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Publicação Ofi cial da Associação Cearense de Ginecologia e Obstetrícia – Nº 199 – janeiro/fevereiro/março de 2013

SOCEGOInforme

2 www.socego.com.br SOCEGO - BLOG OFICIAL: entrevista - artigos - eventos - curiosidades e muito mais.

Parabéns!DRA. LUCIANA AZÔR DIBdefendeu sua tese de Doutorado,intitulada “ANÁLISE COMPARATIVA DO FUSO MEIÓTICO DE OÓCITOS HUMANOS MATURADOS IN VIVO PELA MICROSCOPIA DE POLARIZAÇÃO E CONFOCAL DE ALTO DESEMPENHO”, em 03 de Dezembro de 2012 pela Universidade de São Paulo – USP, em Ribeirão Preto. Participaram de sua banca os seguintes professores: Profs. Drs.Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro – USP-FMRP (Orientadora)Ricardo Mello Marinho – FCMMGFlávio Vieira Meirelles – USP-FZEARosana Maria dos Reis – USP-FMRPRui Alberto Ferriani – USP-FMRP

Mensagem da Comissão de Mortalidade MaternaA Comissão da Mortalidade Materna da SOCEGO, conclama os obstetras a melhorar a Assistência pré-

natal, identifi cando as gestantes de riscos reprodutivos por meio de individualização de consultas pré-natais em intervalos de tempo pré-determinado de forma que haja: consultas a cada 4 semanas nas primeiras 28 semanas de gravidez, a cada duas semanas até 36 semanas e, semanalmente até o término da gravidez.

DR. MARCELO BORGES CAVALCANTE defendeu sua tese de Doutorado, intitulada “GASTROSQUISE EXPERIMENTAL EM FETOS DE RATAS: AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO INTESTINAL E CONTRATILIDADE GÁSTRICA”,em 07 de Dezembro de 2012 pela Universidade Federal do Ceará – UFC, em Fortaleza.

Participaram de sua banca os seguintes professores:

Profs. Drs.• Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza – UFC (Orientador)• Antônio Aldo Melo Filho – UFC (Co-orientador)• Helvecio Neves Feitosa – UFC/UNIFOR

• Lourenço Sbragia Neto – USP-FMRP • Raquel Autran Coelho – UFC• Ricardo Barini – UNICAMP

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Editorial

Comissão EditorialJosé Aluizio da Silva Soares (Presidente)Flávio Lúcio Pontes IbiapinaLiduina de Albuquerque Rocha e Sousa

DIRETORIA 2011/2014

Presidente Flávio Lúcio Pontes Ibiapina

Vice-presidente Francisco José Costa Eleutério

1º SecretárioEverardo de Macêdo Guanabara

2º SecretáriaLiduina de Albuquerque Rocha e Sousa

Diretora FinanceiraJoana Adalgisa F. M. Andrade

Diretor de Ética e Defesa Profissional Helvécio Neves Feitosa

1º Suplente: Francisco Gilvan Bezerra dos Santos

2º Suplente: Helly Pinheiro Ellery

Conselho Fiscal José Eleutério Júnior Arnaldo Afonso Alves de CarvalhoJuarez de Souza Carvalho

DIRETORES SECCIONAISJuazeiro do NorteFrancisco Humberto de Menezes Bezerra

SobralJosé Juvenal Linhares

IguatuJoab Soares de Lima

Fundador 1º Informe SOCEGOFrancisco João da Silva

Capa e DiagramaçãoEdStudio Graphic Design

Impressão Expressão Gráfica

Tiragem800 exemplares

Informativo trimestral, contendo artigos, entrevistas e matérias sobre a Socego.Expediente

Editorial

Os artigos publicados representam essencialmente os pontos de vista dos autores e não obrigatoriamente, o ponto de vista da Diretoria da SOCEGO.

Caros associados,

Retomando nossas atividades de 2013, informamos novidades e mudanças em nossa programação científi ca, para 2013 e o inicio de 2014.

No que concerne ao Programa de Educação Continuada - PEC, resolvemos diminuir a freqüência, mas aumentando o numero de palestrantes, com convidados de renome de nosso estado e da Região Nordeste, de modo a permitir um maior aprofundamento do tema, trazendo um painel de discussão diversifi cado e enriquecedor para a prática de nossos colegas. Desta forma, contemplamos o tema de patologia do trato genital inferior em Março, e traremos um relevante tópico de obstetrícia em Agosto.

Com relação às ações da SOCEGO no interior do estado, teremos em Junho a XXXIV Jornada Cearense de Ginecologia e Obstetrícia em Iguatu e a XXXV em Juazeiro ainda no mês de Agosto deste ano.

No ínterim dos eventos maiores, continuamos apoiando os encontros do grupo interdisciplinar

de uroginecologia, além de eventualmente nos associarmos aos laboratórios parceiros da SOCEGO em aulas mais pontuais durante a semana. Aguardem ainda a retomada de cursos específi cos, como por exemplo endocrinologia ginecológica e outros.

Nesta edição destacamos o retorno da prova teórica do TEGO

para os estados, conquista nossa e de outras associações junto à FEBRASGO.

Informamos ainda que já iniciamos os trabalhos para nosso III Congresso Cearense de Ginecologia e Obstetrícia, no mês de Abril de 2014. Empresa de eventos já contratada e trabalhando em conjunto com a Diretoria e Comissões Cientifi cas, com temas atualíssimos de nossa especialidade. Aguardem em breve a divulgação da programação científi ca preliminar e palestrantes confi rmados. Estamos aguardando também sua sugestão de temas para que possamos contemplar suas necessidades de educação permanente. Mande seu email para [email protected], que teremos o maior interesse em atendê- lo da melhor forma possível.

Um abraço cordial,Flávio Ibiapina.

Com relação às ações

da SOCEGO no interior

do estado, teremos

em Junho a XXXIV

Jornada Cearense

de Ginecologia e

Obstetrícia em Iguatu

e a XXXV em Juazeiro

ainda no mês de

Agosto deste ano.


Entrevista

Parabenizamos a Secretaria de Saúde pela sua escolha como Articulador da Área Técnica de Saúde Sexual e Reprodutiva. Sua experiência em tocoginecologia e passagem pela Fundação de Saúde do Ministério o credenciam a desempenhar com destaque a nova função.

Informe - Qual a política que será perseguida para diminuir os índices de agravos à Saúde da Mulher?

Creio que se orienta por compromissos assumidos pelo Governo brasileiro, como por exemplo, Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, Pacto Pela Saúde, Pacto pela Vida e de Gestão, Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. É importante o apoio do Ministério da Saúde e a parceria das secretarias municipais de saúde. Esta política está em contínuo processo de avaliação e reformulação através dos diversos Foruns e Comitês instalados e que contam com a participação da Sociedade.

Informe - Como analisa o sistema de referência e, principalmente contra referência na sua área?

Hoje, com a articulação das Redes de Atenção à Saúde – RAS (Rede cegonha, Rede de atenção psico-social, Rede de atenção às urgências e emergências, etc). o sistema de referência e contra-referência consiste nas linhas que unem os diversos serviços e, apoiados por um bom

sistema de regulação e por uma logística que assegure o transporte entre estas unidades, torna efi ciente a assistência em saúde. Estamos trabalhando na construção destas Redes.

Informe - Tradicionalmente os recursos fi nanceiros para a saúde são insufi cientes. Argumenta-se que um maior envolvimento da sociedade e dos profi ssionais poderiam amenizar este fato. Como fazê-lo?

Como já mencionei anteriormente, através dos Foruns e Comitês instalados que constituem os espaços apropriados para a discussão dos problemas e construção das políticas adequadas para o enfrentamento das questões relacionadas à saúde. Além disso, é conveniente ressaltar a realização de acordos entre os gestores das diferentes esferas da administração nas Comissões Intergestoras e nos Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde – COAP, que possibilitam a racionalização dos gastos através da formação de consórcios regionais.

Conte com a colaboração do Informe SOCEGO.

Dr. Flauber de Castro Moreira

É com profundo pesar que registramos o falecimento do colega e professorJOSÉ CARNEIRO DE SIQUEIRA.Exemplo de profi ssional competente participou na formação médica de várias gerações, presidiu a nossa Sociedade Cearense de Ginecologia e Obstetrícia no bienio 1972 – 1973.

NOTA DE FALECIMENTO


O câncer de mama é o segundo tipo mais freqüente no mundo, sendo o líder entre as mulheres. A estimativa de novos casos para o Brasil em 2012 foi de 52.680 novos ca-sos, com mortalidade esperada de 12.852 mortes, dos quais 147 homens e 12.705 mulheres. A alta mortalidade no Brasil tem como uma das causas o diagnóstico e o trata-mento tardios. Em países desenvolvidos a sobrevida média em cinco anos é de 85%, enquanto no Brasil é em torno de 60% [1].

O tamanho do tumor mamário é el-emento importante no estadiamento e nas defi nições de prognóstico e conduta, pois se observa uma correlação linear direta en-tre o tamanho tumoral e o envolvimento linfonodal [2]. Atualmente novas técnicas, como a do linfonodo sentinela, permitem cirurgias menos radicais e mais conservado-ras, sendo indicada em tumores menores de 20 mm [3]. Da mesma forma, a quimiote-rapia neo-adjuvante permite redução do tamanho tumoral e é preconizada no pré-operatório de tumores maiores de 30 mm [4]. O padrão ouro para mensurar o tumor é o exame macroscópico da peça cirúrgica [5], porém esses procedimentos apontam para a necessidade de um método de mensuração confi ável ainda na fase pré-operatória. Os métodos de imagem mais utilizados para estimar o tamanho do tumor mamário no pré-operatório são: mamografi a (MX), ultra-sonografi a mamária (US) e mais recente-mente a ressonância magnética (RM) [6]. É necessário conhecer o método de melhor acurácia na estimativa pré-operatória do tu-mor de mama.

Em trabalho realizado com 85 mulheres portando tumores mamários visíveis à MX previamente ao tratamento cirúrgico, ocor-reu uma correlação próxima a 1:1 entre a MX e a macroscopia. O máximo de varia-ção encontrado foi de 1 a 2 mm e o esta-

diamento feito pela MX foi apropriado em 80% dos casos T1B e T1C. Nos tumores espiculados concluiu-se que apenas o núcleo tumoral, ou a porção espessa das espículas deveria ser incluído [7]. A sensibilidade da MX na detecção do câncer de mama se altera com a densidade mamária, a idade da mul-her e a menopausa. A mensuração do tumor mamário pelo método é questionável, pois: há redução da sensibilidade e difi culdade na avaliação das margens em mamas densas; nos carcinomas infl amatórios o tumor primário pode não ser visualizado; as lesões tendem a ser magnifi cadas geometricamente de acor-do com a distância foco-fi lme e o diâmetro máximo do tumor pode não ser enquadrado nas incidências padrão [8].

Foram comparadas 174 tumores mamários identifi cados no US pré-oper-atório com a macroscopia. Os tumores menores de 2 cm tenderam a ser subestima-dos no US, enquanto os maiores tenderam a ser hiperestimados. As medidas do US se correlacionaram com as macroscópicas com r= 0,72. A acurácia diminuiu nos tumores multicêntricos e nos que continham um componente intra-ductal. [9]. As difi cul-dades com o ultra-som na mensuração dos tumores mamários são várias: o método tem baixa sensibilidade em mamas adipo-sas; achados isoecóicos ao tecido adiposo freqüentemente não são visualizados e suas margens são difi cilmente delimitadas [10].

A RM é uma arma diagnóstica adicional na avaliação de tumores mamários ao estudar multi-focalidade, multi-centricidade, exten-são tumoral e recorrência após reconstrução mamária. Devido ao alto custo e pouca dis-ponibilidade, a RM foi reservada para ma-mas muito densas, próteses, tumores ocul-tos e acometimento da mama contralateral, porém ainda não tem indicação de rastrea-mento nem seguimento de rotina [11,12]. Em análise retrospectiva de 91 tumores mamários, comparando o tamanho pré-op-eratório avaliado pela RM e pela macrosco-pia cirúrgica, a correlação entre os métodos foi positiva (r= 0.65), com uma hiperestima-tiva pela RM de 0,63 cm (p< 0.001). Houve aumento signifi cativo em tumores maiores de 2 cm (hiperestimativa média de 1,06 cm, p< 0.001) [13].

Alguns trabalhos realizaram compara-ções entre métodos. O pioneiro comparou prospectivamente em 31 pacientes a me-dida do exame físico, da MX e do US com a medida da macroscopia. O melhor índice de correlação linear foi o da ultrassonogra-fi a (r= 0,84). O exame clínico teve r= 0,79

e a mamografi a teve r= 0,72 [14]. Posterior-mente outro comparou retrospectivamente o tamanho por exame físico, MX e US com a macroscopia em 160 mulheres. Os tumores menores de 2 cm (T1) foram corretamente classifi cados pela MX em 77%, pelo US em 76% e pela palpação em 34% dos casos. Os tumores de 2 a 5 cm (T2) de diâmetro foram melhor avaliados pela MX em 70%, pelo US em 76% e pela palpação em 80% dos casos. Concluiu-se que o US obteve o melhor des-empenho geral [15].

Outro estudo comparou prospectiva-mente o tamanho do tumoral pelo exame clínico, US e MX com a macroscopia em 138 mulheres operadas por câncer de mama palpável. O índice de correlação do exame clínico com a macroscopia foi r= 0,71, hip-erestimando o tamanho tumoral; a correla-ção da MX com a macroscopia foi r= 0,65, hiperestimando o tamanho tumoral e com a US foi r= 0,80, subestimando-o. Os autores concluíram que a classifi cação TNM deve ser expandida através da inclusão da ultra-sono-grafi a como instrumento de mensuração do tumor de mama [16].

Comparou-se ainda prospectivamente o tamanho do tumor de mama na MX e na US com a macroscopia em 146 pacientes. O coefi ciente de correlação do tamanho na MX com a peça cirúrgica foi r= 0,40 e o do US com a peça cirúrgica foi r=0,63. Neste estudo, tanto a US como a MX subestima-ram o tamanho, porém o US obteve melhor acurácia, principalmente entre os menores tumores. [17].

Por último, foram avaliados 73 casos onde o tumor foi medido por exame clínico, MX e US. Enquanto o exame físico hiper-estimou, a ultra-sonografi a subestimou o tamanho tumoral. Os índices de correlação foram: entre o exame físico e a macrosco-pia, r= 0,42; entre a US e a macroscopia, r=0,68 entre a MX e a macroscopia, r= 0,44. Também neste trabalho, a US teve a melhor acurácia [18].Assim, os trabalhos em sua maioria apontam para o ultrassom como o método de imagem com melhor índice de correlação com o ta-manho da peça cirúrgica. Entretanto, este é operador dependente e de baixa reprodutibi-lidade, sendo necessários estudos futuros so-bre a sua confi abilidade em nosso meio.

Sammya Bezerra Maia e Holanda Moura Mestra em Toco-ginecologia pela UFC

Doutoranda da Associação Ampla UFC-UECE-UNIFOR em Saúde Coletiva

Docente do Curso de Medicina da UNIFORDiretora Técnica da Clínica Femini Imagem.

ArtigoCientíficog fQUE MÉTODO DE IMAGEM TEM MELHOR ACURÁCIA NA ESTIMATIVA PRÉ-OPERATÓRIA DO TAMANHO DO TUMOR DE MAMA?


Dr. Carlos Beviláqua DiasHomenagem

Para as gerações que não privaram do convívio de nosso CBDias vejam, nesta homenagem, seu caminhar pela vida

até chegar ao conceito do profi ssional médico. Para nós que tivemos a graça de sua amizade, há muito mais o que louvar.

Fez parte do bloco de professores que viveram na Maternidade Escola (UFC), sem toga ou “giz” na mão, chamados apenas de “plantonistas” e que ensinavam na prática, aos internos e residentes que por ali passaram o exercício da Obstetrícia e Cirurgia Ginecológica. Homem de poucas palavras, com seu exemplo, sabia, sem prepotência, desempenhar a arte de partejar, fosse provando o valor da espera no nascimento normal, ou, com desenvoltura, intervir com manobras para o êxito do binômio mãe-feto.

Sua postura como médico ainda no início de carreira, procurando se atualizar nos Congressos da Especialidade, defendendo princípios éticos (tão pouco lembrados na Medicina de hoje) fê-lo assistente de um dos maiores obstetras de Fortaleza: Dr. Anastácio Magalhães. Este, dono

de uma clínica invejável no Ceará, servia de guia, para o amor ao trabalho à cliente e, aos colegas! Quando viajava, deixava suas pacientes aos cuidados de Dr. Carlos Beviláqua (nosso CBDias) Viveu uma época em que a veneração aos mais velhos, aos mestres, impedia cobranças e quando o professor chegava deixava a seu critério alguma remuneração...

É possível, escrevendo a respeito de um colega e amigo,que caia no exagero de alguns detalhes que hoje são despiciendos nesta e nas próximas gerações. Todavia, temos que registrar sempre os méritos embasados em postulados imorredouros como a promoção da saúde, a honestidade na busca diagnóstica, o respeito na relação médico paciente e acima de tudo, a responsabilidade em aliviar os sofrimentos de nossos semelhantes. Exatamente, seguindo estes princípios viveu nosso homenageado por mais de quarenta anos de Medicina.

Do colega e amigoAluízio Soares

O Informe SOCEGO homenageia nesta edição, um dos luminares da Tocoginecologia Cearense: Carlos Beviláqua Dias

Nasceu na Cidade de Granja - Ceará no dia 02 de fevereiro de 1939. Seus pais - Carlos Dias Martins e Hercília Beviláqua Dias guiaram seus passos numa família de 12 irmãos, até quando veio a constituir sua própria, casando com Rosete Fontenele Araujo no ano de 1972 que lhe brindou com três fi lhos.

Alfabetizado pela irmã mais velha, Laura, completou o curso ginasial no Colégio São José de Granja. Resolveu ser caminhoneiro

e ao comunicar ao seu pai aprendeu uma lição que lhe valeu por toda vida: “não tem problema meu fi lho, quem não dá pra sela, dá pra cangalha”!

Realizou seu sonho durante o ano de 1988. Decidiu voltar aos estudos, cursou o Liceu do Ceará, com o apoio do Professor Boanerges Sabóia que lhe conseguira uma vaga no famoso Colégio, mesmo sem infl uencia de políticos e, lá, completou o científi co.

Iniciou o curso médico em 1964 e ao término do internato, fez concurso para residência na Maternidade Escola Assis Chateaubrian em Ginecologia e Obstetrícia, especializando-se durante os anos de 71e 72.

Convidado pela Direção daquela Instituição, integrou seu Corpo Clínico até 2007 quando requereu aposentadoria.

Foi Presidente da SOCEGO no período de 83 a 85. Num gesto magnânimo e de simplicidade, passou a Presidencia para seu vice, Prof. Galba Araujo, por ocasião do I Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia.

Na síntese desse seu currículo, acrescente-se que trabalhou como médico da Secretaria de Saúde do Estado, da UFC. Exerceu cargos de chefi a no FUNRURAL e foi Secretário de Saúde e Gestor do Instituto de Previdencia no município de Maracanaú.


Seus conhecimentos de Assistência à Saúde da Mulher lhe credenciam a analisar a iniciativa de contratação de médicos de outros países?

Não vejo essa necessidade, pois o número de médicos que se formam a cada ano é sufi ciente para atender a de-manda. Na realidade, o que é necessário é proporcionar condições adequadas de trabalho, salário dignos, para que esses médicos sejam motivados a trabalhar nas cidades onde há carência de profi s-sionais.

A sua geração foi formada com uma visão generalista da Medicina. Acompanhou o crescimento das subespecialidades; qual o maior indutor para sua escolha de mastologia?

Na verdade, esta visão generalista continua e continuará essencial para o exercício da medicina. Exercer uma sub especialidade sem esta visão fi ca muito restrito.

Á minha escolha por mastologia re-sultou em função do conhecimento da ginecologia e pela as oportunidades e conveniências tanto em Fortaleza como São Paulo e Rio de Janeiro.

Recentemente o senhor presidiu com sucesso um XIX Congresso Brasileiro de Mastologia. Qual o resultado mais relevante desse Encontro?

Todo congresso, na minha opinião, tem de alcançar pelo menos três obje-tivos;

Boa atividade científi ca. Local adequado para o bom de-

senvolvimento do congresso. Intercâmbio entre os colegas

em todos os aspectos, incluin-do, até mesmo, o lazer.

Esses três objetivos foram alcançados no congresso, mas posso destacar como um dos resultados mais importantes foi que no Simpósio de PREVENÇÃO do CÂNCER, especialistas do mais alto padrão científi co estabeleceram as normas básicas de PREVENÇÃO do CÂNCER de mama, ginecológico, pele, próstata e pulmão. Foi elaborada uma cartilha direcionada ao governo do estado para que essas normas possam

ser utilizadas no treinamento dos mé-dicos generalista e do PSF- (Programa Saúde da Família).

Poderia citar alguns colegas que facilitaram sua caminhada de conquistas na sua especialidade?

Sempre procurei ter um bom re-lacionamento com os colegas e estou sempre aprendendo com eles. Mas po-deria citar como principal, aqui no Ce-ará, o Dr. José de Aguiar Ramos, que, no meu entender é o padrão ouro da medicina do estado. O Dr. Aguiar con-seguiu com relativa facilidade exercer, dominar e repassar os conhecimentos de especialidades como CIRURGIA GERAL, GINECOLOGIA, CAN-CEROLOGIA, QUIMIOTERAPIA e RADIOTERAPIA.

Não poderia deixar de citar Dr. Jo-serisse Hortêncio e Dr. Argos Vascon-celos. A nível nacional, Dr. Hiram Sil-veira Lucas, o qual, abriu as portas das duas instituições mais importantes na área da cancerologia no Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer e o Hos-pital Mário Kroeff , onde tive a oportu-nidade de participar de vários cursos e congressos nacionais e internacionais e até mesmo ser membro das diretorias da Sociedade Brasileira de Cancerolo-gia e da Sociedade Brasileira de Masto-logia. Gostaria também de citar o pro-fessor Fausto Baracat de São Paulo pela excelente ajuda.

Sempre em nossas entrevistas colhemos opinião dos colegas a respeito da saúde complementar. Como o senhor a considera dentro de nosso sistema de saúde?

A saúde do nosso país encontra-se em situação deplorável. O SUS na te-oria é excelente, mas, na prática deixa muito a desejar. Apenas, para citar um exemplo, na Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza onde sou chefe da Clínica Ginecológica, só conseguimos trabalhar (cirurgias) oito a dez dias por mês, pois a cota das cirurgias se encerram logo no início do mês, neste mês de fevereiro a cota de cirurgia foi encerrada no dia 06 do 02 de 2013.

A Medicina particular é muito res-trita praticamente inacessível em fun-ção do alto custo.

Analisando a questão dos planos de Saúde, apesar de existirem várias op-ções, não conseguem satisfazer ao go-verno, ás operadoras aos profi ssionais de saúde e usuários.

Seus comentários fi nais.

A temática do sistema de saúde no Brasil é discutida em praticamente em todos os congresso de saúde.

Os gestores do ministério da saúde, os secretários de saúde dos estados e dos municípios a Associação Médica Brasi-leira, as sociedades médicas em geral, entidades afi ns participam dessas dis-cussões, debatem exaustivamente sobre esse sistema chegando-se a conclusões que dão a impressão que vai haver uma grande melhora da saúde no país. Mas ao que tudo indica, essa melhoria fi ca restrita aos locais onde foram discuti-dos. O tempo passa, tudo continua na mesma.

P rof. Dr. Pedro Wilson Leitão LimaProfessor Universitário

Professor Emérito pela APESC ( Associação dos Professores de Ensino Superior do Ceará)

Membro emérito pela Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).

Chefe da Clínica Ginecológica da irmandade benefi cente da Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza-

CE.

Atual Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC).

Dr. Pedro Wilson Leitão Lima Entrevista


Leonardo Robson Pinheiro Sobreira BezerraJosé Ananias Vasconcelos Neto Sara Arcanjo Lino KarbageKarinne Azin Pinheiro Kathiane Lustosa Augusto

Camila Teixeira Moreira VasconcelosIsabella Parente Ribeiro Frota Adriana Bombonato Oliveira RochaSandra Rebouças MacedoAmene Lima Cidrão

DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO: O DESAFIO DE INVESTIGAR SINTOMAS NÃO RELATADOS

ArtigoCientíficog f

A disfunção do assoalho pélvico (DAP) é uma condição ginecológica comum e responsável por importante morbidade na população atingida. Abrange várias condi-ções nosológicas (incontinência urinária, prolapsos de órgãos pélvicos, hiperativi-dade vesical, disfunções sexuais, disfun-ções anorretais, etc) que geram enorme impacto negativo nas esferas social, psico-lógica e fi nanceira. São responsáveis por aproximadamente 300.000 procedimentos cirúrgicos anualmente nos Estados Unidos com custos anuais diretos de um bilhão de dólares. No Reino Unido, representam 20% das pacientes em lista de espera para cirurgia ginecológica, com 11% de risco para submeter-se a algum procedimento cirúrgico durante a vida.

Idade, paridade, histerectomia, cirur-gias prévias para correção de distopia ge-nital e desordens do colágeno constituem fatores de risco bem estabelecidos. O papel de outros elementos ainda é controverso, como tipo de parto, obesidade, peso do recém-nascido, tosse crônica e história familiar. Para a Sociedade Internacional de Continência (International Conti-nence Society-ICS) em recente consenso de 2010, a incontinência urinária (IU) é uma condição na qual há perda involun-tária da urina. A apresentação clínica da IU é muito diversa e pode manifestar-se de várias formas. Quando ocorre perda as-sociada aos esforços físicos denominamos incontinência urinária de esforço (IUE). Já a perda involuntária de urina acom-panhada ou precedida imediatamente de urgência miccional denomina-se urge-in-continência (UI). Por último denomina--se incontinência urinária mista (IUM) quando ocorre perda involuntária de urina associada à urgência e também aos esfor-

ços. O POP é defi nido como a descida de uma ou mais paredes vaginal anterior e/ou posterior, útero (cérvix) ou ápice da vagi-na. Já a Incontinência fecal (IF) pode ser defi nida como a incapacidade, em graus variados, de controlar adequadamente a eliminação de gases ou fezes. Tal disfun-ção está associada a perturbações sociais e morais de difícil solução, sendo condição debilitante, constrangedora, com reper-cussão sócioeconômica signifi cativa. Pode estar associada à depressão, pessimismo e a diminuição da autoestima levando a li-mitações das atividades diárias. A IF está associada a diversos fatores causais, dos quais os mais frequentes são parto vaginal, as lesões traumáticas, o esforço crônico nas evacuações associada à síndrome da desci-da perineal, o envelhecimento e algumas doenças degenerativas.

Estima-se prevalência de 21,7% em mulheres de 18 a 83 anos, chegando a 30% nas pacientes entre 50 e 89 anos, com pico entre 60 e 69 anos, estimando--se 42,1 por 10.000 mulheres. Nos próxi-mos 30 anos é esperado que o número de mulheres que procurarão cuidados médi-cos por desordens no assoalho pélvico irá dobrar. Com o aumento da expectativa de vida da população brasileira, há uma forte tendência que estas disfunções se tornem cada vez mais frequentes, tornando-se im-portante problema de saúde pública.

É comum o não relato de queixas clínicas relacionadas com incontinência fecal e/ou POP, pois as pacientes sentem--se constrangidas e diminuídas diante des-ta afecção. Mesmo aquelas que procuram o especialista com queixas de incontinên-cia urinária que já se apresenta com im-pacto negativo na qualidade de vida. As informações epidemiológicas são difíceis

de se obter, uma vez que muitas mulheres escondem o problema ou o aceitam como consequência natural do envelhecimen-to ou dos partos vaginais, desta feita não buscam a assistência profi ssional de saúde perpetuando as baixas condições de quali-dade de vida. O custo moral e psicológico das disfunções do assoalho pélvico ainda é pouco conhecido. Diante das diversas al-terações sociais, pessoais e emocionais das mulheres, frente a perda urinária e fecal, medidas de avaliação da qualidade de vida (QV) têm sido recomendadas. O concei-to de QV é controverso e não consensual, mas a necessidade de aferição com ins-trumentos confi áveis é fundamental para caracterização, quantifi cação e até mesmo, indicação de tratamentos nas doenças fun-cionais. Por esse motivo, desde 1997, a ICS recomenda a inclusão de questionários de QV em todas as pesquisas clínicas sobre essas disfunções, como um complemento aos tradicionais parâmetros clínicos. Con-tudo, os instrumentos de avaliação de QV genéricos não são considerados uma fer-ramenta sensível de medida em mulheres com incontinência urinária, requerendo, ainda, instrumentos doença-específi cos.

Em nosso estado do Ceará ainda so-mos muito carentes de serviços de gine-cologia com atenção específi ca às DAP. Entendemos que, por se tratar de afecção muito prevalente, cabe ao profi ssional do nível básico de atenção à saúde da mulher a abordagem inicial de queixas e orienta-ção e tratamentos não cirúrgicos. A pró-pria ICS somente recomenda a abordagem com especialista naquelas situações de maior gravidade e recidivas, dentre outras. Atualmente na rede pública estadual ter-ciária, tanto no HGCC como no HGF, oferecemos serviços de Disfunção do asso-


alho pélvico com atuação interdisciplinar, constituindo o Grupo Cearense Interdisci-plinar de Uroginecologia e Disfunção do Assoalho Pélvico. Os dois setores, dos refe-ridos hospitais da rede estadual, empreen-dem proposta inovadora de padronização de protocolo de conduta. Elaboramos por-tfólios de atendimentos comuns, seguindo a mesma logística de perguntas e de instru-mentos de avaliação clínica. Desta forma possibilitamos a elaboração de protocolos de pesquisa com casuísticas maiores, es-tabelecendo parcerias em orientações de algumas teses de mestrado e doutorado com universidades como a USP, UNI-FESP-EPM, UFC e UNIFOR; todas em andamento nos nossos setores. Padroniza-mos ainda as intervenções de fi sioterapia do assoalho pélvico e de enfermagem com a atuação conjunta de equipe interdisci-plinar comum. Esses serviços oferecem atendimentos ambulatoriais, com equipe interdisciplinar (médicos, fi sioterapeutas e enfermeiras), bem como tratamentos ci-rúrgicos e não cirúrgicos para as pacientes encaminhadas com disfunção do assoalho pélvico. Para todas as pacientes atendidas são preenchidos: avaliação sócio-demográ-fi ca, anamnese completa, com ênfase às questões relacionadas à incontinência uri-nária, ao prolapso de órgãos pélvicos e às disfunções anorretais; exame físico, exames complementares e avaliação da qualidade de vida (QV) com questionários padroni-zados e validados para língua portuguesa. Dentre os questionários que utilizamos: SF-36- Short-Form Health Survey (avalia-ção de QV geral), ICIQ-SF- International Consultation on Incontinence Questio-nnaire - Short Form e KHQ- King’s He-alth Questionaire (QV e incontinência urinária), P-QoL- prolapse quality of life questionnaire (QV e prolapso genital), PISQ-12- Pelvic Floor and Incontinence Sexual Impact Questionnaire (QV e sexu-alidade com DAP), WIS-Wexner Inconti-nence Scale (QV e Incontnência fecal) e WCS-Wexner Constipation Scale (QV e constipação intestinal). Além disso avalia-mos a força muscular do assoalho pélvico com a escala de fi sioterapia PERFECT e o AFA (Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico).

Apresentamos a seguir alguns dados relativos ao perfi l clínico e sócio-demográ-fi co de amostragem de população atendi-das no HGCC e HGF. Observamos ampla variação na idade (entre 27 e 86 anos) das pacientes atendidas, demonstrando que, embora mais frequentes, estas disfunções não ocorrem somente em mulheres idosas, mas também entre jovens e mulheres na meia-idade. As pacientes relataram, espon-taneamente, como principal motivo para a procura de atendimento especializado, queixas relacionadas à incontinência uri-nária (74,1%) (Figura 1). Sendo os mais presentes a urgência urinária (78,8%) (Fi-gura 2). O diagnóstico de incontinência urinária mista (IUM) é o mais frequente (60,0%), seguido da incontinência uri-nária de esforço (IUE) com 32,9% e da urge-incontinência (UI) com 7,1%. Mais da metade das pacientes foi diagnosticada também com prolapso de órgãos pélvicos (75,3%) (Figura 3). A maioria das pacien-tes pesquisadas afi rmou perder urina várias vezes ao dia (57,3%), em pouca quantida-de (50%), interferindo na vida das pacien-tes com uma nota média de 6,8 (± 3,4) de uma escala de 0 a 10. Quando questiona-das a respeito do impacto da incontinên-cia urinária na qualidade de vida, a média observada ratifi cou que a IU afeta negati-vamente e signifi cativamente as suas vidas.

Ao procedermos com a anamnese diri-gida, a maioria referiu sintomas tanto obs-trutivos como irritativos do sistema uriná-rio inferior (91,8%), mais da metade das pacientes (57,6%) possui algum tipo de disfunção anorretal. Constipação (40%) e sensação de esvaziamento fecal incomple-to (37,6%) são os mais frequentes, 16,5% relataram incontinência fecal. Embora a maioria tenha procurado atendimento apresentando como queixa principal a per-da de urina, quando questionadas, 48,2% relataram sensação de bola na vagina e frouxidão vaginal (65,9%). Ao exame fí-sico (POP-Q), 58,8% das pacientes pos-suíam prolapso estágio II, 14,1% estágio III e 2,4% estágio IV. Aproximadamente a metade das pacientes apresentava defeitos da parede anterior da vagina (55,3%). De fato, mulheres que apresentam IU (incon-tinência urinária) como seu principal sin-

toma podem também ter POP, que pode ser sintomático ou assintomático.

Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condi-ção que traz implicações médicas, sociais, psicológicas e econômicas. Estima-se que pode afetar adversamente a qualidade de vida em 20% das mulheres de meia ida-de e 45% das mulheres mais idosas. Cabe ressaltar que, atualmente, muitas mulheres estão inseridas no mercado de trabalho e são socialmente ativas e que as perdas uri-nárias, quando existentes, provavelmente provocam um grande impacto nas ativida-des profi ssionais e domésticas.

A maioria das mulheres que procu-ram ajuda considera a incontinência um problema sério e aproximadamente 1/3 fi cam extremamente incomodadas com os sintomas. Mulheres mais jovens referem li-mitações físicas (carregar objetos, praticar esportes); comportamentais e ocupacio-nais, alterações da vida sexual e o medo da perda urinária que resultam em situações de ansiedade e isolamento. A incontinên-cia urinária feminina é uma condição al-tamente prevalente, afetando as atividades de vida diárias das mulheres, causando constrangimento nos mais diferentes graus e isolamento.

A grande maioria das pacientes que buscou o ambulatório foi diagnosticada com prolapso de órgãos pélvicos a disto-pia de parede anterior também foi a mais comum, porém com um índice maior de-vido à amostra pesquisada só contemplar pacientes que buscaram espontaneamente um ambulatório com sintomas.

As queixas anorretais devem ser sem-pre abordadas e exploradas em um ambu-latório de uroginecologia e disfunção do assoalho pélvico, pois defeitos perineais e da parede posterior da vagina estão relacio-nadas aos sintomas de disfunção evacuató-ria. No presente estudo se observou mais da metade das mulheres com disfunções evacuatórias, tais como constipação e in-continência fecal. Sabemos que estas afec-ções interferem sobremaneira na QV das nossas pacientes. A despeito de não serem relatadas e de se associarem a constran-gimento devem ser inqueridas visando a abordagem integral da DAP.


Programação Científi ca 2013DATA EVENTO

23 de marçoDEBATE INFORMAL

Doenças do colo, vagina e vulva

07 e 08 de junho XXXIV JOCEGO - IGUATU

03 de agosto

TOP TEMA: PREDIÇÃO E PREVENÇÃO DO PARTO PRÉ-TERMO

Tema:1) Medida ultrassonográfi ca do colo do útero

Tema: 2) Sludges

Tema: 3) Uso de progesterona: quando e como?

Tema: 4) Cerclagem: para quem e quando?

Tema: 5) Tocólise

Resenha do coordenador

Discussão

22, 23 e 24 de agosto XXXV JOCEGOJUAZEIRO DO NORTE

26 de outubro ATUALIZAÇÃO EM UROGINECOLOGIA

A SOCEGO solidariza-se com os colegas da Clínica Ginecológica da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, na luta pela manutenção do estágio em cirurgia ginecológica, que, durante mais de 20 anos, tem sido relevante oportunidade para que os egressos dos programas de Residência Médica em GO possam aperfeiçoar ainda mais sua prática cirúrgica, orientados por uma equipe abnegada e dedicada àquele hospital.

Rogamos para que a Direção da Santa Casa possa se sensibilizar com os argumentos dos médicos da Clínica Ginecológica e autorize o processo seletivo previsto para este semestre, dando continuidade a este importante projeto de educação permanente para os ginecologistas de nosso Estado.

ESTÁGIO DE CIRURGIA GINECOLÓGICA

DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE

FORTALEZA

A N U I D A D E 2013Caro associado,Fique atento, a última data do vencimento da anuidade 2013 da SOCEGO. O nosso objetivo é aumentar a adimplência, ampliar o número de associados e fortalecer a atuação da SOCEGO, tanto na capital como nas Regionais.

Data do último vencimento: 31/03/2013 ......................................... R$ 350,00Obs.: Sócio residente tem desconto de 50%, basta apresentar declaração de residência em GO (original)Veja algumas das vantagens:

Acesso exclusivo ao Portal da FEBRASGO, em área de conteúdo restrito aos associados quites. www.febrasgo.org.br

Navega por todas as áreas do site da FEBRASGO, com conteúdos exclusivos e acesso a importantes periódicos nacionais e internacionais

Através do Portal da FEBRASGO, em conjunto com a AMB, você terá acesso às Diretrizes que orientam as condutas nas patologias mais comuns em GO

Participar de webmeetings ao vivo e gravados; Acesso às Revistas científi cas da FEBRASGO Descontos nos Congressos Nacionais e Regionais Ser associado da maior associação de especialistas da América Latina.

Junte-se a nós!!


XXXIV Jornada Cearense deGinecologia e Obstetrícia - JOCEGO

V Jornada Iguatuense deGinecologia e Obstetrícia

07 E 08 DE JUNHO DE 2013

TEMAS DE GINECOLOGIA HPV Colposcopia e CAF Detecção precoce do câncer de mama Contracepção Emergências ginecológicas Climatério

VALORES INSCRIÇÕESCATEGORIA VALOR

Sócio quite R$ 30,00

Sócio não quite R$ 60,00

Residente sócio R$ 15,00

Residente não sócio R$ 30,00

Estudante de medicina R$ 20,00

Outros profi ssionais R$ 100,00

CURSO PRÉ-JORNADA AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETALCOLPOSCOPIA E CAF

US Hipertensão e gravidez Prematuridade Assistência ao parto Emergências obstétricas

Medicina fetalPerfi l biofísico fetalPerfi l hemodinâmico fetal

Mortalidade materna no Estado do Ceará

TEMAS DE OBSTETRÍCIA


Direção técnica:Dr. Marcelo Rocha – CRM/CE 5158

Direção clínica:Dr. Martinho Rodrigues – CRM/CE 961

TEGO 2013PROVA TEÓRICA

A proposta de descentralização da prova do Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia – TEGO, defendida pela SOCEGO e outras Federadas, junto à FEBRASGO, teve como primeiro êxito a realização da prova teórica em cada Estado, facilitando a participação de todos e reduzindo custos para quem deseja fazer a prova. Teremos ainda a segunda etapa, para os aprovados, prática, em São Paulo.

A prova teórica ocorrerá no dia 26 de maio, no auditório da Unimed Fortaleza – Av. Santos Dumont, 949 – Aldeota – Fortaleza/CE.

Informações e inscrições através do link: www.febrasgo.org.br/tego2013 e dúvidas através do link: [email protected].

III C CONGRESSO EARENSE DE

G OINECOLOGIA E BSTETRÍCIA

24 a 26 de abril de 2014

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