela desnutrição. A maior parte das mortes de crianças menores de cinco anos deve-se a um pequeno número de doenças comuns, evitáveis e tratáveis, como a malária, problemas neonatais, infecções agudas do trato respiratório inferior, infecção por HIV, doenças intestinais infecciosas, meningite e desnutrição, que ocorrem isoladamente ou combinadas. O risco de uma criança morrer é muito alto no primeiro mês de vida (período neonatal); quase um quarto de todas as mortes nesta faixa etária ocorrem nesse período (38 por 1.000 nados vivos em 2008).14

A redução observada na mortalidade em Moçambique foi mais acentuada nas áreas rurais, onde a taxa média de mortalidade de 237 mortes por mil nados vivos, registada de 1987 a 1997, baixou para 164 óbitos no período 1998-2008, o que equivale a uma redução de 32 por cento. Nas áreas urbanas,

a taxa de mortalidade de menores de cinco anos diminuiu de 150 em 1987-1997 para 138 no período 1998-2008, uma redução de cerca de 10 por cento. A acentuada melhoria nas zonas rurais pode estar associada a um maior acesso a estabelecimentos e serviços de saúde. As disparidades geográficas continuam agudas, estimando-se que uma criança na província de Cabo Delgado tem quase três vezes mais probabilidades de morrer antes de atingir os cinco anos de idade do que uma criança na Cidade de Maputo. Tendência semelhante pode ser observada na mortalidade infantil (ver figura 3.2), que também decaiu muito mais rapidamente nas áreas rurais.

A acentuada melhoria nas taxas de mortalidade infantil verificada nas zonas rurais pode estar associada, pelo menos em parte, a um maior acesso a serviços de saúde nestas áreas. Foi grande o melhoramento registado nas zonas rurais em termos de distância para a unidade sanitária de cuidados primários mais próxima. Em 2008/09, nas zonas rurais do norte, por exemplo, 69,7 por cento das famílias já conseguia aceder a uma unidade sanitária a cerca de 45 minutos a pé,

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Fonte: IDS 1997, IDS 2003, MICS 2008

Figura 3.2: Taxas de mortalidade infantil por 1.000 nados vivos em Moçambique, de 2003 e 2008 (média dos cinco anos que antecederam a pesquisa).


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em comparação com apenas 31,5 por cento em 2002/03. As zonas rurais no centro e no sul também registaram melhorias, mas não tão rapidamente.

Nas áreas urbanas, o acesso a unidades sanitárias de cuidados primários parece ter piorado, uma vez que um número ligeiramente menor de agregados familiares referiu ser capaz de chegar a uma unidade hospitalar em 45 minutos a pé. Esta situação pode estar relacionada com uma série de factores, como a urbanização devido ao maior crescimento populacional na periferia das cidades, onde o acesso a estabelecimentos públicos é menor – e uma maior dependência de hospitais e outros estabelecimentos de saúde em áreas urbanas, o que reduz a procura de unidades de cuidados básicos.15

Há uma diferença significativa na mortalidade de crianças menores de cinco anos entre as províncias do centro e do norte e as do sul. As províncias da Zambézia e Cabo Delgado registaram as taxas mais elevadas (206 e 181 óbitos por 1.000 nados vivos, respectivamente), enquanto a província de Tete apresenta a terceira mais elevada taxa de mortalidade nesta faixa etária, 174 por 1.000 nados vivos, e a província e a Cidade de Maputo as mais baixas (103 e 109, respectivamente).16ii

Foi realizada uma análise de regressão multivariada para melhor explorar quais os factores relacionados com a sobrevivência de crianças (0-17 anos) a nível dos agregados familiares, tomando a variável dependente no modelo como um indicador representativo de saúde infantil.

Figura 3.3: Parcela de agregados familiares situados a menos de 45 minutos a pé de uma unidade de cuidados de saúde primários, 2002/03 e 2008/09 (percentagem)

Fonte: Ministry of Planning and Development. “Poverty and Welbeing in Mozambique: Third National Poverty Assessment”, Governo de Moçambique, Setembro de 2010.

ii Média de dez anos antes da pesquisa.


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Figura 3.4: Probabilidade de sobrevivência das crianças (0-17 anos) nos últimos 12 meses, por nível de escolaridade do chefe de família, 2008

Figura 3.5: Causas da mortalidade infantil em Moçambique, 2008

Fonte: Cálculos do UNICEF baseados no MICS 2008

Fonte: National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine and UNICEF, Mozambique National Child Mortality Study, 2009, Maputo, 2009.

Os agregados familiares onde o chefe possuía o nível secundário ou superior apresentavam menor probabilidade de ocorrência de morte de crianças, como confirma a Figura 3.4, ao passo que a relação observada com a idade do chefe de família reflecte apenas a relação biológica entre a idade dos pais e a da criança. Todavia, o sexo do chefe de família não parece

estar estatisticamente correlacionado com a sobrevivência da criança, enquanto a pulverização contra o mosquito parece reduzir em 1% a mortalidade infantil no agregado.17

A malária, os problemas neonatais e as infecções respiratórias agudas são as três principais causas imediatas de mortalidade


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nas crianças em Moçambique.18iii A SIDA está também a emergir como um importante causador de morte, sendo responsável por 10 por cento das mortes de crianças menores de cinco anos, enquanto a desnutrição e as doenças diarreicas aparecem como duas das principais causas subjacentes. Muitas destas condições podem ser prevenidas com vacinação ou através de outras medidas profiláticas simples.

O relatório nacional de progresso nos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio de 2010 concluiu que, se as actuais tendências de redução da mortalidade infantil se continuarem a verificar, o país tem potencial para alcançar os ODM relativos à mortalidade infantil até 2015. No entanto, para atingir a meta de redução da mortalidade de crianças menores de cinco anos, que corresponde a uma taxa de mortalidade de 108 por 1.000 nados vivos em 2015, é necessário que haja uma redução anual de 4,3 por cento do número de mortes na taxa de mortalidade de menores de cinco, e de 3,7 por cento na taxa de mortalidade infantil. Isto representaria uma aceleração das taxas de redução verificadas nos últimos cinco anos, situadas em 3 por cento e ligeiramente abaixo dos 2 por cento ao ano, respectivamente.

2.2. Nutrição infantil A desnutrição é a principal causa subjacente contribuinte para o elevado nível de mortalidade infantil em Moçambique. A desnutrição é também, ela própria, um factor importante, uma vez que a desnutrição (em especial a desnutrição crónica ou baixa altura para a idade) afecta o desenvolvimento cognitivo e está intimamente ligada ao desempenho educacional futuro. As principais manifestações da desnutrição são baixo peso para a idade, baixo peso para a

altura, baixa altura para a idade e deficiências de micronutrientes.

Estado nutricional das crianças

De acordo com dados do MICS 2008, e usando o sistema de classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), as crianças moçambicanas apresentam uma prevalência muito elevada (44 por cento) de baixa altura para a idade, uma prevalência média de baixo peso (18 por cento) e uma prevalência baixa (4 por cento) de baixo peso para a idade, (ver Figura 3.6).19 De 1996/97 a 2008 observou-se uma tendência de ligeiro declínio em todos os indicadores de desnutrição. Moçambique possui uma das mais elevadas taxas de baixa altura para a idade em todo o mundo, com mais de 1,6 milhões de crianças nessa situação.

O Inquérito sobre o Orçamento Familiar (IOF) de 20008/09 apresenta níveis de desnutrição ligeiramente diferentes em relação ao MICS 2008 por exemplo, de acordo com o IOF de 2008/09, o índice de desnutrição crónica é de 46 por cento, contra os 44 por cento indicados no MICS de 2008. A análise realizada pelo Ministério de Planificação e Desenvolvimento restringiu a análise do MICS 2008 e do IOF 2008 a agregados familiares pesquisados durante o mesmo período desse ano (o MICS foi realizado entre Setembro e Novembro de 2008, enquanto que o IOF decorreu entre Setembro de 2008 e Agosto de 2009). Esta análise mostrou não haver diferenças estatísticas entre as médias nacionais nos três indicadores.20

Desnutrição aguda (baixo peso para a altura)

Não foi observada nenhuma diferença significativa nas taxas de desnutrição aguda em crianças menores de cinco anos entre

iii Estas conclusões derivam do estudo sobre mortalidade infantil levado a cabo pelo Ministério da Saúde e UNICEF, em 2008, cujo objectivo era medir as taxas de mortalidade neonatal, de bebés e crianças menores de cinco anos em Moçambique em relação a todas as causas relevantes para o programa, usando dados recolhidos a nível da comunidade. Foram usadas autópsias verbais, i.e.,entrevistas com membros da família ou prestadores de cuidados, sobre as circunstâncias da morte, para determinar as causas da mortalidade infantil.


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2003iv e 2008, calculadas em 5 e 4 por cento, respectivamente.21 O baixo peso para a altura, ou desnutrição aguda, é um tipo de desnutrição que resulta de uma recente perda excessiva de peso devido a doença grave ou falta de alimentos. Note-se que a instabilidade temporal e sazonal deste indicador coloca consideráveis desafios a comparações entre anos.

Apesar de a prevalência de baixo peso para altura a nível nacional ser baixa (um valor inferior a 5 por cento é considerado

baixo segundo a classificação da OMS), as diferenças provinciais são significativas, variando entre 9 por cento em Nampula e 1 por cento em Gaza (ver Figura 3.8). A prevalência de baixo peso para a altura está associada à riqueza, daí que as crianças dos agregados familiares mais pobres tenham três vezes mais probabilidade de sofrer de desnutrição aguda (6 por cento) do que as das famílias em melhores condições (2 por cento). As taxas de baixo peso para a altura são mais elevadas aos seis meses de idade (8 por cento), declinando,

Figura 3.6: Taxas de desnutrição crónica por país, 2009

Classifi-cação País

Prevalência de baixa altura para a idade (%)

Número de crianças com baixa altura para a idade (milhares, 2008)

1 Índia 48 60,788

2 China 15 12,685

3 NigÉria 41 10,158

4 Paquistão 42 9,8685 Indonésia 37 7,6886 Bangladesh 43 7,219

7 Etiópia 51 6,768

8 República Unida da Tanzânia 46 5,382

9 Filipinas 34 3,61710 United Republic of Tanzania 44 3,35911 Afeganistão 59 2,91012 Egipto 29 2,73013 Vietname 36 2,61914 Uganda 38 2,35515 Sudão 40 2,30516 Quénia 35 2,26917 Iémen 58 2,15418 Myanmar 41 1,88019 Nepal 49 1,74320 Moçambique 44 1,67021 Madagáscar 53 1,62222 México 16 1,59423 Níger 47 1,47324 África do Sul 51 1,425

Fonte: UNICEF, Tracking Progress in Child and Maternal Nutrition: A survival and development priority, UNICEF, Novembro de 2009.

iv Os dados antropométricos do IDS de 2003 foram calculados com base na população-padrão da OMS.


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Figura 3.7: Taxas de desnutrição (moderada) em crianças menores de cinco anos, 2003 e 2008

Fonte: IDS 1997, MICS 2008.

Figura 3.8: Percentagem de baixo peso para a altura em crianças menores de cinco anos por província, 2008

Fonte: MICS 2008.

depois, progressivamente. A prevalência de baixo peso para a altura é similar nas áreas rurais e urbanas (5 e 3 por cento, respectivamente).22

Baixo peso

A prevalência de baixo peso em crianças menores de cinco anos reduziu de 22 por cento em 200323 para 18 por cento em 2008.24 O baixo peso, que é definido como

peso insuficiente para a idade, é uma consequência de deficiências em matéria de nutrição, saúde e outros cuidados, quer actuais, quer anteriores, sofridas por uma criança. As maiores melhorias neste indicador ocorreram em áreas rurais, onde a prevalência diminuiu de 25 por cento em 2003 para 19 por cento em 2008. Durante o mesmo período, a prevalência nas áreas urbanas permaneceu estática, situando-se nos 13 por cento (ver Figura 3.9). Melhorias


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mais notáveis foram observadas entre os agregados familiares mais pobres, onde a prevalência de crianças com baixo peso decaiu de 29 por cento em 2003 para 23 por cento em 2008.25

A incidência de baixo peso é maior entre rapazes do que entre raparigas (20 contra 15 por cento), ao passo que os níveis deste indicador por faixa etária são mais elevados entre os 6-11 meses (22 por cento), diminuindo ligeiramente à medida que as crianças vão crescendo, mas mantendo-se ainda em aproximadamente 15 por cento à medida que se vão aproximando do seu quinto aniversário. As disparidades provinciais são particularmente graves, com mais de uma em cada quatro crianças a apresentar baixo peso na província de Nampula, em comparação com uma em cada quinze na Cidade de Maputo (ver Figura 3.9).26

O relatório nacional de progresso nos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio de 2010 considera haver potencial para se cumprir a meta dos ODM de reduzir para metade a prevalência de baixo peso.27 Embora esta seja uma conquista importante, não pode haver condescendência uma vez que os níveis de baixa altura para a idade são superiores ao dobro dos níveis de baixo

peso. Mesmo se Moçambique cumprir o Objectivo do Milénio relativo ao baixo peso, são necessárias medidas urgentes para enfrentar os elevados níveis de baixa altura para a idade.

Desnutrição crónica (baixa altura para a idade)

A percentagem de crianças de cinco anos com baixa altura para a idade, decresceu de 48 por cento em 2003 para 44 por cento em 2008.28 A OMS ainda caracteriza a prevalência de desnutrição crónica em Moçambique como “muito elevada”. A desnutrição crónica, definida como baixa altura para a idade, apresenta a desnutrição resultante de deficiências cumulativas no estado nutricional e de saúde da mãe antes e durante a gravidez, e da criança nos dois primeiros anos de vida. A baixa altura para a idade é um bom indicador do bem-estar de uma população, uma vez que reflecte o contexto estrutural que envolve a desnutrição. As crianças com baixa altura para a idade têm o desenvolvimento físico e mental comprometido, o que significa que a oportunidade de crescimento está irreversivelmente perdida, não podendo ser recuperada, mesmo que as condições de nutrição melhorem e a criança ganhe peso.

Figura 3.9: Percentagem de baixo peso em crianças menores de cinco anos, por província, 2008

Fonte: MICS 2008.


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A percentagem de crianças com severa baixa altura para a idade reduziu de 23 por cento em 2003 para 18 por cento em 2008. Esta redução parece ter ocorrido principalmente nas zonas rurais, onde a taxa de prevalência passou de 52 para 47 por cento,29 enquanto nas áreas urbanas, onde a prevalência de desnutrição crónica é mais baixa, a redução foi menos acentuada, com um decréscimo de apenas 0,4 pontos percentuais anuais alcançado entre 2003 (37 por cento) e 2008 (35 por cento).30

Em Moçambique, a baixa altura para a idade é observada em crianças em muito tenra idade, mesmo antes dos seis meses, e aumenta até aos 24-36 meses. A elevada prevalência (ligeiramente acima dos 20 por cento) de desnutrição em crianças com menos de seis meses de idade é motivo de preocupação, dado não ser espectável uma taxa de tal ordem nessa faixa etária. As taxas de baixa altura para a idade aumentam com a idade do nascimento até aos 24-36 meses, atingindo um pico de cerca de 54 por cento, após o que diminuem ligeiramente.31

Figura 3.10: Percentagem de desnutrição crónica (baixa altura para a idade) em crianças menores de cinco anos, por província, 2008

Fonte: MICS 2008.

As disparidades provinciais em relação à baixa altura para a idade são particularmente impressionantes (ver Figura 3.10), sendo a sua prevalência em crianças menores de cinco anos maior nas províncias de Cabo Delgado (56 por cento) e Nampula (51 por cento), e também superior a 40 por cento nas províncias da Zambézia, Niassa, Tete, Sofala e Manica.32

O sexo masculino, a idade (em meses), o baixo nível de escolaridade da mãe, o uso de água imprópria, as deficientes condições de saneamento e viver nas províncias do centro e norte têm um efeito negativo sobre a altura das crianças relativamente à idade. Estes resultados foram obtidos analisando alguns dos factores relacionados com desnutrição crónica por meio de regressão multivariada (ver Tabela 3.1), com base em dados do MICS 2008. O efeito da província de residência mantém-se, mesmo quando se consideram outras variáveis, tais como a pobreza e o acesso a água potável e saneamento melhorado.

v A variável riqueza baseia-se num índice de riqueza que é construído com base em informações sobre a posse, por parte das famílias de bens duráveis, como, por exemplo, televisão, bicicleta ou carro, bem como nas características da habitação, incluindo electricidade, fonte de água potável, tipo de instalações sanitárias e material usado para cobertura. É um indicador do nível de riqueza que se mostrou estar correlacionado com medidas de despesas e rendimentos. Para uma discussão integral da metodologia e suas limitações, ver Gwatkins et al, Socio-economic differences in Health, Nutrition and Population in Mozambique, Banco Mundial, 2000.


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A introdução da variável riqueza”v reduz o impacto da escolaridade da mãe e da qualidade da água e saneamento, fazendo com que estes factores não sejam significativos, o que demonstra que a variável riqueza” é a mais importante causa subjacente da desnutrição crónica.

O valor de p (p-value) testa a probabilidade de o coeficiente de regressão ter o mesmo valor ou outro mais extremo se não houver associação entre a variável explicativa e o Z-score do indicador altura/idade (height-for-health Z-zcore) em crianças de 0-59 meses, utilizando repetidamente a mesma amostragem e métodos de análise.

Estas elevadas taxas de baixa altura para a idade têm merecido maior atenção desde 2009. A componente nutrição da avaliação do impacto do PARPA II destacou esta questão, recomendando que seja tratada com sentido de urgência e que seja desenvolvido um plano de acção multissectorial para a abordar. Um seminário nacional de alto nível realizado em Março de 2010, que contou com a participação do Primeiro-Ministro, dos Ministros da Saúde e da Agricultura e outros representantes do Governo ao mais alto nível, serviu para se talharem contribuições para este plano, e o Conselho de Ministros, em

Setembro de 2010, aprovou o Plano de Acção Multissectorial para a Redução da Desnutrição Crónica 2011-2015 (2020). O plano visa reduzir a baixa altura para a idade para 20 por cento em 2020.

Causas de desnutrição crónica em Moçambique

As causas da desnutrição nas crianças estão inter-relacionadas, conforme se pode ver na sua representação gráfica no quadro conceptual (ver Figura 3.11), podendo ser agrupadas em três níveis. As causas imediatas são dieta inadequada (em quantidade e qualidade) e doenças. A interacção entre estes dois factores leva ao aumento da morbilidade e mortalidade. A infecção por HIV é também uma das principais causas do défice de crescimento e da desnutrição nas crianças. Os problemas dietéticos e as doenças são, por sua vez, causadas por um insuficiente acesso a alimentos, inadequadas práticas de cuidados materno-infantis (especialmente fraco aleitamento e outras práticas alimentares), e insuficiente acesso a cuidados de saúde e serviços de água potável e saneamento. São causas básicas a pobreza, insuficiente escolaridade (especialmente das mães) e desigualdades de género, sendo a gravidez

Tabela 3.1: Regressão linear multivariável de todas as variáveis explicativas relevantes sobre o Z-score do indicador altura/idade (height-for-health Z-zcore) em crianças menores de cinco anos incluídas no MICs, excluindo a classificação da riqueza, 2008

Variáveis explicativas do indicador altura/idade em crianças de 0–59 meses

Coeficiente de regressão linear (b)

95% de intervalo confiança de (b)

Valor 1 de p (P-value1)

a) Sexo masculino -0,188 -0,253 a -0,122 <0,001

b) Residência em Manica ou mais a Norte 0,819 0,37 a 1,269 <0,001

c) Log natural da idade em dias -0,132 -0,191 a -0,073 <0,001

d) Factor de interacção: residência x idade -0,176 -0,246 a -0,106 <0,001

e) Anos de estudo da mãe bem sucedidos 0,032 0,019 a 0,045 <0,001

f) Fonte não segura de água para beber -0,160 -0,255 a -0,064 0,001

g) Instalações sanitárias não melhoradas -0,191 -0,297 a -0,085 <0,001

Constante -0,266


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Figura 3.11: O quadro conceptual da desnutrição desnutrição infantil, morte e deficiência

Fonte: UNICEF, Strategy for Improved Nutrition of Children and Woman in Developing Countries, UNICEF, Nova Iorque, 1990.

na adolescência o exemplo mais visível destas desigualdades de género, com impacto directo na altura tanto da mãe como da criança. De acordo com uma análise dos dados do IOF 2008-9, nota-se uma diferença significativa nos níveis de baixa altura para a idade nas crianças cujas mães tinham menos de 19 anos aquando do parto (54 por cento) e naquelas cujas mães tinham mais de 19 anos quando deram à luz (46 por cento).33

Em todo o mundo, a baixa altura para a idade começa a manifestar-se logo após o nascimento (contrariamente ao baixo peso para a altura e baixo peso, que começam aproximadamente a partir dos três meses de idade), e continua a aumentar nos primeiros dois ou três anos de vida, após

o que permanece estável.34 A desnutrição crónica é um fenómeno intergeracional, uma vez que um(a) filho(a) de uma mulher com um estado nutricional abaixo do estado óptimo antes e durante a gravidez terá potencialmente menos altura. A possibilidade de uma criança atingir ou não o seu pleno potencial de crescimento depende da alimentação, da saúde e de outros cuidados que recebe nos seus dois primeiros anos de vida. O período antes da gravidez e até aos dois anos de idade é, portanto, referido como “a janela de oportunidade.” Mesmo quando a criança sobrevive aos seus primeiros anos de vida, a desnutrição e infecções repetidas podem levar a atrasos no desenvolvimento ao longo da vida.


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Alimentação de bebés e crianças pequenas

As práticas apropriadas de alimentação infantil são cruciais para a sobrevivência e desenvolvimento da criança, recomendando-se o aleitamento materno exclusivo para os primeiros seis meses de vida. Depois dessa idade, as crianças devem ingerir alimentos sólidos, semi-sólidos e moles, com frequência crescente, ao mesmo tempo que continua a ser amamentada. O aleitamento pode ser mantido até aos dois ou mais anos de idade.35 A OMS recomenda que a amamentação seja iniciada imediatamente após o parto, altura em que é forte o reflexo de sucção do recém-nascido. O Ministério da Saúde aprovou, no início de 2009, um plano quinquenal abrangente de comunicação e mobilização social, para promover, proteger e apoiar o aleitamento materno.

Em 2008, 63 por cento dos recém-nascidos começaram a ser postos ao peito uma hora após o parto, comparativamente aos 65 por cento registados em 2003, e 88 por cento foram-no até um dia após o parto.36 As taxas de aleitamento materno exclusivo em crianças menores de seis meses, em Moçambique, aumentaram significativamente entre 2003 e 2008 (de 30 para 37 por cento), embora em termos absolutos o nível continue baixo (ver Figura 3.12). O aleitamento materno exclusivo diminui rapidamente com

a idade, de 57 por cento para a faixa etária de zero a um mês, a 17 por cento entre os quatro e os cinco meses (ver Figura 3.13).37

Os principais alimentos dados aos recém-nascidos que interferem com a amamentação exclusiva são água e alimentos sólidos, semi-sólidos ou moles 38 (ver Figura 3.14). Um estudo qualitativo realizado na Cidade de Maputo e nas províncias de Gaza, Tete, Zambézia e Nampula39 mostrou que as mães acataram a recomendação de alimentarem os seus filhos exclusivamente com leite do peito, mas não se acham capazes de aplicar na prática os seus conhecimentos, já que outros membros da família insistem que devem dar água, remédios tradicionais e/ou alimentos sólidos, semi-sólidos ou moles ao bebé. Isto indica que os esforços de comunicação devem concentrar-se na eliminação desses alimentos da dieta e incluir familiares e as comunidades nos esforços para informar que o leite materno contém água e nutrientes suficientes para as crianças com menos de seis meses de idade, e que as mães precisam de apoio prático e emocional para amamentarem.

A duração média do aleitamento materno em 2008 reduziu para 18 meses, em comparação com os 22 meses registados em 2003.40 Este facto é motivo de preocupação, pois o leite materno continua a fornecer

Figura 3.12: Percentagem de crianças com amamentação exclusiva: dados de diferentes grupos etários, 1997, 2003 e 2008

Figure 3.13: Amamentação exclusiva em crianças com menos de 12 meses, 1997, 2003 e 2008

Fonte: IDS 1997, IDS 2003 e MICS 2008.


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nutrientes essenciais e protege a criança contra doenças da infância entre os 12 e 23 meses de idade. Uma amamentação continuada é de extrema importância quando as crianças estão doentes e perdem

o apetite para outros alimentos, mas continuam a ser amamentadas.41

Depois dos seis meses, devem ser introduzidos alimentos sólidos, semi-sólidos

Figura 3.14: Padrões alimentares de crianças menores de um ano de idade, 2008

Fonte: MICS 2008.

Figura 3.15: Crianças com 6-11 meses alimentadas com leite materno e alimentos complementares pelo menos três vezes por dia, por província, 2008

Fonte: MICS 2008.


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ou moles na dieta das crianças, com uma frequência adequada: duas a três vezes por dia para bebés entre os seis e oito meses, e três vezes por dia para crianças dos nove aos onze meses, para além do leite materno. Em média, apenas metade das crianças de seis a onze meses receberam o número mínimo recomendado de refeições, conforme se pode ver na Figura 3.15. É considerável a variação entre as províncias, com setenta e um por cento das crianças nesta faixa etária a serem devidamente alimentadas no Niassa, em comparação com 32 por cento em Inhambane.42

Alimentação infantil e transmissão do HIV

Uma das formas de transmissão de HIV da mãe para a criança (transmissão vertical) (para além de durante a gravidez e o parto) é através do aleitamento materno. Foi determinado que o risco total da transmissão vertical é de cerca de 30-45 por cento. Numerosos estudos têm documentado que o risco de as crianças não amamentadas morrerem por causas que podem ser evitadas pelo aleitamento materno, nomeadamente desnutrição, diarreia e infecções, é semelhante ao risco de as amamentadas serem infectadas com HIV. A chamada taxa de sobrevivência livre de HIV aos 18 meses ou dois anos de idade é semelhante para ambos os grupos. As orientações anteriores para as mães que vivem com HIV recomendavam o aleitamento materno exclusivo, a menos que a alimentação substituta fosse “aceitável, viável, acessível, sustentável e segura”.43

Em finais de 2009, a OMS actualizou as suas directrizes, recomendando o uso de medicamentos anti-retrovirais (para a mãe e para a criança) durante a amamentação.44 Desta forma, a criança tira proveito do leite materno, bem como da protecção contra a transmissão do HIV. O Ministério da Saúde de Moçambique, no âmbito do Programa de Prevenção da Transmissão Vertical, adoptou as recomendações mais recentes da OMS em meados de 2010. Isto significa que as mães seropositivas serão aconselhadas a

seguir a amamentação exclusiva dos seus filhos durante os primeiros seis meses de vida, e a continuar a amamentar, com alimentos complementares adequados, até aos 12 meses ou acima dessa idade. Depois disso, a amamentação pode ser interrompida. Durante todo o período de amamentação e até uma semana depois, as crianças devem tomar uma dose diária do medicamento anti-retroviral Nevirapina. As novas orientações deverão ser introduzidas de forma faseada a partir de 2011.

Deficiências em micro-nutrientes:

Deficiência de iodo

A deficiência de iodo é a maior causa individual evitável de dano cerebral e retardamento mental no mundo.45

A deficiência de iodo reduz também a sobrevivência infantil, o crescimento e o desenvolvimento. As mulheres grávidas com deficiência de iodo correm risco de aborto, nado-morto e outras complicações. As consequências visíveis e mais graves desta deficiência são bócio (aumento da glândula tiróide) e cretinismo. Nas suas formas mais moderadas, pode levar a uma redução do desenvolvimento mental.

A estratégia com melhor relação custo-eficácia para prevenir a deficiência de iodo é a iodização universal do sal, que consiste na fortificação, com iodo, do sal destinado a consumo humano e animal. Além disso, podem distribuir-se cápsulas de óleo iodado em áreas com uma elevada prevalência desta deficiência.

Em Janeiro de 2000, o Ministério da Saúde e o Ministério da Indústria e Comércio emitiram o Diploma Ministerial conjunto n.º 7/2000, que estabelece que todo o sal produzido localmente ou importado para consumo humano e animal seja iodado. Contudo, até à data, a execução desta directiva tem sido relativamente fraca. O Ministério da Indústria e Comércio investiu na formação de produtores de sal e forneceu equipamento para iodização do sal e monitoria, enquanto o Ministério


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Figura 3.16: Uso de sal iodado por província, 2008

da Saúde tem vindo a apoiar actividades promocionais. A ONG PSI está também a apoiar o Governo na criação de maior procura de sal iodado.

O uso do sal iodado aumentou ligeiramente, de 54 por cento em 2003 para 58 por cento em 2008.46 O maior aumento proveio de um maior uso de sal iodado nas áreas urbanas; nas zonas rurais verificou-se uma ligeira diminuição. As diferenças no uso de sal iodado e nos níveis de sal adequadamente iodado entre as províncias são acentuadas. Em 2008, apenas 25 por cento das famílias utilizava sal adequadamente iodado (mais de 15 partes por milhão), devendo-se esta baixa percentagem provavelmente a deficiências na iodização e práticas de embalagem na fábrica e/ou a inadequadas práticas de armazenamento.

Curiosamente, Cabo Delgado, Nampula e Zambézia, províncias produtoras de sal iodado, têm os menores níveis de iodização do sal. Entre 2003 e 2008, os níveis de iodização diminuíram em todas as três províncias, o que pode dever-se ao facto

de o sal não processado, não iodado, estar mais facilmente disponível nas áreas onde é extraído e mais facilmente poder ser levado para o mercado local.

Os agregados familiares dos quintis em melhor situação usam com mais frequência sal iodado e também mais facilmente sal adequadamente iodado, o que se deve provavelmente ao facto de esses agregados terem mais possibilidades de adquirir sal iodado que, muitas vezes, custa o dobro ou mais que o sal não iodado, e ao facto de poderem estar melhor equipados para armazenar o sal de forma adequada.

Em 2007, o Ministério da Saúde iniciou a distribuição de cápsulas de óleo iodado nas províncias com as mais elevadas taxas de deficiência de iodo, nomeadamente Niassa, Nampula, Zambézia e Tete, tendo como grupo-alvo da intervenção mulheres grávidas e crianças de 7-24 meses. Em 2008, foram distribuídas cápsulas de iodo durante as Semanas de Saúde da Criança, alcançando 89 por cento de cobertura, mas em 2009 a intervenção foi descontinuada.47

Fonte: MICS 2008


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a gravidez enfrentam um maior risco de ter filhos com baixo peso à nascença (inferior a 2,500 gramas), enquanto a anemia no início da gravidez afecta a altura potencial da criança. Segundo um estudo nacional, 74 por cento das crianças menores de cinco anos padecia de anemia em 2002.48

A deficiência de vitamina A

A vitamina A é um nutriente essencial para a prevenção de doenças e mortes. A pesquisa nacional de 2002 acima referida mostrou que 69 por cento das crianças dos 6-59 meses

Figura 3.18: Cobertura da suplementação com vitamina A, 2003 e 2008


Figura 3.17: Uso de sal iodado por quintil de riqueza de 2008

Deficiência de ferro e anemia

A anemia pode ser causada por vários factores: deficiência de ferro, diarreia, malária, infecções parasitárias, tuberculose e infecção por HIV. A deficiência de ferro é causa principal de anemia. As crianças com anemia têm menor desenvolvimento físico e mental e mais fraco desempenho escolar, para além de apresentarem, frequentemente, pouca energia e menos apetite. A anemia em mulheres grávidas e mães é um importante factor contribuinte de mortalidade materna. As mulheres com anemia antes e durante

Fonte: MICS 2008.


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de idade tinha deficiência de vitamina A (baixo nível de retinol sérico).49 O Ministério da Saúde fornece a suplementação com cápsulas de vitamina A de alta dosagem a novas mães nas primeiras seis semanas após o parto, e a crianças dos 6-59 meses para prevenir a deficiência de vitamina A. Uma comparação entre a cobertura de suplementação com vitamina A em 2003 e em 2008 mostra um aumento significativo: de 50 por cento a 72 por cento,50 aumento este provavelmente relacionado com a introdução, em 2008, das Semanas de Saúde da Criança semestrais, durante as quais as crianças recebem suplementos de vitamina A e desparasitantes, e muitas vezes também vacinas e outras intervenções preventivas. As taxas de cobertura destas campanhas aumentaram para mais de 95 por cento.

Os dados do MICS de 2008 mostram que as crianças das famílias em melhor situação têm maior probabilidade de ter tomado suplementos de vitamina A: 81 por cento das crianças no quintil em melhor situação beneficiou desta intervenção, em comparação com os 62 por cento verificados no quintil mais pobre; nas áreas rurais, 69 por cento das crianças receberam suplementos de vitamina A, contra 78 por cento nas zonas urbanas.51

2.3. Sobrevivência, saúde e nutrição materna

Estima-se que aproximadamente 80 por cento das mortes maternas poderiam ser evitadas se as mulheres tivessem acesso

a serviços básicos de maternidade e de saúde.52 Existe um consenso cada vez maior de que se podem alcançar melhorias na saúde e sobrevivência materna e do recém-nascido através do estabelecimento de um “continuum de cuidados” que integre programas e intervenções de saúde reprodutiva, maternidade segura, prestação de cuidados a recém-nascidos e sobrevivência, crescimento e desenvolvimento da criança, fornecidos num ambiente legal, institucional, comunitário e familiar que apoie e respeite os direitos das mulheres (ver Figura 3.19).

Estimativas dos rácios de mortalidade materna em Moçambiquevi revelam uma substancial descida neste indicador nos últimos anos, de cerca de 1.000 óbitos maternos por cada 100.000 nados vivos em inícios da década de 90, para 408 por 100.000 nados vivos em 2003.vii Em comparação, a taxa de mortalidade materna estimada para toda a África subsariana em 2005 era de 920.53viii

Em Moçambique, o Rácio de Mortalidade Materna Institucional (RMMI), ou seja, a taxa de mortalidade materna registada nas unidades sanitárias, também diminuiu,ix devendo-se esta redução principalmente à melhoria do acesso a serviços de saúde, em particular planeamento familiar, cuidados obstétricos de emergência, cuidados neonatais e pré-natais, melhoria dos equipamentos, material de comunicação e transporte, desde 2007. Foi feita a capacitação de profissionais de saúde em Atenção Integrada às Doenças Neonatais

vi A saúde materna é, geralmente, avaliada medindo-se o rácio de mortalidade materna (RMM), que é uma estimativa do número anual de mortes de mulheres por causas relacionadas com gravidez por cada 100.000 nados vivos.

vii Usando o sisterhood method (método das irmãs), o IDS 2003 estima que a TMM no período de 10 anos anterior ao inquérito era de 408 mortes maternas por 100.000 nados vivos. O método das irmãs tem grandes margens de erro, daí decorrendo que a RMM ‘real’ se situe algures entre 200 e 600 mortes maternas por 100.000 nados vivos.

viii Periodicamente, o UNICEF, OMS, FNUAP e o Banco Mundial avaliam os dados sobre mortalidade materna reportados pelos países e fazem ajustamentos para ter em conta problemas bem documentados de sub-avaliação e erros de classificação de mortes maternas, e ainda para fazerem estimativas para os países sem dados. O RMM estimado ajustado para Moçambique era de 520 por cada 100.000 nados vivos em 2005.

ix Entre 1993 e 2003, o RMMI baixou de 230 para 177 mortes por 100.000 nados vivos, apesar de existirem diferenças significativas entre as províncias, com um RMMI, em 2003, de cerca de 291 por 100.000 nados vivos em Cabo Delgado, contra 26,5 na província de Maputo.


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Fonte: Kevbes, Kate J., et al., ‘Continuum of Care for maternal, Newborn and Child Health: From slogan to service deliver’, The Lancet, vol. 370, nº 9595, 13 de Outubro de 2007, p. 1360.

Figura 3.19: Continuum de cuidados de saúde materna e neonatal

Articulação de cuidados durante o ciclo de vida (A) e nos locais das pessoas com crianças a seu cargo (B). Adaptado de Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, com autorização.


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CAIXA 3.1: Semanas de Saúde da Criança

A oferta de um pacote integrado de intervenções preventivas e curativas relativamente baratas, quando realizada em escala, pode reduzir até 63 por cento a mortalidade de crianças menores de cinco anos. Infelizmente, em muitos países, as crianças que mais necessitam destas intervenções não têm acesso fácil a serviços de qualidade nas unidades de saúde. As Semanas de Saúde da Criança estão concebidas como medida principalmente temporária (para um determinado número de anos) para melhorar o acesso, oferecendo um pacote de intervenções de saúde e nutrição com uma boa relação custo-eficácia a crianças menores de cinco anos, utilizando uma abordagem de campanha que atinge até mesmo as áreas mais remotas do país. O uso deste tipo de abordagem não só expande o alcance dos serviços de saúde, como também pode reforçar a prestação de serviços de rotina e junto das comunidades, uma vez que os profissionais de saúde são frequentemente submetidos a formação adicional e as famílias recebem mais informações sobre os serviços. A disponibilidade de um pacote integrado de serviços de saúde eficazes e de qualidade, prestados ao mesmo tempo e num único lugar, evita que os que têm crianças a seu cargo tenham de fazer com elas várias (e dispendiosas) deslocações para as unidades sanitárias, além de promover a procura de outros serviços de saúde de rotina, especialmente quando se faz uma mobilização social efectiva.

As Semanas de Saúde da Criança são normalmente constituídas por pelo menos duas intervenções complementares de saúde ou nutrição, podendo incluir um pouco mais. Os serviços e intervenções prestados em Moçambique são:

Principais Intervenções:

Suplementação com vitamina A para crianças dos 6 meses aos 5 anos;

Vacinação de rotina ou para pôr as vacinas em dia contra sarampo, poliomielite, tétano, difteria e tosse convulsa, e tuberculose;

Desparasitação de crianças de 1-4 anos.

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As outras intervenções que foram adicionadas em Moçambique foram as seguintes:

Triagem de desnutrição (com o uso da Circunferência Braquial -- circunferência no ponto médio da parte superior do braço) e encaminhamento para gestão de desnutrição aguda;

Promoção e distribuição de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração;

Promoção de práticas familiares e cuidados infantis saudáveis, como por exemplo aleitamento materno exclusivo;

Vacinação contra o tétano de mulheres em idade fértil;

Suplementação com Vitamina A para mães a amamentar durante as primeiras oito semanas após o parto.

A chave para o sucesso das Semanas de Saúde da Criança é uma estratégia de mobilização social bem integrada, que vise a participação universal de famílias elegíveis cobertas pela campanha. Projectada e implementada a nível nacional, provincial e distrital, sob coordenação do Ministério da Saúde, a estratégia tem duas vertentes. Em primeiro lugar – e tendo início bem antes da Semana de Saúde da Criança a estratégia serve para consciencializar o público sobre a semana. A segunda componente da estratégia funciona em conjunto com a prestação do serviço, para garantir a promoção de importantes mensagens sobre os comportamentos de saúde e práticas de higiene complementares. A mobilização social para as Semanas de Saúde da Criança explora os media e os meios de comunicação locais para divulgar anúncios de serviços públicos e especialmente através das rádios comunitárias gerar discussão e participação da comunidade através de diálogo e debates comunitários. Os activistas locais penetram nos bastidores dos meios de comunicação para divulgar informação, utilizando materiais de comunicação produzidos especificamente para as campanhas e servindo-se das línguas locais para chegar às comunidades.

Durante toda a semana, faz-se um uso estratégico de figuras influentes locais e nacionais líderes de opinião e decisores que têm a confiança e o respeito dos seus constituintes para reforçar a divulgação de mensagens e maximizar a participação. Através de reuniões comunitárias e comunicação interpessoal a nível das famílias, os líderes locais desempenham um papel crucial na mobilização de participação para estas campanhas de saúde da criança.

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e da Infância, com enfoque na assistência neonatal, estando presentemente 90 por cento das unidades sanitárias a implementar estes serviços, comparativamente a 50 por cento em 2005.54

Moçambique tem potencial real para cumprir as metas para 2015 do ODM 5: um Rácio de Mortalidade Materna de 250/100.000 nados vivos e uma cobertura de 66 por cento de partos institucionais. A realização destes objectivos exigirá: melhoria da qualidade e cobertura dos serviços de saúde reprodutiva; expansão e manutenção de serviços de cuidados obstétricos de emergência e neonatais de qualidade; diagnóstico, tratamento e encaminhamento atempado de complicações obstétricas; melhoria da estrutura e funcionamento do sistema de referência; melhoria do Sistema de Informação de Saúde para melhor monitorar os cuidados obstétricos de emergência e neonatais; garantia de segurança dos produtos para saúde reprodutiva; e maior envolvimento da comunidade, especialmente dos homens, nas decisões sobre saúde reprodutiva.

São cinco as causas directas da mortalidade materna: hemorragia (ocorrendo geralmente no pós-parto), septicemia, eclampsia, parto obstruído e complicações de aborto. Muitos destes factores podem ser facilmente resolvidos se houver profissionais de saúde qualificados prontamente disponíveis, medicamentos básicos, equipamento e instalações para referência. As mortes obstétricas indirectas ocorrem como resultado quer de condições previamente existentes quer de condições decorrentes da gravidez, que não estão relacionadas com as causas obstétricas directas mas podem ser agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez. É o caso de SIDA, malária, anemia e doenças cardiovasculares. A gravidez na adolescência também aumenta o risco de mortes maternas.55

Um dos mais importantes factores que afectam a saúde das mulheres é uma boa nutrição. Segundo dados do Inquérito Demográfico e de Saúde de 2003, cerca de 9 por cento das mulheres em idade reprodutiva em Moçambique sofre de desnutrição (indicado por um baixo índice de massa corporal).x Em 2003, a prevalência de desnutrição era mais elevada entre as mulheres nas zonas rurais do que nas áreas urbanas, e duas vezes maior entre as mulheres mais pobres (10 por cento) do que entre as que se encontram em melhor situação (5 por cento).56 De acordo com um estudo realizado em 2002, a anemia, que pode estar relacionada com um insuficiente consumo de alimentos ricos em ferro, parasitoses, malária ou outras infecções, afectou 70 por cento das mulheres grávidas, contra 48 por cento das não grávidas.57 Apesar da prevalência desta doença, 39 por cento das mulheres grávidas não tomaram qualquer suplemento de ferro e ácido fólico durante a gravidez.58

Nos últimos anos, a cobertura de cuidados pré-natais em Moçambique melhorou significativamente, tendo-se verificado um aumento da percentagem de mulheres atendidas pelo menos uma vez por pessoal de saúde qualificado durante a gravidez, de 85 por cento em 2003 para 92 por cento em 2008 (ver Figura 3.20).59 Os maiores ganhos foram registados nas áreas rurais, onde a percentagem de mulheres grávidas que relataram ter recebido cuidados pré-natais pelo menos uma vez subiu de 79 para 90 por cento entre 2003 em 2008, como resultado da expansão dos serviços de saúde nestas áreas. A cobertura de cuidados pré-natais nas áreas urbanas permaneceu praticamente estável, com um ligeiro aumento entre 2003 e 2008, de 97 para 99 por cento.

A cobertura de cuidados pré-natais ultrapassou os 80 por cento em todas as províncias do país, oscilando entre 81 por cento, na Zambézia, e uma cobertura quase

x Considera-se que uma mulher está desnutrida quando o rácio altura-peso, usado para calcular o índice de massa corporal, é inferior a 18,5.


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Figura 3.20: Mulheres atendidas pelo menos uma vez por pessoal de saúde qualificado durante a gravidez, 1997, 2003 e 2008

Fonte: IDS 1997e 2003, MICS 2008.

universal em Gaza e na Cidade de Maputo. Os serviços de cuidados pré-natais variam de acordo com o estatuto socioeconómico da mulher, com 86 por cento das mulheres no quintil mais pobre relatando ter assistido a pelo menos uma consulta pré-natal, em comparação com 99 por cento no quintil mais favorecido. Entre 2003 e 2008, o nível de cobertura entre as mulheres no quintil mais pobre subiu de 67 para 85 por cento.

Segundo dados do MICS 2008, 58 por cento dos partos tiveram lugar em estabelecimentos de saúde. Nas áreas rurais, a cobertura chegou aos 49 por cento. A percentagem de partos institucionais entre 1997 e 2003 aumentou de 33 para 34 por cento, ao passo que nas áreas urbanas permaneceu estável, em 81 por cento. O número relativamente elevado de partos que ocorrem fora de maternidades formais ou outros estabelecimentos de saúde é relevante, tanto em relação ao acesso das mulheres a serviços obstétricos de emergência e cuidados neonatais, como ao uso de intervenções de prevenção da transmissão vertical, que são proporcionados através de unidades sanitárias. Fora de unidades sanitárias

formais não existe nenhum sistema para garantir que as que não têm partos institucionais cumpram e, portanto, beneficiem, desta intervenção.

As normas estabelecidas no programa nacional de assistência pré-natal recomendam que todas as mulheres grávidas recebam informação sobre possíveis problemas de saúde durante a gravidez, incluindo a infecção por HIV e o risco de sua transmissão vertical. Apesar de estas normas estabelecerem também que as mulheres grávidas sejam avaliadas em termos de peso, altura e pressão arterial e façam o teste de rastreio da sífilis, parece não haver cumprimento desta orientação. De acordo com o MICS 2008, embora a maior parte das mulheres grávidas atendidas nas consultas pré-natais tenham sido pesadas durante consultas, apenas 52 por cento foram informadas sobre os sintomas de complicações de saúde relacionadas com a gravidez, 48 por cento mediram a altura, 36 por cento foram solicitadas a fornecer uma amostra de urina, e 47 por cento fizeram colheita de sangue para testes de HIV. Além disso, apenas pouco mais de metade das mulheres (59 por cento) foram aconselhadas


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sobre o HIV e a SIDA. Estes resultados revelam a fraca qualidade geral dos cuidados de saúde primários em Moçambique, e a necessidade urgente de formação de pessoal de nível médio e básico, a fim de manter níveis aceitáveis de serviços de saúde materna.

Em 2003, apenas 48 por cento dos partos foram assistidos por pessoal de saúde qualificado,60 percentagem esta que aumentou para 55 por cento em 2008.61 As províncias com menor percentagem de partos assistidos por pessoal qualificado foram Manica (33 por cento) e Zambézia (38 por cento). A grande maioria dos cuidados pré-natais é prestada por enfermeiras e parteiras (53 por cento em 2008), sendo os médicos responsáveis por apenas 2 por cento dos cuidados pré-natais proporcionados globalmente. O acesso a profissionais de saúde qualificados durante o parto e a partos institucionais está correlacionado com a riqueza. Noventa por cento das mulheres no quintil mais elevado de riqueza deu à luz numa unidade sanitária, contra 30 por cento das mulheres no quintil mais baixo (Figura 3.21).62

O nível de cuidados pós-parto também continua baixo. Cerca de 60 por cento das mulheres que tiveram partos não institucionais não receberam qualquer tipo de cuidados pós-parto, e apenas 12 por cento foram a algum tipo de unidade sanitária até dois dias após o parto.63 Considerando a necessidade de intervenções comunitárias para atingir estas mães, foi incluída, a partir de 2008, uma componente de cuidados neonatais nos pacotes de Atenção Integrada às Doenças da Infância (AIDI) e Atenção Comunitária Integrada às Doenças da Infância (C-AIDI), alterando as siglas para Atenção Integrada às Doenças Neonatais e da Infância (AIDNI) e Atenção Comunitária Integrada às Doenças Neonatais e da Infância (C-AIDNI), respectivamente. Para expandir os serviços comunitários de saúde preventiva e curativa, o Ministério da Saúde, em colaboração com os seus parceiros, desenvolveu manuais de formação para implementar um modelo adequado de cuidados para recém-nascidos, abrangentes e baseados na comunidade, que inclui visitas domiciliárias a serem efectuadas em dias-chave durante o primeiro mês de vida (dias 3, 7, 14 e 28), para identificar sinais

Figura 3.21: Percentagem de mulheres que beneficiaram de cuidados pré-natais e deram à luz em unidades sanitárias, por quintil de riqueza, 2008

Fonte: MICS 2008.


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de perigo e providenciar encaminhamento atempado. A formação de formadores foi realizada nas três regiões do país em 2008, enquanto a de agentes comunitários de saúde na implementação de AIDNI a nível da comunidade iniciou em alguns distritos abrangidos pela estratégia “Atingir Cada Distrito” (RED – Reach each District). Em 2009, perto de 450 agentes comunitários de saúde foram treinados em C-AIDNI, em resultado do que mais de quatro mil recém-nascidos (3 por cento dos partos previstos) em 21 distritos de 7 províncias receberam visitas domiciliárias no seu primeiro mês de vida. Entre eles, mais de 1.100 (28 por cento) foram encaminhados para centros de saúde em 2009.64 A revitalização em curso do programa de agentes de saúde comunitários com trabalhadores remunerados vai reforçar e ampliar ainda mais estas intervenções com Cuidados Domiciliários Maternos, Infantis e para o Recém-nascido abrangentes.

A anemia e a deficiência de vitamina A estão entre os principais problemas nutricionais que afectam as mulheres, particularmente as grávidas e a amamentar. A pesquisa nacional de 2002 sobre deficiência de vitamina A e anemia e malária em crianças menores de cinco anos e suas mães, revelou que 70 por cento das mulheres grávidas sofria de anemia, contra 48 por cento de mulheres não grávidas,65 e que apenas 61 por cento das mulheres grávidas tomaram ferro e suplementos de ácido fólico durante a gravidez.66 Estes resultados ilustram os baixos níveis de cumprimento da actual política nacional de suplementação de ferro e ácido fólico para mulheres grávidas.

2.4. Doenças da infância Uma importante intervenção de saúde pública para abordar as doenças da infância foi o desenvolvimento do programa de AIDI (Atenção Integrada às Doenças da Infância), que tem três componentes: a capacitação de profissionais de saúde, o fortalecimento do sistema de saúde e o melhoramento das práticas de saúde

da família e da comunidade. A AIDI foi introduzida em Moçambique em 1998, quando o Ministério da Saúde iniciou a implementação gradual, começando em 29 distritos. Desde então, a cobertura do programa de AIDI tem aumentado. Segundo revela a Avaliação Anual Conjunta de 2008 sobre o desempenho do sistema de saúde, cerca de 90 por cento dos serviços de saúde em todo o país estavam a implementar a Atenção Integrada às Doenças Neonatais e da Infância, em comparação com cerca de 50 por cento em 2005.67

A AIDNI é um dos pilares fundamentais da estratégia de Sobrevivência e Desenvolvimento Acelerados da Criança, com potencial, se aplicado na íntegra e incluindo uma componente comunitária, para evitar até um terço do total de mortes de crianças.

Apesar do importante progresso registado na redução de doenças da infância, a situação global continua assustadora. Apresentam-se em seguida, mais pormenorizadamente, os sucessos e desafios particulares na luta contra doenças da infância em Moçambique, nas áreas da malária, infecções respiratórias agudas, diarreia e doenças preveníveis por vacina.

2.5. Malária O Estudo Nacional sobre Mortalidade Infantil 2008, confirma a malária como a principal causa de morte de crianças em Moçambique.68 Trinta e três por cento das mortes de crianças menores de cinco anos são atribuídas à malária. Entre as crianças de 1-5 anos, as mortes atribuídas à malária chegam a 46 por cento. Para além de ser a principal causa de morte de crianças de tenra idade, a malária é também responsável por 40 por cento de todas as consultas externas, e aproximadamente 60 por cento dos doentes internados em enfermarias pediátricas necessitam de tratamento para malária grave, colocando um peso significativo sobre os recursos da saúde.


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A prevalência de malária pouco mudou durante o período entre uma pesquisa nacional realizada em 2002 e o Inquérito Indicador de Malária (Malaria Indicator Survey), de 2007,69 que registou uma prevalência global de 51 por cento (27 por cento nas zonas urbanas e 58 por cento nas zonas rurais).xi Apesar dos níveis semelhantes de prevalência global, foram observadas importantes reduções em áreas do país onde se verificou uma expansão das intervenções contra a malária, como a província de Maputo.

Trinta e seis por cento das crianças com febre receberam medicamentos antimaláricos em 2008, comparativamente a 15 por cento de 2003 (ver Figura 3.22).70 Embora esta taxa esteja ainda aquém das metas revistas do programa “Fazer Recuar a Malária”xii,71 representa uma melhoria significativa. Foram observadas grandes

reduções em casos de infecção em áreas do país onde houve expansão das intervenções da prevenção e controlo da malária, como, por exemplo, na província de Maputo, onde a prevalência da malária diminuiu drasticamente.

As baixas taxas de tratamento adequado relatadas indicam, por um lado, deficiente conhecimento e procura de tratamento nos prestadores de cuidados (apenas 60 por cento das crianças com febre foram levadas a um centro de saúde, de acordo com o Inquérito Indicador de Malária 2007) e, por outro, o baixo acesso aos serviços de saúde. Fora do sistema formal de saúde, somente as farmácias registadas e algumas lojas especificamente registadas podem fornecer medicamentos antimaláricos, tornando assim difícil o acesso a tratamento rápido, especialmente em áreas rurais carentes. O tratamento da malária está igualmente

Figura 3.22: Percentagem de crianças que receberam tratamento adequado para malária, 2003 e 2008


xi O Inquérito Indicador de Malária usou os recentemente desenvolvidos Testes de Diagnóstico Rápido para avaliar a presença de parasitas da malária.

xii A Cimeira de Abuja sobre o Fazer Recuar a Malária, de 2000, estabeleceu uma meta de, até 2005, 60 por cento dos doentes de malária poderem ter acesso a e usar medicamentos correctos, acessíveis e apropriados no prazo de 24 horas.


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disponível a nível comunitário em partes seleccionadas do país, onde é administrado por agentes comunitários de saúde, conhecidos como Agentes Polivalentes Elementares. Os trabalhadores de saúde das aldeias, designados Socorristas e formados pela World Relief, estão também autorizados a tratar a malária a nível da comunidade em Gaza. Espera-se que a revitalização em curso do programa dos APEs que está a ser levada a cabo pelo Governo melhore a situação.

A situação respeitante a prevenção e controlo da malária é mais positiva do que a relativa ao tratamento rápido e eficaz. O Governo de Moçambique promove o uso de dois instrumentos igualmente eficazes para o controlo e prevenção da malária: a pulverização residual de superfícies interiores das casas (PIDOM) com insecticidas de longa duração e o uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração. O Governo identificou a PIDOM como uma estratégia fundamental para o controlo e prevenção da malária no PARPA II, estabelecendo uma meta de cobertura de 50 por cento desta intervenção até 2009, contra os cerca de 18 por cento registados em 2005. Esta meta do PARPA já foi alcançada, com mais de 50 por cento da população a ser coberta com acções de PIDOM, embora subsistam perguntas a respeito da qualidade da pulverização realizada e da precisão dos dados de cobertura.

Em 2000, foram introduzidos pela primeira vez no sistema de saúde pública, nas províncias da Zambézia e Gaza, dois importantes programas de redes mosquiteiras tratadas com insecticida. Até meados de 2009, havia programas de distribuição de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração em todas

as dez províncias e na Cidade de Maputo. As redes mosquiteiras são distribuídas a mulheres grávidas através dos serviços de cuidados pré-natais e a crianças menores de cinco anos através de campanhas, como as Semanas de Saúde da Criança. A partir de 2009, o Governo introduziu uma política de acesso universal a redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração. A cobertura de crianças com menos de cinco após as actividades da campanha em 2009 é estimada em cerca de 93 por cento nos distritos não pulverizados, e cerca de 54 por cento a nível nacional.72

A posse de redes mosquiteiras à escala nacional passou de 18 por cento de famílias que possuíam pelo menos uma rede mosquiteira em 2003 para 65 por cento em 2008.73 No entanto, apenas 31 por cento dos agregados familiares relataram possuir uma rede tratada com insecticida.xiii A percentagem de crianças que reportaram ter dormido sob uma rede mosquiteira na noite anterior à pesquisa aumentou de 10 por cento em 2003 para 42 por cento em 2008. Destes 42 por cento, 23 por cento usaram uma rede tratada.74 Em 2008, 74 por cento das mulheres grávidas em todo o país havia recebido uma rede mosquiteira tratada com insecticida de longa duração, contra apenas 46 por cento em 2007.75

Devido à expansão da cobertura de redes mosquiteiras tratadas com insecticida e da pulverização residual de interiores, foram cumpridas as metas de prevenção do “Fazer Recuar a Malária” para 2010.xiv No entanto, apesar dos sinais encorajadores de progresso, a cobertura com redes mosquiteiras tratadas, que são duas vezes mais eficazes que as redes sem tratamento, continua muito abaixo das metas nacionais e

xiii Antes da introdução de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração, que não requerem tratamento durante o seu tempo de vida útil de três a cinco anos, as redes tinham de ser submetidas a novo tratamento com insecticida de seis em seis meses, para garantir a sua eficácia contínua. Todas as redes mosquiteiras distribuídas depois de 2006 são de longa duração.

xiv As metas do programa “Fazer Recuar a Malária” para 2010 são as seguintes: 80 por cento da população protegida da malária através de PIDOM ou Redes Mosquiteiras Tratadas com Insecticida de Longa Duração, 80 por cento de pessoas capazes de receber tratamento efectivo num prazo de 24 horas, e 80 por cento de mulheres grávidas capazes de receber Tratamento Preventivo Intermitente contra a malária durante a gravidez.


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internacionais. Além disso, a posse familiar de redes mosquiteiras não se traduz num uso efectivo das redes por crianças menores de cinco anos e mulheres grávidas, os dois grupos populacionais de maior risco de doença grave e morte por malária.

Considera-se que, anualmente, chegam a um milhão as gravidezes na África subsaariana que têm complicações devido a co-infecção de malária e HIV.76 Tanto a infecção com malária como por HIV durante a gravidez estão associadas a anemia materna, baixo peso à nascença e mortalidade materna e infantil, apresentando a infecção por HIV um maior risco de malária. Em presença de co-infecção, a prevalência de anemia e baixo peso à nascença pode ultrapassar os 35 por cento.77 A OMS agora recomenda o uso de tratamento preventivo intermitentexv e redes mosquiteiras tratadas com insecticida para todas as mulheres grávidas que vivam em áreas de alto risco de malária. De forma correspondente, o Ministério da Saúde em Moçambique também reforçou o tratamento preventivo e introduziu o tratamento preventivo intermitente em 2006. Em 2008, o MICS registou que 67 por cento das mulheres grávidas tinham recebido tratamento preventivo intermitente, o que não está muito longe da meta de 2010.

2.6. Infecções respiratórias agudas

Tal como a malária, as infecções respiratórias agudas (IRA) constituem uma das principais causas de morbilidade e mortalidade entre as crianças em Moçambique, sendo a pneumonia a mais grave de entre elas. Segundo estimativas da OMS, 60 por cento das mortes causadas por IRA poderiam ser evitadas com o uso selectivo de antibióticos, mas o sucesso do tratamento depende de detecção precoce e do acesso a unidades médicas.

A percentagem de crianças menores de cinco anos com sintomas de pneumonia reduziu de 10 por cento em 2003 para 5 por cento em 2008. Em 2008, cerca de 65 por cento das crianças com sintomas de IRA foram levadas a uma unidade sanitária.78

A prevalência de sintomas de IRA em crianças que vivem em áreas urbanas era maior do que nas que vivem em áreas rurais (12 e 9 por cento, respectivamente). A percentagem de crianças com sintomas na Cidade de Maputo era cinco vezes superior à de Tete (ver Figura 3.23)79, o que poderia ser explicado pela maior densidade populacional da Cidade de Maputo, uma vez que as IRA podem propagar-se ou agravar-se com superlotação das habitações, ambientes de vida de má qualidade ou poluição. A menor prevalência em crianças de famílias mais pobres ou menos escolarizadas pode ser explicada pelo facto de a maioria das pessoas mais escolarizadas viver em áreas urbanas.

Existe uma grande disparidade na percentagem de crianças que recebem tratamento para as IRA (ver Figura 3.24). As crianças das famílias em melhores condições e aquelas cujas mães tinham pelo menos o ensino primário têm muito mais probabilidade de receber tratamento para sintomas de IRA do que as de áreas rurais, de famílias pobres e aquelas cujas mães não tinham escolarização. Não foi observada nenhuma relação entre o nível educacional da mãe e a sua capacidade de reconhecer os sintomas de pneumonia, o que indica que o sistema de ensino deve incidir mais sobre questões de saúde familiar.80

2.7. Doenças diarreicas A diarreia é outra importante causa de morbilidade e mortalidade infantil em Moçambique. Torna-se mais frequente em crianças com seis ou mais meses de idade, quando começam a gatinhar e a comer

xv Definido como a provisão de, pelo menos, duas doses de tratamento de sulfadoxina+pirimetamina durante as as consultas pré-natais de rotina.


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alimentos complementares, e estimativas globais recentes indicam que é causa de morte, anualmente, de 1,5 milhões de crianças. 83 A Organização Mundial de Saúde estimou que em 2007, em Moçambique, 26.900 mortes por ano se deviam a doenças diarreicas relacionadas com água, saneamento e higiene.84

Os dados do MICS de 2008 indicam que doenças diarreicas são a quinta maior causa de mortalidade de crianças menores de cinco. Esta estimativa é apoiada pelo Estudo Nacional sobre a Mortalidade Infantil 2009, segundo o qual as doenças gastro-intestinais infecciosas contribuem com quase sete

por cento do número total de óbitos. 85 As doenças diarreicas são responsáveis por uma percentagem relativamente mais elevada do total de óbitos de menores de cinco anos em Inhambane (12 por cento) e Cabo Delgado (11 por cento) e uma percentagem ligeiramente maior de mortes de rapazes do que de raparigas em todas as faixas etárias, desde pós-neonatais até menores de cinco anos. O MICS 2008, também indica ter havido um aumento na prevalência de doenças diarreicas em crianças menores de cinco anos, de 14 por cento em 2003 para 18 por cento em 2008. A mais elevada prevalência de diarreia foi registada em Nampula (23 por cento), e a mais baixa na província do

Figura 3.23: Prevalência de infecções respiratórias agudas, por província, em 2008

Figura 3.24: Percentagem de crianças menores de cinco anos que recebem tratamento adequado para infecções respiratórias agudas por província, 2008

Fonte: MICS, 2008.

Fonte: MICS 2008.


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Niassa (13 por cento). As crianças com baixa altura para a idade parecem ter diarreia mais frequentemente do que as crianças sem esse défice, tendo-se verificado que 51 por cento das que apresentavam baixa altura para a idade tiveram diarreia nas duas semanas anteriores à pesquisa, em comparação com 37 por cento das crianças sem tal défice.86

Quase metade (47 por cento) das crianças (com idades entre 0-5 anos) com diarreia foram submetidas a terapia de reidratação oral e continuaram com o aleitamento materno normal. O zinco ainda não está a ser usado sistematicamente para tratar a diarreia em Moçambique. A introdução de zinco e da gestão de casos a nível da comunidade por agentes de saúde comunitários treinados melhorará ainda mais os resultados e acelerará a redução da mortalidade infantil de menores de cinco anos.

2.8. CóleraDevido aos baixos níveis de cobertura de saneamento, tem-se registado um elevado número de casos de cólera ao longo dos anos em Moçambique (ver Tabela 3.2). De 1992 a 2004, os casos de cólera em Moçambique representavam entre um terço e um quinto de todos os casos africanos.87 Em 1997/98, um surto de cólera resultou em 50.000 casos e 1.353 óbitos, com uma taxa de letalidade de 3,2 por cento.88 Os factores que contribuem para surtos de cólera em Moçambique são: falta de saneamento básico e condições de higiene precárias, escassez e falta de acesso a água potável, inadequada eliminação de resíduos, fracas

condições económicas das comunidades; secas e inundações recorrentes; alta densidade populacional e urbanização deficientemente planeada.

Para resolver a fraca situação de saneamento no país, o Governo de Moçambique lançou uma campanha de saneamento em 2008 que incidiu sobre a lavagem das mãos, construção e utilização de latrinas, fornecimento de água potável e eliminação de lixo, e está a ser finalizado um plano multissectorial e multianual de prevenção da cólera.

2.9. Doenças preveníveis por vacinação e imunização

O Programa Alargado de Vacinação nacional registou substanciais progressos nos últimos anos. Moçambique aumentou as suas taxas de vacinação contra sarampo e difteria-tétano-tosse convulsa (DPT3) de cerca de 50 por cento em 1991 para 70-80 por cento em 2007.89 Foram introduzidas duas novas vacinas, as de hepatite B e Haemophilus influenzae, havendo planos para a introdução de vacinas contra rotavírus e pneumococcus.

Para tentar ultrapassar a baixa cobertura e as desigualdades na cobertura entre áreas rurais e urbanas, entre províncias e entre quintis de riqueza, o Ministério da Saúde introduziu a abordagem Atingir Cada Distrito, que incide sobre a capacitação dos distritos, profissionais de saúde e comunidades para melhorar a vacinação e outros serviços de sobrevivência materna e infantil. A abordagem “Atingir Cada Distrito� está a ser

Tabela 3.2: Casos de cólera em Moçambique, 2007-2010

Ano Nº de casos de cólera

Número de óbitos

Taxa de letalidade

2007 1073 16 1,4% A partir da 41ª semana (Outubro-Dezembro de 2007)2008 12306 157 1,3% Dezembro-Janeiro de 20082009 19088 150 0,8% Janeiro-Dezembro 20092010 4129 56 1,4% Referente à 21ª semana epidemiológica

Fonte: Ministério da Saúde, Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de Outras Diarreias Agudas, Governo de Moçambique, Maputo.


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“Esta imagem mostra de onde acarretamos água. É um lugar cheio de lixo, matope e água suja. Isto não é bom, pois podemos acabar por apanhar cólera e outras doenças. Os miúdos brincam nesta água porque não temos jardins infantis e parques. As crianças ficam doentes.”

“Uma pessoa recebe melhor tratamento quando tem algum familiar a trabalhar num hospital”.

“A maioria de nós não tem nenhum hospital na comunidade; os mais próximos ficam a aproximadamente 3,5-5 km das nossas casas. Muitos temos de ir a pé para o hospital.

PElO OlhARdE UMA

CRIAnÇA

Andar a pé quando estamos doentes cansa muito. Às vezes, conseguimos ir ao hospital, outras vezes não conseguimos pagar as taxas. Muitos de nós temos marcas nos braços, não sabemos por quê, mas não temos condições para ir ao médico ver o que é.”

“No hospital, pedem dinheiro por cada coisa pequena. Até onde podemos pagar? E quando estamos doentes e nos pedem dinheiro, ficamos tristes e aborrecidos. Quando crescermos, e se viermos a ser médicos, vamos sempre cuidar dos pobres em primeiro lugar, porque sabemos como uma pessoa se sente quando alguém não lhe presta atenção só porque não tem dinheiro.

-Argentina, 16 anos

Fonte: Virgi Sajan, Zainul, 2010.


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actualmente usada pelo Ministério da Saúde como plataforma para atingir os ODM 4 e 5.

Em 2008, oitenta e sete por cento das crianças com menos de um ano tinham sido vacinadas contra a tuberculose, e 71 e 70 tinham recebido as vacinas de DPT3 e poliomielite 3, respectivamente. Sessenta e quatro por cento das crianças estavam vacinadas contra o sarampo. As crianças a residir em áreas urbanas ainda têm mais probabilidade de ser vacinadas do que as das áreas rurais. Cinquenta e cinco por cento das crianças entre os 12 e os 23 meses de idade nas zonas rurais receberam todas as vacinas, contra 74 por cento das residentes em áreas urbanas. Onze por cento das crianças em áreas rurais não receberam nenhuma vacina, comparativamente a quatro por cento das zonas urbanas.90

A cobertura da vacinação contra o sarampo em Moçambique melhorou substancialmente em 2005, após a realização de uma campanha nacional de vacinação que atingiu 95 por cento das crianças com idades compreendidas entre os 9 meses e os

14 anos. Uma continuação desta campanha de vacinação contra o sarampo durante a segunda fase das Semanas de Saúde da Criança, em 2008, chegou a 99 por cento das crianças de 9-59 meses.91 Como resultado destas campanhas e dos serviços de rotina reforçados através da abordagem “Atingir Cada Distrito”, houve uma diminuição substancial do número de casos de sarampo notificados no país. Está prevista uma outra campanha subsequente para 2011.

Desde 2008 que o Governo de Moçambique tem vindo a implementar, duas vezes por ano, Semanas Nacionais de Saúde da Criança, para proporcionar a cada criança elegível uma oportunidade de usufruir de um pacote básico de intervenções de sobrevivência infantil. O objectivo específico deste programa nacional bianual de Semanas de Saúde da Criança é atingir pelo menos 80 por cento das crianças elegíveis menores de cinco anos com suplementação de vitamina A, além de outras intervenções de sobrevivência infantil. A partir de 2010 o pacote foi alargado de forma a incluir elementos de saúde materna.

Figura 3.25: vacinação de crianças de 12-23 meses por antígeno, em 1997, 2003 e 2008

Fonte: IDS 1997 e 2003, MICS 2008.


81

2.10. HIV e SIDAA vulnerabilidade de um país aos efeitos de doenças infecciosas, incluindo a SIDA, depende, em grande medida, do nível de desenvolvimento humano alcançado por esse país. Nos países desenvolvidos, os indivíduos e a sociedade como um todo estão mais capazes de se proteger contra o impacto das doenças. Isto porque os países em desenvolvimento enfrentam limitações de recursos financeiros a nível nacional e dos agregados familiares, bem como reduzido capital humano decorrente da falta de oportunidades educativas e de acesso a outros serviços sociais básicos. Em Moçambique, o HIV e a SIDA afectam negativamente o desenvolvimento e dificultam o cumprimento dos direitos humanos, conforme se pode verificar em indicadores-chave, tais como esperança de vida à nascença, mortalidade infantil, frequência escolar, alfabetização e rendimento familiar, entre outros.92

Devido à natureza transversal da SIDA em Moçambique, esta doença é abordada no Capítulo 6, “Questões transversais”.

Tabela 3.3: Análise comparativa das dotações para a saúde, 2007 e 2008

Descrição Dotação Anual ($US) Variação2007 2008

Orçamento do Estado (componente interna) 112.730.067 120.847.887 7%Fundos correntes 107.166.049 115.039.479 7%Fundos de investimento 5.564.018 5.808.408 4%Orçamento do Estado (componente externa) 111.788.250 90.610.103 -19%Fundo Global 49.384.580 64.794.092 31%Fundo Comum 96.750.494 93.956.010 -3%Prosaúde - Central 24.979.244 30.675.029 23%Prosaúde - Medicamentos 45.000.000 35.890.754 -20%Prosaúde - Provincial 26.771.250 27.390.229 20%Total 370.653.391 370.208.092 0%

Fonte: Ministério da Saúde, Direcção de Administração e Finanças, �Relatórios Financeiros� (dados não publicados), 2007, 2008.

2.11. Financiamento e alocação orçamental ao sector da saúde

A percentagem do total de recursos financeiros à disposição do Governo que são alocados ao sector da saúde, incluindo financiamento externo, mostrou uma clara redução no período 2006-2010, passando de 13,4 por cento em 200693 para 8,4 por cento em 201094. Este nível de financiamento está abaixo da meta de Abuja de atribuição de pelo menos 15 por cento do Orçamento do Estado ao sector de saúde.95 Este sector continua a depender fortemente de financiamento externo; a percentagem do montante de recursos sectoriais financiados por fontes externas diminuiu de cerca de 65 por cento em 2008 para perto de 39 por cento na proposta orçamental para 2010.96 Uma análise dos dados de 2008-2010 revela que tanto a componente de financiamento interno como a de financiamento externo do orçamento do sector da saúde diminuíram em termos reais.

Do total do orçamento alocado ao Sistema Nacional de Saúde em 2010, 60 por cento


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destinava-se ao Ministério da Saúde e 40 por cento às Direcções Provinciais de Saúde. Em termos de fundos de investimento, o nível provincial do Sistema Nacional de Saúde recebeu apenas 22 por cento do montante total.97

As disparidades no financiamento entre os níveis primário e terciário ou quaternário do sistema de saúde são de especial importância para a saúde e desenvolvimento das crianças, uma vez que os estabelecimentos de cuidados terciários e de nível superior tendem a estar concentrados nas zonas urbanas, enquanto muitas das doenças e condições que afectam as crianças (por exemplo, malária e doenças diarreicas) são mais comuns em áreas rurais e melhor geridas no nível primário de saúde. Além disso, os níveis terciário e superior do sistema de saúde tendem a centrar-se em cuidados curativos com mais baixa relação custo-eficácia, ao invés de cuidados preventivos.

O financiamento do orçamento do estado proposto para 2009 equivale a cerca de 10,00 dólares americanos per capita. Se se considerar o financiamento total disponível para o sector da saúde, tanto do Orçamento de Estado como de outras fontes fora do orçamento, a despesa aumenta para cerca de 17,7 dólares por pessoa, dos quais 10,4 foram realmente gastos em 2008 (embora o Relatório de Execução Orçamental não capture o financiamento vertical, reduzindo a despesa per capita registada, conforme adiante se apresenta).98 Esta dotação para a saúde está em conformidade com o objectivo definido no PARPA II de aumentar a despesa de saúde para 15 dólares americanos per capita até 2009.99 Apesar das melhorias demonstradas ao longo do tempo, a despesa de saúde per capita continua abaixo do mínimo recomendado para atender às necessidades básicas de saúde em países de baixo rendimento, conforme proposto pelo Banco Mundial e pela OMS, e também abaixo da média da África

Figura 3.26: dotações per capita para a saúde por província (meticais), 2009

Fonte: FDC e UNICEF, “O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de Saúde?, Budget Brief 3, UNICEF, Maputo, 2010.


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Subsaariana, estimada em 31,9 dólares americanos em 2002.xvi

Em 2010, as dotações per capita para as províncias variaram entre 266 meticais por pessoa no Niassa a 74 Meticais por pessoa na Zambézia e 73 em Nampula (ver Figura 3.26). O Comité dos Direitos da Criança levantou preocupações “sobre a repartição desigual dos recursos entre as províncias, com as mais baixas despesas atribuídas às províncias onde os indicadores de bem-estar das crianças, incluindo a pobreza infantil, se situam entre os piores do país”.100 Igual preocupação foi também manifestada pelo grupo de doadores do G19, que continua a defender veementemente que o Governo deve introduzir uma fórmula ou um mecanismo de distribuição de financiamento provincial que leve em conta os diferentes

níveis de indicadores de desenvolvimento social.101

Nem todo o financiamento de doadores e todas as receitas internas do sector da saúde são capturados no Orçamento do Estado. Uma grande percentagem do financiamento de alguns parceiros é direccionada para projectos, continuando a ficar “fora do orçamento” (off budget). De acordo com o Relatório de Execução do Orçamento do Estado de 2008, cerca de 56 por cento do orçamento total do sector de saúde de 2008 consistiu em financiamento vertical, executado fora do controlo directo do Governo. O elevado grau de financiamento fora do orçamento prejudica a planificação sectorial, tendo levado o Ministério de Planificação e Desenvolvimento e o Ministério das

Figura 3.27: dotações para o sector da saúde, CFMP 2010-2012

Fonte: Ministério de Planificação e Desenvolvimento e Ministério das Finanças, Cenário Fiscal de Médio Prazo 2010-2012, Governo de Moçambique, Maputo, Setembro de 2009.

xvi O Relatório do Desenvolvimento Mundial de 1993 recomendou um pacote mínimo de 12,00 dólares americanos per capita para países de baixo rendimento. Outras estimativas são: 9,24 dólares standard ao abrigo do programa “Melhor Saúde em África” (Banco Mundial, 1994) e 35,00 dólares americanos prescritos pela Comissão para Macroeconomia e Saúde da OMS (OMS, 2002) para atender às necessidades básicas de saúde até 2007. Os dados para a África Subsaariana foram obtidos do Banco Mundial (2005).


84

mais canalizados através do Fundo Comum PROSAÚDE II, o que torna significativamente mais fácil a quantificação do pacote de todos os recursos à disposição do Governo.

O Relatório de Execução do Orçamento do Estado de 2009 constatou que a execução do orçamento do sector da saúde (menos HIV) aumentou nos últimos anos, tendo passado de 69 por cento em 2008 para 75 por cento em 2009. A execução no domínio do HIV registou uma drástica redução no mesmo período, de 79 para 55 por cento.102 A execução orçamental no sector de saúde continua mais baixa que a maioria dos outros sectores, sendo uma das razões invocadas para esta diminuição o facto de o sector beneficiar mais do que outros de financiamento vertical. Por falta de informação sobre as despesas destes fundos, eles são registados como execução zero nos relatórios orçamentais, reduzindo assim os níveis gerais de execução do orçamento.

Finanças a tentarem melhorar a medida em que a ajuda externa se reflecte nos sistemas de gestão das finanças públicas do Governo. Esta iniciativa pode explicar parte do recente aumento registado na ajuda externa ao sector.

No âmbito da introdução de uma Abordagem Sectorial Integrada (SWAp) na saúde em 2001, foram criados mecanismos de financiamento comum, que culminaram com a assinatura de um Memorando de Entendimento para o fundo comum PROSAÚDE, em 2003. Seguiu-se, em 2004, a criação do Fundo Comum Provincial e do Fundo Comum de Medicamentos. Em 2008, o Memorando PROSAÚDE foi actualizado, e os três Fundos Comuns foram fundidos num único Fundo Comum desligando PROSAÚDE II. O Fundo Comum PROSAUDE está dentro do orçamento (on-budget) e no tesouro (on-treasury). Os fundos “verticais” para doenças específicas estão a ser cada vez


85

3. Água e saneamento

Estados Membros devem “garantir que todos os segmentos da sociedade, em especial os pais e as crianças, sejam informados, tenham acesso a educação e sejam apoiados na utilização de conhecimentos básicos de nutrição e saúde infantil, vantagens da amamentação, higiene e saneamento do meio, e prevenção de acidentes.”

O principal quadro internacional para o sector de água e saneamento são os ODM, especificamente o Objectivo 7: Garantir a sustentabilidade ambiental. A meta específica relacionada com água e saneamento é a Meta 7c: “até 2015, reduzir a metade a percentagem de pessoas sem acesso a água potável e saneamento básico.” Os indicadores para avaliar o progresso na consecução desta meta incluem: a percentagem da população que utiliza uma fonte melhorada de água potável e a percentagem da população que usa instalações sanitárias melhoradas. 106 A melhoria do acesso a água e saneamento constitui uma prioridade-chave do governo no âmbito do pilar do capital humano do PARPA II, que reconhece a importância do aumento do acesso a fontes de água melhoradas e instalações sanitárias para a redução da pobreza.

3.1. Quadro Institucional A Política Nacional da Água revista incide sobre descentralização, sustentabilidade, participação efectiva dos utentes, mudança dos papéis e responsabilidades do Governo, de implementador para facilitador, e maior envolvimento do sector privado, de organizações não governamentais e organizações comunitárias. Esta Política Nacional da Água tem como principais objectivos os seguintes:

Satisfação das necessidades básicas de consumo humano de água. O objectivo a médio prazo está em conformidade com

l

Nos últimos anos, Moçambique registou avanços significativos no abastecimento de água e no saneamento e higiene (ASH). Essas melhorias foram realizadas no quadro institucional e de políticas, tendo sido também criada uma estrutura de regulamentação que integra o Governo, o sector privado e os consumidores. Também se progrediu na descentralização da gestão.

A maioria das reformas e dos investimentos, destinou-se, no entanto, ao abastecimento de água e saneamento nos grandes centros urbanos.103 Os serviços de água rurais e peri-urbanos continuam frágeis e o acesso a saneamento e promoção da higiene, estão, em grande medida, estagnados, especialmente em áreas peri-urbanas. A capacidade institucional continua limitada, especialmente a nível local.

O A Pobreza na Infância em Moçambique: Uma Análise da Situação e das Tendências 2006 observou que a cobertura do abastecimento de água rural não tinha melhorado devido aos custos relativamente elevados envolvidos em Moçambique, em comparação com outros países da região.104 A partir de 2006, o Governo de Moçambique, com o apoio de parceiros, uniformizou os seus procedimentos de procurement e celebração de contratos e promoveu uma forte participação do sector privado, o que teve como consequência uma redução, na ordem dos 30 por cento, dos custos de construção de pontos de abastecimento de água rural.105

A Convenção sobre os Direitos da Criança obriga os Estados Membros a tomarem medidas adequadas para combater doenças e a desnutrição no âmbito dos cuidados de saúde primários, através, inter alia, da aplicação de tecnologias prontamente disponíveis e do fornecimento de alimentos nutritivos apropriados e água potável. A higiene e o saneamento estão também cobertos: a Convenção estabelece que os


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a meta dos ODM de reduzir para metade o número de pessoas sem acesso a um abastecimento de água seguro e fiável. O objectivo a longo prazo é garantir o acesso universal a abastecimento de água segura e aumentar os níveis de serviço;

Melhoria do saneamento como instrumento essencial para a redução de doenças transmitidas através da água (tais como cólera, malária e diarreia), melhoria da qualidade de vida e da conservação ambiental. Foram definidas metas separadas para áreas urbanas e áreas rurais, sendo o objectivo a longo prazo contribuir para o alcance do acesso universal a serviços de saneamento;

Uso eficiente da água para desenvolvimento económico;

Uso da água para conservação ambiental. A Política da Água promove a conservação da água como parte da gestão dos recursos hídricos;

Redução da vulnerabilidade a cheias e secas através de melhor coordenação e planeamento, bem como prontidão e preparação de indivíduos, comunidades e instituições nas áreas afectadas;

Gestão conjunta das bacias hidrográficas partilhadas para promover a paz e a integração regional.

Através da Política Nacional da Água, o Governo reafirmou o seu compromisso político de alcançar as metas dos ODM relacionadas com água e saneamento, o que implica a provisão de serviços melhorados de água e saneamento para mais de sete milhões de moçambicanos nas zonas rurais, e três milhões em áreas urbanas, antes de 2015.

O Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural, de 2009,107 é o quadro para a operacionalização e implementação do Plano Estratégico de Abastecimento de Água Rural (PESA-ASR) 2006-2015 com vista à consecução da meta dos ODM de atingir, a nível nacional, 70

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por cento de cobertura de abastecimento de água rural e 50 por cento de cobertura de saneamento rural. O objectivo de desenvolvimento do programa é contribuir para a satisfação das necessidades humanas básicas, melhorar o bem-estar e contribuir para a redução da pobreza rural em Moçambique, através da melhoria do acesso a serviços de abastecimento de água e saneamento. O programa consiste em quatro componentes:

Apoio ao aumento sustentável da cobertura de abastecimento de água e saneamento rural;

Desenvolvimento de tecnologias apropriadas e modelos de gestão de abastecimento de água e saneamento rural;

Capacitação e desenvolvimento de recursos humanos no subsector de abastecimento de água e saneamento rural;

Apoio à planificação, gestão, monitorização e financiamento descentralizados de actividades de abastecimento de água e saneamento rural.

O Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural reconhece a necessidade de um quadro jurídico para a participação da comunidade, para permitir que as organizações comunitárias representem os membros da comunidade e ajam em seu nome no estabelecimento de compromissos vinculativos perante autoridades públicas e entidades privadas, na recolha e gestão de fundos, movimentação de contas bancárias, compras, pagamentos e celebração de acordos com governos locais, comerciantes, fornecedores, empreiteiros e outros. Duas leis, a Lei 15/2000, de 20 de Junho de 2000, sobre a definição de autoridades comunitárias e sua relação com entidades estatais, e a Lei 8/91, de 18 de Julho de 1991, que define as condições para a criação de associações legalmente reconhecidas, constituem o quadro jurídico para o funcionamento de organizações

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comunitárias. Tais leis podem ser aplicadas isoladamente ou em conjunto para constituir uma base jurídica para o funcionamento dos Comités de Água e Saneamento.

3.2. Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural

Em 2010, foi criada uma nova Abordagem Sectorial Integrada (PRONASAR - Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural) para o sector de água e saneamento, tendo como objectivos satisfazer necessidades humanas básicas, melhorar o bem-estar e contribuir para a redução da pobreza através de crescente uso e acesso a abastecimento de água e saneamento. O PRONASAR fornece o quadro para a operacionalização e implementação do Plano Estratégico da ARSA (PESA-ASR) e tem como objectivo corrigir os desequilíbrios nas taxas de acesso e utilização nas províncias e distritos, e promover a harmonização da ajuda e reforma institucional no subsector, com especial enfoque no desenvolvimento de capacidades a nível distrital, provincial e local. A implementação do PRONASAR, iniciada em 2010, será feita em duas

fases, a saber, Fase I (2010-2012) e Fase II (2013-2015). Em 2008, foi criado um código de conduta para o sector da água, assinado pelo Governo e nove parceiros de desenvolvimento, que aplica os princípios da Declaração de Paris sobre a Eficácia da Ajuda, de 2005, ao sector da água em Moçambique. O UNICEF co-preside actualmente à Abordagem Sectorial Integrada PRONASAR.

3.3. Abastecimento de água A percentagem de agregados familiares em Moçambique com acesso a água potável aumentou de 36 por cento em 2003 para 43 em 2008,108 sendo um poço não protegido a fonte de água mais comum. Ainda persistem grandes disparidades no acesso a água potável entre as áreas urbanas e rurais e entre as províncias. Quase todas as casas na Cidade de Maputo (94 por cento) têm acesso a água potável, em comparação com apenas 24 por cento dos agregados familiares nas províncias da Zambézia e 30 por cento em Cabo Delgado. O acesso a água potável também varia consideravelmente entre os quintis de riqueza das famílias, com apenas 13 por cento dos agregados familiares no quintil mais pobre com acesso a água

Figura 3.28: Percentagem de agregados familiares com acesso a água potável, 2004 e 2008

Fonte: Instituto Nacional de Estatística, “Inquérito Integrado à Força de Trabalho (IFTRAB) 2004/05”, Governo de Moçambique, Maputo, 2006 e MICS 2008.


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PElO OlhARdE UMA

CRIAnÇA“Acordo, todas as manhãs, às 5 horas para ir buscar água. Carrego pelo menos 20 recipientes grandes de água, como se vê na foto. Quando acabo, estou muito, muito cansada.”

“Não temos água canalizada em casa. É principalmente responsabilidade das crianças, especialmente meninas, acarretar água. Alguns de nós temos de fazer 20 viagens por dia até ao poço. Algumas fontes de água ficam ainda mais longe, algumas mesmo a 60 minutos a pé. A água pesa muito na cabeça e os braços doem-nos de tanto carregar recipientes de 20 litros de água, sobretudo se não tivermos comido nada desde a noite anterior.

Começamos a acarretar água todos os dias entre as 4 e as 5 horas, incluindo finais de semana. É difícil desviar de carros e camiões com recipientes de água à cabeça, enquanto tentamos atravessar as ruas movimentadas. Quando voltamos do poço depois de cartar água estamos sempre muito cansadas. Quando está calor lá fora e não temos água suficiente para beber, ficamos com fortes dores de cabeça.

Não é seguro as meninas irem buscar água sozinhas. Mesmo quando estamos juntas, temos de tomar cuidado. No ano passado, mataram uma senhora que foi sozinha buscar a água às 3 horas da manhã, e uma rapariga caiu no poço de água e morreu logo. Isto assusta-nos, e por isso é que é importante irmos ao poço com alguém.”

- Enya, 12 anos



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potável, contra os 85 por cento das famílias no quintil mais rico.109 Além disso, apenas 22 por cento dos domicílios sem acesso a água potável usam um método adequado de tratamento da água (por exemplo, fervê-la), aumentando assim o risco de doenças transmitidas através da água.110

Existe uma grande disparidade entre as zonas urbanas e rurais: 77 por cento dos agregados familiares urbanos têm acesso a água potável, comparativamente a apenas 34 por cento dos habitantes rurais.111 Apesar das melhorias verificadas nas áreas urbanas, há um número significativo de habitantes das áreas peri-urbanas que carece de água potável e instalações sanitárias adequadas. As estimativas da cobertura de água e saneamento em algumas zonas peri-urbanas em Moçambique são de apenas 10 por cento.112 Dada a falta de saneamento adequado, sistemas de drenagem, gestão de resíduos e dadas precárias práticas de higiene, as áreas peri-urbanas são frequentemente um excelente local de proliferação de doenças gastro-intestinais e malária. As pessoas que vivem em áreas peri-urbanas em Moçambique encontram-se, muitas vezes, entre as mais pobres e mais vulneráveis da sociedade, uma vez que não têm um rendimento estável nem terra arável para assegurar o seu próprio consumo alimentar. A densidade

populacional é elevada e, muitas vezes, as autoridades municipais não possuem recursos suficientes para prestar serviços para as zonas peri-urbanas. As epidemias de cólera e malária são mais comuns em assentamentos populacionais informais peri-urbanos do que em quaisquer outras áreas de Moçambique.113 Devido à condições geográficas e climáticas – grande parte das áreas peri-urbanas seleccionadas encontra-se em planícies aluviais, situadas abaixo do nível do mar – anualmente há inundações recorrentes e águas estagnadas após as chuvas que, combinadas com a prática de fecalismo a céu aberto e uso de latrinas não melhoradas vazando o seu conteúdo para o ambiente, constituem as principais causas de doença. Contrariamente ao abastecimento de água e saneamento rural, onde foi introduzida uma Abordagem Sectorial Integrada (SWAp), o saneamento nas zonas peri-urbanas ainda não tem sido matéria de prioridade.

Estima-se que 5 por cento da população esteja a ser abastecida de água por um pequeno sistema canalizado.114 Apesar de não se ter realizado nenhuma avaliação da situação, considera-se, de um modo geral, que uma grande parte destes sistemas não está operacional ou é deficiente, fornecendo água de forma irregular a apenas uma pequena percentagem de potenciais utentes.

Figura 3.29: Uso de fonte de água melhorada por província, 2008

Fonte: MICS 2008.


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A maioria destes sistemas é gerida pelo governo local e só funciona se as taxas de água forem subsidiadas.

Para a grande maioria das famílias (95 por cento) que não têm qualquer acesso a água potável, são normalmente as mulheres adultas que acarretam água. O tempo médio para chegar a uma fonte de água é de pouco menos de uma hora (49 minutos), e são geralmente necessárias várias viagens por dia. Nos agregados familiares onde as crianças acarretam água, é muito maior a probabilidade de essa tarefa ser realizada por raparigas do que por rapazes. Os dados indicam que as raparigas acarretam água

em 11 por cento das famílias nas províncias de Nampula e Gaza, com um percurso médio de 52 e 96 minutos, respectivamente, por viagem. Os homens das famílias em melhor situação têm cinco vezes mais probabilidades de acarretar água do que os homens das famílias mais pobres.115

Foi realizada uma análise de regressão multivariada para examinar mais profundamente os factores que influenciam o acesso de uma família a uma fonte de água melhorada, definida como sendo água proveniente de fontes que não sejam poços desprotegidos, lagos, rios ou lagoas (ver Figura 3.31). Os resultados mostram

Figura 3.30: Tempo médio gasto para se chegar a uma fonte de água (em minutos), 2008

Fonte: MICS 2008.

Figura 3.31: Probabilidade de acesso a fonte de água melhorada, por classificação de riqueza 2008

Fonte: Cálculos do UNICEF baseados em MICS 2008


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que, para além das características do local, a riqueza das famílias é a variável explicativa mais importante no modelo, o que não constitui surpresa. Considerou-se, no entanto, que também outros factores desempenhavam um papel importante, como o facto de as famílias chefiadas por mulheres serem significativamente mais propensas a ter acesso a água potável do que as chefiadas por homens. O nível de escolaridade do chefe de família (nível secundário ou superior) está também significativamente correlacionado com o acesso a água potável.116

É interessante notar como as características do local, ou seja, a infra-estrutura deste, jogam o principal papel na explicação da qualidade da água. As famílias rurais têm significativamente menos probabilidades de acesso a uma fonte de água melhorada do que as de zonas urbanas (17 por cento), tal como todas as famílias que vivem fora da Cidade de Maputo, especialmente nas províncias do norte.

3.4. Saneamento O acesso a instalações sanitárias melhoradas continua baixo, particularmente nas áreas rurais e nas províncias do norte e centro. O acesso a saneamento seguro aumentou de 12 por cento dos agregados familiares em 2004 para 19 por cento em 2008.117 Há uma grande discrepância entre os agregados urbanos e os rurais, 47 e 6 por cento, respectivamente (ver Figura 3.32), registando-se uma taxa muito mais baixa de melhoria nos agregados rurais.

O Programa de Monitorização Conjunta OMS/UNICEF constatou que 74 por cento dos 11,7 milhões de pessoas que vivem nas zonas rurais em Moçambique praticam fecalismo a céu aberto.118 Apenas 5 por cento da população tinha acesso a instalações sanitárias melhoradas e 21 por cento a instalações não melhoradas. No entanto, a melhoria do acesso a saneamento continua a ser um dos principais objectivos do governo. Reflectindo este compromisso, o Ministério das Obras Públicas e Habitação

Figura 3.32: Acesso a saneamento seguro por localização geográfica, 2004 e 2008

Fonte: Instituto Nacional de Estatística, “Inquérito Integrado à Força de Trabalho (IFTRAB) 2004/05”, Governo de Moçambique, Maputo, 2006 e MICS 2008.


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e o Ministério da Saúde foram agraciados com o Prémio AfricaSan do Conselho Africano de Ministros da Água (AMCOW – African Ministers’ Council on Water), pela sua liderança fazendo com que 185 aldeias atingissem o estatuto de Livres de Fecalismo a Céu Aberto em 2009.119 O AMCOW foi fundado em 2002, em Abuja, na Nigéria, principalmente para promover cooperação, segurança, desenvolvimento social e económico e erradicação da pobreza entre os estados membros, através da gestão de recursos hídricos e prestação de serviços

de abastecimento de água. Os Prémios AfricaSan do AMCOW são especificamente para reconhecer notáveis esforços e conquistas em matéria de saneamento e higiene em África, com impacto tangível na melhoria do saneamento e higiene e em mudanças de comportamento sustentáveis em grande escala. Eles visam melhorar o perfil de saneamento e higiene chamando a atenção para abordagens bem sucedidas, promovendo a excelência na liderança, inovação e saneamento, bem como melhorias na higiene em África.

Figura 3.33: Acesso a instalações sanitárias melhoradas, 2008

Fonte: MICS 2008.

Figura 3.34: Probabilidade de acesso a fonte de saneamento melhorado

Fonte: Cálculos do UNICEF baseados no MICS 2008


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Foi realizada uma análise de regressão para examinar mais profundamente os factores que afectam o acesso dos agregados familiares a serviços de saneamento adequados, definidos como sendo a posse ou utilização de um sanitário não tradicional. Tal como acontece com as fontes de água melhoradas, há três factores que são positiva e estatisticamente significativos para um saneamento melhorado: a riqueza do agregado familiar, a escolaridade do chefe de família e a localização. Além disso, viver num agregado familiar chefiado por uma mulher implica maior probabilidade de acesso a saneamento melhorado, embora o efeito seja menor do que em relação à escolaridade (2,5 por cento contra 24 por cento para níveis superiores de ensino).120

A infra-estrutura do local desempenha um papel importante, com todas as províncias a apresentarem menor probabilidade de acesso do que a Cidade de Maputo, embora os efeitos sejam menores do que no acesso a fonte de água melhorada (ver Figura 3.34).

3.5. Sustentabilidade das infra-estruturas de ASH

Estudos recentes realizados pela Fundação de Água e Saneamento (Fairwater) indicaram existirem 50.000 sistemas de abastecimento de água não funcionais em toda a África, o que representa uma perda de investimento de cerca de 215-360 milhões de dólares americanos.121 Com o aumento da participação do sector privado e da sociedade civil na construção de pontos de abastecimento de água e instalações sanitárias domiciliares, o Governo de Moçambique está a mudar o seu enfoque para a garantia de sustentabilidade e qualidade de infra-estruturas.

A sustentabilidade do abastecimento de água rural exige que se dê especial atenção ao controlo de qualidade durante todo o ciclo do projecto de abastecimento de água rural, nomeadamente durante a preparação dos documentos de licitação e especificações técnicas; durante a construção

de pontos de abastecimento de água; durante o processo de aquisição de todos os materiais e equipamentos; e durante a capacitação das comunidades. As recentes verificações de sustentabilidade realizadas por auditores externos a instalações de água rural e saneamento nas províncias de Tete, Manica, Sofala e Zambézia indicam que aproximadamente 30 por cento de todas as fontes de água rural se encontram inoperacionais devido à falta de sentido de posse comunitária das instalações, uma fraca cadeia de reposição de peças sobressalentes e falta de mecânicos qualificados.122

Em 2010, o UNICEF realizou a Avaliação do Impacto de Meio Termo e de Verificação da Sustentabilidade do Programa “Iniciativa Um Milhão” nas províncias de Tete, Manica e Sofala.123 A Avaliação de Impacto de Meio Termo consistiu num case controlled panel study(– Nota do Editor: quadro de monitoramento que avalia o impacto das intervenções no início, a meio termo e no fim do programa, consistindo na análise de uma amostra de várias famílias –)realizado em 80 aldeias e escolas de controlo e 80 aldeias e escolas de tratamento ou intervenção. Os resultados dos 1.600 inquéritos domiciliares revelaram um aumento de 27 e 9 por cento de utilização de fontes de água e saneamento melhoradas, respectivamente, na zona do programa (18 distritos), entre 2008 e 2010, e uma redução de 6 por cento nos níveis de doenças diarreicas auto-reportadas. Além disso, a avaliação da sustentabilidade observou um aumento nos níveis de sustentabilidade quer institucional quer das infra-estruturas, no programa.

3.6. Água e saneamento nas escolas

O acesso a água potável e saneamento nas escolas, em Moçambique, ainda não está bem definido devido à falta de indicadores e ferramentas de pesquisa acordados. No entanto, num estudo de base recente realizado em cinco distritos, constatou-se que apenas 28 por cento das escolas tinha


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“Esta imagem mostra a casa de banho. A água escorre da casa de banho, por isso a área cheira muito mal. As crianças brincam aqui porque não há lugares para elas brincarem. Mas não é saudável para as crianças brincar em áreas que não estejam limpas.”

“O que está a escorrer da casa de banho provoca problemas de saúde”

“Temos casas de banho nos nossos quintais, mas não estão muito bem construídas. São feitas com chapas de zinco onduladas ou caniço e não têm electricidade. Muitas delas têm uma capulana em vez de porta. Quando o vento abana a capulana, todos conseguem ver-nos lá dentro. Eu fico tão envergonhada! Como a casa de banho não tem luz, alguns já caímos na bacia de banho e magoámo-

PElO OlhARdE UMA

CRIAnÇA

nos. Às vezes temos medo de lá ir durante a noite e procuramos sempre alguém para nos acompanhar.

Quando chove, a água provoca muitos problemas. Atrai moscas que podem provocar cólera, e o cheiro é insuportável. As casas de banho ficam com lama e sujas com a água que escorre, tanto dentro como fora. Como resultado, o lixo e a água suja escorrem para o quintal. As crianças geralmente brincam ali perto por falta de espaço para brincar. Assim, acabam por ficar doentes por causa da água contaminada que se mistura com a lama.”

- Marta, 10 anos



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Caixa 3.3. dados do governo sobre acesso versus dados dos agregados familiares sobre o uso

Existem duas fontes principais de informação sobre acesso e uso de água e saneamento: os sistemas de monitoria de rotina da Direcção Nacional de Águas (DNA) e os inquéritos aos agregados familiares realizados pelo Instituto Nacional de Estatística. Estas duas fontes usam indicadores diferentes, bem como diferentes definições de áreas urbanas e rurais.xvii

Abastecimento de Água

Segundo a DNA, em 2009, 52 por cento da população em áreas rurais tinha acesso a água proveniente de uma fonte melhorada, em comparação com os 30 por cento relatados no MICS 2008. Os dados sobre acesso foram calculados com base no pressuposto de que um ponto de abastecimento de água serve, em média, 500 pessoas. Análises recentes do Governo indicam que a média de utentes por cada ponto de água melhorada é de cerca de 287 pessoas, valor este considerado como estando amplamente de acordo com a capacidade sustentável das bombas de água manuais utilizadas no país e com as normas aplicadas noutros países africanos. Em 2010, o Governo, com o apoio de parceiros de desenvolvimento, concordou em adoptar um novo padrão de planificação de 300 pessoas por cada ponto de abastecimento de água, a uma distância de um quilómetro a pé, com capacidade para fornecer 20 litros por pessoa por dia. Além disso, a estimativa de cobertura de abastecimento de água rural será baseada em dados de inquéritos aos agregados familiares realizados pelo Instituto Nacional de Estatística ou outros inquéritos nacionais representativos, relacionados com o acesso e uso de abastecimento de água e saneamento.

Saneamento

Relativamente à população com acesso a saneamento melhorado nas áreas rurais, o número apresentado pela DNA é de 40 por cento, enquanto o valor reportado no MICS 2008 é de apenas 6 por cento. Esta discrepância deve-se ao fraco uso das instalações sanitárias existentes pelas pessoas, decorrente do baixo nível de conhecimento sobre saneamento, e de ambiguidades quanto à classificação de instalações sanitárias nos inquéritos aos agregados familiares. Prevê-se incluir melhores definições de instalações sanitárias em posteriores inquéritos.

acesso a água potável, e menos de 28 por cento a saneamento.

Para acelerar o progresso rumo aos ODM, o Governo de Moçambique está a promover um programa denominado “Escolas Amigas da Criança”, com o objectivo de fornecer um pacote mínimo de qualidade a todas as escolas em distritos-alvo. Entre outras intervenções, o programa fornece água potável e instalações sanitárias adequadas a todas as escolas nos distritos seleccionados, tendo este esforço, até 2008, resultado num aumento da percentagem de escolas com água, de 28 para 80 por cento nos cinco distritos do programa. A introdução de SANTOLIC nas escolas e na formação das

principais organizações não governamentais de implementação e funcionários públicos levou a um aumento do acesso a saneamento nas escolas.

O Relatório da Avaliação Anual de Campo do projecto Escolas Amigas da Criança, do UNICEF,124 mostra terem-se registado progressos consideráveis na matrícula, na retenção e no desempenho escolar das crianças em Moçambique, tendo o rácio líquido de matrículas no ensino primário aumentado de 69 por cento em 2003 para 95 por cento em 2007. A Tabela 3.4 ilustra o progresso no aumento de matrículas nas escolas dos cinco distritos seleccionados, onde as actividades estão a ser implementadas.

xvii O sector da água considera que as áreas urbanas incluem apenas as 13 principais cidades, enquanto a definição de áreas urbanas usada pelo Instituto Nacional de Estatística no IDS de 2003 incluía 13 cidades e 68 vilas secundárias.


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Caixa de texto 3.4 : saneamento Total liderado pela Comunidade

A Iniciativa Um Milhão é uma parceria programática de seis anos entre o governo dos Países Baixos e o UNICEF, que visa apoiar os esforços do Governo de Moçambique na garantia de um fornecimento adequado de água e saneamento e a adopção de melhores práticas de higiene para um milhão de pessoas em 18 distritos rurais, dos quais 6 na província de Tete, 6 em Sofala e 6 em Manica.

Depois de a utilização da metodologia de Transformação Participativa de Higiene e Saneamento, através de organizações não-governamentais contratadas pelos municípios, não ter conseguido alcançar os resultados desejados nas actividades do programa de promoção da higiene e saneamento básico, decidiu-se introduzir a Abordagem Comunitária ao Saneamento Total. Em Moçambique, esta iniciativa assumiu a forma de uma combinação de Saneamento Total Liderado pela Comunidade (SANTOLIC) com um sistema de recompensas/prémios. O SANTOLIC é uma metodologia inovadora para mobilização das comunidades para a eliminação completa do fecalismo a céu aberto. As comunidades são orientadas para a realização da sua própria avaliação e análise do fecalismo a céu aberto e a tomarem as suas próprias medidas para se livrarem desta prática. No cerne do programa de SANTOLIC está o reconhecimento de que fornecer simplesmente as casas de banho não garante o seu uso nem resulta em melhores condições sanitárias e de higiene. As abordagens anteriores ao saneamento prescreviam altos padrões iniciais e ofereciam subsídios como incentivo, mas estas medidas levaram, muitas vezes, a uma adopção irregular, a problemas de sustentabilidade a longo prazo e uso apenas parcial, além de terem criado uma cultura de dependência de subsídios. O fecalismo a céu aberto e o ciclo de contaminação fecal-oral continuaram a propagar doença.

Pelo contrário, o SANTOLIC centra-se na mudança de comportamento necessária para garantir melhorias reais e sustentáveis � investindo na mobilização da comunidade em vez de no equipamento, e mudando o enfoque da construção de sanitários de cada agregado familiar para a criação de comunidades �livres de fecalismo a céu aberto�. Ao consciencializar as pessoas para o facto de, enquanto continuarem a defecar ao ar livre, mesmo que seja uma minoria, estão todos em risco de contrair doenças, o SANTOLIC promove e despoleta na comunidade o desejo de mudança, impulsiona-a para a acção e encoraja a inovação, o apoio mútuo e a procura de soluções locais adequadas, levando assim a uma maior apropriação (ownership) e sustentabilidade.

A WaterAid e o UNICEF tornaram-se importantes divulgadores e defensores do SANTOLIC, estando hoje esta iniciativa presente em mais de 20 países da Ásia, África, América Latina e Médio Oriente. O SANTOLIC tem um grande potencial para contribuir para a consecução dos ODM, quer directamente, influenciando os resultados relacionados com água e saneamento (meta 7), quer indirectamente, através de impactos indirectos de um melhor saneamento na luta contra doenças relevantes, especialmente diarreia (meta 6), melhoramento da saúde materna (meta 5) e redução da mortalidade infantil (meta 4).

Além de criar uma cultura de bom saneamento, o SANTOLIC também pode ser um ponto de apoio eficaz para outras actividades de subsistência, mobilizando os membros da comunidade para acção colectiva e capacitando-os a empreender futuramente outras acções. Os resultados do SANTOLIC ilustram o que as comunidades podem alcançar através da realização de novas iniciativas para o seu próprio desenvolvimento.


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3.7. Financiamento do sector e dotações orçamentais

Aproximadamente 85% dos investimentos do sector nos últimos três anos vieram por via da assistência oficial ao desenvolvimento. Os orçamentos reais do sector para o período 2006-2008 aumentaram em 150 por cento em comparação com o período 2003-2005 (de cerca de 46 milhões para 116 milhões de dólares americanos). De igual modo, os

desembolsos aumentaram em 155 por cento durante o mesmo período125, apesar de a taxa global de desembolso ter permanecido relativamente constante, em cerca de 60 por cento. O financiamento “no tesouro” (on-treasury) é desembolsado a uma taxa de 82 por cento, contrariamente aos projectos geridos por doadores, cujos desembolsos são efectuados a uma taxa média de 58 por cento.126 A melhoria da taxa de desembolso do Governo de Moçambique deveu-se a uma combinação de factores, entre os quais a

Tabela 3.4: número de alunos matriculados, por sexo, em cinco distritos de Escolas Amigas da Criança, 2006-2008

Distritos2006 2008 Aumento %

Rapazes Raparigas Total Rapazes Raparigas Total Total

Maganja da Costa 31,579 18,335 49,914 41,485 26,707 68,192 36,6%

Buzi 17,448 13,007 30,455 19,779 16,260 36,039 18.3%

Mossurize 16,226 11,786 28,012 22,987 17,840 40,827 45.7%

Changara 20,706 17,836 38,542 22,240 20,045 42,285 9.7%

Chibuto 22,645 22,387 45,032 23,337 23,257 46,594 3.5%

Fonte: UNICEF, “Assessment: Child-Friendly Schools Initiative in Mozambique Annual Field Assessment Report”, UNICEF Moçambique, Maputo, 2009.


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eliminação do antigo sistema �duodecimal�, de atribuição do orçamento, a introdução do novo sistema de gestão financeira do Estado (SISTAFE), o melhoramento dos processos de procurement, os desembolsos mais pontuais dos doadores, melhores estimativas das datas de arranque de projectos, e a permissão, por parte de alguns doadores, de o Governo de Moçambique pagar as suas contribuições de contrapartida ou impostos usando os mesmos créditos ou subvenções dos projectos.

O investimento médio anual necessário para cumprir as metas dos ODM nas zonas rurais foi estimado em 70 milhões de dólares americanos.127 A primeira fase do Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural (2009-2011) vai requerer cerca de 200 milhões de dólares americanos. Embora as despesas previstas para água urbana ultrapassem o investimento estimado necessário, há um défice de aproximadamente 35 por cento em relação ao sector de água rural.128 Os compromissos orçamentais actuais para o saneamento indicam que foram prometidos cerca de 5 por cento dos fundos necessários para o saneamento rural, 3 milhões de dólares americanos por ano, contra os cerca de 22 milhões necessários. No saneamento urbano, foi prometido cerca de metade do montante necessário.129 Dado o considerável défice, é pouco provável que se alcancem os ODM relacionados com água e saneamento.

Estão, no entanto, a ser mobilizados recursos para preencher o défice de financiamento, quer através da criação de um fundo comum, quer melhorando a coordenação dos fundos do programa.

O Governo de Moçambique reportou em 2010 que 7,6 por cento (241 milhões de dólares e 8.464 milhões de meticais) do orçamento total do Estado foram atribuídos ao sector da água,130 o que representa um aumento significativo comparativamente aos 2,8 por cento registados em 2003 (ver Tabela 3.5). Numa tentativa para reduzir as disparidades geográficas, o Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural será implementado em carácter prioritário em províncias e distritos que reúnam os critérios acordados, que incluem a cobertura de água e saneamento actual, o nível de pobreza, compromissos escritos e colocação adequada de pessoal, entre outros.

Apesar deste aumento na percentagem do orçamento total atribuída ao sector da água e saneamento, a contribuição do governo sofreu um grande retrocesso. Em 2006, 66 por cento das despesas para água e saneamento foram cobertas com financiamento externo.131 De acordo com uma análise sobre o investimento total do sector em 2010, 85 por cento do financiamento provém agora de recursos externos, embora esta situação tenha conhecido uma ligeira diminuição a partir de 2009.132,133

Tabela 3.5: Financiamento do sector da água como percentagem do orçamento do estado, 2003-2010, anos seleccionados

2003 2004 2005 2008 2009 2010

3% 2% 2,5% 5% 4,5% 8%

Fonte: Ministério das Finanças, 2008, 2010.


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4. Conclusões

Há várias causas subjacentes às elevadas taxas de mortalidade e condições de saúde precárias das crianças moçambicanas, bem como substanciais barreiras à melhoria da sua sobrevivência e desenvolvimento.

Uma das principais causas subjacentes da morbilidade e mortalidade infantil em Moçambique é a falta de acesso a serviços públicos, tanto em termos de acesso físico como económico, e a má qualidade destes serviços. As barreiras ao acesso e uso de serviços são particularmente graves para os agreados familiares mais pobres, para as pessoas que vivem em áreas rurais e para as que têm menos escolaridade, o que tem directamente que ver com maior índice de mortalidade nas crianças desses agregados.

Existem disparidades significativas na alocação de recursos do nível central a determinadas províncias e áreas rurais, o que se pode em parte atribuir a insuficientes ligações entre instrumentos da política de saúde, que enfatizam a redução da pobreza e a necessidade de ter como alvo grupos vulneráveis, e a planificação e sistemas de alocação de recursos do sector.

A pobreza continua a ser uma das principais causas subjacentes da mortalidade infantil. As taxas de mortalidade nas crianças das famílias mais pobres são significativamente mais elevadas do que as das famílias em melhor situação. Dados do inquérito MICS 2008 mostram que os níveis de mortalidade infantil começam a diminuir de forma significativa apenas no quarto quintil de riqueza. A pobreza contribui para as altas taxas de mortalidade infantil não só devido às desvantagens que as famílias mais pobres enfrentam, tais como menor acesso a serviços, mais baixos níveis educacionais e ambientes de vida menos saudáveis, mas também devido à falta imediata de dinheiro para pagar por serviços ou medicação.

As práticas de prestação de cuidados, entre as quais as práticas de alimentação infantil, higiene e saneamento, e a gestão de doenças da infância desempenham um papel importante na sobrevivência e desenvolvimento saudável das crianças. As práticas de prestação de cuidados não só têm um impacto directo na saúde das crianças, como também moldam o comportamento e tratamento dos seus próprios filhos mais tarde na vida. Devido aos baixos níveis educacionais, ao limitado acesso a informação sobre prevenção e tratamento de doenças e ao ambiente pouco saudável de muitas famílias, as práticas dos provedores de cuidados são, muitas vezes, inadequadas ou mesmo prejudiciais à saúde das crianças.

O acesso a água potável e, particularmente, a saneamento, continua baixo. Água potável e saneamento são essenciais para melhorar a saúde das crianças e das famílias, devido à elevada prevalência de doenças transmitidas pela água. A falta de acesso a água potável retira também tempo das actividades produtivas, uma vez que o tempo médio gasto até uma fonte de água é de quase uma hora, uma deslocação mais frequentemente feita por mulheres e raparigas.

Apesar dos progressos realizados na criação de um ambiente propício (quadro institucional sectorial e directrizes e abordagens de implementação conexas), a capacidade para implementar as intervenções na escala necessária e com a qualidade exigida nem sempre está presente a nível subnacional. Além disso, as avaliações do sector recentemente levadas a cabo mostraram que, apesar dos avanços nas áreas urbanas, um número significativo de pessoas a viver em áreas peri-urbanas carece de água potável e instalações sanitárias adequadas.


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A melhoria das práticas de higiene e saneamento, particularmente em áreas rurais e peri-urbanas, deverá ser uma prioridade nacional, e exige uma forte colaboração multissectorial para que se tratem todas as causas subjacentes. Embora estejam a ser empreendidas acções para o melhoramento das condições sanitárias (através de campanhas de saneamento), são ainda necessários esforços suplementares a todos os níveis, com um forte enfoque de abordagem comunitária. O SANTOLIC é uma metodologia inovadora para mobilizar as comunidades no sentido de fazerem a sua auto-avaliação e análise do seu próprio saneamento, e tomarem medidas para melhorar a sua situação de forma sustentável.


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Referências

1 Black, Robert E., et al., ‘Child Survival’, The Lancet, vol. 362, no. 9387, 13 de Setembro de 2003, pp. 2226.

2 World Health Organization, ‘Children: reducing mortality’, descarregado de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/index.html, consultado em 9 Dezembro de 2010.

3 United Nations Children’s Fund, ‘The State of the World’s Children 2008,’ UNICEF, Nova Iorque, 2009.

4 World Health Organization, ‘Turning the tide of malnutrition: responding to the challenge of the 21st century.’ Genebra, 2000.

5 World Health Organization, ‘Environmental burden of disease: Country profiles’, Genebra, 2007.

6 Prüss-Üstün A, Bos R, Gore F, Bartram J., ‘Safer water, better health: costs, benefits and sustainability of interventions to protect and promote health.’ OMS, Genebra, 2004.

7 Brown, K.H., ‘Diarrhoea and malnutrition’. Journal of Nutrition, 133, 328S-332S, 2003.

8 Black, Robert E., et al., ‘Child Survival’, The Lancet , vol. 362, no. 9387, 13 de Setembro de 2003, pp. 915–916.

9 Cálculos dos autores baseados em: Mozambique National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, e UNICEF, Mozambique National Childhood Mortality Study 2009, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.

10 United Nations Children’s Fund, The State of the World’s Children 2009, UNICEF, Nova Iorque, 2009.

11 Ibid.

12 Governo de Moçambique e Nações Unidas, Report on the Millenium Development Goals, Governo de Moçambique, Maputo, 2010.


14 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008, Relatório Final,’ Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

15 Ministério da Planificação e Desenvolvimento, “Pobreza e Bem-estar em Moçambique: Terceira Avaliação Nacional da Pobreza”, Governo de Moçambique, Maputo, Setembro 2010.


17 Cálculos do UNICEF baseados em: Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008, Relatório Final,’ Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

18 Mozambique National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Mozambique National Childhood Mortality Study 2009, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.


20 Ministério da Planificação e Desenvolvimento, “Pobreza e Bem-estar em Moçambique: Terceira Avaliação Nacional da Pobreza”, Governo de Moçambique, Maputo, Setembro de 2010.

21 Instituto Nacional de Estatística,‘MICS 2008, Relatório Final,’ Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

22 Ibid.

23 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito Demográfico e de Saúde 2003, Governo de Moçambique, Maputo, Junho de 2005.

24 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito de Indicadores Múltiplos 2008, Sumário, Governo de Moçambique, Maputo, 2008.


26 Ibid.


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27 Government of Mozambique, Report on the Millenium Development Goals 2010, Moçambique, Maputo, 2010.


29 Ibid.



32 Ibid.

33 Ministério da Planificação e Desenvolvimento, “Pobreza e Bem-estar em Moçambique: Terceira Avaliação Nacional da Pobreza”, Governo de Moçambique, Maputo, Setembro 2010.

34 Shrimpton, Roger, et al., ‘Worldwide Timing of Growth Faltering: Implications for nutritional interventions’, Pediatrics, vol. 107, no. 5, Maio de 2001.

35 World Health Organization, Global Strategy for Infant and Young Child Feeding, OMS, Genebra, 2003.


37 Ibid.

38 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito de Indicadores Múltiplos 2008, Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

39 Pedro, A., et al., Levantamento das Barreiras para o Aleitamento Materno Exclusivo, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.

40 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito de Indicadores Múltiplos 2008, Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

41 Pan American Health Organization e World Health Organization, Guiding principles of complementary feeding of the breastfed child, Organização Pan-Americana de Saúde, Washington, D.C., 2002.


43 World Health Organization, HIV and Infant Feeding: New evidence and programmatic experience – Report of a technical consultation held on behalf of the Inter-agency Task Team (IATT) on Prevention of HIV Infections in Pregnant Women, Mothers and their Infants, OMS, Genebra, Outubro de 2006.

44 World Health Organization, HIV and Infant Feeding: Revised principles and recommendations – Rapid advice, OMS, Genebra, Novembro de 2009.

45 World Health Organization, The World Health Report: Mental and neurological disorders, OMS, 2001.


47 Ministério da Saúde, Semana Nacional de Saúde da Criança Relatório Final,Governo de Moçambique, Maputo, 11 de Junho de 2008.

48 Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde , Inquérito nacional sobre a deficiência de vitamina A, prevalência de anemia e malária em crianças dos 6-59 meses e respectivas mães, Instituto Nacional de Saúde, Maputo, 2003.

49 Ibid.


51 Ibid.


53 Ibid.

54 Ministério da Saúde, Desempenho do Sector da Saúde, Oitava Avaliação Conjunta Anual ACA VIII, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.

55 Save the Children, State of the World’s Mothers 2004, Westport, Connecticut, Maio de 2004.


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57 Ministério da Saúde, Inquérito nacional sobre a deficiência de vitamina A, prevalência de anemia e malária em crianças dos 6-59 meses e respectivas mães, Instituto Nacional de Saúde, Maputo, 2003.

58 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito Demográfico e de Saúde 2003, Governo de Moçambique, Maputo, June 2005.

59 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito de Indicadores Múltiplos 2008, Sumário, Governo de Moçambique, Maputo, 2008.



62 Ibid.

63 Ibid.

64 Ministério da Saúde e Save the Children, ‘Routine annual and semester reports,’ (dados não publicados), 2009.

65 Ministério da Saúde, Inquérito nacional sobre a deficiência de vitamina A, prevalência de anemia e malária em crianças dos 6-59 meses e respectivas mães, Instituto Nacional de Saúde, Maputo, 2003.

66 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito Demográfico e de Saúde 2003, Governo de Moçambique, Maputo, Junho 2005.

67 Ministério da Saúde “Desempenho do Sector da Saúde Oitava Avaliação Conjunta Anual ACA VIII,” Ministério da Saúde, Maputo, 2009.

68 Mozambique National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine and UNICEF, Mozambique National Childhood Mortality Study 2009, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.

69 Ministry of Health, National Malaria Control Programme, Malaria Indicator Survey, Mozambique 2007, p, Governo de Moçambique, Maputo, 2008.

70 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008, Relatório Final’, Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

71 World Health Organization and Roll Back Malaria partnership, Global Malaria Action Plan, OMS, Genebra, 2008, disponível em www.rollbackmalaria.org/gmap/2-2.html.

72 Ministério da Saúde, ‘Relatórios da Campanha Provincial’; (não publicado), 2009.

73 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008, Relatório Final’ Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

74 Ibid.

75 Ministério da Saúde, Relatório do Programa do MISAU (não publicado)

76 Feiko O, et al, “The Burden of Co-infection with Human Immunodeficiency Virus Type I and Malaria in Pregnant Women in Sub-Saharan Africa’, American Society of Tropical, 2004.Medicine and Hygiene, 2004

77 Brentlinger, Paula E., C.B. Behrens and M.A. Micek, ‘Challenges in the concurrent management of malaria and HIV in pregnancy in sub-Saharan Africa”, Lancet Infectious Diseases, vol. 6, no. 2, Fevereiro de 2006, pp. 100–111.

78 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008, Relatório Final’, Governo de Moçambique, Maputo, 2010.

79 Ibid.

80 Ibid.

81 Radio Moçambique, ‘Programas da criança. Pesquisa de opinão aos ouvintes da Rádio Moçambqiue’, Escola Superior de Altos Estudos e Negócios, Gabinete de Estudos e Projectos, Universidade Politécnica, 2008.

82 Fórum das Rádios Comunitárias, ‘Documento Analítico sobre os Programas de Rádio de Criança para Crianças’, FORCOM, 2008

83 United Nations Children’s Fund e World Health Organisation, Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done, UNICEF, New York, and WHO, Geneva, 2009.

84 World Health Organisation, Country profile of environmental burden of disease, WHO, Geneva, 2007.


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85 Mozambique National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine and UNICEF, Mozambique National Childhood Mortality Study 2009, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.


87 World Health Organization Global Task Force on Cholera Control, Cholera Country Profile: Mozambique, OMS, Genebra, 2006.

88 Ministério da Saúde, Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de Outras Diarreias Agudas, Governo de Moçambique, Maputo, 2009.



91 Ministério da Saúde, Relatório da Semana Nacional de Saúde da Criança, Segunda Fase, Maputo, 27 Novembro 2008.

92 Centro de Pesquisa e Documentação para a África Austral, Instituto Superior de Relações Internacionais, Instituto Nacional de Estatística e Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Relatório Nacional do Desenvolvimento Humano de Moçambique 2007, PNUD Moçambique, Maputo, 2007.

93 Ministério das Finanças, ‘Relatório de Execução do Orçamento do Estado 2008,’ Governo de Moçambique, Maputo, 2009

94 Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade e Fundo das Nações Unidas para a Infância “O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de Saúde?” Budget Brief , UNICEF Moçambique, Maputo, 2010.

95 Organisation for African Unity, African Summit on HIV/AIDS, Tuberculosis and other Related Infectious Diseases, OAU/SPS/ABUJA/3Organização da Unidade Africana, Abuja, 2001

96 Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade e Fundo das Nações Unidas para a Infância, O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre sobre os chamados Sectores Prioritários?, Budget Brief , UNICEF Moçambique, Maputo, 2010.

97 Ibid.

98 Ministério das Finanças, ‘Relatório de Execução do Orçamento do Estado 2009,’ Governo de Moçambique, 2010

99 Governo de Moçambique, Plano de Acção para a Redução da Pobreza Absoluta (2006-2009), Maputo, 2006.

100 United Nations Committee on the Right of the Child, Considerations of Reports Submitted by State Parties Under Article 44 of the Convention: Concluding observations of the Committee on the Rights of the Child – Mozambique, CRC/C/MOZ/CO/2, Gabinete do Alto Comissário para os Direitos Humanos, Genebra, Outubro de 2009.

101 Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade e Fundo das Nações Unidas para a Infância, O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2009 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de Saúde?, Budget Brief 3, UNICEF Moçambique, Maputo, Novembro de 2008.

102 Ministério das Finanças, ‘Relatório de Execução do Orçamento do Estado 2009,’ Governo de Moçambique, 2010

103 Water and Sanitation Programme/World Bank, Water and Sanitation in Mozambique: Turning finance into services for 2015 and beyond. An AMCOW Country Status Overview, Programa de Água e Saneamento, Banco Mundial, 2010.

104 Fundo das Nações Unidas para a Infância, A Pobreza na Infância em Moçambique: Uma análise da situação e das tendências, UNICEF Moçambique, Maputo, 2006.

105 UNICEF, “One Million Initiative”, document on cost analysis of boreholes 2008-2010, UNICEF Moçambique, Maputo, 2010.

106 United Nations Development Group, Indicators for Monitoring the Millennium Development Goals (MDGs): Definitions, rationale, concepts and sources, UNDG, Nova Iorque, 2003.


105

107 Ministério das Obras Públicas e Habitação, Direcção Nacional de Águas, ‘Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural,’ Maputo, Março de 2009.

108 Instituto Nacional de Estatística, Inquérito de Indicadores Múltiplos 2008, Sumário, Governo de Moçambique, Maputo, 2008

109 Ibid.

110 Ibid.

111 Ibid.

112 Fundo de Investimento e Património de Abastecimento de Água e Município da Beira, (dados não publicados), Maputo/Beira. 2009

113 Ministério da Saúde, Informe anual sobre a epidemia de cólera em Moçambique 2008-2009, Ministério da Saúde, Maputo, 2010

114 Water and Sanitation Programme/World Bank, Water Supply and Sanitation in Mozambique: turning finance into services for 2015 and beyond. An AMCOW Country Status Overview, Water and Sanitation Programme, World Bank, 2010.

115 Ibid.


117 Ibid.

118 World Health Organisation and United Nations Children’s Fund, Joint Monitoring Programme Report, OMS, Genebra, e UNICEF, Nova Iorque, 2009.

119 WASH News Africa, ‘AMCOW AfricaSan Awards 2010 Winners: Feliciano dos Santos, Takiso Achame and David Kuria,’ descarregado de: http://washafrica.wordpress.com/2010/11/24/amcow-africasan-awards-2010-winners-feliciano-dos-santos-takiso-achame-and-david-kuria , acedido em Dezembro de 2010


121 Skinner, Jamie, and International Institute for Environment and Development, Where Every Drop Counts: Tackling rural Africa’s water crisis, Instituto Internacional para o Ambiente e Desenvolvimento, Londres, 2009.

122 Ernst and Young, Sustainability of Rural Water and Sanitation Infrastructure in Tete, Manica and Sofala Provinces, Maputo, 2008.

123 WE Consult, Data Collection for Mid-term Impact Assessment. UNICEF, Maputo, 2010.

124 UNICEF, ‘Assessment: Child-Friendly Schools initiative in Mozambique Annual Field Assessment Report’ UNICEF Moçambique, Maputo, 2009.

125 Water and Sanitation Programme/World Bank,Water Supply and Sanitation in Mozambique: turning finance into services for 2015 and beyond. An AMCOW Country Status Overview, Programa de Água e Saneamento, Banco Mundial, 2010

126 Santos, C., Análise do Relatório de Execução do Orçamento do Estado do 2008, Sector de Águas, Maputo, 2009

127 Ministério das Obras Públicas e Habitação, Direcção Nacional de Águas, ‘Programa Nacional de Abastecimento de Água e Saneamento Rural,’ Maputo, Março de 2009.

128 Water and Sanitation Programme/World Bank, Water Supply and Sanitation in Mozambique: turning finance into services for 2015 and beyond. An AMCOW Country Status Overview, Water and Sanitation Programme, Banco Mundial, 2010

129 Ibid.

130 Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade e UNICEF, O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de águas e saneamento?, Budget Brief, UNICEF Mozambique, Maputo, 2010.

131 Fundo das Nações Unidas para a Infância, Pobreza Infantil em Moçambique: uma análise da situação e tendências, UNICEF Moçambique, Maputo, 2006.


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132 Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade e UNICEF, O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de águas e saneamento?, Budget Brief, UNICEF Moçambique, Maputo, 2009.

133 Fundação para o Desenvolvimento da Comunidade e UNICEF, O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de águas e saneamento?, Budget Brief, UNICEF Mozambique, Maputo, 2010.

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